ERCP - nkc-psu.org · ercp) เป นวิธีการมาตรฐานท ี่ใช ในการตรวจประเม ินและร ักษาโรคระบบทางเด

1

บทท่ี 1

บทนํา

การสองกลองตรวจทอทางเดินน้ําด ี (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography:

ERCP) เปนวธีิการมาตรฐานที่ใชในการตรวจประเมนิและรักษาโรคระบบทางเดนิน้าํดีและตับออน3

โดยการใชกลองรวมกับการถายภาพรังสี ซ่ึงชวยในการวินิจฉยัและการรักษา ภาวะที่เรียกวา ดีซาน

(ตัวเหลืองตาเหลือง) อันเกิดจากทอน้ําดอุีดตัน หรืออาการปวดทอง เนื่องจากความผิดปกติของ

ทอน้ําดีและตบัออน ERCP จึงมีประโยชนในการชวยวนิิจฉัย และรักษาโรคที่เกี่ยวกับระบบทอน้าํด ี

และตับออน ตัวอยางเชน ถามีการอุดตันในทอน้ําดจีากกอนนิว่ เนื้องอก พังผืด การตีบแคบของ

ทอน้ําดีเนื่องจากสาเหตุอ่ืนๆ หรือมีการอุดตันของตับออนเนื่องจากนิว่ เนื้องอก โดยเฉพาะในกรณทีี่

มีตับออนอักเสบ เนื่องจากนิ่วในทอน้ําดอุีดตันที่บริเวณรูเปดรวมของทอน้ําดีและตบัออน

ERCP จะตองใชเครื่องเอกซเรยระบบฟลูออโรสโคป (Fluoroscope) โดยผูปวยจะนอนคว่ํา

หนุนหมอน หันใบหนาตะแคงไปทางดานขวา9 พยาบาลจะทําการวดัความดนัโลหิต ชีพจร และ

ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (O2 Sat) เพื่อความปลอดภัยในระหวางการทํา ERCP โดยจะใช

เวลาในการทําประมาณ 20-60 นาที แพทยจะสั่งฉดียาเขาหลอดเลือดเพื่อใหผูปวยหลับขณะทาํ

ERCP แพทยทางเดินอาหารจะใสกลองสองตรวจ ผานจากปากกระเพาะอาหารลงไปสูลําไสเล็ก เพื่อ

หารูเปดทอน้ําดี และทําการฉีดสารทึบรังสีเขาไปในทอน้ําดี จากนั้นทําการเอกซเรยเพื่อดูความ

ผิดปกติของทอน้ําดีและทอตับออน

หากตรวจพบวามีนิว่ในทอน้ําด ี แพทยอาจจะตองทาํการตัดรูเปดทอน้ําดีใหกวาง เพื่อ

สามารถดึงนิ่วที่คางอยูใหหลุดออกมาได โดยใชลวดผานกระแสไฟฟา แผลที่เกิดจากการตัดจะหาย

เปนปกติ ภายใน 1 สัปดาห หรือหากพบมีการตีบตันก็จะใสทอเพื่อระบายน้ําดใีหไหลลงสูลําไส

ปญหาที่พบจากการทํา ERCP คือปริมาณรงัสีที่ผิวหนังผูปวยไดรับ ซ่ึงในแตละครั้งของการ

ตรวจ แพทยจะทําการถายภาพรังสีโดยระบบฟลูออโรสโคปกับผูปวยดวยเวลาที่แตกตางกันไป และ

อาจใชเวลานานถึง 3 ช่ัวโมงในบางราย อันอาจเปนเหตใุหผูปวยไดรับรังสีมากเกินเกณฑคาปริมาณ

รังสีอางอิง ที่กําหนดโดยทบวงการพลังงานปรมาณูระหวางประเทศ

2

การตรวจวัดปริมาณรังสี เปนมาตรฐานการตรวจสอบความเหมาะสมของกระบวนการ

ปองกันอันตรายจากรังสีใหกับผูปวย นอกจากนีย้ังสามารถเปรียบเทียบถึงประสิทธิภาพของวิธีการ

ทําตรวจรักษา และเครื่องเอกซเรยที่ใชดวย การตรวจวดัปริมาณรังสีจากฟลูออโรสโคปที่เหมาะสม

และทําไดไมยุงยากคือ การวดัปริมาณของผลคูณปริมาณรังสีกับพื้นที่ (dose area product: DAP)4

ดังนั้น เพื่อเปนการประเมนิถึงระดับปรมิาณรังสีจากการตรวจรักษาวาอยูในเกณฑที่ผูปวยปลอดภัยหรือไม โดยการตรวจวดัและประเมินคาปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับ และนาํไปเปรียบเทยีบกับคาระดับปริมาณรังสีอางอิงในระดับมาตรฐานสากล เพื่อใหทราบสาเหตุของความแตกตางกันนั้นมาจากกระบวนการตรวจหรอืระบบของเครื่องมือที่ใช เพื่อหาปจจัยที่สงผลใหผูปวยไดรับปริมาณรังสีที่ผิวหนังสูงเกินกําหนด และเสนอแนวทางในการปรับลดปริมาณรังสีลง โดยไมสงผลกระทบตอกระบวนการตรวจรักษา

วัตถุประสงค

1. เพื่อศึกษาปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยทีไ่ดรับจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตับออน โดยเครื่องฟลูออโรสโคป

2. เพื่อศึกษาเปรยีบเทียบปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยทีไ่ดรับกับคาปริมาณรังสีอางอิงที่กําหนดโดยทบวงการพลังงานปรมาณูระหวางประเทศ

ระยะเวลาดําเนินการ

มิถุนายน 2552 – สิงหาคม 2552

สถานที่ศึกษา

สถาบันโรคระบบทางเดินอาหารและตับ โรงพยาบาลสงขลานครินทร

3

นิยามศัพทท่ีใชในการวิจัย

ผูปวย หรือ คนไข หมายถึง บุคคลที่ไดรับการตรวจรักษาจากแพทย ซ่ึงบุคคลเหลานั้นมักจะไดรับอาการบาดเจ็บหรือปวยไข และตองการการตรวจรักษาจากแพทยหรือผูเชี่ยวชาญทางดานการรักษาอื่นๆ

ปริมาณรังสี คือปริมาณรังสีสมมูล (Dose equivalent) หมายถึงผลทางชีววิทยาของรังสี เขามาเกี่ยวของดวยโดยอาศยัคา Absorbed dose เฉลี่ยทั่วกลุมของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะรวมกบั Radiation weighting factor ตามชนิดและพลังงานของรังสี ในการหาคา Dose equivalent ของกลุมเนื้อเยื่อ และอวัยวะตางๆ

ประชากรและกลุมตัวอยาง

ประชากรเปาหมายที่ใชในการศึกษาครั้งนีค้ือผูปวยที่มีขอบงชี้ที่จะตองทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตับออน ที่เขารับบริการที่สถาบันโรคระบบทางเดนิอาหารและตบั โรงพยาบาลสงขลานครินทร

กลุมตัวอยาง เปนกลุมผูปวยที่เขารับการสองกลองตรวจทอทางเดินน้ําดี และตับออน โดยการใชกลองรวมกับการถายภาพรังสี ระหวางวนัที่ 1 มิถุนายน 2552 ถึง 31 กรกฎาคม 2552

ขอบเขตของโครงงาน

1. โครงงานวิจัยคร้ังนี้เปนการศึกษาเปรียบเทียบปริมาณรงัสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยไดรับจากการทํา ERCP

2. เก็บขอมูลแบบไปขางหนา (Prospective study)

3. ศึกษาคาสะสมผลคูณปริมาณรังสีตอพื้นที ่(Dose Area Product: DAP) ที่ติดไวที่หลอดเอกซเรย ตั้งแตเร่ิมตน จนเสร็จสิ้นการทําหตัถการ

4. ทําการทดลองตรวจวดัปริมาณรังสีสวนลําตัว ในการทําหัตถการ ERCP โดยใชคาทีไ่ดจากการวัดปรมิาณรังสีที่ผิวดานทางเขา (ESD) กับคาผลคูณปริมาณรังสีตอพื้นที่ (DAP) และนําผลที่ไดมาเปรียบเทยีบ กับระดับปริมาณรังสีอางอิง หรือประเทศที่มีการศึกษาเรื่องนี ้

4

ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับ

1. ปริมาณรังสีเฉลี่ยและปริมาณรังสีสูงสุดที่ผิวหนังผูปวยไดรับจากการทําหัตถการ ERCP

2. ปจจัยที่มีผลตอปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับ

3. อัตราสวนของผูปวยที่ไดรับรังสีในระดับที่ปลอดภัย เมือ่เปรียบเทียบกับคาปริมาณรังสีอางอิง

5

บทท่ี 2

ทบทวนวรรณกรรม

การศึกษาวิจยันี้ เปนการศึกษาถึงปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยไดรับ จากการทําหัตถการ

สองกลองระบบทางเดินน้ําดแีละตับออน ในสถาบันโรคระบบทางเดนิอาหารและตบั โรงพยาบาล

สงขลานครินทร องคความรูที่ทบทวนประกอบดวย การวัดคาปริมาณรังสี ผลของรังสี หนวยวัดรังสี

เกณฑปริมาณรังสีอางอิง งานวิจยัที่เกีย่วของทั้งในประเทศและตางประเทศ โรคระบบทางเดินน้ําด ี

