Esclerosis múltiple y kinesiterapia

Esclerosis múltiple y kinesiterapia

R. Sultana, S. Mesure, V. Le Dafniet, P. Bardot, G. Heurley, M. Crucy

La especificidad de la kinesiterapia en la esclerosis múltiple (EM) se debe al «síndrome defatiga invalidante» que presenta la mayoría de los pacientes. En consecuencia, unasesión demasiado intensa se vuelve nefasta muy pronto. El cansancio impone algunoslímites, por lo que la rehabilitación activa debe centrarse en un número restringido deejercicios funcionales, que se alternan con períodos de reposo. Para obtener unaprogresión, la preparación y las condiciones de práctica deben adaptarse a cada caso.Ante una espasticidad en extensión, el fortalecimiento de los flexores puede mejorar lacalidad de la marcha. Por el contrario, si la discapacidad es más acentuada, paraoptimizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas deben fortalecerse losextensores. El rehabilitador busca lo que facilita la motricidad del paciente y también loque la inhibe. Esta búsqueda es muy necesaria porque el estado del paciente varía enfunción de la enfermedad, el momento del día, el grado de eficacia de la crioterapia y deotros factores que será conveniente descubrir. El kinesiterapeuta procede entonces nosólo por deducción lógica, sino también por ensayo y error. Una progresión cuantificadade ejercicios funcionales permite validar las opciones escogidas, mejorar la autonomíadel paciente, su motivación, la calidad de vida, informarle acerca de los resultados ydisminuir la desadaptación al esfuerzo. La rehabilitación activa sólo es eficaz fuera de losepisodios evolutivos. Los métodos de tratamiento pasivo en decúbito supino se toleranbien en todas las fases de la afección (medidas contra los problemas ortopédicos,respiratorios, la espasticidad, los dolores, etc.). Por último, la acción psicológica delkinesiterapeuta es esencial para proporcionar motivación, ayuda, comprensión,presencia y buen humor.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esclerosis múltiple; Kinesiterapia personalizada; Rehabilitación funcional;Cuantificación de los resultados; Fatiga invalidante; Desadaptación al esfuerzo; Crioterapia

Plan

¶ Introducción 2

¶ Evaluación funcional 2Pacientes con una forma oligosintomática 2Pacientes con una lesión de gravedad intermedia 2Pacientes con una lesión profunda 2

¶ Factores que limitan la actividad del paciente 2Síndrome de fatiga invalidante de las EM 3Síndrome piramidal y espasticidad 4Espasticidad predominante sobre la triple extensión,con debilidad de la triple flexión 6Espasticidad predominante sobre la triple flexión,con debilidad de la triple extensión 7Perturbaciones de la orden motora 8Síndromes neurológicos sin problemas ortopédicosprioritarios 8Síndrome vestibular (vértigos y nistagmo) 9Dolores y raquialgias 9

¶ Tratamiento de las formas oligosintomáticas 10Programa de autorrehabilitación 10Educación terapéutica 11

¶ Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia 12Control del cansancio y programa de conservaciónde la energía 12Protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibriofuncional» 12

¶ Tratamiento de las lesiones profundas 17Reentrenamiento al esfuerzo 17Rehabilitación de las actividades de la vida diaria 18Instalaciones, ayudas técnicas y prótesis 18Técnicas pasivas de enfermería en colaboracióncon otros participantes 19Actividades recreativas 19

¶ Conclusión 19

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ IntroducciónLa evolución de la esclerosis múltiple (EM) es impre-

visible y variable de un paciente a otro. Las manifesta-ciones clínicas progresan durante varios años e inclusopueden variar en una misma jornada.

En el transcurso de una sesión de rehabilitación, encomparación con otras afecciones que causan fatiga, elpaciente se cansa más rápido con los ejercicios activosy se recupera más lentamente en los períodos de reposoy las sesiones de crioterapia. Al cabo de algunas sesio-nes, el kinesiterapeuta puede anticipar las reacciones delpaciente con un margen de error cada vez más reducido.

Sin embargo, observar y conocer al paciente no essuficiente; también hay que instaurar un tratamientoeficaz.

En las publicaciones hay una gran cantidad de ejerci-cios diferentes para el tratamiento de la EM. Los objeti-vos principales no están claramente definidos y estodificulta aún más la elección de una técnica.

Por esta razón, es esencial definir con claridad unsimple objetivo principal: mejorar la independencia y lacalidad de vida del paciente. La kinesiterapia se consi-dera eficaz si se alcanza un objetivo apoyado enresultados cuantificados. La rehabilitación funcionalcuantificada es indispensable e insoslayable (con abs-tracción de las otras técnicas agregadas) y representa lavía final común a todos los tratamientos.

Para alcanzar el objetivo, se proponen protocolos derehabilitación simples y eficaces para las actividadesfuncionales principales que el kinesiterapeuta puedeadaptar fácilmente al caso particular de cada paciente.

Este artículo se refiere únicamente a las evaluacionesy las técnicas de uso más utilizadas en la kinesiterapiadiaria. Para más informaciones relacionadas con laenfermedad, las reseñas teóricas y la presentacióngeneral de todos los métodos (médico, ortofónico,ergoterapéutico, psiquiátrico, neuropsicológico, demedicina física y rehabilitación, tratamiento de trastor-nos sexuales, urinarios y del tránsito intestinal, readap-tación socioprofesional), puede consultarse el artículo deGallien et al sobre la esclerosis múltiple, tambiénpublicado en la EMC, Kinesiterapia-Medicinafísica-Readaptación [1].

■ Evaluación funcionalLa escala funcional EDSS (expanded disability status

scale) se conoce también como «escala de Kurtzke» [2]. Seutiliza en todo el mundo para evaluar las consecuenciasde la EM sobre la autonomía del paciente. Constituye,pues, una referencia universal.

El kinesiterapeuta debe saber que esta evaluaciónfuncional es válida para todos los pacientes a pesar dela variedad de los síntomas. Si éstos se agravan, estehecho va a expresarse en la evaluación funcional por unmenoscabo de los resultados. Por el contrario, la mejorade los resultados funcionales, cuantificados según unapuntuación determinada, es la prueba de una mejoríaneurológica o de que el paciente controla mejor lossíntomas, con abstracción de la naturaleza de las mani-festaciones clínicas. Esta verificación justifica plena-mente la rehabilitación básicamente funcional de estospacientes.

La mayoría de las EM no se presenta con una evolu-ción regular, continua e ineluctable, como se ve en lasafecciones degenerativas hereditarias; al contrario, laevolución de la EM es aleatoria y difícilmente previsible.Algunas formas son oligosintomáticas hasta el falleci-miento del paciente por una causa ajena a la EM, otrasno superan la fase de gravedad intermedia, etc.

Hay que advertir que, después de cada episodio (enlas formas que evolucionan episódicamente), sobrevieneuna fase de recuperación espontánea que los charlatanespueden aprovechar para justificar su acción.

En la experiencia de los autores de este artículo, laescala funcional EDSS puede dividirse de manera esque-mática en tres partes, las cuales corresponden a distintosprotocolos de rehabilitación.

Pacientes con una formaoligosintomática

0.0: sin manifestaciones funcionales o neurológicas.1.0: sin manifestaciones funcionales, a pesar de la

presencia de signos neurológicos mínimos.2.0: molestia subjetiva (cansancio, trastornos visuales,

urinarios, etc.), pero con total independencia durante eldía.

3.0: dificultad para caminar, sin limitación del perí-metro de marcha.

4.0: perímetro de marcha superior o igual a500 metros, con marcha limitada en duración. Indepen-dencia funcional total conservada.

Pacientes con una lesión de gravedadintermedia

A pesar de la discapacidad, estos pacientes no depen-den de otra persona para las actividades funcionaleselementales.

4.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 300-500 metros. La independencia funcional sigue siendoposible durante todo el día, a pesar de una molestiamoderada.

5.0: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 100-300 metros. La independencia funcional tiene unaduración limitada.

5.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica inferior a100 metros. Reducción de la actividad funcional duranteel día.

6.0: ayuda a la marcha (bastón, ortesis, ayuda técnica)con perímetro de marcha superior o igual a 100 metros.

6.5: ayuda a la marcha bilateral (dos bastones, anda-dor, etc.). Perímetro de marcha entre 5-100 metros.

7.0: independencia para hacer las transferencias de lacama a la silla de ruedas. Independencia en una silla deruedas manual (manejo hábil). Marcha inferior a5 metros con ayuda técnica. Marcha en barras paralelaso sosteniéndose con los muebles.

Pacientes con una lesión profundaEstos pacientes dependen de otra persona para una o

varias actividades funcionales elementales. En especial,no pueden hacer solos las transferencias de la cama a lasilla de ruedas.

7.5: transferencias de la cama a la silla de ruedas sinayuda. Puede desplazarse solo en silla de ruedas manual,pero no durante todo el día.

8.0: no puede desplazarse en una silla de ruedasmanual. Los miembros superiores pueden usarse paraalgunas acciones elementales: comer, hacer una parte dela higiene personal, etc. Advertencia: la mayoría de lospacientes de nivel 8.0 pueden conducir una silla deruedas motorizada adaptada.

8.5: sólo puede efectuar algunas acciones elementales.9.0: sólo puede hablar y tragar.9.5: no puede hablar y se alimenta por sonda

nasogástrica.10.0: muerte a causa de la EM.

■ Factores que limitanla actividad del paciente

¿Cuál es la causa principal de la limitación del perí-metro de marcha o de otra actividad física? ¿Es elcansancio que se hace cada vez más penoso? ¿Es laespasticidad que endurece los miembros y se exacerba

.

E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia

2 Kinesiterapia - Medicina física

con los esfuerzos? ¿Es el dolor lumbar que se intensificade forma progresiva? La respuesta a estas preguntaspermite conocer el «parámetro de control», conocidotambién como «factor limitante» de la actividad delpaciente.

Se estudiarán aquí algunos parámetros de control,pero la lista dista de ser exhaustiva pues cada pacientetiene características distintas que hacen imposiblecualquier generalización. Sólo el conocimiento profundodel paciente, adquirido por el kinesiterapeuta en eltranscurso de varias sesiones, le permite anticipar lasreacciones.

En muchos casos existen varios parámetros de controlque combinan sus acciones para limitar los resultados.Por ejemplo, la actividad es limitada en el 60% por elcansancio, en el 20% por la espasticidad debida alesfuerzo y en el 20% por los dolores lumbares. Estasproporciones pueden variar e invertirse en función delestado del paciente, de su entrenamiento, de la calidaddel sueño de la noche anterior, de un baño prolongadocon agua fresca antes de empezar la actividad, del ritmopropio (la mañana suele ser más favorable), de laevolución de la afección, etc. El rehabilitador debe estaratento para determinar en cada sesión el estado delpaciente y actuar en consecuencia.

Síndrome de fatiga invalidantede las EM

Especificidad del cansancio en la EMEl cansancio es el síntoma más frecuente de los

pacientes con EM. Es una de las causas principales delimitación de las actividades, en particular de losejercicios de rehabilitación, de dolor psíquico y dealteración de la calidad de vida. No hay una correlacióndirecta entre la intensidad del cansancio y el déficitmotor. El cansancio agrava los otros síntomas, especial-mente la espasticidad. El cansancio específico de las EMha sido motivo de numerosas publicaciones recientes yde escalas de evaluación [3-6].

Evaluación del cansancio en la kinesiterapiadiaria

Escala de gravedad del cansancio en rehabilitación: se hadiseñado esta escala a partir de las preguntas que loskinesiterapeutas formulan habitualmente para valorar elcansancio. Se emplea antes de cada ejercicio de rehabi-litación e implica tres niveles de cansancio. El pacientehace una autoevaluación y el kinesiterapeuta, queconoce al paciente, valida o no sus respuestas. Gracias ala experiencia profesional adquirida en el transcurso delas sesiones de rehabilitación precedentes, la validaciónde las respuestas del paciente por el kinesiterapeuta escada vez más precisa.

Nivel de cansancio 1: «soy capaz de hacer de inme-diato y en su totalidad el próximo ejercicio de rehabili-tación en condiciones satisfactorias».

Nivel de cansancio 2: «no estoy seguro de poderhacer de inmediato el próximo ejercicio de rehabilita-ción sin parar antes de finalizarlo o sin quedar total-mente agotado después de realizarlo».

