Ergoterapeutisk intervention til patienter med

trakeostomi

- anvendeligheden af F.O.T.T.

Reference: 38

2

Signe Janum Eskildsen

Studienr. va1171062

Eksamensopgave

Sundhedsfaglig diplomuddannelse

Udviklingsbaseret og forskningsorienteret praksis -

med fokus på evidensbasering af klinisk ergoterapeutisk praksis

Valgmodul

University College Sjælland

27. maj 2011

Vejleder: Lisbeth Villemoes Sørensen, OT, MPH, PhD

Forsknings- og udviklingsterapeut

Anslag: 24.000 (tegn og mellemrum)

Ergoterapeutisk intervention til patienter med

trakeostomi

- anvendeligheden af F.O.T.T.

3

Resume

Klinisk scenarium

Dysfagi er et symptom som kan forekomme ved neurologiske sygdomme og hos patienter

med trakeostomi. I Danmark bruges F.O.T.T. konceptet af ergoterapeuter i rehabiliteringen

af patienter med dysfagi, traditionelt er konceptet udviklet til neurologiske patienter. Der er

kommet øget fokus på neurologiske patienter med trakeostomi og dysfagi, der hyppigere

henvises til ergoterapeutisk genoptræning. Det har givet anledning til følgende spørgsmål.

Klinisk spørgsmål

Hvor effektivt er F.O.T.T. i genoptræningen af synkefunktionen hos trakeostomerede

patienter med neurologisk betinget dysfagi?

Opsummering af den bedst tilgængelige viden

En kritisk vurdering af tre artikler, der på nuværende tidspunkt beskriver den bedst

tilgængelige viden, viser at: (1) En multidisciplinære tilgang med udgangspunkt i F.O.T.T.

fører til en hurtig og sikker ekstubering i neurologisk rehabilitering, hvilket danner basis for

yderligere funktionel fremgang; (2) Over en interventionsperiode på 3 uger fører F.O.T.T. til

statistisk signifikant øget synkefrekvens og vågenhed samt en statistisk signifikant forbedring

i evnen til at synke og beskytte de nedre luftveje; (3) Ved en tidlig og konsekvent tværfaglig

intervention med elementer af F.O.T.T. er prognosen for dysfagi god.

Konklusion

F.O.T.T. brugt i interventionen til trakeostomerede neurologiske patienter med dysfagi har

effekt og konceptet fører til forbedringer af synkefunktionen og beskyttelse af nedre luftveje

samt kortere intuberingsperiode. For trakeostomerede patienter med akut cervikal

rygmarvsskade kan intervention med elementer af F.O.T.T., føre til en forbedret

synkefunktion.

4

Indholdsfortegnelse

1. Klinisk scenarium ................................................................................ 5

2. Klinisk spørgsmål ................................................................................ 6

2.1 Definition af nøgleord .................................................................................. 6

3. Litteratursøgning ................................................................................ 7

3.1 Inklusions- og eksklusionskriterier ................................................................ 7

3.2 Søgestrategi og –historie ............................................................................. 7

4. Gennemgang af tre valgte artikler ....................................................... 9

4.1 Artikel 1: Dysfagic patients with tracheotomies: A multidisciplinary approach

to treatment and decannulation management ..................................................... 9

4.1.1 Resume ................................................................................................. 9

4.1.2 Kritisk vurdering ..................................................................................... 10

4.2 Artikel 2: Pilot study of a neurophysiological dysphagia therapy for

neurological patients ........................................................................................ 11

4.2.1 Resume ................................................................................................ 11

4.2.2 Kritisk vurdering .................................................................................... 12

4.3 Artikel 3: Dysphagia in patients with acute cervical spinal cord injury ............. 13

4.3.1 Resume ................................................................................................ 13

4.3.2 Kritisk vurdering .................................................................................... 14

5. Konklusion ....................................................................................... 15

6. Anbefalinger til klinisk praksis ............................................................ 15

7. Perspektivering ................................................................................. 15

Referenceliste ....................................................................................... 17

Slutnoter ......................................................................................................... 23

Bilagsfortegnelse .............................................................................................. 24

Bilag A: Evidenshierarkiet ........................................................................................... 25

Bilag B: Søgning i Pubmed og Cinahl d. 15.05.2011 (Konsistens og forfattere) ............... 26

Bilag C: Opgørelse over studier fundet ved søgning d. 15.05.2011 ................................ 28

Bilag D – findes som separat PDF fil ............................................................................ 32

Bilag E – findes som separat PDF fil ........................................................................... 32

Bilag F – findes som separat PDF fil ........................................................................... 32

Bilag G: Anbefalinger til klinisk praksis ......................................................................... 33

5

1. Klinisk scenarium

I Danmark indlægges 22.000 personer årligt med apopleksi, traumatisk hjerneskade og

tilgrænsede lidelser (THTL). Det skønnes, at 4.500-8.000 af dem vil have behov for

rehabilitering.1

Dysfagi er et symptom, som kan opstå ved neurologiske sygdomme. Dysfagi kan defineres

som motoriske, sensoriske og kognitive problemer med at spise, drikke og synke.2 Incidensen

af dysfagi angives til 26-93% for patienter med THTL 3,4,5 og 27-78% for patienter med

apopleksi.6,7

Dysfagi kan medføre under- eller fejlernæring, aspiration, kvælning og udvikling af

aspirationspneumoni, som kan komplicere og forlænge behandlingsforløbet.3,4,8 Dysfagi er

forbundet med høj morbiditet og mortalitet,3,9,10 som har høje samfundsøkonomiske

omkostninger til følge.3

Nogle neurologiske patienter har på intensiv afsnit behov for at få anlagt en trakealtubea pga.

behov for forkortelse eller direkte adgang til luftveje, længerevarigt behov for respirator eller

nedsat refleksrespons og beskyttelse af luftvejene. 2,11,12 En trakeostomi øger risikoen for

dysfagi og aspiration, da trakealtuben påvirker strukturerne i svælget (farynx), strubehovedet

(larynx), de nedre luftveje og deres fysiologi. En trakealtube har indflydelse på (1)

bevægeligheden af larynx, som betyder, at strubelåget (epiglottis) ikke lukker tilstrækkeligt

af til luftrøret (trakea), når vi synker, (2) udløsningen af lukkerefleksen omkring

stemmelæberne (glottis) med øget reaktionstid, (3) ekspiration gennem larynx, som blokeres

(specielt med en cuffet tubeb) og påvirker (3a) evnen til at opbygge subglottisk tryk, så

evnen til at hoste og dermed fjerne aspireret materiale nedsættes, (3b) hypofaryngeal og

laryngeal sensibilitet, der nedsættes eller helt ophæves således, at hosterefleksen ikke

udløses og materiale aspireres uden kliniske tegn derpå (silent aspiration), (5) sensibiliteten i

trakea, som nedsættes pga. fremmedlegemet, (6) hovedets stilling pga. tubens fysiske

tilstedeværelse.13,14.15 Når tuben er cuffet nedsættes elevationen af larynx yderligere og

risikoen for silent aspiration øges signifikant.16

Incidensen af dysfagi som følge af trakeostomi angives til 43-83%.13,17 Forekomsten af

aspiration er beskrevet til 50-87%16 med en høj incidens af silent aspiration.16,18

