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Escola Superior de Saúde de Setúbal Mestrado em Fisioterapia – Condições Músculo-Esqueléticas

UC Análise Crítica da Evidência 1º Ano – 1º Semestre

Ano Letivo 2014/2015

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da

amplitude de abertura da boca em utentes com disfunção

temporomandibular – Revisão Sistemática

Setúbal, Dezembro de 2015

Revisores: Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira

Responsável da Unidade Curricular: Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

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Instituto Politécnico de Setúbal

Escola Superior de Saúde de Setúbal

Mestrado em Fisioterapia

Condições Músculo-Esqueléticas

Efetividade da terapia manual na redução da dor e

melhoria da amplitude de abertura da boca em

utentes com disfunção temporomandibular

Unidade Curricular | Análise Crítica da Evidência

Docentes Responsáveis | Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim

Discentes | Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira


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Índice

1. Resumo ............................................................................................................................................................ 4

2. Enquadramento e Objetivos ................................................................................................................................. 5

2.1. Introdução ............................................................................................................................................................... 5

2.2. Objetivo ..................................................................................................................................................................... 7

3. Métodos ........................................................................................................................................................................... 8

3.1. Protocolo .................................................................................................................................................................. 8

3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos ............................................................................... 8

3.2.1. Critérios de Inclusão ................................................................................................................................... 8

3.2.2. Critérios de Exclusão .................................................................................................................................. 9

3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa ..................................................................................... 9

3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos ............................................................................................... 10

3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade Metodológica ................................ 11

3.6. Procedimento para Avaliação da Qualidade Metodológica .............................................................. 11

3.7. Procedimento para Extração dos Dados .................................................................................................. 12

4. Resultados ................................................................................................................................................................... 13

4.1. Seleção dos Estudos .......................................................................................................................................... 13

4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica ..................................................................................................... 15

4.3. Extração dos Dados ........................................................................................................................................... 16

4.3.1. Características dos Estudos .................................................................................................................. 16

4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo ........................................................ 20

4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo ....................................................... 21

5. Discussão ..................................................................................................................................................................... 22

Limitações do Estudo................................................................................................................................................ 26

6. Conclusões ................................................................................................................................................................... 27

Implicações para a Investigação .......................................................................................................................... 27

Implicações para a Prática Clínica ....................................................................................................................... 27


3

7. Referências Bibliográficas ................................................................................................................................. 28

8. Apêndices .................................................................................................................................................................... 32

8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica .......................................................... 32

8.2. Tabelas de Extração dos Dados .................................................................................................................... 33

Índice de Figuras e Tabelas

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção .................................................................................................... 14

Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 15

Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 32

Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica .................................................................. 15

Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão................................................. 17

Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010) .............................................................. 33

Tabela 4: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2013) .............................................................. 34

Tabela 5: Extração dos dados do estudo de Tuncer et al (2013) ................................................................ 34

Tabela 6: Extração da diferença dos resultados entre a baseline e os follow-up .................................. 34


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1. Resumo

Introdução: A Disfunção Temporomandibular (DTM), principal causa de Dor Orofacial, constitui

um importante problema de saúde pública, afetando 10 a 25% da população. Aproximadamente

15% destes pacientes desenvolve DTM crónica, com grande impacto na qualidade de vida e

elevados custos sociais e económicos. A Terapia Manual tem sido uma abordagem proposta por

vários autores mas com efetividade ainda por demonstrar. Objetivo: Sumarizar a evidência

científica de estudos randomizados controlados dos últimos cinco anos para verificar a

efetividade da terapia manual no tratamento das disfunções temporomandibulares. Bases de

Dados: A pesquisa foi elaborada em 5 bases de dados electrónicas – Pubmed, Web of Science,

Cochrane Library e EBSCO. Foi ainda realizada uma pesquisa manual na bibliografia mais

recorrente nos artigos encontrados. Métodos: Após a pesquisa foram incluídos estudos

randomizados controlados, publicados nos últimos 5 anos, em língua inglesa, com população de

idade superior a 18 anos e diagnóstico de DTM de origem músculo-esquelética. Os grupos de

intervenção incluíam protocolos de terapia manual e foram avaliados os outcomes dor e

amplitude de abertura da boca. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através da

“Risk of Bias Assessment Tool” desenvolvida pela Colaboração Cochrane. Foram extraídas as

características dos estudos e dados referentes ao tipo de intervenção e resultados. Resultados:

Foram incluídos quatro estudos nos quais a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e 6

meses depois, com diferenças clinicamente importantes para a dor (>30%). Esta técnica mostra

ter efeitos no aumento da amplitude de abertura da boca em pacientes com esta disfunção.

Quando conjugada com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento os efeitos da

intervenção perduram a longo prazo (1 ano). Conclusão e implicações para a prática: Nos

últimos cinco anos existe um reduzido número de RCT’s que avaliam a efetividade da TM nas

DTM, publicados em língua inglesa. No entanto, com base nos resultados da RS, a TM afigura-se

como alternativa segura e efetiva no tratamento destes pacientes. Quando conjugada com um

programa de educação, a longo prazo, verificam-se melhores resultados na redução da dor e

melhoria da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, a utilização de um programa de

educação e estratégias de auto-tratamento por parte do paciente permite manter os ganhos

conseguidos pela intervenção da TM e perdurar o seu efeito. Dado o reduzido número de

estudos incluídos e a heterogeneidade da sua qualidade metodológica não foi possível chegar a

conclusões que determinem o grau de recomendação sobre a utilidade/eficácia da terapia

manual nas DTM’s, verificando-se uma clara necessidade de investigar esta questão.


5

2. Enquadramento e Objetivos

2.1. Introdução

A Disfunção Temporomandibular (DTM) representa um conjunto de condições clínicas

que envolvem problemas nas articulações temporomandibulares, músculos mastigatórios e das

estruturas associadas a este complexo articular (Dworkin & LeResche, 1992).

Esta condição clínica constitui um importante problema de saúde pública uma vez que

afeta cerca de 10% a 25% da população em geral (LeResche, 1997; Gremillion, 2000; Macfarlane,

Blinkhorn, Davies, Kincey, & Worthington , 2002; Schiffman, et al., 2014). Segundo o National

Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) é a segunda condição clinica músculo-

esquelética mais frequente, a seguir à dor lombar, com um custo anual estimado em 4 biliões de

dólares. Entre metade e dois terços dos pacientes com DTM procura tratamento e destes

aproximadamente 15% desenvolve DTM Crónica (NIDCR, 2014).

A DTM é a principal causa de Dor Orofacial (NIDCR, 2014), tendo um elevado impacto na

qualidade de vida e nas Atividades Diárias (Macfarlane, Blinkhorn, Davies, Kincey, &

Worthington , 2002). Este complexo articular está implicado em múltiplas funções básicas

essenciais como falar, rir, mastigar, engolir, realizar expressões faciais ou mesmo respirar

(Felício, Melchior, & Silva, 2010; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011).

Esta patologia está frequentemente associada a outras condições clínicas ao nível do

crânio e cervical, como as cefaleias de tensão, cefaleias cervicogénicas, patologias do sistema

auditivo, patologias músculo-esqueléticas ao nível da cervical ou alterações posturais, entre

outras.

As disfunções deste complexo articular apresentam vários sinais e sintomas, destacando-

se as dores orofaciais, restrições mecânicas do movimento (limitação da amplitude articular da

mandíbula ou de abertura e desvios laterais da boca), ruídos articulares, cefaleias, cervicalgias e

rigidez no pescoço (Packer, Pires, Dibai-Filho, & Rodrigues-Bigaton, 2014; McNeely, Armijo-

Olivo, & Magee, 2006; Martins, et al., 2015). Normalmente, o diagnóstico desta condição é

baseado na presença de um ou mais sinais e sintomas (Medlicott & Harris, 2006). Em

circunstâncias crónicas (DTM’s com mais de 6 meses de evolução); interferem com o bem-estar

geral do indivíduo, com a qualidade do sono e estado emocional (McNeely, Armijo-Olivo, &

Magee, 2006; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011).