Nivel de cansancio 3: «necesito descansar otro rato;no me parece posible, deseable o razonable hacer deinmediato el próximo ejercicio de rehabilitación».

Escala visual analógica (EVA), inicialmente destinada aevaluar el dolor: el paciente debe describir su estadoentre «ningún cansancio» y «cansancio extremo», quecorresponde a una puntuación de fatiga entre 0 y 10(Fig. 1). Cuanto más alta es la EVA, más prolongados yfrecuentes deben ser los intervalos de reposo.

Hay otras escalas más completas [4, 5]. En la práctica, loskinesiterapeutas las usan poco porque su aplicación esmás larga y compleja. Por esta razón, no es posibleusarlas antes de cada ejercicio de rehabilitación.

Tratamiento del cansancio en rehabilitaciónHay que combinar varios métodos. En cuanto a

higiene de vida se incluyen períodos de sueño adapta-dos a las necesidades del paciente (sueño nocturno,siesta), descanso acostado y la práctica regular deejercicios de relajación. El kinesiterapeuta incita alpaciente a cumplir estrictamente el tratamiento médicopara combatir el cansancio. Participa con los demásintegrantes del equipo de salud en la adquisición deconocimientos sobre el tratamiento del cansancio. Eneste sentido, el cansancio, invisible e incomprensiblepara el entorno familiar del paciente, crea una situaciónde ansiedad que se controla mejor si se reciben explica-ciones adecuadas. Hay excelentes artículos (algunosdisponibles en internet) que permiten comprender ydesdramatizar la situación [6].

En numerosos pacientes con EM, el cansancioaumenta con el calor y los baños calientes [7], mientrasque la crioterapia general (baños o duchas frescas yprolongadas) proporciona una mejoría eficaz (perotransitoria) [8]. El cansancio aumenta debido a unsíndrome de desadaptación al esfuerzo y disminuye conla práctica regular de un ejercicio aeróbico [9].

Establecer un «programa de conservaciónde la energía»

Este enfoque se basa en la idea de que el paciente conEM cuenta con un «capital de energía» diario másreducido que el de las personas sanas. Por lo tanto, elobjetivo es planificar juiciosamente las actividadesdiarias del paciente (horarios de cada tarea, de losperíodos de reposo), prever el material necesario yponerse en contacto con las personas indispensables.Esto permite evitar el agotamiento del paciente duranteo al final del día, reducir la frustración que esto generay disminuir los riesgos de conflictos con el entorno. Elimpacto sobre la calidad de vida es inmediato.

En la práctica, se sugiere al paciente que anote en unalibreta todas las actividades que realiza durante el día.Para cada actividad, señala el cansancio que le provoca,la intensidad del mismo y la satisfacción que le propor-ciona el cumplimiento de la tarea. Este «diario deactividades» sirve para establecer un «programa deconservación de la energía» personalizado [10-12].

Controlar el cansancio durante las sesionesde kinesiterapiaEstablecer un protocolo preparatorio en cada sesiónde rehabilitación

En general, incluye un reposo acostado más o menosprolongado según el estado de cansancio y un baño fríoo una ducha fría de más de 20 minutos. La kinesiterapiasólo puede resultar plenamente eficaz si se respeta elprotocolo de preparación de las sesiones.

Figura 1. Escala visual analógica (EVA) del cansancio.

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Respetar la alternación entre los ejercicios activosy los períodos de reposo

Los ejercicios de kinesiterapia no deben hacerse unotras otro durante, por ejemplo, media hora; al contrario,hay que dejar descansar al paciente (si es posible endecúbito) entre dos ejercicios activos. Un buen controldel tiempo consiste en citar a dos pacientes a la mismahora. Mientras uno de ellos efectúa un trabajo activobajo la dirección del kinesiterapeuta, el otro descansa (opractica autorrelajación) en decúbito. Este reposo formaparte de la rehabilitación.

Concentrar la rehabilitación activa en un pequeñonúmero de ejercicios

Cuanto más aumenta el número de ejercicios, más sereduce la eficacia de cada uno de ellos (la energía delpaciente se diluye). Es fundamental entonces escogerlosbien (cf protocolos de tratamiento en cada fase de larehabilitación).

Combatir la desadaptación al esfuerzo

Mediante ejercicios aeróbicos, cuyo impacto sobre elcansancio de las EM ha sido demostrado en variosestudios aleatorizados [12]. Las técnicas dependen delestadio evolutivo de la EM. En todos los casos, hay queevitar la práctica en condiciones desfavorables (calor,cansancio extremo, falta de preparación y de reposofinal, material inadecuado, etc.).

Síndrome piramidal y espasticidadEl síndrome piramidal es un factor limitante funda-

mental de las actividades funcionales de los pacientescon EM. La espasticidad es la manifestación más cono-cida del síndrome piramidal. Consiste en un aumentodel reflejo miotático y el tono muscular. La espasticidadafecta sobre todo a músculos poliarticulares, por lo quelas movilizaciones pasivas y los movimientos volunta-rios que estiran los músculos poliarticulares son difícilesde hacer. Los movimientos de triple flexión o tripleextensión que no estiran los músculos poliarticularesson, en cambio, más fáciles de hacer. En cuanto a lostrastornos motores vinculados a un trastorno piramidal,no se trata sólo de una disminución de la fuerza, sinoque hay otras perturbaciones: disminución de la ampli-tud de los movimientos, de la velocidad, de la selectivi-dad, etc.

Evaluación del síndrome piramidalEl síndrome piramidal puede evaluarse con una escala

de 0 a 7 que resume la evolución natural de esta afec-ción [13]. El paciente pasa de un estadio al otro sinsaltarse ninguna etapa, tanto en la degradación de sumotricidad en las formas de agravamiento progresivocomo en la mejoría motora en la fase de recuperaciónespontánea consecutiva a un episodio evolutivo.

Fase 7: persona sana, motricidad normal, tono normal(Fig. 2). Cuando se instaura un síndrome piramidal, laafección avanza hacia la fase 6.

Fase 6: torpeza con los miembros superiores y trastor-nos incipientes del equilibrio en los miembros inferio-res. Leve aumento del tono, difícil de detectar.

Fase 5: los movimientos que estiran los músculospoliarticulares ya no pueden hacerse en toda su ampli-tud (Fig. 3) debido a la oposición del tono de losmúsculos poliarticulares espásticos.

Fase 4: los movimientos que estiran los músculospoliarticulares se hacen con amplitud mínima y a bajavelocidad, ya que la espasticidad de los músculosantagonistas dificulta ostensiblemente su ejecución(Fig. 4). Además, estos movimientos requieren unademanda de atención considerable (Fig. 5). En cambio,los movimientos sincinéticos de triple flexión y de tripleextensión pueden hacerse con más facilidad.

Fase 3: la espasticidad tiende a inmovilizar los miem-bros en una «actitud espontánea». Es la posición quemenos estira los músculos espásticos. Difiere de unpaciente a otro en función de la distribución de laespasticidad.

En esta etapa, la espasticidad se denomina «elástica»,pues vuelve a colocar el miembro en esta actitud.Ejemplos en los miembros superiores: flexión del codo,pronación, flexión de los dedos.

En los miembros inferiores, la «actitud espontánea» seobserva sobre todo en bipedestación. Ejemplos: equino-varo del pie, extensión de la rodilla, algunos grados deflexión de la cadera.

Para salir de esta «actitud espontánea», el pacientesólo puede efectuar movimientos de triple flexión y detriple extensión. Incluso estos movimientos «sincinéti-cos» suelen tener una amplitud limitada.

La «actitud espontánea» puede cambiar. Por ejemplo:paciente con EM que presentaba una lesión piramidaldel miembro inferior derecho en fase 3, con una «acti-tud espontánea» en extensión. Sufrió un esguincebenigno del tobillo. Los influjos nociceptivos causaronuna triple flexión permanente y la imposibilidad decaminar con el andador. Los dolores desaparecieron en

Grado7

Grado0

Grado1

Grado2

Grado3

Grado4

Grado5

Grado6

Inte

nsid

ad d

el to

no

Tononormal

Espasticidad

Pico de espasticidad

Hipotonía

Evolución del tono

Figura 2. Evolución de la espasticidad y del tono en función dela fase del síndrome piramidal. Cuando la enfermedad se agrava,la espasticidad pasa por una fase de máxima intensidad y acontinuación se atenúa.

Amplitud de losmovimientos voluntarios

Amplitud de los movimientos voluntariosal estirar los músculos poliarticulares

Amplitud de los movimientos voluntariosde triple flexión y de triple extensión

Grado7

Grado6

Grado5

Grado4

Grado3

Grado2

Grado1

Grado0

0

100

80

60

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Figura 3. Evolución de la amplitud de los movimientos volun-tarios en función de la fase del síndrome piramidal. La amplitudde los movimientos disminuye cuando se agrava la enfermedad.Los movimientos que estiran los músculos poliarticulares espás-ticos son más limitados que los movimientos de triple flexión yde triple extensión, que jamás estiran estos músculos.



algunos días y la triple flexión permanente dio paso deforma progresiva a la actitud inicial en extensión, lo quepermitió recuperar la capacidad de deambular.

Fase 2: espasticidad máxima. Los movimientos sonimposibles, excepto la actitud espontánea. El paciente nisiquiera puede efectuar los movimientos de tripleflexión y de triple extensión. A pesar de todo, en lamayoría de los casos estos dos movimientos «sincinéti-cos» pueden desencadenarse de manera refleja.

Fase 1: el tono disminuye de forma considerable. Laintensidad de la espasticidad es claramente menor queen la fase 2. Los movimientos voluntarios son imposi-bles. Todavía pueden desencadenarse (con dificultad)algunas contracciones y movimientos «reflejos».

Fase 0: es la más grave, sin motricidad ni tono. Nisiquiera es posible desencadenar la motricidad refleja. El

tono (y por tanto la espasticidad) merma y acabadesapareciendo totalmente. El miembro parece flácido,como si se tratara de una lesión periférica.

Advertencia: el síndrome piramidal rara vez seencuentra en la misma fase en los cuatro miembros.

En la EM, los miembros inferiores suelen afectarsecon más frecuencia que los miembros inferiores.

Evolución invertidaSe observa una evolución favorable (en sentido

inverso al que se acaba de describir) en la fase derecuperación consecutiva a un episodio evolutivo. Estarecuperación es a menudo incompleta. Otro ejemplo:después de reposo, movilización pasiva, antiespasmódi-cos o baños fríos, la espasticidad disminuye durantealgunas horas.

Disminución global y espontáneade la actividad del paciente

Por desgracia, algunas prácticas refuerzan esta ten-dencia. El paciente está confinado a la silla de ruedascon la excusa de que camina «mal», de que corre elriesgo de adquirir malos hábitos, de que exacerba laespasticidad al hacer los movimientos voluntarios, etc.Una actitud de esta índole es nefasta: el pacienterenuncia a usar sus miembros espásticos.

La experiencia de los autores, ratificada por numero-sas publicaciones [9, 14], demuestra, por el contrario, quecada paciente crónico que presenta espasticidad puedehacer progresos funcionales, lúdicos y deportivos sor-prendentes. El umbral de aparición del cansancio puederetrasarse con el entrenamiento. El paciente no estácurado, pero progresa en lo que se refiere a su discapa-cidad. Para reducir la espasticidad y sus consecuencias seadoptan medidas moderadas: reposo antes de hacer elesfuerzo, movilizaciones, baños fríos, ayudas técnicas,tratamiento médico, etc.

La cantidad de la práctica mejora de manera automá-tica la calidad gestual (disminución de la demanda deatención, del gasto energético, optimización de losparámetros espaciales y temporales del movimiento).

DenominacionesLos movimientos sincinéticos de triple flexión y

de triple extensión han recibido numerosas denomina-ciones: triple flexión, triple extensión, sincinesia decoordinación en flexión y en extensión, sinergiaspatológicas, motricidad no disociada, movimientosholocinéticos, etc.

Tantas denominaciones suelen resultar desconcertan-tes e inducen a error al sugerir que se trata de síntomasdistintos, cuando en realidad son diferentes descripcio-nes de la motricidad de estos pacientes.

