ESOFAGITE EOSINOFÍLICA – EoE

Uma nova enfermidade a ser considerada pelo Pediatra.

Ana Paula Juliani

EoE está sendo considerada como a SEGUNDA causa mais freqüente de

esofagite crônica em países industrializados e a PRIMEIRA causa de

disfagia em pacientes jovens.Prevalência 1/2000 casos - EUA e

Europa.Lucendo ; july 2015-JPGN Vol 61, 1: 56-64

Final anos 70 primeiros casos.........há apenas 20 anos – definição clínico

histopatológica

Distribuição dos EOSINÓFILOS no TGI

Avaliar outras causas para eosinofilia esofágica:

• DRGE• Infecções fúngicas ou parasitárias• Doença de Crohn• Vasculites alérgicas• Doenças de tecido conjuntivo• Hipersensibilidade a drogas• Síndrome hipereosinofílica• ...

Pyrsopoulos, J Hepatol Gastroint Dis 2016, 2:2

EE EoE

• Guidelines – 2007 – updated 2011• Lucendo et al; Guidelines on eosinophilic

esophagitis:evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults.

United European Gastroenterol J.2017 Apr;5(3):335-358. doi: 10.1177/2050640616689525. Epub 2017 Jan 23.

EoE

- Patologia crônica imuno alérgica mediada .- Sintomas clínicos relacionados à disfunção esofagiana- Inflamação eosinofílica .

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIAS* Macroscopia: alterações inflamatórias – fibrose

restritas ao esôfago.* Microscopia (AP) – 1 ou mais biópsias com > 15

eosinófilos / cga . Descartadas outras causas.• IBP critério diagnóstico : Eosinofilia esofágica NÃO

responsiva ao IBP.

EoE

- Patologia crônica imuno mediada .- Sintomas clínicos relacionados à disfunção esofagiana- Inflamação eosinofílica .

ENDOSOCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIAS* Macroscopia: alterações inflamatórias – fibrose

restritas ao esôfago.• Microscopia (AP) – 1 ou mais biópsias com > 15

eosinófilos / cga . – mínimo 6 biópsias• Eosinofilia esofágica NÃO responsiva ao IBP.(overlap

fenótipos, genética e fisiopatologia)

EoE* Incidência 1-20casos novos/100.000 hab/ano

Prevalência 13 a 49casos/100.000 hab• Sexo masculino• Rinite, Asma e Eczema são mais comuns em

pacientes com EoE comparado à população geral.• EoE é uma forma distinta de alergia alimentar.

Alergias alimentares mediadas por IgE são comuns nesses pacientes.

• 89 pacientes• M > F• Média- 8 anos• 38% Eosinofilia esofágica• 7% Eosinofilia esofágica

responsiva a IBP• 14% EoE• 24,9% assintomáticos• 23,5%sintomas

inespecíficos• OIT risco EoE 2,7% - ?

DIAGNÓSTICO

• História Clínica• Endoscopia digestiva alta com biópsia esôfago

estômago e duodeno.• Histopatologia• Investigação de Alergia Alimentar• Manometria• Esofagograma

A cronicidade da doença com suas conseqüências inflamatórias altera a apresentação clínica.

SINTOMAS relacionados a distúrbios esofageanos:

• Dificuldades alimentares

• Recusa alimentar• Vômitos• Dor abdominal• Dor torácica• Disfagia• Impactação

alimentar

• INFÂNCIA

• VIDA ADULTA

• Causas de TOSSE durante a refeição

• DRGE• Alergia• Infecção orofaringe

ou laringe• Asma• Aspiração• DISFAGIA

EDA• DIAGNÓSTICO• Mínimo 6 biópsias esôfago• Sensibilidade aumenta com o n biópsias• Biopsiar tb áreas normais:- 10% adultos EoE –EDA macro normal- 32% crianças EoE – EDA macro normalBiopsiar estômago e duodeno – (gastroenterite

eosinofílica).ACOMPANHAMENTO.

Entender a história natural da EoE é de vital importância na discussão dos objetivos do tratamento.

Se EoE for uma condição auto-limitada, terapia por curtos períodos ou apenas observação clínica podem ser apropriadas.

Por outro lado, um curso crônico e progressivo justifica intervenção precoce e terapia de manutenção a longo prazo.

Infelizmente, pouco se sabe sobre a história natural da EoE, o que faz com o seu tratamento se torne um verdadeiro desafio,

sobretudo nos pacientes com mínimos sintomas.