Der er dog i litteraturen, såvel som i praksis, divergerende meninger om hvorvidt en

trakealtube har indflydelse på synkeprocessen. Nogle studier viser, at den ikke har

6

betydning.19,20,21,,22,23 Mens andre viser, at den påvirker og især har betydning i den

faryngeale fase af synkeprocessenc, hvor selve synket foregår.13,14,15,24,25

I Danmark udføres vurdering og behandling af dysfagi af ergoterapeuter og mange steder

tages der udgangspunkt i Facio Oral Tract Terapi (F.O.T.T.).3 Formålet med F.O.T.T. er at

forbedre funktion af ansigt, mund og svælg, og dermed evnen til at spise, drikke og

kommunikere. Og at mindske risikoen for aspiration.9 F.O.T.T. dækker fire områder med

indbyrdes relation: spise og drikke, mundhygiejne, kommunikation og åndedræt og

stemme.2,26

På Glostrup Hospital oplever vi i ergoterapien, at vi får stadig flere henvisninger mhp.

synkevurdering og genoptræning af trakeostomerede patienter med en neurologisk sygdom.

Vi ser i klinisk praksis, at trakealtuben påvirker patientens evne til at synke. Og diskuterer

derfor hvorvidt vi kan gøre som vi ”plejer”, når vi genoptræner patienter med dysfagi, som

både har en neurologisk og en mekanisk/fysiologisk årsag pga. trakeostomi. Især opleves

problematikken efter den indledende vurdering, hvad gør vi så? Hvordan kan vi genoptræne

synkefunktionen hos patienterne? Der er behov for, at tage stilling til, hvordan vi

genoptræner og om vi kan benytte F.O.T.T. Det har givet anledning til følgende kliniske

spørgsmål.

2. Klinisk spørgsmål

Hvor effektivt er F.O.T.T. i genoptræning af synkefunktionen hos trakeostomerede

patienter med neurologisk betinget dysfagi?

2.1 Definition af nøgleord

F.O.T.T.: Som defineret. Kan være direkte behandling: Specifik motorisk træning, terapeutisk

spisning, og indirekte behandling: Modificeret konsistens af mad og drikke, ændring af

udgangsstilling.2,26

Synkefunktionen: Evnen til at transportere mundvand, mad og drikke sikkert og effektivt via

mund og svælg med samtidig beskyttelse af luftvejen.

7

3. Litteratursøgning

3.1 In- og eksklusionskriterier

Inklusionskriterier:

Patienter med neurologisk lidelse

Patienter med trakeostomi

Voksne

Nyere artikler foretrækkes, da procedure og materiale ændres over tid 11

F.O.T.T.

Dansk, svensk, norsk eller engelsk

Eksklusionskriterier:

Progredierende kroniske lidelser

Artikler med diagnostisk fokus, medicinsk eller kirurgisk behandling

Artikler som ikke er baseret på studier

3.2 Søgestrategi og –historie

Det kliniske spørgsmål har været styrende for søgningen.27 Der er foretaget en systematisk

søgning i databaserne Pubmed og Cinahl d. 15.05.2011.

Søgning Søgeord Pubmed Cinahl

#1 Tracheostomy (Mesh*) 9328 (4438*) 2010 #2 Tracheotomy (Mesh*) 9377 (7055*) 309 #3 Dysphagia 43359 2075 #4 Oropharyngeal dysphagia 36561 110 #5 Swallowing disorder 36623 40 #6 Swallowing disorders 37165 227 #7 Deglutition disorder 36380 112 #8 Deglutition disorders (Mesh*) 36334

(35769*) 2911

#9 Swallowing dysfunction 5590 70 #10 Treatment 7035758 264542 #11 Therapeutics (Mesh*) 2798812* 2046 #12 Treatment Outcome (Mesh*) 480597* 3457

8

#13 Rehabilitation (Mesh*) 124740* 78370 #14 Management 1545918 172289 #15 Therapy 6215503 455869 #16 Dysphagia treatment 28242 67 #17 Dysphagia therapy 26754 27 #18 Dysphagia rehabilitation 1623 40 #19 Facio oral tract therapy 1 1 #20 Face and oral tract therapy 299 2 #21 F.O.T.T. 1 3 #22 Central nervous system

disease 1013233 110

#23 Central nervous system diseases (Mesh*)

1000141 (985630*)

760

#24 Neurological disorder 1802064 205 #25 Neurological disorders 1809718 721 #26 Neurological disease 1809624 373 #27 Neurological diseases 74027 248 #28 Cerebro vascular accident 194 8 #29 Brain injury 83263 7352 #30 Stroke 166439 32793 #31 Guillain Barré 6209 467 #32 Neurology 191566 3942

#33 (trakeostomi)

#1 AND #2 17023 2107

#34 (trakeostomi Mesh)

#1 (Mesh) AND #2 (Mesh) 11410 -

#35 (dysfagi)

#3 AND #4 AND #5 AND #6 AND #7 AND #8 AND #9

45785 3562

#36 (behand-ling)

#10 AND #11 AND #12 AND #13 AND #14 AND #15 AND #16 AND #17 AND #18 AND #19 AND #20 AND #21

7353384 716105

#37 (behandlingMesh + F.O.T.T.)

#11 AND #12 AND #13 AND #19 AND #20 AND #21

3035593 -

#38 (neurologi)

#22 AND #23 AND #24 AND #25 AND #26 AND #27 AND #28 AND #29 AND #30 AND #31 AND #32

1958307 45313

#39 #33 AND #35 AND #36 AND #38 limits: Adults, English, Danish, Swedish, Norwegian

119 11

#40 #33 AND #8* AND #37 AND #38 (limits)

59 -

#41 #33 AND #35 AND #36 (limits)

- 67

9

Søgning 39 i Pubmed gav mange artikler med diagnostisk fokus og andet end dysfagi, derfor

er der brugt Mesh i #40. Søgning 39 i Cinahl gav ingen relevante resultater. Jeg fravalgte

derfor #38, med ekstrapolering for øje.27 Jeg gennemgik abstracts i begge søgninger (40, 41)

og fandt to artikler28,29, som er udvalgt ud fra in- og eksklusionskriterierne. De er placeret på

evidensniveau IV, styrke D. (Bilag A) Der er foretaget en søgning på konsistens og på

gennemgående forfattere, men uden yderligere resultater. (Bilag B)

