Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Multid
isci
plinaire ric
htlijn A
LS
Praktijkrichtlijn
Ergotherapie bij ALS
Auteurs: J. Oudenaarden, MSc, ergotherapeut Reade, centrum voor revalidatie en
reumatologie, Amsterdam
Drs. S. Offeringa, logopedist, spraak-/taalpatholoog AMC, Amsterdam
J. ten Broek-Pastoor MSc., fysiotherapeut UMC St. Radboud, Nijmegen
Dr. M. van der Schaaf, senior onderzoeker AMC, Amsterdam. Projectleider Richtlijnen
project ALS Centrum Nederland
Correspondentieadres: [email protected]
© 2012 ALS Centrum Nederland
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige
wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier,
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het ALS Centrum Nederland. Het ALS
Centrum Nederland heeft als doel om de diagnostiek, zorg en therapie voor mensen met
ALS in Nederland te optimaliseren/verbeteren en kennis en ervaring over ALS te verspreiden.
Afdrukversie
mailto:[email protected]
2
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Ergotherapie Praktijkrichtlijn
Inleiding
Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met ALS. In
de Methode zijn de gemaakte keuzes uiteengezet en onderbouwd. Deze richtlijn is tot
stand gekomen dankzij financiële ondersteuning van het ALS Centrum Nederland en de
Stichting ALS.
De methodische en inhoudelijke onderbouwing van de praktijkrichtlijn is terug te vinden in
de delen Inleiding en Methode.
Afbakening van de richtlijn
De richtlijn is gericht op het behandelen en begeleiden van patiënten met ALS. De richtlijn
is niet automatisch toepasbaar voor anderen neuromusculaire aandoeningen. Wel is het
zo dat veel onderdelen van deze richtlijn toepasbaar zijn in de diagnostiek en behande-
ling van patiënten met Progressieve Spinale Musculaire Atrofie (PSMA).
Doelgroep
De richtlijn is, ongeacht de werksetting, toepasbaar voor iedere ergotherapeut. De richtlijn
adviseert verwijzers over de indicatiestelling en de mogelijkheden van ergotherapeutische
behandeling bij ALS. Daarnaast is de richtlijn informatief voor andere zorgverleners waar-
mee de ergotherapeut samenwerkt.
Pathogenese
ALS is één van de meest ernstige en invaliderende aandoeningen van het zenuwstelsel.
ALS leidt tot progressieve zwakte van spieren in armen, benen, gelaat en romp doordat
de motorische zenuwcellen (motorische voorhoorn) in het ruggenmerg, de hersenstam en
de hersenen langzaam afsterven. De aandoening karakteriseert zich naast de genoemde
zwakte door atrofie en fasciculaties ten gevolge van perifere schade en hyperreflexie,
pseudobulbaire symptomen (dwanglachen en -huilen) en soms ook spasticiteit ten ge-
volge van de centrale schade.
ALS kan bij iedereen op volwassen leeftijd ontstaan. Het begin is sluipend en start met
spierzwakte in een hand of voet of met onduidelijk spreken en af en toe verslikken. De
zwakte neemt toe en breidt zich uit.
Bij sommige patiënten is er sprake van een combinatie van ALS met frontotemporale de-
mentie (FTD). Naar schatting komt bij ongeveer 30-50% van de ALS patiënten cognitieve
stoornissen voor.
De algemene opvatting rondom de ontstaanswijze van ALS is dat het een zogenaamde multi-
3
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
factoriële ziekte is. Er bestaan sterke vermoedens dat afwijkingen in verschillende genen
(onderdeel van het totale DNA) samen met omgevingsfactoren tot de ziekte kunnen leiden.
Epidemiologie
Uit recent onderzoek in verschillende landen blijkt dat de incidentie van ALS ongeveer 2-3
per 100.000 patiënten bedraagt (ALS Centrum Nederland). Dit houdt in dat elk jaar bij on-
geveer 300-450 mensen in Nederland de diagnose ALS wordt gesteld. In Nederland is
ALS een relatief onbekende ziekte. Het aantal nieuwe patiënten per jaar bij wie de di-
agnose ALS gesteld wordt is vergelijkbaar met veel andere chronische neurologische
ziekten zoals
Multipele Sclerose. De prevalentie is ongeveer 1000-1500 patiënten. De ziekte treft meer
mannen dan vrouwen. Ieder jaar sterven er ongeveer 350 patiënten aan de ziekte.
Gevolgen van ALS
In Figuur 1 geeft aan de hand van de referentie classificatie van de World Health Organi-
zation (WHO) de “International Classification of Functioning, Disability and Health” (ICF)
(WHO 2001) een overzicht van de gezondheidsproblemen die samengaan met ALS en de
factoren die deze problemen kunnen beïnvloeden. Iemands gezondheid is met behulp
van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activitei-
ten en participatie. Gezondheid wordt beschreven vanuit lichamelijk, individueel en maat-
schappelijk perspectief.
4
Persoonlijke factoren (bevorderend en belemmerend), zoals
Leeftijd, comorbiditeit, persoonlijkheid, sociaal culturele ach-
tergrond, waarden, levensgewoonten, levensstijl, beroep, li-
chamelijke conditie, interesses, attitude, copinggedrag,
ervaringen.
Externe factoren (bevorderend en belemmerend), zoals
Ondersteuning door middel van producten en technologie;
onder andere ademhalingsondersteuning, PEG/PRG sonde,
hulpmiddelen en aanpassingen, medicatie.
Relaties, attitudes van omgeving en benaderingswijze.
Woon-, werk- en leefomstandigheden.
Wet- en regelgeving.
Multid
isci
plinaire ric
htlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Functies: stoornissen in:
Mentale functies
• Stemming • Cognitieve functies
Sensorische functies en pijn
• Pijn • Vestibulaire functies; Balansstoornissen
Stem en spraakfunctie
• Stem (Fonatie) • Adem • Articulatie • Resonantie (Nasaliteit) • Prosodie • Pseudobulbair affect
Functies van het ademhalingstelsel
• Ademtype • Ademdiepte en -frequentie • Functies van ademhalingsspieren • Hoestkracht • lnspanningstolerantie • Algemeen fysiek uithoudingsvermogen • Aerobe capaciteit • Vermoeibaarheid • Gewaarwordingen gepaard gaande
met respiratoire functies: dyspnoe,
laryngospasme
Functies van spijsverteringsstelsel
• Wijze van opname van voedsel • Slikstoornissen en speekselverlies • Handhaving lichaamsgewicht • Vertering
Functies van het bewegingsapparaat
• Mobiliteit gewrichten en botten • Spierkracht • Tonus • Spieruithoudingsvermogen • Controle van willekeurige bewegingen • Gangpatroon • Gewaarwordingen verband houdend
met spieren en bewegingsfuncties: kramp, fasciculaties, spasme, spier-
stijfheid
Activiteiten: beperkingen in
uitvoering
Communicatie
• Spreken • Zich non-verbaal uiten • Conversatie • Gebruiken van communicatieappara-
tuur en technieken
• Gebruiken van (mobiele) telefoon • Gebruiken van computer (internet,
e-mail, sociale media etc.)
Mobiliteit
• Veranderen en handhaven lichaamshouding
• Transfers • Dragen, verplaatsen en manipuleren
van iets of iemand
• Lopen en zich verplaatsen • Gebruik van transportmiddelen • Zich verplaatsen per vervoermiddel • Vallen
Zelfverzorging
• Zelf wassen en afdrogen • Verzorgen van lichaamsdelen • Toiletbezoek • Aan- en uitkleden • Eten en drinken
Huishouden
• Maaltijden verzorgen • Huishouden doen en huishoudelijke
taken
• Verzorgen van wat bij huishouden behoort en assisteren van andere
personen
Participatie: problemen met
Tussenmenselijke interacties en
relaties
• Familie relaties • lntieme relaties • Overige relaties
Communicatie
Belangrijke levensgebieden
• Opleiding • Werk (betaald en onbetaald) en eco-
nomisch leven
• Zinvolle dagbesteding • Zorgdragen voor eigen gezondheid
Maatschappelijk sociaal en bur-
gerlijk leven
• Maatschappelijk leven • Recreatie en vrije tijd
Figuur 1. Gevolgen van ALS volgens de ICF-classificatie
Amyotrofische Laterale Sclerose ICD-10: G12.2
5
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Stoornissen in functies
Stoornissen in mentale functies
Een betrouwbare schatting van het voorkomen van cognitieve stoornissen bij patiënten
met ALS is niet voorhanden vanwege methodologische tekortkomingen van het tot op heden
gepubliceerde wetenschappelijk onderzoek. In de beschikbare studies worden veelal sub-
klinische cognitieve stoornissen bij 30-50% van patiënten met ALS gevonden (Raaphorst
2010). Van de patiënten met ALS met cognitieve stoornissen vertoont een klein deel dusda-
nige gedrags- en karakterveranderingen, dat de diagnose ALS in combinatie met fronto-
temporale dementie (FTD) kan worden gesteld. De gedragsveranderingen bestaan o.a. uit
apathie, initiatiefverlies, gebrek aan ziekte-inzicht, repetitieve gedragingen en ontremming.
Het grootste gedeelte van patiënten met ALS met cognitieve stoornissen voldoet niet aan de
criteria voor de diagnose ALS-FTD en heeft in lichte mate cognitieve stoornissen.
Pijnklachten
Veel patiënten met ALS hebben pijnklachten van het bewegingsapparaat ten gevolge van
atrofie en verandering in spiertonus (bijvoorbeeld met als gevolg capsulitis van de schou-
der; frozen shoulder). Surmenage ontstaat ten gevolge van compenserende houdingen
en activiteiten bij verminderde spierkracht. Drukplekken leveren ook pijnklachten op.
Stoornissen in stem en spraak
Problemen bij spreken ontstaan door een combinatie van verlaagde vitale capaciteit (waar-
door de ademsteun en het stemvolume afneemt) en dysatrie ten gevolge van zwakte
en/of spasticiteit van de orofaryngeale spieren.