อาการของโรค ขอบงชี้ ขอหาม ขอพึงระวัง ประโยชนของ ERCP ในแงการรักษา การเตรียมตวักอน

ทํา ERCP ขั้นตอนการทํา ERCP ภาวะแทรกซอนจากการทํา ERCP อาการหลังทํา ERCP

2.1 การวัดคาปริมาณรังสี3

หนวยวัดทางวทิยาศาสตรสําหรับการวัดปรมิาณทางรังสี คือ effective dose ซ่ึงมีหนวยเปน

millisievert (mSv) อยางไรก็ตามยังคงมีการใชหนวยอ่ืนๆ เชน rad, rem, roentgen เนื่องจากเนื้อเยือ่

และอวยัวะที่แตกตางกันจะมคีวามไวตอรังสีตางกันไป ปริมาณรังสีที่ไดรับจึงแตกตางกันไปตามแต

สวนตางๆ ของรางกาย ดังนัน้ effective dose จึงหมายถึงปริมาณรังสีเฉลี่ยของทั้งรางกาย ซ่ึงสามารถ

ใชบอกความเสี่ยงในการไดรับรังสีเปนเชิงปริมาณไดซ่ึงอาจใชเทียบกับการไดรับรังสีจากธรรมชาติ

การวัดคา DAP คือการวัดปริมาณเฉลี่ยของรังสีดูดซับในอากาศ (Average air kerma) ทั้ง

พื้นที่ของลํารังสีที่อยูในระนาบตั้งฉากกับแกนลํารังสีและทําการอินทิเกรตปริมาณรังสีดูดกลืน

ทั้งหมดที่อยูในพื้นที่ของลํารังสี ณ ระนาบนั้น มหีนวยเปน μGym2 หรือ mGycm2 คา DAP จึง

จัดเปนปริมาณรังสีแบบผลรวม (total dose) ซ่ึงแปรผันตามขนาดพื้นที่ของลํารังสีที่ตกกระทบบน

หัววัด โดยไมขึ้นกับระยะทางจากแหลงกาํเนิดรังสี (Focal spot) ดังนั้นในกรณกีารวัดปริมาณรังสี

ใหกับผูปวยจะวางหัววัดไวหนาคอลลิเมเตอรของหลอดเอกซเรย ซ่ึงจะครอบคลุมลํารังสีทั้งหมด

และอยูหางจากตัวผูปวยมากที่สุด เพื่อลดปริมาณของรังสีสะทอนกระจายกลับ (radiation back

scatter)

6

2.2 หนวยของรังสีและกัมมันตภาพรงัสี 11

ปริมาณ หนวยเดิม หนวยใหม (SI unit)

กัมมันตภาพรงัสี (Radioactivity) คูรี (Ci) เบคเคอเรล (Bq)

รังสีที่ถูกดูดกลืน (Absorbed dose) แรด (Rad) เกรย (Gy)

รังสีที่ทําใหอากาศแตกตัว (Exposure) เรินทเกน (R) คูลอมบตอกิโลกรัม (C/kg)

รังสีสมมูล (Dose Equivalent) เรม (Rem) ซีเวิรต (Sv)

รังสียังผล (effective dose) เรม (Rem) ซีเวิรต (Sv)

ตารางที่ 2.1 แสดงหนวยของรังสีและกัมมนัตภาพรังส ี

2.3 เกณฑคาปริมาณรังสีอางอิง 10

The International Atomic Energy Agency (IAEA) โดยไดกําหนดความเสี่ยงในการไดรับ

รังสีเปนเชิงปริมาณ คือ อัตราการแผรังสีโดยปกติไมเกิน 25 mGy/min สําหรับการฟลูฯ องคการ

อาหารและยา (FDA) และคณะที่ปรึกษาดานสุขภาพแกสาธารณชน (Public Health Advisory 1994)

ไดกําหนดขอบเขตปริมาณรังสีที่มีผลตอการเกิดบาดเจ็บที่ผิวหนัง (Skin injury) มีคา 2 Gy การเกิด

ผม ขนรวง (Epilation) 6 Gy ผิวหนังไหม ผิวหนังตาย (Dry desquamation, Dermal necrosis) 15 –

20 Gy ดังภาพที่ 1

7

A B C D E

ภาพที่ 2.1 แสดงผลของรังสีที่ผิวหนังจาก Fluoroscopy A: Skin injury B: Close-up view of lesion

C: Skin grafting procedure D: Condition of patient's back 6 to 8 weeks following multiple

coronary angiography and angioplasty procedures. E: Appearance of skin injury approximately 16

to 21 weeks following the procedures with small ulcerated area present.

2.4 ผลกระทบจากรังสีตอมนุษย 11

ส่ิงที่เปนผลกระทบสําคัญที่สุดจากการทําลายของรังสีในเซลลคือ DNA ในนิวเคลยีสถูก

ทําลาย ผลกระทบทางชีววทิยาเมื่อ DNA ที่ถูกทําลายไมสามารถซอมแซมไดหรือซอมกลับมาไดไม

เหมือนเดิม DNA ที่ถูกทําลายมากจะตาย จํานวนเซลลที่ตายมากเขาจะทําใหการทํางานของอวัยวะ

ลมเหลวและเสียชีวิตในที่สุด DNA ที่ซอมแซมไมสมบูรณจะทําใหเกดิมะเร็งตอมน้ําเหลือง

(lymphoma) หรือมะเร็งที่อวัยวะตางๆ ผลกระทบจากรงัสียังสามารถแยกไดเปนผลกระทบรังสีแบบ

เฉียบพลันและระยะยาว

2.4.1 ผลกระทบรังสีแบบเฉียบพลัน (Acute หรือ non-stochastic effects) เปน

ผลกระทบรังสีแบบมีระดับความรุนแรง (ไดรับปริมาณรังสีสูงกวา 10 rad ในครั้งเดยีว) ที่มีปริมาณ

รังสีขีดเริ่ม ตัวอยางเชน การเกิดตอกระจกจากรังสี บางครั้งอาจเรียกวา deterministic effects

8

2.4.2 ผลกระทบรังสีแบบระยะยาว (Delay หรือ stochastic effects) เปนผลกระทบ

จากการไดรับปริมาณรังสีต่ําตอเนื่อง (มากกวา 10 rad หรือไมเกิน 150 rad ในเวลา 30 ป) ผลกระทบ

แบบนี้เกดิขึ้นตามโอกาสหรือความเสี่ยงตอรังสีมากกวาระดับปริมาณรังสีที่ไดรับ เรามักตั้ง

สมมติฐานวา โอกาสเกิดผลกระทบนี้เปนเชิงเสนตรงโดยไมมีปริมาณรังสีขีดเริ่ม ผลกระทบแบบ

stochastic เชน ผลกระทบดานพันธุกรรม และการเกิดมะเร็งเปนตน

2.5 ระดับความปลอดภัย

คณะกรรมาธกิารวาดวยการปองกันรังสีระหวางประเทศ กําหนดคาปริมาณ รังสีสูงสุดที่

ยอมรับไดเรียกวา Maximum Permissible Dose (MPD) โดยหมายความถึงวาถาไดรับปริมาณรังสี

นอยกวาคา MPD ถือวาปลอดภัย ตวัอยางเชน คา MPD ของอวัยวะสืบพันธุ หรือไขกระดูก เทากับ 5

Rems/ ป และคา MPD ของบุคคลทั่วไปไมควรเกิน 0.5 Rems/ ป สําหรับการตรวจวินิจฉยัทางรังสี

นั้น จะไมใหรังสีเกินคาที่กาํหนด หรือแมวาผูปวยบางรายสําหรับการปวยในปหนึง่อาจตองไดรับ

รังสีมาก แตกจ็ะเปนระยะสัน้เทานั้น สมมติวาไดรับ มากกวา 0.5 rem/ ป ในปนี ้ แตเมื่อหายปวยก็

ไมไดรับรังสี (จากการตรวจ) อีก ดังนั้นผลเสียก็จะไมเกดิเนื่องจากรางกาย (เซลล) มีเวลาพักฟน

2.6 วรรณกรรมที่เก่ียงของ

Buls N. และคณะ12 ไดทําการศึกษาในผูปวย 54 ราย ที่ทํา ERCP โดยวดั effective dose และ

Skin dose ในผูปวยรวมกับวัด Entrance surface dose ที่บริเวณเลนสของตา ที่ Thyroid และที่มือของ

เจาหนาที่ พบวาแพทยระบบทางเดินอาหารไดรับคา median Entrance surface dose บริเวณเลนส

ของตาเทากับ 0.34 mGy บริเวณผวิหนังที่ตอม Thyroid 0.30 mGy และที่ผิวหนังบริเวณมือ 0.44

mGy ตอการทําหัตถการ 1 คร้ัง และเมื่อเปรียบเทียบปริมาณของรังสีที่ไดรับกับปรมิาณของรังสีใน

หัตถการอื่นของรังสีรวมรักษา พบวาปริมาณใน ERCP จะสูงกวา เนื่องจากการใชเครื่องและอุปกรณ

เอ็กซเรยที่ไมเหมาะสม มาตรการในการปองกันรังสีที่ใชอยูในหัตถการรังสีรวมรักษาควรนํามาใช

กับการทํา ERCP เชนกัน

9

Tsalafoutas IA. และคณะ15 ไดศึกษาโดยการใชเครื่อง DAP meter ในผูปวย 28 ราย ที่ทํา

หัตถการ ERCP โดยเปนการวินิจฉยัอยางเดียว 7 ราย และเปนการรักษา 21 ราย โดยหาคาจาก DAP

meter วัดระยะเวลา Fluoroscopy ทั้งหมด จํานวนฟลมเอก็ซเรยและคาของการไดรับรังสีจากคาตางๆ