Jeg valgte at ekstrapolere til relaterede diagnosegrupper for at finde en tredje artikel.27 Jeg

gennemgik resultaterne i Pubmed og Cinahl og fandt 11 artikler. En søgning i Cochrane gav

yderligere et resultat. Gennemgang af referencer og søgning i relaterede artikler gav fire

artikler. I alt 16 artikler. (Bilag C) Den sidste artikel er udvalgt, da den bedst besvarer det

kliniske spørgsmål.30

4. Gennemgang af tre valgte artikler

Der gives først et resume af artiklen, efterfulgt af en kritisk vurdering og diskussion af de

vigtigste aspekter ved studiet. Der tages udgangspunkt i analyseskema for kritisk

vurdering,31,32 for at skabe en overordnet struktur.33

4.1 Artikel 1: Frank U. et al, 2007.

Dysfagic patients with tracheotomies: A multidisciplinary approach to treatment

and decannulation management (Bilag D)

Artiklen er valgt, da vi i dansk neurorehabilitering er inspireret af REHAB Basel.3 Medforfatter

H. Sticher er F.O.T.T. instruktør og forfatter til ”Trachealkanülen-Management in der

F.O.T.T.”,34 som benyttes som grundlag for terapeutisk behandling på Hammel Neurocenter.

35 Interventionen har udgangspunkt i F.O.T.T.

4.1.1 Resume

Formål Formålet med studiet er, at vise effekten af en multidisciplinær protokol for

tubeafvænning hos neurologiske dysfagiske patienter og et beslutningsdiagram for

ekstubering. Protokollen blev indført på rehabiliteringscenter REHAB Basel i 2000.

Design Retrospektivt deskriptivt studie.

10

Stikprøve Patienter indlagt tre år før hhv. tre år efter indførelsen af den multidisciplinære

protokol blev inkluderet. Inklusionskriterier var trakeostomi pga. svær dysfagi og en cuffet

tube. Gruppe 1 (G1) bestod af 35 patienter indlagt i 2003. Gruppe 2 (G2) af 12 patienter

indlagt i 1997.

Outcomes: Functional Independence Measure (FIM) og Early Functional Abilities (EFA) blev

brugt til at måle ændringer i patientens funktionsniveau. Data blev udtrukket fra journaler:

Indlæggelsestid, hjerneskadens ætiologi, dato for trakeostomi og ekstubering, FIM og EFA

scorer samt komplikationer.

Intervention Protokollen og beslutningsdiagrammet er udarbejdet ud fra F.O.T.T. og

synketræning indgår som en væsentlig komponent mhp. stimulering af synket og hoste

under afcufning.

Resultater De to gruppers data blev sammenlignet og man fandt:

1. I G1 blev 33 af 35 ekstuberet (94.3%), 2 (6%) blev reintuberet. I G2 blev 10 ud

af 12 ekstuberet succesfuldt.

2. For G1 fandt man en signifikant reduktion i tiden fra trakeostomi til ekstubering (p

= 0.016) og fra indlæggelse til ekstubering (p = 0.004).

3. I G1 så man, at en tydelig funktionel fremgang, målt med FIM og EFA , først sker

efter ekstubering.

Konklusion Den multidisciplinære tilgang fører til hurtig og sikker afvænning og

ekstubering i neurologisk rehabilitering.

4.1.2 Kritisk vurdering

Formål og forskningsspørgsmål er veldefinerede. I baggrunden beskrives interventionen på

REHAB Basel. Den monofaglige tilgang fremstår tydeligt i protokol og beslutningsdiagram.

Det gør studiet anvendeligt og praksisnært.

Design Studiet er et retrospektivt studie. Der kan derfor forekomme bias ift. udskiftning af

personale og procedurer samt ændringer i medicinsk og kirurgisk behandling. Forfatterne er

pga. designet, begrænset i valg af variable. Designet gør det dog muligt at lave en form for

kontrol. Studiet placeres på evidensniveau IV, styrke D.27

Stikprøven Der er udført beregninger for sammenlignelighed. Der er en signifikant forskel

mellem grupperne målt på alder (p = 0.043), som kan give et mere positivt udfald i G2.

Størrelsen af grupperne er ikke ens og det kan skabe selektionsbias.27 Et inklusionskriterie

11

var ”dysfagi, vurderet ved en logopæd”. Der beskrives kun, at patienter med dysfagi og en

trakealtube ses af en logopæd. Sker den logopædiske vurdering på basis af en henvisning,

kan det give udvælgelsesbias.31

Outcomes FIM er et standardiseret, validt og reliabelt måleredskab.36,37 FIM viser gulveffekt

for alle patienter før ekstubering. Man kan stille spørgsmålstegn ved måleredskabets

egnethed i relation til stikprøven. For otte patienter så man på EFA scoren, som måler på

mere basale funktioner, fx synkefunktion og vågenhed, og er udviklet til svært

hjerneskadede.38 Med EFA scoren kunne man, for alle patienter, med større sandsynlighed,

have set en ændring i scoren mellem indlæggelse og ekstubering, og dermed i tidsrummet

hvor protokollen bruges.

Interventionen er tydeligt beskrevet, så jeg kan sammenligne med vores praksis. Der er

ikke beskrevet, hvorvidt kontamination og co-intervention er undgået.

Resultater Det kan give en skævhed i resultatopgørelsen, at der ikke præcist redegøres for

de 2 patienter i G1, som reintuberes,. Der er ikke beskrevet overvejelser om årsagen til, at

man må reintubere i 2003, fx øget fokus på komplikationer af langvarig intubering.

Konklusionen er relevant ift. studiets formål og der følges op på forskningsspørgsmålene.

De forholder sig til nogle af svaghederne ved studiet. Overordnet set er det svært at

konkludere om det udelukkende er protokollen, som har givet effekten.

4.2 Artikel 2: Seidl RO et al, 2007.

Pilot study of a neurophysiological dysphagia therapy for neurological patients

(Bilag E)

Jeg har valgt artikel 2, fordi formålet er i tæt overensstemmelse med det kliniske spørgsmål.

4.2.1 Resume

Formål Formålet med studiet er at undersøge effektiviteten af F.O.T.T. i klinisk praksis.

Design Prospektivt casestudie.

Stikprøve Ti patienter med neurologiskbetinget dysfagi indlagt på en akut

rehabiliteringsenhed. Inklusionskriterier: Synkefrekvens < 1/5 minut, Frühreha-Bartel Index

(FBI) < -150, trakeostomi med cuffet tube.

12

Outcomes Alle patienter blev indledende, ugentligt og efter interventionen undersøgt ved

fiberoptisk endoskopisk evaluering og scoret ved FBI og Coma Remission Scale (CRS). For

hver behandling blev der flere gange registreret synkefrekvens og vågenhed.

Intervention Interventionsperioden var på tre uger (15 dage) med hver behandling på 60

minutter. Interventionen bestod af lejring og håndtering af trakealtuben.

Resultater Over hele interventionsperioden fandt man en statistisk signifikant øgning af

synkefrekvens (P = 0,043), vågenhed (P = 0,067), CRS score (P = 0,004) og en ændring i

FBI (P = 0,02). Samt statistisk signifikante ændringer i evnen til at synke og beskyttelse af

nedre luftveje.

