ESAME OBIETTIVO ADDOME

8/18/2019 ESAME OBIETTIVO ADDOME

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Esame obiettivo dell’addome

L’esame obiettivo dell’addome è composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

Di solito subito dopo l’ispezione bisognerebbe fare l’auscultazione, poi si fa prima la palpazione e

poi la percussione.

ISPEZIONE

Nell’ispezione è importante focalizzare la divisione in quadranti in modo da avere un orientamento

topografico. La divisione si può fare in 4 quadranti o in 9. Quella che si fa più spesso è quella in 9

quadranti e si utilizzano 4 linee, due verticali e due orizzontali. Le due orizzontali sono la

sottocostale e la bisiliaca. Le due verticali sono le paracentrali , che corrispondono al margine

laterale del muscolo retto dell’addome, decorrono quindi a metà strada tra la linea alba e la spina

iliaca anterosuperiore, quindi a metà della linea bisiliaca. Partono dal punto emiclaveare e

raggiungono il tubercolo pubico dello stesso lato. In questo modo si ritrovano i 9 quadranti che

sono divisi in superiori, medi e inferiori. I superiori sono i due ipocondri e l’epigastrio, i medi sono i

due fianchi e il mesogastrio e gli inferiori le due fosse iliache e l’ipogastrio.

All’ispezione la prima cosa che si deve notare è ovviamente la forma dell’addome. Se l’addome è

normale si descrive come piano. La forma può cambiare in base alla nutrizione perché ovviamente

un paziente obeso avrà un addome globoso, ma un addome globoso può averlo anche un paziente

che ha molta aria nell’addome, quindi un paziente che ha meteorismo. Il meteorismo può essere

una condizione fisiologica oppure patologica, per esempio una distensione addominale si può

avere nelle occlusioni. Si può avere un addome escavato nei pazienti che sono denutriti, oppure


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un’altra forma importante è l’addome svasato anche detto addome batraciano, presente nei

pazienti che hanno un versamento ascitico massivo.

Si possono descrivere tre gradi di ascite: il primo grado è quello valutabile solo a livello ecografico,

quindi non ha un reperto obiettivo significativo. Il secondo grado si presenta all’ispezione con un

addome aumentato di volume ma simmetrico. Nel terzo grado c’è un volume tale per cui i liquidi

si distribuiscono da un lato e dall’altro dell’addome che quindi ha una forma asimmetrica.

Oltre la forma bisogna valutare il colorito cutaneo, quindi ad esempio la presenza di ittero e di

lesioni cutanee specifiche come spider nevi ecc. Ci sono poi dei segni che sono specifici

dell’addome, come alcune cicatrici, in quanto sono molti gli interventi chirurgici che possono

essere fatti sull’addome, come quelli laparoscopici, in cui c’è un accesso open in cui si vedono

direttamente i visceri.

Le più importanti sono le cicatrici lungo la linea mediana quindi le xifoombelicali , le puboombelicali

e le xifopubiche. Possono poi essere presenti quelle sottocostali che possono essere di tutta

l’arcata costale oppure emicostali. La cicatrice sotto l’arcata costale rappresenta l’accesso che si

faceva più spesso nelle colecistectomie laparotomiche. Esiste poi l’accesso lungo la linea di

Morgagni che essenzialmente corrisponde al legamento inguinale, quindi dalla spina iliaca

anterosuperiore destra alla sinfisi pubica ed è l’accesso sia per l’ernioplastica che per

l’appendicectomia. Gli accessi della laparoscopia danno una deformazione della cicatrice

ombelicale. Gli accessi per la colecisti sono sottocostali e possono essere a sinistra, a destra o da

entrambi i lati a seconda delle tecniche, più i drenaggi. Per quanto riguarda la milza, le

splenectomie in elezione avvengono in laparoscopia, in urgenza si fanno accessi sottocostali se si è

sicuri che il danno è nella regione sovramesocolica, oppure si fanno laparotomie mediane nel

politraumatizzato, nel quale più organi sono compromessi.

All’ispezione va osservata anche la cicatrice ombelicale perché potrebbe essere deformata per

l’accesso laparoscopico oppure potrebbe essere estroflessa per un aumento repentino della

pressione addominale come avviene per esempio quando si forma rapidamente un versamento

ascitico, oppure perché ci possono essere delle ernie ombelicali. Le ernie ombelicali possono

essere legate o ad una deformazione della cicatrice (ofangeli) oppure ci può essere un’ernia

ombelicale vera e propria. In questo caso non sempre è ben visibile ma si valuta alla palapazione

superficiale: posizionando un dito e chiedendo al paziente di tossire si può sentire che attraverso

la porta il sacco erniario tocca sul dito.

Si può inoltre valutare la presenza di circoli collaterali se c’è ipertensione portale, quindi il caput

medusae. Il caput medusae è molto caratteristico e molto raro, però è molto frequente che ci sia

una dilatazione del circolo delle anastomosi epigastriche, quindi è possibile osservare delle vene

ingrossate ma non la rete intorno all’ombelico.

Ci possono essere anche smagliature, distinte in strie albe o strie rubre. Quelle albe sono tipiche

del cambiamento di peso repentino, ma sono presenti anche nei pazienti che hanno scompenso

ascitico perché anche in questo caso cambia il volume addominale. Le strie rubre invece sonoindice di una disfunzione endocrina, come la sindrome di Cushing . Ci possono essere inoltre delle


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ecchimosi come il segno di Cullen (ecchimosi periombelicali) o di Grey-Turner (sui fianchi) nella

pancreatite. Le ecchimosi sono lesioni cutanee piane legate allo stravaso di emazie nel derma.

Dopo l’ispezione si fa prima l’auscultazione della palpazione e percussione altrimenti ne verrebbe

contaminta.