Entender la motricidad de los pacientesen las fases 3, 4 y 5

Es una «motricidad difusa» porque la contracción seirradia a todas las articulaciones del miembro que secontrae. También se habla de motricidad «policinética»,porque afecta a varias articulaciones, y de «motricidadno disociada», debido a la imposibilidad o a la dificultadpara hacer un movimiento analítico, sobre todo en lascontracciones contra resistencia. Consecuencias sobre elfortalecimiento muscular en las fases 3, 4 y 5: el forta-lecimiento muscular selectivo (analítico) contra resis-tencia siempre genera una irradiación de la contracción.Ejemplo: en el caso de los isquiosurales, incluso cuandose trabaja con cinchas, no puede impedirse el trabajo delos demás músculos flexores del miembro inferior (quetrabajan en isométrico contra la resistencia de la correa);esto se produce con cualquier técnica: trabajo contraresistencia o concéntrico, estático, excéntrico o isociné-tico y resistencia manual o mecánica.

0

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Velocidad de los movimientos voluntariosde triple flexión y de triple extensión

Velocidad de los movimientosvoluntarios

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Velocidad de los movimientos voluntariosal estirar los músculos poliarticulares

Figura 4. Evolución de la velocidad de los movimientos volun-tarios en función de la fase del síndrome piramidal. Cuanto másse agrava la afección, más disminuye la velocidad de los movi-mientos. Los movimientos que estiran los músculos poliarticula-res espásticos son más lentos que los movimientos de tripleflexión y de triple extensión, que jamás estiran estos músculos.

0

30

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Demanda de atención de los movimientosvoluntarios al estirar los músculos poliarticulares

Demanda de atención de los movimientosvoluntarios de triple flexión y de triple extensión

Demanda de atenciónde los movimientos voluntarios

Grado7

Grado6

Grado5

Grado4

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Grado1

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Figura 5. Evolución de la necesidad de atención en función dela fase del síndrome piramidal. La demanda de atención aumentacuando la afección se agrava. La demanda de atención de losmovimientos sincinéticos de triple flexión y de triple extensiónaumenta menos que la de los otros movimientos. Es una de lasrazones por las cuales el uso espontáneo de los movimientossincinéticos por los pacientes es sistemático.



Espasticidad predominante sobrela triple extensión, con debilidadde la triple flexión

Técnicas pasivas para disminuirla espasticidad en extensión

La crioterapia es la técnica que más se usa en la EM.No está indicada en una minoría de pacientes que no

se ve afectada por el calor.En cuanto a la mayoría de los pacientes que mejora

con el frío, hay que ser prudente y comenzar con unbaño con agua fresca (alrededor de 21 °C) para evitar unshock térmico. En los días siguientes, la temperatura delbaño se irá reduciendo de forma progresiva en funciónde las reacciones del paciente.

La crioterapia general no se limita a reducir la espas-ticidad; también mejora otros síntomas (disminucióndel cansancio, mejoría de la agudeza visual, aumento dela fuerza muscular, etc.) [8]. Por desgracia, el efecto estransitorio y se atenúa al cabo de algunas horas.

Advertencia: la crioterapia local sobre el tríceps sural,por ejemplo, es menos eficaz.

Atención: los baños con agua fría incrementan laespasticidad en los pacientes con enfermedad motoracerebral o hemiplejía espástica por lesión cerebrovascu-lar. No hay que confundir entonces las distintas afeccio-nes ni tratar a todos los pacientes del mismo modo.

Los autoestiramientos lentos y prolongados de los mús-culos espásticos poliarticulares son convenientes en lasformas oligosintomáticas de pacientes con un perímetrode marcha superior a los 1.000 metros. Además, permi-ten mantener el aparato ortopédico. En cambio, si lagravedad de la lesión es moderada, estos ejercicios sondemasiado fatigosos. Efectuarlos no es compatible conun trabajo centrado en las actividades funcionales(perímetro de marcha, etc.). Resulta imperativo usar lasmovilizaciones pasivas lentas y es el kinesiterapeutaquien debe ayudar a hacer las posturas.

Las plataformas vibratorias permiten reducir los doloresy la espasticidad. El aparato debe regularse en lasvibraciones más suaves.

Atención: las vibraciones muy fuertes generan elefecto inverso: exacerban la espasticidad.

Los dispositivos ortopédicos son una ayuda adecuadapara la marcha (bastón, férula, andador), mejoran lacalidad de ésta, disminuyen el gasto energético y, poresta razón, retrasan la aparición de la espasticidad deesfuerzo en extensión.

Técnicas funcionales activas para fortalecerla triple flexión

El entrenamiento sistemático de los ejercicios funcio-nales permite retrasar la aparición de la espasticidad deesfuerzo no controlada y el cansancio. Es un verdaderométodo de control de la espasticidad. Además, algunasactividades funcionales permiten fortalecer la tripleflexión: subir escaleras (Fig. 6), la fase de oscilación dela marcha, el trabajo de salvar obstáculos en las barrasparalelas, la estimulación eléctrica funcional (EEF), elcambio de posición de «decúbito» a «posición sentadaen el borde de la cama», etc.

Advertencia: la toma de conciencia y la corrección deun solo defecto de marcha es posible en un pacienteque presenta una forma incompleta y una espasticidadleve. En cambio, es ilusorio pretender corregir variosdefectos de marcha al mismo tiempo o una cojera poruna lesión neurológica seria. Hay que trabajar para elpaciente que conoce y siente su enfermedad y no parala visión ideal del kinesiterapeuta. La «mejor manera»de caminar, desde el punto de vista del rehabilitador,suele estar muy alejada de la «mejor manera» según laopinión del paciente, que de manera inconsciente tiene

en cuenta el gasto energético, la menor demanda deatención y las posibilidades biomecánicas y fisiopatoló-gicas (autoorganización del movimiento).

Ejercicios activos no funcionalespara fortalecer la triple flexión

Objetivo: el fortalecimiento de los grupos muscularesflexores deficitarios.

Fortalecimiento isocinético excéntricode los isquiosurales

Esta técnica ha sido validada [15]. Produce una mejoríacualitativa de la marcha por un aumento de la transmi-sión nerviosa de flexión, que se hace cada vez másintensa gracias a un entrenamiento cuantificado y a unaprogresión regular y bien conducida.

Trabajo de la triple flexión en decúbitoNo todos los kinesiterapeutas disponen de una

máquina isocinética. Sin embargo, es posible efectuar untrabajo cuantificado de la triple flexión utilizando, porejemplo, el trabajo de la flexión en decúbito. Esteejercicio se adapta más a los pacientes cansados (Figs.7 y 8).

Al inicio de la progresión, se usa la técnica «mante-nerse después de haber sido colocado en posición»,también conocida como hold after positionning. Consisteen colocar pasivamente el miembro en la posición deseada(en triple flexión), aguardar la relajación de los músculosextensores (antagonistas del movimiento) y luego pedirle alpaciente que conserve la posición.

En progresión, se aumenta el número de ejercicios yel tiempo de contracción y se reducen las facilitaciones.

Tratamiento médico de la espasticidaden extensión

El tratamiento farmacológico de la espasticidad permitedisminuir la intensidad de ésta y, por tanto, mejorar losresultados funcionales.

Las inyecciones de toxina botulínica debe aplicarlas unespecialista. Por ejemplo, el debilitamiento del trícepspor la toxina permite a los elevadores hacer una dorsi-flexión. Después de las inyecciones, el kinesiterapeutadebe aprovechar para mejorar el perímetro de marcha,la subida de escaleras, etc. Sin embargo, al cabo dealgunos meses, el efecto de las inyecciones se desvanecey el cuadro se desplaza progresivamente hacia el estadoinicial. Entonces, debe programarse una nuevainyección.

Figura 6. Un ejercicio funcional para fortalecer la triple flexión:la subida de escaleras. La terapeuta se coloca detrás y se sostienede la barandilla para garantizar la seguridad del paciente.

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Mejoría de las actividades funcionalesPermite verificar la eficacia de las distintas técnicas.

En los pacientes que tienen una lesión de gravedadintermedia, el aumento del perímetro de marcha es uncriterio objetivo (cuantificado) y simple que permitecontrolar la eficacia de las técnicas dirigidas a tratar laespasticidad. No resulta convincente mejorar la calidadde la marcha sin que aumente el perímetro.

Espasticidad predominante sobrela triple flexión, con debilidadde la triple extensión

La transmisión nerviosa de extensión (que favorece latriple extensión) ya no es suficiente para que el pacientese levante de la silla de ruedas o para las transferenciasdesde ésta a la cama. La transmisión nerviosa de flexión(que favorece la triple flexión) es más fuerte y dominala motricidad.

Ejemplos de espinas irritativas que inducen flexión:herida, uña encarnada, escara, intervención quirúrgicareciente, infección urinaria, esguince, artrosis, ciática,

trastornos circulatorios (edema), etc. En la medida enque persista la «espina irritativa», también lo hará latendencia de los miembros inferiores a la flexión y lainhibición de la transmisión nerviosa en extensión. Larehabilitación apunta entonces a reducir los estímulosnociceptivos de flexión (tratamiento de las espinasirritativas) y a fortalecer los extensores de los miembrosinferiores (estímulos de extensión).

Técnicas pasivas para disminuirla espasticidad en triple flexión

Crioterapia ante la espasticidad en flexión: en loscasos más favorables, la crioterapia disminuye la espas-ticidad de los flexores y suministra una energía extra, demodo que el paciente ya no siente cansancio. En otroscasos, reduce de forma considerable la espasticidad enextensión. Si el paciente utiliza esta espasticidad paraponerse de pie y caminar, sería mejor no poner lacrioterapia antes de los ejercicios funcionales.

En caso de necesidad, se implementan medidasdestinadas a tratar las espinas irritativas. Por ejemplo, encaso de edema: presoterapia, también con postura enextensión, elevación de los pies de la cama, drenajelinfático, etc.

Técnicas funcionales activas que permitenfortalecer la triple extensión

El ejercicio posición sentada-bipedestación-posiciónsentada permite fortalecer considerablemente los estí-mulos de extensión, siempre que el paciente sea capazde hacerlo (Fig. 9).

Si es posible, aumentar el perímetro de marcha (si esnecesario con andador, bastones o barras paralelas)permite fortalecer los impulsos hacia los músculosextensores y combatir el edema por su acción sobre lacirculación. En los ejercicios de deambulación, elkinesiterapeuta suele advertir que el déficit motor nosólo afecta a los extensores y la triple extensión, sinotambién a la triple flexión. En este sentido, la fase deoscilación de la marcha también es dificultosa.

Ejercicios activos no funcionalespara fortalecer la triple extensión

Estos ejercicios deben usarse con prudencia porqueproducen cansancio. Se corre el riesgo de agotar lasúltimas fuerzas del paciente, hasta el punto de que lesea imposible caminar a continuación.• El pedaleo contra resistencia con un artromotor es

muy apreciado por los pacientes que han perdido lacapacidad de caminar o que caminan muy poco.

• Fortalecimiento sobre la mesa de kinesiterapia.• Verticalización en plano inclinado (o en un verticali-

zador). Se colocan los pies en ligera flexión plantarpara facilitar la extensión. El plano está levementeinclinado y las rodillas algo flexionadas. Se indica alpaciente que empuje en extensión con la cabeza yque extienda los miembros inferiores. Así se utiliza elopistótonos como facilitación (extensión global delcuerpo). En progresión, se aumenta la inclinación dela mesa.

Tratamiento médico en casode espasticidad en triple flexión

Para los pacientes con una discapacidad grave quesiguen un esquema de triple retirada, el tratamientofarmacológico de la espasticidad mejora la comodidad yla posición del paciente en la cama o la silla de ruedas,lo cual facilita la movilización pasiva y las posturas.

En los pacientes que sólo presentan debilidad de losmúsculos extensores (antigravitatorios), el tratamientomédico de la espasticidad puede disminuir la fuerza deestos músculos y agravar la dependencia (las transferen-cias de la cama a la silla de ruedas son más difíciles). Elkinesiterapeuta debe señalar al médico estas dificultades,con el fin de que interrumpa el tratamiento.

Figura 7. Hacen falta varias facilitaciones para alcanzar y refor-zar la flexión del miembro inferior derecho: el decúbito dismi-nuye el tono de los extensores, un cojín levanta la pelvis yacentúa la flexión lumbar (lo que facilita la triple flexión gracias alreflejo tónico lumbar) y un cojín debajo de la cabeza inhibe elopistótonos. El rehabilitador coloca el miembro contralateral enflexión. El paciente empuja hacia la izquierda y flexiona el miem-bro derecho. Utiliza el «reflejo de flexión cruzado». El manteni-miento de la posición se cronometra. Progresión: se disminuyenlas facilitaciones.