Konklusion F.O.T.T. fører til en statistisk signifikant øget vågenhed under behandlingen, og

set over hele interventionsperioden en øget synkefrekvens, vågenhed og synkefunktion.

4.2.2 Kritisk vurdering

Formål Der er ikke foretaget en systematisk gennemgang af litteratur. Dog forklares hvorfor

interventionen baseres på F.O.T.T., det gør formålet med studiet relevant til at besvare det

kliniske spørgsmål.

Designet er en caseserie, hvilket er velegnet til at belyse effekten af behandling.31 Da emnet

ikke er udforsket, kan der forekomme en del bias og confounding.31

Stikprøven Der er ikke redegjort for hvordan de ti deltagere er udvalgt. Derfor vides det

ikke hvem gruppen repræsenterer og det giver selektionsbias, vi kender ikke fravalg.

Outcomes Det er vanskeligt at afgrænse effekten af F.O.T.T., fra anden intervention, når

der måles på FBI og CRS. Der mangler beskrivelse af synkefrekvensens betydning for

synkefunktionen. Man kan stille spørgsmålstegn ved den kliniske relevans af de fremhævede

effektmål,27 hvilket påvirker validiteten. Det undrer, at der ikke er fokus på data fra Rosenbek

Aspiration Scale, som har opnået reliabilitet,39 og kan angive udviklingen af synkefunktionen

fra svær dysfagi til normal synkning.40 Eller data i Berlin Dysphagia Index, som første og

anden forfatteren har udviklet.41 Der er ikke tilstrækkeligt redegjort for blinding.

Intervention En svaghed ved studiet er, at man, udover beroligende medicin, ikke kan

afvise kontamination eller co-intervention. Det er problematisk, at man ikke kan afgøre om

vågenhed har betydning for synkefrekvens og -funktion, da mange faktorer kan påvirke

vågenhed. Der er stor spredning på start af behandling på +/- 177 dage. Det giver et skævt

13

sammenligningsgrundlag, specielt når man ved at tidlig indsats har betydning.1 Det er fordel,

at der er et appendix med beskrivelse af interventionen.

Resultater Der er udført statistiske beregninger. Man bør overveje om stikprøvens størrelse

er stor nok til at kunne påvise signifikante forskelle.27

Konklusion Der findes ikke en egentlig konklusion på effekten af F.O.T.T., men på de

variable der er undersøgt, som viser god effekt. Forfatterne forholder sig til svagheder.

4.3 Artikel 3: Wolf C, Meiners TH. 2003.

Dysphagia in patients with acute cervical spinal cord injury (Bilag F)

Artiklen er valgt ud fra ekstrapolering, fordi patienter med en cervikal rygmarvsskade har

mulighed for at opnå forbedringer.42 Der skal dog tages forbehold i konklusionen. Studiet er

udført i Tyskland, hvor F.O.T.T. benyttes til genoptræning af dysfagi.3,29 Interventionen ser

ud til at indeholde elementer af F.O.T.T.

4.3.1 Resume

Formål Studiets formål er (a) at etablere en metode, som kan indikere sværhedsgrad af

dysfagi. Og (b) at etablere en behandlingstilgang for personer med cervikal rygmarvskade.

Design Longitudinelt observationelt studie.

Stikprøve I alt blev 51 patienter indlagt på intensiv afdelingen på Spinal Cord Injury Center

mellem okt 1998 og juli 2001 med akut cervikal rygmarvsskade og respirationsinsufficiens,

inkluderet i studiet.

Outcomes Der blev foretaget målinger ved fiberoptisk endoskopisk evaluering af

synkefunktion (FEES), før og efter behandlingen. Samt udtrukket data vedr. respiration,

trakeostomi, oral eller non-oral ernæring fra journalen.

Intervention Interventionen blev udført i henhold til vejledende principper for behandling

af fem forskellige sværhedsgrader af dysfagi.

Resultater Fem grader af dysfagi kunne konstateres. Ved indlæggelse havde 20 patienter

en mild (grad 4), otte en moderat (grad 3) og 13 en svær (grad 1 og 2) grad af dysfagi. Ti

patienter havde ikke dysfagi. Efter behandlingen havde ingen patienter svær dysfagi grad 1,

én patient grad 2, to patienter grad 3 og de resterende patienter havde mild eller ingen (grad

5) dysfagi.

14

Ved indlæggelse blev 43,1% ernæret via nasalsonde, 35,3% via PEG sonde. Efter

interventionen indtog 83,3% udelukkende ernæring oralt.

Konklusion FEES kan benyttes til at undersøge sværhedsgrad af dysfagi (a). Ved en tidlig

konsekvent tværfaglig intervention er prognosen for dysfagi god (b).

4.3.2 Kritisk vurdering

Formål Studiet har to tydeligt beskrevne formål.

Design Studiet er et beskrivende før-og-efter design. Designet er velegnet til at belyse effekt

af behandling, men gør det vanskeligt at konkludere om effekten skyldes interventionen.31

Stikprøven Der mangler en tydelig opgørelse over data ved baseline. Patienterne er

konsekutivt inkluderet over en længere periode, hvilket sikre repræsentativitet.43

Outcomes FEES er en standardiseret og valideret test,2,44 men med en subjektiv komponent.

FEES blev udført af første forfatteren, hvilket kan skabe målingsbias, da forfatteren er

studiets formål bevidst. Der måles kun på enkelte konsistenser. Der er ikke redegjort for

validitet eller reliabilitet af tests.

Intervention Forfatterne beskriver flere faktorer som kan have betydning for resultatet, fx

en hjernestammelæsion, men det er ikke overskueliggjort i artiklen. Der er ikke redegjort for

kontamination eller co-intervention. Den forholdsvis lange rekrutteringsperiode kan give bias.

Der er ingen henvisning til teoretisk eller empirisk grundlag for interventionen og

hyppigheden af interventionen er ikke beskrevet.

Resultat Tre patienter dør og frafalder. Det er ikke beskrevet tydeligt og de er ikke med i

beregningerne, hvilket svækker den statiske beregning.27 Det er en svaghed og vanskeliggør

læsningen af resultaterne, hvor forfatterne kun forholder sig til antal.31 Forfatterne forholder

sig ikke til begrænsninger eller fejl ved studiet.

Konklusion Konklusionen er relevant ift. formålet og svaghederne. Den største begrænsning

er den manglende redegørelse for kontamination og co-intervention samt tydeligheden af

selve interventionen.

