Erschwerte Kompression - gesundheitsakademieevb.de · CNE.online - Certified Nursing Education DOI: 10.1055/s-0033-1355449 Erschwerte Kompression Pflegeintervention Behandlung des

CNE.online - Certified Nursing Education DOI: 10.1055/s-0033-1355449

Erschwerte KompressionPflegeintervention

Behandlung des Ulcus cruris venosum

Simone Schwarz, Carsten Hampel-Kalthoff

Lerneinheit

Pflege adipöser Patienten


Abrufdatum: 21.10.2018 Seite 2 von 9Quelle: https://cne.thieme.de/cne-webapp/r/pdf/learningunit/10.1055_s-0033-1355449

Zusammenfassung

Ein Ulcus cruris verheilt nur mit einer kontinuierlich Kompressionstherapie. Die ist besonders bei

Übergewichtigen erschwert. Lesen Sie, wie Sie Menschen mit Adipositas aktiv einbeziehen und so

den Erfolg Ihrer pflegerischen Arbeit maximieren.

Ulcus cruris venosum und Adipositas

Das Ulcus cruris, umgangssprachlich auch offenes Bein oder Beingeschwür genannt, entsteht

in 72 Prozent aus einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). Seltener ist es gemischt venös-

arteriellen Ursprungs (14 Prozent) oder arteriell bedingt (8 Prozent). In 85 Prozent der Fälle sind

die Wunden am Unterschenkel lokalisiert, hauptsächlich am Innenknöchel. Zu den Risikofaktoren

eines Ulcus cruris venosum zählen neben einer genetischen Disposition Stress, Rauchen,

Alter und auch das Übergewicht (siehe hierzu auch die Lerneinheit „Aspekte der modernen

Wundversorgung“).

Studien belegen hier einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad einer chronisch venösen

Insuffizienz und dem Body-Mass-Index. Unklar ist jedoch, welchen Einfluss massives Übergewicht

auf die Entstehung einer chronisch venösen Insuffizienz hat. Studienergebnisse legen nahe,

dass die Körpermasse, vor allem die Fettschürze, im Sitzen zu einem erhöhten Ruhedruck in den

unteren Extremitäten führt. Das wiederum mündet in einer temporären venösen Hypertension

(Garzon 2009).

Versorgung im Pflege-Therapie Stützpunkt fürMenschen mit chronischen Wunden

Menschen, die in den Pflege-Therapie Stützpunkt in Dortmund kommen, leiden in der Regel seit

Längerem unter einem schwer heilenden Ulcus cruris venosum und werden durch ihren Hausarzt

oder ihre Krankenkasse an den Stützpunkt verwiesen. Viele Patienten sind adipös. Im Pflege-

Therapie Stützpunkt werden sie von ärztlichem und pflegerischem Personal betreut. Im Fokus

der Pflege steht eine ausführliche Anamnese mit körperlicher Untersuchung. Dabei wird unter

anderem die Wunde inspiziert, der Hautzustand begutachtet, Ödeme eingeschätzt.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil des Erstgespräches ist es herauszufinden, wie viel die Patienten

über ihre Erkrankung wissen und was sie am meisten beschwert, etwa Schmerzen bei der

Kompression. Studien zufolge ist die Wunde oft nicht das Belastendste. Betroffene beklagen

häufig starke Schmerzen, einen unangenehmen Geruch und die extreme Exsudation.

Eine Adipositas, die auf den ersten Blick sichtbar ist, wird im Erstgespräch nicht angesprochen.

Die Thematisierung führt in der Regel eher zu einer Abwehrhaltung, da die Patienten es häufig

erleben, für ihre gesundheitliche Situation verantwortlich gemacht zu werden. Ziel der Pflegenden



ist es zuerst, mit dem Patienten über erreichbare Versorgungsziele zu sprechen. Diese Ziele

orientieren sich an den aktuellen Beschwerden. Eine hohe Priorität hat die Maßnahme, den

Patienten in die Bewegung zu bringen. Denn aufgrund des Übergewichtes bewegen sich

die Patienten nicht nur weniger, sondern gehen schaukelnd, wodurch die Wadenmuskel-

Sprunggelenk-Pumpe nicht mehr ausreichend aktiviert wird.