เหลานี้ ไดนํามาประเมินความสําคัญตอ DAP , Entrance Skin dose และ Effective dose ของการ

ตรวจแตละครั้ง ในการทดสอบผลของแรงดันไฟฟาของหลอดเอ็กซเรย (Tube Potential) ตอขนาด

ของรังสีตอผูปวยและคุณภาพของภาพ วธีิทําใช Water phantom โดยใชกระบอกฉีดยาที่มีสารทึบ

รังสีที่ไดรับการเจือจาง คาเฉลี่ยของ DAP เทากับ 13.7 Gycm2 และ 41.8 Gycm2 ในการตรวจ ERCP

ที่เปนการวนิิจฉัยและเปนการรักษาตามลําดับ ในขณะทีค่าเฉลี่ยของเวลา Fluoroscopy เทากับ 3.1

และ 6.0 นาที ตามลําดับ คาของ DAP มีความสัมพันธอยางมากกับระยะเวลา Fluoroscopy ผลการวัด

ในWater phantom พบวาคณุภาพของภาพที่ดีและปริมาณของรังสีที่ไดรับไมมากจนเกินไป เมื่อใช

แรงดันไฟฟาของหลอดเอ็กซเรย ประมาณ 80 kVp การทํา ERCP ชนิดที่เปนการรักษาจะทําใหผูปวย

ไดรับคาเฉลี่ยของรังสีสูงกวาใน ERCP ที่เปนการวนิิจฉยั อยางไรก็ตามในผูปวยที่มกีารตรวจ ERCP

ชนิดวนิิจฉัยทาํไดยาก มีผูปวยบางรายที่ไดรับรังสีมากกวาใน ERCP ชนิดที่เปนการรักษาที่ทําไมยาก

Heyd RL. และคณะ14 ไดทําการศึกษา Phantom Studies เพื่อเปรียบเทียบขนาดของรังสี

ในระบบการถายภาพ 2 ระบบ และเปนการประเมินประสิทธิภาพของการปองกันรังสี ในการลดรังสี

ที่เบี่ยงเบนกระจัดกระจายออก (Stray) ไดทําการบันทึกขอมูลทางเทคนิคของการเอ็กซเรยและการ

วัดขนาดของรังสีในผูปวย 72 ราย ที่ไดรับการตรวจ ERCP ผลการศึกษา Phantom Studies พบวาการ

เพิ่มขนาดของแรงดันไฟฟาของ Fluoroscopy จาก 75 ไปถึง 96 kVp ทําใหขนาดรังสีที่เขาลดลง

50 % ภาพเอก็ซเรยที่ถายโดยวิธี Digital Radiography สามารถลดปริมาณรังสีลงถึง 66 % การ

ปองกันรังสีสามารถลดการเบี่ยงเบนกระจดักระจายออก ลงถึง 93 % ผูปวย 71 ราย ไดรับการตรวจ

Cholangiography และ 53 รายไดรับการตรวจ Pancreatography คาเฉลี่ยของการตรวจ ERCP ชนิดที่

เปนการรักษาตอผูปวย 1 ราย เทากับ 1.8 mGy (พิสัยเทากับ 0 – 6) คาเฉลี่ยของรังสีที่ผูปวยไดรับ

เทากับ 8.0 mGy (8 R; พิสัยเทากับ 0.2 – 73 R) อยางไรก็ตามคาเฉลี่ยที่คํานวณไดของรังสีที่เขา ซ่ึง

วัดแบบ intensifying screen doses อาจจะสูงถึง 3,000 mGy (30 R; พิสัยเทากับ 0.8 – 300 R) อัตรา

การไดรับรังสีของผูปวยที่วดัไดเพิ่มขึน้ตามเวลา Fluoroscopy (r = 0.9) และจํานวนครั้งของการ

รักษาที่ผูปวยไดรับ (r = 0.3) คาเฉลี่ยปริมาณรังสีที่เจาหนาที่ไดรับเทากบั 0.04

10

ประเสริฐ วัฒนพงศพิทักษ และ พนมพร วิมุตติสุข4 ไดศึกษาเกี่ยวกบั ปริมาณรังสีเฉลี่ยที่

ผิวหนังผูปวยที่ไดรับจากการตรวจทางรังสีรวมรักษามะเร็งตับ ที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร โดย

ใช DAP ซ่ึงเปนวิธีการวดัปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยคํานวณจากคาที่อานไดกับพืน้ที่ ผลการศึกษา

ปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวย 305.70 mGy, สูงสุด 891.92 mGy, ต่าํสุด 125.73 mGy ปจจัยที่มีผล

ตอปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยคือปริมาณรังสีดูดกลืนในอากาศ มากกวาปจจัยอ่ืน

สมจิตร จอมแกว และคณะฯ7 ไดศึกษาเกี่ยวกับปริมาณรังสีที่ไดรับจากการตรวจรักษาทาง

รังสีวิทยาหลอดเลือดระบบลาํตัว การศึกษาพบวา transarterial chemoembolication เปนหัตถการที่

ใชเวลา fluoroscopic time เฉลี่ย 32.40 นาที โดยผูปวยไดรับปริมาณรังสีเฉลี่ย 401.29 mGy และเปน

หัตถการที่ผูปวยไดรับปริมาณรังสีสูงสุดตอรายที่ 1028.80 mGy

คง บุญคุม1 และคณะฯไดศกึษาเกีย่วกับ ปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับการรักษาโรคทางหลอด

เลือดระบบประสาทและบริเวณศีรษะและลําคอ รวมไปถึงประสาทไขสันหลังเปนหัตถการทางรังสี

รวมรักษาที่สําคัญ ใชเวลาในการตรวจนาน การศึกษานี้พบวา หัตถการที่ผูปวยไดรับรังสีเฉลี่ยสูงสุด

ไดแกหัตถการ INR for aneurysm โดยผูปวยไดรับปริมาณรังสีเฉลี่ย 3344.96 mGy และยังเปน

หัตถการที่ผูปวยไดรับรังสีตอรายสูงสุดที่ปริมาณ 6573.97 mGy หรือเทากับ 6.57 Gy ซ่ึงเปนปริมาณ

รังสีที่ทําใหเกดิผลทางรังสีตอเนื้อเยื่อได

ชูชีพ คําเครือ2 ไดศึกษาเกีย่วกับการวัดปรมิาณรังสี โดยเรดิโอโครมิคฟลมและแดพมิเตอร

ในผูปวย 64 ราย ซ่ึงไดรับการตรวจทางรังสีรวมรักษา ปริมาณรังสีสูงสุดที่ไดจากวัดโดยเรดิโอโคร

มิคฟลมจะถูกเทียบผลกับการวัดโดยแดพมิเตอรซ่ึงแสดงผลไปในทางเดียวกัน แตเรดิโอโครมิคฟลม

แสดงผลของปริมาณรังสีที่สูงกวา โดยสามารถแสดงคา Peak Dose ปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับ ขึ้นอยู

กับหลายปจจยัแตที่มีอยางมากผลตอปริมาณรังสีคือเวลาที่ใชในการฟลู (fluoroscopy time) และใน

การศึกษานี้มีผูปวย 1 ราย ที่ไดรับปริมาณรังสีสูงกวาเกณฑที่อาจทาํใหเกิดบาดแผลบนผิวหนังใน

เวลาตอมา ซ่ึงมีคา 2 Gy

11

2.7 โรคระบบทางเดินน้ําด ี

น้ําดี ถูกสรางจากตับ และหลั่งมาตามทอน้ําดี มาเก็บพกัไวที่ถุงน้ําดีเพื่อทําใหน้ําดีเขมขนขึ้น

เมื่ออาหารผานมาถึงลําไสเล็กสวนตน จะมีการหลั่งสาร (ฮอรโมน) กระตุนใหถุงน้ําดีบีบตัวเพื่อขับ

น้ําดีใหไหลลงสูทอน้ําดี โดยจะมีทอนําน้ํายอยที่ผลิตจากตบัออนไหลมารวมกันกอน แลวไหลลงสูรู

เปดซึ่งมีลักษณะเปนตุมเล็กๆ คลายหัวนม ที่บริเวณลําไสเล็กสวนตน น้ําดีที่ถูกสรางจากทั้งตับและ

น้ํายอยจากตับออนมีสวนสําคัญในการยอยอาหารและดดูซับไขมัน

2.7.1 อาการของโรค

ผูปวยที่มีปญหาเกีย่วกับทอน้ําด ี และตับออนจะเริ่มมีอาการแสดงโดยมีอาการดีซาน (ตวัเหลืองตาเหลือง) หรือมีอาการปวดทอง บางรายพบอาการผดิปกติของการทํางานของตับและตับออน อาการตางๆมีดังนี้

2.7.1.1 ดีซาน จากการอุดตันของทอน้ําดี จากนิว่ มะเร็งทอน้ําดีหรือตับออน หรือ พังผืด

2.7.1.2 ปวดทอง

2.7.1.3 เบื่ออาหาร น้ําหนักลด

2.7.1.4 คันตามตัว

2.7.2 ขอบงชี้ในการตรวจ ERCP6, 8, 9

2.7.2.1 ในกรณีที่สงสัยภาวะดีซานจากการอุดตันของทอน้ําดีจากสาเหตุตางๆ

2.7.2.2 ในกรณีที่มีนิว่ในทอนน้ําดีทีต่องการคลองออก

2.7.2.3 กรณีสงสัยภาวะทอทางเดินน้ําดีร่ัว โดยเฉพาะหลังการทําผาตัดทางเดินน้ําด ี

12

2.7.2.4 ตับออนอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากนิ่วในทางเดินน้ําด ี

