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O que é o Niemann-Pick C?A Niemann Pick tipo C é uma doença rara, neuro-degenerativa, que se caracteriza por um defeito no transporte dos lípidos intracelulares, originando acumulação excessiva de colesterol e glicoesfi n-golípidos nos lisossomas do cérebro e outros teci-dos.

Esta doença é frequentemente comparada ao Al-zheimer. Este paralelismo é correcto? Porquê?Uma das características desta doença é a de-mência progressiva sendo, por este motivo com-parada com a doença de Alzheimer.

Qual a taxa de incidência da doença?A incidência mínima calculada desta doença é de 1:150.000 a 1:120.000 recém nascidos.

Em Portugal, quantos casos existem registados? Na população portuguesa, a prevalência estima-da, num estudo realizado em 2004, era de 2.2: 100.000 nascimentos.

Acredita que a doença está subdiagnosticada no nosso país? Sim. Esta doença é muitas vezes subdiagosticada ou diagnosticada tardiamente devido à inespeci-fi cidade da sintomatologia.

Quais os sintomas da Niemann-Pick C? A doença de Niemann Pick tipo C caracteriza-se por descoordenação motora com agravamento progressivo, ataxia, deterioração cognitiva lenta, distonia progressiva, disartria, disfagia e em cerca de 1/3 dos casos crises epilépticas. A presença de movimentos oculares sacádicos anómalos é por vezes o primeiro sintoma neurológico e evo-lui, posteriormente, para oftalmoparésia do olhar vertical supranuclear, característica desta patolo-gia.

Como é que os médicos podem chegar rapida-mente ao diagnóstico? Existem alguns marcado-res que identifi quem de imediato a patologia?Perante um quadro clínico de regressão do de-senvolvimento, associado a progressiva deteriora-ção motora e cognitiva, é essencial pesquisar a presença de movimentos oculares anómalos, ca-racterísticos desta patologia. Não existe nenhum marcador específi co que permita identifi car, de forma imediata, esta doença.

Difi culdades de concentração, altera-ções na coordenação motora e proble-mas oftalmológicos são apenas alguns dos sintomas de uma doença com ca-racterística semelhantes ao Alzheimer e que representa, para os doentes, uma verdadeira corrida contra o tempo. Teresa Temudo, Neuropediatra do Hospi-tal de Santo António, no Porto, alerta para a necessidade de diagnóstico precoce.

NIEMANN-PICK C

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papel benéfi co do miglustato na estabilização, ou atraso da progressão dos sintomas neurológicos. O tratamento com miglustato deve ser iniciado imediatamente em doentes com Niemann Pick tipo C com qualquer tipo de manifestações neu-rológicas.

Julga que a cura do Niemann-Pick C poderá estar para breve? Apesar de estarem a ser efectuadas investigações acerca desta doença penso que a cura ainda não está para breve.

Teresa Temudo

Chefe do Serviço de Neuropediatra do Hospital de Santo António - Porto

1984 -1986 Assistente de Semiologia Médica no Curso de Medicina da Faculdade do Porto

1987 -1992 Especialização em Pediatria no Serviço de Pediatria do Hospital Geral de Santo António

1991 Trabalhou no Serviço de neuropediatria da Clinique Saint-Luc em Bruxelass, Bégica

1992 Trabalhou no Centro de Estudos Prospectivos de Desenvolvimento do Serviço de Neurologia do C.H.U.V., em Lausanne, na Suíça

1992 Faz parte do Serviço de Neurologia do Hospi-tal Geral de Santo António, no Porto

1993 -1995 Especialização em neuropediatria no Serviço de Neuropediatria do Hospital Maria Pia, no Porto

1994 Pertenceu ao Serviço de Neuropediatria do Hospital de San Juan de Diós, em Barcelona gra-ças a uma bolsa atribuída pela Fundação Calous-te Gulbenkian

1999 Torna-se consulta de Pediatria

2004 É nomeada chefe da Unidade de neurologia Pediátrica do Hospital Geral Santo António

2008 Obtém o mestrado com a tese “Clinical and genetic study of Rett Syndrome in Portugal”

2008 Torna-se professora assistente de Pediatria

Que tipo de exames poderão ser feitos para a confirmação de um diagnóstico de Niemann-Pick C?Podem ser realizados exames bioquímicos em cultura de fi broblastos da pele, obtidos por biópsia. A acumulação de colesterol não esterifi cado em fi broblastos é avaliada através da coloração das células com fi lipina que emitem fl uorescência sob luz UV. Contudo, os resultados destes testes po-dem ser inconclusivos, sendo necessária a análi-se da mutação genética (NPC1 ou NPC2) para a confi rmação do diagnóstico.

É possível o diagnóstico in-útero? Sim

Em que casos é que a grávida deverá ser sujeita a estes testes? Deve ser disponibilizado a casais com fi lhos ante-riores com a doença. A mutação deve ser iden-tifi cada em cada caso de doença e o DNA dos pais deve ser estudado antes do aconselhamen-to genético. Baseia-se na colheita de células fe-tais através de amostra de vilosidades coriónicas entre as 10-12 semanas ou amniocentese entre as 15-18 semanas de gestação e posterior análise molecular genética.

