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klaudia-margarethe-peters
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Ersttrimester-Screening (NT):
der deutsche Weg
Frankfurt/MainFrauenklinik - Krankenhaus Nordwest
E. Merz
Szabo J, Gellen J: Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 336: 1133, 1990 (letter)
Screening im I. TrimenonScreening im I. Trimenon
Schulte-Vallentin M, Schindler H: Non-echogenic nuchal oedema as a marker in trisomy 21 screening. Lancet 339: 1053, 1992 (letter)
n = 632
35 45 55 65 75 85
SSL (mm)
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Nackentransparenz (mm)
NT > 95 Perz. Detektions-NT > 95 Perz. Detektions- rate rate
Trisomie 21 Trisomie 21 72% 72% Trisomie 18Trisomie 18 82% 82% Trisomie 13 Trisomie 13 80% 80% Turner X0Turner X0 89% 89% TriploidieTriploidie 61% 61% XXX, XXY, XYY XXX, XXY, XYY 74% 74% Andere Andere 65% 65% Normal Normal 5% 5%
Nach Snijders et al 1998Nach Snijders et al 1998
Nackentransparenz u. mütterliches Alter Nackentransparenz u. mütterliches Alter Multicenter-Studie Trisomie 21 Multicenter-Studie Trisomie 21
(n=326, N=100 311)(n=326, N=100 311)
Häufigkeit von Chromosomenanomalien Häufigkeit von Chromosomenanomalien in Abhängigkeit von der Dicke der in Abhängigkeit von der Dicke der
fetalen Nackentransparenzfetalen Nackentransparenz
NT Chromosomen-anomalie
< 95 % 0,2 %
3,5-4,4 mm 21,1 %
4,5-5,4 mm 33,3 %5,5-6,4 mm 50,5 %> 6,5 mm 64,5 %
Mod. nach Snijders et al.
11-14 SSW-Untersuchung11-14 SSW-Untersuchung
Keine Untersuchung im Rahmen der Keine Untersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge !Mutterschaftsvorsorge !
Sondern:Sondern:
Gezielte UntersuchungGezielte Untersuchung, die , die
1.1. besondere Kenntnisse undbesondere Kenntnisse und2.2. ein adäquates Ultraschallgerät erfordert.ein adäquates Ultraschallgerät erfordert.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Qualifizierte 11-14 SSW-UntersuchungQualifizierte 11-14 SSW-Untersuchungmit mit definiertem Leistungstandarddefiniertem Leistungstandard
Beratung vor dem TestBeratung vor dem Test
Zertifizierte Sonographie (NT-Messsung)Zertifizierte Sonographie (NT-Messsung)
Zertifiziertes Labor zur Bestimmung von Zertifiziertes Labor zur Bestimmung von PAPP-A u. freiem ß-HCG (Kryptor-System)PAPP-A u. freiem ß-HCG (Kryptor-System)
Risikoberechnung mit zertifizierter SoftwareRisikoberechnung mit zertifizierter Software
Beratung nach dem TestBeratung nach dem Test
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Gerätetechnische VoraussetzungenGerätetechnische Voraussetzungen
11-14 SSW-Ultraschalluntersuchung11-14 SSW-Ultraschalluntersuchung
1.1. 5 MHz-Sonde5 MHz-Sonde2.2. Cine-LoopCine-Loop3.3. Schreib-ZoomSchreib-Zoom4.4. Kaliperform (Kreuz)Kaliperform (Kreuz)5.5. Kaliperschritt 0,1 mmKaliperschritt 0,1 mm
