Espasticidad

FARMACOLOGÍA EN EL GRAN DEPENDIENTE: ESPASTICIDAD.

LX CONGRESO DE LA SAMFYRE.Sevilla. Mayo de 2011.

DEFINICIÓN.

Trastorno motor caracterizado por incremento, dependiente de la velocidad, de los reflejos de extensión tónicos (tono muscular), con sacudidas exageradas de los tendones, que resulta de la hiperexcitabilidad del reflejo de extensión, como componente del síndrome de la neurona motor superior (NMS).

Lance 1980.

DEFINICIÓN.

Hiperactividad de reflejos tónicos: incremento de tono velocidad dependiente.

Hiperactividad de reflejos fásicos: clonus y espasmos.

Forma parte del síndrome de NMS.Lesión de vía corticoespinal.

Edad adulta como infantil.

Causas: PC, daño cerebral adquirido, lesión medular, EM, ELA.

Consecuencias

Dolor.

Deformidad.

Limitación de la función pasiva.

Limitación de función activa.

Limitación de AVD

CLASIFICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

Tratamiento de la Espasticidad.

Medidas Físicas Medidas Químicas

No quirúrgicas: FT,TO, Ortesis, yesos

Cirugía ortopédica Medicación oral ITB

DenervaciónRegional o local

-SDR.- Neurotomias.

QuemodenervaciónPeriférica

(BoNT)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Globales.Medicación oral.Infusión intratecal de Baclofeno (ITB).

Selectivos.Bloqueos tronculares.

Anestésico local: Bupivacaina, Lidocaina.Neurolisis química: fenol 6%, Alcohol etílico 10%.

Daño tisular no selectivo.Quimiodenervación con Toxina botulínica.

No existe daño tisular, inhibición de liberación Ach en placa motora.

Gracies J. Traditional Pharmacological Treatments for Spasticity. Muscle and Nerve Suppl 1997; 6: S92-S120.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD.

¿Existe algún estimulo que agrave la espasticidad y sea modificable?

SI Modificarlo

ITU.Impactación fecal.Litiasis renal.Osificaciones heterotópicas.Dolor.Ulceras de presión.Disconfort.Stress..

¿Es necesario tratar la espasticidad?.

Si OBJETIVOS

Médico: denervar un grupo muscular, reducir tono, mejorar rango de movilidad, reducir deformidad, mejorar marcha o avd …

Paciente: disminuir dolor, disminuir los espasmos, favorecer autocuidados..

Cuidador: facilitar cuidados y aumentar autonomía.



¿El tratamiento debe ser local, regional o global?.

Local/regional PATRÓN MOTOR

Articulación/es implicada.Primario.Secundario.Terciario.

Músculos sobreactivados.

MEDICACIÓN ORAL.

Eficacia no bien establecida, especialmente en mejora de la función.

• Escasos y limitados estudios.

• Efectos adversos considerables.

Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Guía de la práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad con Tóxina botulínica. 2010.

Spasticity: Etiology, Evaluation, Management and the role of Botulinum toxin. Mayer NH. We Move 2002.

MEDICACIÓN ORAL.

• BACLOFENO.– Análogo de GABA.– Mayor eficacia en espasticidad de origen

espinal y en EM.– Eficacia demostrada especialmente en

espasmo de musculatura flexora, con escasa evidencia sobre la mejora de la función.

– Efectos adversos: somnelencia, mareo, debilidad y alteración de la función renal, por lo que no se aconseja uso prolongado.

MEDICACIÓN ORAL.

• BACLOFENO.– Dosis máxima 80 mg/día,

en 3 dosis, dosis inicial 15 mg incrementando 5 mg/día/4-7 dias.

– No efectos terapéuticos a dosis inferiores de 30 mg/día.

– Si no hay efecto a las 6 semanas se recomienda retirada gradual, que debe ser progresiva.

MEDICACIÓN ORAL.• BENZODIAZEPINAS.