AUSCULTAZIONE

All’auscultazione il reperto fisiologico è il riscontro della peristalsi che non è un fenomeno

continuo, ma legato a movimenti occasionali, quindi va cercato in più punti per un periodo di

tempo abbastanza lungo. Non c’è bisogno di auscultarla in tutti i quadranti.

Per descrivere una peristalsi normale si dice che è valida o presente. Una peristalsi aumentata può essere

descritta come vivace, quella diminuita come torpida. Si definisce assente se non si sente nulla.

La peristalsi assente si associa all’ileo paralitico ovvero una condizione di occlusione, cioè alvo chiuso a feci

e gas, causata dall’assenza della contrazione della muscolatura liscia dell’intestino e quindi impossibilità altransito.

Possono essere presenti dei rumori che si auscultano nell’ileo meccanico ovvero un’occlusione

determinata però dalla presenza di un ostacolo fisico al transito che può essere all’interno del

lume, può derivare dalla parete o dagli organi adiacenti che comprimono una porzione di

intestino. L’ileo meccanico produce in una prima fase una peristalsi aumentata che si può

manifestare con dei rumori metallici che sono dovuti al fatto che la parete è cosi tesa che il

contenuto rimbalzando sulle pareti produce un suono acuto ad elevata frequenza, come un

tintinnio. Oltre ai rumori metallici possono essere presenti anche i rumori di filtrazione dovuti alfatto che ci può essere una piccola quantità di liquidi che passa attraverso l’occlusione meccanica.

Se non viene risolto l’ileo meccanico diventa ileo paralitico perché l’intestino si sfianca e la

peristalsi diventa assente . Il motivo è che molte delle occlusioni ostacolano la circolazione, in

particolare il deflusso venoso, quindi questo determina una congestione che poi porta all’ischemia

del viscere ed è questo il motivo per cui perde la sua capacità contrattile. Se non perde la capacità

contrattile uno degli eventi successivi all’ischemia è la perforazione perché ovviamente la parete

non ha più la sua capacità di resistenza alla pressione. In questo caso perforazione è causa di

peritonite che è causa a sua volta di ileo paralitico.

All’auscultazione si possono riscontrare anche i soffi vascolari. Tra questi i più diffusi , auscultabili

in mesogastrio, sono quelli dovuti all’aterosclerosi delle arterie renali, perché si producono delle

placche proprio nel punto di biforcazione di queste arterie. Queste rappresentano una causa di

ipertensione secondaria, nel 50% dei casi sono bilaterali e si può auscultare un soffio come quello

che dovrebbe auscultarsi a livello carotideo.

Anche un aneurisma dell’aorta addominale potrebbe produrre un soffio. Per aneurisma dell’aorta

si intende un aumento del diametro di più del 50% rispetto al diametro originario. L’aorta

normalmente ha un diametro di circa 3 cm. Se il diametro aumenta significa ad esempio che ho

una struttura di 4 cm dietro al peritoneo, chiaramente questo non potrà essere riscontrato con la

palpazione. Quando l’aneurisma è in fase iniziale si può avere un riscontro occasionale ecografico


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o alla tac, quindi non dà né sintomatologia né obiettività. Se un aneurisma è di grosse dimensioni è

pulsatile, quindi è possibile avere un riscontro. Potrebbe dare un soffio ed il motivo è perché di

solito c’è un trombo dentro. Nell’ aneurisma dell’ aorta addominale che nella maggior parte dei

casi è sotto renale, c’è una placca di origine aterosclerotica. Quindi fondamentalmente il soffio è

dovuto alla presenza di una placca. Quando gli aneurismi sono molto grandi possono esseresintomatici . Quello che è quasi sempre sintomatico è quello fissurato, cioè quando si crea un

piccolo buchino e comincia ad uscire un pò di sangue. Sempre sintomatico è l’aneurisma rotto,

però in quel caso il paziente ha uno shock perché sta perdendo litri di sangue al minuto ed ha

scarse possibilità di sopravvivenza. Nel caso in cui l’aneurisma sia fissurato invece è maggiore la

finestra di tempo nella quale si può intervenire. Fare diagnosi di un aneurisma con l ’esame

obiettivo è quindi una cosa rarissima. Se arriva un paziente sintomatico con un dolore che prima

era in mesogastrio ed ora è passato nei quadranti inferiori, ha un dolore peritonitico, quindi un

dolore non viscerale, ha una peristalsi torpida oppure assente, comincia ad avere i segni di shock,

quindi comincia ad essere tachicardico, tachipnoico, comincia a sudare, ad essere ipoteso, adavere confusione, mostra un rallentamento psicomotorio ed in seguito ad un emogas risulta che si

è anemizzato rapidamente bisogna prendere in considerazione che si tratti di un aneurisma

fissurato, è comunque necessaria un’ ecografia.

PALPAZIONE

La descrizione della tecnica di palpazione è diversa rispetto a quella spiegata dall ’Alloni. Ognuno

può avere una tecnica diversa. Per la palpazione superficiale si procede con la mano a piatto e si

sente con tutta la mano. Per la palpazione profonda si usano le due mani, una mano esplora e

l’altra imprime la forza. Costantino invece palpa con una mano sola, usando soprattutto le dita e

poi il palmo, in tutti i quadranti, ognuno ha il suo ordine.

La cosa importante è che prima di mettere le mani sul paziente bisogna chiedergli se ha dolore da

qualche parte, perché se si irrigidisce poi non riusciamo a palpare più nulla. Ad esempio se il

dolore è in fossa iliaca destra cominciamo a palpare dall’ipocondrio sinistro e poi scendiamo, se è

in ipocondrio destro cominciamo in fossa iliaca sinistra e andiamo dal basso verso l’alto.

La palpazione superficiale sostanzialmente non serve a niente se non nel caso in cui ci siano delle

lesioni della cute, del sottocute o della parete addominale che devono essere indagate, ad

esempio un lipoma, una massa, un ascesso, un’ernia.