Stoornissen van het ademhalingsstelsel, zwakte van de ademhalingsspieren en
nachtelijke hypoventilatie
Geleidelijk ontstaat bij alle patiënten zwakte van de ademhalingsspieren wat uiteindelijk
leidt tot respiratoire insufficiëntie. De afname van kracht van de ademhalingsmusculatuur
leidt tot het onvermogen om de luchtwegen doorgankelijk te houden en de alveolaire
ruimte te ventileren.
Symptomen van nachtelijke hypoventilatie zijn: dyspnoe, onrustige, weinig ontspannende
slaap, ochtendhoofdpijn, slechte concentratie en geheugen, slaapzucht, vermoeidheid en
gewichtsverlies.
Stoornissen van het spijsverteringsstelsel
• Slikstoornissen (dysfagie).
Zwakte van de bulbaire spieren gaat gepaard met dysfunctie van de kaken, lippen, tong,
het gehemelte en de farynx. Eveneens is er sprake van een inadequate slikreflex en
beperkte heffing van de larynx en kanteling van het cricoïd tijdens het slikken. Sympto-
men van dysfagie zijn: veel hoesten tijdens eten en drinken, recidiverende luchtwegin-
fecties, veranderde stem na slikken, langere maaltijdduur, vermoeidheid tijdens en na
maaltijden en gewichtverlies.
6
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
• Speekselverlies
Speekselverlies kan het risico op orofaryngeale infecties en op aspiratie vergroten. Er
is sprake van een onvermogen om het speeksel frequent en voldoende krachtig weg te
slikken en niet zozeer van verhoogde speekselproductie.
• Gewichtsverlies
Gewichtsverlies ontstaat door verlies van spiermassa en verminderde vocht- en voedsel-
intake.
• Vertering
Als gevolg van immobiliteit, verminderde inname van vocht en voedsel ontstaat bij circa
53% van de patiënten obstipatie.
Stoornissen van het bewegingssysteem
• Spierzwakte en atrofie
- Meestal beginnen spierzwakte en atrofie plaatselijk in een arm of een been of in de
spieren van de mond-keelholte. Ook globale zwakte en atrofie komen voor, in veruit
de meeste gevallen zijn de verschijnselen echter asymmetrisch.
- Bij 1% van de patiënten begint de zwakte in de ademhalingsspieren, met kortademig-
heid als eerste symptoom. Zwakte en atrofie zijn geleidelijk progressief waarbij de snel-
heid van achteruitgang in kracht opvallend gelijkmatig is. De spierzwakte uit zich
allereerst in een verminderd spieruithoudingsvermogen. Uiteindelijk kunnen alle dwars-
gestreepte spieren aangedaan zijn met uitzondering van de uitwendige oogspieren.
• Spierkrampen, fasciculaties en spasticiteit
- Spierkrampen en fasciculaties zijn veelal de eerste verschijnselen van ALS en worden
veroorzaakt door schade aan de motorische voorhoorncellen. Spierkrampen treden
vaak ‘s nachts op en kunnen zeer pijnlijk zijn. Bij ALS treden de krampen op in de
handen en armen maar ook in de hals, kaken, tong en mondbodem.
- Fasciculaties zijn kleine spiertrillingen onder de huid die verspringen en niet ritmisch zijn.
Bij patiënten met ALS kunnen fasciculaties soms één van de eerste symptomen zijn.
- Spasticiteit in de ledematen kan de oorzaak zijn van veel ongemak. Het functioneren
wordt vaak negatief beïnvloed door pijn, beperkte mobiliteit van gewrichten, problemen
bij houdingsveranderingen of problemen bij de verzorging. In de loop van de ziekte neemt
de spasticiteit soms af ten gevolge van de progressie van de “slappe verlamming”.
Vermoeidheid
Vermoeidheid is een belangrijk fenomeen bij ALS en heeft een negatieve invloed op de
kwaliteit van leven.Vermoeidheid kan samenhangen met een slaapstoornis, depressie,
overbelasting van spieren en/of verminderd ademhalingsvermogen. Wanneer slikpro-
blemen leiden tot een onvoldoende orale intake, kunnen de vermoeidheidsklachten
eveneens toenemen.
7
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Beperkingen in activiteiten en problemen met participatie
Hierna volgt een korte toelichting op de beperkingen in de uitvoering van activiteiten en
op het gebied van problemen met participatie.
Communicatie
De communicatie kan door stem- spraak- en/of taalstoornissen tot problemen leiden. De
spraakverstaanbaarheid vermindert als gevolg van dysartrie, taalproblemen kunnen ont-
staan als gevolg van cognitieve stoornissen die bij een patiënt met ALS kunnen voorkomen.
De taalstoornissen kunnen gekenmerkt worden door een verminderde vloeiendheid tijdens
het spreken, woordvindingsproblemen, semantische parafasieën, perseveraties, echolalie,
stereotiepe uitingen.
Mobiliteit
De afname van spierkracht geeft problemen in de mobiliteit. Dit manifesteert zich vaak bij
veranderen en handhaven van lichaamshouding, het uitvoeren van transfers, lopen en
zich verplaatsen, dragen, verplaatsen van iets of iemand en transporteren. Deze problemen
kunnen deels worden ondervangen door het gebruik van hulpmiddelen. Het is belangrijk
dat de hulpmiddelen tijdig beschikbaar zijn.
Lopen en balans
Het gangpatroon van patiënten met ALS verandert geleidelijk naarmate de ziekte vordert.
Vaak vermindert parallel aan toenemende spierzwakte in de onderste extremiteiten de
loopsnelheid en wordt de paslengte korter. Er is veel variatie in het gangpatroon waarbij
het beeld vooral bepaald wordt of er uitval is of van (alleen) het perifeer motorisch neuron
of het centraal motorisch neuron of de combinatie van beiden (Jette 1999).
Zelfverzorging
Door afname van de spierkracht ontstaan er al vrij snel na het stellen van de diagnose
problemen met de zelfverzorging. Er kunnen problemen zijn met het eten, drinken, was-
sen, kleden, tandenpoetsen, uiterlijke verzorging, toiletgang e.d.
Huishouden
De afname van spierkracht en toenemende mate van vermoeidheid zorgen ervoor dat het
doen van huishoudelijke taken en het runnen van een huishouden zoals o.a. maaltijden
verzorgen problematisch wordt.
Problemen met participatie
Participatieproblemen die samenhangen met de ziekte ALS komen voor in de gebieden
sociale relaties, intieme relaties, communicatie en belangrijke levensgebieden zoals be-
roep en werk. Ook het maatschappelijk sociaal en burgerlijk leven (waaronder recreatie
en vrije tijd; hobby’s, sporten) ondervindt problemen wanneer iemand de ziekte ALS heeft.
8
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Beloop en Prognose
ALS is een snel progressieve aandoening. Gemiddeld drie jaar na de eerste verschijnselen
overlijden patiënten door zwakte van de ademhalingsspieren. Twintig procent leeft langer
dan vijf jaar. Omdat er nog geen geneesmiddel is dat de patiënt met ALS genezen kan of
de achteruitgang van de lichaamsfuncties kan stoppen, is goede zorg en verstrekking van
hulpmiddelen en het geven van begeleiding aan patiënt en zijn omgeving het belangrijk-
ste wat patiënten kan worden geboden. Het enige geneesmiddel waarvan tot nu toe een
gunstig effect op het beloop van de ziekte is aangetoond is riluzole (Miller 2007, Orrell
2010). Enkele studies laten zien dat patiënten die riluzole gebruiken langer leven dan de
mensen in de controlegroep. Het medicijn verlengt de overlevingsduur gemiddeld met 3
tot 6 maanden. De neuroloog (of de revalidatiearts) kan riluzole voorschrijven.
Multidisciplinaire behandeling
In de literatuur wordt het belang van multidisciplinaire zorg voor patiënten met ALS onder-
streept en aanbevolen (Berg van den J.P. 2005, Andersen et al. 2007, Miller 2009).
Behandeling door gespecialiseerde, multidisciplinaire ALS-teams heeft een positief effect
op de overleving en kwaliteit van leven (sociaal functioneren en mentale gezondheid). Uit
onderzoek van Chio et al. (2004, in: Andersen et al. 2007) is gebleken dat patiënten die bij
een gespecialiseerd multidisciplinair team in behandeling waren minder en kortdurende kli-
niek bezoeken hadden dan patiënten die niet bij een dergelijk team in behandeling waren.
Het ALS Centrum Nederland is van mening dat de zorg voor de patiënt met ALS thuis hoort
in een multidisciplinair team. De samenstelling hiervan kan variëren. Het basisteam bestaat
uit een revalidatiearts, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker,
diëtist, psycholoog. Aan sommige ALS-teams is tevens een ALS verpleegkundige (ALS
nurse practitioner) verbonden die het spreekuur voor patiënten met ALS of PSMA onder-
steunt. In een aantal RAC’s wordt deze functie vervuld door een ALS consulent of ALS dok-
tersassistente. Op consultbasis kan nauw worden samengewerkt met een maag-, darm-,
leverarts, longarts, Centrum voor Thuisbeademing en een orthopedisch technoloog.
Enkele ALS-teams in Nederland werken samen met een voedingsteam dat de PEG/PRG
plaatsing (Percutane Endoscopische/Radioscopische Gastrostomie) regelt en begeleidt.
Het doel van de behandeling door een ALS-team is naast het optimaliseren van de kwali-
teit van leven, het optimaliseren van het niveau van functioneren van de patiënt en zijn
omgeving. Hierbij moet de nadruk liggen op de zelfstandigheid en de keuzes van de pa-
tiënt (Andersen et al. 2007). De gespecialiseerde teams die voldoen aan de kwaliteitscriteria
opgesteld door de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), worden aangeduid als VSN
Revalidatie Advies Centra (RAC).
Door een algemene kennis van het ziektebeeld en de symptomen is snelle signalering
buiten het eigen aandachtsgebied mogelijk. Hierdoor kan via informatie-uitwisseling in het
teamoverleg snel gereageerd worden op veranderingen en kan de arts de gewenste an-
dere discipline inschakelen. Wanneer meerdere disciplines bij de zorg rondom een patiënt
9
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
met ALS betrokken zijn, is het belangrijk dat deze deze zorgverleners onderling de doelen
en werkwijze afstemmen. Wanneer de patiënt alleen in de eerste lijn wordt behandeld, is
het belangrijk de ergotherapeutische zorg af te stemmen op de zorg die andere disciplines
aan die patiënt verlenen. Regelmatig overleg is essentieel.