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Technische Parameter, die bei einer Messung Technische Parameter, die bei einer Messung von kleinen Distanzen von Bedeutung sind von kleinen Distanzen von Bedeutung sind
1.1. SendefrequenzSendefrequenz2.2. SendeleistungSendeleistung3.3. EmpfangsverstärkungEmpfangsverstärkung4.4. Dynamischer BereichDynamischer Bereich5.5. Harmonic imagingHarmonic imaging6.6. ZoomZoom
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Mat. Alter + NT
Mat. Alter + NT + Biochemie
Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein
Risikoberechnung im I. TrimenonRisikoberechnung im I. Trimenon
Gestationsalter 11+0 bis 13+6 SSW SSL 45 bis 84 mm
LimitierungLimitierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Erstrimester-ScreeningErstrimester-Screening
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
Bedeutende sonographische Parameter Bedeutende sonographische Parameter bei der NT-Messungbei der NT-Messung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplatzierung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
RichtigRichtig
FalschFalsch
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Roberts, L.J. et al.: Brit. J. Obstet. Gynaecol.1995; 102: 381-385
Welter, C., Merz, E. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; 22 ( Suppl. 1): 13
2D measurements successful in 88 %
2D measurements successful in 91 %
Successful NT MeasurementsSuccessful NT Measurements
Chung, B.L. et al.:Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 15: 122-125
Welter, C., Merz, E. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; 22 ( Suppl. 1): 13
3D measurements successful in 100 %
3D measurements successful in 98 %
Biochemie im I. TrimenonBiochemie im I. Trimenon
Freies ß-HCG
PAPP-A
%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
-3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 3.5
Free ß-hCG (SD)
20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
-3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5
PAPP-A (SD)
%
Sensitivität 60% FPR 5%
Trisomie 21 N = 200 Normal N = 1000
Nach SNach Spencer pencer et al 199et al 19999
Screening auf Trisomie 21 10-14 SSWScreening auf Trisomie 21 10-14 SSW Maternales Alter + fr. Serum ß-Maternales Alter + fr. Serum ß-hCG hCG ++ PAPP-A PAPP-A
Trisomie 21Trisomie 21
Trisomie 18Trisomie 18
Trisomie 13Trisomie 13
Turner X0Turner X0
Triploidie 1(p.)Triploidie 1(p.)
Triploidie 2(m.)Triploidie 2(m.)
2,52,5 2,22,2 0,50,5
3,53,5 0,30,3 0,20,2
2,52,5 0,50,5 0,30,3
7,07,0 0,50,5
2,52,5 8,08,0 0,80,8
0,20,2 0,10,1
PAPP-APAPP-ACRLCRL FHRFHR ß-hCG ß-hCG NTNT
Nach Nicolaides, K.Nach Nicolaides, K.
Auffälligkeiten bei ChromosomenanomalienAuffälligkeiten bei Chromosomenanomalien
Risikoanpassung mittels eines speziellen Algorithmusunter Berücksichtigung • der geburtshilflichen Anamnese, • der NT und• der biochemischen Parameter.
Ausgangsrisiko
Adjustiertes Risiko
Kalkulation aus mütterlichem Alter und Schwanger-schaftsalter.
