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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA - SERVIÇO DE
NEONATOLOGIA
Marina Silveira Brígido Ribeiro
PERFIL DOS RN DE MUITO BAIXO PESO E MENORES QUE 32
SEMANAS COM PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Fortaleza
2017
Marina Silveira Brigido Ribeiro
PERFIL DOS RN DE MUITO BAIXO PESO E MENORES QUE 32
SEMANAS COM PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Fortaleza
2017
Monografia apresentada à banca
examinadora da Residência de
Neonatologia do Hospital Geral de
Fortaleza, como requisito parcial para
conclusão da especialização, sob a
orientação da Dra. Silvana Silton Torres.
Marina Silveira Brigido Ribeiro
PERFIL DOS RN DE MUITO BAIXO PESO E MENORES QUE 32
SEMANAS COM PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Parecer:
______________________________________________________
__
Data: ___/___/_______
Banca examinadora:
___________________________________
Dr. Pedro Emanuel
___________________________________
Dra. Fabíola Arraes
Agradecimentos
A Deus por ter me dado força e saúde para superar todas as
dificuldades.
A minha orientadora Dra. Silvana Silton e co-orientadora Dra.
Roseli Callado, pelo suporte, no pouco tempo que lhe couberam,
pelas suas correções, incentivo e dedicação.
A minha coordenadora da residência Dra. Fabíola Arraes, que
sempre foi uma verdadeira mãe e responsável pelos ensinamentos
e conhecimentos que tenho hoje.
A minha família, pelo amor incondicional e incentivo.
Ao meu marido, pelo o amor, apoio e paciência nos momentos de
dificuldades.
Aos meus filhos que me inspiram diariamente e me estimulam a
superar meus limites.
Aos meus pequenos pacientes, indispensáveis ao meu
aprendizado medico e sobretudo humano, que lutaram junto a mim
diariamente por suas vidas.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha
formação, obrigada!
SIGLAS
AE - Atrio Esquerdo
AINE - Anti inflamatório Não Hormonal
AO - Aorta
CA - Canal Arterial
CHS - Canal Hemodinamicamente Significativo
CPAP -Pressao Continua em Vias Aereas
DBP – Displasia Bronco Pulmonar
ECN – Enterocolite Necrotizante
ECO - Ecocardiograma
HPIV- Hemorragia Peri-intraventricular
IRA – Insuficiencia Renal Aguda
PCA – Persistencia do Canal Arterial
PGE – Prostaglandina E
PIG – Pequeno para Idade Gestacional
RN – Recem - nascido
RNPT – Recem - nascido pre-termo
RNT – Recem – nascido a termo
SDR - Sindrome do Desconforto Respiratorio
USTF – Ultrassom Transfontanelar
VE – Ventriculo Esquerdo
VMI – Ventilacao Mecanica Intermitente
1. INTRODUÇÃO
a. Definição
O canal aretrial é uma comunicação entre a artéria aorta e o ramo
esquerdo da artéria pulmonar, onde, embriologicamente, situava-se o
ductus arteriosus, que deve fechar funcionalmente nas primeiras 72
horas de vida e anatomicamente em 6 a 7 dias, em recém-nascidos a
termo (Sadeck, 2010). Há relatos de fechamento espontâneo até o 21º
dia de vida (Curty,2011). No prematuro, o canal arterial permanece
aberto por um período mais prolongado, e a frequência com que isso
ocorre é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém-
nascido (Yang,2013).
A persistência do canal arterial (PCA) pode ser assintomática (sem
sinais clínicos no recém-nascido), ou sintomática (com repercussão
hemodinâmica). A confirmação de PCA sintomática ê possível pelas
manifestações s clínica associadas a critérios ecocardiográficos, que
serão descritos posteriormente.
b. Epidemiologia
A presença de canal arterial na população geral como cardiopatia
congênita isolada é de 1: 2000-5000 de todos os nascidos vivos,
sendo observada uma prevalencia duas vezes maior no gênero
feminino (Bragança, 2011).
A sua incidência varia conforme a idade gestacional e o peso de
nascimento. Em recém-nascidos a termo, a persistência do canal
arterial é estimada em 57 a cada 100.000 nascidos vivos, enquanto
que nos prematuros com peso de nascimentos entre 501g a 1500g a
incidência chega em torno de 31 em cada 100 nascidos vivos (H). Em
outro estudo, a taxa de persistência do canal arterial em prematuros
pesando menos que 1000g foi de 58,3% e naqueles com idade
gestacional menor que 30 semanas a taxa aumentou para 68% dos
nascidos vivos (Yang,2013).
Quando trata-se de canal arterial com alguma repercussão clinica, a
incidência modifica um pouco. Nos prematuros de baixo peso ao
nascer ( peso inferior a 2500g), a taxa foi de 10 a 42% de canal arterial
hemodinamicamente significativo (Bragança, 2011). Já os canais
arteriais dos prematuros de extremo baixo peso (peso inferior a 1000g)
são hemodinamicamente significantes em 85% dos casos,
necessitando de tratamento (Margotto, 2013).
Os fatores de risco para manter o canal arterial patente são
prematuridade, asfixia, síndromes genéticas, anomalias cardíacas
congênitas e síndrome do desconforto respiratório (PRORN, 2013).
Além desses, são citados também a sepse, o uso da furosemida e o
aporte hídrico excessivo nos primeiros dias de vida (Bragança, 2011).