Op basis van het protocol ‘Revalidatiegeneeskundige behandeling van mensen met ALS’
wordt de zorg voor patiënten met ALS onderscheiden in drie fasen: de diagnostische
fase, de revalidatie fase en de terminale fase (Berg van den J.P. et al. 1999).
In de diagnostische fase heeft de neuroloog de belangrijkste rol in het afhandelen van het
diagnostisch proces. Dit proces is afgerond als de definitieve diagnose is gesteld. De
neuroloog bespreekt de diagnose met de patiënt en zijn familie en informeert de huisarts.
In de revalidatie fase coördineert de revalidatiearts de zorg vanuit het multidisciplinair team
en krijgt hierdoor inzicht in de functionele beperkingen van de patiënt. De revalidatiearts in-
ventariseert samen met de paramedici de symptomen en stelt, in overleg met de patiënt, een
behandelplan op en begeleidt de patiënt en zijn omgeving. In samenwerking met de para-
medici vraagt hij hulpmiddelen en voorzieningen aan. Tevens wordt de ademhalings- en voe-
dingsproblematiek beoordeeld en indien nodig wordt een verwijzing naar het Centrum voor
Thuisbeademing en PEG-plaatsing besproken. De revalidatiearts spreekt ook over het op-
stellen van een wilsverklaring en kan in overleg met de huisarts hierin ondersteunen.
De rol van de neuroloog is in de revalidatie- en terminale fase wisselend per patiënt. De
meeste patiënten hebben behoefte aan een regelmatige controle omdat ze geïnformeerd
willen worden over nieuwe ontwikkelingen en nieuwe symptomen willen bespreken. De
neuroloog heeft regelmatig contact met de revalidatiearts. Beiden zijn aanspreekpunt voor
vragen van huisartsen.
In de terminale fase wordt de taakverdeling op het gebied van de zorgcoördinatie op de
individuele patiënt afgestemd waarbij het accent bepaald wordt door de plek waar de pa-
tiënt verblijft. Een goede zorgoverdracht is van belang voor de continuïteit. Het behandel-
team uit de revalidatie fase blijft steeds beschikbaar voor consultatie, zonodig behandeling.
is de huisarts/verpleeghuisarts verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg met be-
trekking tot het (para-) medisch behandelen van symptomen, de begeleiding van patiënt en
omgeving en is tevens aanspreekpunt voor acute problematiek. De huisarts bespreekt
met de patiënt (indien dit niet al in een eerdere fase besproken is) ook de wensen betref-
fende de laatste levensfase en hoe te handelen bij calamiteiten. Indien de patiënt opgeno-
men is in het verpleeghuis is de verpleeghuisarts verantwoordelijk voor bovenstaande
aspecten. Voor specifieke vragen over symptomen vindt overleg plaats met de revalidatie-
arts. Indien de patiënt beademd wordt, overlegt de huisarts met het Centrum voor Thuis-
beademing over het eventueel afbouwen van de beademing en toediening van medicatie
om benauwdheidsklachten te verminderen.
10
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Organisatie van de zorg
Binnen de zorg rondom patiënten met ALS in Nederland bestaat er een grote diversiteit in
de taakverdeling binnen ALS-teams. In deze richtlijn wordt een rolverdeling aangegeven
die volgens het ALS Centrum Nederland wenselijk is. Er kunnen goede redenen zijn om te
kiezen voor een andere verdeling van taken. De plaatselijke gewoonten, omstandigheden
en mogelijkheden zijn hierin bepalend.
Indicatie ergotherapie
Ergotherapie is over het algemeen altijd geïndiceerd bij patiënten met ALS en hun mantel-
zorgers gezien het progressieve verloop van de aandoening en de invloed daarvan op alle
dagelijkse activiteiten in de domeinen:
• Voor zichzelf en anderen zorgen (zorgen/wonen).
• Recreëren, ontspanning en sociale contacten (vrije tijd/spel).
• Deelnemen aan de maatschappij door onderwijs, arbeid of vrijwilligerswerk (werken/leren).
Ook bij patiënten met ALS met in aanvang alleen bulbaire problematiek is een kortdurend
informatief traject bij de ergotherapeut net na de diagnose zinvol.
De ergotherapeut kan dan:
• Voorlichting geven over de inhoud van de ergotherapie en de taken van de ergotherapeut.
• Diagnostiek verrichten naar huidige en toekomstige handelingsproblemen.
• Informatie verzamelen over de patiënt en zijn sociale en fysieke omgeving, zodat gean-
ticipeerd kan worden op de achteruitgang van de aandoening en de te verwachte pro-
blemen in het handelen en participatie.
Verwijzing en aanmelding
Patiënten met ALS worden veelal verwezen naar de ergotherapeut door de revalidatiearts/
neuroloog of door een huisarts. Het komt zelden voor dat een patiënt zich op eigen gele-
genheid meldt (directe toegankelijkheid ergotherapie DTE).
Indien een patiënt wordt verwezen door een huisarts of medisch specialist beoordeelt de
ergotherapeut of de verwijzing voldoende informatie bevat. Het is wenselijk om informatie
te verkrijgen over het beloop van de ALS, over eventuele mentale stoornissen gerelateerd
aan ALS en over het behandelbeleid.
Competenties van de ergotherapeut
Het begeleiden van patiënten met ALS vraagt om specifieke competenties in verband met
het snelle progressieve verloop en de fatale afloop van de ziekte. De ergotherapeut moet
vaardig zijn op het gebied van:
• Signaleren van problemen op het gebied van functies (vaak ook ten behoeve van andere
(para)medici).
11
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
• Signaleren en anticiperen op toekomstige handelingsproblemen bij de patiënt en man-
telzorgers / sociale omgeving.
• Samenwerken met andere hulpverleners en verstrekkende instanties.
Verder dienen ergotherapeuten in staat te zijn om een inschatting te maken welke informatie
(over ALS, de progressie ervan en de consequenties voor het dagelijks leven van de pa-
tiënt) op welk moment aan de patiënt en diens sociale omgeving gegeven moet worden,
in aanmerking nemend de coping van de patiënt en de sociale omgeving en de noodzaak
van de betreffende informatie op dat moment in de behandeling.
Er wordt een beroep gedaan op het vermogen van ergotherapeuten empatisch en betrok-
ken te zijn en op het vermogen om te kunnen gaan met het rouwproces van patiënten
met ALS en hun sociale omgeving. Doortastend (pro-actief) kunnen handelen met fijnge-
voeligheid voor de coping van de patiënt en diens sociale omgeving is zeer belangrijk. De
snelheid van het verloop van de aandoening en de hoeveelheid en complexiteit van de
problemen doen een groot beroep op het analytisch vermogen.
Locatie, frequentie en duur van ergotherapie behandelsessies
Locatie
Ergotherapeuten bepalen de plaats van de behandelsessies in overleg met de patiënt aan
de hand van de hulpvragen, de belastbaarheid van de patiënt en de eventuele afspraken
met andere disciplines. In de diagnostische fase wordt een huisbezoek gebracht om de
woonsituatie in kaart te brengen.
Experts zijn van mening dat de ergotherapiebehandeling bij voorkeur bij de patiënt thuis
plaats moet vinden. Er zijn aanwijzingen dat patiënten sneller autonoom worden in het
handelen en meer baat hebben bij ergotherapie als deze interventie direct in de eigen
handelingsomgeving plaatsvindt.
De behandelsessies worden volledig naar de thuissituatie verplaatst als de situatie van de
patiënt met ALS daar om vraagt: de aard van de hulpvraag, de beperkingen in mobiliteit
en/of energie. Uiteindelijk wordt de patiënt met ALS alleen nog thuis behandeld.
In verschillende instellingen wordt anders omgegaan met thuisbehandelingen. Als de in-
stelling onvoldoende mogelijkheid biedt om thuis te behandelen (bijvoorbeeld als de be-
handelregio erg groot is) zal samenwerking met ergotherapeuten in de eerste lijn worden
gezocht en zal de ergotherapiebehandeling worden overgedragen om thuisbehandelin-
gen mogelijk te maken. Er zal dan wel (telefonisch) contact nodig zijn tussen de ergo-
therapeut uit het multidisciplinaire behandelteam en de eerstelijns ergotherapeut ter
ondersteuning voor specifieke vragen met betrekking tot ALS.
Frequentie en duur behandelsessies
De frequentie en duur van de ergotherapie behandelsessies hangt af van de hulpvragen
van de patiënt en diens sociale omgeving, de belastbaarheid van de patiënt en de fase en
de snelheid van het verloop van de ziekte. Een deel van het contact met patiënt en/of
mantelzorger kan ook telefonisch of via e-mail worden onderhouden.
12
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
De ergotherapiebehandeling beslaat niet alleen de directe werkzaamheden in aanwezigheid
van de patiënt maar ook de indirecte werkzaamheden. De hoeveelheid indirecte taken van
ergotherapeuten in de behandeling van patiënten met ALS is vaak aanzienlijk. Hieronder
valt onder andere: contact leggen met gemeentes en zorgverzekeraars met betrekking tot
de aanvraag van voorzieningen; adviesrapportages schrijven; contact leggen met thuiszorg-
instellingen, perifere therapeuten; afstemmen met de leden van het multidisciplinaire behan-
delteam; mail- en belcontact met patiënten en de sociale omgeving.
Anamnese en diagnostiek
Tijdens de anamnese brengt de ergotherapeut de gezondheidsproblemen van de patiënt
in kaart (zie ook Werkkaarten 1 en 2). Tevens worden de hulpvragen en verwachtingen
van de patiënt en diens sociale omgeving/mantelzorger geïnventariseerd ten aanzien van
de behandeling en het te verwachten resultaat.
Voor patiënten met ALS kan het bespreken van de te verwachten problemen erg confron-
terend zijn. De ergotherapeut moet daarbij goede gesprekstechnieken beheersen, gevoe-
lig zijn voor de coping van de patiënt en met de patiënt bespreken in welke mate hij op
dat moment geïnformeerd wil worden. Wanneer mentale factoren en of fysieke stoornis-
sen (o.a. bulbaire) de patiënt belemmeren bij het beantwoorden van vragen is het nood-
zakelijk de partner en/of mantelzorger te betrekken bij de anamnese.