Trata-se de uma disfunção de etiologia multifatorial e como tal a intervenção mais

recomendada é a multidisciplinar (Craane, Dijkstra, Stappaerts, & De Laat, 2012; Martins, et al.,

2015), envolvendo médicos dentistas, cirurgiões maxilofaciais, ortodontistas, fisioterapeutas,

terapeutas da fala, ortoprotésicos, psicólogos, psiquiatras, entre outros (McNeely, Armijo-Olivo,

& Magee, 2006; Cascos-Romero, Vázquez-Delgado, Vázquez-Rodriguez, & Gay-Escoda, 2009).


6

A fisioterapia é habitualmente considerada como essencial, estando incluída nas

disciplinas mais frequentemente envolvidas (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), no entanto

apenas uma pequena parte dos pacientes recorrem a esta intervenção (Kalamir, Pollard, Vitiello,

& Bonello, 2007).

Um levantamento sobre a perceção da efetividade da fisioterapia entre os médicos

dentistas e cirurgiões maxilofaciais em Inglaterra (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013) revelou

que 72% dos médicos consideraram a fisioterapia como efetiva. Destes 79% apontou o exercício

como intervenção mais efetiva, seguida do ultra-som (52%), terapia manual (TM) (48%),

acupunctura (41%) e terapia de Laser (15%).

No geral têm sido utilizadas modalidades electro-fisicas (ultra-som, microondas, laser,

TENS, correntes interferenciais), biofeedback, exercícios terapêuticos (incluindo a recomendação

para programas de exercício para casa), várias técnicas de TM e ensino (Medlicott & Harris,

2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006).

Dada a multiplicidade de abordagens terapêuticas que existem na área da fisioterapia

existe alguma dificuldade em distinguir a sua eficácia nestas disfunções (Calixtre, Moreira,

Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira, 2015). A evidência sobre o efeito das modalidades

electro-fisicas tem sido muito questionada (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), já os

exercícios terapêuticos e a TM têm sido apontadas como intervenções efetivas (Medlicott &

Harris, 2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Brantingham, et al., 2006). Os poucos

Estudos Randomizados Controlados (RCT’s) de qualidade que estudam a efetividade da terapia

manual na DTM indicam que esta poderá ser uma intervenção viável e custo-eficaz (Kalamir,

Pollard, Vitiello, & Bonello, 2007). A fisioterapia tem desenvolvido a sua abordagem nesta

condição clínica há várias décadas, tendo como principal referencia mundial o fisioterapeuta

chileno Prof. Dr. Mariano Rocabado. Segundo este, a TM é reconhecida como uma intervenção de

valor por muitos experts na área. Assim, as técnicas de intervenção na DTM, essencialmente de

TM e exercícios específicos, devem ser necessariamente aplicadas no complexo cervico-

craniomandibular, que inclui C0-C1-C2, crânio e mandíbula. Todas as restantes técnicas de TM,

de exercício ou outras aplicadas fora desta região destinam-se a outras disfunções e não

especificamente à DTM. Segundo Rocabado, a abordagem da Terapia Manual Ortopédica na DTM

e Dor Orofacial deve considerar o conceito de 50/50, sendo que 50% da abordagem deve estar

focada na região cervical alta (C0-C1-C2) e 50% da abordagem deve estar centrada na região

craniomandibular (Rocabado, s/data).

No ano de 2006 foram publicadas duas revisões sistemáticas (RS) que realçaram os

efeitos positivos da fisioterapia multimodal no tratamento da DTM, no entanto a maioria dos

estudos incluídos nas revisões foram de muito baixa qualidade metodológica (McNeely, Armijo-

Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Brantingham et al (2013) combinaram várias


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patologias da extremidade superior, incluindo a DTM, para fazer uma revisão sistemática sobre a

efetividade da manipulação e terapia manual (com ou sem terapia multimodal). Os autores

concluíram que existe evidencia de nível B para a efetividade destas modalidades terapêuticas

nas várias condições clinicas incluindo na DTM, a curto prazo, no entanto esta revisão para além

de ser inespecífica inclui vários tipos de desenho de estudo não se focando em RCTs, devendo os

resultados do estudo serem vistos com muitas reservas.

Recentemente foram publicadas duas RS acerca da efetividade da TM na DTM, no

entanto a qualidade metodológica dos estudos incluídos é muito baixa. Segundo Costa et al.

(2014), se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados também os resultados da revisão o

serão. Dos 8 artigos incluídos na RS de Martins et al (2015), apenas dois são RCTs com um

desenho de estudo adequado para estudar a efetividade da TM na dor, amplitude articular e/ou

função em pacientes adultos com DTM: 3 estudos utilizam população assintomática, outras

patologias (cefaleia) ou DTM derivada de trauma em crianças; 2 estudos não têm grupo de

controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou

tratamento standard; 1 estudo utiliza outros outcomes não incluindo a dor; e 1 estudo utiliza a

terapia multimodal. Na RS de Calixtre (2015), dos 8 estudos incluídos, 7 não têm um desenho de

estudo adequado para estudar a efetividade da TM na DTM: 3 estudos não têm grupo de

controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou

tratamento standard; 2 utilizam população com cefaleias e sem claros sinais e sintomas de DTM

ou apenas uma percentagem da população com diagnóstico de DTM; 1 estudo aplica uma técnica

isolada de TM na dorsal sem qualquer intervenção na região cervico-craniomandibular; e 1 tem

objetivo diferente pelo que avalia outros outcomes não incluindo a abertura bucal ou função.

Ambas apontam para existência de evidência da TM no tratamento da DTM, embora, segundo os

autores, a heterogeneidade dos protocolos de estudo contribuam para diminuir a qualidade da

evidência.

2.2. Objetivo

O objetivo deste trabalho é sumariar os estudos randomizados controlados que

examinam a efetividade da TM no tratamento das DTM baseados numa conjetura de uma

elevada prevalência desta condição clínica, associada ao papel da fisioterapia cada vez mais

presente e frequente no tratamento das DTM, e após a publicação de diversos estudos sobre a

efetividade da TM na DTM implicando uma atualização das RS anteriormente realizadas e tendo

em consideração que estas não se focaram na inclusão de RCT’s que permitam obter informação

acerca da melhor evidencia disponível.


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3. Métodos

3.1. Protocolo

Esta Revisão Sistemática foi reportada com base no protocolo proposto pelas linhas

orientadoras do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA).

Este protocolo tem como objetivo auxiliar os autores na melhoria da forma como as revisões

sistemáticas e meta-análises são reportadas, apresentando uma checklist de 27 itens e um

fluxograma de 4 fases (Liberati, et al., 2009).

3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos

3.2.1. Critérios de Inclusão

Tipo de Estudo: Estudos Randomizados Controlados referenciados nas bases de

dados Pubmed, Cinahl, SportDiscus, Web of Science e Cochrane Library,

publicados em língua inglesa, entre 2010 e 2015.

Tipo de Participantes: Indivíduos, adultos (idade> 18 anos), com diagnóstico de

disfunção temporomandibular segundo o research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders (RDC/TMD) estabelecidos por Dworkin and

LeResche (1992) ou sinais e sintomas característicos da disfunção

temporomandibular, com disfunção de origem músculo-esquelética.

Tipo de Intervenção: Estudos randomizados controlados (RCT’s) que

comparassem o tratamento das DTM entre um protocolo de terapia manual e um

grupo de controlo não sujeito a intervenção, com intervenção placebo ou com um

grupo apenas sujeito a educação ou tratamento standard. A terapia manual

envolve a utilização das mãos para aplicar pressão ou tração sobre uma

determinada estruturas (fáscia, músculo, ligamento, articulação, etc), com o

intuito de a mobilizar, alongar, relaxar, inibir ou promover o alinhamento

(Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006; Campos, 1998). As intervenções da TM

incluem técnicas de mobilização articular, manipulação, mobilização de tecidos

moles, alongamentos miofasciais, alongamentos cápsulo-ligamentares, técnicas

de inibição de pontos gatilho, técnicas contrair-relaxar e correção postural

(Campos, 1998). As técnicas de intervenção específicas para a DTM são

necessariamente aplicadas no complexo cervico-craniomandibular, que inclui

C0-C1-C2, crânio e mandíbula (Rocabado, s/data).


