Erectile dysfunction   

Introduction • Definition:  erectile  dysfunction  (ED)  is  defined  as  the  persistent  inability  to  achieve  and maintain an erection sufficient for satisfactory sexual intercourse. 

• Epidemiology: the overall prevalence of ED is 19%. It occurs in 2% of the population up to 30 years of age and increases to 52% in men in their 80s. 

• Pathophysiology: an erection is a neurovascular phenomenon that occurs under hormonal trol and a certain psychological environment. The origin of ED can thus be vascular (arte‐

ial or venous), neurogenic, hormonal or psychogenic. conr Anamnesis • Medical history identifi: 

- Vasccation of possible causes of ED. 

ular ED:  Arterial  causes:  hypertension,  diabetes,  cholesterol,  smoking,  sedentary  lifestyle, radical prostatectomy or other pelvic surgery, pelvic radiotherapy, vasculopathy. 

Venous causes:  failure of the corporal veno‐occlusive mechanism that impedes ve‐nous  leak ge when an erection has been triggered. This  typically occurs  in young men who  itia detumesce

ain

- Neurlly achieve good rigidity, but with rapid  nce. 

ogenic ED:   Central  causes:  m  ultiple  sclerosis,  multiple  atrophy,  Parkinson’s  disease,  tumors,stroke, disc disease, spinal cord injury. 

Peripheral causes: DM, alcoholism, uremia, polyneuropathy, retroperitoneal or pel‐vic surgery (radical prostatectomy or other pelvic surgery). 

- ED due to anatomical or structural causes: Peyroni c re  injury of  ar

  e’s disease,  ongenital curvatu of the penis, micropenis, hypspadias, epispadias,  the penile tery or CC. 

- ED  due  to  per‐prolactinemia, 

hormonal  causes:  testosterone  deficiency  (hypogonadism),  hyh per‐ or hypothyroidism se. 

- Psychogenic E :  tress, relationship prob ms fear  (performance anxiety). y , Cushing’s disea

D s le ,  of failure - Drug­related ED: antihypertensive drugs  (diuretics  and β­blockers), antidepressants  and 

antipsychotics,  antihistamines,  antiandrogens,  drug  abuse.  Antihypertensive  α­blockers (doxazosin), ACE inhibitors, ARBs, and Ca++­antagonists do not cause ED. 

 

                             Substances which may cause Erectile Dysfunction   

Alcohol  Cannabis Phenothiazine  MetoclopramideAmitriptyline  Cimetidine Haloperidol  NaproxenLHRH analogs  Clofibrate Heroine NicotineAmphetamines  Cocaine Hydralazine  OmeprazoleAntiandrogens  Digoxin Indomethacin  OpioidAntidepressants  Spironolactone MAO inhibitors  ThiazideAtenolol  Steroids Lithium VerapamilBarbiturates  Famotidine Methadone β­blockers  Phenytoin Methyldopa    

• Sexual anamnesis:  - Start of ED: duration, circumstances in which it occurs, evolution. - Degree of  impotence:  an erna‐tion with normal erec

erection,  1‐10/10  swelling,  premature  detumescence,  alt

- Circumstances ED occu rs.  tions, time changes, ability to penetrate.  rs: visua e

- Spontaneous erectionl/tactile stimulus, masturbation, different partn

ions. - Othe pects of sexu

s: presence or absence of morning or nocturnal erectal function: assessment of 

- r as libido, ejaculation, and orgasm. 

Associated symptoms: presence of pain with erection or penile curvature. - IIEF  (International  Index  of  Erectile  Function):  validated  questionnaire  with  multiple domains of sexual function, useful for recording changes after treatment.  