A maturação pulmonar é um dos principais fatores facilitam o
fechamento do canal arterial patente, relacionada com o uso do
corticoide antenatal, crescimento intrauterino restrito, e ruptura
prolongada de membranas (Bragança, 2011).
c. Fisiologia
O canal arterial é derivado do 6º arco aórtico e, desde a sexta semana
de vida intrauterina, é responsável por grande parte do fluxo do
ventrículo direito, desviando para a circulação sistêmica, permitindo que
apenas 5 a 10% do débito cardíaco total passe para a circulação
pulmonar (Abelan,2011). O fechamento do canal arterial ainda intra-
útero leva a insuficiência cardíaca fetal (Sadeck, 2010). A patência do
canal fetal é promovida por ação de prostaglandinas circulantes
produzidas pelo próprio canal, principalmente a prostaglandina E2
(PGE2), e pela baixa tensão de oxigênio intra-útero, ambos com ação
vasolidatadora (Sadeck, 2110). Em associação, a alta resistência
vascular pulmonar e a baixa resistência sistêmica também contribuem
para patência do canal (Miyague, 2005).
Fisiologicamente nas primeiras 24 horas, em 80% dos RNT, a constrição
do canal arterial inicia-se logo após o nascimento, quando há aumento
da concentração arterial de oxigênio, levando a um fechamento
funcional deste canal (Abelan, 2011). Concomitante, há uma diminuição
da resposta de relaxamento da parede do canal às prostaglandinas,
decorrente da menor sensibilidade dos seus receptores presentes no
canal, da menor síntese e da maior depuração deste vasodilatador nos
neonatos de termo (Miyague, 2005); e um aumento na produção de
substâncias vasoconstrictoras, como a endotelina 1, bradicinina e
tromboxano A2, havendo, então, um equilíbrio entre os efeito
vasocilatadores e vasoconstrictores (Bragança, 2011). A sensibilidade
do canal ao efeito constrictor do oxigênio apresenta relação direta com a
idade gestacional (Miyague, 2005).
O fechamento anatômico e permanente do canal ocorre entre o primeiro
e terceiro mês de vida (Bragança, 2011), por alterações degenerativas
de sua parede, consequentes a: rompimento da lâmina elástica e sua
separação do endotélio vascular; necrose e migração das células
musculares com formação de cistos; e proliferação da camada íntima
com oclusão gradual do lúmem vascular (Miyague, 2005). Até o
completo fechamento anatômico, persiste o potencial para reabertura do
canal (Sadeck, 2010).
d. Patologia
A persistência do canal arterial em recém-nascidos a termo ou limítrofes
após 72h de vida é um defeito anatômico causado por uma distribuição
aberrante do material elástico no tecido ductal e lâmina subendotelial
com alteração estrutural no seu desenvolvimento. Pode estar associada
às seguintes situações clínicas: achado isolado em crianças saudáveis;
lesão ocasional encontrada com outros defeitos intracardíacos; conduto
vascular necessário para manutenção da vida em neonatos com
cardiopatias congênitas cianogênicas de hipofluxo pulmonar ou
cardiopatias congênitas obstrutivas do coração esquerdo (Bragança,
2011).
Já nos RNPT, o canal pérvio pode ser decorrente do desequilibrio entre
fatores vasoconstrictores e vasodilatadores sobre o ducto (Abelan,
2011). Nas duas primeiras semanas de vida, nível elevado de PGE2
parece ser o fator mais importante na persistência do canal, no entanto
fatores como maior incidência de hipóxia e acidose nos pretermos, bem
como a formação incompleta da musculatura lisa da parede do vaso,
contribuem fortemente para a patologia (Sadeck, 2010).
Alguns fatores aumentam a incidência da persistência do canal arterial
na sua forma sintomática, tais como a ausência do corticoide antenatal,
exposição intrautero ao sulfato de magnésio, diabetes materno,
hemorragia anteparto, gestações múltiplas, RN PIG (pequenos para
idade gestacional), administração excessiva de líquidos intravenosos
nos primeiros dias de vida, presença de Síndrome do Desconforto
Respiratório (SDR) com necessidade de surfactante e ventilação
mecânica, sepse e inflamação (Margotto, 2013).
Tanto nos neonatos de termo como nos pré-termo, após o nascimento,
há uma queda gradual na resistência vascular pulmonar e consequente
aumento do fluxo sanguíneo para os vasos pulmonares através do canal
patente, levando a um hiperfluxo pulmonar e aumento do retorno venoso
para o átrio e o ventrículo direitos (C). O shunt esquerdo-direita (E-D) de
sangue da circulação sistêmica para a pulmonar depende não só da
diferença de pressão pulmonar e sistêmica, mas também do diâmetro e
tônus do canal arterial e do desempenho do ventrículo esquerdo (E).
Em uma fase inicial, compensada, o neonato consegue manter o fluxo
sistêmico em consequência da elevação do débito cardíaco, através do
aumento da contratilidade miocárdica e da frequência cardíaca.
Entretanto, pelo limitado desempenho miocárdico, instala-se a fase
descompensada, caracterizada por insuficiência cardíaca e diminuição
do débito cardíaco (E). A liberação do fator natriurético atrial é
aumentada diante da descompensação cardiovascular e, atualmente,
tem sido proposta como marcador bioquímico do canal arterial
hemodinamicamente significativo (Bragança, 2011).
As repercussões respiratórias decorrem do edema pulmonar propiciado
pelo shunt E-D e é agravado por condições peculiares dos prematuros,
como menor pressão coloidosmótica sanguínea, maior
permeabilidades dos capilares pulmonares, menor desenvolvimento
dos linfáticos pulmonares e imaturidade das membranas alveolares. Tal
edema gera mudanças na mecânica pulmonar, com aumento da
resistência das vias aéreas e diminuição da complacência pulmonar,
levando a alterações na relação ventilação perfusão (Miyague, 2005).
Como resultado, observa-se a necessidade de maior tempo de
ventilação e elevação dos parâmetros com maior risco de displasia
broncopulmonar, hemorragia pulmonar e infecções (Bragança, 2011).