2.7.2.5 ภาวะปวดทองเร้ือรังหรือตับออนอักเสบที่อาจจะเกิดจาก Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD)

2.7.2.6 ภาวะตับออนอักเสบเรื้อรังที่อาการปวดรนุแรงที่มีนิว่ในทอของตับออนหรือทอตับออนมีขนาดใหญกวาปกต ิ

2.7.2.7 กรณีสงสัยทอตับออนร่ัว

2.7.3 ขอหามในการทํา ERCP6, 8

2.7.3.1 ผูปวยที่ไมรวมมือ

2.7.3.2 ผูปวยมีความผดิปกติทําใหไมสามารถผานกลองของลําไสเล็กสวนตนได

2.7.4 ขอพึงระวังในการปองกันการเกิดโรคแทรกซอนจากการทํา ERCP6, 8

2.7.4.1 ในผูปวยที่มีประวัติ post ERCP pancreatitis มากอน

2.7.4.2 ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลง GI anatomy จากการผาตัดลําไสมากอน

2.7.4.3 ในกรณีที่มี esophageal และ periampullary diverticulum

2.7.4.4 ในกรณีที่ผูปวยมี high grade biliary stricture ของ biliary tract ซ่ึงอาจระบายน้ําดีไมได แลวทาํใหเกิด post ERCP cholangitis ตามมา

2.7.4.5 การทําหัตถการที่มีความเสี่ยงตอการเกิดตบัออนอักเสบ เชน precut, การถางรูเปดทอน้ําดี ampullectomy, การฉีดสีเขาทอตับออนซ้ําๆ

13

2.7.5 ประโยชนของ ERCP ในแงการรักษา6, 8

2.7.5.1 การเอานิ่วที่อุดตันในทอทางเดินน้ําดีและทอตับออนออก

2.7.5.2 การระบายน้ําดี ในกรีที่มภีาวะ obstructive jaundice และ/หรือ

cholangitis

2.7.5.3 ลดความดันในทอทางเดินน้ําดี เพื่อ seal bile leak

2.7.5.4 เพื่อทํา sphincterotomy รักษาภาวะการปวดทองหรือตับออน

อักเสบที่เกิดจาก Sphincter of Oddi Dysfunction

2.7.5.5 เพื่อทําการตัดชิ้นเนื้อของทอทางเดินน้ําดีและตับออนสงตรวจ

2.7.5.6 เพื่อรักษา pancreatic duct leak

2.7.5.7 การทํา ampullectomy ในผูปวยที่เปน ampullar adenoma

2.7.6 การเตรียมตวักอนทํา ERCP9

2.7.6.1 งดน้ําและอาหารกอนวันตรวจอยางนอย 6-8 ช่ัวโมง (กรณีที่ตอง

ทําตอนบายใหรับประทานอาหารเหลวตอน 6.00 น. แลวจึงงดอาหารและน้ํา)

2.7.6.2 แพทยจะประเมินเรื่องโรคประจําตัว ประวัติการแพยาหรืออาหาร

ยาที่อาจจะมีผลตอการแข็งตัวของเลือด

2.7.7 ภาวะแทรกซอนจากการทํา ERCP 6, 8

การทํา ERCP มีโอกาสเกดิภาวะแทรกซอนไดประมาณ 5 % ไดแก ตับออนอกัเสบ มี

เลือดออก การติดเชื้อในทางเดินน้ําดี หรือมีการทะลุของลําไส ภาวะแทรกซอนที่พบมีตั้งแตอาการ

เล็กนอยจนถึงรุนแรงได แตสวนใหญแลวจะเปนชนิดทีอ่าการไมรุนแรง

14

ภาพที่ 2.2 A, B แสดงวิธีการสองกลองตรวจรักษาทอทางเดินน้ําดีและตับออน

ภาพที่ 2.3 Fluoroscopic image of common bile duct stone seen at the time of ERCP. The stone is impacted in the distal common bile duct.

15

บทท่ี 3

วัสดุ อุปกรณ และวิธีการทดลอง

โครงงานวิจัยนี้เปนการศกึษาเปรียบเทียบปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยที่ไดรับจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตับออน โดยใชวิธีการเก็บขอมูลจากผูปวยและสรางตารางขอมูลจากการตรวจ

3.1 อุปกรณท่ีใชในการทดลอง

โครงงานวิจัยนี้ศึกษาเปรยีบเทียบปริมาณรงัสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยไดรับจากการทําหตัถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดแีละตับออน ดวยวัสดุอุปกรณ ดังนี ้

3.1.1 เครื่องเอกซเรยระบบฟลูออโรสโคป (X-ray machine) สําหรับการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตบัออน

• ผลิตภัณฑ Philips รุน Multi Diagnost Eleva ป พ.ศ.2548

• หลอดเอกซเรยผลิตภัณฑ Philips แอโนดชนิดหมนุ

• ขนาดโฟกัส: ขนาดใหญ 0.7 มิลลิเมตรและ ขนาดเล็ก 0.4 มิลลิเมตร

16

ภาพที่ 3.1 เครื่องเอกซเรยระบบฟลูออโรสโคป

3.1.2 เครื่องควบคุมหลอดเอกซเรย Philips ดังภาพที่ 3.2

ภาพที่ 3.2 เครื่องควบคุมหลอดเอกซเรย

17

3.1.3 เครื่องวัดปริมาณรังสี (DAP meter) สําหรับวัดปรมิาณรังสีจากหลอดเอกซเรย ผลิตภัณฑ PTW รุน DAP W-2 ดัง ภาพที่ 3.3

A B

C

ภาพที่ 3.3 A: เครื่องวัดปริมาณรังสีชนิด DAP meter: PTW รุน DAP W-2, B: จอมอนิเตอรอานคา และ C: ลักษณะการติดตั้งกบัคอลลิเมเตอรของหลอดเอกซเรย

18

3.1.4 Verification film ผลิตภัณฑ Kodak รุน X-0MAT V ขนาด 10x12 นิ้ว สําหรับถายภาพรังสีหาขนาดพื้นที่ลํารังสี ดังภาพที่ 3.4

ภาพที่ 3.4 Verification film Kodak X-0MAT V

3.1.5 เครื่องลางฟลม ผลิตภัณฑ Kodak รุน M 35 X – OMAT Processor สําหรับอานสัญญาณภาพจากแผนรับภาพ ดังภาพที่ 3.5

ภาพที่ 3.5 เครื่องลางฟลม Kodak M 35 X – OMAT

19

3.1.6 เครื่องวัดรังสี Ionization chamber and electrometer รุน RADCAL 9095 สําหรับวัดประสิทธิภาพการดูดกลืนรังสีของเตียงตรวจ ดังภาพที่ 3.6

ภาพที่ 3.6 Ionization chamber and electrometer RADCAL 9095

3.1.7 ตลับเมตร สําหรับใชในการตรวจสอบคุณภาพเครื่องเอกซเรย เชนระยะทางจากหลอดเอกซเรยถึงผิวหนังผูปวย จากเตยีงตรวจถึงหลอดรับภาพ ดังภาพที่ 3.7

ภาพที่ 3.7 ตลับเมตร

20

3.2 วิธีการทดลอง

การหาคาปริมาณรังสีและพืน้ที่ลํารังสี สามารถทําไดดงัรายละเอียดตอไปนี้โดยแบงวิธีการทดลองเปน 7 ขั้นตอน โดย 2 ขั้นตอนแรก เปนขั้นตอนการตรวจสอบคุณภาพเครื่องเอกซเรย ดังนี ้

3.2.1 ศึกษาคุณลักษณะและควบคมุคุณภาพของเครื่องเอกซเรยระบบฟลูออโร สโคป ไดแก

3.2.1.1 Focus – Detector distant

3.2.1.2 Focus – Couch distant

3.2.1.3 Couch – Detector distant

3.2.2 สอบเทียบปริมาณรังสีโดยใชเครื่องวัดรังสีชนิด Ionization Chamber และ DAP Meter โดยตรวจสอบดังหัวขอตอไปนี้

3.2.2.1 Dose assessment

3.2.2.2 Table attenuation

3.2.2.3 Field size assessment

3.2.2.4 Half value layer assessment

3.2.2.5 Image quality assessment

3.2.3 ขั้นปฏิบัติการวัดปริมาณรังสี

3.2.3.1 ติดตั้ง DAP meter ไวบนคอลลิเมเตอรของหลอดเอกซเรย

3.2.3.2 นํา Verification film จัดวางฟลมไวใตลําตัวผูปวยใหครอบคลุมบริเวณทอน้ําดแีละตับออน

21

Image Intensifier (II)

patient

film

couch

DAP meter

X – ray tubefocus

65 cm.

49 cm.