Therapieschwerpunkte

Anhand der Anamnese erstellen Pflegende und Ärzte das therapeutische Konzept und legen

gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele fest. Neben der Kausaltherapie durch die Ärzte wird

die symptomatische Therapie weitgehend von den Pflegenden übernommen.

Basis für eine fundierte pflegerische Versorgung ist:

1. Wissen (Patienten sind über ihre Erkrankung aufgeklärt und kennen Ursache, Risikofaktoren,

anatomische Gegebenheiten etc.)

2. Komplexes Kompressionsprogramm

3. Wundbehandlung

4. Selbstmanagement

WissenDie Pflegenden veranschaulichen dem Patienten, je nach Vorwissen, in leicht verständlichen

Worten Anatomie und Physiologie der unteren Extremität. Ziel ist es, dass die Betroffenen ein

Verständnis entwickeln, welche pathophysiologischen Vorgänge das Ulcus verursachten. Zudem

werden sie animiert, sich zu Hause weitergehend mit dem Thema zu beschäftigen. Als hilfreich

haben sich Infobroschüren und Internetlinks erwiesen. Die Deutsche Gesellschaft für Phlebologie

oder die Deutsche Gefäßliga halten beispielsweise Informationen für Patienten bereit.

Auch über Risikofaktoren, die ein venöses Ulcus begünstigen, sollte wertneutral gesprochen

werden. Meist regt dies, ohne die Aufforderung, Risiken zu minimieren, Betroffene eher zum

Nachdenken an.

Im Aufklärungsgespräch geht es auch darum, die Patienten zu gezielter Bewegung zu animieren.

Denn nur wenn die Muskelpumpe aktiviert und das Bein komprimiert wird, kann der erforderliche

Arbeitsdruck aufgebaut werden, um die Strömungsgeschwindigkeit der Venen zu steigern.

Gleichzeitig werden Ödeme durch einen erhöhten interstitiellen Druck reduziert.

Patienten sollten geschult werden: Wie bewege ich mich physiologisch? Wie viel Bewegung

brauche ich? Gezieltes Gehtraining und Übungen mit festgelegtem Zeitraum und Wiederholungen

erleichtern das Prozedere. Da massiv übergewichtige Menschen häufig nicht alle Übungen

adäquat ausführen können, sollten die Pflegenden speziell auf die Fußgymnastik verweisen

und ggfs. einen Physiotherapeuten hinzuzuziehen. Ziel ist aber immer, eine allgemeine

Aktivitätssteigerung zu erreichen.



Komplexes KompressionsprogrammDie Kompressionstherapie ist bei einem Ulcus cruris das Mittel der Wahl. Verschiedene Studien

belegen, dass sie die Wundheilung beschleunigt und die Rezidivrate senkt. Prinzipiell kann ein

gut sitzender Kompressionsverband 48 Stunden verbleiben. Da nach Verbandswechsel und

Hautpflege wieder gewickelt wird, ist die Tageszeit unerheblich. Vor dem Anlegen des Verbandes

sollte die Haut gereinigt und abgetrocknet werden. Um sie vor Austrocknung zu schützen, eignen

sich Cremes mit Urea (3 bis 12 Prozent). Sind diese gut eingezogen, wird ein Schlauchverband

angelegt, der den direkten Kontakt mit dem Polstermaterial des Kompressionsverbands verhindert.