Gli organi addominali si sentono con la palpazione profonda . E’importante avere chiara l’anatomia

topografica. Bisogna ricercare la presenza di masse e di dolorabilità. Se il paziente ha un dolore

spontaneo si dice che è dolente, se il dolore è provocato dalla palpazione si dice che è dolorabile.

Ci sono delle manovre per la palpazione del fegato. Si può fare a uncino o a taglio: Si inseriscono le

dita sotto l’arcata costale, si spinge tanto, si chiede al paziente di inspirare e il fegato si abbassa

perche si abbassa il diaframma. Normalmente il fegato dovrebbe essere sempre palpabile subito a

livello dell’arcata costale, quindi la fine del fegato dovrebbe corrispondere con la fine dell’arcata

costale. La consistenza è parenchimatosa, la superficie è liscia e il margine è netto. Un fegatopatologico può essere ad esempio cirrotico. In questo caso ha un margine smusso, una superficie


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irregolare e una consistenza aumentata, si possono anche sentire i noduli di rigenerazione della

cirrosi. Non sempre un fegato cirrotico è di dimensioni aumentate, anzi, un fegato con una cirrosi

molto avanzata, con una fibrosi molto avanzata, è un fegato di dimensioni ridotte. L’epatite invece

dà quasi sempre un aumento del volume, sia che sia acuta, sia che sia cronica. In questo caso, al

contrario della cirrosi, spesso è anche lievemente dolorabile, il paziente infatti riferisce unfastidio, ed è anche in genere dolente, il paziente riferisce una tensione o un peso in ipocondrio. Il

paziente cirrotico è asintomatico, sia come dolenzia che come dolorabilità.

La milza normalmente non è palpabile. Per provare a sentirla in genere si mette la mano a uncino,

quindi si aggancia l’arcata costala e si chiede al paziente di inspirare. A differenza del fegato la

milza può aumentare tantissimo di dimensioni. Il primo grado di splenomegalia si ha quando la

milza è palpabile all’arcata costale, il secondo grado si ha quando arriva all’ombelicale trasversa, il

terzo grado si ha quando è sotto l’ombelicale trasversa, quindi praticamente nella fossa iliaca.

L’unico modo per essere sicuri che è milza e non parete tesa o muscolo è sentire il polo inferiore e

sentire la differenza di consistenza. Per sentire una milza gigante bisogna quindi partire dalla fossa

iliaca e salire e ricercare il polo inferiore. Chiedere al paziente di respirare aiuta molto perche la

milza è mobile. Quindi in presenza di una milza di grandi dimensioni sarà presente una consistenza

aumentata, un margine tondeggiante che si sposta con il respiro. Dove la consistenza è aumentata

percuotendo si avrà un suono ottuso, dove la consistenza è minore sarà presente il timpanismo

enterocolico, cioè il reperto f isiologico che si ausculta nell’addome. Nella fossa iliaca sinistra ci

potrebbero essere le feci però in ogni caso la percussione delle feci è diversa dalla percussione del

parenchima.

Anche il fegato è ottuso alla percussione e la percussione aiuta nella descrizione di quanto il fegato

è debordante dall’arcata costale. Non è cosi facile definire quanto fegato è sotto l’arcata costale

quindi è necessario usare la palpazione, la percussione e il segno dello striscio. Si può descrivere

come debordante dall’arcata costale in centimetri o in dita.

Segno dello striscio: si poggia la testa del fonendoscopio sull’arcata costale destra dove siamo

sicuri che ci sia il fegato. Si comincia a strisciare sotto con il dorso del dito, con l’unghia, sulla cute,

abbastanza forte. Sentirete il vostro dito che passa sulla cute e a questo punto si comincia a

scendere. Il parenchima trasmette bene il suono perché è solido e quindi quando si passa nel

punto dove c’è il fegato sentiamo il dito che passa sulla cute. Si scende fino a quando non si sente

più il dito che scorre e questo significa che il fegato è finito.

Si potrebbe fare anche con la milza ma in realtà la milza o non la sentiamo o quando la sentiamo

siamo sicuri che sia milza. Il problema è che è difficile capire che c ’è, non quantificarla, infatti

quando la sentiamo capiamo subito che si tratta di milza. Il paziente con splenomegalia ha un

senso di peso, di ingombro e tensione. Questo paziente non si reca dal medico per il peso che

percepisce ma perchè ha emorragie, piastrinopenia, shock, ipertensione portale. Le cause di

splenomegalia possono essere infettive quindi in questo caso il paziente viene perché ha un

infezione, ad esempio perché ha una mononucleosi , HIV o malaria. Può essere dovuta ancheall’ipertensione portale, oppure può avere cause ematologiche, ci può essere una neoplasia, il


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paziente viene quindi per la febbre, per un linfoma, per anemia emolitica e quindi è pallido, stanco

e tachicardico. La splenomegalia idiopatica non esiste, le cause sono sempre più sintomatiche

della splenomegalia in sé per sé, a meno che la milza non si rompa . E’ raro che ci sia un’

indicazione chirurgica al trattamento di una splenomegalia, perche se è infettiva si risolve

l’infezione e nel caso di ipertensione portale un tempo si faceva la splenectomia ma ora non si fapiù. Il problema della splenomegalia è il sequestro che va in ordine di emivita, quindi piastrine,

globuli bianchi e globuli rossi. Gli elementi che sono mancanti all’emocromo in realtà sono in un

deposito, non è che non ci sono, quindi in realtà in qualche modo possono essere resi disponibili e

in ogni caso, togliendo la milza il paziente ha poi un rischio infettivo importante. Quindi c ’è sia il

rischio immediato che venga una sepsi improvvisa che è dovuta al fatto che si fa un intervento

chirurgico quindi si è a rischio infettivo e si sta togliendo un organo linfoide secondario

importante, oppure c’è un rischio che decresce con gli anni ma è comunque aumentato, legato al

fatto che manca la milza. Di solito la milza si toglie se si rompe oppure se si ha una sferocitosi , un

difetto congenito che porta ad un’alterazione della membrana dei globuli rossi dovuta adun’alterazione della spectrina per la quale i globuli rossi si irrigidiscono e quindi c’è emolisi . In

questo caso dato che quel bambino avrà l’emolisi per tutta la vita e la causa è la milza è preferibile

levarla per evitare splenomegalie, rotture e sequestri. Si somministra in seguito un antibiotico per

un periodo e poi poco a poco il suo sistema si adatterà e l’individuo potrà vivere tranquillamente.