IIEF (Inter a f e Fun nnation l Index o  Erectil ctio ) Over the past 4 weeks:  No sexual 

activity  

Almost never  /never 

 

< half of the time 

 

About half the time 

 

> half of the time 

 

Al s most alwayor al ays w

 

1. How often were you able to get an erection during sexual activity?  0  1  2  3  4  5 

2. When you had erections with sexual sti s mulation, how often were your erectionhard enough for penetration? 

0  1  2  3  4  5 

3. When you attempted intercourse, how often were you able to penetrate?  0  1  2  3  4  5 

4. After penetration, how often were you able to maintain your erection?  0  1  2  3  4  5 

  Did not attempt 

interc urseo

Extremely difficult  Very difficult Difficult  Slightly 

difficult  Not difficult 

5. During sexual intercourse, how difficult was it to maintain your erection to completion of intercourse? 

0  1  2  3  4  5 

  No att mptse 1‐2 at mpts te 3‐4 at mptste 5‐6 at mpts te 7‐10          attempts 

11 or more attempts 

6. How many times have you attempted sexual intercourse? 

0  1  2  3  4  5 

  Did not attempt      

interc urseo 

Alm erost nev/never 

  

< half of the time 

 

About half the time 

 

> half of the time 

 

Almost always or al ays w

  

7. When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for you?  0  1  2  3  4  5 

  No  interc urseo

No enjoyment at ll  a

Not very enjo ble ya

Fairly enjo ble ya

Highly enjo ble ya

Very highly enjo ble ya

8. How much have you enjoyed sexual intercourse?  0  1  2  3  4  5 

  No arousal   interc urseo

Almost never or  er nev

 

< half of the ti e m

 

About half the me  ti

 

> half of the ti e m

 

Almost always or al ays w

 

9. When you had sexual stimulation or int  ercourse, how often did you ejaculate? 0  1  2  3  4  5 

10. When you had sexual stimulation or intercourse, how often did you have the feeling of orgasm or climax? 

0  1  2  3  4  5 

    Almost never or  er nev

< half of the ti ) me

About half  of the me  ti

> half of the ti e m

Almost always or al ays w

11. How often have you felt sexual desire?   1  2  3  4  5 

    Very low or none t all  a L  ow Mod ate er H  igh Very igh  h

12. How would you rate your level of sexual desire?    1  2  3  4  5 

  

Very dissatisfied 

 

Moderately dissa fied tis

 

Neutral  

Moderately sati ied sf

 

Very s tisfied a 

13. How satisfied have you been with your overall sex life?    1  2  3  4  5 

14. How satisfied are you with your sexual relationship with your partner?    1  2  3  4  5 

    Ver ow y l L  ow Mod ate er H  igh Very igh  h 

15. How do you rate your confidence that you could get and keep an erection?    1  2  3  4  5 

Results Domains  Score  Severity of erectile dysfunction 

(Score on the erectile function domain) Erectile function (Q1‐5 and Q15)   Satisfaction with sexual relationship (Q6‐8)    Severe 

Moderate Mild Without erectile dysfunction 

6‐10 11‐16 17‐25 26‐30 

Orgasmic function (Q9‐10)   Sexual desire (Q11‐12)    Overall satisfaction (Q13‐14)   

• Psychosocial history:  xual relati

- acto s. - onships (stable partner or not, frequency of intercourse, etc.). Evaluation of seFamily and work f r

- Socio‐economic status. 

Physical examination • General ecomastia, degree of androge

 : weight, height, phenotype, secondary sex characteristics, gynnizatio

• Genital: penis n, peripheral pulses. (abnormalities, fibrosis of CC), testes, scrotum, prostate. 

• Neurological: sensitivity (perineogenital), reflexes (bulbocavernosus/scrotal/cremasteric).   Analyses CBC and general b emistry: glycemia,  rea, liver enzymes. 

• Lipids:  total chole terol, HDL, LDL, VHDL, triglycerides. Changes in any of these parameters require treatment.

• ioch creatinine, us 

• Hormonal study:  - Total,  free, and  SHB ypogonadis ter  on L

onse  8‐10 a.m. (m k). G  testosterone:  to  rule  out  h m  (see  chap ate­

t Hypogonadism). Should be measured between orning pea Free testosterone: can be calculated from total testosterone, SHBG and albumin val‐ues. A calculator is available at: http://www.issam.ch/freetesto.htm  

Normal ranges: if >upper limits, no replacement therapy is needed; if <lower limits replacement  therapy  is  hin  the normal  range,  treat‐ment depends on sym

recommended. For values witptoms. 