Gerade bei adipösen Menschen ist es nicht einfach, einen fachgerechten Verband anzulegen, da

die anatomischen Voraussetzungen oft schwierig sind, z. B. wegen einer Flaschenhalsdeformität

(# [Abb. 1). Hier hat es sich bewährt, das Bein zusätzlich aufzupolstern, um möglichst eine Fläche

zu schaffen. Somit wird der Druck gleichmäßig verteilt, und es kommt zu keinen Einschnürungen

und zu einem gleichmäßigen Lymphabfluss. Vor allem, wenn durch Ödeme Furchen/Buchten

auftreten, sind diese mit verschieden Materialien zu unterpolstern. Zur Verfügung stehen

Schaumstoffpolster verschiedener Stärken, aus denen man auch sehr gut Kulissen zur Polsterung

zuschneiden kann (# [Abb. 2). Synthetische Polsterwatte ist nur einmal verwendbar und auf Dauer

teuer. Die Unterpolsterung ist nicht so effektiv. Danach wird der Kompressionsverband angelegt.

Das kann ein Patient keinesfalls allein machen.

Abb. 1 Schwierige anatomische Verhältnisse erschweren das Anlegen des PKV



Foto: Autor

Abb. 2 Abpolstern des PKV, um einen gleichmäßigen Anlagedruck zu erreichenFoto: Autor

Prinzipien beim Anlegen eines Kompressionsverbandes (vgl. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft

für Phlebologie):

- Materialien (meist elastische Kurzzugbinde, 6 bis 12 cm) auswählen, die einen geringen

Ruhedruck und einen hohen Arbeitsdruck gewährleisten. Alternativ gibt es Fertigverbände,

die den richtigen Arbeitsdruck von 40 mmHg aufbauen, wenn sie in der korrekten Reihenfolge

gewickelt sind.

- Kompression von 40 mmHg im Knöchelbereich

- Sprunggelenk rechtwinkelig positionieren.

- An den Grundgelenken der Zehen beginnen.

- Kompressionsverband am Unterschenkel bis zum Fibulaköpfchen, am Oberschenkel bis zum

proximalen Oberschenkel wickeln.

- Der Anpressdruck nimmt bei gleichbleibender Bindenvordehnung von distal nach proximal

ab.



- Hohlräume mit Schaumstoff oder Pelotten aus Schaumstoff unterpolstern.

- Der Verband darf keine Druckstellen, Schnürfurchen oder Schmerzen hervorrufen.

In der Regel reicht ein Unterschenkelkompressionsverband aus. Nur wenn die Gefahr droht,

dass eine sichtbare Vene im Übergang des Unterschenkels/Knie abgeschnürt wird, und wenn

das Ödem bis in den Oberschenkel verläuft, sollte der Kompressionsverband über das Knie,

bis zur Leiste gewickelt werden. Ob die Wickelmethode nach Sigg, Pütter oder Hack besser

geeignet ist, ist nicht belegt. Entscheidend ist die Stabilität des Verbands und dass der Fuß in

Funktionsstellung (im rechten Winkel zur Wade bzw. Dorsalflexion) steht und gewickelt wird.

Für den Unterschenkel reicht in der Regel eine 8 cm bzw. 10 cm Kurzzugbinde für den Fuß-/

Knöchelbereich. Für den oberen Knöchelbereich und Unterschenkel, bis zwei Finger unterhalb

der Tibiakante, reicht eine 10 cm bzw. 12 cm Kurzzugbinde aus. Die Kurzzugbinden werden

unter Zug, überlappend an die Extremität gewickelt. Die Binden werden so angelegt, wie es die

Binde vorgibt. Der Kornährenverband sollte vermieden werden. Bei solchen Verbänden kommt

es leicht zu Einschnürungen, und es kann zu einer einseitigen Druckbelastung auf die Tibiakante

kommen. Lässt es die Wundsituation zu, dass ein Verbandwechsel nur alle 4 Tage oder noch

später durchgeführt werden muss, empfiehlt es sich, fertig konfektionierte Kompressionsverbände,

die von der Industrie angeboten werden, einzusetzen. Diese haben den Vorteil, den notwendigen

Kompressionsdruck über die ganze Zeit konstant zu halten.