Figura 8. Fortalecimiento de la flexión del miembro inferiorizquierdo, que está menos afectado. El kinesiterapeuta no sos-tiene el miembro contralateral, simplemente estabiliza el cojín.

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Perturbaciones de la orden motoraDebilidades musculares aisladas

Entre las numerosas manifestaciones de la EM, pue-den verse debilidades musculares aisladas y similares alas que acompañan a las lesiones periféricas.

En estas disminuciones de fuerza sin espasticidad, lavaloración analítica muscular clásica puede ser demucha utilidad, porque detecta los músculos debilitadosque deberán fortalecerse en rehabilitación.

Evaluación motora en caso de espasticidadEn la mayoría de las EM, la debilidad de la orden

motora se asocia a un síndrome piramidal. En este caso,no sólo se trata de un déficit de la fuerza muscular delagonista, sino también (y tal vez sobre todo) de undefecto de relajación del antagonista espástico. Aldebilitar la contracción del antagonista con una inyec-ción de toxina botulínica, se advierte que la orden delagonista es relativamente buena.

Las facilitaciones permiten demostrar la fuerza realdel agonista y relajan el antagonista. Por ejemplo: lamaniobra de Strumpell (triple flexión con resistenciamanual a la flexión de la cadera) permite aumentar lafuerza y la amplitud de la dorsiflexión. Para esta facili-tación se aprovecha la difusión (irradiación) de lacontracción muscular en una posición que relaja losmúsculos extensores antagonistas, en especial el trícepssural.

Las facilitaciones pueden emplearse también parainiciar el fortalecimiento del agonista que se pretenderehabilitar.

En la evaluación motora de pacientes que presentanespasticidad, no hay que conformarse con una puntua-ción de 0-5, como en la valoración analítica de laspoliomielitis o de las neuropatías periféricas.

Es preferible usar correctamente la escala de Held yPierrot Deseilligny, que presenta cuatro parámetroscomplementarios (fuerza, amplitud, sincinesia y facilita-ción) y cuya descripción completa figura en el libro deLacôte et al [16]. En cambio, en sitios de internet seresume esta escala como una valoración de la fuerza de0 a 5, lo que la hace ineficaz para entender las otrasdificultades de los pacientes espásticos. En la escala deHeld y Pierrot Deseilligny, la evaluación de la fuerza es

indisociable de los otros puntos, pues se trata de precisaren qué circunstancias se logró la fuerza sometida avaloración. Por ejemplo:• ¿está limitada la amplitud del movimiento por la

espasticidad del antagonista, a pesar de una fuerzaconsiderable? Conviene precisar entonces la amplitudactiva del movimiento;

• ¿el movimiento se produce durante una sincinesia detriple flexión o de triple extensión? ¿Puede efectuarsede forma analítica, sin compensación?;

• ¿puede mejorarse el movimiento con una facilitación?Por ejemplo, la flexión pasiva de la muñeca facilita laextensión de los dedos (fuerza, amplitud).

Síndromes neurológicos sin problemasortopédicos prioritarios

Muchos síndromes pueden dificultar los movimientosen la EM: síndromes cerebelosos, ataxias propioceptivas,déficit de sensibilidad, etc.

La estrategia terapéutica puede resumirse con trespalabras: utilidad, recreación y habilidad [17].

Utilidad: es indispensable incitar al paciente a hacerlo mejor posible todas las actividades útiles para suindependencia funcional (caminar, subir y bajar escale-ras, vestirse, lavarse, comer, socializar, trabajar, etc.).Cada actividad requiere una coordinación y un equili-brio complejos y específicos.

Recreación: conviene impulsar al paciente a la prác-tica de actividades de ocio motivadoras y adecuadas a sudiscapacidad y sus preferencias: actividades físicas ydeportivas, juegos, actividades artísticas, artesanales,bricolaje, jardinería, pasatiempos, etc.

El kinesiterapeuta debe controlar que el pacientecumpla el programa de conservación de la energía,respetando la alternación de períodos de esfuerzo y dereposo.

Habilidad: cualquiera que sea la actividad, un apren-dizaje serio y prolongado es indispensable para optimi-zar una habilidad. El paciente debe convertirse en unverdadero experto en el arte de usar su cuerpo endiversas actividades. Las que se aprenden mal y sepractican poco carecerán de coordinación y, por tanto,apenas despertarán interés.

Figura 9.A. De posición sentada a bipedestación. Dos cojines permiten evitar el desbloqueo de las rodillas. La silla de ruedas detrás de la pacientele permite sentirse segura al hacer el ejercicio. Un calce bajo el borde externo del calzado inhibe el varo del pie derecho. La paciente se agarrade la espaldera lo más arriba posible y sube las manos de una a otra barra de forma progresiva.B. La elevación de los miembros superiores y la extensión de la columna vertebral facilitan la rectificación de los miembros inferiores.A continuación, la paciente baja las manos de una barra a otra sin dejarse caer, controlando el descenso. Progresión: hasta 50 repeticiones.El ejercicio mejora la transferencia de la cama a la silla de ruedas.



Los rehabilitadores, los amigos y los parientes puedenayudar al paciente, pero éste debe actuar por sí solomediante «ensayo y error» y aprender «de la experien-cia». Las nociones de motivación, deseo y voluntadcumplen un papel fundamental en un programa de estetipo.

Advertencia: hay que evitar los ejercicios no funcio-nales y no lúdicos porque constituyen una pérdida detiempo [18].

Síndrome vestibular (vértigosy nistagmo)

El nistagmo se asocia a vértigos rotatorios y a unestado nauseoso. Si es muy intenso, se convierte en unfactor que limita las actividades del paciente de unmodo muy desagradable.

No hay que confundir el nistagmo vestibular con lostemblores oculares que se observan en los síndromescerebelosos y que no tienen la misma incidencia.

En la EM, los vértigos y el nistagmo no proceden deuna lesión del aparato vestibular periférico, sino de unalesión neurológica central.

Seguimiento de la miradaAlgunos pacientes afectados por un nistagmo invali-

dante mejoraron con el trabajo de seguimiento de lamirada mediante diodos en persecución lenta y ensacudidas oculares. Los pacientes suelen tolerar bienestos ejercicios, que también pueden efectuarse sinmaterial específico, por ejemplo, mediante la oscilaciónde una plomada. A mayor longitud del hilo, menorvelocidad de la oscilación, hecho que facilita el trabajode seguimiento visual.

Aparatos para rehabilitación vestibularHay una gran cantidad de aparatos (sillón rotatorio,

aparatos de estimulación optocinéticos, etc.) y detécnicas de rehabilitación para pacientes con nistagmoy vértigos. Estas estimulaciones, demasiado intensaspara la EM, desencadenan reacciones neurovegetativasdesagradables, que incluyen estados nauseosos y des-alientan a los pacientes. En estos casos, las sesiones soninterrumpidas y el paciente se forma una opinióndesfavorable de la rehabilitación.

Medias vueltasLos pacientes que pueden caminar a menudo pierden

el equilibrio cuando efectúan una media vuelta.Es posible mejorar las medias vueltas con un entrena-

miento controlado por el kinesiterapeuta, quien puedeintervenir en caso de que el paciente pierda elequilibrio.

El paciente aprende a controlar el vértigo leve queproduce este ejercicio. En primer lugar, debe hacer m’sdespacio el movimiento y concentrarse en no perder elequilibrio.

Así implementa una estrategia «anticaídas» cuyaeficacia aumenta con la repetición (por ensayo y error).Para no desencadenar las náuseas, hay que tomar laprecaución de no hacer varias medias vueltas seguidassin tomarse un respiro entre dos ejercicios.

Al contrario que una creencia ampliamente difun-dida, los progresos del paciente que padece nistagmo nosólo se relacionan con un aprendizaje por habituación.El paciente también incorpora, gracias al entrenamientoy a la autoorganización de los movimientos, estrategiasactivas (cocontracciones o activación selectiva de losmúsculos oculares y otros músculos necesarios para lapostura, etc.) que le permiten anticipar cada vez mejorel control del vértigo.

Relajación y masajes descontracturantesEstas técnicas pueden ayudar al paciente durante las

crisis de vértigos rotatorios intensos que no llegan acontrolarse con los medicamentos. Por ejemplo: técnica

de masaje japonés shiatsu. Se basa en los mismosprincipios de la acupuntura y en sus mismos puntos detratamiento, donde se aplican masajes de modometódico [19].

Dolores y raquialgiasLos pacientes con EM pueden padecer dolores que

limiten sus actividades funcionales.Como complemento del tratamiento médico, el

kinesiterapeuta puede actuar sobre algunos dolores,mejorando así la calidad de vida y los rendimientosfuncionales.

RaquialgiasPuede tratarse de lumbalgias, lumbociáticas, cervical-

gias, neuralgias cervicobraquiales, etc. La mayoría de lasveces, estos dolores se agravan por el calor, las dificul-tades para andar (a menudo relacionadas con unrechazo a usar dispositivos ortopédicos), el cansancio yla desadaptación al esfuerzo. Con frecuencia se aliviancon el frío, las ayudas técnicas y la reanudación de unentrenamiento físico moderado. Los dolores tambiénpueden aliviarse con algunas técnicas usuales de kinesi-terapia: masajes, estiramientos, escuela de espalda,fortalecimiento muscular, respiración de esfuerzo [20],etc.

Algunos dolores atribuidos a lumbalgias o cervicalgiasson, en realidad, manifestaciones neurológicas centralesde la EM, de las cuales la más típica es el signo deLhermitte. Es una sensación de descarga eléctrica,desencadenada por la flexión de la columna cervical,que recorre todo el dorso y los miembros inferiores.

Dolores articularesLas tendinitis pueden aliviarse con ultrasonidos y

crioterapia.Los dolores reumáticos que no tienen indicación

quirúrgica o que están relacionados con la corticotera-pia, se alivian a veces mediante tracciones suavesalternadas. La eficacia de las tracciones depende de suduración (se recomiendan 20 minutos) y frecuencia(3 veces a la semana).

Si un paciente se niega a usar las ayudas de marcha yotros dispositivos por razones estéticas, el kinesitera-peuta debe explicarle que la disminución de la cojeracon uno o dos bastones alivia las presiones en lasarticulaciones y, sobre todo, en las caderas. La conse-cuencia es una reducción de los dolores y una marchamás estética.

La corrección de las cojeras sin aparatos ortopédicosno suele ser eficaz a causa de la autoorganización de losmovimientos. Los resultados obtenidos en kinesiterapiano se mantienen mucho tiempo.

Dolores debidos a la espasticidad y dolorespor neuropatías• Dolores debidos a la espasticidad; se alivian con las

técnicas que reducen este síntoma (cf supra).• Dolores por neuropatías agudas; es imposible de tocar

la zona dolorosa sin exacerbar el dolor.• Dolores por neuropatías crónicas: pueden durar años

y acaban por volverse insoportables a pesar de unaintensidad moderada.

• Dolores inflamatorios durante los episodios evolu-tivos.

Selección de las técnicas destinadas a aliviarlos dolores de la EM

Deben tenerse en cuenta las técnicas que dan buenosresultados (aun si parecen ilógicas) y evitarse las deresultados nulos o que agravan el estado del paciente,aunque se trate de soluciones racionales y habituales.Por ejemplo: la aplicación de bolsas de gel refrigerante(cold packs) (envueltas en un paño para no lesionar lapiel) sobre la región lumbar o cervical sería contraria a



las costumbres de los kinesiterapeutas, quienes prefierenusar calor en modalidad infrarroja, balneoterapiacaliente o «bálsamo del tigre». Sin embargo, el calor estácontraindicado en los pacientes con EM, pero la criote-rapia es eficaz y se adecua a esta enfermedad infla-matoria, desconcertante para los rehabilitadores acos-tumbrados a los pacientes que presentan reumatismosdegenerativos.

Trampa del tratamiento de los doloresdurante las sesiones de kinesiterapia

Hay que evitar caer en la trampa de dedicar toda lasesión de rehabilitación al tratamiento exclusivo de losdolores. Se olvidaría así la rehabilitación funcional, quedebe seguir siendo el objetivo que alcanzar desde queempieza a disminuir la intensidad de los dolores.