‐ ol/L (231‐3- Total testosterone: 8 12 nm 46 ng/dL). - Free testosterone: 180‐250 pmol/L (52‐72 pg/mL). 

es may show o30% of cas  ↓ free testosterone with n rmal total testosterone due to ↑ SHBG. These patients are candidates for treatment.  When free testosterone is near the lower limit, a 2nd measurement with LH and PRL is re

- LH:  commended.  

High: indicates androgen deficiency even with normal total testosterone. Androgen replacement therapy is indicated. 

Decr tropic  hypogoneased:  indicates  hypogonado adism.  Likewise  requires  treat‐ment with testosterone, but only after an endocrinological study (LHRH test). 

- Prolactin: if there is al or olfacto

 a history of taking dopaminergic medications or symptoms of visuaches or l

- els are abnory disturbances, frequent head oss of libido. 

FSH, TSH, ACTH, GH: to complete the pituitary study if LH or PRL lev rmal. - Estradiol:  if  gynecomastia  or  possible androgen  resistance  (high  testosterone  and  LH levels with submasculinization) is present. 

 Cardiovascular risk assessment • Low risk: asymptomatic patient with <3 vascular risk factors, with mild angina that has been assessed and treated, previous uncomplicated infarct, mild ventricular dysfunction, success‐ful coronary revasc dularization, controlled hypertension, or mild valve  efect. These patients may have sex without risk and be treated with PDE5 without prior cardiac evaluation. 

• Intermediate  risk:  patients with  ≥3  vascular  risk  factors, moderate  stable  angina,  recent infarction  (2‐6  weeks),  moderate  ventricular  dysfunction,  stroke,  or  peripheral  vascular disease. Before starting ED treatment, these patients should be evaluated by a cardiologist to be classified as high or low risk patients. 

• High risk:  high‐risk arrhythmias, unstable or  refractory angina,  recent  infarct  (<2 weeks), severe  ventricular  dysfunction,  hypertrophic  obstructive  cardiomyopathy,  or  other  cardio‐myopathies,  uncontrolled  hypertension,  moderate/severe  valve  defects.  These  patients should be discouraged from engaging in sexual activity until their heart function is stabilized. 

      

Erectile dysfunction                    Complementary explorations  In men aged 60 or over, if the clinical history, physical examination, and analysis are normal, empirical treatment with oral drugs can be started as long as the patient concurs and does not desire further study of the causal factors of his ED. In patients u h to study the causes of their ED further, the following tests can 

nder 60 or for those who wis

• be performed: 

Nocturnal penile tumescence and rigidity test (Rigiscan®): should last at least 2 nights. • Intracavernous injection of vasoactive drugs (IIVD test): considered to be positive if after 10 min a rigid  and to initiate an IIVD

erection lasting 30 min is achieved. Useful for assessing responsiveness  program, but with questionable diagnostic value. 

- Procedure: involves the intracavernous administration of a vasoactive drug like prosta­glandin E1 or alprosan erection is achiev

tadil (CAVERJECT®) at a dose of 20 µg, then waiting 10‐15 min until e

- d. Visual or tactile stimulus is sometimes necessary. 

If an erection occurs: moderate vascular, neurogenic, psychogenic, or hormonal etiology. - If there is no erection: injection should be repeated under more favorable conditions. If that fails to elicit an be performed (Doppler ultrasound, neu‐rophysiological s

 erection, other tests should 

Severe vascutudy, cavernosometry). The etiology is: lar: arterial, venous, or mixed.   

Psychogenic: anxiety caused by the test may inhibit erection. • Doppler ultrasound of  the penis:  evaluates  a  possible  vasculogenic  origin  of  ED.  A  peak systolic flow >30 cm/s and a resistance index >0.8 are considered normal. 

• Arteriography of  the pudendal artery and  cavernosometry/cavernosography:  should only be performed if reconstructive vascular surgery  is being considered (arterial revascu‐larization). 