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Tipo de Resultados e Medidas: Estudos com resultados que incluíssem como

outcomes primários: dor e amplitude de abertura da boca. Os métodos aplicados

para avaliar as medidas dos resultados têm de ser válidos e confiáveis e têm de

ser recolhidos antes e após a intervenção, embora sem restrição relativamente ao

momento específico. Podendo apresentar também outros outcomes secundários

de interesse como função oral, qualidade de vida, satisfação do paciente e

atividade eletromiográfica.

3.2.2. Critérios de Exclusão

Estudos que incluíssem indivíduos com condição clínica decorrente de

intervenção cirúrgica, fratura ou trauma na ATM ou com qualquer outra condição

clínica no complexo crânio-cervical, para além da DTM.

Protocolos de Intervenção que combinem a TM com outras técnicas (exercício,

agentes físicos, medicação)

3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa

A pesquisa foi elaborada nas bases de dados Pubmed, Web of Science, Cochrane Library e

EBESCO, por dois investigadores independentes.

Antes de iniciar a pesquisa, foram identificadas as palavras-chave e termos MeSH

(Medical Subject Heading) para “Disfunção temporomandibular” e “Terapia manual”, de forma a

incluir todas as possíveis combinações. Nas bases de dados acima citadas, utilizaram-se vários

conjuntos de palavras-chave. Na Pubmed e Cochrane Library utilizou-se a seguinte combinação

de palavras-chave: “Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh] OR "Craniomandibular

Disorders"[Mesh] OR "Facial Pain"[Mesh] OR "Temporomandibular Joint Dysfunction

Syndrome"[Mesh] AND "Musculoskeletal Manipulations"[Mesh] OR "Massage"[Mesh]

OR "Physical Therapy Modalities"[Mesh].

Na Pubmed foram aplicados os filtros: Randomized Controlled Trial, publicação nos

últimos 5 anos e língua inglesa. Na Cochrane Library foram aplicados os filtros: trials e ano de

publicação entre 2010 e 2015.

Na EBSCO foram selecionadas a Cinahl e a SportDiscus como bases de dados.

Posteriormente, tanto na EBSCO como na Web of Science utilizou-se a seguinte combinação de

palavras-chave: ("Temporomandibular Joint Disorders” OR “Temporomandibular Disorders” OR

“Temporomandibular Joint Disease” OR “TMJ Disorders” OR “TMJ Diseases” OR

“Craniomandibular disorders” OR “facial pain” OR “TMJ Dysfunction” OR “TMJ Syndrome” OR

“Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome” OR “Temporomandibular Joint Syndrome”)

AND (“Musculoskeletal Manipulations” OR “Manual Therapy” OR “Manipulation Therapy” OR


10

“Massage” OR “Manipulation” OR “Physical Therapy Modalities” OR “Manipulative Therapies” OR

“Manipulative Therapy” OR “Manual Therapies”). Na EBESCO foram ainda aplicados os filtros:

data de publicação entre 2010 e 2015 e língua inglesa.

Na Web of Science foram aplicados os filtros: Clinical trials e língua inglesa.

Posteriormente foi efetuada uma pesquisa manual, na bibliografia mais recorrente nos

artigos encontrados, para garantir que todos os artigos potenciais fossem incluídos.

3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos

Numa primeira fase, dois revisores independentes excluíram, através da leitura do título

e do resumo (abstract), os artigos que não se enquadravam nos seguintes critérios de

elegibilidade: desenho do estudo (estudo randomizado controlado), escritos em língua inglesa,

publicados entre 2010 e 2015, cuja intervenção incluísse necessariamente alguma técnica de

terapia manual. Também foram excluídos os estudos cuja população apresentava claramente

outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia. Os dois

revisores verificaram se cada artigo se adequava a cada um dos critérios anteriormente

descritos, através do preenchimento de uma tabela em que atribuíram a classificação “sim”,

“não” ou “informação insuficiente” a cada um dos itens. Bastava que o artigo apresentasse uma

classificação “não” pelos dois revisores num dos itens para ser automaticamente excluído. Em

caso de dúvida, discordância ou informação insuficiente, o artigo permanecia na lista dos

estudos potencialmente relevantes.

Numa segunda fase, foi analisado o texto integral (Full Text) dos estudos potencialmente

relevantes. Neste segundo momento de avaliação, os revisores selecionaram os artigos que se

enquadravam em todos os critérios de elegibilidade para inclusão na revisão. Durante esta

análise, os revisores tiveram especial atenção ao modo como a população estava definida, à

presenta de resultados referentes a dor e função, à presença de grupo de comparação e ao tipo

de intervenção. Todos os itens foram classificados com a tabela anteriormente descrita e apenas

os artigos com classificação “sim” em todos os critérios foram incluídos na revisão. Durante o

processo de seleção, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores,

apresentando-se as razões para as discrepâncias e chegando a um consenso mútuo acerca da

elegibilidade ou não do artigo em causa. Quando o consenso entre os dois revisores não foi

alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a uma decisão final.


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3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade

Metodológica

As revisões sistemáticas e meta-análises de RCTs são centrais como base de evidência

para as decisões clínicas. Os RCTs são considerados os “gold standard” para verificar a

efetividade de intervenções de tratamento e quando conduzidos apropriadamente podem

eliminar possíveis erros e inferir que alterações observadas nos resultados de interesse são

causalmente ligadas com a intervenção. Se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados

também os resultados da revisão o serão. Assim sendo, torna-se essencial avaliar a qualidade

metodológica para procurar os possíveis vieses presentes nos estudos e qual a sua dimensão e

importância para verificar se comprometem a integridade dos resultados/conclusões

apresentados (Costa, et al., 2014).

As recomendações atuais da Colaboração Cochrane são a utilização de uma ferramenta,

publicada em 2008, para verificar o risco de viés (erros sistemáticos ou desvio da verdade

resultante de inferências). Os itens desta ferramenta incluem sete domínios específicos, que são

classificados em "low”, “high” ou “unclear risk of bias". Os domínios são: sequence generation,

allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcomes assessment,

incomplete outcome data, selective outcome reporting e other issues. A seleção dos domínios de

viés é baseada em evidência empírica e considerações teóricas, focando nas questões

metodologias que podem influenciar os resultados dos RCT’s (Higgins & Green , 2011; Higgins, et

al., 2011; Costa, et al., 2014).

Para determinar o risco de viés de um ensaio clínico devemos selecionar os principais

domínios que podem influenciar os resultados e classificá-los como referido anteriormente. Para

determinar o risco de viés nos resultados de um conjunto de estudos, considera-se baixo risco de

viés se a maior parte da informação for de estudos classificados como baixo risco de viés, risco

de viés incerto se a maior parte da informação for de estudos de baixo risco e risco incerto risco,

e alto risco de viés se a proporção de informação de alto risco for suficiente para afetar a

interpretação dos resultados (Higgins, et al., 2011).

3.6. Procedimentos para Avaliação da Qualidade Metodológica

A avaliação da qualidade metodológica foi efetuada por dois revisores independentes

utilizando a ferramenta da Cochrane - Risk of Bias Assessment Tool. Durante o processo de

avaliação, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores, chegando a um

consenso mútuo, sobre a classificação a atribuir a cada um dos domínios. Quando o consenso

entre os dois revisores não foi alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a

uma decisão final.


12

Foram avaliados os seguintes domínios de risco de viés: random sequence generation;

allocation concealment; blinding of participants; blinding of personnel; blinding of outcome

assessor; incomplete data; selective reporting; other: description of outcome measures, similar at

baseline, similar timing of assessment e treatment protocol description.

Para a avaliação global do risco de viés de um estudo, foi considerado de baixo risco se

foi classificado como “low” em todos os domínios individuais ou se apresentava apenas um

domínio classificado com “unclear” e os restantes com “low”; de risco incerto se na classificação

apresentava mais de um domínio classificado com “unclear” e os outros domínios com “low”; alto

risco de viés se apresentava pelo menos um domínio classificado como “high”.