Objetivos do tratamento da EoE

• Melhora clínica /alívio dos sintomas.• Melhora na qualidade de vida.• Reversão das complicações existentes.• Prevenção da progressão da doença.

• TERAPIA DOS 3 D:

• DRUGS • DIET• DILATION

Opções terapêuticas EOE

* Drugs: corticoterapia tópica deglutidacorticoterapia sistêmica-excepcionalmenteIBP (inibidor bomba próton)

* Diets – Dietas de restrição* Dilation – dilatação esofágica

Qual?

Na escolha do tratamento, considerar:- complicações da doença- complicações do tratamento- impacto na qualidade de vida!!!!

Corticoterapia tópica deglutida

• Inibem citoquinas pró-inflamatórias na mucosa, reduzindo a migração de eosinófilos.

• Numerosos estudos – crianças e adultos – mostram melhora histológica com ctc deglutidos comparados com placebo, PORÉM variados graus de melhora clínica. (até 90%)

• Rapidez de resposta combinada com segurança ( estimada ).• Off label em EoE (nenhuma formulação é aprovada

especificamente para EoE ).• Efeito adverso: candidíase oral e esofágica – 10%- 15%.• Recorrência clínico-histopatológica após suspensão da

medicação(14 a 91%).• Fluticasona e Budesonida . • Liacouras CA et al. - Eosinophilic esophagitis : Updated consensus recomendations for children and adults. –J Allergy Clin Immunol –

july 2011• J.Sodikoff, J Hirano / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 29 (2015) 829-839

Corticoterapia tópica deglutida

• Proprionato de Fluticasona – aerosol dosimetrado.-crianças: 88 a 440mcg/dia 2x/dia-adultos: 440 a 880mcg/dia 2x/dia

Budesonida – solução viscosa (2 flaconetes =1mg + 10 envelopes sucralose1gr= 8ml)

- < 10 anos : 1mg /dia (2 flaconetes)- >10 anos : 2 mg/dia (4 flaconetes)

(viscosa deglutida maior remissão histológica 64% x 27% aerosol deglutido)

Ciclesonida –pequenas séries de casos – necessita estudos extras.Ingestão de líquidos e sólidos somente após 30 minutos.

Singla, Moawad – Diagnosis and Management of Eosinophilic EsophagitisClinical and Translational Gastroenterology ;

(2016) 7,e155;doi:10.1038/ctg2016.4

UpToDate 2015 – Treatment of eosinophilic esophagitis

Corticoterapia tópica deglutida

Corticoterapia sistêmica• Tratam a inflamação• Reservados para situações de emergência :* Disfagia grave* Hospitalização e perda de peso por não conseguir

alimentar-se.Suspender após 6 – 8 semanas após nova EDA.

Liacouras CA et al. - Eosinophilic esophagitis : Updated consensus recomendations for children and adults. –J Allergy Clin Immunol – july 2011

IBP – Inibidores de bomba de prótons

• Previne a expressão de eotaxina -3 (efeito anti inflamatório)

• Diminui a acidez esofagogástrica ( efeito anti ácido)• Restabelece a barreira mucosa (efeito barreira)• Omeprazol: crianças: 10-20mg 2xdia• adultos 40 mg 1-2x/dia

...nas limitações e incertezas do uso de corticóides em EoE...

• Pacientes relutantes em usar corticoterapia prolongada.

• Efeitos colaterais incertos a longo prazo.• Formulações off-label.• Recorrência clínico-histopatológica após supressão da

medicação.• TERAPIA DIETÉTICA SE TORNA ATRATIVA.

Lucendo et al; Exp. Ver. Gastroenterol. 4 (20), 141-148 (2010)

EoE: RELAÇÃO COMANTÍGENOS ALIMENTARES ?

• 1995 Kelly & Sampson• Densa infiltração de eosinófilos no esôfago de 10 crianças com DRGE

intratável – não responsivas às terapias anti refluxo.• Sintomas e histologia melhoraram com a eliminação de proteínas

alimentares intactas e a reintrodução controlada dos alimentos resultou em recorrência dos sintomas.

• Completa remissão – 8 pacientes; remissão parcial – 2 pacientes. • Eosinofilia média: 41 eos/cga 1 eos/cga ( 0 eosinófilos em 5 pacientes).• Alimentos desencadeantes identificados em 9/10 crianças: LV(7), soja (4),

trigo (2), amendoim (2), ovo (1).Kelly at al; Gastroenterology 109(5), 1503-1512 ( 1995)

• DIETA DIAGNÓSTICA • DIETA TERAPÊUTICA

Na discussão terapêutica é importante enfatizar que dietas restritivas com remoção de múltiplos alimentos são realizadas por um curto período. O

objetivo a longo prazo é a identificação e a eliminação exclusiva do alimento identificado.