RisikoevaluierungRisikoevaluierung
33-jährige Patientin
11+ 4 SSW
SSL = 57 mm
NT = 1,9 mm
RisikoevaluierungRisikoevaluierung
Risikoberechnung ohne Biochemie
Risikoberechnung mit Biochemie
Risikoberechnung ohne Biochemie
Risikoberechnung mit Biochemie
Ghi et al 2001Ghi et al 2001
Gravierende HerzfehlerGravierende Herzfehler
1321 normale Feten mit auffälliger NT ohne Chromosomenanomalie
10
20
30
2.5 - 3.4 3.5 - 4.4 4.5 - 6.4 > 6.5Nackentransparenz (mm)
%
0 2.5% 3.1%
8.3%
30.3%
Auffällige NT - Normaler KaryotypAuffällige NT - Normaler Karyotyp
Souka et al 2001Souka et al 2001
Achondrogenesis Achondroplasia
Asphyxiating thoracic dystrophy
Blomstrand osteochondrodysplasiaCampomelic dysplasia
HypophosphatasiaJarcho-Levin syndrome
Nance-Sweeney syndromeOsteogenesis imperfecta
Roberts syndromeShort-rib-polydactily
syndromeSirenomelia
Thanatophoric dysplasia
CraniosynostosisIniencephaly
Agnathia/micrognathiaCardiac defects
Diaphragmatic herniaExomphalosMegacystis
Renal agenesisPolycystic kidneysMulticystic kidneys
Nephrotic syndromeBody stalk anomaly
Congenital lymphedema
Akinesia deformation sequenceMyotonic dystrophy
Spinal muscular atrophy
Beckwith-Wiedemman syndrome GM1-gangliosidosis
Mucopolysaccharidosis type VII
Smith-Lemli-Opitz syndrome
Vitamin D resistant ricketsZellweger syndrome
Blackfan Diamond anaemiaDyserythropoietic anaemia
Thalassaemia-Parvovirus B19 infection
Brachmann-de Lange syndrome
Charge associationdi George syndrome
EEC syndromeFryn syndrome
Noonan syndromePerlman syndromeStickler syndrome
Treacher-Collins syndromeTrigonocephaly C syndrome
VACTER association
Cicero S et al: Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an obervational study. Lancet 2001;358:1665-1667
Im Zeitraum 11 - 14 SSW ist bei 73 % der Feten mit Trisomie 21 (43/59) und bei 0,5 % der chromosomal normalen Feten (3/603) das Nasenbein im Ultraschall nicht sichtbar.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Mat. Alter + NT + Biochemie + Nasenbein
Nasenbein
Calvaria
Os zygomaticum
Maxilla
Mandibula
AnatomieAnatomie
Beim Os nasale handelt es sich um einen Deck-knochen
PROF. MERZFRANKFURT/M.
900 450
Falsche und richtige Darstellung Falsche und richtige Darstellung des fetalen Nasenbeinsdes fetalen Nasenbeins
Nach Nicolaides K
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Fragen zur Messung Fragen zur Messung des fetalen Nasenbeins des fetalen Nasenbeins
1. Ist eine Messung überhaupt sinnvoll?
2. Messung des linken oder des rechten Nasenbeins?
3. Messung des längeren oder des kürzeren Nasenbeins bei Diskrepanz?
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Aufteilung in 3 Risikogruppen (nach Nicolaides 2005)
High-risk (1 in 100 or more) [2% of the population]
Intermediate-risk (1 in 101 to 1 in 1000) [16% of the population]
Low-risk (1 in 1001 or less) [82% of the population]
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Entdeckungsrate Trisomie 21 bei der Entdeckungsrate Trisomie 21 bei der 11+0 bis 13+6 SSW- 11+0 bis 13+6 SSW-
Untersuchung Untersuchung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
7575%%MA & MA & NNackentransparenz (NT)ackentransparenz (NT)Snijders 1998
92%92%MA & MA & NTNT & & ß-hCGß-hCG & PAPP- A & PAPP- A & fehlendes Nasenbein& fehlendes Nasenbein
Nicolaides et al 2005
85%85%MA & MA & NTNT & & ß-hCGß-hCG & PAPP- A & PAPP- A Spencer 1999
3030%%Maternales Alter (MA)Maternales Alter (MA)Cuckle 1991Cuckle 1991
Malone FD et al. (FASTER Research Consortium, USA) First-trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet. Gynecol. 2004 Dec; 104: 1222-1228
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Sensitivität für eine Aneuploidie 7,7 %
Falsch positive Rate 0,3 %
Positiv prädiktiver Wert 4,5 %
Gestationsalter: 10+3 bis 13+6 SSW
PROF. MERZFRANKFURT/M.