Não foram excluídos quaisquer estudos da análise, tendo como base os resultados da

avaliação do risco de viés.

3.7. Procedimento para Extração dos Dados

As características e resultados dos estudos foram extraídos para tabelas previamente

definidas por dois revisores. As divergências foram resolvidas com recurso a um terceiro

revisor. Quando necessário foram efetuados cálculos para obtenção de valores de medidas de

resultado em falta, com intervalos de confiança de 95%.

Dos artigos analisados foram extraídos as seguintes características: objetivos do estudo,

tamanho da amostra, grupos e tipo de intervenção, follow-up, outcome measures, principais

conclusões e risk of bias assessment.

A análise dos dados foi efetuada com base no tipo de intervenção e no tipo de outcome.

Os dados ordinais ou escalas de medição foram analisados como dados contínuos. Para a sua

análise foi extraído a média (M) e o desvio padrão (DP), os testes estatísticos utilizados, o valor

p, a diferença de médias entre os grupos (Df M) e o seu intervalo de confiança (IC) de 95%.

Cohen’s effect size foi utilizado para descrever o tamanho do efeito, onde valores entre 0.2 e 0.49

representam um tamanho de efeito reduzido, entre 0.5 e 0.79 representam um tamanho de

efeito moderado e valores superiores a 0.8 representam um tamanho de efeito elevado. Para

além disso, nos diferentes grupos (controlo e intervenção) foram comparados os resultados na

baseline com os resultados nos períodos de follow-up, verificando-se a percentagem de

alteração/melhoria entre as avaliações.


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4. Resultados

4.1. Seleção dos Estudos

A pesquisa foi elaborada entre 5 e 6 de Outubro de 2015. A estratégia de pesquisa

utilizada resultou num total de 156 artigos encontrados (Pubmed n=28; Cochrane Library n=26;

Web of Knowledge n=33; EBSCO n=83). Na pesquisa levada a cabo na EBESCO, foram

automaticamente eliminados pela base de dados 14 artigos, por serem duplicados, restando 69

estudos.

Posteriormente, como estratégia de pesquisa complementar, verificou-se a bibliografia

que apresentava maior recorrência nos artigos encontrados. Desta pesquisa foram selecionados

2 artigos que não se encontravam na pesquisa nas bases de dados (Oral Health Journal

n=0; British Dental Journal n=1; Fascia Research III Book n=0; Chiropractic & Manual Therapies

n=1).

Sendo assim, no total, foram transferidos para o programa EndNote X7 158 artigos, tendo

18 sido eliminados automaticamente pelo programa. Para os restantes 140 foi efetuada uma

pesquisa manual de duplicados, tendo sido eliminados mais 32. O número de artigos

incluídos na análise do título/resumo foi 108.

Numa primeira fase, foram aplicados os critérios de elegibilidade referidos aos 108

estudos através da análise do título e resumo, de acordo com o método descrito anteriormente.

Foram excluídos 91 artigos. As razões para a exclusão dos estudos prenderam-se com o desenho

do estudo – estudos não randomizados controlados (54), idioma diferente do inglês (1),

utilização de intervenção que não incluía técnicas de terapia manual (23) e população com

outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia (13).

Restaram 17 artigos potencialmente relevantes que foram submetidos a uma análise mais

detalhada através da leitura integral do texto.

Numa segunda fase, após a leitura integral dos 17 artigos, foram eliminados 13 por não

satisfazerem os critérios de elegibilidade: estudos com resultados que não incluíam dor e função

(4), com grupo controlo desadequado (1), com inclusão de pacientes sem DTM ou população

assintomática (2), cuja intervenção não incluía TM local na ATM (2), com TM associada a

outras valências da fisioterapia ou medicação (3) ou intervenção diferente de TM (1). Deste

modo, restaram 4 artigos para avaliação da qualidade metodológica e inclusão na síntese da

evidência.

Os detalhes do procedimento de seleção são apresentados na Figura 1.


14

Fluxograma

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção

Artigos identificados a partir da pesquisa nas bases de dados (n=156)

(conduzido por dois revisores) COCHRANE 26 PUBMED 28 WEB OF KNOWLEDGE 33 EBSCO 69

Artigos adicionais identificados a partir de outras fontes (n=2)

(conduzido por dois revisores) ORAL HEALTH JOURNAL 0 BRITISH DENTAL JOURNAL 1 FASCIA RESEARCH III BOOK 0 CHIROPRACTIC & MANUAL THERAPIES 1

Artigos após a remoção dos duplicados (n=108)

Excluídos (n=50) Removidos Automaticamente 18 Removidos Manualmente 32

Artigos selecionados a partir do título e resumo (n=17)

(conduzido independentemente por dois revisores)

Artigos excluídos (n=91) Não eram RCT’s (54) Idioma diferente do Inglês (1) Intervenção não incluía

terapia manual (23)

População com outras patologias que não DTM ou DTM consequentes de fraturas, trauma ou cirurgia (13)

Artigos selecionados a partir da leitura do texto integral (n=4)

(conduzida independentemente por dois

revisores)

Artigos incluídos na Síntese da Evidência (n=4)

Artigos excluídos (n=13) Outcomes não incluíam dor e

função (4); Grupo controlo desadequado

(1); Pacientes s/ DTM ou

população assintomática (2) Intervenção não incluía TM

local na ATM (2) TM associada a

outras valências da fisioterapia ou medicação (3)

Intervenção diferente de TM (1)

Artigos transferidos para o Endnote X7 (n=158)


15

4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica

A tabela 1 apresenta os resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos

incluídos na revisão. Apenas um dos quatro artigos apresenta baixo risco de viés, e um apresenta

elevado risco de viés. O único domínio de risco de viés elevado encontrado nos estudos incluídos

foi “similiar at baseline”, no estudo de Kalamir et al (2013), uma vez que os grupos em

comparação apresentavam diferenças estatisticamente significativas. Para além disso, também

outros domínios apresentavam risco de viés não claro nestes estudos: Similar timing of

assessment (100%), selective reporting (50%) e treatment protocol description (25%). A figura 1

apresenta o resumo das conclusões do risco de viés.

Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos incluídos na revisão (Cochrane Risk of Bias)

REFERENCE /RISK OF BIAS

Kalamir et al. (2010)

Kalamir, et al. (2012)

Tuncer et al. (2013) Kalamir et al.

(2013)

Random Sequence Generation

Low Low Low Low

Allocation Concealment

Low Low Low Low

Blinding Of Personnel

Low Low Low Low

Blinding Of Participants

Low Low Low Low

Blinding Of Outcome

Assessment Low Low Low Low

Incomplete Data

Low Low Low Low

Description of outcome measures

Low Low Low Low

Selective Reporting

Unclear Low Unclear Low

Similar at baseline

Low Low Low High

Similar timing of assessment

Unclear Unclear Unclear Unclear

Treatment protocol description

Low Low Unclear Low

Risk of bias assessment

Unclear Low Unclear High

Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica (Risk of Bias)


16

4.3. Extração dos Dados

4.3.1. Características dos Estudos

Os estudos incluídos nesta revisão são estudos randomizados controlados, conduzidos

em Austrália (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, &

Pollard, 2012; Kalamir , Graham, Vitiello, Bonello, & Pollard, 2013) e Turquia (Tuncer , Ergun,

Tuncer, & Karahan, 2013). Dois dos estudos apresentavam um desenho paralelo (Kalamir,

Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012).

Os quatro estudos incluíam população com diagnóstico de acordo com os Research

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Os tamanhos da amostra

variaram entre 30 e 93 indivíduos. A forma como fizeram o recrutamento dos participantes nos

estudos foi similar em dois estudos – colocação de um anúncio na sala de espera de 7 dentistas

(Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012)

e variou nos restantes.