O tratamento dietético requer um paciente e um médico motivados!

Inexistem estudos prospectivos controlados comparando tratamento da EoE com esteróides X tratamento dietético.

Na terapia de indução (primária):Tratamentos combinados dietéticos + corticosteróides não são recomendados visto que os esteróides interferem na detecção de eosinofilia que serve de indicador de atividade da doença

durante a reintrodução alimentar.

EoE – Diferentes tipos de dietas:

• DIETA ELEMENTAR

• DIETAS DE ELIMINAÇÃO DIRECIONADAS POR TESTES.

• DIETA DE ELIMINAÇÃO DOS 6 GRUPOS ALIMENTARES – SFED e suas variações.

DIETA ELEMENTAR

• A ingestão se limita à fórmula a base de aminoácidos livres – ausência de proteína intacta.

• “ no table foods”

• Neocate ( Support), Alfamino ( Nestlé), Puramino ( Mead-Johnson ).

DIETA DE ELIMINAÇÃO DIRECIONADA POR TESTES:

• EoE – patologia imuno-alérgica.* Busca de uma dieta mais confortável e mais factível.* Maior adesão ao tratamento.• Prick teste (Teste cutâneo alérgico)• Patch teste ( teste de contato atópico)

2002 – Spergel et al. – JACI

PRICK TEST ( SPT ) PATCH TESTE (APT)

• Objetivo: IDENTIFICAR ALÉRGENOS ALIMENTARES E DIRECIONAR DIETAS.

• 24 crianças.• Máximo de 5 alimentos excluídos -6 semanas.• 18/24 (77%) – remissão histopatológica e clínica.• Eos 55,8/cga eos 8,4/cga.

• SPT e APT por si só não determinam o diagnóstico de alergia alimentar em pacientes com EoE, mas apenas direcionam a dieta de eliminação na investigação do alimento desencadeante. Deve ser demonstrada a remissão clínico-histopatológica seguida de reintrodução deste alimento à dieta com recrudescênciados sintomas e histologia ( repetidas EDA com biópsias).

Lucendo et al; Exp. Ver. Gastroenterol. 4 (20), 141-148 (2010)

DIETA DE ELIMINAÇÃO EMPÍRICA

• Dificuldades da dieta elementar + sensibilidade e especificidade relativamente baixas das dietas direcionadas por testes...

• 2006 – Kagawalla :

SFED – dieta baseada na eliminação de 6 grupos alimentares:Leite, ovo, trigo, soja, amendoim(castanhas),

frutos do mar(peixes)

Variações da SFED:

* 4FED – dieta 4 alimentos ( uptodate 2015- adultos -Spergel).

* SFED – 6 alimentos + alimentos positivos SPT e APT.* SFED – 6 alimentos + alimentos regionais comumente

envolvidos em alergias alimentares.* Dieta direcionada por SPT e APT + leite de vaca.

( uptodate 2015 –crianças - Spergel )* Exclusão única do leite de vaca.

Taxa de sucesso varia de acordo com tipo de dieta

• Dieta elementar – 98%• Dieta alérgeno específica ( testes alérgicos ) +

exclusão empírica do leite de vaca – 77%• Dieta de exclusão dos 6 grupos alimentares SFED –

75%• Dieta de exclusão dos 4 grupos alimentares (lv, soja,

ovo, trigo) – 54- 71%• Dieta de exclusão dos 2 grupos ( leite e trigo)- 40%• Dieta alérgeno específica – 33%

• Javier Ml et al. Update on dietary theraphy for eosinophilic esophagitis in children andadults. Expert review of Gastroenterology & Hepatology - 2016

• Em todas as dietas há a necessidade da reintrodução do alimento suspeito excluído, bem como de Endoscopias digestivas com biópsias para documentar recrudescência da EoE ou confirmação do diagnóstico de alergia alimentar. Tal alimento será então excluído da dieta por período indeterminado.

Identificação dos alérgenos em criançasSFED

Kagalwalla AF et al. JPGN 2011; 53,2:145-49.

DILATAÇÃO ESOFÁGICA

• COMPLICAÇÕES FIBROESTENÓTICAS.

• Bem tolerada e promove alívio sintomático imediato e prolongado.

• Nenhum efeito na inflamação eosinofílica.

• Deve ser considerada em pacientes que não respondem inicialmente a dietas ou corticoterapia.