PERCUSSIONE

Gli organi ipocondriaci sono ottusi. C’è un’ottusità che può essere fisiologica in fossa iliaca sinistra

o in fianco sinistro.

Sia alla palpazione che alla percussione è possibile sentire la vescica. Normalmente la vescica non

si sente, ma può essere sentita quando c’è un globo vescicale, ovvero quando la vescica è distesa e

piena di urina. Una vescica molto grande può arrivare fino all’ombelico ed è palpabile ed ottusa

alla percussione.

Nella percussione è importante cercare l’aia di ottusità epatica, perché la scomparsa ha un

significato patologico preciso ovvero pneumoperitoneo che corrisponde alla presenza di aria

nell’addome. Nel peritoneo normalmente non c’è nulla oppure c’è poco liquido. Così come l’ascite

corrisponde al versamento pleurico, allo pneumotorace corrisponde lo pneumoperitoneo ovveroaria nella cavità peritoneale. Ovviamente l’aria va verso l’alto, quindi andrà verso i quadranti

superiori. In epigastrio non ce ne accorgiamo. Il reperto normale della percussione è il timpanismo

enterocolico che si sente su tutto l’addome, tranne a livello degli organi ipocondriaci, e sulla bolla

gastrica. Quindi in epigastrio dove è presente una parte di fegato, lo stomaco e l’irradiazione della

prima porzione del duodeno tendenzialmente alla percussione è quasi tutto timpanico.

La cosa più notevole alla percussione è che in ipocondrio destro è tutto ottuso, quindi la prima

conseguenza dell’aria che sale è che l’ottusità sparisce perché sotto il dito non sarà più presente il

fegato ma l’aria che viene dall’intestino. Se la perforazione è limitata non è banale riscontrare la

presenza di aria, ma se la perforazione è massiva c’è un addome disteso, il paziente è sintomatico

e l’aia di ottusità epatica scompare. La conferma si ha con una radiografia. In una rx dell’addome


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troviamo scritto: presenza di falce sottodiaframmatica. Se dove si trova il fegato invece di essere

bianco è nero significa che c’è aria.

Non c’è un ordine per la percussione. La percussione a raggiera è solo per le masse e a volte per

l’ascite anche se in realtà quello che mi interessa sapere è se l’ascite c’è o non c’è e se è poca o se

è tanta. Non mi interessa sapere il profilo dell’ascite perché se il paziente si mette di fianco il

profilo cambia.

SEGNI

Segno di Murphy: è un segno di colecistite. Si posiziona la mano a livello della cartilagine della

decima costa nell’emicostato di destra, più o meno all’incrocio tra l’emiclaveare destra e l’arcata

costale. Si mette la mano di taglio sotto l’arcata costale. Già in questo modo se fosse presente una

colecistite dovrebbe far male. Se così non fosse dolorabile, in inspirazione il paziente ha dolore e

arresta l’inspiro.

McBurney: è un segno di appendicite. Il punto di McBurney

corrisponde all’incrocio tra il terzo medio e il terzo laterale

destro della linea che va dalla spina iliaca anterosuperiore

all’ombelico. Premendo in questo punto il paziente sente

dolore in caso di appendicite.

Lanz: è un segno di appendicite. Il punto si trova all’ incrocio tra il terzo laterale destro e il terzo

medio della bisiliaca. Anche in questo caso premendo il

paziente sente dolore.

Quando si fa l’accesso chirurgico questi punti servono a

trovare l’appendice.

Blumberg: si preme e si lascia rapidamente. Se il paziente ha

più dolore quando si lascia rispetto a quando si preme è un

segno di peritonite.

La peritonite può essere un processo generalizzato o localizzato. Se è un processo generalizzato,

ovunque si faccia il segno di Blumberg esso risulterà positivo; se è un processo localizzato

ovviamente tale segno sarà positivo solo in un dato punto. E' difficile avere una peritonite

localizzata, ma essa è in genere il tipo di peritonite dovuta ad una appendicite complicata;

Ovviamente in questo caso il Blumberg sarà positivo in fossa iliaca destra. (Per la dottoressa che fa

semeiotica chirurgica l'appendicite complicata può dare peritonite localizzata in fossa iliaca destra

come peritonite generalizzata). In un paziente che ha una clinica suggestiva di appendicite, il

Blumberg va sempre evocato perchè non si può sapere se il processo è rimasto all'interno del lume

dell'appendice o se ha interessato la sierosa. Nel secondo caso infatti si ha una appendicite

complicata e quindi il trattamento è più complesso. Le peritoniti localizzate possono trovarsi anche

nella pelvi per cui vengono chiamate pelvi-peritoniti. In questo caso di solito si tratta di patologie


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ginecologiche o urologiche, nella maggior parte dei casi, o anche di

patologie che interessano il retto.

Segno di Giordano: Con la mano a taglio si percuote posteriormente a

livello della XI-XII costa. E' positivo se tale percussione provoca dolore.

Questo segno è legato ad una infiammazione della pelvi renale:pielonefriti, calcoli.