■ Tratamiento de las formasoligosintomáticas

Dado que el kinesiterapeuta conoce bien al pacientey la afección que éste padece, es la persona más compe-tente para prescribir y controlar un programa de auto-rrehabilitación personalizado que influya sobre lacalidad de vida del paciente [21]. Es también el consejeroineludible para que se cumplan de manera óptima lasactividades funcionales, lúdicas, deportivas yprofesionales.

Programa de autorrehabilitaciónEl objetivo fundamental de este programa es combatir

la desadaptación al esfuerzo sin exacerbar el cansanciogeneral. Un paciente tiene su propio umbral máximo decansancio que conviene no superar. Es mejor comenzarcon un ejercicio activo de rendimiento moderado (porejemplo, 12 minutos de marcha en una cinta rodanteen la primera sesión) y aumentar de forma progresivaen función de las reacciones observadas después delejercicio. El entrenamiento permite aumentar el umbralde cansancio.

Los ejercicios terapéuticos que se presentan en esteartículo se dan a título de ejemplo.

La imaginación y la competencia del rehabilitadorpueden permitirle rebasar esta base para adaptarse alcaso particular de cada paciente.

Descanso, crioterapia y relajaciónRespetar la regla: «entre dos ejercicios de rehabilita-

ción, más tiempo de descanso que de trabajo». Si esposible, el descanso debe hacerse en decúbito. Puedeasociarse la relajación.

En los pacientes que mejoran con el frío, el kinesite-rapeuta debe implementar la crioterapia diaria y explicar

los efectos que producen las duchas o baños con aguafresca [8]. Hay que combatir la tendencia a acortar laduración del tratamiento. Cumplir 20-30 minutos deducha o baño con agua fresca es una de las condicionesde eficacia. Es imperativo tomar la ducha en posiciónsentada para poder completar la duración del trata-miento (30 minutos) sin cansar al paciente.

No es útil (en particular en invierno y al empezar laprogresión) mojar el cuerpo por completo o agregarcubitos de hielo. En general, basta con refrescar losmiembros inferiores y la pelvis, pues el efecto de lacrioterapia se difunde a todo el cuerpo.

Para los más reticentes, pasar media hora en unabañera, una ducha o una piscina con el agua ligera-mente fresca (por ejemplo, 27 °C) puede proporcionarresultados alentadores.

Para mejorar los resultados y reducir el cansancio, espreferible programar la crioterapia antes de los esfuerzosy del programa de autorrehabilitación.

Prioridad de los ejercicios aeróbicosDefinición: los ejercicios aeróbicos son ejercicios de

resistencia. Producen un aumento (leve o manifiesto)del consumo de oxígeno y de la frecuencia cardíaca. Porel contrario, los ejercicios breves e intensos utilizan elmetabolismo anaeróbico.

Actualmente se reconoce la importancia de mejorarlas capacidades aeróbicas en las formas oligosintomáti-cas de EM mediante un reentrenamiento al esfuerzomoderado y progresivo [9, 14]. Sin embargo, en general elkinesiterapeuta debe frenar al paciente al inicio de laprogresión para evitarle un cansancio demasiadointenso, pues esto lo incitaría a abandonar los ejercicios.

En la prosecución del tratamiento, ante cada dete-rioro físico o desaliento, el kinesiterapeuta debe sensibi-lizar al paciente para la práctica regular de un ejercicioaeróbico (objetivo: 30 minutos diarios), aunque debaprescindirse de los demás ejercicios (calentamiento,fortalecimiento, etc.).

Los ejercicios aeróbicos que más se indican en lasformas oligosintomáticas son: caminar al aire libre o enuna cinta rodante (Fig. 10), escaleras, bicicleta fija,stepper (Fig. 11), natación en piscina con agua fresca,bicicleta elíptica, jogging, plataforma computarizada,etc. Para evitar la monotonía, cada día de la semanapuede programarse una actividad distinta.

“ Puntos fundamentales

Programa de autorrehabilitación en las formasoligosintomáticas:• indispensable: reentrenamiento al esfuerzoaeróbico (marcha, stepper, bicicleta, etc.)cuantificado en minutos;• conveniente: ejercicios de calentamiento yfortalecimiento muscular;• si queda energía: cambios de posiciones yequilibrio postural;• descansar convenientemente entre dosejercicios;• regular la crioterapia y controlar los factoresque limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.).

Figura 10. Ejemplo de ejercicio aeróbico: cinta de marcha. Losparámetros espaciales y temporales de movimiento se visualizanen una pantalla y ofrecen al paciente información sobre susrendimientos. Algunos modelos también están equipados conun cardiofrecuencímetro. Este ejercicio se efectúa en condicionesabsolutas de seguridad: si pierde el equilibrio, el paciente puedesostenerse de la barra prevista para tal fin. Además, un cordón delongitud regulable conecta la cintura del paciente con un imánfijado delante de él. Cualquier tracción del cordón despega elimán y detiene la cinta.

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El conocimiento de los resultados (principalmente laduración del ejercicio cuantificada en minutos) es unfactor de motivación y de progresión.

Un cardiofrecuenciómetro permite controlar losefectos del entrenamiento sobre la frecuencia cardíaca yfijar el límite máximo que no debe superarse.

Este trabajo está contraindicado en las fases deepisodio evolutivo.

Ejercicios de calentamientoLos ejercicios de calentamiento lentos y prolongados

deben centrarse en el estiramiento de los músculospoliarticulares: aductores (Fig. 12), tríceps sural, rectofemoral, isquiosurales (Fig. 13) y pectorales. Estosmúsculos tienden a retraerse y volverse espásticos en lospacientes afectados de EM.

El autoalargamiento de la columna vertebral formaparte de este programa. Los ejercicios de calentamientose nutren de técnicas inspiradas en el yoga y los nivelesde evolución motora.

Fortalecimiento muscularEn caso de debilidad de la flexión de la rodilla [15], de

los elevadores del pie, de la estabilización de la pelvis en

el plano frontal durante la marcha, de los erectores dela columna vertebral, etc., el trabajo activo permitefortalecer los agonistas y combatir la posible espastici-dad de los antagonistas. El trabajo isométrico o excén-trico es más fácil que el trabajo concéntrico. En éste, laespasticidad de los músculos antagonistas es exacerbadapor el estiramiento.

Trabajo de los cambios de posicióny del equilibrio postural

Ejemplos de trabajo de cambios de posiciones: pasarde la «bipedestación» a «acostado en el suelo» y devuelta a la «bipedestación», de posición de «galán» a«de rodillas» y de vuelta a la primera varias veces(50 repeticiones).

Ejemplos de posiciones cronometradas por elpaciente: apoyo monopodal derecho e izquierdo, «Rom-berg sensibilizado» (un pie delante del otro), posición de«galán», etc.

Estos ejercicios se reservan para los pacientes másmotivados y los que menos se cansan, ya que no sonindispensables en esta fase de la EM.

Educación terapéuticaControl del cansancio

En la práctica, la mayoría de los pacientes con formasoligosintomáticas no acepta su enfermedad y son pocoreceptivos al programa de conservación de la energía.Por ejemplo, una persona declaró: «¿Quieren ayudarme?¡Dejen de decirme cómo manejar mi cansancio!»

La lectura en internet de artículos dirigidos a lospacientes con EM puede ayudarlos a tomar concienciade la importancia de regular con método el cansancio yla energía [11, 22]. Cuando el paciente está psicológica-mente listo para establecer su planificación (lo quepuede requerir varias semanas, meses o años dereflexión), el kinesiterapeuta suele convertirse en suconsejero.

No deben prohibirse las actividades habituales delpaciente, sino más bien ajustar las condiciones depráctica (descansar a intervalos regulares, evitar lasprácticas bajo el sol, hidratarse, etc.). El objetivo esprevenir los efectos indeseables del síndrome de fatigainvalidante y el desarrollo de miniepisodios cuando sesupera el umbral máximo de cansancio.

Actividades de la vida diaria y actividadesprofesionales

En esta fase, estas actividades pueden efectuarse sinayuda.

El programa, la frecuencia y la distribución de lasactividades y las fases de descanso son la base delprograma de conservación de la energía. Por tanto, es

Figura 11. Segundo ejemplo de ejercicio aeróbico: stepper.La duración aumenta hasta unos 20 minutos. Este ejercicio(efectuado delante de un objeto estable del que el pacientepuede sostenerse si pierde el equilibrio) es preferible a la bicicletafija, que no necesita control del equilibrio.

Figura 12. Ejercicio de calentamiento de los aductores, aso-ciado al autoalargamiento de la columna vertebral. Esta posiciónes preferible al estiramiento en posición sentada porque cansamenos y la columna se dispone naturalmente en mejor posición(se evita la cifosis dorsolumbar).

Figura 13. Ejercicio de calentamiento de los isquiosurales,asociado al autoalargamiento de la columna vertebral.



necesario establecer pausas con regularidad e identificar,suprimir o limitar las actividades que no son indispen-sables y las que liberan cantidades de calor incompati-bles con la higiene de vida de un paciente con EM:lavar la vajilla a mano (con agua caliente), planchar,usar un secador de pelo mucho tiempo, cocinar sobreuna placa eléctrica, etc. Hay que pensar en comprar unlavaplatos y los electrodomésticos deben ser de bajaemisión de calor (horno microondas, por ejemplo).

Al respecto, los beneficios de 30 minutos de la duchacon agua fresca se anulan por completo al cabo de30 minutos de exposición al calor en diversas activida-des que no han sido adaptadas para estos pacientes.

Actividades lúdicas, artísticas, físicasy deportivas que se recomiendan en estafase

En teoría, estos pacientes pueden practicar numerosasactividades. Según el profesor Pelletier, constituyen una«desmedicalización» que permite olvidar la enfermedad.También les brinda la oportunidad de conocer gente(función social), en particular personas sanas. Además,mantienen el ánimo y la motivación a largo plazo(papel psicológico). Algunas pueden sustituir total oparcialmente los ejercicios de autorrehabilitación, ya queasí pueden hacer un trabajo aeróbico. Un ejemplo deactividad que recomendar a los pacientes que presentanuna forma oligosintomática es la gimnasia acuática enpiscina con agua fresca.

En la práctica, los pacientes que sufren de EM oligo-sintomática no suelen motivarse a expensas del trabajoconjunto con personas válidas, ya que sus rendimientosson menores que los del resto. Además, el cansancio quesienten no siempre es entendido o aceptado por elgrupo. En las asociaciones para las personas en situaciónde discapacidad, la dificultad es inversa, porque elcontacto y la asimilación con los pacientes más disca-pacitados pueden chocar a los que presentan una formaoligosintomática.

Papel psicológico y consejos dietéticosUna de las funciones prioritarias del kinesiterapeuta

es ayudar al paciente a mantener el ánimo. Más allá delmero contacto humano, debe implementar los métodosque permitan controlar la enfermedad junto a los demásparticipantes, en particular el médico.

Debe incitar al paciente y sus allegados a cumplir lasreglas de higiene de vida, en especial las instruccionesdietéticas para combatir el sobrepeso.

■ Kinesiterapia de las lesionesde gravedad intermedia

Control del cansancio y programade conservación de la energía

El kinesiterapeuta da su opinión sobre el programacreado por el paciente y a menudo hace las veces dereferente para mejorar el uso del tiempo propuesto. Lassesiones de kinesiterapia deben integrar este programade forma armoniosa, sin interailefondo, danza de saldesposibles en esta etapa de la EM:rotocolo para permitirque el paciente termine la rehabilitaciferir con otrasactividades que produzcan cansancio.

Protocolo de «evaluación-tratamientodel equilibrio funcional» [23]

A causa del síndrome de cansancio invalidante, loscuatro ejercicios que se recomiendan en este protocoloson a menudo el único trabajo activo que estos pacien-tes van a efectuar en kinesiterapia.

Las fases de episodios evolutivos son contraindicacio-nes de este protocolo.

PrincipiosConcepto de «evaluación-tratamiento»

Una evaluación es al mismo tiempo un aprendizaje.Desde hace tiempo se sabe que la repetición de unaevaluación produce una mejora de las pruebas relacio-nadas con un proceso de aprendizaje. El concepto de«evaluación-tratamiento» parte entonces de esta idea yla aprovecha con fines terapéuticos.

Rehabilitación funcional simple e indispensableLa repetición sistemática de los ejercicios principales

de la evaluación funcional mejora la autonomía delpaciente. En cambio, la repetición de las evaluacionesanalíticas es una pérdida de tiempo y energía. Porejemplo: llevar el talón hacia la rodilla del lado opuesto.Este ejercicio, inspirado en la evaluación neurológicaanalítica [18], influye poco o nada sobre las actividadesfuncionales [17].