As repercussões sistêmicas decorrentes do baixo fluxo na artéria aorta,
que reduz consideravelmente ou mesmo negativa a perfusão diastólica
de vários órgãos, expressam-se, sobretudo no sistema renal, trato
gastrointestinal, sistema nervoso central e no próprio miocárdico,
causando sérios danos a diversos órgãos e sequelas, por vezes,
irreversíveis (Curty, 2011).
e. Quadro clínico
As manifestações clínicas são mais precoces nos prematuros, ainda
nos primeiros dias de vida, enquanto nos recém-nascidos de termo,
quando apresentam alguma sintomatologia, ocorrem mais tardiamente,
por volta do final do primeiro mês de vida; e dependem basicamente da
magnitude do shunt E-D pelo canal patente (Abelan, 2012).
Sob o aspecto cardiovascular, observam-se: taquicardia, podendo estar
presente o ritmo de galope; sopro cardíaco, classicamente descrito
com sopro em maquinaria, no segundo ou terceiro espaço intercostal
esquerdo, sistólico ou sistodiastólico, porém a sua ausência não afasta
a patência do canal; precórdio hiperdinâmico; aumento da amplitude
dos pulsos; aumento do diferencial pressórico, considerando-se
significante diferencial superior a 35 mmHg, cuja presença se deve a
queda na pressão diastólica; e hepatomegalia, sinal tardio e
secundário a insuficiência cardíaca (Miyague, 2005).
Quanto ao acometimento pulmonar, o edema se manifesta por
taquipneia, gemido expiratório, retrações intercostais e
subdiafragmáticas, episódios de apneia recorrentes, necessidade de
suporte respiratório mais agressivo, principalmente naqueles pacientes
que já se encontram em ventilação mecânica (PRORN, 2013).
As outras manifestações são decorrentes da diminuição do baixo fluxo
sistêmico, como, redução do débito urinário, distensão abdominal com
íleo paralítico, enterocolite necrosante e hemorragia peri-
intraventricular (PRORN, 2013).
Nos RNPT mais imaturos, especialmente os menores de 1000g, as
manifestações clínicas podem aparecer na fase de melhora do quadro
da síndrome do desconforto respiratório, quando se evidencia o shunt
E-D. Apesar do canal aberto desde o inicio do quadro, a resistência
vascular pulmonar aumentada impede a ocorrência do shunt na fase
inicial da doença pulmonar (Miyague, 2005).
Na presença de hemorragia pulmonar, um grande canal arterial deve
ser prontamente investigado. Em recém-nascidos com quadro de
alteração respiratória prolongada e maior demanda de oxigênio ou
reaparecimento de estresse respiratório, deve-se sempre considerar a
presença de canal arterial. O mesmo se aplica aos casos de apneia
recorrente e inexplicável e de enterocolite necrosante (Bragança, 2011)
f. Diagnóstico
No pré-termo é essencial o diagnóstico precoce da persistência do
canal arterial, pois o canal só se torna clinicamente aparente algum
tempo após o estabelecimento do shunt E-D, com repercussões
pulmonares e sistêmicas potencialmente graves (J).
A apresentação clínica depende do calibre ductal, da magnitude do
fluxo E-D e da idade gestacional. A caracterização clínica é difícil
nos recém-nascidos prematuros, principalmente nos primeiros três
dias de vida, quando a resistência pulmonar encontra-se ainda
elevada, particularmente naqueles com angústia respiratória e
necessidade de ventilação mecânica (Bragança, 2011).
Algumas alterações encontradas na radiografia torácica podem
sugerir diagnóstico da persistência do canal arterial inclusive com
repercussão. Já nos primeiros dias observa-se edema, sobrecarga
vascular pulmonar e broncograma aéreo com piora progressiva. A
cardiomegalia, sinal mais tardio, relaciona-se a fluxos transductais
maiores, e deve-se, geralmente, ao aumento do átrio esquerdo (AE)
e ventrículo esquerdo (VE). No entanto, assim como a clínica, a
radiografia de tórax são métodos de pouca efetividade no
diagnóstico e na quantificação da repercussão hemodinâmica do
canal arterial (Bragança, 2011)
O Dopplerecocardiograma, exame não invasivo e de fácil realização, é
essencial para a confirmação diagnóstica da persistência do canal
arterial, bem como para avaliação da sua repercussão hemodinâmica e
funcional, afastando inclusive cardiopatias complexas que
contraindicariam o fechamento do canal. As definições atuais do canal
arterial hemodinamicamente significativo são complexas e têm sido
amplamente discutidas, mas de um modo geral, canal arterial com
repercussão hemodianmica e aquele que apresenta sinais clinicos e
ecocardiográficos que denotam alteração hemodianmica de de ma
perfusão tecidual (Margotto, 2013)
Nos últimos 10 anos, têm sido investigados alguns biomarcadores da
PCA. Entre eles a troponina cardíaca, que é um marcador de lesão
miocárdica, o peptídeo atrial natriurético, que é liberado por miócitos
atriais, e o peptídeo natriurético tipo B, liberado por miócitos
ventriculares que traduzem a resposta do coração à sobrecarga de
volume e pressão. Destes o peptídeo natriurético tipo B parece ser o
mais promissor (Simoes, 2015).
No entanto, não existe nenhum marcador que isoladamente permita
quantificar seguramente o grau de repercussão hemodinâmica do
canal arterial. Portanto devem ser associados dados clínicos e
ecográficos que reflitam as características do canal arterial, sinais
de hiperperfusão pulmonar/ sobrecarga cardíaca esquerda e sinais
de hipoperfusão sistêmica para que a repercussão clínica deste
canal seja avaliada (Margotto, 2013).
Os marcadores mais estudados são: diâmetro do canal arterial,
quantificação do fluxo transductal por meio do Doppler espectral em
cores, quantificação da pré-carga com cálculo da razão entre
diâmetro de átrio esquerdo e aorta (Ao), caracterização do fluxo em
artéria pulmonar, débito ventricular esquerdo e fenômeno do “roubo”
de fluxo diastólico em artérias sistêmicas (Bragança, 2011).
O tamanho do canal para que ele seja considerado
hemodinamicamente significativo varia na literatura. Alguns serviços
consideram canal com diâmetro maior que 1,5 mm, enquanto outros
consideram canais acima de 3 mm, porém todos concordam que tal
medida isoladamente é insuficiente para decidir conduta, sendo
necessária a observação de outros aspectos.