N.B. Spesso nella diagnosi differenziale del dolore addominale ci si

dimentica sempre delle patologie urologiche, delle patologie

ginecologiche, delle patologie che sono sistemiche ma danno manifestazioni addominali

(endocrine , tossiche, sindromi uremiche) e delle patologie ischemiche sia venose che arteriose

(es. trombosi portali, mesenteriche).

Il rene si trova più o meno al livello della XII costa quindi il decorso dell'uretere all'interno

dell'addome è lungo. Una delle condizioni per cui è più facile che si abbia un dolore addominaledovuto ad una sindrome ureterale sono i calcoli. I calcoli renali originano nelle papille renali,

cadono nella pelvi e restano nella pelvi oppure passano lungo tutto l'uretere per entrare nella

vescica. I calcoli si possono bloccare nei punti di flesso del decorso ureterale che corrispondono

sulla parete addominale anteriore ai punti ureterali:

1. Giunto pielo-ureterale: punto in cui l'uretere origina dalla pelvi. Corrisponde al primo punto

ureterale, viene descritto come l'incrocio tra la linea paracentrale e la transpilorica (poiché

il termine transpilorica assume poco significato perchè non posso visualizzare il piloro, in

realtà si considera la linea sottocostale). Il giunto si trova in corrispondenza di questo

incrocio o spesso poco lateralmente rispetto ad esso.2. Punto in cui l'uretere scavalla i vasi iliaci. Corrisponde al secondo punto ureterale. Esso è

più basso rispetto al primo e corrisponde all'incrocio tra la linea paracentrale e la bisiliaca

3. Ingresso in vescica. Corrisponde al terzo punto ureterale il quale è apprezzabile dal retto.

Nel caso in cui un calcolo si sia incuneato a questo livello nell'esplorazione rettale si ha

dolorabilità nella palpazione anteriore perchè è lì che l’uretere entra in vescica. (La

manovra da fare è la stessa per la palpazione della prostata)

Questi sono i 3 punti più importanti ma ce ne possono essere anche altri.


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Oltre ai segni già spiegati ci sono altri 3 segni che si possono evocare per fare diagnosi di

appendicite. Innanzitutto bisogna tenere presente che l'appendice come posizione si trova quasi

sempre in fossa iliaca dx; le variazioni di posizione sono molto rare. L'orientamento dell'appendice

invece è variabile. (Il verme infatti può spostarsi rispetto alla base dell'appendice, la quale ,come si

è appena detto, ha sempre la stessa posizione). Normalmente il verme va verso il basso quindi

verso la pelvi ma nel 57-60% il verme è retrocecale: poiché il cieco è completamente ricoperto daperitoneo, anche la sua parete posteriore è staccata rispetto alla parete addominale posteriore; si

viene così a creare uno spazio dietro il cieco dove si può insinuare l'appendice. Se in caso di

appendicite si palpa un'appendice retrocecale dall'esterno, essa risulterà meno dolorabile rispetto

ad una appendice rivolta anteriormente. Per questo motivo la si cerca di toccare da dietro, lì dove

passano l’ileopsoas e l'otturatorio. Inducendo una contrazione di questi muscoli si può toccare

l'appendice retrocecale. Si contrae l'ileopsoas con una flessione della coscia sull'addome contro

resistenza, mentre la contrazione dell'otturatorio si evoca con una intrarotazione contro

resistenza. La resistenza è data dalla mano del medico, contro la quale il paziente spinge nei

movimenti appena citati. I muscoli contraendosi toccano l'appendice e provocano dolore. La

manovra dell'ileopsoas e dell'otturatorio (o segno dell'ilepsoas e segno dell'otturatorio) nonpossono dare un diagnosi certa di appendicite perchè tutti i processi flogistici che si possono

localizzare in quella regione anatomica possono dare dolore con queste manovre.

Manovra di Rosving: palpazione in fossa iliaca sinistra che può provocare dolore ( in questo caso il

segno è positivo) in fossa iliaca destra per irradiazione peritoneale o per spostamento dei gas

attraverso la cornice colica. Per l'appendicite questo segno è meno importante e determinante.

Segno di Rotter: dolorabilità nella palpazione del retto mediante esplorazione rettale. Questo

segno è anche definito pianto del Douglas perchè toccando il cavo di Douglas si provoca un dolore

molto forte. Questo segno è positivo nell'appendicite pur non essendone un segno specifico. Ingenere può essere positivo nei casi di versamento infiammatorio che si localizza nel cavo di

Douglas per processi flogistici che avvengono in quella regione.

N.B. Sia nella peritonite che nell'appendicite se si misura la temperatura corporea ascellare e la

temperatura rettale, c'è un aumento della differenza tra le due. Normalmente e due temperature

non sono completamente corrispondenti ma ci sono un paio di gradi di differenza. In caso però di

infiammazione peritoneale aumenta questo gap.

Ascite: raccolta di liquido nella cavità peritoneale. L'elemento chiave da capire è che questo

liquido è immobile ed è ottuso alla percussione. In posizione semisupina, i liquidi tenderanno adandare verso una direzione declive quindi l'ascite si localizzerà nei quadranti inferiori al livello dei

quali si avrà ottusità alla percussione. In genere l'andamento dell'ascite è concavo verso l'alto

come una “c” rovesciata: è più alta nei fianchi e più bassa nell'ipogastrio. All'auscultazione non si

sente molto, al massimo una peristalsi distante. Alla palpazione, difficilmente si sente il liquido, si

sente infatti più che altro un addome teso.


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Le manovre che si possono fare

in caso di ascite sono due:

Percussione combinata con le

variazioni di posizione del

paziente: questo tipo di

percussione si fa perchè si haspostamento del liquido con il

cambiamento della posizione.