ภาพที่ 3.8 การติดตั้งวัสดุอุปกรณในการหาปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยในการทํา ERCP

3.2.4 การเก็บรวบรวมขอมูล

ผูทําการศึกษาไดเก็บขอมูล โดยบันทึกขอมูลแบบ Prospective study จากผูปวยที่มารับบริการตั้งแต 1 มิถุนายน 2552 ถึง 31 กรกฎาคม 2552 ขอมูลที่บันทึกคือ ขอมูลผูปวย ขอมูลเทคนิคของเครื่องเอกซเรย ปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับ และขอมูลทั่วไป โดยนําเสนอขอมูลตอไปนี้

3.2.4.1 ขอมูลทั่วไปและปริมาณรังสีที่ไดรับของกลุมตัวอยาง ดวยการแจกแจงความถี่ คาเฉลี่ย คาสูงสุด คาเบี่ยงเบนมาตรฐาน

3.2.4.2 วิเคราะหความสัมพันธระหวางปริมาณรังสีกับปจจยัอ่ืนๆ และปริมาณรังสีที่ใชอางอิง

22

3.2.5 วิเคราะหขอมูล

3.2.5.1 คํานวณพื้นที่รับรังสีบนตัวผูปวย (m2) จากภาพบนฟลม

3.2.5.2 คํานวณหาคาปริมาณรังสีดูดกลืน (mGy) ที่อานไดจาก DAP meter (μGym2)

3.2.5.3 หาคาปริมาณรงัสีที่ไดจากคารังสีดูดกลืนหนวย mGy จากขอมูล DAP meter (μGym2 ) โดยหารดวยพื้นที่รังสีของผูปวย (m2)

3.2.5.4 นําผลที่ไดคูณดวย 0.93 (ประสิทธิภาพการดูดกลืนรังสีของเตียงตรวจ ซ่ึงมีคาเทากับ 7 %)

3.2.5.5 นําผลที่ไดคูณดวย 1.4 (Back scatter factor: BSF)

ตัวอยางการคํานวณ

พื้นที่รับรังสีบนตัวผูปวย 318 cm2 = 0.0318 m2

DAP meter read out 14360.07 μGym2 = 14.36 mGym2

= 14.36/0.0318 mGym2

Entrance Surface Air Kerma (ESAK) = 451.57 mGy

ประสิทธิภาพการดูดกลืนรังสีของเตียงตรวจเทากับ 7 % = 451.57 x 0.93 mGy

= 419.96 mGy

= 419.96 x 1.4 mGy

Entrance Surface dose (ESD) = 587.95 mGy

23

3.2.6 กําหนดคาปจจัยที่มีผลตอปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทํา ERCP

3.2.7 ศึกษาความสัมพันธระหวางปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยและปจจยัอ่ืนๆ เชน ระยะเวลาฟลูออโรสโคปค, ความหนาของผูปวย, mAS, kVp, ความยากงายในการทําหัตถการ (Complexity) จํานวนการถายภาพ และดรรชนีมวลกายผูปวย

24

บทท่ี 4

ผลการทดลอง

ผลการทดลอง

ผลการเก็บขอมูลกลุมตัวอยางระยะเวลา ตั้งแตเดือน มิถุนายน 2552 ถึง กรกฎาคม 2552 เปนผูปวยชาย (Male) 34 ราย ผูปวยหญิง (Female) 35 ราย รวม 69 ราย โดยมีอายุ น้ําหนัก สวนสูง ดรรชนีมวลกาย และความหนา ดังแสดงในตาราง ที่ 4.1

ตารางที่ 4.1 แสดงขอมูลผูปวยจาํนวน 69 ราย

Parameter Average max min

Age (yr) 61 90 14

Patient height (m) 1.61 1.78 1.40

Patient weight (kg) 53.5 103.4 32.8

BMI 20.67 45.96 14.33

Thickness (cm) 18.82 30.00 14.00

ปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตับออน

(ERCP) จํานวน 69 ราย ดังแสดงในตารางที่ 4.2 และภาพที่ 4.1 คาเฉล่ียปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวย

201.02 mGy ปริมาณรังสีสูงสุด 587.95 mGy ปริมาณรังสีต่ําสุด 39.87 mGy (Range = 39.87-

587.95, Median = 156.32) โดยคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน 130.79

25

ตารางที่ 4.2 แสดงปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทาํ ERCP

Patient skin dose (mGy)

Average SD Max Min Range Median

201.02 130.79 587.95 39.87 39.87- 587.95 156.32

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

Patie

nt skin

dose

(mGy

)

Patient No

แผนภูมิแสดง Patient Skin Dose (mGy)

ภาพที่ 4.1 แสดงปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทํา ERCP

26

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

Patie

nt skin

dose

(mGy

)

ลําดับผูปวย

แผนภูมแิสดงปรมิาณรังสีท่ีผูปวยไดรับ (เรียงลําดับจากนอยไปหามาก)

ภาพที่ 4.2 แสดงคาปริมาณรงัสีที่ผิวหนังผูปวยจากนอยไปหามาก และตําแหนงควอไทลที่ 3

จากแผนภาพที่ 4.2 จะเห็นไดอยางชัดเจนวา คาสูงสุดและ ต่ําสุดของปริมาณรังสีที่ผิวหนัง

ผูปวยไดรับ เปน 587.95 และ 39.87 mGy ตามลําดับ อยางไรกต็ามจากขอมูลแจกแจงความถี่นี้

สามารถหาควอไทลที่ 3 (Q3) เพื่อกําหนดเปน Dose reference level ของสถาบันโรคระบบทางเดิน

อาหารและตับ โรงพยาบาลสงขลานครินทร โดยคํานวณ จากสูตร

ผลลัพธที่ไดเทากับ 52.50 หมายถึงคาปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยลําดับที่ 53 เมื่อเรียงจาก

นอยไปหามาก ซ่ึงเทากับ 274.20 mGy เปนคา Dose reference level สําหรับอางอิงและควบคุมไมให

ผูปวยที่ทําหัตถการ ERCP ไดรับปริมาณรังสีเกินเกณฑนี้ โดยผลการศึกษาในครั้งนีพ้บวา มีผูปวย

จํานวน 17 ราย ที่ไดรับปริมาณรังสีเกินเกณฑดังกลาว

( )143

3 += NQ

27

คาที่อานไดจาก DAP meter (μGym2) จากจํานวนผูปวย 69 ราย ดังตารางที่ 4.3 และภาพที ่

4.3 คาเฉลี่ยจากคาที่อานไดจาก DAP meter เทากับ 5298.96 μGym2 สําหรับเครื่องตรวจระนาบเดยีว

คาที่อานไดสูงสุด 16044.96 μGym2 และคาอานไดต่ําสดุ 1058.10 μGym2 (Range = 1,058.10 –

16,044.96, Median = 4,064.88)

ตารางที่ 4.3 ปริมาณรังสีที่อานจาก DAP meter ในการทํา ERCP

DAP meter read out at end (μGym2)

Average SD Max Min Range Median

5298.96 3674.54 16044.96 1058.10 1058.10 – 16044.96 4064.88

0.00

2000.00

4000.00

6000.00

8000.00

10000.00

12000.00

14000.00

16000.00

18000.00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

DAP r

eadout

at end

(μGy

m2)

Patient No

แผนภูมแิสดง DAP readout at end (μGym2)

ภาพที่ 4.3 แสดงปริมาณรังสีที่อานจาก DAP meter จากการทํา ERCP

28

ตารางที่ 4.4 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา Patient skin dose กับ คา DAP meter

Patient skin dose (mGy) DAP meter (μGym2) Procedure

Number

of Patient Average Range Median Average Range Median

ERCP 69 201.02 39.87-

587.95 156.32 5298.96

1058.10 –

16044.96 4064.88

y = 0.034x + 19.6R² = 0.925

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

0.00 2000.00 4000.00 6000.00 8000.00 10000.00 12000.00 14000.00 16000.00 18000.00

Patien

t skin d

ose (m

Gy)

DAP (μGym2)

แผนภูมิแสดงความสัมพันธะหวาง Patient skin dose (mGy) กับ DAP (μGym2)

ภาพที่ 4.4 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา Patient skin dose กับ คา DAP meter

29

ปจจัยอ่ืนท่ีศึกษาถึงการสงผลตอปริมาณรงัสีท่ีผิวหนงัผูปวยจากการทาํ ERCP

ปจจัยอ่ืนที่นํามาศึกษาและอาจสงผลตอปริมาณรังสีที่ผิวหนัง เชน Fluoroscopic time

เนื่องจากความยุงยากซับซอนของหัตถการ, ความหนาของผูปวย (Thickness), Patient body mass

index (BMI), การขยายภาพ (geometric magnification), จํานวนการถายภาพรังสี, kVp และ mAs ดัง

ตารางที่ 4.5

ตารางที่ 4.5 ปจจัยอ่ืนที่ศึกษาการสงผลตอปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวย

Parameter Average Max Min Range Median

fluoroscopic time (min) 7.10 31.21 1.04 1.04 – 31.21 5.23

Patient Thickness (cm.) 18.82 30.00 14.00 14.00 – 30.00 18.00

BMI (Kg/m2) 20.65 45.96 14.33 14.33 – 45.96 19.63

kVp สําหรับ DF 76.10 98.00 72.00 72.00 – 98.00 75.00

mAs สําหรับ DF 6.40 11.70 2.40 2.40 – 11.70 6.20

BMI = Body Mass Index

DF = Diagnostic Fluoroscopy

30

ตารางที่ 4.6 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา fluoroscopic time กับคา Patient skin dose

fluoroscopic time (min) Patient skin dose (mGy) Procedure

Number


ERCP 69 7.10 1.04 –

31.21 5.23 201.02

39.87-

587.95 156.32

y = 19.33x + 63.85R² = 0.611

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

800.00

- 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

Patie

nt ski

n dose

(mGy

)

