Laborfusion:  Wie  posi0onieren  Charité  und  Vivantes  das  größte  Krankenhauslabor  Europas?    Dresden,  22.  März  2011  

Erregermanagement und Infektionsdiagnostik – Perspektive Krankenhaus-Laborversorger PD Dr. med. Dipl. biochem. Andreas Weimann, MHBA Labor Berlin

Agenda

B Screening

C Toxikologie

D Bakteriologie - AST

Fazit E

A Rahmenbedingungen

A Rahmenbedingungen

World Economic Forum: The Five Bad Habits of Health Care

© World Economic Forum – 2012

1.  Favouring current practice over the best available evidence

2.  Following what others are doing even when it is wrong

3.  Behaving as if more healthcare is identical to better healthcare

4.  Focusing on illness at the expense of prevention

5.  Failing to present information or choices effectively

Demographie: Der alternde Patient

Exposition Multimorbidität Empfänglichkeit Abwehrschwäche

Morbidität Mortalität Reservoir Kosten

5

Verlauf einer schweren Infektion

Liang SY & Anand Kumar A. Curr Infect Dis Rep 17: 36, 2015 6

B Screening

Ziel des Screenings

•  Deeskalation: Reduktion der Antibiotikagabe (ABX) auf das hinreichende und notwendige Maß

•  Reduktion der ICU-Tage (Tage auf Intensivstation), dadurch besseres Outcome für Patienten

•  Vermeidung von Resistenzbildung

•  Frühzeitige, sichere Sepsis-Diagnose, bakteriell/nicht bakteriell

•  Theapiesteuerung und –Effizienz, Prognose

Cave

•  85% der in Deutschland verabreichten ABX werden in der Tierhaltung eingesetzt

•  Nur der geringste Teil (ca. 0,5%) der am Menschen verwandten ABX kommen bei Patienten auf Intensivstationen (ICU) zum Einsatz

•  ABX haben UAWs (unerwünschte Arzneimittelwirkungen)

•  ABX sind ein wichtiger Kostenfaktor im Krankenhaus

Zeit  

Komplika:onen  

SIRS - Sepsis, the „Golden Hour“

A. Kumar: „For septic shock: each hour of earlier treatment increases survival by 7 – 8%!“

Der ideale Sepsismarker: echte Theragnostik!

Antworten auf die Fragen des Klinikers

•  Frühzeitige Erfassung einer Lokalinfektion

•  Frühzeitige Sepsisdiagnose

•  Differenzierung bakteriell / nichtbakteriell

•  Kontrolle des Therapieerfolges

•  Einschätzung der Immunkompetenz

•  Widerspiegelung des Sepsis-Schweregrades

•  Verbesserung prognostischer Aussagen

•  Diagnostisch praktikabel und schnell (und günstig)

Real-time Theragnostik: der Intensive Care Score

Prognose-Score Sepsis-Score

Effizienz der Abx, post-OP, retrospektive Entscheidung basierend auf verschiedenen Biomarkern (ICU 1-7d) – falsch pos. Abx

Effizienz der Abx, post-OP, retrospektive Entscheidung basierend auf verschiedenen Biomarkern (ICU 1-7d) - falsch neg. Abx

C Toxikologie

Warum überhaupt therapeutisches drug monitoring? Besonderheiten bei Antibiotika-Therapie

Pharmakologische Zielstellung: 1.  Sicherstellung einer

suffizienten Erregerkontrolle durch ausreichend hohe Blutkonzentrationen (Vermeidung der Resistenzbildung)

2.  Verhinderung toxischer Effekte durch zu hohe Blutkonzentrationen (UAW)

Patient

Erreger Anti-biotikum

Pathogenität Pharmakokinetik

Empfindlichkeit

Resistenzen

One dose fits all? – Personalisierte Medizin

Die Entwicklung und klinischen Prüfungen von Arzneimitteln werden an einer jungen, möglichst gesunden und homogenen Gruppe von Menschen mit einem Wirkstoff durchgeführt.

Septische Intensivpatienten sind krank, häufig älter, erhalten viele Arzneimittel und haben daher abweichende und sehr individuelle pharmakokinetische Eigenschaften.

?