15

5. Konklusion

F.O.T.T. konceptet ser ud til at kunne bruges i genoptræning af synkefunktion hos

trakeostomerede patienter med neurologiskbetinget dysfagi. Med udgangspunkt i artikel 1 og

2 ser det ud til, at ved konsekvent træning med udgangspunkt i F.O.T.T. vil patienten opnå

signifikant forbedring i evnen til at synke og beskytte de nedre luftveje, som kan påvises ved

endoskopisk undersøgelse. Samt at en multidisciplinær tilgang, med terapeutisk fokus på at

minimere den negative indflydelse af trakealtuben ved brug af F.O.T.T., fører til hurtig

ekstubering. Artikel 3 bekræfter effekten af en tværfaglig tilgang i genoptræning af

synkefunktionen hos trakeostomerede patienter med cervikal rygmarvsskade.

Det skal ses med de beskrevne forbehold og emnet er bestemt genstand for yderligere

afklaring og forskning.

6. Anbefalinger til klinisk praksis

Overordnet anbefales en systematisk beskrevet tværfaglig tilgang til undersøgelse og

behandling. Studierne viser, at der er indikation for, at vi fortsat kan bruge F.O.T.T i

behandlingen, med god effekt. Da vi har andre forudsætninger for at indgå i det tværfaglige

samarbejde omkring patienten, vil jeg foreslå nogle ændringer, så selve tubehåndteringen

udføres af sygeplejersken, der har kompetence og erfaring med det. Ergoterapeuten skal

samtidig hermed fokusere på at skabe forudsætninger for, at patienten kan ekstuberes ved

at have fokus på at genoptræne synkefunktion og beskyttelse af luftveje. Det vil i praksis

være lejring af patienten, mundstimulation og -hygiejne og i perioder med afcuffet tube:

stimulering af synk, stemme, hoste og rømme ved taktil støtte og facilitering, i øgede

intervaller. (Bilag G) En kombination af perioder med afcuffet tube og synketræning gør det

muligt at afvænne patienten fra tuben.

Der skal dog tages de forbehold, at patienterne i studierne er væsentligt yngre end vi ser.

Samt at brugen af en cuffet tube ved svær dysfagi ikke benyttes herhjemme.3

7. Perspektivering

Målet med interventionen til trakeostomerede patienter med neurologisk betinget dysfagi er

oftest, at patienten kan spise og drikke, sikkert og effektivt.

16

Der tales i praksis om hvorvidt håndtering af tuber er vores kompetenceområde. Og vi må

være bevidste om, at den tilgang vi har adopteret, bl.a. fra Tyskland, er udviklet af

logopæder, som har andre forudsætninger for at arbejde med tubehåndtering. Samt at andre

steder i Danmark, på Hvidovre Hospital og Hammel Neurocenter, arbejdes der med

rehabilitering af patienterne i længerevarende forløb, på visitationsbasis med en anden

nomering og et andet specialistniveau.35 På Glostrup Hospital giver det mening, at vi ser på

håndteringen tværfagligt, hvilket underbygges af de tre studier. Og bruger sygeplejerskens

kompetence i forhold til udskiftning af tuben og monitorering, fysioterapeutens speciale inden

for lungeterapi, lægens medicinske vurdering og behandling og vores kompetence og kliniske

erfaring med F.O.T.T. konceptet.

Som beskrevet er der ikke enighed om hvorvidt trakealtuben er årsagen til eller behandlingen

af dysfagi. Der er mange uvise i forbindelse med behandlingen af disse patienter og det er

vigtigt, at vi bruger vores kliniske erfaring til at integrere forskningsevidensen i en

evidensbaseret beslutningsproces.45

17

Referenceliste

Referencesystem: Vancouver: http://wwwdeakin.edu.au./current-students/study-support/study-

skills/handouts/vancouver.php#top

1. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk

teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation; 2011; 13(1).

URL: http://www.sst.dk/mtv (18 sider)

2. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg - undersøgelse og behandling efter Coombes

konceptet. København: FADL’s Forlag Aktieselskab; 2005. (20 sider)

3. Kjærsgaard A, Langhorn L. Dysfagi – et overset problem i neurorehabiliteringen. Ugeskr

Læger. 2007 Jan 15; 169(3): 220-23. (4 sider)

4. Kjærsgaard A, Nielsen LH, Kock-Jensen C. Neurorehabilitering – neurogen dysfagi. Ugeskr

Læger. 2010 Mar 22; 172 (12): 956. (1 side)

5. Schow T. Research in rehabilitation treatment for patients with severe Traumatic Brain

Injury: Mapping complex therapeutic procedures and developing measures of adherence and

treatment outcome – Exemplified by swallowing problems and Facial Oral Tract Therapy.

København: Københavns universitet; 2010. (20 sider)

6. Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard D. Interventions for dysphagia in acute stroke

(Review). The Cochrane Collaboration. 2009; 4:1-27. Art.no. CD000323. DOI:

10.1002/14651858.CD000323. (27 sider)

7. Christensen D, Zielke SS. Klinisk retningslinie for akut indlagte, voksne patienter med

apopleksia cerebri. 2008 Feb (lokaliseret 15.04.2011):1-4. Tilgængelig fra:

http://www.dsfa.dk/Dokumenter/Fagligt/KL-retningslinie-underernaering-februar-2008.pdf (4

sider)

18

8. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke:

incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005 Dec;36(12):2756-2763. (8

sider)

9. Stubkjær LL, Forsmark L, Vögele P, Langhorn B. Ergoterapeutisk intervention med Facio

Oral Tract Terapi (F.O.T.T.) af ansigt, mund og svælg. Klinisk vejledning. Glostrup: Fysio- og

ergoterapiafdeling V; 2010 Dec. (3 sider)

10. Kock-Jensen C, Kjærsgaard A. Bedre behandling af luftvejs- og synkeproblemer hos

svært hjerneskadede. Fokus. 2001 (lokaliseret 20.04.2011); 4: 2 sider. Tilgængelig fra:

http://www.vfhj.dk/default.asp?PageID=670 (2 sider)

11. Regan K, Hunt K. Tracheostomy management. Anaesth Crit Care & Pain. 2008; 8(1):31-

35. (5 sider)

12. O'Connor HH, White AC. Tracheostomy decannulation. Respir Care. 2010 Aug; 55(8):

1076-81. (6 sider)

13. Goldsmith, T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal

intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin. 2000 Summer;38(3):219-42. (23 sider)

14. Murray KA, Brzozowski LA. Swallowing in patients with tracheotomies. AACN Clin Issues.

1998 Aug;9(3):416-26. (10 sider)

15. Baumgartner CA, Bewyer E, Bruner D. Management of communacation and swallowing in

intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care. 2008 Oct-

Dec;19(4):433-43. (10 sider)

16. Ding R, Logemann JA. Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated:

a retrospective study. Head Neck. 2005 Sep;27(9):809-13. (5 sider)

19

17. Tolep K, Getch CL, Criner GJ. Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged

mechanical ventilation. Chest. 1996 Jan;109(1):167-72. (6 sider)