O fluxo através do canal é outro fator importante a ser estudado e é
resultante da diferença de pressão sistêmica e pulmonar, sendo
predominantemente da esquerda para direita nos pacientes sem
hipertensão pulmonar importante. De acordo com o padrão, o fluxo
transductal pode ser classificado em bidirecional, se hipertensão
pulmonar associada; crescimento, com aumento do fluxo da aorta
para pulmonar, sugerindo diminuição da resistência vascular
pulmonar; pulsátil, se fluxo apenas da aorta para pulmonar e
fechamento, se fluxo direcionado da aorta pulmonar, porém
contínuo, com velocidade de fluxo mais elevada (Ohlsson, 2010)
Os sinais de sobrecarga cardíaca ecocardiográficos são: relação do
diâmetro do átrio com o diâmetro da aorta (se maior que 1,4 sugere
dilatação atrial), regurgitação mitral e dilatação de ventrículo
esquerdo (J).
Por fim, os sinais de hipofluxo sistêmico, caracterizados no ECO
com Doppler como fluxo diastólico ausente ou retrógrado na aorta
descendente pós-ductal, de difícil visualização (J).
O rastreio de PCA com ECO deve ser realizado nas primeiras 48 a 72
horas de vida nos RNPT de maior risco, como aqueles com idade
gestacional inferior a 28 semanas e peso de nascimento menor que
1000g e naqueles entre 28 e 30 semanas de vida com algum fator de
risco associado, como ausência de corticoterapia antenatal, sepse,
ventilação invasiva e asfixia perinatal. Nos demais RNPT a indicação
da realização do exame será de acordo com a clínica (J).
No serviço de Neonatologia do HGF, o protocolo adotado orienta que o
rastreio de PCA deve ser realizado com ECO após 72h de vida em
todos os prematuros menores que 32 semanas de idade gestacional
e\ou nos RNPT com peso de nascimento menor ou igual a 1250g,
independente dos sinais e sintomas; e nos RNPT maiores que 32
semanas e pesando mais que 1250g, o ECO devera ser realizado na
presença de sinais e sintomas sugestivos de PCA.
g. Tratamento
Por muito tempo predominou o conceito de que o canal arterial patente
em prematuros deveria ser fechado para reduzir as possíveis
complicações. No entanto, atualmente, não há consenso bem definido
no manejo do canal arterial patente.
Nos prematuros extremos, a depender das características do canal, as
taxas de morbimotalidade são consideráveis. Aumenta a incidência de
congestão e hemorragia pulmonar, prolongando a dependência de
oxigenioterapia, piorando a displasia broncopulmonar, já encontrada
neste grupo de pacientes. Também é fator de risco independente para o
desenvolvimento de enterocolite necrotizante, insufuciência cardíaca,
insuficiência renal, hemorragia intraventricular e leucomalácia (Simoes,
2015). Tudo isso devendo ser considerado como justificativa para
intervenção terapêutica.
No entanto, alguns fatores já encontrados na literatura mundial,
questionam o tratamento dos canais patentes. O fechamento
espontâneo do canal arterial em prematuros menores que 28 semanas
chega a 75% dos pacientes, em alguns estudos, no primeiro ano de
vida, sendo esse percentual maior para os RNPT maiores de 28
semanas. Além disso, o fechamento terapêutico do canal não foi
associado a redução nas taxas de algumas morbidades como displasia
broncopulmonar, alteração no neurodesenvolvimento ou mesmo na taxa
de mortalidade. Por fim, há ainda os efeitos colaterais das medicações
sugeridas para o tratamento, devendo-se, portanto avaliar o risco e o
beneficio no uso dessas medicações.
Diante de tudo isso, a tendência atual na neonatologia é tratar os canais
nos prematuros que desenvolvem sintomas em decorrência da patência
do canal ou seja, se o canal for considerado hemodinamicamente
significativo.
Existem três abordagens para manejo do canal arterial patente, sem
estudos que comprovem o beneficio de uma sobre a outra.
i) Conduta expectante com tratamento de suporte
Consiste em garantir condições ótimas ao paciente no intuito de evitar
aumento do metabolismo com sequente sobrecarga cardíaca como:
ambiente térmico neutro, manutenção da saturação alvo de oxigênio e
manutenção do hematócrito entre 35 e 40%.
Medidas de suporte como restrição hídrica e o uso de diuréticos,
amplamente utilizados, têm sido questionadas. Estudos sobre o
impacto hemodinâmico da restrição hídrica mostram que a redução do
fluxo sistêmico é superior a redução do fluxo pulmonar, podendo levar
a um hipofluxo na região intestinal e de sistema nervoso central.
Assim, sugere-se que em pré-termos extremos a oferta hídrica inicial
seja de 60 a 80 ml/kg/dia e que apesar de individualizada, a cota
hídrica total não ultrapasse 110 a 130 ml/kg/dia.
O uso dos diuréticos de alça, especialmente a furosemida, não se
justifica nos pacientes com canal hemodinamicamente significante,
pois aumentam a síntese renal de PGE2, um potente vasodilatador,
que mantém a patencia do canal.
ii) Tratamento farmacológico
O tratamento pode ser profilático, quando realizado nas primeiras horas
de vida, precoce, quando feito até o terceiro dia de vida ou tardio, do
terceiro ao décimo dia de vida. As evidências atuais demonstram que o
tratamento profilático para fechamento do canal arterial não melhora o
prognóstico e pode expor os RNPT aos efeitos colaterais indesejáveis
das drogas.
Os medicamentos utilizados são os inibidores da ciclo-oxigenase: a
indometacina e o ibuprofeno. A ciclo-oxigenase é uma enzima
fundamental para síntese das prostaglandinas vasodilatadoras, em
especial a PGE2.