Fluoroscopic time (min)

แผนภูมิแสดงความสัมพันธระหวาง Fluoroscopic time (min) กับ Patient skin dose (mGy)

ภาพที่ 4.5 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา fluoroscopic time กับคา Patient skin dose

31

ปจจัยท่ีไมสงผลตอปริมาณรังสีท่ีผิวหนงัจากการทํา ERCP

ตารางที่ 4.7 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา Patient Thickness กับคา Patient skin dose

Patient Thickness (cm.) Patient skin dose (mGy) Procedure

Number


ERCP 69 18.82 14.00 –

30.00 18.00 201.02

39.87-

587.95 156.32

y = 10.73x - 0.955R² = 0.082

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

- 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

Patien

t skin d

ose (m

Gy)

Thickness (cm)

แผนภูมิแสดงความสัมพันธระหวาง Thickness (cm) กับ Patient skin dose (mGy)

ภาพที่ 4.6 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา Thickness กับคา Patient skin dose

32

ตารางที่ 4.8 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา BMI กับ Patient Skin Dose

BMI (Kg/m2) Patient skin dose (mGy) Procedure

Number of Patient Average Range Median Average Range Median

ERCP 69 20.65 14.33 – 45.96

19.63 201.02 39.87- 587.95

156.32

y = 1.785x + 164.1R² = 0.004

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00 50.00

Patien

t Skin

Dose(

mGy)

BMI (kg/m2)

แผนภูมิแสดงความสัมพันธระหวาง BMI (kg/m2)กับ Patient Skin Dose(mGy)

ภาพที่ 4.7 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา BMI กับ Patient Skin Dose

33

ตารางที่ 4.9 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา mAs DF กับ Patient Skin Dose

mAs Patient skin dose (mGy) Procedure

Number


ERCP 69 6.40 2.40 –

11.70 6.20 201.02

39.87-

587.95 156.32

y = 17.45x + 89.56R² = 0.114

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0

Patie

nt ski

n dose

(mGy

)

mAs

แผนภูมแิสดงความสัมพันธระหวาง mAs DF กับ Patient skin dose (mGy)

ภาพที่ 4.8 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา mAs DF กับ Patient Skin Dose

34

ตารางที่ 4.10 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา kV DF กับ Patient Skin Dose

kV Patient skin dose (mGy) Procedure

Number


ERCP 69 76.10 72.00 –

98.00 75.00 201.02

39.87-

587.95 156.32

y = 2.273x + 28.00R² = 0.004

0.00

100.00

200.00

300.00

400.00

500.00

600.00

700.00

0 20 40 60 80 100 120

Patien

t skin

dose(m

Gy)

kV DF

แผนภูมิแสดงความสัมพันธระหวาง kV DF กับ Patient skin dose (mGy)

ภาพที่ 4.9 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา kV DF กับ Patient Skin Dose

35

ตารางที่ 4.11 ผลการศึกษาเปรียบเทียบระหวางคา fluoroscopic time กับคา DAP meter

fluoroscopic time (min) DAP meter (μGym2) Procedure

Number


ERCP 69 7.10 1.04 –

31.21 5.23 5298.96

1058.10 –

16044.96 4064.88

y = 0.001x + 0.423R² = 0.765

-

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

0.00 2000.00 4000.00 6000.00 8000.00 10000.00 12000.00 14000.00 16000.00 18000.00

Fluoro

scopic

time (m

in)

DAP (μGym2)

แผนภูมิแสดงความสัมพันธระหวาง DAP (μGym2) กับ Fluoroscopic time (min)

ภาพที่ 4.10 แสดงผลการศึกษาเปรียบเทยีบระหวางคา fluoroscopy time กับคา DAP meter

36

บทท่ี 5

สรุป และวิจารณผลการทดลอง

5.1 สรุปผลการทดลอง

จากการวิเคราะหผลการศึกษาการตรวจวดัปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทําหตัถการ

สองกลองระบบทางเดินน้ําดแีละตับออน ในผูปวย 69 ราย ใชเวลาฟลูสูงสุด 31.21 นาที เนื่องจาก

เปนรายที่มีความยุงยากสูง (Complexity Index) และมกีารถายภาพประกอบ จึงทําใหผูปวยไดรับ

ปริมาณรังสีสูง อยางไรก็ตามปริมาณรังสีที่ไดรับถือวาอยูในระดับที่ปลอดภัย เมื่อเทียบกับปริมาณ

รังสีต่ําสุดที่ทําใหเกิดผลตอผิวหนังของรางกาย

กอนการทําหตัถการควรจะตองใหคําปรึกษาแกผูปวยถึงผลของรังสีที่ผูปวยจะไดรับจาก

การทําหัตถการดวยทกุครั้ง ซ่ึงจะเปนการย้ําเตือนตอบุคลากรทุกฝายใหมีการวางแผนการใชรังสี

อยางระมัดระวังเพื่อใหผูปวยไดรับปริมาณรังสีนอยที่สุดเทาที่เปนไปได

ปจจัยที่มีผลตอปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยคือปริมาณรังสีดูดกลืนในอากาศ (DAP) และ

Fluoroscopic time

จากการศึกษาการทําหัตถการ ERCP ในผูปวย 69 ราย พบวา ไมมีผูปวยไดรับรังสีเกิน

ปริมาณ threshold dose สําหรับการเกิดผลเบื้องตนแกผูปวยได (2 Gy)

5.2 วิจารณผลการทดลอง

การศึกษาครั้งนี้ผูทําการศึกษาไดทราบคาปริมาณรังสีที่ผิวหนังของผูปวย 69 ราย ทราบตัว

แปรหลักที่เกีย่วของกับปริมาณรังสีที่ผิวหนงัผูปวยสามารถแบงออกเปนสามสวน ซ่ึงมีความสัมพันธ

กับประสิทธิภาพการทํางานของเครื่องเอกซเรยชนิดฟลูออโรสโคป เทคนิคและกระบวนการตรวจ

รักษาของแพทยสองกลอง ขนาดความหนาและพยาธิสภาพของผูปวย ดังนั้นวิธีการตรวจวดัปริมาณ

37

รังสี จึงมีความซับซอนและคาปริมาณรังสีที่วัดไดก็มคีาความแปรปรวนสูงตามไปดวย เพราะมี

จํานวนตัวแปรยอยหลายตัวทีเ่กี่ยวของและบางตัวนั้นไมสามารถควบคุมได

ปจจัยที่มีผลตอปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดนิน้ําดี

และตับออนมากที่สุด ไดแก Fluoroscopic time เนื่องจากความซับซอนยุงยากของหัตถการ การที่

เจาหนาทีฟ่ลูโดยไมมีความสัมพันธกับแพทยที่ทําหัตถการ จํานวนการถายภาพในระหวางทําการฟล ู

เพื่อชวยในการวินิจฉัยและการรักษา จึงทาํใหเปนหัตถการที่ผูปวยไดรับปริมาณรังสีสูงสุด 587.95

mGy โดยใชเวลาฟลูสูงสุดถึง 31.21 นาที

เนื่องจากในการทําหัตถการ ERCP ผูปวยมกีารขยับตัว หรือหมุนตัวออกไปจากตําแหนง จึง

ตองมีการเลื่อนของหลอดเอกซเรยขณะทีท่ําหัตถการ ซ่ึงมีผลทําใหเกิดการเหลือ่มของพื้นที่ในการ

วัดบนฟลม นาํไปสูการขาดความคมชัด ดงันั้น การคํานวณหาพื้นที่ลํารังสี จึงใชวิธีการหาพื้นที่เฉลีย่

เมื่อเปรียบเทียบผลการศึกษานี้กับผลการศึกษาของ ประเสริฐ วัฒนพงศพิทักษ และ พนมพร

วิมุตติสุข ที่ไดศึกษาเกี่ยวกบัการวัดปริมาณรังสีที่ผิวหนงัผูปวยสําหรับการตรวจรักษาโรคทางหลอด

เลือดระบบลําตัว โดยใชแดพมิเตอร พบวาปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยที่ทํา ERCP มีคาต่ํากวา

ตางจากผลการศึกษาของ Buls N. และคณะฯ ที่พบวาปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับจากหัตถการของรังสี

รวมรักษาต่ํากวา ซ่ึงอาจเกิดจากการใชเครื่องเอกซเรยและการปองกนัรังสีที่ไมเหมาะสม หรือความ

แตกตางกันของประชากร

ความสัมพันธของเวลาฟลูออโรสโคป คาที่อานไดจาก DAP และปริมาณรังสีที่ผูปวยไดรับ

มีความสัมพันธกันโดยตรง เชนเดยีวกันกบัผลการศึกษาของ ประเสริฐ วัฒนพงศพทิักษ และพนม

พร วิมุตติสุข, สมจิตร จอมแกวและคณะฯ, ชูชีพ คําเครือ, Heyd RL. และคณะฯ และ Tsalafoutas

IA.