18. Pannunzio TG. Aspiration of oral feedings in patients with tracheostomies. AACN Clin Issues. 1996 Nov;7(4):560-9. (10 sider) 19. Donzelli J, Brady S, Wesling M, Theisen M. Effects of removal of the tracheotomy tube on swallowing during fiberoptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005 Fall; 20(4):283-9. (7 sider) 20. Leder SB, Ross DA. Investigation of the causal relationship between tracheotomy and aspiration in the acute care setting. Laryngoscope. 2000 Apr;110(4):641-4. (4 sider) 21. Leder SB, Ross DA. Confirmation of no causal relationship between tracheotomy and aspiration status: a direct replication study. Dysphagia. 2010 Mar;25(1):35-9. (5 sider) 22. Sharma OP, Oswanski MF, Singer D, Buckley B, Courtritght B, Raj SS, et al. Swallowing disorders in trauma patients: impact of tracheostomy. Am Surg. 2007 Nov;73(11):1117-21. (5 sider) 23. McMahon-Lesic J. Does the presence of a tracheostomy tube impede swallowing? A critical appraisal of the evidence. Asia Pac J Speech Lang Hear. 2003;8(2):105-15. (11 sider)

24. Gross RD, Mahlmann J, Grayhack JP. Physiologic effects of open and closed tracheostomy

tubes on the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Feb;112(2):143-52. (10

sider)

25. Seidl RO, Nusser-Müller-Busch R, Ernst A. The influence of tracheotomy tubes on the

swallowing frequency in neurogenic dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005

Mar;132(3):484-6. (3 sider)

26. Hansen TS, Jakobsen D. A decision-algorithm defining the rehabilitation approach: 'Facial oral tract therapy'. Disabil Rehabil. 2010;32(17):1447-60. (14 sider)

27. Andersen IB, Matzen P (red.). Evidensbaseret medicin. 3. udgave. København: Gads

Forlag; 2010. (118 sider)

20

28. Frank U, Mäder M, Sticher, H. Dysphagic patients with tracheotomies: a multidisciplinary

approach to treatment and decannulation management. Dysphagia. 2007 Jan;22(1):20-9. (10

sider)

29. Seidl RO, Nusser.Müller-Busch R, Hollweg W, Westhofen M, Ernst A. Pilot study of a

neurophysiological dysphagia therapy for neurological patients. Clin Rehabil. 2007

Aug;21(8):686-97. (12 sider)

30. Wolf C, Meiners TH. Dysphagia in patients with acute cervical spinal cord injury. Spinal

Cord. 2003 Jun;41(6):347-53. (7 sider)

31. Law, M, Stewart, D, Pollock, N, Letts, L, Bosch J, Westmorland, M. Retningslinier til brug

for skema til kritisk litteraturgennemgang af kvantitative undersøgelser. McMaster University.

Ergoterapeutforeningen; 1998: 1-13. (lokaliseret 07.04.2011) Tilgængelig fra:

http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/FAG_FORSKNING/Depu/Kvan_Retni

ngslinier_06.pdf (13 sider)

32. Law, M, Stewart, D, Pollock, N, Letts, L, Bosch J, Westmorland, M. Analyseskema til

kritisk vurdering af kvantitative studier. McMaster University. Ergoterapeutforeningen; 1998:

1-4. (lokaliseret 07.04.2011) Tilgængelig fra:

http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/FAG_FORSKNING/Depu/Analyse_kva

ntitativ.pdf (4 sider)

33. Brandt Å, Winding K. Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I Borg T,

Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen AJ (red.). Basisbog i ergoterapi. 2. Udgave.

København: Munksgaard Danmark; 2007. s. 754-83. (30 sider)

34. Sticher H, Grattz C. Tracehalkanülen-Maagement in der F.O.T.T.: der Weg zurück zur

Physiologie. I Nusser-Müller-Busch R (red.). Die therapi des facio-oralen trakts. 3. udgave.

Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York.; 2011. s. 212-26. (15 sider)

21

35. Kock-Jensen C, Nielsen LH, Kjærsgaard A, Møller K, Nielsen, HM, Jensen J, et al.

Retningslinie for trakealtuber. Instruks. 5. Udgave. Regionshospitalet Hammel Neurocenter.

2008. (96 sider)

36. Wæhrens E. Ergoterapeutiske redskaber – undersøgelse og evaluering. København:

Munksgaard Danmark; 2008. (3 sider)

37. Videnscenter for hjerneskade [internet]. Danmark. Rating scales. 2001; (lokaliseret

18.05.2011): [ca. 22 sider] Tilgængelig fra:

http://www.vfhj.dk/default.asp?PageID=864#12

38. Kristensen KS. Vejledning i brug af EFA: Early Functional Abilities - En skala til evaluering

af behandlingsforløb i den tidlige neurorehabilitering. Hvidovre Aug: 2007; 1-8. (8 sider)

Fri oversættelse af uddrag fra Heck G, Steigher-Bächler T, Schmidt T. Early functional abilities

(EFA): Eine skala zur evaluation von behandungsverläufen in der neurologischen

frührehabilitation.

39. Rosenbeck JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration

scale. Dysphagia. 1996 Spring;11(2):93-8. (6 sider)

40. Robbins J, Coyle J, Rosenbek J, Roecker E, Wood J. Differentiation of normal and

abnormal airway protection during swallowing using the penetration-aspiration scale.

Dysphagia. 1999 Fall;14(4):228-32. (5 sider)

41. Lambertsen K, Kock-Jensen C, Kjærsgaard A, Hansen TS, Westergaard L. Fiberoptisk

undersøgelse af synkefunktion. Hvidovre. 2007. Modificeret udgave af Der Berliner Dysphagie

Index, Unfallkrankenhaus Berlin, 2001. Lokaliseret 17.05.2011: Tilgængelig fra:

http://www.schlucksprechstunde.de/user/download/pdf/BDI_da.pdf (14 sider)

42. Abel R, Ruf S, Spahn B. Cervical spinal cord injury and deglutition disorders. Dysphagia.

2004 Spring;19(2):87-94. (8 sider)

22

43. Lund H, Røgind, H. Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark; 2004. (35 sider)

44. Leder SB. Murray JT. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Phys Med Rehabil

Clin N Am. 2008;19:787-801. (15 sider)

45. Rappolt S. The role of professional expertise in evidence-based occupational therapy. Am

Jour Occ Ther. 2003 Sep/Oct;57(5):589-93. (14 sider)

I alt: 690 sider

23

Slutnoter a En trakealtube anlægges ved udførelsen af en trakeostomi, som er en kirugisk åbning i den

foranliggende væg af luftrøret til at lette ventilationen. Tuben gør det muligt at luften kan

komme direkte i luftrøret og lungerne, i stedet for at passere gennem næse, mund, svælg og

strubehoved.

bEn trakealtube kan være cuffet, dvs. en lille ballon omkring tuben pustes op, så trakea

lukkes, eller glat, dvs uden ballon eller ballonen er ikke oppustet (afcuffet), hvor der er en

større luftgennemstrømning op gennem luftrøret til svælget og stemmelæberne.

cSynkeprocessen kan beskrives i fire faser: en præoral, oral, faryngeal og søofageal fase. I

den faryngeale fase transporteres mad og drikke fra den bagerste del af mundhulen ned i

svælget, ved at vi synker. Dette kræver tæt koordination af åndedræt og synkning2

24

Bilagsfortegnelse

Bilag A: Evidenshierarkiet

Bilag B: Søgning i Pubmed og Cinahl d. 15.05.2011.