11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung 11+0 bis 13+6 SSW-Untersuchung und Trisomie 21und Trisomie 21
Falsch positive RateFalsch positive Rate::
MA + NT + ß-hCG + PAPP-A + fehlendes Nasenbein
MA + NT + ß-hCG + PAPP-A
2,1 %
5,0 %
Nach Sancken, U.: Frauenarzt 2003; 44:652
Prozentualer Anteil von Müttern, die zum Zeitpunkt der Ent-bindung 35 Jahre oder älter waren (Deutschland 1990-2000)
797 punktionsabhängige
Aborte**
Theoretisch*79 682
invasive Eingriffe
Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 9,6 %
830 019 Lebendgeborene
1541 punktionsabhängige
Aborte**
Theoretisch*154 065
invasive Eingriffe
Anteil der Mütter ≥ 35 Jahre: 21,8 %
706 721 Lebendgeborene
210 punktionsabhängige
Aborte**
Theoretisch*21 000
invasive Eingriffe
Auffällige Risikokalkulation: ca. 3%
ca. 700 000 Lebendgeborene
Altersindikation 1991 2003
Ersttrimesterscreening2004
* Bei Annahme, dass alle diese Patientinnen eine invasive Diagnostik erhalten** Bei Annahme einer durchschnittlichen eingriffsbedingten Abortrate von 1 %
Theoretische Abortrate nach invasiver Diagnostik Theoretische Abortrate nach invasiver Diagnostik Altersindikation versus Ersttrimester-ScreeningAltersindikation versus Ersttrimester-Screening
Gegründet:Gegründet: 1. März 1. März 20022002 in Frankfurt/Main in Frankfurt/Main
Eingetragener gemeinnütziger VereinEingetragener gemeinnütziger Verein
Kooperation zwischen Ärzten, Humangenetikern, Laboratorien, Kooperation zwischen Ärzten, Humangenetikern, Laboratorien, Industrie und SoftwarefirmenIndustrie und Softwarefirmen
FMF Deutschland e.V.FMF Deutschland e.V.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Sitz:Sitz: Frankfurt/Main Frankfurt/Main
Tel. +49-69-7601-3579Tel. +49-69-7601-3579
Info Tel. +49-160-96 76 77 78Info Tel. +49-160-96 76 77 78
E-mail E-mail http://www.fmf-deutschland.infoinfo
VorsitzenderVorsitzenderStellvertr. V.Stellvertr. V.SchatzmeisterSchatzmeisterSchriftführerSchriftführerBeisitzerBeisitzerBeisitzerBeisitzerBeisitzerBeisitzer
Prof. Dr. E. MerzProf. Dr. E. MerzProf. Dr. B.J. HackelöerProf. Dr. B.J. HackelöerDr. Dr. H. WagnerDr. Dr. H. WagnerPD. Dr. P. KozlowskiPD. Dr. P. KozlowskiProf. Dr. B. EibenProf. Dr. B. EibenDr. G. HuesgenDr. G. HuesgenProf. Dr. R. OsmersProf. Dr. R. Osmers
Frankfurt/MainFrankfurt/MainHamburgHamburgGöttingenGöttingenDüsseldorfDüsseldorfOberhausenOberhausenLeinfelden-EchterdingenLeinfelden-EchterdingenHildesheimHildesheim
Ehrenamtliche TätigkeitEhrenamtliche Tätigkeit
VorstandsmitgliederVorstandsmitglieder
PROF. MERZFRANKFURT/M.