Was macht die Kompression so schwierig? Ein Kompressionsverband ist für Patienten

erst einmal unangenehm und oft mit Schmerzen verbunden. Viele Menschen müssen „zur

Kompression trainiert werden“. Häufig wechselndes und oder mangelhaft ausgebildetes

Pflegefachpersonal ist der Grund, dass die Qualität der Kompressionsverbände sehr

unterschiedlich ist und dass meist der notwendige Anlagedruck nicht erzielt wird. Pflegende sollten

sich regelmäßig fortbilden und bei Beginn einer Kompressionstherapie auf die geleichbleibende

Qualität des notwendigen Drucks achten. Eine enge Zusammenarbeit mit den Patienten ist

sinnvoll: Diese wissen meist, wo Schwachstellen sind, und merken, ob der Anlagedruck nicht

ausreicht. Wie entscheidend ein fachgerechter Verband ist, zeigt auch ein in Cochrane 2009

veröffentlichtes Review: Die Qualität der Kompressionsverbände und letztendlich das Ergebnis der

Wundheilung hängen stark von den Fertigkeiten der Anwender ab.

Tolerieren die Patienten die Kompression nicht, können Pflegende sie ermuntern, zu notieren,

wann sie den Verband abgewickelt haben und warum. Prinzipiell kann die Kompression, gut

unterpolstert, für 48 Stunden bleiben. Bei einer kontinuierlichen Kompressionstherapie ist der

Zeitpunkt einer Neuanlage also egal. Verbleibt der Verband nicht über Nacht, sollte er morgens vor

dem Aufstehen bei nicht geschwollenen Beinen angelegt werden.

Um zu prüfen, ob die Kompressionstherapie erfolgreich verläuft, sollten an fest definierten Stellen

am Unterschenkel regelmäßig die Umfänge gemessen werden. Es empfiehlt sich, die Wadenmitte,

den Knöchel- und den Vorfußumfang zu messen. Die genauen Messpunkte und die Verläufe

sollten in der Patientenakte dokumentiert werden.



Stolpersteine beim Kompressionsverband.

- Unterpolsterung ist nicht ausreichend, Schlauchverband wurde vergessen.

- Einschnürungen führen zu Hautverletzungen.

- Es besteht ein Vorfußödem, der Vorfuß ist zu locker gewickelt – das Ödem kann in die Zehen

gedrückt werden.

- Freiliegende Ferse – der Kompressionsverband ist instabil. Kurzzugbinden sind nicht richtig

fixiert und verrutschen. Gefahr der Einschnürung.

- Kurzzugbinden sind falsch angelegt, nicht überlappend.

- Der Kompressionsverband wurde zu kurz gewickelt.

Ist eine Wunde abgeheilt und/oder das Bein nicht mehr gestaut, können zuerst zweilagige

Kompressionssysteme aus Unterstrumpf und Überstrumpf verordnet werden. Diese

werden normalerweise besser toleriert und können vom Patienten evtl. selbstständig mit

Hilfsmitteln angezogen werden. Ist das Ulcus cruris vollständig abgeheilt, werden Medizinische

Kompressionsstrümpfe (MTS) verordnet (Bond et al. 1999). Speziell für adipöse Patienten

mit schwierigen anatomischen Strukturen eignen sich flachgestrickte Kompressionsstrümpfe.

Rundgestrickte Kompressionsstrümpfe würden schnell verrutschen und so zu Einschnürungen

führen.

WundbehandlungDer Verbandswechsel eines Ulcus cruris erfolgt in Absprache mit dem behandelnden Arzt.

Medizinische Fachgesellschaften fordern in ihren evidenzbasierten Leitlinien eine idealfeuchte

hydroaktive Wundversorgung mit Materialien, die einen atraumatischen Verbandwechsel

gewährleisten.