Dopo la percussione normale

dell'addome si chiede al

paziente di mettersi sul fianco dx e si smuove un po' l'addome per far muovere il liquido (questa

informazione non so quanto sia attendibile). Il fianco/fossa iliaca sx, diventerà completamente

timpanico mentre l'ottusità a dx aumenterà. Se non si è ancora convinti della diagnosi di ascite

perchè magari in fossa iliaca sx ci possono essere le feci si fa rigirare il paziente sul fianco sx.

L'addome del paziente in questo caso diverrà timpanico in fianco/ fossa iliaca dx e rimarrà ottuso,

o addirittura questa ottusità aumenterà, in fianco /fossa iliaca sx.

Segno del fiotto: Segno che si evoca in due persone; si fa mettere il paziente in posizione supina,

un operatore mette una mano sul fianco dx e una sul fianco sx. Con una delle due mani, per

esempio la sx, da un colpo e dovrebbe sentire l'onda che arriva sulla mano dx. Poiché ci potrebbe

essere il movimento del grasso sottocutaneo il secondo operatore deve fermare il grasso , con la

mano sulla linea mediana. (Manovra di scarsa importanza, dubbia utilità, nonché dubbio

funzionamento).

N.B. Per l'esame obbiettivo addominale è fondamentale avere ben presenti le caratteristiche del

dolore. Il dolore addominale è una delle diagnosi differenziali più complicate perchè spesso èmolto soggettivo e perchè ci possono essere milioni di cause per il dolore addominale.

Il dolore addominale può essere di tre tipi che corrispondono a 3 eziologie diverse ( importante

incasellare il dolore correttamente in uno di questi tre tipi perchè se si sbaglia questo è alterato

tutto il percorso diagnostico):

• Viscerale: Dolore del viscere in sé per sé e che quindi proviene dal lume e dal muscolo

dell'intestino. In genere è determinato dall’attivazione dei recettori che sono appunto

sensibili alla distensione. Anche le lesioni specifiche dell'interno del viscere possono dare

un dolore viscerale; in generale tutte le alterazioni di funzione come disfunzioni dovute almeteorismo, alterazioni della peristalsi e infezioni, danno un dolore viscerale che è sordo,

profondo, non localizzabile e in genere anche dal punto di vista temporale ha una

distribuzione meno precisa. Il paziente avverte come un crampo, un peso. E' confuso sulla

localizzazione e sul momento di inizio del dolore. I dolori viscerali sono dolori colici cioè

legati alla contrazione della muscolatura: il dolore aumenta quando avviene la

contrazione peristaltica del viscere e diminuisce quando la contrazione si arresta; è quindi

un dolore che ha un andamento sinusoidale ( la parola colica renale fa proprio riferimento

a questo tipo di dolore).

• Somatico: dolore parietale, ben localizzato per cui il paziente riferisce esattamente dove

sente dolore. E' dovuto o alla compromissione del peritoneo (per esempio per una

interruzione traumatica o per una rottura), oppure è un dolore legato alla parete

dell'addome: alterazioni osteomuscolari, contratture e cose simili. La maggior parte delle


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volte è un dolore continuo, è molto sensibile alla palpazione e in genere non è un dolore

che ha delle oscillazioni coliche. Un dolore parietale per una contrattura o per un trauma

può cambiare con la respirazione.

Riferito: E' il dolore peggiore di tutti perchè è il dolore in un punto dove non c'è niente. E’ infatti

originato da una lesione che è in una parte diversa rispetto al punto in cui si avverte il dolore. N.B.

I dolori riferiti sono quelli in cui c'è un conflitto di innervazione per cui a un dermatomerocompetente per un regione cutanea si sovrappongono delle afferenze che vengono da un'altra

regione anatomica; si percepisce quindi dolore in una regione in cui non sta avvenendo nessun

processo patologico. I dolori riferiti più importanti sono l'irradiazione scapolare o in generale alla

spalla dx della colica biliare e l'irradiazione alla spalla sx della rottura della milza (segno di Kehr). Il

dolore in mesogastrio all'inizio dell'appendicite è anch'esso un’irradiazione quindi è un dolore

riferito perchè l'appendice non è in mesogastrio. Altro esempio di dolore viscerale che ha una

sorta di irradiazione perchè non ha una vera e propria localizzazione è il dolore dell'infarto

mesenterico, il quale si irradia in genere in mesogastrio. L'ischemia mesenterica può interessare

varie regioni dell'intestino ma la regione più colpita è la flessura splenica del colon ( la flessura sx

anche nota come punto di Griffith) perchè per l'anatomia della vascolarizzazione è il punto dovemanca l'arteria marginale di Drummond ovvero un' arcata anastomotica che provvede

all'irrorazione terminale del colon. Tuttavia ci possono essere ischemie dappertutto: per esempio

se interessa la mesenterica superiore tutto il tenue e metà del colon sono compromessi. In genere

il paziente riferisce dolore in mesogastrio e non nel punto in cui ha avuto veramente l'ischemia in

quanto il dolore è dovuto a una peritonite che interessa un po' tutto l'addome; avendo difficoltà

a localizzare il dolore il paziente riferisce dolore “ in mezzo” all’addome ovvero in mesogastrio. Il

paziente ha difficoltà nel localizzare il dolore in quanto diffuso, anche in caso di gastroenterite, la

quale è riconoscibile dai segni di infezione, alterazione dell'alvo, peristalsi aumentata.

N.B. Il dolore della pancreatite, che inizia più forte in epigastrio per poi interessare i due ipocondri,non può essere considerato un dolore riferito in quanto topograficamente il pancreas si trova alla

stessa altezza del dolore; non si ha il problema di avere il dolore in un punto dove non c'è niente.

Più che un dolore riferito/irradiazione, il dolore della pancreatite è una proiezione anteriore. Dopo

avere interessato l’epigastrio e i due ipocondri il dolore da pancreatite può diventare a cintura per

cui si irradia anche alla schiena; in tale condizione si ha una pancreatite necrotica emorragica che

sta digerendo il retroperitoneo. Anche in questo caso non si può parlare di irradiazione del dolore,

ma è lo stesso processo patologico che si sta estendendo posteriormente. Il dolore della

pancreatite è più un dolore viscerale; sicuramente non è somatico anche perchè non c'è

peritoneo.