Importancia de cuantificar los pequeños progresosEl protocolo tiene en cuenta los pequeños progresos

del paciente, que no aparecen en las evaluacionesfuncionales «clásicas» debido a cierta falta de sensibili-dad. Se trata de dar un valor numérico a los adelantosque se producen en cada sesión gracias a un entrena-miento sistemático. Este conocimiento de los resultados(CR) aumenta la motivación del paciente y mejora elaprendizaje.

Principio de la mayor simplicidadLos rendimientos se cuantifican con una sola cifra,

pues esto simplifica su comprensión.El CR simplificado es necesario y suficiente para

mejorar los rendimientos y la motivación, organizar unaprogresión y fijar objetivos razonables. El CR es unaherramienta que permite organizar y acelerar de formaconsiderable el aprendizaje y, por tanto, la rehabilita-ción, con la condición de que sea simple y claro.

Esta rehabilitación basada en la prueba que elpaciente recibe respecto a la eficacia del ejercicio es ungran factor de motivación para una persona adultaconsciente y cooperativa. También permite motivar a losfamiliares del paciente, al equipo médico y al kinesite-rapeuta. El CR es una herramienta de rehabilitación depleno derecho, como lo es la movilización pasiva.

Preparación indispensableAl igual que en las formas oligosintomáticas, debe

prestarse atención a la preparación de cada ejercicio(reposo antes de iniciar la sesión y entre cada ejercicio).

En los pacientes que mejoran con el frío, la criotera-pia general facilita los ejercicios activos, por lo que éstase puede programar antes de la rehabilitación activa.


Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesionesde gravedad intermedia):• indispensables: un ejercicio de marcha (con osin ayuda técnica) cuantificado en metros y unejercicio de cambios de posiciones cuantificado ennúmero de repeticiones;• si las capacidades del paciente lo permiten: lasescaleras, cuantificadas en número de peldaños;• si queda energía: un ejercicio de equilibriopostural cuantificado en segundos;• facilitar la rehabilitación activa con:estiramientos pasivos, período de reposo antes deiniciar la sesión y entre los ejercicios, control defactores que limitan la motricidad (cansancio,dolor, etc.).

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Las técnicas de relajación en decúbito podrían usarseentre dos ejercicios activos. Producen una recuperaciónexcelente y hacen que el descanso sea de tiporegenerativo.

Las movilizaciones pasivas lentas, las posturasmanuales o con ayuda de cojines, la preparación endecúbito prono, etc., pueden hacerse fácilmente entredos ejercicios activos. Estas técnicas son muy útiles paraque el paciente con EM pueda combatir los trastornosortopédicos (disminución de las amplitudes articulares yde la extensibilidad muscular). También permiten lucharcontra la espasticidad sin generar cansancio, razón porla que son preferibles a los ejercicios activos de calenta-miento, que exponen al riesgo de agotar al paciente ydisminuir la eficacia del protocolo.

Ejercicios adaptados a las posibilidades del paciente

El rehabilitador selecciona de la lista de ejerciciosaquellos que plantean al paciente una dificultad inter-media. Los ejercicios no deben ser demasiado difíciles(riesgo de desaliento) ni demasiado fáciles (riesgo depérdida de tiempo y desmotivación).

Encontrar un ejercicio realmente acorde a las posibi-lidades del paciente puede llevar algunas sesiones.

A partir de entonces, puede instaurarse un aprendi-zaje serio a lo largo de varias sesiones.

Cada ejercicio seleccionado debe efectuarse con el finde ser mejorado en cada sesión de rehabilitación.

Procedimiento de aplicaciónCuatro ejercicios solamente

El objetivo no es completar todos los casilleros de laficha, pues no todos los ejercicios están indicados. Sólose considerarán los ejercicios que supuestamente seancapaces de producir una progresión.

En cada sesión de kinesiterapia, el entrenamiento seciñe a cuatro ejercicios como máximo:• un solo ejercicio de desplazamiento, también llamado

de «equilibrio locomotor»;• un solo ejercicio en escaleras si las capacidades del

paciente lo permiten;• un solo ejercicio de cambios de posiciones, ida y

vuelta. Ejemplo: levantarse de una silla y volverse asentar (varias veces);

• un solo ejercicio de «mantenimientos de posiciones»o «equilibrio postural estático».Cualquier kinesiterapeuta puede aplicar fácilmente

este protocolo, incluso los alumnos en prácticas aún sinexperiencia, que en este ámbito pueden reemplazar a unprofesional sin sentirse perdidos.

Entrenamiento estricto

La duración del entrenamiento de cada actividaddebe ser suficiente para permitir que el paciente aprove-che sus posibilidades de aprendizaje.

Gracias a la autoorganización de los movimientos, elentrenamiento regular (también llamado «cantidad depráctica») se acompaña de forma automática de unamejora discreta pero eficaz de la calidad de la actividad.Así, cuando el perímetro de marcha aumenta, mejoranlos parámetros espaciales, temporales, de energía y deatención de los movimientos.

Cuantificación de los desplazamientos

La cuantificación se hace en metros. Si el perímetrode marcha con un andador (Fig. 14) aumenta de 25 a32 metros, la escala permite cuantificar este «pequeño»progreso cuando la sensibilidad de las otras escalas deevaluación no es suficiente para objetivarlo. No hacefalta una precisión absoluta; basta con que el terapeutahaga zancadas, considerando que cada una equivale máso menos a 1 metro. El perímetro de marcha se evalúaverbalmente en cada sesión. La evaluación escrita sehace al inicio de la progresión y luego, de forma regular(por ejemplo, cada 15 días).

La marcha (con o sin ayuda técnica) es, en la mayoríade los casos, el ejercicio principal para los pacientes degravedad intermedia.

Cuantificación de los rendimientos en las escalerasSe anota el número de peldaños salvados por el

paciente sin detenerse ni perder el equilibrio.En general, la progresión se efectúa hasta los

60-90 peldaños, un número suficiente para la mayoríade los pacientes. El trabajo en las escaleras es un exce-lente ejercicio de equilibrio y resistencia aeróbica. Pordesgracia, no es apto para los pacientes másdiscapacitados.

Cuantificación de los cambios de posicionesEn kinesiterapia, la verdadera progresión con un valor

concreto comienza cuando el paciente consigue efectuarun ejercicio con plena autonomía. Los cambios deposiciones se cuantifican simplemente en número derepeticiones realizadas sin ayuda.

Esta «escala polivalente» permite evaluar con preci-sión los pequeños progresos que el paciente realiza encada sesión de rehabilitación y darle a conocer losresultados de una forma fácil de entender, para incitarloa superar la marca en la sesión siguiente.

Las repeticiones permiten mejorar la resistencia delpaciente (progresos cuantitativos) y la coordinaciónmediante ensayos-errores y autoorganización de losmovimientos (progresos cualitativos).

En los primeros momentos del aprendizaje, elpaciente puede necesitar ayuda manual (puntuaciones Ay B). El rehabilitador lo estabiliza mientras efectúa elejercicio y lo guía con las manos.

La ayuda manual debe suprimirse en progresión.La ayuda de otra persona (también conocida como

facilitación, inhibición, orientación, manipulación,resistencia-guía) no es conveniente en la etapa de perfec-cionamiento del equilibrio y de la coordinación, en laque representa un freno a los progresos del paciente.• Las sensaciones cinestésicas son distintas a las que el

paciente siente si hace el movimiento por sí solo [24].• El control de los parámetros espaciales y temporales

del movimiento también es diferente.• La autoorganización de los movimientos sólo tiene

lugar cuando el paciente efectúa el ejercicio por sísolo.

Figura 14. Aumento del perímetro de marcha. Paciente quedejó de caminar varios meses como consecuencia de una que-madura de los muslos, lo que llevó a una posición en triple flexiónpermanente.

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Al contrario de la tendencia natural que consiste enayudar a una persona en situación de discapacidad, elkinesiterapeuta debe evitar el contacto físico con elpaciente en esta etapa. Hay que adecuar las condicionesde práctica (con las ayudas técnicas necesarias) para queel paciente pueda empezar lo antes posible una progre-sión sin ayuda. La Figura 9 presenta la planificaciónde la práctica para el ejercicio «posición sentada-bipedestación y bipedestación-posición sentada».

Cuantificación del mantenimiento de las posiciones

En cada posición, una cuantificación entre0-120 segundos permite evaluar el progreso, por mínimoque sea.

Si la posición se mantiene durante un tiempo inferiora 5 segundos, el ejercicio es demasiado difícil.

Si la posición se mantiene por un lapso de10-90 segundos, el ejercicio es adecuado y el pacientepuede progresar gracias a un aprendizaje reiterado a lolargo de varias sesiones.

Si la posición se mantiene durante 120 segundos omás, el ejercicio es demasiado fácil.

Ejemplo de aplicación del protocoloDesplazamientos (Cuadro I)

El Cuadro I ilustra la progresión de un paciente cuyoperímetro de marcha con muleta es de 100 metros. Elkinesiterapeuta propone el uso de dos muletas paramejorar la calidad de la marcha, disminuir la cojera yfacilitar el entrenamiento al esfuerzo. El paciente esescéptico y considera la muleta complementaria comoun signo de agravamiento de la enfermedad. De todosmodos, decide intentarlo. Con dos muletas, la espastici-dad invalidante aparece más tarde, el gasto energético seminimiza y el cansancio es menor. El perímetro demarcha aumenta hasta alcanzar los 300 metros. Ante laevidencia de sus excelentes resultados, el paciente estámuy satisfecho y acepta el uso de dos muletas. Este casoclínico ilustra el beneficio de poner a prueba distintasformas de rehabilitación mediante una cuantificación delos rendimientos que sea fácil de comprender.

Escaleras (Cuadro II)Este paciente sube 16 peldaños (es decir, un piso)

apoyando las dos manos en la barandilla al inicio de la

Cuadro I.Ficha de tratamiento y valoración del equilibrio funcional.

DESPLAZAMIENTOS. Puntuación de la distancia: de 1 a 1.000 metros como máximo

Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09

Silla de ruedas manual, distancia

Barras paralelas, distancia

Andador, distancia

Dos muletas, distancia 140 180 250 300

Una muleta, distancia 100

Marcha sin muletas, distancia

Carrera, distancia

La marcha en cinta rodante a velocidad lenta y sosteniéndose puede sustituir a la marcha con andador.

La marcha en cinta rodante sin sostenerse puede sustituir a la marcha sin muleta.

La carrera en cinta rodante también puede indicarse a los pacientes menos afectados.

Comentarios

Con una muleta, el gasto energético es elevado. La espasticidad y el cansancio limitan el perímetro de marcha.

Con dos muletas, la espasticidad aparece más tarde. El perímetro de marcha aumenta y el cansancio no es excesivo.

Entre cada ejercicio, el tiempo de reposo es igual o superior al tiempo de trabajo

Cuadro II.Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional.

ESCALERAS. Puntuación del número de peldaños: de 1 a 60 como máximo

Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09

Escaleras con apoyo

Subir con ambas manos en las barandillas 16 32 32

Subir con una sola mano en la barandilla 16 32

Bajar con ambas manos en las barandillas

Bajar con una sola mano en la barandilla

Subir las escaleras sin apoyo

Apoyando ambos pies en cada peldaño

Apoyando un solo pie por peldaño

Bajar las escaleras sin apoyo

Apoyando ambos pies en cada peldaño

Apoyando un solo pie por peldaño

Comentarios

El ascenso de las escaleras permite fortalecer la flexión de los miembros inferiores y, por tanto, combatir la espasticidad en extensión, queen este paciente es predominante. De los pisos altos se baja en ascensor para economizar energía y poder efectuar otros ejercicios (se tratade un paciente cansado).

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progresión. La subida de las escaleras permite fortalecerla flexión de los miembros inferiores y, por consi-guiente, combatir la espasticidad en extensión, que espredominante en este paciente.

El paciente baja de la planta alta en ascensor paraeconomizar la energía y permitir la práctica de los otrosejercicios (se trata de un paciente fatigado). Al final dela progresión, sube 32 peldaños (dos pisos) apoyandouna sola mano en la barandilla, pues su equilibrio hamejorado.