Dois estudos apresentavam follow-up a longo termo – 6 meses (Kalamir, Pollard, Vitiello,

& Bonello , 2010) e 6 meses/1 ano (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012),

enquanto os restantes apenas avaliaram os resultados no final do período de intervenção. Todos

os estudos avaliaram a intensidade da dor em repouso e em stress/abertura máxima da boca

com escalas unidimensionais, bem como, a abertura máxima da boca em milímetros.

Três estudos compararam o efeito de técnicas de terapias miofasciais intraorais, embora

dois as tenham comparado com um grupo controlo em lista de espera e conjugação destas

técnicas com educação (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham,

Vitiello, & Pollard, 2012) e o terceiro com um programa de educação (Kalamir , Graham, Vitiello,

Bonello, & Pollard, 2013). O quarto estudo comparou a educação para o domicílio e a terapia

manual com a mesma educação (Tuncer , Ergun, Tuncer, & Karahan, 2013).

17

Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão

Referência Objetivo do Estudo Tamanho

Amostra

Grupos e Tipo de

Intervenção Follow-up Outcome Measures Principais Conclusões

Risk of Bias

Assessment

Kalamir et

al, 2010

Comparar o efeito

de técnicas de

terapias miofasciais

intraorais com as

mesmas técnicas

conjugadas com

educação e ainda

com ausência de

tratamento em

indivíduos com

DTM’s crónica.

n = 30

♂=13

♀=17

Faixa etária:

18-50 anos

1. Grupo controlo

(Lista de espera)

(n=10);

2. Grupo de

terapia manual

(IMT) (n=10);

3. Grupo de

terapia manual +

educação +

exercícios auto-

tratamento

(IMTESC) (n=10).

Follow-up

às 6

semanas e

aos 6

meses.

Outcomes primários:

Dor – posição de repouso

(escala numérica da dor)

Dor – abertura máxima da

boca (escala numérica da dor)

Dor – posição de máxima

intercuspidação (escala

numérica da dor)

Outcome secundário:

Abertura bucal voluntária

máxima (mm)

O estudo sugere que a terapia

manual isolada ou associada a

educação pode trazer algum

benefício no tratamento das DTM’s

a curto-médio prazo.

Conclusões sobre a efetividade

num estudo pequeno como este

não poderão ser feitas. No entanto,

a realização de um estudo com

acompanhamento de 1-2 anos teria

mais valor.

A inexistência de efeitos adversos

encoraja a que haja um maior

interesse no tratamento

conservador das DTM’s.

Unclear

Kalamir et

al, 2012

Comparar o efeito

de técnicas de

terapias miofasciais

intraorais com as

mesmas técnicas

conjugadas com

educação e ainda

n = 93

♂=43

♀=50

1. Grupo controlo

(Lista de espera)

(n=31);

2. Grupo de

terapia manual

(IMT) (n=31);

Follow-up

às 6

semanas,

aos 6

meses e

após 1

ano.






A aplicação de terapia manual

isolada ou associada a educação e

exercícios de auto-tratamento

foram mais efetivas que a ausência

de terapia no decorrer de um ano.

Verificaram-se alterações na dor a

favor do grupo de terapia manual e

Low


18

com ausência de

tratamento em

indivíduos com

DTM’s crónica.

Faixa etária:

18-50 anos

3. Grupo de

terapia manual +

educação +

exercícios auto-

tratamento

(IMTESC) (n=31).



numérica da dor)



máxima (mm).

educação em relação ao de terapia

manual isolada, ao fim de um ano,

facto que não ocorreu ao fim de 6

meses.

Kalamir et

al, 2013

Comparar o efeito a

curto prazo de

técnicas miofasciais

intraorais com um

programa de

educação e

exercícios auto-

tratamento na dor e

amplitude de

abertura da boca em

DTM’s.

n = 46

♂=17

♀=29

Faixa etária:

18-50 anos

1.Grupo de

educação +

Exercícios Auto-

tratmento (ESC)

(n=23);

2. Grupo Terapia

Manual (IMT)

(n=23).

Follow-up

às 6

semanas.








numérica da dor)



máxima (mm)

Em ambos os grupos em estudo

ocorreram mudanças positivas ao

longo do tempo, com diminuição

estatisticamente significativa da

intensidade de dor nas diversas

variáveis medidas. O grupo da

terapia manual atingiu melhores

resultados que o grupo de

educação e exercícios de auto-

tratamento (superioridade de

efeito) nos resultados da dor,

embora não clinicamente

significativas.

Não existiram diferenças

significativas entre os grupos no

que respeita à abertura da boca.

High


19

Tuncer et al

2013

Comparar a eficácia

de uma intervenção

de educação para o

domicílio (HPT) com

e uma intervenção

de terapia manual

conjugada com

educação para o

domicílio (HPT +

MT) a curto prazo.

n=40

1. Grupo de

educação para o

domicílio (HPT)

(n=20);

2.Grupo de terapia

manual +

educação para o

domicílio (HPT +

MT) (n=20).

Follow-up

às 4

semanas

(final da

intervençã

o)

Intensidade da dor em

repouso (VAS);

Intensidade da dor em stress

(VAS);

Máxima abertura da boca sem

dor (mm).

A terapia manual conjugada com

educação é mais efetiva que apenas

educação para o tratamento de

DTM, nomeadamente na

diminuição da dor e no aumento

amplitude de abertura da boca sem

dor.

Unclear

20

4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo

O estudo de Kalamir et al (2010) mostrou que a terapia manual foi significativamente

melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor. A dor foi medida

através da escala numérica de dor. A diferença média entre os grupos às 6 semanas

relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na posição de máxima intercuspidação

(MIC) – oclusão máxima – foi de 1.9, 1.6 e 3.0 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual,

resultando num tamanho de efeito moderado de 0.57 (95% IC 0.62, 3.18), fraco de 0.46 (95% IC

0.15, 3.05) e moderado de 0.53 (95% IC 0.72, 5.28), respetivamente. Um decréscimo de 30% na

dor tem sido considerado clinicamente relevante em pacientes com dor crónica (Farrar, Young,

LaMoreaux, Werth, & Poole, 2001). Sendo assim, pode considerar-se que a diferença existente

entre estes dois grupos é clinicamente importante às 6 semanas para as posições de repouso e

de MIC, uma vez que a diferença de percentagem da melhoria entre os grupos rondou os 40%.

Ainda neste estudo, o grupo sujeito a terapia manual e educação apenas apresentou resultados

significativamente melhores que a terapia manual isolada na abertura máxima da boca, com

diferença média de 5.8 mm, com um tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.33, 11.27).

A menor diferença detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis foi relatada com

sendo 5 mm, indicando que uma importante alteração de pelo menos 5 mm pode ser

considerada clinicamente relevante (Kropmans, Dijkstra, Stegenga, Stewart, & de Bont, 1999).

Contudo, ao compararmos a percentagem de melhoria nos dois grupos constatamos que esta foi

ligeiramente superior no grupo de terapia manual (3,7%) uma vez que apresentava valor mais

baixos na baseline.


melhor que o grupo controlo sujeito a programa de educação nos resultados da dor. A dor foi

medida através da escala numérica de dor. A diferença média dos grupos às 6 semanas

relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na oclusão máxima foi de 0.61, 0.87 e

0.78 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual, resultando num tamanho de efeito

moderado de 0.55 (95% IC 0.33, 0.89), 0.56 (95% IC 0.49, 1.25) e 0.60 (95% IC 0.47, 1.09),

respetivamente. Contudo, os valores da diferença de percentagem da melhoria não podem ser

considerados clinicamente importantes uma vez que são inferiores a 30%.

O estudo de Tuncer et al (2013) apresentou uma diferença média entre os grupos

(terapia manual + educação vs educação) de 36,5 mm na VAS relativamente aos resultados da

dor em stress, a favor da terapia manual com educação, apresentando um tamanho de efeito

moderado de 0.73 (95% IC 25.49, 47.51). Comparando a percentagem da melhoria para este

outcome verifica-se que a diferença foi bastante significativa (54,3%). Para além disso, o mesmo

grupo também apresentou resultados significativamente melhores na abertura máxima da boca,

embora com um tamanho de efeito reduzido de 0.31 (95% IC -5.91, -0.09).