Om te voorkomen dat de patiënt zijn verhaal bij herhaling bij verschillende hulpverleners
moet doen kan de ergotherapeut in de intakefase samenwerken met andere disciplines in
de vorm van een gecombineerde afspraak met de fysiotherapeut of een gezamenlijk huis-
bezoek met maatschappelijk werk.
Meetinstrumenten
Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het systematisch in kaart brengen en het ob-
jectiveren van het gezondheidsprobleem. Klinimetrie maakt het diagnostisch proces trans-
parant. Tevens kan een aantal instrumenten in een latere fase opnieuw gebruikt worden
als monitor voor het ziekteproces en ter evaluatie van de behandeling. Anders gezegd:
klinimetrie draagt bij aan het proces van klinisch redeneren, objectiveren en kwantificeren
wat essentieel is voor goede klinische zorg.
Ergotherapeuten dienen terughoudend om te gaan met het gebruik van meetinstrumenten
bij patiënten met ALS. De belasting van het gebruik van een meetinstrument (mentaal en/of
fysiek) moet in verhouding blijven met de opbrengst (het ondersteunen van beslissingen in
de ergotherapiebehandeling) en het progressieve verloop van de ziekte. Zie ook Werkkaart 2.
Analyse
De analyse bestaat onder andere uit het identificeren van gezondheidsproblemen die ge-
relateerd zijn aan ALS en het formuleren van behandeldoelstellingen op basis van de
hulpvragen van de patiënt en diens sociale omgeving. De ergotherapeut beantwoordt
hiervoor de volgende vragen:
13
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
• Wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen en de gevolgen daarvan? Welke stoor-
nissen in functies zijn aanwezig en welke beperkingen in activiteiten en participatie er-
vaart de patiënt?
• Wat zijn de hulpvragen van de patiënt en diens sociale omgeving?
• Wat is op dit moment de coping van de patiënt en diens sociale omgeving en welke
consequenties heeft dit voor de benadering van de ergotherapeut?
• Wat zijn de belangrijkste doelstellingen voor de behandeling?
• Welke klachten, functies en activiteiten kunnen worden beïnvloed door ergotherapie?
• Zijn er belemmerende en/of bevorderende factoren, externe en persoonlijke factoren
die van invloed kunnen zijn op de het behandeleffect?
Client-gericht werken versus pro-actief handelen
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten bij patiënten bij ALS cliënt(systeem) gericht
werken, waarbij de vragen van de patiënt en diens sociale omgeving centraal staan. Tevens
wordt de patiënt zo goed mogelijk in staat gesteld om te anticiperen op veranderingen in
het dagelijks leven. Ergotherapeuten moeten daarvoor informatie over ALS en de gevol-
gen zorgvuldig doseren met in achtneming van de coping van de patiënt en diens sociale
omgeving. De ergotherapeut dient telkens af te wegen of ze de patiënt informatie geeft
om de eigen behoefte te vervullen om te (be-)handelen (proactief/doortastend handelen)
of om de behoefte van de patiënt te vervullen om behandeld te worden (vraaggericht hande-
len). De ergotherapeut zal met de patiënt in gesprek gaan over de manier waarop wordt om-
gegaan met een mogelijk verschil in inzicht over het gebruik en de timing van het aanvragen
van hulpmiddelen.
Behandelplan
In overleg met de patiënt en diens sociale omgeving worden de behandeldoelen bepaald.
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten in de behandeling van patiënten met ALS zich
richten op:
• Het handelen en participatie.
• Het ondersteunen van de sociale omgeving/mantelzorg.
• Het voorkomen van complicaties ten gevolge van afnemende mobiliteit.
• Het bevorderen van de kwaliteit van leven van de patiënt en diens sociale omgeving.
De centrale doelstelling van de ergotherapeutische behandeling van patiënten met ALS is
gericht op het mogelijk maken van het handelen zodat participatie (het deelnemen van
mensen aan het dagelijks- en maatschappelijk leven) gerealiseerd kan worden. De ergothe-
rapeut richt zich op het bevorderen van noodzakelijke randvoorwaarden voor een optimale
participatie van de patiënt met ALS in de verschillende domeinen van het leven en een ac-
ceptabele kwaliteit van leven voor de patiënt en diens sociale omgeving. Daarbij staan de
normen en waarden van de patiënt, zijn autonomie en “zorg op maat” centraal.
14
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
De ergotherapeut houdt zich voornamelijk bezig met vragen in de volgende ICF domeinen:
• Mobiliteit.
• Zelfverzorging.
• Huishouden.
• Communicatie.
• Belangrijke levensgebieden (werk en economisch leven, zinvolle dagbesteding, maat-
schappelijk-, sociaal- en burgerlijk leven).
• Bevorderende en belemmerende externe factoren in woon-, werk- en leefomstandigheden.
De centrale doelstelling van de ergotherapeutische behandeling ten aanzien van de sociale
omgeving en mantelzorgers van patiënten met ALS is gericht op:
• Ondersteunen.
• Informeren.
• Zoeken naar oplossingen voor ervaren belasting.
• De assistentie en de verzorging die door de sociale omgeving en mantelzorger wordt
gegeven.
• Instrueren over tiltechnieken en transfers.
• Optimaal gebruiken van hulpmiddelen.
Therapeutisch proces
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten in de behandeling van patiënten met ALS ge-
bruik maken van het volledige repertoire aan ergotherapeutische interventies gericht op:
• Het behouden en waar mogelijk herstellen en vergroten van het handelingsrepertoire.
• Het benutten en aanpassen van de sociale en fysieke omgeving.
• Het adviseren van betrokkenen in de sociale omgeving.
• Het anticiperen op mogelijk toekomstige problemen of complicaties.
Bij het kiezen en toepassen van interventies houdt de ergotherapeut rekening met het
progressieve verloop van ALS, de afnemende energie van patiënten met ALS en de tijd
die het kost voor aanpassingen en voorzieningen gerealiseerd zijn.
Fasering
In deze richtlijn worden meerdere aspecten van de behandeling van patiënten met ALS
beschreven. In het huidige protocol Revalidatie en zorg voor patiënten met ALS en PSMA
(Berg van den J.P. 1999) wordt een 4-tal fasen omschreven. Hoewel dit protocol herzien
gaat worden, wordt deze fasering van de revalidatiefase (en de terminale fase) gebruikt
om een aantal behandelstrategieën te bespreken.
Fase 1 De patiënt is zelfstandig.
Fase 2 De patiënt is zelfstandig met hulpmiddelen en voorzieningen.
15
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Fase 3 De patiënt is afhankelijk van hulp.
Fase 4 Terminale fase.
De patiënt met ALS zal zich mogelijk in verschillende (onderdelen) van levensdomeinen in
verschillende fases bevinden. De patiënt kan bijvoorbeeld helemaal zelfstandig zijn in de
persoonlijke verzorging (fase 1), maar wel een loophulpmiddel gebruiken bij het verplaat-
sen buitenshuis (fase 2).
In alle fasen zal de ergotherapeut op raakvlakken met andere disciplines zoals maatschappe-
lijk werk, fysiotherapeut en logopedist samenwerking zoeken en de behandeling afstemmen.
Werkkaart 3 geeft een overzicht van de aangrijpingspunten van het therapeutisch proces
van de ergotherapeut. Werkkaart 4 geeft een overzicht en van te kiezen behandelstrate-
gieën en aandachtspunten bij verschillende behandeldoelen.
Fase 1 De patiënt is zelfstandig
Als de patiënt met ALS in alle domeinen volledig zelfstandig is zonder gebruik van hulp-
middelen, zal er aandacht zijn voor:
• Behouden van zelfstandigheid in zelfzorg, huishouden en dagbesteding.
• Balans tussen belasting en belastbaarheid.
• Alternatieve handelingsstrategieën aandragen en zo nodig oefenen.
• Globaal informeren over voorzieningen op het gebied van zelfverzorging, verplaatsen,
en wonen.
De ergotherapeut bereidt zich ook voor op fase 2 door een inschatting te maken van be-
nodigde hulpmiddelen en voorzieningen en neemt de patiënt en diens sociale omgeving
hier zo goed mogelijk in mee (binnen de ruimte die de patiënt en diens sociale omgeving
geven). Er zal bijzondere aandacht besteed worden aan de woonsituatie en welke conse-
quenties dit kan hebben in de toekomst.
Vaak zal de patiënt met ALS op een aantal gebieden al snel hulpmiddelen nodig hebben
en gaan gebruiken en is er een (gedeeltelijke) overgang naar fase 2.
Fase 2 De patiënt is zelfstandig met hulpmiddelen en/of voorzieningen
In deze fase staat behoud van zelfstandig functioneren met gebruik van hulpmiddelen en
voorzieningen centraal. Voor de ergotherapeut betekent dit dat er zo goed mogelijk geschat
moet worden wanneer de patiënt fysiek en mentaal toe is aan een bepaalde voorziening en
daarop kan anticiperen. De behandeldoelen uit fase 1 blijven waar nodig van kracht.
Bij een mild verloop van de ALS zal voldoende tijd zijn voor de aanvraag en verstrekking
van hulpmiddelen. Bij een zeer snel verloop zal het voorkomen dat fase 2 wordt overge-
slagen en er direct moet worden overgegaan op hulp van derden. Patiënten maken hier
verschillende keuzes in al naar gelang hun houding ten opzichte van hulpmiddelen en
voorzieningen, de mate waarin ze in staat zijn om met de ergotherapeut te anticiperen op
de toekomst en de snelheid van het verlies van functies.
16
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
In fase 2 zal de ergotherapeut ook aandacht gaan besteden aan:
• Veiligheid.
• Voorkomen van complicaties ten gevolge van verminderde mobiliteit.
• De belasting van de mantelzorger.