38

5.3 ขอเสนอแนะ

การศึกษาครั้งนี้ ผูทําการศึกษาไดเสนอแนวทางที่สําคัญ กับสถาบันโรคระบบทางเดิน

อาหารและตับ โรงพยาบาลสงขลานครินทร คือ ควบคุมปริมาณรังสีใหแกผูปวย ซ่ึงทําไดโดยการจัด

อบรมใหความรูเกี่ยวกับ อันตรายจากรังสแีละการควบคมุ ตอแพทยและเจาหนาที่ ในหวัขอตางๆ

ดังนี ้

5.3.1 เวลาในการฟลูออโรสโคป ตองใหนอยทีสุ่ดตามความจาํเปน

5.3.2 จํานวนการถายภาพ ใหนอยที่สุดเทาที่จะทาํได

5.3.3 ไมควรขยายภาพแบบ geometric magnification ขณะทําการฟลู

5.3.4 ตั้งให kVp สูง โดยใช mA ต่ําสุดเทาที่เปนไปได

5.3.5 การใชเครื่อง ตองจัดใหหลอดเอกซเรยหางจากผูปวยมากที่สุด และตวัรับ

ภาพอยูใกลผูปวยมากที่สุด

5.3.6 ขณะทําการฟลู ตองปรับ collimator ใหอยูเฉพาะในพื้นที่ที่สนใจเทานัน้

5.3.7 จากการศึกษาครั้งนี้ จะไดความสัมพันธระหวาง คา DAP (μGym2) กับ

ปริมาณรังสีที่ผิวหนัง (mGy) ซ่ึงเปนเสนตรงในกราฟของภาพที่ 4.4 โดยมีคา R เทากับ 0.92 ดังนัน้

เมื่อมีการบันทกึคา DAP ของผูปวยสามารถอานคา ESD จากกราฟไดทันที กราฟนีจ้ะเปนประโยชน

สําหรับผูปวยที่เขารับการทําหัตถการ ERCP และการเฝาติดตามผลของรังสีที่ผิวหนังผูปวย และใน

รายที่มีการทําหัตถการซ้ําหรือในรายที่มีปริมาณรังสีเกินกวาคา Threshold dose for skin injury

39

เอกสารอางอิง

1. คง บุญคุม, จฑุา ศรีเอี่ยม, ธันยาภรณ สุวรรณสิทธิ์, ยุพนิ จงศกัดิ์สกุล, เอนก สุวรรณบัณฑิต. ปริมาณรังสีที่ไดรับจากการตรวจรักษาทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบประสาท. JIRTN 2007; 1(2): 38-45

2. ชูชีพ คําเครือ. ปริมาณรังสีที่ผิวหนังของผูปวย จากการวัดโดยเรดิโอโครมิคฟลมและแดพมิเตอร ในผูปวยที่รับการตรวจสวนหวัใจและรังสีรวมรักษา [วิทยานพินธ].กรุงเทพฯ: จุฬาลงกรณมหาวทิยาลัย; 2547

3. นนทลี เผาสวสัดิ์. The Role of spy glass in biliary tract diseases. จุลสารสมาคมแพทยระบบทางเดินอาหารแหงประเทศไทย. 2552, 17(82): 45 - 49

4. ประเสริฐ วฒันพงศพิทักษ, พนมพร วิมุตติสุข. ปริมาณรังสีเฉลี่ยที่ผิวหนังผูปวยที่ไดรับจากการตรวจทางรังสีรวมรักษามะเร็งตับที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร [วิทยานิพนธ]. สงขลา: มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร; 2551

5. พงษศักดิ ์แสงครุฑ, คง บุญคุม, ศาสตราวุธ ธรรมกิติพันธ, เอนก สุวรรณบัณฑิต และ วิธวัช หมอหวัง. ปริมาณรังสีที่ไดรับจากการตรวจรักษาทางรังสีรวมรักษา. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีรวมรักษาไทย. 2007, 1(2) : 51 - 60

6. ยุทธนา ศตวรรษธํารง, สมบัติ ตรีประเสริฐสุข, รังสรรค ฤกษนิมิตร. Practical Endoscopy. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพหมอชาวบาน, 2547

7. สมจิตร จอมแกว, ตองออน นอยวัฒน, เสาวนยี หอมสุด, นิตยา ทองประพาฬ, วิธวัช หมอหวัง. ปริมาณรังสีที่ไดรับจากการตรวจรักษาทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบลาํตัว JIRTN 2007; 1(2): 46 - 50

8. สมบัติ ตรีประเสริฐสุข, รังสรรค ฤกษนิมิตร, ยุทธนา ศตวรรษธํารง. Practical Endoscopy 2. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพหมอชาวบาน, 2549

9. สุกิจ พันธุพิมานมาศ, ทวี รัตนชูเอก, สุชาต ิ จันทวิบลูย, ไพบูลย จิวะไพศาลพงศ, บุรินทร อาวพิทยา, จีรศักดิ์ วรรณประเสริฐ. หัตถการการตรวจรักษาดวยการสองกลองทางเดินอาหาร กรุงเทพฯ, 2545

40

10. อัญชลี กฤษณจินดา. Radiation doses to patients. ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2551

11. อัมพร ฝนเซียน. อันตรายจากรังสีและการควบคุม. ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร, 2547

12. Buls N, Pages J, Mana F, Osteaux M, British Journal of Radiology. 2002; 75 (2002): 435 - 443

13. Ginsberg GG, Kochman ML, Norton I, Gostout CJ, Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier saunders, 2005

14. Heyd RL, Kopecky KK , Sherman S, Lehman GA, Stockberger SM, Gastrointestinal endoscopy 1996; 44(3): 287 - 292

15. Tsalafoutas IA, Paraskeva KD, Yakoumakis EN, Vassilaki AE, Maniatis PN, Karagiannis JA. et al. Radiation Protection Dosimetry 2003; 106 (3): 241 - 246

16. Wilcox CM, Kochman ML. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy January. 2006; 8 (1): 12 - 31

41

ภาคผนวก ก ขอมูลผูปวย 69 ราย โครงงานรังสีเทคนิค ปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดินน้ําดีและตับออน ในสถาบันโรคระบบทางเดินอาหารและตับ โรงพยาบาลสงขลานครินทร

Equipment ID/Patient No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Plane for bi-plane system, if applicable single single single single single single single single single single

Procedure ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP

Initial DAP setting μGym2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Initial cumulative fluoroscopy time 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Patient ID 1564577 1564548 1563058 1553348 928116 266649 1544807 1569910 1543732 1557938

AGE (yr) 37 61 59 57 67 63 74 68 74 57

Patient height (m) 1.56 1.60 1.56 1.75 1.55 1.56 1.60 1.68 1.53 1.50

Patient weight (kg) 49.6 45.6 45.8 73.5 49.0 50.7 40.5 55.4 53.0 60.6

BMI 20.38 17.81 18.82 24.00 20.40 20.83 15.82 19.63 22.64 26.93

Thickness(cm) 16.00 16.50 15.00 18.00 20.00 21.00 18.00 18.50 20.00 22.00

Patient gender F M F M F F F M F F

Start time 13.56 11.17 12.03 9.58 10.28 11.20 13.06 14.21 10.30 11.00

SID initially at 10 minute intervals 100 102 104 114 111 117 101 112 108 105

End time 14.20 11.36 12.38 10.24 11.08 12.15 13.59 15.40 10.53 11.31

DAP readout at end (μGym2) 3595.94 4006.14 2165.50 2358.57 4889.08 11056.63 10328.13 5363.50 9301.52 4629.42

Cumulative fluoroscopy time at end(min) 6.11 5.23 3.18 2.30 6.01 14.46 15.46 8.25 9.16 4.56

Typical kV,mAs, ms 75,4.4,13.4 75,4.4,24.3 75,4.4,13.6 77,8.6,26.6 88,11.6,28.1 77,8.7,27.6 75,4.6,16.1 75,10.2,24.9 75,8.5,25.7 75,7.8,23.3

mAs DF 2.6 7.1 4.5 8.6 11.6 8.7 8.8 10.2 8.5 7.8

KV DF 75 75 75 77 82 77 75 75 75 75

Patient exposed area on skin (cm2) 220.4 298.5 292.1 279.9 248.5 381.5 328.3 284.9 343.1 335.5

Patient Skin Dose (mGy) 212.45 174.74 96.52 109.72 256.16 377.35 409.57 245.13 352.95 179.66

Endoscopist Dr.Prinya Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Prinya Dr.Siriboon Dr.Siriboon

Endoscopist experience (yrs) 12 10 3 10 3 10 3 12 10 10

II Format (cm) 38 38 38 38 31 38 31 31 38 38

42






Patient ID 1569996 1250263 951697 1561131 1550009 1563995 1556095 980746 1573070 1564589

AGE (yr) 76 83 57 20 57 27 88 75 62 77

Patient height (m) 1.75 1.40 1.70 1.52 1.45 1.71 1.53 1.55 1.72 1.54


BMI 14.33 16.73 16.26 16.27 22.35 21.61 20.55 16.73 21.40 16.87

Thickness(cm) 17.00 16.00 20.00 15.00 16.00 21.00 20.00 16.00 21.00 16.00

Patient gender M F M F F M F F M F

Start time 9.18 11.23 12.36 14.50 14.13 10.16 11.42 13.17 14.04 14.32


End time 10.40 12.00 14.00 15.11 14.40 11.21 12.11 13.52 14.22 15.06



Typical kV,mAs, ms 75,3.8,11.5 75,2.7,8.4 75,5.5,16.7 75,2.6,8.0 75,2.8,8.5 75,9.1,27.7 75,8.2,25.0 75,3.9,11.9 78,8.8,26.8 75,3.7,11.2

mAs DF 3.8 2.7 5.5 2.6 2.8 9.1 8.2 3.9 8.8 3.7

KV DF 75 75 75 75 75 81 75 75 78 75


Patient Skin Dose(mGy) 335.01 217.24 587.95 52.64 114.30 476.65 143.63 131.48 238.26 143.32