Desde 1976, a indometacina foi muito utilizada para fechamento de
canal, com sua eficácia sendo comprovada dentro das primeiras 24
horas da sua administração. No entanto, devido a elevada taxa de
complicação consequente a redução do fluxo sanguíneo cerebral,
gastrointestinal e renal, foi substituída pelo ibuprofeno, com
semelhante eficácia, mas provavelmente com menores índices de
complicação, como a enterocolite e insuficiência renal transitória
(Dorneles, 2015)
Em 2006, o uso do Ibuprofeno para fechamento de canal vem
aumentando nas unidades neonatais. O ibuprofeno via oral mostrou
ser tão eficaz quanto o intravenoso e a indometacina intravenosa. As
contra indicações de ambos os medicamentos são semelhantes
(Dorneles, 2015). a dose do ibuprofeno inicialmente seria de
10mg\kg\dia, dose de ataque, seguida de duas doses de manutenção
de 5mg\kg\dia, cada, com intervalo de 24h entre elas. Posteriormente,
alguns estudos mostraram que o amento da dose desta medicação
para 20mg\kg\dia e duas doses de 10mg\kg\dia aumentavam a taxa de
sucesso do tratamento medicamentoso, principalmente nos RNPT
menores de 29 semanas de idade gestacional, sem aumentar os
efeitos adversos (Dorneles, 2015).
Recentemente, surgiram relatos de casos em que a administração de
paracetamol, um fármaco largamente utilizado em idade pediátrica,
mas pouco estudado em prematuros, parece ser eficaz no tratamento
de PCA, no entanto, mais estudos são necessários para melhors
conclusões (Simoes,2015).
2. Objetivos:
Geral
Analisar o perfil do recém nascidos menores de 32 semanas e
com peso de nascimento menor que 1500g portadores de canal
arterial patente, numa UTI neonatal de Fortaleza.
Específicos:
o Analisar prevalência do canal arterial
o Analisar diagnóstico clínico e ecográfico de PCA
o Analisar a efetividade do tratamento clínico e
cirúrgico, incluindo período da indicação e
resolutividade
o Identificar as comorbidades desenvolvidas durante
a evolução dos RN
o Avaliar a incidência de mortalidade
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo unicêntrico, descritivo, retrosceptivo, realizado
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Geral de
Fortaleza (HGF), após aprovação do Comitê de ética e pesquisa do
hospital (protocolo número 091219;10).
A população estudada foi de recém-nascidos prematuros vivos,
menores de 32 semanas de idade gestacional (calculada através da
última regra ou pelo método New Ballard) e com peso de nascimento
menor que 1500g, e criada inicialmente a partir do livro de registros da
unidade de pacientes internados no período de Janeiro a Dezembro de
2011. A amostra analisada foi de pacientes que evoluíram com
persistência de canal arterial durante o internamento hospitalar.
O diagnóstico de PCA foi realizado pelo ECO à beira do leito,
solicitado por neonatologista.
Foram excluídos do estudo os pacientes que estavam fora da idade
gestacional estudada, apesar de apresentarem peso ao nascimento
menor que 1500g (os pequenos para idade gestacional), os pacientes
com cardiopatia complexa associada e os pacientes que apresentaram
dados insuficientes no prontuário.
Dentre as variáveis estudas encontram-se os dados maternos (uso do
corticóide antenatal e idade materna), dados do nascimento (tipo de
parto, boletim de Apgar, peso e idade gestacional), dados da
assistência logo após o nascimento (necessidade de VPP na sala de
parto e de surfactante), sinais e sintomas e tempo de surgimento,
dados do ECO (data de realização, características ecocardiografias do
canal antes e depois do tratamento), tratamento (tipo de suporte,
medicações utilizadas e necessidade cirúrgica), presença de
comorbidades e evolução clínica (SDR, congestão pulmonar,
enterocolite, hemorragia peri-intraventricular (HPIV) , insuficiência
renal, sepse, displasia broncopulmonar e óbito).
Os dados foram compilados em planilha Excel® da Microsoft. As
análises estatísticas foram realizadas pelo Epi Info 6 versão 6.04d.
Para os estudos de comparação entre estratos, utilizou-se o teste
de qui-quadrado (x2), calculando-se o Odds ratio (OR) com
intervalos de confiança (IC) de 95%. Foi considerado o nível de
significância de 5% (p≤0,05). Quando necessários, utilizaram-se o
x2 corrigido de Yates e a probabilidade exata de Fisher para
comparação de grupos com pequenos tamanhos amostrais.
Referido estudo obedece a resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do
HGF sob o número 091219;10.
4. RESULTADOS
No período do estudo foram notificados 111 neonatos com peso de
nascimento menor que 1500g. Destes pacientes, 44 foram excluídos:
19 apresentaram idade gestacional maior que 32 semanas, 14
evoluíram para óbito antes das 72 horas de vida, 4 estavam com
dados incompletos, 4 foram portadores de múltiplas malformações, 2
pesaram mais que 1500g ao nascimento e 1 paciente foi transferido
por patologia cirúrgica.
As principais características dos 67 pacientes incluídos no estudo
estão apresentadas na Tabela 1. A idade materna foi recuperada em
99% dos RN (66/67), apresentando uma média de 26,9 ± 7,4 anos,
com mediana de 27 e moda de 23 anos. O uso de corticoterapia
antenatal foi documentado em 22/41 mulheres (54%). A adequação
nutricional dos RN ao nascer foi de 55% (37/67) PIG (pequeno pra
idade gestacional) e 52% (35/67) AIG (adequado para idade
gestacional). A ventilação por pressão positiva (VPP) após o parto foi
necessária em mais de 60% (n= 40) da amostra estudada. Apenas
uma criança, com idade gestacional maior de 30 semanas e peso entre
1000 -1500g não necessitou de ventilação assistida na UTI. A
modalidade ventilatória mais frequente foi a ventilação mecânica
intermitente (VMI) utilizada em 85% dos casos (n=57); 21% das
crianças (n= 14) foram submetidas ao CPAP (Contiunous Positive
Airway Pressure).