• Neurophysiological  study:  to  determine  a  neurogenic  origin.  Possible  tests  include:  elec‐tromyography  (EMG) of ve  somatosensory evoked potentials, condu oked potentials. 

  the bulbocavernosus  reflex  (BCR), pudendal nerction  al ev

• Psychiatric evaluation: in cas ers. time of the dorsal penile nerve, and sacres of psychiatric or psychosexual disord

• Endocrinological evaluation: in cases of complex endocrinopathies. 

• Medical Sexual 

• Psychosocial       •

Anamnesis  Physical examination  Analyses

Erectile dysfunction diagnosis 

 

• General • Genital • Neurological            

• CBC • Biochemistry • Lipids • Hormonal study       

Treatment tyle changes and risk factor modification: 

- hanisms of • Lifes

Elimination of tobacco, drugs, alcohol, or medications that can alter the mecerection, such as ß­block

en  diabetes, hers or psychotropic drugs. 

- Treatm t of yperlipidemia, hypertension, sedentary lifestyle, etc. • Testosterone:  if testosterone deficiency syndrome is detected, replacement therapy should be started (see chapter on Late­onset Hypogonadism). If ED persists, an oral drug can be add‐ed.  Occasionally  patients  who  initially  do  not  respond  to  oral  drugs  do  so  after  initiating treatment with androgens. 

- Transdermal gels:   

Generic name  Brand name®  Dose 

Testosterone  TESTOGEL gel 50 mg/5 g 

Initial: 50 mg/d.* Maintenance: adjust dose according to levels of testos‐terone. Max 100 mg / d. 

                     * Applied to the abdomen, sh ulders or inner thigh region. Requires monitoring of levels and dose adjustment. o 

 

- Transdermal patches:   

Generic name  Brand names®  Dose 

Testosterone  INTRINSA transdermal patch 300μ/24h  300μ/24h 

 

- Intramuscular preparations :   

Generic name  Brand names®  Dose 

Testosterone  NEBIDO 1 g solution injections 

Initial: 1gr im, 2nd dose at 6 weeks and then eve  12 ryweeks.  After gel or patch: 2nd dose at 8 weeks and then ever  12 yweeks.  

 

• Phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitors: can be stawhen

rted empirically as a 1st line treatment  other treatable causes of ED (e.g. LOH) have been ruled out. 

- If a drug  fails when taken at  the maximum dose:  first confirm that  it was administered correctly, then  eplace  it r with another before attempting  intracavernous injection or a vacuum device. 

- Characteristics: Tadalafil may be administered on demand or daily. Its absorption is not affected by lipids minis‐tered in the for

 (in contrast to that of Sildenafil and Vardenafil, except when adm o aster ac

- ngf orodispersible pills). Vardenafil is f ting.  

Adverse effects: headache, facial flushing, dyspepsia, nasal co estion, blue vision. - Contraindications: ischemic heart disease treated with Nitrates, pigmentary retinopathy, CRF, liver disease. Should not be taken with Terazosin and Doxazosin (but can be taken with other α­blockers).  

 

Generic name  Brand name®  Dose Vardenafil  LEVITRA 5, 10, and 20 mg 

tablets  1 e  tablet ½‐1 h before intercours

Sildenafil  VIAGRA 25, 50, and 100 mg tablets 

1 tablet 1 h before intercourse 

Tadalafil  CIALIS 10 and 20 mg tablets CIALIS 5 mg tablets 

1 tablet 2 h before intercourse ½‐1 tablet/24 h 

 

• Intracavernous drugs: 2nd  line  treatment after  failure of oral drugs. Repeated administra‐tion of IIVDs leads to fibrosis and penile curvature in 5‐6% of cases. Contraindicated in pa‐tients with clotting disorders or taking oral anticoagulants. In neurogenic ED, ↓ doses should be used due to risk of priapism. After long periods of IIVD use, some patients respond to oral drugs. In refractory cases, an oral drug can be added, which helps 1/3 of patients.  