Analytisches Panel

•  Die Auswahl der Antibiotika erfolgte in enger Abstimmung mit dem klinischen ICU-Team der Charité

•  Für die Mehrzahl der erforderlichen Antibiotika sind keine Immuno-assays verfügbar und auch keine zu erwarten

Substanz Nachweisverfahren Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Immunoassay

Vancomycin, Teicoplanin Immunoassay

Ampicillin, Piperacillin

? Cefepim, Cefotaxim, Ceftazidim

Meropenem, Imipenem

Levofloxacin

Clindamycin, Lincomycin

Rifampicin

Colistin (Polymyxin E2)

Streptomycin

Der personalisierte TDM-Befund

Der Befund umfasst: •  Serumkonzentration ggf. kumulativ

•  Individuelle Clearance

•  Daten zur Populationskinetik

•  Individuelle Dosierungsrichtwerte für verschiedene Ziel-konzentrationen

D Bakteriologie - AST

Die Väter der Mikrobiologie

1882 Die Aetiologie der Tuberkulose

1884 Über die isolierte Färbung der

Schizomyceten in Schnitt- und

Trockenpräparaten

Robert Koch 1843 -1910

Christian Gram 1853 – 1938

Petri Schalen

Centralblatt für Bacteriologie und Parasitenkunde 1: 279–280, 1887

Workflow in einem klinischen Mikrobiologielabor

•  Probe •  Auftrag •  Ausstreichen •  Inkubieren

Tag 0

•  Setup •  Ablesung •  ID •  AST •  Evtl. Erweiterte Testung •  Inkubation

Tag 1 •  Setup •  Ablesung •  Befund •  ID / AST / evtl. zusätzl. Testung •  Evtl. fortgesetzte Inkubation

Tag 2

Veränderungen in der klinischen Bakteriologie

Traditionell

•  Einzelne kleine Laborbereiche

•  Manuelles Ablesen und Workup

•  Erfahrungsbasiert •  „Langsam“

State-of-the-art

•  Wesentlicher Bereich der Laborversorger

•  Viele automatisierte kleinschrittige Prozesse

•  Umfangreiches Qualitätsmanagement

•  Deutliche Reduktion der TAT (turnaround time)

Mikrobiologische Diagnostik und Antimicrobial Stewardship (AST) bei Sepsis - KalkulierteTherapie

KalkulierteTherapie

"Hausstandard" Therapievorschläge für Sepsis-Therapie auf Basis der Keim- und Resistenzstatistik des Hauses unter Berücksichtigung der Patientenklientel

"Antibiotic choices should be guided by local prevalence patterns of bacterial pathogens and susceptibility data."

Sepsis Survival Campaign (SSC) Guideline, 2012:

http://www.dgai-abx.de/de/

Kürzere Liegezeiten durch Kombination von MALDI-TOF MS und Antimicrobial Stewardship

Perez KK et al. Arch Pathol Lab Med 137: 1247-54, 2013

Einfluss der Kombination von MALDI-TOF mit AST auf die Hospitalaufenthaltsdauer nach Beginn einer Sepsis. Kaplan-Meier Kurven zum Vergleich des Zeitpunkts der Entlassung zwischen Preintervention und Intervention Beobachtungsperioden für Überlebende (P=.02, log-rank test)

MALDI-TOF MS und Antimicrobial Stewardship: Verkürzung der Liegezeit und Kostenreduktion

Perez KK et al. Arch Pathol Lab Med 137: 1247-54, 2013

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Kostenreduktion ca. 50%

D Fazit

Screening • Der Einsatz des Intensive Care Infection Score (ICIS) 24/7 verbessert den Infektionsnachweis durch signifikant höhere Sensitivität und Spezifität verglichen mit klassischen Markern

•  Dadurch Steigerung der Effektivität einer ABx-Therapie gegenüber “best actual practice”

Therapeutic drug monitoring •  Entwicklung der Analytik orientiert sich an den Bedürfnissen der klinischen Situation und erfolgte in Abstimmung mit den Klinikerinnen und Klinikern

•  Steigerung der Sicherheit und Effektivität der antibiotischen Therapie bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten

•  Vermeidung von Resistenzen durch individuelle Dosierung und Monitoring der pharmakokinetischen Parameter

Zusammenfassung I

Mikrobiologische Diagnostik und Antimicrobial Stewardship (AST) bei Sepsis •  Einsatz von innovativen Methoden (MALDI-TOF) und Technologien reduziert die turn around time (TAT) deutlich, dadurch „aktives Zuwarten“ für den Intensivmediziner möglich •  Antimicrobial Stewardship-Konzepte (AST) sind unverzichtbarer Teil der Prozeduren bei der Therapie von Sepsis – Strategie der Deeskalation

•  Durch konsequentes AST scheinen Einsparungen von Liegezeiten, reduzierte ABX-Gaben und in Summe Kostenreduktionen pro ICU-Patient möglich zu sein

Die Beurteilung schwerer Infektionen erfordert die Zusammenarbeit (methodisch wie organisatorisch) vieler Labor-Disziplinen

Zusammenfassung II

Kontakt: PD Dr. med. Dipl. biochem.Andreas Weimann, MHBA Geschäftsführung Labor Berlin – Charité Vivantes GmbH Sylter Str. 2 13353 Berlin www.laborberlin.com