L’Ulcera provoca un dolore viscerale: fa male in epigastrio perchè la localizzazione più frequente di

ulcera peptica è la prima porzione duodenale o l'antro gastrico i quali sono entrambi in epigastrio.

Se l'ulcera si complica per esempio con una perforazione, diventa un dolore somatico perchè è

diventata peritonite. Siccome attraverso la perforazione fuoriesce il contenuto gastrico si può

avere uno scolo attraverso la doccia parietocolica dx o sx che poi raggiunge la pelvi, per cui può

succedere che il dolore origini in epigastrio e poi inizi a scendere provocando dolore nei

quadranti inferiori. A questo punto si ha peritonite chimica che è dovuta alla diffusione molto

dolorosa dei succhi gastrici nel peritoneo. In questo caso, come per la pancreatite, non si può

parlare di dolore riferito perchè è il processo patologico stesso che avanza. Nei quadranti inferiori

io ho un vero processo patologico, ovvero una peritonite chimica, che sta avvenendo a quel livello,anche se l'origine di tutto è in epigastrio.


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DIAGNOSI DIFFERENZIALE TOPOGRAFICA:

Dolore in fossa iliaca sx:

•

Patologie ginecologiche (endometriosi , gravidanza ectopica, torsioni ovariche, rottura difollicoli, etc.)

• Patologie urologiche ( es. calcoli renali).

• Diverticolite. Essa ha la caratteristica di essere dolente, dolorabile e accompagnata sempre

da alterazioni dell'alvo o in senso stitico o in senso diarroico, febbre e leucocitosi. Se la

diverticolite è complicata, quindi perforata, si ha addome acuto e peritonite. Il peritoneo,

in particolare l'omento, si muove e ha una funzione protettiva e, soprattutto nei giovani, si

sposta nella regione dell'addome dove sta avvenendo un processo patologico

infiammatorio. Se si ha una perforazione, che può essere del sigma come del duodeno,

l'omento si disloca fino al punto in cui c'è la perforazione e cerca di chiuderla. L’omento

inoltre ricopre un ruolo immunitario oltre che meccanico attraverso un rilascio citochinicoe una diapedesi aumentata (Definizione Diapedesi: Fuoriuscita di elementi figurati del

sangue dal letto circolatorio per passaggio attraverso la parete di vasi di piccolo calibro. La

diapedesi dei globuli rossi si osserva in condizioni patologiche che comportino una

sofferenza e una abnorme permeabilità o fragilità dei vasi sanguigni capillari. La diapedesi

dei granulociti si osserva nei processi infiammatori e dipende dai movimenti ameboidi dei

granulociti stessi, che vengono richiamati nella sede dell’infiammazione per f enomeni di

chemiotassi.) Se l'omento riesce ha tappare la perforazione si ha perforazione coperta, la

quale potrebbe anche non essere trattata nel caso in cui il paziente sia così a rischio che

fare un'operazione chirurgica sia più pericoloso di lasciare la perforazione coperta.

•

Stipsi• Neoplasia del sigma, soprattuto se complicata.

• Appendicite ( per Rosving o per viscerum inversus).

• Ernia inguinale complicata. Se non complicata l'ernia

inguinale non dà sintomatologia, al massimo un

senso di peso. L’ernia complicata è strozzata per cui

il sacco erniario non è riducibile e c'è stata torsione

dei vasi. Toccando il sacco erniario si ha molto

dolore ma il sacco non è esattamente in fossa iliaca

perchè esso (va sempre considerata la posizione del

legamento inguinale) va verso la radice della cosciao verso lo scroto (a seconda che l'ernia sia indiretta

o diretta e che sia crurale o inguinale) provocando

dolore in realtà un po' più in basso rispetto alla fossa

iliaca sx.

Dolore fossa iliaca dx:

• Patologie ginecologiche

• Patologie urologiche

• Appendicite


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• Occlusioni per volvoli o aderenze: Questa causa può

essere associata al dolore in qualsiasi quadrante

dell’addome. Il volvolo è una rotazione di una parte

dell'intestino (come se si di formasse un cappio )

per cui nel punto che è attorcigliato non può

avvenire il transito delle feci e quindi il paziente siocclude. La rotazione ( quindi l'attorcigliamento,

cioè la formazione del cappio) può essere parziale o

completa; anche con una rotazione parziale si può

avere una alterazione del transito come una

subocclusione, alvo aperto ai gas ma chiuso alle feci.

Se la rotazione è completa il paziente è occluso. Ci

sono delle situazione predisponenti alla formazione

del volvolo come per esempio il dolicocolon per cui

si ha un colon più lungo del normale e che quindi è

più predisposto ad attorcigliarsi. La causa piùfrequente di volvoli sono le aderenze. Ogni volta

che si fa un intervento laparotomico si produce

infiammazione quindi si ha una reazione fibrotica: si producono tralci di fibrina che

uniscono o tra di loro le anse oppure le anse con la parete. Questi tralci, cioè le aderenze,

fanno da perno e quindi il movimento dell'intestino (che perdura nel tempo e può variare

con diversi contenuti fecali) può portare ad una mal rotazione dell'intestino stesso fino alla

formazione di un volvolo. Già di per se le aderenze possono portare a delle occlusioni

perchè possono portare ad una riduzione della dimensione del lume intestinale se

progrediscono nella loro capacità di trazione.