Endoscopist Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Siriboon Dr.Bancha Dr.Nisa/Dr.Bancha Dr.Bancha Dr.Nisa/Dr.Bancha

Endoscopist experience (yrs) 10 10 10 12 12 10 20 3,20 20 3,20

II Format (cm) 38 38 38 38 38 38 38-31 38 38 38

43






Patient ID 1501150 1572978 1572194 1540636 1550707 1554648 1563726 1571488 1459422 837248

AGE (yr) 53 86 43 85 14 81 52 47 29 65

Patient height (m) 1.56 1.52 1.60 1.65 1.54 1.58 1.55 1.70 1.67 1.50


BMI 34.93 21.21 19.10 19.94 16.40 20.11 25.64 19.72 20.44 18.67

Thickness(cm) 24.00 23.00 15.50 20.00 15.00 18.00 23.00 20.00 17.00 15.00

Patient gender F F F M F M F M M F

Start time 11.53 10.31 11.24 12.45 13.55 12.00 10.35 11.17 12.39 14.29


End time 12.12 10.57 12.08 13.13 14.14 12.23 11.04 11.40 13.34 14.43


Cumulative fluoroscopy time at

end(min) 3.32 4.10 7.15 4.21 3.04 4.51 8.34 8.00 8.51 1.43

Typical kV,mAs, ms 75,9.8,29.8 75,6.0,18.3 75,5.4,13.0 75,7.6,23.5 75,2.4,7.3 75,3.4,10.4 75,9.1,27.8 75,4.0,12.3 75,5.6,17.2 75,6.9,19.7

mAs DF 9.8 6.0 5.4 7.6 2.4 3.4 9.1 4.0 5.6 6.9

KV DF 82 75 75 75 75 75 76 75 75 75



Endoscopist Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr,Nisa Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon

Endoscopist experience (yrs) 10 10 3 10 10 3 3 10 10 10

II Format (cm) 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38

44





Patient ID 1249454 157064 1313656 1560562 669329 1477017 1276161 1503234 1572899 1319299

AGE (yr) 51 74 63 78 76 86 55 36 85 52

Patient height (m) 1.70 1.67 1.55 1.57 1.73 1.50 1.60 1.72 1.50 1.72


BMI 23.53 18.50 24.97 29.13 21.95 22.67 18.59 29.75 17.51 15.79

Thickness(cm) 23.00 19.00 22.00 24.00 23.00 18.00 20.00 25.00 18.00 15.00

Patient gender M M F F M M F M F M

Start time 11.58 9.18 10.16 14.42 15.40 10.30 12.37 13.55 9.05 12.03


End time 12.20 9.33 11.25 15.21 16.11 11.11 12.58 14.00 9.24 14.15



Typical kV,mAs, ms 75,8.6,26.1 75,5.2,15.9 75,8.4,25.7 75,8.4,25.8 75,9.1,27.5 75,7.6,23.5 75,6.3,15.3 89,10.8,32.6 75,5.5,17.0 75,7.9,24.2

mAs DF 8.6 5.2 8.4 8.4 9.1 7.6 6.3 10.8 5.5 7.9

KV DF 75 75 75 76 80 75 75 89 75 75



Endoscopist Dr.Nisa/Dr.Bancha Dr.Siriboon Dr.Siriboon/Dr.Bancha Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Bancha

Endoscopist experience (yrs) 3,20 10 10,20 3,12 3,12 3 3 10 10 20

II Format (cm) 38 38 38 38 39 38 31 38 38 38

45






Patient ID 1574353 1554029 1576869 1031058 1560668 1574815 565457 190686 1550971 1579037

AGE (yr) 53 70 69 32 21 80 53 77 51 78

Patient height (m) 1.73 1.50 1.57 1.74 1.71 1.50 1.74 1.50 1.76 1.48


BMI 22.09 14.89 20.08 19.29 19.05 22.22 26.56 14.80 24.21 17.26

Thickness(cm) 23.00 14.00 16.00 16.00 15.00 16.00 25.00 15.00 23.00 15.00

Patient gender M F M M M F M F M F

Start time 15.06 10.39 12.22 14.15 15.09 9.00 9.40 11.55 12.30 13.43


End time 15.38 10.51 12.40 14.52 15.52 9.12 10.20 12.15 12.40 14.30



Typical kV,mAs, ms 76,8.5,26.1 75,3.0,9.4 75,10.6,26.5 75,5.4,16.6 75,5.1,15.6 75,5.1,15.7 82,10.5,31.3 75,2.7,8.3 77,8.7,26.4 75,3.7,8.7

mAs DF 8.5 3.0 10.6 5.4 5.1 5.1 10.5 2.7 8.7 3.7

KV DF 76 75 75 75 75 75 82 75 77 75



Endoscopist Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Siriboon Dr.Nisa/Dr.Prinya

Endoscopist experience (yrs) 10 10 10 3,13 3,13 10 3 3 3 3,13

II Format (cm) 38 38 38 39 39 38 38 38 38 38

46






Patient ID 1510962 1351299 1579472 1281316 1579995 1582205 899452 1577993 1566840 1473718

AGE (yr) 60 90 45 81 43 40 39 77 49 69

Patient height (m) 1.78 1.48 1.50 1.65 1.52 1.65 1.63 1.53 1.70 1.50


BMI 17.80 15.98 23.24 19.47 25.54 15.02 20.59 22.21 19.34 45.96

Thickness(cm) 20.00 14.00 22.00 21.00 24.00 16.00 14.00 20.00 15.00 30.00

Patient gender M M F M F F F F M F

Start time 14.46 13.40 15.05 15.40 16.26 11.17 9.05 13.46 15.05 16.00

SID initially at 10 minute intervals 103 108 108 107 104 110 108 110 114

End time 15.20 14.40 15.29 16.15 16.55 11.36 9.31 14.50 15.49 16.16



Typical kV,mAs, ms 75,3.6,11.0 75,3.9,12.0 75,6.6,20.7 75,6.2,18.9 75,6.3,19.1 75,2.5,8.1 75,3.5,10.6 75,7.2,22.0 75,8.0,24.4 98,11.7,35.0

mAs DF 3.6 3.9 6.6 6.2 6.3 2.5 3.5 7.2 8.0 11.7

KV DF 75 75 75 75 75 75 75 75 75 98



Endoscopist Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Bancha Dr.Siriboon Dr.Prinya Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Prinya

Endoscopist experience (yrs) 3,13 13 13 13 13 20 10 13 13 3,13

II Format (cm) 38 39 39 39 39 38 38 39 39 38

47

Equipment ID/Patient No. 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Plane for bi-plane system, if applicable single single single single single single single single single

Procedure ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP ERCP

Initial DAP setting μGym2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Initial cumulative fluoroscopy time 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Patient ID 370073 1582237 451253 1577934 1580546 1389570 1276161 1107308 1523459

AGE (yr) 84 28 68 34 52 77 55 84 81

Patient height (m) 1.75 1.60 1.50 1.65 1.70 1.75 1.53 1.72 1.75

Patient weight (kg) 53.8 44.9 53.8 50.1 51.0 54.2 44.5 56.5 58.6

BMI 17.57 17.54 23.91 18.40 17.65 17.70 19.01 19.10 19.13

Thickness(cm) 16.00 14.00 23.00 17.00 15.00 22.00 17.00 20.00 20.00

Patient gender M M F F M M F M M

Start time 9.05 9.52 10.52 13.31 14.15 15.02 10.45 11.33 12.45

SID initially at 10 minute intervals 106 106 109 106 103 105 106 108 105

End time 9.35 10.13 11.33 13.58 14.45 16.05 11.12 12.15 14.36

DAP readout at end (μGym2) 3068.35 2264.50 7266.52 2373.72 3410.32 2452.90 2051.44 9808.63 14834.40

Cumulative fluoroscopy time at end(min) 5.01 4.17 7.42 4.18 5.22 2.52 3.34 15.12 17.14

Typical kV,mAs, ms 75,5.9,18.1 73,4.5,13.6 75,8.2,25.3 74,6.0,14.9 73,3.3,10.1 79,7.8,23.8 72,3.9,12.1 74,5.1,15.6 75,5.7,17.4

mAs DF 5.9 4.5 8.2 6.0 3.3 7.8 3.9 5.1 5.7

KV DF 75 73 75 74 73 79 72 74 75

Patient exposed area on skin (cm2) 338.4 319.4 366.6 269.0 419.0 332.0 374.3 354.8 354.8

Patient Skin Dose(mGy) 118.06 92.32 258.06 114.89 105.97 96.20 71.37 360.00 544.45

Endoscopist Dr.Bancha Dr.Bancha Dr.Nisa/Bancha Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa/Dr.Prinya Dr.Nisa Dr.Nisa Dr.Nisa/Bancha

Endoscopist experience (yrs) 20 20 3,20 3,13 3,14 3,15 3 3 3,20

II Format (cm) 38 38 38 38 38 38 38 38 38

48

ภาคผนวก ข ภาพกจิกรรมตางๆ โครงงานรังสีเทคนิค ปริมาณรังสีที่ผิวหนังผูปวยจากการทําหัตถการสองกลองระบบทางเดนิน้าํดีและตับออน ในสถาบันโรคระบบ

ทางเดินอาหารและตับ โรงพยาบาลสงขลานครินทร

49

50

Documents

ERCP - nkc-psu.org · ercp) เป นวิธีการมาตรฐานท ี่ใช ในการตรวจประเม ินและร ักษาโรคระบบทางเด