21

4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo


melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor aos seis meses. A

diferença média entre os grupos relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na

oclusão máxima foi de 2.8, 3.3 e 3.8 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual,

resultando num tamanho de efeito moderado de 0.73 (95% IC 1.55, 4.05), 0.66 (95% IC 1.49,

5.11) e 0.72 (95% IC 2.07, 5.53), respetivamente. Pode ainda considerar-se que a diferença

existente entre os grupos é clinicamente importante uma vez que a diferença de percentagem da

melhoria entre os grupos rondou os 50%. Tal como às 6 semanas, o grupo sujeito a terapia

manual e educação apresentou resultados significativamente melhores que a terapia manual

isolada na abertura máxima da boca, com diferença média de 6,51 mm, com um tamanho de

efeito moderado de 0.60 (95% IC 2.51, 11.09) embora o primeiro grupo apresente valor mais

elevados na baseline e esta diferença não seja real. Contudo, a terapia manual isolada apresentou

melhores resultados relativamente à dor em repouso e na abertura máxima da boca, com um

tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.07, 2.33) e 0.48 (95% IC 0.22, 2.98).

No estudo de Kalamir et al (2012), na avaliação que ocorreu após 1 ano, o grupo de

terapia manual com educação teve scores de dor significativamente mais baixos do que o grupo

de terapia manual, embora não se verificasse estes resultados às 6 semanas e aos 6 meses. As

diferenças médias foram consideradas clinicamente importantes dentro de cada um destes dois

grupos, embora não tivesse sido avaliado inter-grupos.


22

5. Discussão

Têm sido apresentados vários modelos explicativos para a efetividade da terapia manual

(TM), que é comummente utilizada para restaurar a amplitude de movimento, reduzir a

isquémia local, estimular a propriocepção, quebrar aderências, estimular a produção de líquido

sinovial e reduzir a dor (Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006).

O uso de técnicas miofasciais como as que foram usadas em três dos estudos integrados

nesta revisão sistemática (RS) foram propostas por Travell em meados do séc. XX (Simons,

Travell, & Simons, 1999). A investigação ao redor da efetividade deste tipo de técnicas de TM,

assim como a sua utilização clínica tem vindo a aumentar consideravelmente, incluindo na DTM

(Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012).

Para além da intervenção física que permite o controlo clínico, o acompanhamento por

parte do profissional de saúde durante o processo de recuperação, instruindo, motivando e

corrigindo adequadamente o paciente, inclusive na prescrição de exercícios a realizar no

domicílio, parece garantir uma melhor adesão ao programa de recuperação bem como o seu

cumprimento adequado. Pode ainda despertar efeitos psicológicos positivos que também

ajudarão a aliviar a sintomatologia. Feine et al (1997) afirmam que os grupos que recebem

tratamento tendem a mostrar melhores resultados que os que recebem menos ou não recebem.

Considerando que a dor é a principal razão pela qual os pacientes com DTM procuram os

cuidados da fisioterapia (Dworkin, et al., 1990; Okeson & Kanter, 1996; Kraus, 2014), esta é um

dos principais outcomes avaliados em diferentes contextos, tanto em repouso como em

atividade. Farrar et al (2001) determinaram que um decréscimo de 30% na dor é clinicamente

relevante em pacientes com dor crónica, pelo que os resultados são clinicamente significativos.

Restabelecer a mobilidade da articulação temporomandibular (ATM) é essencial, uma

vez que é um requisito indispensável para a maioria das atividade básicas do sistema

estomatognático como o falar, rir, deglutir e mastigar. Sendo assim, a medição da abertura da

boca é outro dos outcomes recomendados para estudos clínicos (Dworkin & LeResche, 1992;

Schiffman, et al., 2014). De acordo com Kropmans et al (2000) a diferença mínima detetável na

abertura máxima da boca em pacientes com DTM é de 6mm. Assim, para determinar a

efetividade clínica de uma intervenção em pacientes com DTM é necessário que o ganho na

abertura máxima da boca seja superior a 6mm.

Embora a TM esteja descrita para o tratamento da DTM desde há várias décadas

(Rocabado & Iglarsh, 1990), a sua efetividade não está devidamente estudada (Kalamir, Bonello,

Graham, Vitiello, & Pollard, 2012; Calixtre, Moreira, Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira,

2015; Martins, et al., 2015; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Na


23

pesquisa efetuada para a presente RS, a grande maioria dos estudos que investigaram a

efetividade da TM no tratamento da DTM eram de má qualidade metodológica. Para isso

contribuem os desenhos de estudo que comparam a terapia manual com várias técnicas mas não

apresentam grupo controlo placebo ou de intervenção standard, uma vez que apenas desta

forma pode ser estudada a real efetividade das técnicas. Também a heterogeneidade da

população destes estudos, com diferentes critérios de diagnóstico, não permite generalizar os

efeitos demonstrados. Ainda assim, os quatro estudos que integraram a presente RS apresentam

no geral resultados muito favoráveis para a TM nas DTM.

Os resultados do estudo de Kalamir et al (2010) mostraram que um programa de terapia

manual isolada ou associada a um programa de educação foram efetivos na redução da dor em

repouso, durante a abertura máxima da boca e em situação de força máxima em posição de

máxima intercuspidação (MIC), ou seja, boca fechada em máxima oclusão. Esta redução da dor

foi superior no grupo da TM isolada em relação ao grupo da TM associada ao programa de

educação. A progressão foi evidente logo após o termo da intervenção, às 6 semanas, e continuou

aos 6 meses, dando a indicação de que a intervenção continua a ter efeitos mesmo depois de ter

terminado. No que diz respeito à amplitude de abertura da boca, houve ganhos significativos nos

dois grupos de intervenção, sendo que o grupo de TM associada à educação atingiu amplitudes

médias superiores nos dois períodos de follow-up. No entanto, quando comparados os

resultados na baseline com os resultados no follow-up, colocando as alterações em percentagem,

os ganhos de amplitude foram superiores no grupo de TM isolada. Ainda assim, não é possível

retirar conclusões dos dados relativos à amplitude uma vez que a situação clínica de base não

era muito acentuada no grupo controlo e no grupo de TM (médias de 35,8mm e 35,6mm de

abertura) e estava dentro dos parâmetros da normalidade no grupo de TM associada à educação

(42,1mm de abertura).

O estudo de Kalamir et al (2012) obteve resultados semelhantes ao estudo de Kalamir et

al (2010), tendo obtido um efeito clínico positivo com as intervenções da TM e da TM associada

a um programa de educação no período estudado (1 ano). Após a intervenção, às 6 semanas e

aos 6 meses, não houve diferenças significativas relativas à dor entre os resultados dos dois

grupos de intervenção. Já ao final de 1 ano, os resultados do grupo de TM decresceram, enquanto

os resultados do grupo da TM associada ao programa de educação se mantiveram nos mesmos

níveis da avaliação aos 6 meses. Os autores colocam a hipótese explicativa de que a maior parte

do efeito clínico foi obtido por ação da TM e que o programa de educação serviu essencialmente

para manter esse efeito positivo ao longo do tempo. No que respeita à amplitude de abertura da

boca, os resultados foram positivos nos dois grupos de intervenção às 6 semanas, 6 meses e 1

ano. No entanto, aos 6 meses, o grupo de TM teve um ligeiro decréscimo dos resultados face ao

período pós intervenção (6 semanas) e depois disso o resultado manteve-se. Já o grupo da TM


24

associada ao programa de educação continuou a evoluir positivamente, tendo-se mantido ao

final de 1 ano. Aparentemente, os resultados mostram uma continuidade do efeito positivo da

intervenção, provavelmente conseguido pelo programa de educação. O estudo não apresenta

dados relativos às médias e desvio padrão das medições da dor e da amplitude de abertura da

boca, não permitindo fazer uma análise mais aprofundada dos resultados obtidos pelos

investigadores. Para além disso, a relevância clínica dos resultados que foram apresentados foi

obtida estatisticamente, não sendo possível verificar o seu efeito real.