•

Intussuscezione: si ha quando una porzione piùdistale dell'intestino entra all'interno di una

porzione più prossimale. Paragone azzeccato è

con il telescopio, il quale è fatto da tanti cilindri

uno dentro l'altro. Il cilindro più piccolo è la

porzione distale e il cilindro più grande la più

prossimale e uno entra dentro l'altro. Anche in

questo caso una delle cause possono essere le

aderenze in quanto il movimento intestinale

oltre che circonferenziale è anche traslatorio,

per cui se la porzione distale è ferma e quellaprossimale si muove , la prossimale sale su

quella distale entrando dentro.

N.B. Sia i volvoli ma soprattuto le intussuscezioni sono più frequenti nei bambini perché se si ha

una alterazione congenita dovuta ad una malformazione durate l'embriogenesi si possono

facilmente verificare questi fenomeni. L'intussuscezione può anche coinvolgere la valvola

ileocecale attraversandola oppure essere laterale ad essa oppure può succedere che l'ileo

attraversi il cieco da sotto.


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• Diverticolo di Meckel: è un’ anomaliacongenita dovuta alla presenza di un residuo

del dotto vitellino che si organizza come un

diverticolo ovvero un sacco a fondo cieco a

livello ileale. Durante l’embriogenesi il dotto

vitellino collega il lume dell’intestino al saccovitellino, poi si atrofizza e scompare alla nona

settimana gestazionale. Questa atrofia può

essere più o meno interrotta durante

l'embriogenesi per cui si possono formare

fistole che danno secrezioni al livello

ombelicale oppure può restare questa ansa in

più a fondo cieco nota come diverticolo di

Meckel. Poichè è un difetto di embriogenesi

può avere all'interno un sacco di cose tra cui anche mucosa gastrica: ci sono delle ulcere

peptiche del diverticolo di Meckel che sono la causa più frequente di sanguinamentodell'intestino nel bambino e naturalmente danno dolore.

• Ileiti terminali: tutti i processi patologici che interessano l'ultima ansa ileale. Esse hanno

una diagnostica differenziale complessa perchè tra queste ci sono il morbo di Crohn

(malattia infiammatoria dell'intestino), ileite da reflusso che è una conseguenza della retto

colite ulcerosa (un'altra malattia infiammatoria dell'intestino), i linfomi dell'ultima ansa del

tenue (per le placche di Peyer), la tubercolosi intestinale che va nell'ultima ansa ileale.

• Blocco della valvola ileocecale da ostruzione

Dolore in ipogastrio :

•

Cistite: causa in assoluto più comune di dolore in ipogastrio.• Patologie ginecologiche in particolare quelle riguardanti l’utero.

• Patologie del globo vescicale ( no prostatite perché essa da un senso di peso perineale).

• Appendicite

• Diverticoli al livello del sigma: il sigma inizia dalla fossa iliaca sx , poi va nell’ipogastrio per

poi anteriorizzarsi e raggiungere la pelvi.

Dolore fianco sx:

• Patologie renali: la più comune sono i calcoli in quanto il primo punto ureterale coincide

con l’incrocio dei quattro quadranti (in quanto è all’incrocio tra la paracentrale e la

bisiliaca) per cui il dolore può essere riferito in fianco sx (soprattutto), in mesogastrio, inipocondrio sx e in epigastrio. E’ difficile che faccia male il rene, se fa male è dolorabile per

esempio per una pielonefrite ed è positivo il segno di Giordano. Il problema è che il rene è

retroperitoneale quindi le irradiazioni sulla parate anteriore dell’addome è molto tenue

• Neoplasie

• Coliti : infettive, infiammatorie etc.

Dolore fianco dx:

• Tutte le patologie elencate per il fianco sx. N.B. per la presenza delle due logge

parietocoliche se si ha un dolore per uno scolo di sangue o di bile o di succo gastrico , si

può avere dolore in questa regione prima di arrivare nei quadranti inferiori.


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Dolore in mesogastrio:

• Rottura o fissurazione di un aneurisma dell’aorta.

• Dolore diffuso (come per una gastroenterite) che il paziente riferisce in mesogastrio.

• Fase iniziale dell’appendicite

• Ischemia intestinale

Dolore in ipocondrio dx:

• Epatiti

• Colecistiti

• Patologie portobiliari

• Pleuriti e polmoniti ( in quanto il polmone è subito sopra l’ipocondrio)

• Patologie diaframmatiche

Dolore in ipocondrio sx:

•

Polmoniti e pleuriti• Infarto del miocardio specialmente inferiore (si può irradiare anche in epigastrio, al giugulo

e al braccio )

• Infarto mesenterico: specialmente al punto di Griffith

• Patologie spleniche: rottura della milza, infarto splenico etc.

• Patologie gastriche: specialmente gastrite perché per esempio l’ulcera peptica può anche

essere in ipocondrio sx ma è più facile che sia in epigastrio.

Dolore in epigastrio:

• Patologie gastriche e duodenali. Gastrite e reflusso non sono la stessa cosa! Il reflusso

gastroesofageo dà dolore retrosternale (pirosi retrosternale ). La gastrite è una diagnosiistologica cioè non si può dire che un paziente ha la gastrite finchè non fa una gastroscopia

dove gli fanno una biopsia dove un anatomopatologo dice che c’è un infiltrato

infiammatorio come da gastrite. L’Ulcera peptica nei giovani si localizza più nel duodeno

perché la causa è nel 99% dei casi l’infezione dell’helicobacter pylori mentre l’ulcera

gastrica è tipica degli anziani : 70 % da helicobacter pylori e nel 25% da FANS.

• Infarto del miocardio

• Patologie pancreatiche

N.B. La dispepsia è un sintomo. Unico caso in cui la dispepsia è una diagnosi è nella dispepsia

funzionale cioè in caso di alterazione della peristalsi o della secrezione gastrica per cui non si hauna patologia organica ma una sindrome dispeptica cioè un senso di pienezza, dolore o mancata

digestione.

Elisa D’Ascoli e Flavia Dosa

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ESAME OBIETTIVO ADDOME