Tabela 1. Características da casuística (n= 67).
Variáveis n (%)
Sexo
Masculino 33 (46)
Feminino 34 (51)
Idade gestacional
Menores de 26 semanas 7 (11)
26 semanas e 1 dia a 28 semanas 16 (24)
28 semanas e 1 dia a 30 semanas 18 (26)
30 semanas e 1 dia a 32 semanas 26 (39)
Peso ao nascer
Menores de 750g 15
(22)
Entre 751g a 1000g 20
(30)
Entre 1001g a 1500g 32 (48)
Tipo de parto
Vaginal 24 (36)
Cesariano 43
(64)
Apgar < 7 em 5 minutos de vida 15
(22)
Necessidade de VPP 34 (51)
Uso de sufactante 50 (75)
Óbito 13 (19)
n: número; g: grama; VPP: ventilação por pressão
positiva após o parto.
O ECO foi realizado a beira do leito em 82% (55\67) da casuística, com
a maioria 64% (43\67) sendo realizado depois da 72 horas de vida,
conforme evidencia a figura 1.
Figura1. Idade de realização do primeiro Ecocardiograma
A prevalência de PCA foi de 42% (28/67), equivalente a 1:2,6 RN desta
amostra apresentando PCA. Essa prevalência foi maior ainda entre os
pacientes que realizaram o ECO, 49% (27\55), figura 2. Nos 12 casos
nos quais não foi realizado o ECO, a PCA foi diagnosticada
clinicamente em uma criança que apresentou sintoma antes de 72
horas de vida (sopro), sendo iniciado tratamento com restrição hídrica
e ibuprofeno (dois ciclos). No ECO do primeiro controle, o diagnostico
foi confirmado e o tamanho da PCA era de dois milímetros. O paciente
apresentou diversas comorbidades (SDR, congestão pulmonar, HPIV,
IRA, septicemia e DBP) tendo ocorrido fechamento tardio.
17,9%
64,2%
17,9%
Dias de vida do primeiro exame
<72h >72h Ausente
Figura 2. Frequencia de PCA diagnosticada pelo ECO
O sexo feminino correspondeu a 61% (17/28) dos casos, 71% dos RN
tinham peso inferior a 1000g (20/28) e 54% (15/28) apresentavam
idade gestacional menor ou igual, a 28 semanas. Os resultados
relevantes para pesquisa de PCA pelo ECO estão demonstrados na
Tabela 2, porem nenhuma das variáveis analisadas mostrou
significância estatística.
42,0%
40,0%
18,0%
PCA
Sim Não Ausente
Tabela 2. Características dos pacientes investigados para
presença de Persistência do Canal Arterial (PCA) no
ecocardiograma (n= 55).
Variáveis PCA + PCA - Total
p n (%) n (%) n (%)
Sexo
Masculino 11
(44)
14
(56)
25
(100) 0,49
Feminino 17
(53)
14
(47)
30
(100)
Idade gestacional
≤ 28 semana 15
(63)
9
(37)
24
(100) 0,08
> 28 semanas a 32
semanas
12
(39)
19
(61)
31
(100)
Peso ao nascer
Menor de 1000g 20
(57)
15
(43)
35
(100) 0,11
Entre 1001g a 1500g 7
(35)
13
(65)
20
(100)
Evolução
Óbito 9
(75)
4
(25)
13
(100) 0,09*
Alta hospitalar 18
(42)
24
(58)
42
(100)
n: número; g: grama; * Probabilidade exata de Fisher.
A presença de sinais e sintomas nas crianças diagnosticadas com
PCA foi de 93% (25/27). A PCA foi diagnosticada em dois pacientes
assintomáticos em consequência a rotina de realização do ECO em
todos os RNPT menos que 32 semanas de idade gestacional ou com
peso ao nascer menores que 1250g, independente dos sintomas,
adotada pelo serviço de Neonatologia do HGF. A frequência destes
achados clínicos está representada na Figura 3.
Figura 3. Presença de sinais e sintomas nas crianças
diagnosticadas com PCA pelo ECO (n=27).
Os achados ecocardiográficos, associados a apresentação clinica, são
definidores do comportamento hemodinâmico do CA. No presente
serviço, os sinais adotados como relevantes são: tamanho do canal
igual ou maior que 1,5mm; presença de shunt E-D ou bidirecional
(sinal indireto de presença de hipertensão pulmonar); sinais de
hipofluxo sistêmico (visto no ECO como fluxo diastolico ausente ou
reverso na aorta) e sobrecarga cardíaca (caracterizada pela disfunção
miocárdica e\ou ventrículo esquerdo hiperdinâmico e\ou aumento do
AE em relação a AO). O principal achado descrito foi o shunt E-D, em
89% (25\28) dos pacientes, conforme representado na Figura 4.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sopro Taquicardia Pulsos amplos Précordiohiperdinâmico
(%)
Figura 4. Frequência dos achados do ecogardiograma nas crianças
com PCA diagnosticado pelo ECO (n=27).
Apenas nove pacientes tiveram tamanho do canal menor ou
igual a 1,5mm, os 18 restantes tiveram a medida do CA maior
que 1,5mm, com a maioria sendo maior que 2mm. (figura 5)
Outras cardiopatias foram investigadas para excluir as patologias
cardiacas complexas que contra indicassem fechamento do CA. Dois
pacientes foram excluídos do estudo por apresentarem cardiopatia
dependente de CA, associadas a outras malformações e dois
pacientes, representados da figura 4, apresentaram cardiopatia
simples, como comunicação interatrial pequena.