Fase 3 De patiënt is afhankelijk
In deze fase zal de patiënt met ALS steeds meer afhankelijk worden van zorg door profes-
sionele zorgverleners en mantelzorg. De ergotherapeut zal hierbij aandacht besteden aan
de belasting die dit geeft voor zowel professionele zorgverleners als voor de mantelzor-
gers. Indien nodig geeft de ergotherapeut adviezen of training over bijvoorbeeld het ver-
plaatsen in bed of het gebruik van tilhulpmiddelen.
Het voorkomen van complicaties zoals pijn en decubitus is een belangrijk aandachtspunt.
Daarnaast zal de ergotherapeut de hulpmiddelen en voorzieningen die worden gebruikt
evalueren en bij verdere achteruitgang laten aanpassen. Bijvoorbeeld de bediening van
computer, telefoon, communicatiehulpmiddel of omgevingsbesturing aan laten passen
aan afnemende handfunctie of ten behoeve van gebruik vanuit bed.
Voor zover van toepassing en nog uitvoerbaar kunnen de doelstellingen en genoemde in-
terventies uit de eerder genoemde fase hier eveneens van toepassing zijn.
Fase 4 Terminale fase
Voor zover van toepassing en relevant voor de patiënt kunnen eerdere genoemde doel-
stellingen en interventies tijdens deze fase eveneens van toepassing zijn.
Het accent tijdens deze fase ligt op het voorkomen/verlichten van eventuele pijnklachten,
het voorkomen van decubitus en het behoud van communicatie.
De lighouding in bed en zithouding in de (rol)stoel worden regelmatig geëvalueerd.
Als deze fase langer duurt en de patiënt en diens hulpsysteem hebben geen nieuwe vra-
gen meer, zal het contact met de ergotherapeut afnemen.
Evaluatie
De ergotherapeut evalueert regelmatig en systematisch de behandelresultaten door deze
te toetsen aan de behandeldoelen. Op basis hiervan zal, in overleg met de patiënt en
diens sociale omgeving, bijstelling van de behandeldoelen plaatsvinden.
Afhankelijk van de progressie van de aandoening wordt een termijn van maximaal drie
maanden gehanteerd voor een evaluatie. Wanneer de patiënt eerder aangeeft of wanneer de
ergotherapeut een snelle verslechtering vermoed in een specifiek domein dient evaluatie eer-
der plaats te vinden. Evaluatie kan soms ook telefonisch of via e-mailcontact plaatsvinden.
Multidisciplinaire samenwerking
Patiënten met ALS worden veelal begeleid door een multidisciplinair team. Wanneer een
andere discipline dient te worden ingeschakeld en volgens welke procedure dit gaat, hangt
17
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
af van de verwijzer en van de organisatie van de gezondheidszorg in de instelling van het
ALS-team. Binnen een ALS-team vindt multidisciplinair overleg plaats. De frequentie hiervan
zal per setting verschillen. Geadviseerd wordt om minimaal één maal per drie maanden een
multidisciplinair overleg te laten plaatsvinden, waarbij tussendoor actuele zaken wel afge-
stemd dienen te worden. Wanneer de patiënt alleen in de 1e lijn wordt behandeld is het ook
belangrijk om de zorg af te stemmen op de zorg die andere disciplines aan de patiënt verle-
nen en is overleg en contact met een gespecialiseerd ALS-team belangrijk.
Ergotherapeuten behandelen op veel raakvlakken met andere disciplines, zoals maat-
schappelijk werk, fysiotherapie, logopedie en thuiszorg. Samenwerking, goede afspraken
en afstemming wie wat doet, is hierbij essentieel.
Evaluatie, verslaggeving, afsluiting en nazorg
Evaluatie
Wanneer er een episode is waarin de patiënt en diens sociale omgeving geen hulpvraag
heeft en wanneer de ergotherapeut geen behandeldoelen ziet, is het van belang de pa-
tiënt regelmatig terug te zien voor een evaluatie. Gezien de progressieve aard van ALS
wordt voorgesteld de periode tussen de controleafspraken niet langer dan 3 maanden te
laten zijn. Wanneer de patiënt nieuwe gezondheidsproblemen ondervindt of vragen heeft,
kan de therapie vervolgd worden.
Het is mogelijk dat de behandeling in de 1e lijn wordt uitgevoerd, maar dat de patiënt peri-
odieke consulten heeft bij de ergotherapeut van het ALS-team en er afstemming is met de
1e lijnstherapeut.
Afsluiting
De behandeling kan (tijdelijk) worden onderbroken als de gestelde doelen behaald zijn, of
indien de ergotherapeut van mening is dat ergotherapie geen toegevoegde waarde heeft.
In de praktijk wordt de behandeling veelal afgerond op het moment dat de patiënt geen
bijdrage van de ergotherapeutische interventie ervaart aan de kwaliteit van leven of wan-
neer zijn levenseinde nadert.
Verslaggeving
De ergotherapeut informeert de verwijzer en het behandelteam regelmatig volgens de in de
setting gemaakte afspraken en als er zich belangrijke wijzigingen voordoen in de situatie
van de patiënt en diens sociale omgeving.
Nazorg
Na het overlijden van patiënten met ALS is het belangrijk dat er in ieder geval een behande-
laar is die namens het behandelend team contact heeft met de nabestaanden. Nazorg wordt
binnen verschillende settings anders vorm gegeven. De behandelaar die contact heeft met
de nabestaanden kan informeren of er behoefte is aan een evaluatiegesprek over de ergo-
therapeutische behandeling en begeleiding bij het retourneren van hulpmiddelen.
18
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
Dankwoord
Voor de totstandkoming van deze ALS-Centrum ergotherapie richtlijn is een bijzonder woord
van dank op zijn plaats aan de leden van de projectgroep (in alfabetische volgorde):
• Dhr prof. dr. L. van den Berg (UMCU).
• Dhr drs. H. Grupstra (AMC).
• Mw drs. E. Kruitwagen (UMCU).
• Dhr dr. H. van der Linde (UMC St. Radboud).
Tevens bedankt de werkgroep de volgende organisaties en personen voor hun waarde-
volle bijdrage bij het tot stand komen van deze richtlijnen (in alfabetische volgorde):
• Afdeling Revalidatie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.
• Afdeling Revalidatie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen.
• Cluster Dwarslaesie, amputatie en neuromusculaire aandoeningen van Reade, centrum
voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam.
• Dhr J. Daams (Medische Bibliotheek van de Universiteit van Amsterdam).
• Mw B. van Bodegom en dhr T. van der Bom (Ergotherapie Nederland).
• Mw M. Bolt.
• Mw Dr. V. de Graaf-Peters (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie).
• Mw A. van Hemert (Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie).
• Mw F. de Wit (Spierziekten Nederland).
• Dhr R. Kreuger (Medisch Illustratieve Dienstverlening, AMC Amsterdam).
• Leden van de patientenfocusgroep.
• Leden van de focusgroep ergotherapie.
De focusgroep bestond uit ergotherapeuten uit de verschillende VSN Revalidatie Advies
Centrum (RAC). Daarnaast zijn er een paar ergotherapeuten uit de 1e lijn betrokken ge-
weest. De rol van de focusgroep bestond uit het bewaken van de inhoud van de richtlijn.
• Mw M. Bolt (Ergotherapiepraktijk Doen, Amsterdam).
• Mw E. Borggreven-Ploum (Revant Revalidatiecentrum Breda).
• Mw D. Brugmans-van Lammeren (Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal).
• Mw E. Cranendonk, Mw P. van Ruitenbeek (Sophia Revalidatie, Delft).
• Dhr H. Creemers (ALS Centrum Nederland, AMC, Amsterdam).
• Mw Y. van den Elzen (UMC St. Radboud, Nijmegen).
• Mw I. de Deckere (Revant Revalidatiecentrum).
• Dhr H. Frans (Revalidatie Friesland).
• Mw L. van Gemert, Mw L. Kool (Blixembosch, Eindhoven).
19
Multid
isci
plin
aire r
ichtlijn A
LS
Erg
oth
era
pie
Pra
kti
jkri
chtl
ijn
• Mw M. Grootendorst-Alewijnse (Revant Revalidatiecentrum Lindenhof, Goes).
• Mw G. Hakkesteegt-Boer (Erasmus MC, Rotterdam).
• Mw M. van Hees (ErgoSpectrum, Uithuizen).
• Mw M. Heuvelman (AMC, Amsterdam).
• Mw N. van der Kolk (De Trappenberg, Huizen).
• Mw D. van Menxel (Academisch Ziekenhuis Maastricht).
• Mw N. Minnen-Musters, Dhr M. Geilen (Tolbrug, ̀ s-Hertogenbosch).
• Mw P. Moons (de Hoogstraat, Utrecht).
• Mw S. Niesten, Dhr R. Hermans (Heliomare, Wijk aan Zee).
• Mw J. de Nivelle (B-Fysic Ergotherapiepraktijk, Veldhoven).
• Mw M. Scheijmans (Meander Medisch Centrum, Amersfoort).
• Mw A. Scholten-Kolhoop (Het ErgotherapieTeam, Rijssen).
• Mw L. Teunissen, Mw E.M.W. Giessen (Viecuri Medisch Centrum, Venlo).
• Mw M. Toet-Groen (Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden).
• Mw M. Vink (Scheperziekenhuis Emmen).
• Mw R. Walter (Het Roessingh, Enschede).
Subsidieverstrekker
De richtlijn is tot stand gekomen dankzij een subsidie van het ALS Centrum Nederland en
de Stichting ALS.
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Richtlijn Ergotherapie bij ALS
Conclusies
en aanbevelingen
Auteurs: J. Oudenaarden, MSc, ergotherapeut Reade, centrum voor revalidatie en
reumatologie, Amsterdam
Drs. S. Offeringa, logopedist, spraak-/taalpatholoog AMC, Amsterdam
J. ten Broek-Pastoor MSc., fysiotherapeut UMC St. Radboud, Nijmegen
Dr. M. van der Schaaf, senior onderzoeker AMC, Amsterdam. Projectleider Richtlijnen
project ALS Centrum Nederland
Correspondentieadres: [email protected]
© 2012 ALS Centrum Nederland
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige
wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier,
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het ALS Centrum Nederland. Het ALS
Centrum Nederland heeft als doel om de diagnostiek, zorg en therapie voor mensen met
ALS in Nederland te optimaliseren/verbeteren en kennis en ervaring over ALS te verspreiden.
