Errores en Medicación

Departamento de Farmacia

Objetivos

• Definir errores de medicación

• Impacto de los errores de medicación en la población

• Discutir los posibles errores de medicación y ejemplos

• Como mejorar estos posibles errores de medicación

• Discutir como reportar estos errores

Error en Medicación

• Errores que pueden ser causados por: – médicos al escribir la receta– la farmacia despachar el medicamento – el paciente al utilizar diferentes medios que

conlleven a efectos no deseados.

Impacto de Errores de Medicación

• Instituto de Medicina (IOM) estima que 44,000 de 98,000 personas cada año mueren debido a errores médicos

• El costo de mortalidad y morbilidad debido a errores de medicación se estima a $77 billones por año.

Causas comunes de ERRORES EN MEDICACION

• Recetas que no se entienden– Selección del medicamento incorrecto– Dosis incorrecta– Forma de administración incorrecta– Diagnósticos incorrectos– Dosis mal calculadas

Causas comunes de ERRORES EN MEDICACION

• Uso de medicamentos simultáneamente – Desconocimiento por la farmacia y/o médicos– Interacciones– Contraindicaciones– Terapia duplicada

Causas comunes de ERRORES EN MEDICACION

• Alergías– Médicos/ Farmacias no solicitaron la información– Interacciones– Contraindicaciones

• Instrumentos utilizados por la farmacia– Ej. Balanzas

• Educación al paciente– Paciente no lleva la receta– Administración de medicamentos incorrectamente– Muestras ofrecidas por los médicos

                                                                                                              

                  Illustration 2. This illustration is an example of a hand-written prescription for Metadate ER 10 mg tablets. Metadate is a drug used in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Due to the similarity in name, poor penmanship and the omission of the modifier "ER", the pharmacy filling the prescription incorrectly dispensed methadone 10 mg tablets. Methadone is a morphine-based product used as a heroin substitution therapy and analgesic. Methadone is not used for the treatment of ADHD.

Ejemplo de error de medicación debido a error en la farmacia y en la receta escrita por el médico

Medidas de Prevención

• Programas de calidad – Ayuda a la prevención de errores de medicación por

medio de análisis de las causas principales – Implementan cambios dentro del sistema de pago de

reclamaciones de farmacia para prevención de errores– Ofrecer material educativo a médicos, farmacias,

farmacéuticos y asegurados sobre errores de medicación

– Implementar herramientas de utilización de medicamentos

Herramientas de Utilización

• Autorización previa

• Terapia Duplicada

• DUR program

• E- prescribing

• Registro electrónico de recetas en la farmacia

• Bar Coding

Entidades que ofrecen reportes de Errores de Medicación

• FDA revisa sobre 1,400 reportes de errores de medicación por mes y los analiza para determinar la causa y tipo de error.

• MedWatch– USP (U.S. Pharmacopeia)– ISMP (Institute for Safe Medication Practices )

MedWatch

• Programa del FDA para reportar información de seguridad y eventos adversos

• Voluntariamente pueden reportar eventos adversos serios, problemas con la calidad del producto, fallos en equivalencia terapéutica de productos regulados por FDA.

FDA Online Voluntary Submission Form 3500

Forma MedWatch

USP (U.S. Pharmacopeia)

• Organización no gubernamental sin fines de lucro donde trabajan expertos voluntariamente para establecer normas científicas

• Autoridad pública que establece estándares para todos los medicamentos con receta y sin receta (OTC) y otros productos de cuidado de salud manufacturados y vendidos en Estados Unidos

• Establece normas ampliamente reconocidas para ingredientes de las comidas y suplementos dietéticos.

USP (U.S. Pharmacopeia)

• Establece estándares para la calidad, la pureza, la fuerza y consistencia de productos esenciales para la salud pública

• Analizan registros de errores de medicación sometidos por facilidades que participan en MEDMARX, programa nacional de registro de errores de medicación y reacciones adversas de medicamentos

• USP comparte sus informes con el programa MedWatch de la FDA

ISMP

• Organización sin fines de lucro dedicada a la prevención de errores de medicación y seguridad.

• Fue la primera organización en proveer información de seguridad en la utilización de medicamentos.

• Ayuda a profesionales de la salud a mantener la seguridad de los pacientes y mejorar la utilización de medicamentos

Reporte de errores de Medicación en Triple S

• Para recopilar información de algún posible error en medicación informado por medicos o asegurados se utilizará la hoja de Notificación de Errores de Medicación

• Se tomara la siguiente información:– Fecha– Medicamentos– Posibles errores de medicación– Si se provee una carta, añadir copia de la misma – Resumen de comentarios

HOJA DE REPORTE DE ERRORES EN MEDICACIÓN

MD Asegurado OOttrroo ((eessppeecciiffiiqquuee))____________________________________

Información del Paciente (opcional) Información del Médico (opcional)

Nombre Nombre

Contrato # Proveedor

Fecha Especialidad

Medicamento(s) Peso del asegurado

Hallazgo:

Medicamento incorrecto

Dosis Incorrecta

Interacciones

Contraindicaciones

Administración Incorrecta

Diagnóstico incorrecto

Otro (favor detallar)

Resumen de comentarios (Favor explicar el evento en detalle según informado) *

*Añadir cualquier documento recibido Versión I Enero 2010