96,6%
7,1%
28,6%
89,3%
67,9%
28,6%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
CA>1,5 Cardiopatiaassociada
Sobrecargacardíaca
Shunt esqdiretio
Sinais dehipertensao
pulmonar
Sinais dehipofluxosistemico
Achados Ecocardiograficos
Figura 5. Tamanho do CA pelo ECO (n=27)
As formas de tratamento estao representadas na figura 6. A restrição
hídrica foi necessária em quase todos os pacientes com PCA 93%
(26\28), exceto em duas crianças que não apresentavam indicação
para tratamento. Nas 11 crianças submetidas ao tratamento
medicamentoso, oito receberam ibuprofeno e tres indometacina, sendo
que dentre os oito pacientes que receberam ibuprofeno, cinco fizeram
apenas 1 ciclo da medicação (em um deles, não houve modificação no
CA, no entanto o paciente não pode repetir o ciclo por apresentar
contra indicação) e os outros três, receberam dois ciclos de ibuprofeno.
Todos os pacientes tratados com Indometacina fizeram apenas 1 ciclo.
Após tratamento medicamentoso, oito fecharam o CA, em duas
criancas a patologia deixou de ser hemodinamicamente significativa, e
uma necessitou de ligadura cirúrgica do CA. A taxa de sucesso do
tratamento medicamentoso foi de 91% (10\11).
33,3%
29,6%
37,0%
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
<1,5mm 1,6 a 2,0mm >2,1mm
Tamanho do Canal
Figura 6. Formas de tratamento para PCA
Treze pacientes portadores de PCA apresentaram contra indicação ao
tratamento medicamentoso. Sete deles evoluíram com insuficiência
renal aguda (IRA), três com hemorragia perintraventricluar grau III ou
IV (HPIV), dois com IRA e sangramento ativo em sitio diferente do
sistema nervoso central, e um paciente apresentou plaquetopenia com
contagem de plaquetas inferior a 80.000 plaquetas (figura 7). Desses
pacientes, 6 tiveram o CA fechado por ligadura cirúrgica, um deles teve
o CA fechado apenas com restrição hídrica e o restante dos 6
pacientes foram a óbito antes de uma abordagem cirúrgica pois não
estavam em condições clinicas para procedimento cirúrgico.
Figura 7. Frequencia de contra indicaçoes ao tratamento medicamentoso.(n =13)
A cirurgia de ligadura do CA foi realizada em 7 pacientes da unidade
durante o período do estudo, e em um deles foi indicada cirurgia após
falha do tratamento medicamentoso. O paciente recebeu 1 ciclo de
ibuprofeno, porem evoluiu com IRA e sangramento ativo,
contraindicando a repetição do ciclo medicamentoso. Todos os 7
pacientes tinham peso de nascimento menor que 1000g e apenas um
tinha idade gestacional maior que 28 semanas. Em dois pacientes o
CA media menos que 1,5mm, os 6 restantes foram maior que 2 mm.
Todos os pacientes apresentaram fechamento do CA, sem
complicações no intra e pos operatório imediato. Um paciente que fez
cirurgia foi a óbito no pos operatório tardio com complicação infecciosa
pela prematuridade. Todas as cirurgias foram realizadas dentro da
Unidade Neonatal, pela mesma equipe composta por dois cirurgioes
cardíacos, um anestesista e um auxiliar.
Em quatro pacientes o CA fechou espontaneamente, apenas com
conduta expectante e tratamento de suporte. Três destes pacientes
61,5%15,4%
15,4%7,7%
Contra indicação
IRA HPIV grau III ou IV IRA + Sangramento PLAQUETOPENIA
tinham idade gestacional maior que 28 semanas e um deles não
realizou tratamento medicamentoso pois apresentou plaquetopenia.
Em todos, o diâmetro do CA foi menor que 2mm. A taxa de
fechamento espontâneo foi 14% (4\28).
A frequência das comorbidades nos pacientes portadores de PCA
encontra-se apresentada na Figura 8, com destaque para SDR, sepse
e HPIV, que estavam presente em mais de 90% os pacientes. A
comorbidade menos encontrada nesses pacientes foi a enterocolite,
apenas 14%. Dentre os pacientes registrados com HPIV estão
incluídos os quatro graus desta patologia.
Figura 8. Frequência das comorbidades presentes na casuística
com PCA diagnosticado pelo ECO (n=27).
No total, foram registrados 19% (13\67) de óbitos no período do
estudo, com 69% (9\28) em crianças diagnosticadas com PCA (Tabela
3), sendo 3 obitos tardios por sepse, nos quais o CA já havia fechado,
e 6 óbitos antes do tratamento para encerramento do CA. Dentre os
96,4 96,4 92,9
75,0 71,4
50,0
14,3
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
SDR SEPSE HPIV Congestãopulmonar
IRA DBP Enterocolite
Comorbidades
14 pacientes excluídos do estudo por óbito precoce e, portanto, sem
ECO, pelo menos 3 pacientes apresentavam sinais e sintomas para
PCA ; e a causa do óbito de todos eles foram a prematuridade extrema
e|ou hipóxia perinatal.
População Geral Populaçao com PCA
Óbito n % n (%) Óbito n % n (%)
Sim 13 19,4 13(19,4) Sim 9 32,1 9 (32,1)
Não 54 80,6 54(80,6) Não 19 67,9 17 (67,9)
Tabela 3. Frequencia de óbito na população geral e nos portadores de PCA
5. DISCUSSAO
A patência do canal arterial no recém-nascido prematuro tem sido
objeto de inúmeros estudos há cerca de 40 anos. Existe certa
variabilidade na literatura na freqüência do CA em prematuros
explicada pela desigualdade das populações estudadas, pelos
diferentes tipos de cuidados fornecidos aos recém-nascidos
prematuros nas instituições e, ainda, como conseqüência das várias
abordagens diagnósticas clínicas ou Dopplerecocardiográficas.