(Konsistens og forfattere)

Bilag C: Opgørelse over studier fundet ved søgning d. 15.05.2011

Bilag D: Artikel 1: Frank U. et al, 2007. Dysfagic patients with tracheotomies: A

multidisciplinary approach to treatment and decannulation management

Bilag E: Artikel 2: Seidl RO et al, 2007. Pilot study of a neurophysiological dysphagia therapy

for neurological patients

Bilag F: Artikel 3: Wolf C, Meiners TH. 2003. Dysphagia in patients with acute cervical spinal

cord injury

Bilag G: Anbefalinger til klinisk praksis

25

Bilag A: Evidenshierarkiet Evidensniveauer. 27

Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversigt over RCT’er – Randomiceret, kontrolleret studie (RCT)

Ia

Ib

A

Kontrolleret, ikke randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)

IIa

IIb

B

Case-kontrol-undersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Tværsnitsundersøgelse

III C

Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel

IV D Seidl RO et al. 2007 Frank U et al. 2007 Wolf C, Meiners TH. 2003

26

Bilag B: Søgning i Pubmed og Cinahl d. 15.05.2011.

(Konsistens og forfattere)

Søgning Søgeord Pubmed Cinahl

#1 Modified diet 6079 95

#2 Diet modification 25011 134

#3 Diet recommendations 5592 4

#4 Fluid management 23322 282

#5 Food texture 1824 18

#6 Thickened liguid 95 3

#7 diet 308832 42672

#8 Nutrition 220788 43651

#9 Oral feeding 12240 325

#10 Modified food 21873 50

#11 Food 680718 49412

#12 Tracheostomy 9331 2010

#13 Tracheotomy 9377 309

#14 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR

#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR

#9 OR #10 OR #11

1006215 108096

#15 #12 OR #13 17026 2107

#16 #14 AND #15 587 120

#17 #16 limits: Humans, english,

danish, norwegian, swedish,

all adult: 19+ years.

251 62

#18 #1 OR #6 OR #9 OR #10 - 469

#19 #15 AND #18 - 13

Der er ikke brugt trunkering i Pubmed, da det ikke anbefales.27

Søgning Søgeord Pubmed Cinahl

27

#1 Logemann JA 190 95

#2 Seidl RO 39 9

#3 Nusser-Müller-Busch R 7 4

#4 Frank U 193 25

#5 Sticher H 4 1

#6 Kjærsgaard A 15 0

#7 Carnaby-Mann 15 10

#8 Dikeman K 6 2

#9 Kazandjian MS 2 2

#10 Shaker R 238 39

#11 Ernst A 531 95

#12 Mäder M 128 4

#13 Goldsmith T 107 4

28

Bilag C: Opgørelse over studier fundet ved søgning d. 15.05.2011

Artikel omhandlede Pubmed #40

Resultater: 59

Cinahl (EBSCOhost) #41

Resultater: 65

Medicin og/eller

kirurgi

24 15

Ætiologi 5 4

Undersøgelse 6 4

Anden diagnose 15 25

Komplikationer - -

Aspiration og

pneumoni (incidens)

1 -

Sonde 1 1

Sygepleje - 2

Kommentar/rapporter

ing

- 2

Respiratorisk fokus 1 -

Bog - 1

Relevant og passede

in- og

eksklusionskriterier

Seidl RO et al. 2007

Frank U et al. 2007

Seidl RO et al. 2007

Frank U et al. 2007

Eventuelt til

ekstrapolering

• Wolf C, Meiners

TH. 2003. (A)

• Ward EC, Green K,

Morton AL. 2003.

(B)

• Leder SB, Joe JK,

Hill SE, Traube M.

2001. (C)

• Leder SB, Torro

• Abel R, Ruf S, Spahn B.

2004. (E)

• Baumgartner CA,

Bewyer E, Bruner D.

2008. (F)

• Wolf C, Meiners TH.

2003. (A)

• Ward EC, Green K,

Morton AL. 2003. (B)

29

JM, Burell MI.

1996. (D)

• Paik N, Han TR. 2002.

(G)

• Tenzi N, Orlikowski D,

Aegerter P, Lejaille M,

Ruquet M, Zalcman G et

al. 2007. (H)

• Murray KA, Brzozowski

LA. 1998. (I)

• O’Neil Pirozzi TM,

Momose KJ, Mello J,

Lepak P, McCabe M,

Connors JJ, Lisiecki DJ.

2003. (J)

• Dikemann KJ,

Kazandijan MS. 2004.

(K)

I alt

59 65

(A) Wolf C, Meiners TH. Dysphagia in patients with acute cervical spinal cord injury. Spinal Cord. 2003

Jun;41(6):347-53.

(B) Ward EC, Green K, Morton AL. Patterns and predictors of swallowing resolution following adult

traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2007 May-Jun;22(3):184-91.

(C) Leder SB, Joe JK, Hill SE, Traube M. Effect of tracheotomy tube occlusion on upper esophageal

sphincter and pharyngeal pressures in aspirating and nonaspirating patients. Dysphagia. 2001

Spring;16(2):79-82.

(D) Leder SB, Tarro JM, Burell MI. Effect of occlusion of a tracheotomy tube on aspiration. Dysphagia.

1996 Fall;11(4):254-8.

30

(E) Abel R, Ruf S, Spahn B. Cervical spinal cord injury and deglutition disorders. Dysphagia. 2004

Spring;19(2):87-94.

(F) Baumgartner CA, Bewyer E, Bruner D. Management of communacation and swallowing in intensive

care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care. 2008 Oct-Dec;19(4):433-43.

(G) Paik N, Han TR. Critical review on the management of adult oropharyngeal dysphagia. Crit Rev

Phys Rehabil Med. 2002;14(3-4):247-72.

(H) Terzi N, Orlikowski D, Aegerter P, Lejaille M, Ruquet M, Zalcman G, et al. Breathing-swallowing

interaction in neuromuscular patients: a physiological evaluation. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb

1;175(3):269-76.

(I) Marray KA, Brzozowski LA. Swallowing in patients with tracheotomies. AACN Clin Issues. 1998

Aug;9(3):416-26.

(J) O’Neil-Pirozzi TM. Momose KJ, Mello J, Lepak P, McCabe M, Connors JJ, Lisiecki DJ. Feasibility of

swallowing interventions for tracheostomized individuals with severely disordered consciousness

following traumatic brain injury. Brain Inj. 2003 May;17(5):389-99.