Afdrukversie
mailto:[email protected]
2
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Inhoudsopgave
Onderbouwing richtlijn Ergotherapie ALS, Conclusies en aanbevelingen.
I. Globale uitgangsvragen.
II. Specifieke uitgangsvragen.
• Diagnostisch proces: Anamnese en Diagnostiek.
• Analyse.
• Behandeldoelen en behandelinterventies.
• Verslaglegging.
• Evaluatie.
• Referenties bij conclusies en aanbevelingen ergotherapie richtlijn.
3
Aanbeveling 1
Het wordt aanbevolen dat ergotherapie altijd geïndiceerd is bij patiënten met ALS gezien
het progressieve verloop van de aandoening en de invloed op alle dagelijkse activiteiten.
Het wordt aanbevolen dat bij patiënten met in aanvang alleen bulbaire problematiek
een kortdurend informatief traject bij de ergotherapeut net na de diagnose zinvol is.
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut bij de start van het revalidatietraject in con-
sult wordt gevraagd om:
• Voorlichting te geven over de inhoud van de ergotherapie en de taken van de ergo-
therapeut.
• Diagnostiek te verrichten naar huidige en toekomstige handelingsproblemen.
• Informatie te verzamelen over de patiënt en zijn sociale en fysieke omgeving zodat
geanticipeerd kan worden op de achteruitgang van de aandoening en de te ver-
wachte problemen in het handelen en participatie.
Na een eventueel kortdurend kennismakingstraject dient de ergotherapeut periodiek in-
formatie te blijven verzamelen via controleafspraken en/of bij de revalidatiearts en andere
teamleden, zodat de ergotherapiebehandeling waar nodig tijdig hervat kan worden.
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
I. Globale uitgangsvragen
Vraag 1
Wanneer is ergotherapie geïndiceerd bij ALS?
Conclusies
Niveau 4: Experts zijn van mening dat ergotherapie is geïndiceerd wanneer patiënten met
ALS en/of hun sociale omgeving problemen ervaren in het handelen en met participatie in
de verschillende domeinen van het dagelijks leven. Het gaat hierbij om de volgende ICF
domeinen: mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, communicatie, belangrijke levensgebie-
den (werk en economisch leven, zinvolle dagbesteding, maatschappelijk, sociaal en bur-
gerlijk leven) en daarbij betreft het ook bevorderende en belemmerende externe factoren
in woon-, werk- en leefomstandigheden.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Hartingsveldt van 2010, Lewis 2007, Morris 2006,
Forwell 2008).
Niveau 4: Experts zijn van mening dat voor patiënten met in aanvang alleen bulbaire pro-
blematiek een kortdurend traject bij de ergotherapeut net na de diagnose zinvol is.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Kühnlein 2008).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat ergotherapie altijd geïndiceerd is bij patienten
met ALS gezien het progressieve verloop van de aandoening en de invloed van de aan-
doening op alle dagelijkse activiteiten. Zelfs als aan het begin van het revalidatietraject
door de patiënt nog geen handelingsproblemen worden ervaren omdat het spierkracht-
verlies nog minimaal is of omdat er sprake is van een bulbaire vorm van ALS, is ergothe-
rapie (kortdurend) geïndiceerd.
D: Mening van de werkgroep.
4
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Vraag 2
Wat is de frequentie en duur van de ergotherapie behandelsessies?
Conclusie
Niveau 4: Experts zijn van mening dat er geen standaard is wat betreft de frequentie en
duur van de ergotherapie behandelsessies. Het hangt af van de hulpvragen van de patiënt
en de sociale omgeving, de belastbaarheid van de patiënt en de fase en snelheid van het
verloop van de ziekte.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Forwell 2008).
Overige overwegingen
De ergotherapiebehandeling beslaat niet alleen de directe werkzaamheden in aanwezig-
heid van de patiënt maar ook de indirecte werkzaamheden. De hoeveelheid indirecte taken
van ergotherapeuten in de behandeling van ALS patiënten is vaak aanzienlijk. Voorbeelden
zijn: contact leggen met gemeentes en zorgverzekeraars met betrekking tot de aanvraag
van voorzieningen/schrijven van adviesrapportages/contact leggen met thuiszorginstellin-
gen, perifere therapeuten/afstemmen met de leden van het multidisciplinaire behandelteam/
onderhouden van mail- en belcontact met patiënten en de sociale omgeving.
Vraag 3
Waar vindt de ergotherapiebehandeling plaats?
Conclusies
Niveau 4: Experts zijn van mening dat de ergotherapiebehandeling bij voorkeur in de thuis-
situatie moet plaatsvinden. Er zijn aanwijzingen dat patiënten sneller autonoom worden in
het handelen en meer baat hebben bij ergotherapie als deze interventie direct in de eigen
handelingsomgeving plaatsvindt.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Steultjens 2005, Hartingsveldt van 2010).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de eerste kennismaking met de patiënt zowel bij
de patiënt thuis kan plaatsvinden als in een intramurale setting (revalidatiecentrum, zieken-
huis of verpleeghuis). De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut in de diagnostische
fase een huisbezoek aflegt om de woonomgeving in kaart te brengen.
D: Mening van de werkgroep.
Aanbeveling 2
Het wordt aanbevolen de frequentie en duur van de behandelsessies in overleg met de pa-
tiënt met ALS en diens omgeving vast te stellen. Hierbij zullen de volgende factoren een rol
spelen: de belastbaarheid van de patiënt; het aantal en de inhoud van de hulpvragen van
de patiënt of diens sociale omgeving; de fase en snelheid van het verloop van de ziekte.
Daarnaast dient de ergotherapeut voldoende tijd te kunnen besteden aan indirecte werk-
zaamheden ten behoeve van de patiënt.
5
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de ergotherapie behandeling zowel in de instel-
ling als bij de patiënt thuis kan plaatsvinden, afhankelijk van de hulpvraag, de in te zetten
behandelinterventies en de afspraken bij andere disciplines. Een deel van het contact met
patiënt en/of mantelzorger kan ook telefonisch of via e-mail worden onderhouden. De be-
handelsessies worden in de loop van de ziekte steeds meer naar de thuissituatie ver-
plaatst. Uiteindelijk wordt de patiënt alleen nog thuis behandeld.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
Het voordeel van werken in de thuissituatie is dat de problemen die de patiënt verwacht of
ervaart in zijn natuurlijke situatie geobserveerd kunnen worden. De adviezen kunnen ter
plekke worden doorgenomen en uitgeprobeerd. In de praktijk wordt in overleg tussen er-
gotherapeut en de patiënt een afweging gemaakt waar de behandeling op dat moment
het beste kan plaatsvinden. Aangezien een patiënt bij de start van het revalidatietraject
eveneens afspraken heeft met andere paramedici van het ALS-team, vinden de behande-
lingen de eerste maanden geregeld plaats in het revalidatiecentrum of ziekenhuis. Indien
de patiënt dit wenst en de belastbaarheid dit toelaat, is het gewenst de behandelingen
van verschillende disciplines zoveel mogelijk op dezelfde dag te laten plaatsvinden om
reizen naar de instelling te voorkomen.
In verschillende instellingen wordt anders omgegaan met thuisbehandelingen. De ALS be-
handeling gebeurt bij voorkeur in een multidisciplinair team dat gespecialiseerd is in het be-
handelen van patiënten met ALS onder leiding van een revalidatiearts. Zie Aanbeveling 18.
Als de instelling onvoldoende mogelijkheid biedt om thuis te behandelen (bijvoorbeeld als de
behandelregio erg groot is) zal samenwerking met deskundige ergotherapeuten in de 1e lijn
worden gezocht en zal de ergotherapiebehandeling worden overgedragen om thuisbehan-
delingen mogelijk te maken. Er zal dan wel (telefonisch) contact plaatsvinden tussen de er-
gotherapeut uit het multidisciplinaire behandelteam en de eerstelijns ergotherapeut ter
ondersteuning voor specifieke vragen met betrekking tot ALS.
Aanbeveling 3
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten de plaats van de behandelsessies in overleg
met de patiënt en diens omgeving bepalen aan de hand van de hulpvragen, de belastbaar-
heid van de patiënt en de eventuele afspraken met andere disciplines.
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten tijdens de diagnostische fase altijd een huisbe-
zoek doen om de woonsituatie in kaart te brengen.
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten de behandelsessies volledig naar de thuissitua-
tie verplaatsen indien de situatie van de patiënt met ALS daar om vraagt.
6
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Vraag 4
Welke specifieke competenties heeft een ergotherapeut nodig om patiënten met ALS
en hun mantelzorgers/sociale omgeving te begeleiden?
Conclusies
Niveau 4: Experts zijn van mening dat het begeleiden van patiënten met ALS vraagt om
specifieke competenties in verband met het snelle progressieve verloop en de fatale af-
loop van de ziekte. De ergotherapeut moet vaardig zijn op het gebied van:
• Signaleren van problemen op het gebied van functies (ook ten behoeve van andere
(para)medici).
• Signaleren en anticiperen op toekomstige handelingsproblemen bij de patiënt en man-
telzorgers/sociale omgeving.
• Samenwerken met andere hulpverleners en verstrekkende instanties.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Visser 1999).
Niveau 4: Experts zijn van mening dat ergotherapeuten in staat moeten zijn om een inschat-
ting te maken welke informatie (over ALS, de progressie en de consequenties voor het
dagelijks leven van de patiënt) op welk moment aan de patiënt en diens sociale omgeving
gegeven moet worden. De coping van de patiënt en de sociale omgeving en de nood-
zaak van de betreffende informatie op dat moment in de behandeling moet hierbij in aan-
merking worden genomen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (McGovern-Denk 2005).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de behandeling van patiënten met ALS een be-
roep doet op het vermogen van ergotherapeuten empatisch en betrokken te zijn, om gaan
met het rouwproces van patiënten met ALS en hun sociale omgeving en daarbij ook door-
tastend (pro-actief) te kunnen handelen met fijngevoeligheid voor de coping van de patiënt
en diens sociale omgeving. De snelheid van het verloop van de aandoening en de hoeveel-
heid en complexiteit van de problemen doen een groot beroep op het analytisch vermogen.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
De ergotherapeut heeft ten aanzien van de andere disciplines in het ALS team, de 1e lijns
therapeuten en andere instanties (bijv. thuiszorg) een informerende, signalerende, advise-
rende en instruerende functie; de ergotherapeut wordt tevens door de andere disciplines
geïnformeerd.