No presente estudo, a prevalência de PCA deveria ser maior que 42%
pois 12 crianças não foram submetidas ao ECO e, pelo menos, 3 delas
apresentavam sinais e sintomas sugestivos de PCA. Se a proporção de
1:2,6 fosse mantida, haveria um acréscimo aproximado de cinco
crianças portadoras de PCA. A taxa de realização do ecocardiograma
foi apenas de 82% da população pois, nesse ano em que o estudo foi
realizado, houve mudança de rotina em relação a realização do
ecocardiograma no setor, que em Agosto de 2011 passou a fazer parte
dos exames de triagem de todos os prematuros com peso ao nascer
menor que 1250g, apos 72h de vida, independente dos sintomas. A falta
de significância estatística neste estudo pode ser atribuída a perda de
19% da amostra inicial (pacientes que não realizaram ECO).
Segundo dados do Ministerio da Saude (2010), 50 a 70% dos
prematuros menores que 30 semanas persitem com o canal arterial
patente. Em concordância com a literatura, o estudo que mostra uma
prevalência de 63% nos menores que 28 semanas de idade
gestacional ao nascer, e de 57% naqueles menores de 1000g ao
nascimento, além de uma frequência maior entre os RN do sexo
feminino. Um levantamento estatístico em 236 pacientes realizado na
Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2011, mostrou uma
frequência de PCA de 58% nos RNPT menor que 1000g ao nascer, e
de 68% naqueles com idade gestacional menor que 30 semanas.
Alguma sintomatologia foi evidenciada em mais de 90% dos pacientes
portadores de PCA, sendo o principal sopro cardíaco. Os demais
sintomas da patologia foram pouco descritos nos prontuarios, o que
não exclui a presença deles.
A principal alteração visualizada no ecocardiogrma foi a presença do
shunt esquerdo direta através do canal. A mensuraçao do diâmetro foi
conseguida em todos os pacientes. Os achados ecocardigraficos
diretos e indiretos para classificação do canal em hemodinamicamente
significativo nem sempre foram conseguidos, por dificuldade técnica do
aparelho e pela pequena janela transtoracica para exame, ficando
algumas vezes o tratamento a critério da repercussão clinica e do
tamanho do diämentro do canal.
O tratamento medicamentoso foi realizado com medicações diferentes
pela modificação do protocolo no serviço no corrente ano, porem não
comprometeu a sucesso terapêutico, que superou 90% dos pacientes
que receberam medicação, semelhante as taxas de sucesso
mostradas em outros estudos, que variou entre 80 a 90%, para ambas
medicações. Uma analise realizada na Cochrane, que envolveu 956
neonatos, de 19 ensaios clínicos controlados e randomizados, não
houve diferença nas taxas de falha do fechamento de PCA entre
neonatos tratados com indometacina e ibuprofeno (Ohlsson, 2010).
No entanto, a taxa de fechamento espontânea do CA foi de apenas
14% da população portadora de PCA, muito aquém da encontrada na
literatura para os menores de 28 semanas e com peso inferior a
1000g, que variou de 24 a 31% , podendo chegar a 67% nos maiores
que 1000g, antes da alta hospitalar (Afif, 2016).
A taxa de comorbidade dos pacientes com PCA foi superior a
encontrada outros estudos. Um levantamento realizado em uma
maternidade em Minas Gerais com 3034 prematuros com idade
gestacional ao nascer menor que 37 semanas, revelou uma taxa de
comorbidade inferior a encontrada no presente estudo, principalmente
em relação a insuficiência renal aguda (43% X 71%) e HPIV (31% X
93%). Talvez tal fato seja explicado pela diferença de idade
gestacional da amostra. Além disso, no que se refere a HPIV, foi
documentada apenas aquelas superiores ao grau II, em quanto no
nosso estudo todas foram registradas, inclusive as HPIV grau I.
A mortalidade foi maior no prematuros portadores de PCA (32%) que
nos não portadores de PCA (19%), com p 0,09. Assim como em outros
estudos, a maior mortalidade ocorre nos prematuros extremos, sendo
difícil de concluir que a presença do canal arterial patente e
isoladamente fator de risco para mortalidade ou se apenas contribui
para um pior desfecho nessa população de prematuros, graves pela
prematuridade extrema por si.
6. CONCLUSÃO
A prevalência da persistência do canal arterial no prematuros menores
que 32 semanas de idade gestacional e com peso de nascimento
menor que 1500g foi de 42% da população estudada, compatível com
os achados da literatura mundial.
O ecocardiograma a beira do leito foi realizado em 82% dos pacientes
da casuística e dos pacientes portadores de PCA, 93% apresentaram
alguma sintomatologia. Apenas 1 paciente sintomático não realizou o
ecocardiograma e dois pacientes assintomáticos foram portadores de
PCA ao exame ecocardigrafico de rotina, mostrando a importância da
rotina de realização do exame em prematuros de rotina.
O tratamento de suporte foi realizado em 93% dos pacientes. O
tratamento medicamentoso foi realizado nos pacientes diagnosticados
com PCA hemodinamicamente significativo e que não apresentavam
contraindicação a medicacao, sendo a taxa de sucesso terapêutico de
91%, superior ao descrito na literatura. O sucesso da ligadura cirúrgica
do canal arterial foi de 100%, sem qualquer intercorrência no pos
operatório imediato.
Até o momento, o tratamento do canal arterial com repercussão
hemodinâmica parece ser a melhor proposta para o fechamento da
PCA. Para isso, o reconhecimento dos sinais clínicos em
associação com sinais ecocardiográficos, padrão-ouro no
diagnóstico, são fundamentais na tomada de decisão.
A frequência das comorbidades dos pacientes portadores de PCA
variou bastante. As mais prevalentes foram SDR, sepse e HPIV,
superiores as observadas na literatura, pois muitos estudos englobam
pacientes prematuros tardios, nos quais essas complicações são
menos evidenciadas. O índice de enterocolite necrotizante foi de 14%
da amostra, bem inferior ao descrito na maioria dos estudos.
A mortalidade foi maior nos portadores de PCA, porem a diferença não
apresentou significância estatística. Em toda a população estudada, o
óbito foi mais prevalente nos prematuros extremos e nos que sofreram
hipoxemia perinatal.
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