VorsitzProf. Dr. E. MerzFrankfurt/Main
Executive Board
Sektion Labormedizin
(Dr. Wagner, Göttingen)
Zentrale Registrierung
(Geschäftsstelle Frankfurt)
ZentraleAUDIT-
Steuerung(Rezertifizierungs-stelle Adelebsen)
FMF-Deutschland
NT-Kurse, Zertifizierung, AUDIT
E-mail: http://www.fmf-deutschland.info
Aufgabenbereiche der
A. A. Zertifizierungsverfahren für GynäkologenZertifizierungsverfahren für Gynäkologen
1. Eingangsvoraussetzungen1. Eingangsvoraussetzungen2. Kursverfahren2. Kursverfahren3. AUDIT (alle 12 Monate)3. AUDIT (alle 12 Monate)
(in Anlehnung an die FMF - London)(in Anlehnung an die FMF - London)
B. Zertifizierungsverfahren für LaboreB. Zertifizierungsverfahren für Labore
1. Definierte Messverfahren (Declaration of Conformity)1. Definierte Messverfahren (Declaration of Conformity)2. Qualitätssicherungsmaßnahmen2. Qualitätssicherungsmaßnahmen3. Risikokalkulation nur für zertifizierte Frauenärzte3. Risikokalkulation nur für zertifizierte Frauenärzte
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Zertifizierungsverfahren Zertifizierungsverfahren für Gynäkologenfür Gynäkologen
1. Eingangsvoraussetzungen1. Eingangsvoraussetzungen
- Valide Ultraschallkenntnisse: z.B. DEGUM-Stufe I- Valide Ultraschallkenntnisse: z.B. DEGUM-Stufe I
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Zertifizierungsverfahren
2. Kursverfahren
a. Theoretischer Kurs
- Theoretischer Kurs von mind. 6 Stunden Dauer an einem zertifizierten Fortbildungszentrum der FMF-Deutschland (Kursinhalte entsprechend den Vorgaben der FMF-Deutschland).
- Theoretische Prüfung (Multiple Choice) (70% der Fragen müssen richtig beantwortet werden).
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Prinzipien von Screeninguntersuchungen Gestationsalter 11+0 bis 13+6 SSW SSL 45 bis 84 mm NT-Studien Ersttrimester-Serumbiochemie Frühe Fehlbildungsdiagnostik Mehrlingsdiagnostik Invasive Diagnostik
a. Theoretischer Kurs
PROF. MERZFRANKFURT/M.
- Praktische Prüfung entsprechend den Richtlinien der FMF-Deutschland (Kurs oder Hospitation)
- Vorlage von 5 Bildern mit korrekter NT-Messung
b. Praktischer Kurs
PROF. MERZFRANKFURT/M.
• Schnittebene • Bildvergrößerung • Amniondarstellung • Kopfhaltung• Kaliperplazierung
b. Praktischer Kurs
PROF. MERZFRANKFURT/M.
ZertifizierungsverfahrenZertifizierungsverfahren
Beurteilung der BilderBeurteilung der Bilder Fetus in Fetus in Sagittal- Sagittal- ebeneebene
Fetus mind.Fetus mind.75% 75% BildanteilBildanteil
Nackenhaut Nackenhaut getrennt getrennt vom Amnion vom Amnion dargestelltdargestellt
KaliperKaliperon-to-onon-to-on
Kopf-Kopf-haltunghaltungneutralneutral
Pro Bild müssen mindestens 7 Punkte erreicht werden.Pro Bild müssen mindestens 7 Punkte erreicht werden.
Pro Parameter 0-2 Punkte, max. 10 Punkte pro BildPro Parameter 0-2 Punkte, max. 10 Punkte pro Bild
PROF. MERZFRANKFURT/M.
1.3.2002 – 31.12.2005
51 Kurse
3209 Ärzte für die NT-Messung
in Deutschland ausgebildet
NT-Kurse/ausgebildete Ärzte NT-Kurse/ausgebildete Ärzte
PROF. MERZFRANKFURT/M.
NT-Kurse/ausgebildete Ärzte NT-Kurse/ausgebildete Ärzte
PROF. MERZFRANKFURT/M.