SelbstmanagementDer Patient kann seinen Behandlungserfolg maßgeblich beeinflussen. Das ist ihm allerdings

häufig nicht klar. Daher ist es entscheidend, ihn aktiv in die Therapie einzubeziehen und ihn zu

schulen. Das gelingt am besten, wenn er sich mit den Pflegenden vertraut fühlt und kontinuierlich

von einer Bezugsperson betreut wird. In einer solchen Atmosphäre lässt sich auch das Thema

Adipositas im Zusammenhang mit der Erkrankung thematisieren. Gegebenenfalls bietet es sich

an, dem Patienten ein Essprotokoll auszuhändigen und ihn zu bitten, dieses gewissenhaft bis zum

nächsten Treffen zu führen. Im weiteren Verlauf können die Pflegenden einen Essensplan mit dem

Patienten erarbeiten oder ihn an einen Ernährungsberater verweisen.

Folgende Tipps können die Behandlung positiv beeinflussen:

- Bewegung ist grundsätzlich gut, vor allem Spazierengehen, Radfahren, Wandern und

Schwimmen. Krafttraining sowie die meisten Ballsportarten sind kontraproduktiv



- Die Regel: Sitzen und Stehen ist schlecht – lieber Liegen oder Laufen beachten. Bei langem

Stehen und Sitzen Muskelpumpe aktivieren

- Flüssigkeitszufuhr von mehr als 2 Liter, wenn keine Kontraindikationen bestehen, am besten

natriumarm

- ausgewogen ernähren

- keine schweren Lasten heben und tragen

- keine enge Kleidung tragen, die einschnüren kann

- Alkohol und Nikotin nur in Maßen konsumieren

- flache, bequeme Schuhe tragen

- heiße Bäder und direkte Sonneneinstrahlung sowie lange Saunaaufenthalte vermeiden – das

erweitert die Venen (www.deutsche-gefaessliga.de)

Nach Panfil und Schröder 2009 wird ein Patient, der aktiv in die Therapie einbezogen und geschult

ist, am ehesten bereit sein, eine unangenehme Kompressionstherapie zu tolerieren. Das erfordert

aber auch ein wenig Geduld, dem Patienten die Zeit zu geben, die er benötigt, um sich unmittelbar

als Beteiligter an seinem Heilungsprozess wahrzunehmen.

Mehr zum Thema

Genaueres zur Lagerung und Bewegung adipöser Intensivpatienten erhalten Sie im Kapitel

Bewegen des adipösen Intensivpatienten des Buches Intensivpflege und Anästhesie.

Vita

Carsten Hampel-Kalthoff, Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege; Pflegerischer

Fachexperte für Menschen mit chronischen Wunden, Geschäftsführer der ORGAMed Dortmund

GmbH, Mitglied der Arbeitsgruppe des 6. Expertenstandards „Pflege von Menschen mit

chronischen Wunden“

Simone Schwarz, Diplom-Pflegewirtin und Redakteurin bei CNE

Literatur1 Bond R , Whyman M R , Wilkins D C . et al. A randomised trial of different compressiondressings following varicose vein surgery. Phlebology 1999; 14: 9-11

2 Jünger M , Partsch B , Kahle B . et al. Deutsche Gesellschaft für Phlebologie Hrsg. Leitlinie:Phlebologischer Kompressionsverband (PKV). Version vom 25.6.2009 Im Internet: Zugriff am7.2.2012



3 Deutsche Liga zur Bekämpfung von Gefäßerkrankungen e.V. Wichtige Ratschläge für Patientenmit Venenerkrankungen. 2007; Im Internet: Zugriff am 7.2.2012

4 Garzon K . Einfluss der Adipositas auf die Beinvenen. Gefäßchirurgie 2009; 14: (06) 496-499

5 Panfil E M , Schröder G . Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Lehrbuch fürPflegende und Wundexperten. Bern: Huber 2009;

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