No estudo de Kalamir et al (2013), após 6 semanas de intervenção, o grupo de TM com

educação obteve melhores resultados que o grupo sujeito a programa de educação. A

intervenção da TM permitiu uma redução significativa da dor em repouso, na abertura bocal

máxima e na execução de força máxima em MIC, redução esta superior ao grupo sujeito a ensino.

Os autores referem que a redução não foi clinicamente relevante. Quando analisado de uma

forma percentual o grupo de intervenção obteve uma redução média da dor de 54% enquanto o

grupo do programa de educação obteve uma redução média da dor de 30,5%. No entanto, apesar

do grupo de intervenção com TM ter sido mais eficaz na redução da dor em média 23,5% em

relação ao grupo do programa de educação, estes resultados não são clinicamente relevantes

uma vez que foram inferiores a 30%. Quanto à abertura da boca não houve diferenças

significativas entre os grupos. No entanto, quando comparados os resultados do follow-up com o

início da intervenção, o grupo de TM obteve um resultado clinicamente relevante, enquanto o

grupo do programa de educação não. Estes resultados devem ser analisados com muitas

reservas dado que a limitação inicial era muito reduzida. O grupo do programa de educação

iniciou com uma abertura média de 37,43mm e o grupo de TM com 38,83mm, o que está muito

próximo da normalidade, ou seja 40mm. Desta forma não seria espectável que os ganhos fossem

muito significativos.

Os resultados de Tuncer et al (2013) sugerem que um programa de 4 semanas de TM

associado a programa de educação tem um efeito clínico significativo na redução da dor e no

aumento da amplitude de abertura máxima da boca em pacientes com DTM. O grupo submetido

apenas a programa de educação obteve resultados menos significativos do que o grupo que

associava a TM ao mesmo programa de educação. Neste estudo a abertura máxima da boca sem

dor aumentou nos dois grupos. No entanto, o efeito foi superior no grupo de TM associado ao

programa de educação, deixando a sugestão de que a TM é uma estratégia terapêutica efetiva no

ganho de amplitude de movimento. Os resultados poderiam ser mais significativos se os

indivíduos tivessem alterações importantes da mobilidade de abertura da boca. As limitações da

abertura da boca na fase inicial eram de 39mm no grupo do programa de educação e 38,6mm no

grupo de TM associada ao programa de educação, sendo estes valores muito próximos da


25

normalidade, ou seja 40mm. Desta forma seria pouco expectável que a amplitude aumentasse

significativamente.

Quando analisamos e comparamos os resultados dos 4 estudos, podemos constatar em

todos os estudos que o grupo de intervenção que incluiu a TM foi significativamente mais efetivo

na redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca do que os grupos de intervenção

que não incluíam a TM (grupos controlo sujeitos a programa de educação ou não sujeitos a

intervenção). Apenas um estudo avaliou os resultados a longo prazo (1 ano), sugerindo que o

programa de educação poderá ser útil para fazer perdurar os resultados obtidos com a TM. No

entanto, o reduzido efeito do programa de educação poderá relacionar-se com a ausência de

controlo relativo ao entendimento da informação que foi transmitida e do cumprimento e

adesão ao programa de exercícios propostos para auto-tratamento. Ainda assim, é relevante o

facto dos 4 estudos terem obtido resultados idênticos.

Os resultados destes estudos sugerem, que as técnicas de TM podem ser utilizadas de

forma segura e com boa tolerância por parte dos pacientes. A simplicidade e gentileza com que

as técnicas são aplicadas são as razões que Kalamir et al (2012) apresentam para a ausência de

efeitos adversos.

Um outro aspeto relevante nos resultados obtidos pelos 4 estudos foi o facto das

limitações da abertura máxima da boca na fase inicial terem sido muito reduzidas.

Tradicionalmente a limitação da abertura da boca tem sido considerada sempre que esta está

abaixo dos 40mm (Schiffman, et al., 2014) sendo que, se a amplitude for igual ou superior a

40mm, é considerada normal. Um estudo recente envolvendo 20719 crianças dos 4 aos 17 anos

veio dar suporte a este valor de cutoff (Muller, Waes, Langerweger, Molinari, & Saurenmann,

2013).

Nos 4 estudos em causa, em média, a abertura da boca dos participantes na avaliação

inicial era de 38mm, sendo que o grupo com maior restrição foi o grupo de intervenção com TM

no estudo de Kalamir et al (2010), com 35,6mm. Esta limitação é francamente reduzida, sendo

inferior a 10%, o que dificulta a verificação da efetividade da TM neste aspeto. Com isto, não era

expectável que os resultados fossem clinicamente relevantes. Contudo, recorreu-se à diferença

mínima detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis para determinar a

relevância clinica dos resultados obtidos, descrita por Kropmans et al (1999). No entanto, é

importante ter em conta que este referencial é obtido estatisticamente e sem qualquer

participação dos pacientes, tornando frágil a sua utilização para a interpretação dos resultados

de forma a determinar o real efeito clinico nos estudos em causa.

Os resultados desta revisão sistemática estão de acordo com os resultados verificados

nas quatro revisões sistemáticas publicadas anteriormente. Medlicott et al (2006) refere que os

programas que envolveram a TM podem diminuir a dor e incapacidade, e aumentar a abertura


26

máxima da boca a curto prazo em pacientes com DTM. No entanto, não foi possível determinar

se os efeitos se deviam a uma das intervenções em particular ou à conjugação de várias

abordagens (fisioterapia multimodal). McNeely et al (2006) refere que apesar da muito baixa

qualidade metodológica dos estudos incluídos, os resultados parecem suportar o uso da TM

como intervenção para reduzir os sintomas associados à DTM. Já em 2015, Calixtre et al refere

que a TM foi efetiva no controlo da sintomatologia da DTM e aumento da abertura máxima da

boca, e Martins et al (2015) também afirma que as abordagens de TM são efetivas no tratamento

da DTM.

Apesar da baixa qualidade metodológica dos estudos que investigaram a efetividade da

TM no tratamento da DTM, todos parecem ser concordantes quanto à eficácia da abordagem.

Dada a natureza benigna da intervenção (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012),

2012), os resultados promissores e a perceção de efetividade por parte de outros profissionais

de saúde (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013), parece possivel sugerir a TM como estratégia de

intervenção de 1ª linha no tratamento da DTM.

Limitações do Estudo

Dos quatro estudos incluídos na revisão sistemática, três são da mesma equipa de

investigadores, o que deixa algumas reservas quanto à possibilidade de generalização dos

resultados para esta condição clínica, uma vez que pode ser considerado como um motivo de

enviesamento dos resultados obtidos na revisão.

A RS contém um número reduzido de estudos com heterogeneidade a nível da qualidade

metodológica, não nos permitindo ter um grau/força de recomendação sobre a

utilidade/eficácia da terapia manual, nas DTM’s.

O facto de termos restringido a pesquisa a artigos de língua inglesa poderá ter deixado

de parte estudos relevantes publicados noutras línguas. Para além disso, as bases de dados

escolhidas poderão não nos ter permitido chegar a todos os estudos relevantes.


27

6. Conclusões

A intervenção na DTM, apesar de não ser recente, é ainda um campo para o qual há

pouco conhecimento e poucos fisioterapeutas especializados. Ainda assim, é uma área de

intervenção importante para a população, dada a sua prevalência e possível relação custo-

eficácia, pelo que é indispensável o “investimento” neste âmbito.

Portugal está em fase de crescimento na intervenção nesta área, existindo muitos

pacientes sem o devido acompanhamento nesta fase, pelo que é essencial estudar e formar

fisioterapeutas. A perceção da efetividade da fisioterapia por parte dos outros profissionais de

saúde que intervêm na área parece ser boa, pelo que falta a evidência dessa efetividade.

Com base nos resultados da RS, a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e aos 6

meses, com diferenças clinicamente importantes para a dor, quando comparada com um grupo

controlo não sujeito a intervenção ou sujeito a programas de educação. Quando conjugada com

um programa de educação, a longo prazo (cerca de 1 ano), verificam-se melhores resultados na

redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, os resultados

sugerem que um programa de educação permite manter os ganhos conseguidos pela

intervenção com TM, sendo que na sua ausência os resultados tendem a reduzir a longo prazo.