De ergotherapeut begeleidt patiënten vaak langdurig en intensief terwijl andere (para)me-
dici soms kortdurend of laagfrequent contact hebben. De ergotherapeut heeft tijdens de
contacten een signaalfunctie voor andere (para)medici op het gebied van veranderingen
in functies (bijvoorbeeld ademhaling, stem, spierkracht, pijn) en nieuwe problemen in het
dagelijks functioneren van patiënt en mantelzorger.
Het is belangrijk dat er door de ergotherapeut geanticipeerd wordt op wat in de toekomst
de praktijk lijken deze opties maar zelden ingezet te worden.
7
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
noodzakelijk is. Dit kan onder anderen door het (vroeg)tijdig en zo snel mogelijk regelen
van aanvragen voor hulpmiddelen en voorzieningen na bespreking met de patiënt en zijn
mantelzorgers/sociale omgeving.
II. Specifieke uitgangsvragen
Diagnostisch proces: Anamnese en Diagnostiek (Functies)
Vraag 5
Welke instrumenten zijn geschikt om handelingsproblemen bij patiënten met ALS en
Frontotemporale Dementie (FTD) of cognitieve- en gedragsproblemen te inventariseren?
Conclusies
Niveau 1: Het is aangetoond dat milde cognitieve stoornissen aanwezig zijn bij 33-51% van
alle patiënten met ALS. De patiënten scoorden lager op de Mini Mental State Examination
(MMSE) en hadden problemen met verbale vloeiendheid, geheugenproblemen, taalpro-
blemen, problemen met executieve functies en lagere psychomotore snelheid.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1(Raaphorst 2010).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat patiënten met ALS en FTD geobserveerd moe-
ten worden in hun natuurlijke omgeving tijdens activiteiten die zij zelf of die hun sociale
omgeving als probleem ervaren. Op basis van deze observatie krijgt de ergotherapeut een
beeld van de invloed van cognitieve problemen op het handelen.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
In de focusgroep is weinig ervaring met patiënten met ALS en FTD. Als er sprake is van
cognitieve problemen lijken deze overschaduwd te worden door fysieke problemen. Pa-
tiënten met ALS en FTD, waarbij de FTD op de voorgrond staat, worden sneller opgenomen
in een verpleeghuis.
Als mogelijke instrument wordt de PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform system of Task
Analysis) genoemd: een observatie instrument om cognitie en perceptie te beoordelen bij
volwassenen en kinderen die problemen hebben met informatieverwerking) Ook wordt
doorverwijzing door de arts naar een neuropsycholoog voor een NPO genoemd. Echter in
Aanbeveling 4
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten die patiënten met ALS behandelen de compe-
tenties ‘signaleren’, ‘anticiperen’, ‘analyseren’ en ‘samenwerken’ goed beheersen.
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten daarbij in staat zijn zowel doortastend als fijnge-
voelig voor de coping van de patiënt en diens sociale omgeving op te treden.
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten in staat zijn om namens of ten behoeve van an-
dere betrokken disciplines informatie te verzamelen.
8
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
De Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) wordt als ongeschikt gezien om spe-
cifieke handelingsproblemen bij patiënten met ALS en FTD te inventariseren. Bij de AMPS
dient een specifieke gedefinieerde taak uitgevoerd te worden in een van te voren inge-
richte omgeving.
Verder wordt het mantelzorggesprek als de meest praktisch toepasbare inventarisatie ge-
noemd, daar de interventie meestal gericht is om de mantelzorger te ondersteunen in het
omgaan met de cognitieve problemen van de patiënt met ALS.
Vraag 6
Wanneer en op welke manier inventariseert de ergotherapeut pijnklachten bij patiënten
met ALS?
Conclusies
Niveau 4: Experts zijn van mening dat tijdens de anamnese aandacht moet worden be-
steed aan het inventariseren van pijnklachten. Hierbij dienen zowel fysieke -, psychische -,
sociale - als spirituele factoren betrokken te worden.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Oliver 2010, Elman 2007, Berg van den 2004).
Niveau 4: Experts zijn van mening dat de rol van de ergotherapeut bij het inventariseren
van pijnklachten bestaat uit het opsporen van mogelijke oorzaken van pijnklachten zoals
belastende transfertechnieken bij zorgverleners, ontbreken van drukverlagende materia-
len bij toenemende immobiliteit, ontbreken van goede ondersteuning in lig en zit van
benen, romp, armen, schouders en hoofd bij toenemende spierzwakte.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Lewis 2007).
Overige overwegingen
Uit onderzoek blijkt dat pijn een probleem is bij patiënten met ALS, vooral in de fase wan-
neer de patiënt volledig afhankelijk is van hulpmiddelen.
(Jensen 2005, Ganzini 1999). Experts zijn van mening dat musculoskeletale pijn, pijn als
gevolg van contracturen en gewrichtsstijfheid, pijn als gevolg van spierkrampen, pijn-
klachten als gevolg van druk op de huid, en pijnklachten als gevolg van slechte transfer-
Aanbeveling 5
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut alert is op het vóórkomen van cognitieve- en
gedragsproblemen bij patiënten met ALS. Bij een hulpvraag van de patiënt met ALS en/of
diens sociale omgeving kan de patiënt geobserveerd worden bij het uitvoeren van een acti-
viteit in de eigen omgeving die door de patiënt zelf of door de mantelzorger als probleem
wordt ervaren. Tevens kan informatie verzameld worden bij de mantelzorger via een mantel-
zorggesprek.
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut bij het vermoeden van cognitieve of gedrags-
matige problemen dit terugkoppelt naar de revalidatiearts en het behandelteam.
9
Aanbeveling 7
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut altijd alert dient te zijn op signalen van pro-
blemen met de ademhaling bij patiënten met ALS. De ergotherapeut geeft bijzondere aan-
dacht aan de mogelijke bijdrage van de zithouding en lighouding in de ervaren problemen
met het ademhalen. De ergotherapeut doet dit door observatie en navraag te doen bij de
patiënt over de invloed van verschillende houdingen in zit en lig op de ademhaling.
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut hierbij samenwerkt met logopedist en/of fysio-
therapeut.
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
technieken door zorgverleners voorkomen bij patiënten met ALS (Borasio 1997, Borasio
2001, Lewis 2007).
Subjectieve pijnmeting kan gedaan worden middels een Visueel Analoge Schaal (VAS).
Vraag 7
Wanneer en op welke manier inventariseert de ergotherapeut de invloed van de zit-
of lighouding op problemen met de ademhaling?
Conclusie
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut inzicht moet verkrijgen in de
bijdrage van de lig - en zithouding op het ervaren van problemen met de ademhaling.
Aangezien alle patiënten met ALS te maken krijgen met ademhalingsproblemen, zal dit
gedurende de hele ergotherapie behandeling onderwerp van aandacht zijn.
De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut bij het inventariseren van de invloed van
zit- of lighouding op de ademhaling samenwerkt met de logopedist en/of fysiotherapeut.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
De diagnose en behandeling van respiratoire insufficiëntie bij patiënten met ALS is zeer
belangrijk aangezien de meeste patiënten met ALS overlijden ten gevolge van respiratoire
insufficiëntie (Miller 2009). Experts zijn van mening dat ten gevolge van problemen met het
ademhalingsstelsel de patiënt de volgende symptomen kan ervaren: dyspnoe, orthopnoe,
onrustig slapen, vermoeidheid overdag, ochtendhoofdpijn, verhoogde sputumproductie of
problemen met betrekking tot ophoesten en spreken (Varrato 2001, Lechtzin 2006, Leigh 2003).
Aanbeveling 6
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut gedurende de hele behandelperiode aandacht
besteedt aan het inventariseren van pijnklachten en de invloed daarvan op het dagelijks
leven van de patiënt met ALS. Hiervoor zal de ergotherapeut nagaan of er sprake is van on-
nodig belastende transfertechnieken, onvoldoende goede ondersteuning van het lichaam
in lig en zit, en te hoge druk- of schuifkrachten op de huid en onderliggende structuren.
10
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Vraag 8
Wanneer en op welke manier inventariseert de ergotherapeut problemen met de arm-
en handfunctie?
Conclusie
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat problemen met de arm- en handfunctie bij de
anamnese en in het vervolg van de behandeling altijd aan de orde moeten komen. De er-
gotherapeut zal hiervoor de gevolgen van verminderde spierkracht, verminderd uithou-
dingsvermogen van spiergroepen of verminderde ‘range of motion’ op het uitvoeren van
dagelijkse handelingen inventariseren. Tevens kan de ergotherapeut gebruik maken van
gegevens over spierkracht, duurvermogen en ‘range of motion’ die door de fysiothera-
peut of revalidatiearts zijn verzameld.
D: Mening van de werkgroep.
Vraag 9
Wanneer en op welke manier kan de ergotherapeut problemen op het gebied van
(spier)vermoeidheid in kaart brengen?
Conclusies
Niveau 4: Problemen op het gebied van vermoeidheid moeten regelmatig geïnventariseerd
worden aangezien het te verwachten is dat deze problemen gedurende het verloop van
de ALS zullen toenemen.
Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Lewis 2007).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut inzicht moet verkrijgen in de
aard en duur van activiteiten die de patiënt met ALS uitvoert in zijn dagelijks leven en de
impact daarvan op het energieniveau. De ergotherapeut vraagt dit uit. Verder kunnen bij
een mild ziektebeloop dagactiviteitenlijsten een zinvol hulpmiddel zijn om de impact van
verschillende activiteiten op de totale hoeveelheid beschikbare energie inzichtelijk te
maken voor de patiënt, diens sociale omgeving en de therapeut.
D: Mening van de werkgroep.