Cambios de posición (Cuadro III)

Al inicio de la progresión, este paciente efectúa dosseries de «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación conayuda técnica», sostenido por los barrotes de las espal-deras. Al final de la progresión, el ejercicio se efectúacinco veces «sin ayuda técnica», es decir, sin más sosténque el suelo. Para mejorar la resistencia y combatir ladesadaptación al esfuerzo, entre cada ejercicio no hayperíodo de descanso. El reposo acostado tiene lugardespués de las repeticiones y antes de hacer el ejerciciosiguiente.

Mantenimientos de posición (Cuadro IV)

Al inicio de la progresión, puede mantener la bipe-destación con los pies separados 10 cm durante96 segundos. Cuando pierde el equilibrio y se aferra a lamesa que tiene delante, el cronometraje se detiene. Alcabo de 4 semanas de entrenamiento, consigue mante-nerse 114 segundos con los pies juntos.

Peligros e interferencias de las demás técnicas activas

A causa del síndrome de fatiga invalidante, cadaejercicio que se agrega al protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibrio funcional» disminuye sueficacia. La mayoría de las veces, hay que suprimir unoo dos ejercicios del protocolo para permitir que elpaciente termine la rehabilitación sin agotarse.

Interferencias de las actividades lúdicas,físicas o deportivas con el protocolo

Razones expuestas para justificar estas actividades: sise hacen de manera regular y moderada, sus beneficiosson indiscutibles. Permiten mejorar el ánimo y el estadofísico de los pacientes y, además, facilitan su integraciónsocial.

Hay un número considerable de actividades posiblesen esta etapa de la EM: natación en piscina con aguafresca, gimnasia acuática (son las actividades que más serecomiendan), esquí de fondo, baile de salón, fitness,gimnasia china (taichi y qi gong), equitación, tenis demesa, etc.

A pesar de todas estas razones, son actividades quecansan al paciente y agotan su energía. El cumplimientodel protocolo en condiciones satisfactorias se haceimposible.

Si se pretende desarrollar seriamente el protocolo, losensato es programar las actividades deportivas otro díade la semana.

Inconvenientes de hacer más de cuatroejercicios

Ejemplo: el kinesiterapeuta escogió como ejercicio delprotocolo la «marcha con dos muletas». El paciente, porsu parte, también quiso hacer «marcha con una solamuleta». Tras hacer estos dos ejercicios, el cansanciohizo imposible el desarrollo de los tres ejercicios restan-tes del protocolo.

Inconvenientes del trabajo no funcionalde los miembros inferiores

Las razones esgrimidas para tratar de justificar elfortalecimiento muscular de los miembros inferiores contécnicas no funcionales ya se han desarrollado.

En opinión de estos autores, estas técnicas se justifi-can más en las formas oligosintomáticas, cuando el

Cuadro III.Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional.

CAMBIOS DE POSICIONES. Puntuación del número de repeticiones

Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09

Posición sentada-acostado y acostado-posición sentada + ayuda técnica

Sin ayuda técnica

Cama-silla de ruedas y silla de ruedas-cama+ ayuda técnica

Sin ayuda técnica

Posición sentada-bipedestación ybipedestación-posición sentada + ayudatécnica

Sin ayuda técnica

Bipedestación-suelo y suelo-bipedestación +ayuda técnica

2

Sin ayuda técnica 2 4 5 5

Escala polivalente

O: ninguna participación eficaz

A: con ayuda de ambas manos del asistente

B: con ayuda de una mano del asistente

1: sin ayuda, una vez

2: sin ayuda, dos veces, etc.

Cada práctica implica hasta 5 repeticiones. Los ejercicios principales, como «posición sentada-bipedestación y bipedestación-posiciónsentada», se pueden hacer hasta 50 veces para combatir la desadaptación al esfuerzo.

Comentarios

A partir del 12/03/09, el ejercicio «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación» se efectúa sin más apoyo que el suelo.

A partir del 18/03/09, el ejercicio se efectúa sin la presencia tranquilizadora del terapeuta.

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perímetro de marcha es superior a 1 km y el protocolode evaluación-tratamiento no está indicado.

En la fase de gravedad intermedia, para evitar uncansancio adicional es preferible indicar un ejerciciofuncional del protocolo.

Por ejemplo, para fortalecer los músculos flexores dela cadera, la rodilla y el tobillo (dorsiflexión) cuando laespasticidad predomina en los extensores, es mejor lasubida de las escaleras (Fig. 6). Por desgracia, este trabajofuncional es imposible a partir del nivel 6.5 de la EDSS.Para que estos pacientes puedan hacer los otros ejerci-cios del protocolo a pesar de todo, es preferible fortale-cer los flexores mediante un trabajo que sea pococansado en decúbito (Figs. 7 y 8).

Para luchar contra el déficit de los extensores, laeficacia de los ejercicios funcionales es claramentesuperior a la de los demás ejercicios. Por ejemplo:«posición sentada-bipedestación-posición sentada» enprogresión de hasta 50 repeticiones (Fig. 9).

Inconvenientes del trabajo activo(abdominales, dorsales) en casode raquialgias

Para evitar un cansancio excesivo, por lo general sealterna una sesión de protocolo con otra de rehabilita-ción vertebral activa, lo cual divide a la mitad la eficaciadel protocolo.

Interferencias de los aparatos de marcharobotizados

Consiste en la deambulación con un arnés de suspen-sión sobre una cinta de marcha asociada a un sistemarobotizado que permite guiar los movimientos de losmiembros inferiores.

Razones esgrimidas para justificar este trabajo: puedeefectuarse una progresión cuantificada de los ejercicios;la deambulación asistida reproduce los movimientos dela marcha normal de la persona sana.

En la práctica, la marcha robotizada no puede susti-tuir a los ejercicios de deambulación habituales, que se

acercan más al uso funcional y que permiten la autoor-ganización de los movimientos en función de las pre-siones impuestas por la enfermedad.

Interferencias del trabajo con cinesímetroy otras plataformas

Permiten trabajar el equilibrio de forma lúdica graciasa programas de juego. Estos ejercicios son comparablesa las situaciones posturales de todos los días, con las«invariantes» propias de las situaciones funcionales:bipedestación, control del centro de gravedad en losmovimientos voluntarios, etc.

Inconvenientes: estos programas de juegos son muycautivadores. Por esta razón, el paciente corre el riesgode pasar mucho tiempo en la plataforma y no le quedaenergía para los otros ejercicios del protocolo. Paraevitar esta desviación, la deambulación, las escaleras ylos cambios de posiciones (que son prioritarios) debenefectuarse antes del trabajo en el cinesímetro. En lo quese refiere a los «mantenimientos de posiciones», enalgunos casos se suspenden para evitar un cansancioexcesivo.

Interferencias de los «niveles de evoluciónmotora»

Las posiciones de los niveles de evolución motora(NEM) (conocidas desde hace milenios en yoga) permi-ten conservar las amplitudes articulares, la extensibili-dad muscular, la fuerza y el equilibrio postural, etc. Estasposiciones se usan mucho y han demostrado su eficaciaen rehabilitación neurológica. Sin embargo, después deun trabajo formal con algunos ejercicios inspirados enlos NEM, el paciente con EM en fase de gravedadintermedia no es capaz, debido al cansancio, de mejorarsus rendimientos funcionales de deambulación, detransferencias o de subida de escaleras. Por eso, elempleo de los NEM disminuye (o anula por completo)la eficacia del protocolo de «evaluación-tratamiento delequilibrio funcional».

Cuadro IV.Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional.

MANTENIMIENTOS DE POSICIONES. Puntuación de 1 a 120 segundos como máximo

Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09

Mantener la pelvis levantada

Posición sentada sin respaldo ni ayuda de los miembros superiores,con los pies apoyados en el suelo

Sin apoyar los pies en el suelo (posición sentada sobre una mesa alta)

Bipedestación con los pies separados y apoyando ambos miembrossuperiores

Apoyando un solo miembro superior

Sin apoyar los miembros superiores

Sin apoyo y con los ojos cerrados

Pies separados 20 cm

Pies separados 10 cm 96

Bipedestación con los pies juntos y los ojos abiertos 15 40 96 114

Con los ojos cerrados

Unipodal derecha, con los ojos abiertos


Unipodal izquierda, con los ojos abiertos


Comentarios

El trabajo en cinesímetro (adaptando la separación de los pies y la dificultad de los ejercicios a las posibilidades de cada paciente) puedesustituir a los mantenimientos de posiciones.

Entre el 02/03/09 y el 18/03/09, el ejercicio «pies separados 10 cm» se vuelve demasiado fácil (el paciente puede mantener la posición du-rante más de 120 segundos). Se indica entonces un ejercicio más difícil.

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Inconvenientes de las técnicas orientalesPara eliminar el estrés, mejorar el equilibrio, la

flexibilidad, la energía, etc., pueden indicarse ejerciciosde taichi chuan, qi gong, yoga, do in, etc. Pero, paradó-jicamente, estos ejercicios le quitan energía al pacientey le impiden efectuar de forma correcta los ejercicios delprotocolo.

■ Tratamiento de las lesionesprofundas

El tratamiento de las lesiones profundas es multidis-ciplinario. El kinesiterapeuta forma parte de un equipode salud idealmente constituido por un médico, unmiembro del personal de enfermería, un asistente social,un auxiliar de clínica, un ergoterapeuta, un protesista-ortesista, etc.

Reentrenamiento al esfuerzoCambios de posiciones y transferencias

Los pacientes afectados por una lesión profunda sonincapaces de hacer sin ayuda la transferencia de la camaa la silla de ruedas. Esta incapacidad puede motivar el

ingreso del enfermo en un centro específico (o suhospitalización) y generar dificultades para su vuelta aldomicilio.

Transferencia activa-asistida de la cama a la sillade ruedas

Los pacientes «profundos» menos discapacitados(entre las puntuaciones EDSS 7.5-7.0) pueden ayudar alequipo de salud participando en las transferencias deforma activa. Un entrenamiento bien realizado puedecontribuir a aumentar la participación del paciente. Enlos casos más favorables, al final de la progresión, lospacientes pueden efectuar la transferencia de la cama ala silla de ruedas por sí solos [25]. Una escala polivalente(Cuadro V) y el protocolo ya descrito para las lesionesde gravedad intermedia permiten cuantificar losresultados.

Ejercicios que pueden ayudar al paciente a participaren la transferencia de la cama a la silla de ruedas

Siempre que sea posible, el kinesiterapeuta debe tratarde mejorar la fuerza de los extensores de los miembrosinferiores, de los extensores y de los flexores de losmiembros superiores. En la práctica, se usan sobre todoestos ejercicios:• «posición sentada-bipedestación y bipedestación-

posición sentada» (Fig. 9): es un ejercicio muy impor-tante y prioritario, que debe efectuarse siempre quelas posibilidades del paciente lo permitan. Cuando elpaciente mejora claramente este ejercicio, las transfe-rencias se hacen más fáciles. Por tanto, ambas activi-dades «correlacionan». Es posible esperar pues que elpaciente abandone el nivel EDSS 7.5 (transferenciascama-silla de ruedas imposibles) y vuelva al nivelEDSS 7.0 (transferencias eficaces);

• propulsión manual (push-up): se trata de reforzar elimpulso de los miembros superiores sobre los brazosde la silla de ruedas. Si le es posible, el paciente puedeempujar también con los pies. El ejercicio es eficaz sila pelvis se despega del sillón. Cuando el ejercicio esmuy difícil en posición sentada, se puede iniciar laprogresión con un respaldo inclinado a 35° (o más) yla cabeza contra el reposacabezas. Hay que levantarlos calzapiés de la silla de ruedas para llevar los piessobre el suelo y los miembros inferiores en la mayorextensión posible, pues esto facilita la propulsión. El

Cuadro V.Ejemplo de ficha de evaluación-tratamiento «abierto» en las actividades de la vida diaria (paciente con una lesión profunda).

Apellido del paciente: Nombre: Examinador:

Fechas 02/02/09 09/02/09 12/02/09 16/02/09

Vestimenta: ponerse y sacarse una chaqueta A B 5

Higiene: enjabonarse la parte superior del cuerpo en po-sición sentada

B B 1

Cuidado de la apariencia: peinarse B 1

Uso de los servicios: tirar de la cadena B 1

Alimentación: comer con una cuchara sin derramar B 5 22

Prepararse para comer: tender la mesa B 1

Hacer la limpieza: pasar el aspirador en posición sentada B 1

Actividad usual: apuntar sobre dianas con una esfera dearrastre (trackball)

1 8 24 32

Otras actividades: abrir los pestillos B 5

Escala polivalente

O: ninguna participación eficaz

A: con ayuda de ambas manos del asistente

B: con ayuda de una mano del asistente

1: sin ayuda, una vez

2: sin ayuda, dos veces, etc.