Implicações para a investigação

Há uma clara necessidade de RCT’s que examinem a efetividade da TM no tratamento da

DTM, com desenhos de estudo adequados que permitam retirar as devidas conclusões acerca da

efetividade de uma determinada abordagem.

É fundamental seguir critérios de avaliação mais rigorosos, de forma a caracterizar a

população em estudo (Schiffman, et al., 2014). É recomendável que os estudos sejam conduzidos

pelo menos até ao 1 ano de forma a estudar o efeito a longo-prazo.

Sugere-se que sejam incluídos indivíduos com redução significativa da abertura máxima

da boca de forma a poder a estudar com mais eficácia o efeito da TM nesta variável, uma vez que

a inclusão de indivíduos com dor reduzida e/ou abertura máxima da boca próximo do normal

não facilita a determinação do real efeito clínico.

Implicações para a Prática Clínica

A TM parece ter demonstrado ser uma alternativa segura e efetiva no tratamento de

pacientes com DTM. Apesar da força de evidência ser baixa, esta técnica mostra efeitos muito

promissores no tratamento de pacientes com estas disfunções.

Para que os efeitos da intervenção perdurem a longo prazo parece ser importante

conjugar a intervenção da TM com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento.


28

7. Referências Bibliográficas

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32

8. Apêndices

8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica

Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica


33

8.2. Tabelas de Extração dos Dados

Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010)

Outcome Measures

(Continous)

Total Participants (n= 30)

Va

lor

P

Co

nt-

IMT

(U

)

Df

M

Co

nt-

IMT

IC

Co

nt-

IMT

T. E

feit

o

Co

nt-

IMT

Va

lor

P

Co

nt-

IMT

ES

C (

U)

Df

M

Co

nt-

IMT

ES

C

IC

Co

nt-

IMT

ES

C

T. E

feit

o

Co

nt-

IMT

ES

C

Va

lor

P

IMT

ES

C-I

MT

(U

)

Df

M

IMT

ES

C-I

MT

IC

IMT

ES

C-I

MT

T. E

feit

o

IMT

ES

C-I

MT

Controlo

(n=10/9)

IMT

(n=10)

IMTESC

(n=10)

M DP M DP M DP

6 semanas

Dor – posição de repouso (escala numérica da dor)

3.20 1.75 1.30 0.82 2.70 2.45 ------- 1.90 0.62, 3.18 0.57 ------- 0.5 -1.50, 2.50 0.12 ------- 1.4 -0.32, 3.12 0.36

Dor – abertura máx. boca (escala numérica da dor)

4.00 1.57 2.40 1.51 3.60 2.46 ------- 1.60 0.15, 3.05 0.46 ------- 0.4 -1.54, 2.34 0.10 ------- 1.2 -0.72, 3.12 0.28

Dor – máxima oclusão (escala numérica da dor)

6.00 1.76 3.00 2.95 3.50 2.17 ------- 3,00 0.72, 5.28 0.53 ------- 2.50 0.64, 4.36 0.53 ------- 0.50 -1.93, 2.93 0.10

Abertura bucal voluntária máxima (mm)

36.40 6.68 40.30 5.44 46.10 6.19 ------- -3.90 -9.62, 1.82 -0.30 ------- -9.7 -15.75, -3.65 -0.60 ------- 5.8 0.33, 11.27 0.45

6 meses


3.40 1.65 0.60 0.84 1.80 1.48 <0.01 2.80 1.55, 4.05 0.73 0.05 1.6 0.09, 3.11 0.45 0.04 1.2 0.07, 2.33 0.45


4.40 2,20 1.10 1.52 2.70 1.41 <0.01 3.30 1.49, 5.11 0.66 0.06 1.7 -0.07, 3.47 0.42 <0.01 1.6 0.22, 2.98 0.48

Dor – máxima oclusão (escala numérica da dor)

5.30 2.11 1.50 1.44 1.70 1.16 <0.01 3.80 2.07, 5.53 0.72 <0.01 3.60 1.98, 5.22 0.73 0.55 0.20 -1.03, 1.43 0.08


36.30 8.05 41.50 3.83 48.30 5.19 0.09 -5.20 -11.20, 0.80 -0.38 <0.01 -12 -18.49, -5.51 -0.66 <0.01 6.51 2.51, 11.09 0.60

Legenda: IMT= grupo de TM; IMTESC= grupo de TM + educação; M= média; DP = desvio-padrão; Df M= diferença entre médias; IC= intervalo de confiança; T. Efeito = tamanho de efeito


34

Tabela 4: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2013) Tabela 5: Extração dos dados do estudo de Tuncer et al (2013)

Legenda: ESC= grupo de educação; IMT= grupo de TM; M= média; DP = desvio-padrão; Df M= diferença entre médias; IC= intervalo de confiança; T. Efeito = tamanho de efeito; HPT= grupo de educação; HPT+TM= grupo de TM + educação

Tabela 6: Extração da diferença dos resultados entre a baseline e o follow-up (em percentagem)

Outcome

Measures

Kalamir et al (2010) Kalamir et al (2013) Tuncer et al (2013)

Df. baseline-6 semanas Df. baseline-6 meses Df. baseline-6 semanas Df. baseline-4 semans

Co

ntr

olo

IMT

ESC

IMT

Dif

%

Co

ntr

olo

-IM

T

Dif

%

IMT

-IM

TE

SC

Co

ntr

olo

IMT

ESC

IMT

Dif

%

Co

ntr

olo

-IM

T

Dif

%

IMT

-IM

TE

SC

ESC

IMT

Dif

%

ESC

-IM

T

(HP

T)

(H

PT

+ T

M)

Dif

%

HP

T –

T

M+

HP

T


27,2% 34,1% 67,5% 40,3% 33,4% 27,9% 56% 85% 57,1% 29% 29,8% 52,3% 22,5% 74,2% 97,8% 23,6%

Dor – abertura máx. boca / stress

34,4% 40,0% 51,0% 16,6% 11,0% 27,9% 55% 77,5% 64,1% 22,5% 29,5% 54,5% 25% 34,5% 88,8% 54,3%

Dor – máxima oclusão /stress

1,6% 43,5% 49,2% 47,6% 5,7% 13,1% 72,5% 74,5% 61,1% 2% 32,2% 55,5% 23,3%

Abertura bucal voluntária máxima

1,7% 9.5% 13.2% 11,5% 3,7% 1,4% 14,2% 16.6% 15,2% 2,4% 6,6% 7,7% 1,1% 6,1% 15% 8,9%

Outcome Measures

(Continous)

Total Participantess

(n= 46)

Va

lor

P

Df

M

ES

C-I

MT

IC

ES

C-I

MT

T. E

feit

o

ES

C-I

MT

Outcome Measures (Continous)

Total Participantes (n= 40)

Va

lor

P

Df

M

HT

P –

TM

IC

HT

P –

TM

T. E

feit

o

HT

P –

TM

ESC

(n=23)

IMT

(n=23)

HPT

(n=20)

HPT +

TM

(n=20)

M DP M DP M DP M DP


2.87 0.37 2.26 0.55 <0.001 0.61 0.33, 0.89 0.55 Dor em repouso (VAS) 4.50 10.0 0.50 2.20 <0.001 4.00 -0.63, 8,63 0.27


3.22 0.59 2.35 0.70 <0.001 0.87 0.49, 1.25 0.56

Dor em stress (VAS) 43.5 20.8 7.0 12.6 <0.001 3.65 25,49, 47.51 0.73 Dor – máxima oclusão (escala

numérica da dor) 3.39 0.46 2.61 0.57 <0.001 0.78 0.47, 1.09 0.60


FD FD FD FD 0.416 0.66 -0.96, 2.29 Abertura bucal máxima s/ dor (mm)

41.4 4.7 44.4 4.4 <0.001 -3 -5,91, -0.09 -0.31

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