– Agentes GABA agonistas.– Se han demostrado eficaces en EM y

LM, utilidad en espasticidad de origen cerebral no bien establecida.

– El DIACEPAM es la más utilizada.– Dosis máxima de 60 mg/día con

inicio con 2 mg y subida progresiva de la dosis.

– Efectos Adversos: somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensión, alteraciones de la memoria. Pueden producir depresión respiratoria y dependencia física.

MEDICACIÓN ORAL.

• TIZANIDINA.– Agonistaα2 adrenergico.– Diversas revisiones concluyen que es utíl en el

tratamiento de la espasticidad por EM, AVC y LM.– Dosis inicial de 2mg y se va incrementando 1-2

mg, hasta obtener beneficios o aparición efectos secundarios.

– Efectos pueden aparecer a partir de 12 mg y la dosis máxima es de 36 mg/día.

– Efectos adversos: hipotensión, astenia, sequedad de boca, vertigo, alucinaciones.

– Mejor tolerancia que los anteriores.

MEDICACIÓN ORAL.• DANTROLENO.

– Derivado de la Hidantoina.– Acción a nivel periférico inhibiendo liberación de

calcio del retículo sarcoplásmico.– Útil para disminuir contracciones clónicas y

espasmos musculares.– Dosis inicial 25 mg/día con aumento progresivo

hasta dosis máxima de 400mg/día en 4 tomas.– Efectos adversos: debilidad, fatiga, mareos,

nauseas que tienden a desaparecer. Especialmente aunque poco frecuente la hepatotoxicidad.

– No comercializado en España.

MEDICACIÓN ORAL.

• CANNABINOIDES.– Los extractos del Cannabis se

usan para el tratamiento de la espasticidad asociada a la EM.

– Una reciente RS avala su eficacia.

– Aprobado como fármaco de 2ª elección pronta comercialización en nuestro país.

– Efectos Adversos: boca seca, vertigo, somnolencia y nauseas.

MEDICACIÓN ORAL EN NIÑOS.

• DIACEPAM.– Fármaco del que se disponen de mayores

pruebas de efectividad (recomendación B).– Tratamiento a corto plazo.– Dosis inicio 0,1-02 mg/kg/día en 3 tomas.

Dosis máxima 0,8 mg/kg/día.

• Neurology. 2010 Jan 26;74(4):336-43.Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children andadolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the PracticeCommittee of the Child Neurology.

MEDICACIÓN ORAL EN NIÑOS.

– TIZANIDINA.– Puede ser considerado en el tratamiento de la

espasticidad infantil (Evidencia C).– Escasa experiencia.– 0,05 mg/kg/día.

– BACLOFENO ORAL E INTRATECAL.– No hay evidencia de su eficacia.– Dosis de 5-30 mg/día v.o.

BACLOFENO INTRATECAL.

• Bomba de infusión continua cuya implantación requiere cirugía.

• Se suele recomendar Test previo.

• Indicada en pacientes con espasticidad generalizada que no responden al tratamiento oral o que presenta importantes EA.

• Especialmente indicada en pacientes con espasticidad de origen medular.

• Menos efectos adversos: menores dosis (microgramos) y mínima difusión cerebral.

EFICACIA ANTIESPÁSTICOS

EM LM AVC TCE PC

Baclofeno (oral)

++ +

Tizanidina ++ + +

Diacepam + + +/- +

Dantroleno + + ++ +

Cannabinoides

+

Baclofeno (IT)

+ + ? ?+ Eficacia establecida en estudios doble ciego

++ Eficacia establecida en estudios doble ciego y frente a otros antiespásticos.

+/- Estudios doble ciego no concluyentes.

? Datos de eficacia en estudios abiertos, no establecida en estudio doble ciego.

TOXINA BOTULÍNICA

• 7 serotipos: A, B, C1, D, E, F, G.