En algunos casos se puede llegar hasta 50 repeticiones para favorecer el reentrenamiento.


Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesionesprofundas):• indispensable: mejorar con el entrenamientouna o varias actividades de la vida diaria(cuantificadas en número de repeticiones);• si las capacidades del paciente lo permiten: unejercicio de reentrenamiento al esfuerzo;• respecto a los demás participantes (familia yequipo de salud): técnicas de cuidados(colocación y movilización del paciente conortesis, eliminación de secreciones bronquiales ytrabajo respiratorio, etc.).

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objetivo es encontrar una posición de partida propiaque facilite la realización del ejercicio. En progresiónse va rectificando el respaldo y se suprimen lo antesposible las otras facilitaciones;

• tracción manual (pull-up): se trata de reforzar latracción con un trapecio de cama que permita elevaruna parte del peso del cuerpo. Los músculos quetrabajan en este ejercicio son distintos a los queintervienen en el push-up. Se trata, en especial, defortalecer los flexores del codo, que pueden cumpliruna función considerable en la autonomía delpaciente.

Posición sentada-acostado y acostado-posiciónsentada

Este cambio de posición puede facilitarse con undispositivo elevador del tronco o con varias almohadas.La tracción con las manos desde un trapecio de cama olas barras laterales también puede ser útil. La escalapolivalente se usa para otorgar un valor concreto a losresultados y ofrecer al paciente una información simpley eficaz de éstos.

Aumento del perímetro de desplazamientoen silla de ruedas manual

El aumento del perímetro de desplazamiento permitemejorar la autonomía y disminuir la desadaptación alesfuerzo. Los resultados se cuantifican en metros.

Pedaleo activo-asistido con cicloergómetromotorizado

Este ejercicio permite combatir la atrofia de losmúsculos extensores de los miembros inferiores por faltade uso, así como la desadaptación consecutiva a larestricción de la actividad física. Al final de la sesión, elordenador adiciona los tiempos activos, lo que consti-tuye un CR motivador. También puede usarse esteaparato para «pedalear» con los miembros superiores.

Trabajo activo-asistidoDurante la movilización pasiva manual, el kinesitera-

peuta invita al paciente a participar del movimiento enla medida de sus posibilidades y de su fuerza muscular:«¡Ayúdeme a efectuar el movimiento!», «¡Apóyese enmis manos y empuje!» Los movimientos pueden seranalíticos o globales, por ejemplo, inspirados en lasdiagonales de Kabat. El trabajo activo-asistido requieremucho tiempo y el beneficio funcional es difícil devalorar. Por eso, en general sólo se usa cuando las otrastécnicas de fortalecimiento son inaplicables.

Apneas cronometradasLa mayoría de los pacientes afectados por una lesión

profunda no pueden hacer un esfuerzo muscular losuficientemente intenso como para entrenar el corazóny los pulmones, pero al menos pueden participar demanera eficaz en las apneas. En la práctica, se cronome-tran las apneas con el fin de aumentar las frecuenciasventilatoria y cardíaca. Después de cada apnea, seobtiene de forma automática una hiperventilaciónrefleja y un aumento de la frecuencia cardíaca. Cuantomás tiempo dura la apnea, más eficaz es este meca-nismo. Esta técnica constituye no sólo un entrena-miento cardioventilatorio, sino también una forma deoponerse a la acumulación de secreciones bronquialesgracias a un aumento reflejo del flujo ventilatorio.

Al igual que todos los ejercicios que se indican a lospacientes con EM, esta técnica no puede usarse si haycontraindicaciones médicas (cardiopatías) o grandesdificultades para su práctica: descoordinación, déficitmotor, dificultad para comprender o ejecutar las ins-trucciones, etc.

Trabajo del equilibrio posturalEl kinesiterapeuta elige y cronometra una posición

que presente una dificultad intermedia. Ejemplo de

posiciones que deben cronometrarse: posición sentadacon los pies apoyados en el suelo (Fig. 15).

Rehabilitación de las actividadesde la vida diaria

Las actividades de la vida diaria pueden mejorar conel entrenamiento y la repetición.

Sin embargo, el kinesiterapeuta no tiene el tiemposuficiente como para hacer la rehabilitación de todas lasactividades de la vida diaria, por lo que debe pedirentonces la cooperación del propio paciente o de susallegados.

En rehabilitación, el entrenamiento se dirige tan sóloa algunas actividades infrautilizadas y respecto a lascuales es probable lograr una progresión. Se trata amenudo de acciones que el paciente se ve impulsado ahacer naturalmente en el curso de las sesiones dekinesiterapia: quitarse y ponerse la chaqueta, etc. Laescala polivalente (Cuadro V) permite cuantificar lospequeños progresos del paciente y, por tanto, vigilar laprogresión sesión tras sesión.

La progresión alcanzada se usa para incitar al pacientey a sus allegados (familia, ayuda a domicilio, personalde enfermería, etc.) a mejorar las otras actividades de lavida diaria que son infrautilizadas.

Para consignar los resultados y objetivar el trabajoefectuado por el paciente, puede usarse la ficha deevaluación-tratamiento «abierta». En este tipo de fichapueden anotarse tantos ejercicios como se quiera y sepueden describir en detalle.

Es posible hacer otros tipos de evaluaciones, comopor ejemplo la medida de independencia funcional(MIF) o el índice de Barthel. La ventaja de estas evalua-ciones es que son exhaustivas. Sin embargo, sus ele-mentos carecen de especificidad y no implican elconcepto de repetición, esencial en rehabilitacióndiaria [17]. Por eso, los pequeños progresos, tan impor-tantes para el enfermo y sus allegados, corren el riesgode pasar inadvertidos.

Ejemplo: en la MIF, si después del entrenamiento elpaciente logra abrocharse sin ayuda los botones másgrandes de la chaqueta pero no los más pequeños, lapuntuación sigue siendo la misma.

Instalaciones, ayudas técnicasy prótesis

El kinesiterapeuta desempeña un papel considerableen la elección y uso de una nueva ayuda técnica o de

Figura 15. Cronometrado de la posición sentada con los ojoscerrados y autoalargamiento máximo.

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una prótesis, en colaboración con los demás participan-tes, en especial con el médico prescriptor. Es imposiblehacer una lista completa debido a las numerosas posibi-lidades y las diversas necesidades de los pacientes:elevador para enfermos, cama motorizada, control adistancia de equipos periféricos, silla de ruedas eléctricacon control de mentón, etc.

Ahora bien, no basta con proveer al paciente y suentorno de las ayudas técnicas y las instalacionesnecesarias, también hay que enseñarles a usarlas de unmodo eficaz y sin peligro.

Por ejemplo, aprender a conducir una silla de ruedaseléctrica puede llevar varias semanas de entrenamiento.Algunos modelos están equipados con un sistemaantitrepidación.

Técnicas pasivas de enfermeríaen colaboración con otrosparticipantes

En lo que respecta al tratamiento de los problemasortopédicos, cutáneos, respiratorios, tróficos o vascula-res, etc., la clave de la eficacia es el tratamiento de estosproblemas por un equipo multidisciplinario (médico,personal de enfermería, familia, allegados, con laparticipación del propio paciente).

Ejemplos:• las movilizaciones pasivas lentas y las posturas permi-

ten mantener los rangos articulares y la extensibilidadde los músculos poliarticulares, combatir la espastici-dad y las deformaciones ortopédicas, mejorar lacirculación de retorno y, en algunos casos, disminuirlos dolores;

• en las formas parapléjicas con suficiente conservaciónde la motricidad de los miembros superiores, se puedeenseñar al paciente a movilizarse y encontrar lasposturas por sí solo;

• verticalización sobre un plano inclinado o un vertica-lizador. Estas técnicas son apreciadas por los pacientesque no pueden mantenerse en bipedestación. Enespecial, permiten mejorar la troficidad ósea, mante-ner la amplitud de flexión dorsal de los tobillos y deextensión de las rodillas y las caderas. No hay dudade que los aparatos de verticalización con marcharobotizada serán buenas soluciones para mejorar lamotivación.

Actividades recreativasEn colaboración con los otros integrantes del equipo,

el kinesiterapeuta puede participar en la implementa-ción o el acondicionamiento de las actividades derecreación.

Ejemplos de actividades posibles para los pacientesprofundos: relajación, actividades de computarizadas,visitas y turismo, actividades en piscina con un acom-pañante permanente, etc.

El número de salidas semanales del paciente fuera desu residencia habitual para un paseo o una distracciónes a menudo un indicador cuantificado de sus deseos.

■ ConclusiónEn cada fase de la EM, la rehabilitación activa se basa

en la práctica de ejercicios funcionales acordes a lasposibilidades y necesidades del paciente. Los protocolosde rehabilitación guían la acción terapéutica hacia losejercicios más eficaces. Deben cuantificarse hasta losmenores progresos, pues permite conocer índices nece-sarios para el aprendizaje.

Los ejercicios activos deben asociarse a otras técnicasque contribuyan a mejorar los resultados: control de laenergía y del cansancio, estiramientos, baños con aguafría, etc.

Con este tratamiento no pretende curarse al pacienteafectado de EM, pero sí permitirle hacer progresosrespecto a su discapacidad.

Aún más que en otras enfermedades y debido a laevolución imprevisible y caprichosa de la EM, losejercicios que se sugieren en este artículo deben adap-tarse a cada caso. La rehabilitación se planifica a diario.El paciente debe comunicar al rehabilitador sus sensa-ciones respecto a la sesión precedente.

Si aparecen reacciones negativas (dolores, cansancioinvalidante, etc.) hay que reducir la intensidad de larehabilitación, modificar algunos detalles u optar porotro ejercicio.

Si el paciente se siente bien, la rehabilitación puedecontinuar e incluso hacerse más intensa.

La planificación del tratamiento se hace entonces porensayo y error, pues cada paciente reacciona de formadistinta a la rehabilitación. Hay que adaptarse constan-temente para tratar de encontrar una eficacia óptima. Esnecesario que el terapeuta dialogue con el paciente yobserve sus reacciones.

El kinesiterapeuta debe detectar cuáles son los factoresque le permiten a cada paciente adquirir mayorindependencia.

Este análisis se inicia en la primera sesión de rehabi-litación y va afinándose de forma progresiva.

Cada nueva sesión, ejercicio y conversación con elpaciente, su familia y su médico de cabecera es unaoportunidad para el rehabilitador de entender mejor alpaciente y de ajustar el tratamiento.

Con el transcurso de las sesiones, el kinesiterapeutaadquiere un conocimiento tal del paciente que lepermite anticiparse a sus reacciones: razona en modali-dad de «proalimentación».

Así, la intervención del kinesiterapeuta implica unamovilización de toda su experiencia profesional: no sólode los conocimientos técnicos, sino también el modo depresentarle al paciente un ejercicio, de motivarlo, deconsiderar los aspectos psicológicos y la evolución delcansancio durante una sesión, etc.

Estos «saberes invisibles» [26] constituyen el arte decurar por medio de la rehabilitación.

Agradecimientos : A S. Tisseran (kinesiterapeuta), G. Fernandez(kinesiterapeuta), A. Sotret (kinesiterapeuta), P. Auroy(kinesiterapeuta en prácticas), V. Toupet (kinesiterapeuta enprácticas), A. Choplin (kinesiterapeuta, auxiliar clínico), C. Bernard(kinesiterapeuta, auxiliar clínico), T. Rubino (médico especialista enmedicina física y rehabilitación). M. A. Rohon (médico especialistaen medicina física y rehabilitación), P. Audry (médico especialista enmedicina física y rehabilitación) y, desde luego, a los pacientes por suautorización para utilizar las imágenes de este artículo.

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S. Mesure, Maître de conférence des Universités.Institut des sciences du mouvement, Université Aix-Marseille II / CNRS, France.

V. Le Dafniet.P. Bardot.G. Heurley.M. Crucy.Institut de rééducation fonctionnelle POMPONIANA, BP 41, 83407 Hyères cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sultana R., Mesure S., Le Dafniet V., Bardot P., Heurley G.,Crucy M. Sclérose en plaques et kinésithérapie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-431-A-20, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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