(K) Dikeman KJ, Kazandjian MS. Managing adults with tracheostomies and ventilator-dependence:

current concepts. Asha Leader. 2004 Oct 19;9(19):6-7,19-20.

Desuden fra søgning i Cochrane database og håndsøgning i referencer og

relaterede links:

(L) Garruba M, Turner T, Grieveson C. Multidisciplinary care for tracheostomy patients: a systematic

review. Crit Care. 2009; 13(6):R177. (fundet i Cochrane)

(M) Mahanes D, Lewis R. Weaning of the neurologically impaired patient. Crit care nurs clin north am.

2004 Sep; 16(3): 387-93.

(N) Gross RD, Mahlmann J, Grayhack JP. Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes on

the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Feb; 122(2): 143- .

(O) Hunt K, McGowan S. Tracheostomy management in the neurosciences: a systematic,

multidisciplinary approach. Br J Neurosci Nurs. 2005 Aug-Sep; 1(3): 122-5.

31

(P) LeBlanc J, Shultz JR, Seresova A, de Guise E, Lamoureux J, Fong N, Marcoux J, Maleki M, Khwaja

K. Outcome in tracheostomized patients with severe traumatic brain injury following implementation of

a specialized multidisciplinary team. J Head Trauma Rehabil), 2010 Sep-Oct; 25(5): 362-5.

Til gennemlæsning i alt 16 artikler.

(A) og (J) blev også fundet ved søgning i Cinahl d. 15.05.2011 på søgning på konsistensmodifikation

og trakeostomi:#19. (Bilag B)

32

Bilag D: Artikel 1: Frank U. et al, 2007. Dysfagic patients with tracheotomies: A

multidisciplinary approach to treatment and decannulation management

- findes i vedhæftet PDF fil

Bilag E: Artikel 2: Seidl RO et al, 2007. Pilot study of a neurophysiological dysphagia therapy

for neurological patients

- findes i vedhæftet PDF fil

Bilag F: Artikel 3: Wolf C, Meiners TH. 2003. Dysphagia in patients with acute cervical spinal

cord injury

- findes i vedhæftet PDF fil

33

Bilag G: Anbefalinger til praksis

Overordnet viser resultaterne, at en systematisk tilgang til undersøgelse og behandling har

god effekt i rehabiliteringen af neurologiske patienter med trakealtube og dysfagi i Tyskland

og Schwiez. Dermed er der indikation for at bruge F.O.T.T.

I praksis anbefales det, at ergoterapeuten indgår i et tæt tværfagligt samarbejde med

sygeplejersken og at:

Den ergoterapeutisk intervention består af:

(A) Lejring af patienten i den mest hensigtsmæssige position, siddende, på siden eller

foroverbøjet, afhængigt af om mundvand kan synkes ellers skal kunne løbe ud eller samles i

kindhulen. Der er fokus på udgangsstilling samt behov for støtte for bækken, truncus, nakke

og hovedet.

(B) Udførelse af mundhygiejne inden mhp. at minimere risici ved afcufning samt, hvis

patienten ikke kan tolerere afcuffet tube: Stimulation af mund og omkringliggende strukturer

samt synk, evt. ved facilitering for at bevare sensibilitet og øge indput i området.

(C) Under afcufning (indledningsvis i ekspirationsfasen): Stimulering af synk, stemme, hoste

og rømme for at øge patientens evne til at håndtere eget mundvand og sekret. Herunder

gives taktil støtte til ekspiration og hoste efterfulgt af synk, evt. ved facilitering. Lugte- og

smagsstimulation. Varigheden af afcufning øges.

- afcufning af tuben mindsker de negative effekter af trakealtuben, som nedsat elevation af

larynx samt giver mulighed for ekspiration via larynx og farynx og øger de sensoriske indput i

området. Det giver mulighed for at hoste og tale. En kombination af perioder med afcuffet

tube og synketræning gør det muligt at afvænne patienterne fra tuben. Patienten genvidner

samtidig synkefunktion og de beskyttende reflekser.

(D) Når patienten kan håndtere afcufning i længere perioder (> 20 min) kan oral ernæring

med forskellig konsistens af væske og mad påbegyndes afhængigt af patientens

funktionsniveau. Der begyndes med fortykkede væsker og purekonsistens i starten med en

teskefuld ad gangen. - det er ikke muligt at give klare anvisninger, da årsagen til intubering

er forskellig, dog tyder noget på, at patienter med trakeostomi som følge af en

respirationsproblematik kan indtage ernæring oralt, mens de stadig er intuberede med en

glat tube.

(E) Afhængig af patientens funktionsniveau og symptombillede suppleres med stabilisering,

facilitering specifikke motoriske øvelser og indirekte behandling.

34

(F) For patienter med akut rygmarvsskade kan man ud fra sværhedsgraden af dysfagi

bestemme interventionen. 30

Grad 1 (svær dysfagi): Stimulation og funktionel dysfagi behandling (FDB).

Grad 2: Tale og dysfagi behandling

Grad 3: Oral ernæring med blød kost og fortykket væske samt FDB med fokus på kompensatoriske

synketeknikker, stimulation af hosterefleks.

Grad 4: Fonation og gradvis øgning af ernæring oralt, fortykkede væsker, så normal. Fjerne sonde.

Grad 5: Almindelig kost og drikke. Evt. vejrtrækningsøvelser.

Skadens placering ser ud til at have betydning for prognosen af dysfagi, altså hvad patienten

kan opnå via interventionen.

Patienter får først oral ernæring på ved dysfagi grad 3, som er moderat nedsat laryngeal

funktion. Rimelig tyggefunktion og synkerefleks. Let eller ingen synlige tegn mundvand eller

aspiration. Moderate mængder madrester og aspiration af cremet konsistens. Sufficient

hosterefleks.

Anbefalinger på længere sigt

Fremadrettet er der behov for, at der:

• Udarbejdes en tværfaglig klinisk retningslinie og eller protokol for behandling og

rehabilitering af neurologiske patienter med trakeostomi og dysfagi.

• Iværksættes et netværk mellem ergoterapeuter på alle hospitalerne i Region

Hovedstaden, der arbejder med patientgruppen mhp. faglig udveksling og evt.

kompetenceudvikling inden for området.

• I forbindelse med ovenstående udarbejdes en klinisk retningslinie for undersøgelse og

behandling/genoptræning af dysfagi hos patienter med neurologiske sygdomme med

og uden cuffede trakealtuber.3

Note vedr. forbehold: Der er uenighed om anvendelsen af en cuffet trakealtube, der nogle steder

bruges for at minimere risikoen for aspiration ved svær dysfagi. 3,25 Andre steder afvises den

anvendelse med begrundelsen, at en cuffet tube ligefrem kan øge risikoen for infektion og pneumoni,

da aspireret materiale vil lægge sig over cuffen og sive langsomt ned. 13,14,16,17 På Glostrup Hospital er

der ikke tradition for at anvende cuffet trakealtube ved svær dysfagi.