Aanbeveling 8
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut problemen met de arm- en handfunctie tij-
dens de anamnese en in het vervolg van de behandeling bij ieder contact aan de orde
stelt bij patiënten met ALS. De ergotherapeut inventariseert hiervoor de gevolgen van
verminderde spierkracht, verminderd uithoudingsvermogen van spiergroepen of ver-
minderde ‘range of motion’ op het uitvoeren van dagelijkse handelingen. Het wordt
aanbevolen dat de ergotherapeut ook gebruik maakt van gegevens over spierkracht,
spieruithoudingsvermogen en ‘range of motion’ die door de fysiotherapeut of revalida-
tiearts zijn verzameld.
11
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Overige overwegingen
Vermoeidheid bij patiënten met ALS kan een symptoom zijn van depressie, slecht slapen,
abnormale spieractiviteit, immobiliteit of respiratoire insufficiëntie. Het kan ook een bijwer-
king zijn van medicijnen, bijvoorbeeld Riluzole (Miller 2009). Een slechte voedingstoestand
door problemen met eten en drinken kan ook een rol spelen.
Het energieniveau van patiënten met ALS kan snel veranderen als de ziekte voortschrijdt.
De inzet van dagactiviteitenlijsten moet daarom zorgvuldig worden afgewogen en is alleen
zinvol zijn bij patiënten met een mild verloop. Het kan vooral bijdragen aan bewustwor-
ding en educatie. Het zal minder bijdragen aan conclusies voor de langere termijn over de
beste energieverdeling.
Vraag 10
Wanneer en op welke manier maakt de ergotherapeut een risicoanalyse om decubitus
bij patiënten met ALS te voorkomen?
Conclusies
Niveau 3: Risico-inschatting op het ontwikkelen van decubitus hoort in het contact van de
ergotherapeut en zijn patiënt met ALS te worden ingebouwd als een essentieel onderdeel
van goede zorg. De frequentie van de risico-inschatting is afhankelijk van: 1. wanneer een
patiënt bed- of (rol)stoelgebonden raakt en 2.) wanneer de conditie van de patiënt ernstig
achteruitgaat. Men dient rekening te houden met de invloed van de volgende risicofacto-
ren om decubitus te ontwikkelen:
• Verminderde voedingstoestand.
• Verminderde perfusie (bloeddoorstroming) en zuurstofvoorziening.
• Vochttoestand van de huid.
• Gevorderde leeftijd.
Tevens dient men rekening te houden met de mogelijke gevolgen van de volgende risico-
factoren voor decubitus:
• Wrijf- en schuifkrachten.
• Stoornissen in de zintuiglijke waarneming.
• Algemene gezondheidstoestand.
• Lichaamstemperatuur.
Aanbeveling 9
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut gedurende de hele behandeling van patiën-
ten met ALS regelmatig aandacht besteedt aan het inventariseren van vermoeidheids-
klachten en de invloed hiervan op het dagelijks leven.
De ergotherapeut kan bij een mild verloop van de ALS een dagactiviteitenlijst gebruiken
om vermoeidheid in kaart te brengen en een bijdrage te leveren aan het inzichtelijk
maken van de energieverdeling gedurende de dag.
12
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
Kwaliteit van de gevonden artikelen: C, D (Landelijke multidisciplinaire richtlijn decubitus preventie
en behandeling Juli 2011 (nog ter autorisatie) hoofdstuk Risico inschatting: aanbeveling 5.1, 8 en 9).
Niveau 4: Bij het maken van een risicoanalyse op decubitus werkt de ergotherapeut samen
met andere betrokkenen bij de patiënt zoals mantelzorgers, verpleging/thuiszorg, fysio-
therapeut, diëtist en huis- of revalidatiearts.
D: mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
Er zijn diverse decubitusrisicoscorelijsten die gebruikt kunnen worden ter ondersteuning
van de risico inventarisatie. Per instelling kan een keuze gemaakt zijn voor een bepaald
instrument. Ook uitleenorganisaties of leveranciers hanteren soms specifieke decubitus-
risicoscorelijsten.
Niet alle items van de decubitusrisicoscorelijsten zullen van toepassing zijn bij ALS, maar
kunnen wel van toepassing zijn ten gevolge van nevendiagnoses en moeten daarom wel
meegenomen worden bij de beoordeling van het decubitusrisico.
Diagnostisch proces: Anamnese en Diagnostiek (Activiteiten en Participatie)
Vraag 11
Welke methoden en meetinstrumenten zijn geschikt om de ervaren problemen in het
handelen en participatie te inventariseren bij patiënten met ALS?
Conclusies
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de inventarisatie van de ervaren problemen in
het handelen en participatie van patiënten met ALS kan worden gedaan via observaties
en/of een semigestructureerd interview met de patiënt, waarbij de ergotherapeut ervoor
zorgdraagt dat alle levensgebieden aandacht krijgen:
Aanbeveling 10
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut een risico inschatting maakt op het ontwik-
kelen van decubitus als de patiënt met ALS bed- of (rol)stoel gebonden raakt, bij beper-
kingen in het zelfstandig van houdingen veranderen in lig of zit of wanneer de conditie
van de patiënt ernstig achteruitgaat.
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut de volgende factoren meeneemt in de risico
inventarisatie: voedingstoestand; perfusie (bloeddoorstroming) en zuurstofvoorziening;
vochttoestand van de huid; leeftijd; wrijf- en schuifkrachten; stoornissen in de zintuig-
lijke waarneming; algemene gezondheidstoestand; lichaamstemperatuur. De ergothera-
peut kan ter ondersteuning van de risico-inventarisatie gebruik maken van een
decubitusrisicoscorelijst.
Het wordt aanbevolen dat de ergotherapeut bij het maken van een risicoanalyse op de-
cubitus samenwerkt met andere betrokkenen bij de patiënt, zoals mantelzorgers, ver-
pleging, fysiotherapeut, diëtist en huis- of revalidatiearts.
13
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
• Voor zichzelf en anderen zorgen (zorgen/wonen).
• Recreëren, ontspanning en sociale contacten (vrije tijd/spel).
• Deelnemen aan de maatschappij door onderwijs, arbeid of vrijwilligerswerk
(werken/leren).
Kwaliteit van de gevonden artikelen D (Hartingsveldt van 2010).
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de Canadian Occupational Performance Mea-
sure (COPM) bruikbaar is om handelingsproblemen te identificeren en doelen te stellen.
Als meetinstrument is de COPM geschikt bij patiënten met ALS die een langzame pro-
gressie hebben. Bij patiënten met ALS met een snelle progressie kan het scoren van de
uitvoering en tevredenheid weggelaten worden.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
Bij het gebruik van meetinstrumenten zoals de COPM is het belangrijk om een afweging te
maken in de te verwachten opbrengst voor de behandeling en de belasting van de patiënt.
Bij het herhalen van metingen zullen de uitkomsten altijd beïnvloed worden door de voort-
gang van de ziekte en daarom zelden meerwaarde geven voor de behandeling.
Vraag 12
Welke methoden en meetinstrumenten zijn geschikt om de ervaren problemen in de
verzorging en begeleiding van patiënten met ALS bij mantelzorgers/sociale omge-
ving te inventariseren? Verdient één van de methodes de voorkeur?
Conclusies
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat een semigestructureerd interview waarbij de
onderwerpen fysieke belasting, praktische problemen, psychische belasting en sociale ver-
houdingen aan bod komen, geschikt is om de ervaren problemen in de verzorging en be-
geleiding van patiënten met ALS bij mantelzorgers/sociale omgeving te inventariseren.
Aanbeveling 11
Het wordt aanbevolen dat ergotherapeuten problemen in het handelen en participatie van
patiënten met ALS observeren en/of inventariseren via een semi-gestructureerd inter-
view, waarbij de ergotherapeut zorgt dat alle levensgebieden aan de orde komen:
• Voor zichzelf en anderen zorgen (zorgen/wonen).
• Recreëren, ontspanning en sociale contacten (vrije tijd/spel).
• Deelnemen aan de maatschappij door onderwijs, arbeid of vrijwilligerswerk (werken/leren).
De Canadian Occupation Performance Measure (COPM) kan gebruikt worden om de
handelingsproblemen van de patiënt met ALS te inventariseren en doelen voor de be-
handeling samen met de patiënt vast te stellen. Gezien de doorgaans snelle progressie
van de aandoening wordt het niet standaard aanbevolen om de patiënt met ALS te vra-
gen een getal te koppelen aan uitvoering van - en tevredenheid over het handelen. Ook
herhaling van deze scoring wordt afgeraden.
14
Mu
ltid
isc
iplin
aire
ric
htlijn
ALS
Erg
oth
era
pie
Aa
nb
eve
lin
ge
n
D: Mening van de werkgroep.
Niveau 4: De werkgroep is van mening dat de Canadian Occupational Performance Measure
(COPM) bruikbaar is om problemen in de verzorging en begeleiding te identificeren bij de
mantelzorgers en sociale omgeving. Tevens kan de COPM gebruikt worden om behandel-
doelen op te stellen.
D: Mening van de werkgroep.
Niveau 4: De werkgroep is mening dat de ergotherapeut bij het inventariseren van ervaren
problemen bij mantelzorgers samenwerkt met maatschappelijk werk.
D: Mening van de werkgroep.
Overige overwegingen
Binnen de focusgroep is het gebruik van methoden en meetinstrumenten divers. Naast de
COPM en een semi-gestructureerd interview worden genoemd: de Caregiver Strain Index,
de Caregiver Reaction Assessment, Motor Neuron Disease Care Questionnaire, Caregiver
Guide, Etnografisch Interview, lijst uit de Parkinsonrichtlijn, eigen instellingsgebonden
checklisten.
Hoe vaak en door welke discipline (maatschappelijk werk of ergotherapeut) deze instrumen-
ten in de praktijk worden gebruikt is ook divers.
De COPM mag bij alle ergotherapeuten als bekend verondersteld worden en is daarmee
makkelijker te implementeren. Overigens geldt hierbij dat het meestal niet zinvol is om de
mantelzorger te vragen een getal te koppelen aan de uitvoering van - en tevredenheid
over het handelen.
Diagnostisch proces: Anamnese en Diagnostiek (Factoren)
Vraag 13
Wat zijn specifieke aandachtspunten bij het verzamele