• Neurotoxina (NT) liberada por bacteria en complejos: - NT (150 kDa) forma ACTIVA

- hemaglutininas (HA)

- proteínas no tóxicas

• Tamaño complejos:- Desde 250 hasta 900 kDa

- influye en características Fc.

Parte activa.

• 2 cadenas petídicas unidas por puentes disulfuros.– Cadena pesada:100

Kd.• Especificidad.• Translocación cadena

ligera.

– Cadena ligera: 50 Kd.• Actividad enzimática.

Mecanismo de acción


• Se produce relajación muscular mediante una denervación reversible del músculo infiltrado.

• Proceso de reinervación ocurre en 2 fases y en modelo experimental dura algo más de 90 días.


Mecanismo de acción• La fase inicial:

– reinervación a través de fenómeno de sprouting.

– Las nuevas terminaciones: contracción muscular al mes.

– únicamente terminaciones secundarias estimularían el músculo.

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• Una fase tardía:– Recuperación del

recambio vesicular en terminación principal.

– Pérdida de la actividad exocitosis de terminaciones secundarias y su gradual desaparición.

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Efectos

• Efectos progresivos: inhibición progresiva liberación Ach.

– Efecto clínicos aparecen en 3-7 días.

– Efectos clínicos máximos: 3-4 semanas

– Duración efecto clínico: 12-16 semanas.

Efectos

• BoNT es más efectivo en bloquear las uniones neuromusculares de las fibras más activas.

• Terapia con BoNT es relativamente más eficiente en la sinapsis asociadas al movimiento.– Ejercicio pre y post infiltración.– EENM post infiltración.

Toxinas comercializadas.BOTOX ® DYSPORT® XEOMIN®

Denominación OnabotulinumtoxinA AbobotulinumtoxinA IncobotulinumtoxinA

Serotipo A A A

Peso Molecular 900 Kd >500 Kd 150 Kd

Vial (unidades) 100 500 100

Proteina/vial (ng) (complejos toxina)

4.8 12.5 0,6

Frio Si Si No

Efectos adversos y riesgos

• Efectos adversos mayores:– Debilidad.– Boca seca.– Disfagia.

• Reacciones idiosincráticas:– Shock anafilactico.– Rush.– Reacciones locales.– Ptosis.

• Cuadro seudogripal.

• Sdme. Botulismo-like.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a componentes.

• Trastornos neuromusculares: miastenia gravis, Síndrome Eaton-Lambert, enfermedad neurona motora, miopatías.

• Interacciones farmacológicas: fármacos que interfieren con transmisión neuromuscular.– Antibióticos aminoglucósidos.– Relajantes musculares tipo tubocurarina.

Dosificación• Botox

– Adulto 600 u.– Pediatrica 16 u/kg.

• Dosis máxima recomendada músculos grandes 3-6 u/Kg.

• Dosis máxima recomendada músculos pequeños 1-2 u/Kg.

• Dosis maxima por lugar punción 50 u.

• Xeomin– Adulto 600 u.

• Dysport– Adulto 1500 u.– Pediatrica 30 u/kg.

CONCLUSIONES• Existen fármacos orales para el tratamiento

de la espasticidad aunque las evidencias que apoyan su uso son escasas.

• Algunos de estos fármacos no pueden ser usados de forma prolongada.

• Sus efectos adversos limitan su uso a dosis deseables.

• A pesar de todo esto, en espasticidad generalizada, probar su eficacia y tolerancia en cada paciente parece adecuado.

CONCLUSIONES

• El baclofeno intratecal, mejora tolerancia del fármaco mejorando su eficacia. Por lo que en pacientes seleccionados debe considerarse una opción adecuada.

• La toxina botulínica ha supuesto un punto de inflexión en el manejo de la espasticidad, permitiendo de una forma reversible y selectiva actuar sobre la espasticidad e integrandose como un elemento más en los programas de neurorrehabilitación. Siendo el fármaco que más evidencia presenta, en cuanto eficacia, en su manejo.

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