• Monoterapiaprimária(adultos).

Liacouras CA et al. - Eosinophilic esophagitis : Updated consensus recomendations for children and adults. –J Allergy Clin Immunol – july 2011

EDA “FOLLOW UP”

• Durante o tratamento da EoE , repetidas EDA com biópsia são realizadas para avaliar a resposta às terapias instituídas.

• Método utilizado para avaliar a severidade da inflamação esofágica.

• A frequência do monitoramento endoscópico varia de acordo com a terapia instituída e suas alterações devido à dissociação clínico-histopatológica. (8 a 12 semanas)

• EoE Endoscopic Reference Score (EREFS) – Edema / Rings / Exsudates / Furrows /Strictures.

“N” – fem – dn junho/1999 (18 anos)

• Aos 8 meses – fórmula – urticária e vômitos• Aos 2 anos – avaliação Alergista, acompanhamento e

adequação de dieta. Diagnóstico de Asma e Rinite –instituído tratamento profilático. SPT POSITIVO LV E BETALACTOGLOBULINA. (vários SPT idênticos)

• Escapes – urticária e vômitos.*2006 – primeira Anafilaxia após 1 “gole” leite de vaca

– urticária, rouquidão, dispnéia- PS: Adrenalina.*2007 – SPT LV, betalactoglobulina, alfa lactoalbumina,

caseína,POSITIVOS – aeroalérgenos:POSITIVOS

• Reações cada vez mais graves e com mínimas quantidades de proteína do leite. (p.ex: pastel frito na mesma gordura, lanche mesma chapa lanche com queijo, paçoquinha, mortadela, presunto, chocolate”sem lactose”...)

• Várias anafilaxias com atendimento em PS e uso de Adrenalina - sintomas cutâneos e respiratórios ( be ).

• 2011 IgE LV 100, IgE caseína 100, IgE alfa lactoalbumina 100, IgE beta lactoglobulina.

• Dez 2011 – discutido caso com Dra Ariana –• 2012 – Dessensibilização?• 2013 – EDA – pré “talvez futura” dessensibilização –

paciente assintomática.

EDA final 2013 - Nathalia

• > 100 eosi/cga

EDA início 2014 – Pós IBP

• 80 eosi/cga

Confirmado diagnóstico EDA

• Discutido Dra Ariana – eliminada possibilidade de Dessensibilização pela EoE.

• Iniciado tratamento corticoterapia deglutida :Fluticasona aerosol – dose máxima.

• Persistiam quadros de anafilaxia por alimentos “contaminados” com LV.

• Repetida EDA – julho – 2014 - sem melhora

EDA 07/2014 pós ctc deglutido

• Testes alérgicos – SPT e Patch teste – ambos negativos.(abril 2014)

• Iniciou com engasgos episódicos com alimentos secos. Toma água para “descer”.

• setembro – 2014 – Discutido caso com Dr J Spergel: Amplio dieta de prova ? Sugestão: trocar o modo de administrar o corticóide deglutido de Flixotide aerossol para budesonidaviscosa.

• Início Outubro ( antes de trocar medicação )Impactaçãoalimentar – Broncoscopia retirada do alimento.

• Troca do ctc aerosol deglutido para VISCOSO• Espaçamento dos sintomas(engasgos) até desaparecimento

dos mesmos. Não mais impactação alimentar.• Após EDA 2016 – reduzida dose ctc deglutido viscoso• EDA 2017 – semelhante à EDA 2016- mantido ctc deglutido

EDA 2015 e 2016 semelhantes

E agora?

• Diminuição dos episódios de anafilaxia . 2016 e 2017 nenhuma anafilaxia. Asma e Rinite controladas. PORÉM em dieta rígida sem leite de vaca e derivados e as dosagens de IgE leite e frações – TODAS acima de 100.

• Dessensibilização?• Baked?

Take home messages

• EoE – manifestações clínicas – sintomas de disfunção esofageana .

• EoE – patologia imuno alérgica.• EoE – alergias alimentares IgE mediadas –

anafilaxia- risco de desenvolver EoE.• EoE – qualquer idade.• EoE – diagnóstico: suspeita clínica e achados

endoscópicos confirmados através de biópsias.• EoE – tratamento “desafio” – terapia dos 3 D.

EoE:equipe multidisciplinar

MUITO OBRIGADA PELA MUITO OBRIGADA PELA SUA ATENÇÃO!SUA ATENÇÃO!

Ana Paula Juliani

julianiap@sercomtel.com.br