2002 2003 2004 2005
Anzahl von Kursen 5 15 21 10
Anzahl von trainierten Ärzten
n = 676 n = 1136 n = 1108 n = 289
Bestandener theoretischer u. praktischer Kurs
Ausstellung eines Zertifikates durch die FMF-DeAusstellung eines Zertifikates durch die FMF-De
Berechtigung zur Benutzung der Risiko-SoftwareBerechtigung zur Benutzung der Risiko-Software
Auflistung in der Home page der FMF-DeutschlandAuflistung in der Home page der FMF-Deutschland
ZertifizierungsverfahrenZertifizierungsverfahren
PROF. MERZFRANKFURT/M.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Dr. F. Müller
Reg-.Nr.: GER2004-02203FFM
2003 2004 2005 2006
PROF. MERZFRANKFURT/M.
AUDITAUDIT(alle 12 Monate)(alle 12 Monate)
Fortlaufende Qualitätskontrolle entsprechend denFortlaufende Qualitätskontrolle entsprechend denRichtlinien der FMF-DeutschlandRichtlinien der FMF-Deutschland
Jährlich Messdaten an die FMF übermitteln Jährlich Messdaten an die FMF übermitteln JährlichJährlich Einsenden von 5 Ultraschallbildern mit Einsenden von 5 Ultraschallbildern mit korrekter NT-Messungkorrekter NT-Messung
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Wo liegen die Probleme beim AUDIT-Verfahren?
PROF. MERZFRANKFURT/M.
● Der AUDIT-Prozess ist zeitaufwendig
● Hoher Personalbedarf
● Zur raschen Abwicklung ist ein Computer-programm erforderlich
● NT-Ausbildung ist zeitintensiv
AUDIT in DeutschlandAUDIT in Deutschland
Level I Level II Level III
FMF AUDIT-Zentrum
5 AUDITOREN (DEGUM Stufe II)
AUDIT erfolgreich
AUDIT nicht erfolgreich
Stufe III-Zweit-AUDITOR
5 Bilder + NT -Datensatz
Andere NT-Screening-Programme Andere NT-Screening-Programme
PROF. MERZFRANKFURT/M.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
PROF. MERZFRANKFURT/M.
Detektionsrate von Chromosomenaberrationen: 85 - 95 %
Frühe gezielte invasive Diagnostik unabhängig vom Alter der Patientin
< 35 Jahre + auff. Risikoevaluation invasive Diagnostik + normale Risikoeval. Verzicht auf inv.
Diagn.
Reduktion der falsch positiven Fälle durch Einbeziehung der Biochemie
Reduktion der invasiven Eingriffe bis auf ca. 3 %
Reduktion der Abortrate
Was können wir mit dem kombinierten Was können wir mit dem kombinierten Früh-Screening (11 Früh-Screening (11+0+0-13-13+6+6 SSW) erreichen? SSW) erreichen?
≥ 35 Jahre
● NT–Messung als allgemeines Screeningverfahren ● Nur zertifizierte Ultraschalluntersucher● Laboruntersuchungen nur durch zertifizierte Labore● Anwendung einer zertifizierten Software● Bei auffälligem oder unklarem Ultraschall- oder
Laborbefund Überweisung der Patientin an ein weiterführendes Zentrum (DEGUM Stufe II oder III)
● Nicht jeder Fetus mit auffälliger NT ist krank!
Take Home Message zum Ersttrimester-Take Home Message zum Ersttrimester-ScreeningScreening
1. Die Beurteilung des fetalen Nasenbeins ist zeitintensiv.
2. Keine Untersuchung, die im Screening eingesetzt werden kann.
3. Untersuchung mit 11 SSW unsicher, da in einem Teil der Fälle noch keine Ossikation des Nasenbeins stattgefunden hat. D.h., besser erst ab 12 SSW untersuchen.
4. Die Nasenbeinmessung sollte in erster Linie erfahrenen Untersuchern (Stufe II/III) vorbehalten sein.
Take Home Message zum fetalen NasenbeinTake Home Message zum fetalen Nasenbein
… und wo bleibt der österreichische Weg?
Ersttrimester-Screening (NT):
Dies war der deutsche Weg