 

Generic name  Brand name®  Dose 

Alprostadil (PGE1) CAVE mcg RJECT 10 and 20 

injections  5‐40 m ourse cg before interc

Papaverine + Phentolamine + PGE1 

TRIMIX 4.25 mL  multi‐dose solution * 

Initial 0.1 mL.  Can be incr d to 0. mL ease 5 

          * 2.5 mL Papaverine (30 m + L Phentolamine (5 mg/mL) + 0.05 mL PGE1 (501.2 mL of NSS. Prepared i a cy under sterile conditions and stored at 4° C. 

g/mL)   0.5 m 0 μg/mL) + n the ph rma

• Intraurethral  drugs:  MUSE®  (Medicated  Urethral  System 

  for  Erection)  is  a  small intraurethral rod that releases PGE1. Very poor results.  

• Psychological support and sexual re­education techniques: especially in psychogenic ED, although all types of ED may have a psychological component. 

• Vacuum devices: produce passive tumescence of the CC which is maintained by applying a constrictive ring at the base of the penis. The efficacy is 90%, but with a high dropout rate due to penile pain, petechiae, etc. Contraindicated in patients with clotting disorders or tak‐ing  oral  ti ,  POS‐T‐VAC®, RAPPORT

an coagulants.  There  are  several  on  the market:  OSBON  ERECAID® PREMIER/

• Surgery: 3rd line treaCLASSIC®, ERECTEASE®, NOOGLEBERRY®, VET‐CO®. t

- ment after failure of oral drugs, IIVD, or vacuum devices.  

Penile prosthesis: malleable (semi‐rigid) or inflatable (2 or 3 components). - Revascularization:  in  selected  cases  with  limited  circumscribed  arterial  injury  but  no failure of the corporal veno‐occlusive mechanism. The injury must be identified with a Doppler  ultraso y;  venous  leakage must  be  ruled out with cavern

und  and  confirmed with  arteriographosography.  

- Venous ligation: gives poor results; not recommended. 

Erectile dysfunction treatment 

   

• Psychological Hypogonadism 

• Vascular lesion         •

Identification of treatable causes 

Other causes

• Lifestyle changes  • Risk factor modification  • Psychological support 

1º PDE5 inhibitors 2º Intracavernous drugs / Vacuum 3º Penile prothesis 

 Penile rehabilitation after radical prostatectomy  • Definition:  scheduled  administration  of  pro‐erection  drugs  after  radical  prostatectomy. Several  studies have shown higher  recovery rates of erectile  function  in patients  receiving drugs for ED; the earlier treatment is started (within 4‐6 weeks), the better the results.  

• Scientific basis: the benefit has been demonstrated in animal trials. Human trials have also shown good esults, but with short follow‐up periods and without establishing clear guide‐lines. 

 r

• Guidelines: - PDE5 inhibitors: the drugs of choice. They have been shown to prevent atrophy of the CC smooth muscle  after  radical  prostatectomy. Much more  effective  if  the  neurovascular bundles  have  d  bilaterally  (35‐75%  response)  than  if  the  bundles  have not been pres dations:    

been  preserve

Sildenafil erved (0‐15% response). Dosage recommen1

Tadalafil   m 3 times/w00 mg/night. 

y or 20 Vardenaf

5 mg/da g taken 2‐ eek. il 20 mg

ldenafil 100 m/night. 

Si g, Tadalafil 20 mg, or Vardenafil 20 mg on demand. - Intracave o response to PDE5 inhibitors. Dosage recommenda‐tions: 

rnous drugs:  if there is n

PGE1 20 μg/1‐3 times/week. - Vacuum devices:  if  there  is no response  to PDE5  inhibitors. Can  improve erectile  func‐tion  a ile  shorteningtions

nd  prevent  pen   after  radical  prostatectomy.  Dosage  recommenda‐: 

Daily use of the vacuum device without constricting ring (to avoid accumulation of non‐oxygenated venous blood). 

 Generic name  Brand name®  Dose Vardenafil  L  EVITRA 20 mg 1 tablet/night or on demand Sildenafil  V  I gAGRA 100 m 1 tablets/n n demand ight or o

Tadalafil  CIALIS 20 mg CIALIS 5 mg 

2‐3 tabl emand ets/week or on d5 mg/d 

PGE1  CAVERJECT 20 μg  1‐3 times/week 

Vacuum devices  ERECAID®, POS‐T‐VAC , ®ERECTEASE®, VET‐CO® 

Daily use without constricting ring