Esta doença manifesta-se à nascença ou só numa idade mais avançada? O início dos sintomas pode ocorrer em qualquer faixa etária mas, frequentemente, surge em ida-de escolar, após um período de desenvolvimento normal da criança.

A sintomatologia da doença difere de idade para idade? A sintomatologia difere com base na idade de início das manifestações clínicas, contudo nas fases mais tardias da doença, os sintomas são se-melhantes. A maioria dos doentes com NP-C mor-re precocemente, mas a taxa de progressão da doença e a expectativa de vida variam, depen-dendo da idade de início dos sintomas neurológi-cos. Quanto mais precoce o início dos sintomas, mais rápido será o agravamento da doença.

Caso a doença não seja diagnosticada atem-padamente, que consequências existem para o doente? Actualmente não existe cura para a doença, contudo quanto mais precoce for o diagnóstico e o iníco do tratamento com o miglustato melhor será o prognóstico dos doentes.

Que terapêuticas podem ser aplicadas a estes doentes? O tratamento baseia-se em medidas de suporte que permitam minimizar as manifestações clínicas e melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Quais os últimos avanços médicos nesta área? Foram observados avanços no tratamento da doença, nomeadamente na demonstração do

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UM GENE CHAMADO… ESPERANÇAUM GENE CHAMADO… ESPERANÇA

São gémeas e, com apenas seis anos de idade, ensinam ao Mundo como enfrentar uma doença devastadora, apelidada por muitos especialistas como Alzheimer Infantil. Conheça a história da Ana e da Carolina.

Olá, chamamo-nos Ana e Carolina e somos irmãs gémeas. Temos 6 anos de idade e vivemos nos EUA. Desde que nos lembramos que o nosso mundo tem sido hospitais e batas brancas. A mamã conta que, aos dois anos, por exemplo, estivemos internadas com uma doença chamada mononucleose infecciosa e foi nessa altura que os médicos acharam que éramos “Especiais”. Durante um ano e meio, fizeram-nos muitos exames mas ninguém conseguia perceber o que tínhamos. Era difícil andar e equilibramo-nos... Então os médicos quiseram cortar um bocadi-nho da nossa pele – especial – para perceberem o que tínhamos. Em Outubro de 2007, após uma odisseia de dois anos, foi-nos diagnosticada uma doença ultra-rara e fatal, relacionada com o colesterol e que afecta apenas 500 pessoas, em todo o mundo. Chama-se Niemann-Pick tipo C (NPC) e muitos dizem que é uma espécie de

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“Alzheimer infantil”O nosso médico explicou-nos que todos nas-cemos com um gene de Niemann-Pick Tipo C, sem o qual não podemos viver, uma vez que é ele que faz com que consigamos transformar a gordura em energia – eles chamam-lhe meta-bolismo do colesterol. Nós nascemos com um problema neste gene e por isso é que temos tantos problemas de saúde.As nossas vidas têm sido uma verdadeira batalha. Diariamente apercebermo-nos que perdemos al-gumas funções, tão preciosas para podermos brincar e aprender, tais como a capacidade de andar, falar, comer e até, lembramo-nos do nosso do nosso melhor amigo, o “Max”, o nos-so Golden Retriever.Desde que soubemos que tínhamos Niemann-Pick Tipo C, a mamã e o papá têm feito de tudo, numa procura constante, para encontrar novos tratamentos que nos ajudem.No ano passado, fizemos um novo exame, no Hospital Infantil de Michigan. A TAC ao nos-so cérebro mostrou que temos um problema no metabolismo da glicose no lobo frontal de nosso cérebro e inflamação nas regiões dos gânglios da base do nosso cérebro. Muitos mé-dicos acreditam que este tipo de inflamação é comum a várias doenças neurológicas que vão desde o Alzheimer ao Parkinson.

Neste momento, estamos a fazer um novo tratamento com um remédio que os meus pais acreditam nos irá ajudar. Através de uma pes-quisa na internet, os papás descobriram que este medicamento, um aditivo alimentar, poderia ajudar-nos e, juntamente com um investigador, conseguiram em Abril de 2009, que a FDA desse uma autorização especial chamada “uso compassivo” que permite que os doutores nos dêem este remédio, à base de um componente não tóxico do açúcar.Este remédio tem um nome engraçado – ciclo-dextrina, e pelo que diz o nosso médico, ex-iste em muitos produtos livres de gordura tais como manteiga ou temperos de salada. Esta substância é mágica porque consegue agarrar o colesterol que temos a mais e destrui-lo. Esta-mos também a tomar o único medicamento até agora aprovado para esta doença!Consideramo-nos afortunadas pois somos as únicas meninas no mundo a beneficiar deste tratamento mágico...Temos esperança de, um dia, poder fazer tudo como os outros meninos e desafiamos todos os meninos que tenham o mesmo problema a fazerem o mesmo que nós: SONHAR!

“O nosso maior sonho “O nosso maior sonho é poder brincar como é poder brincar como os outros meninos!”os outros meninos!”

ntto e tstamos a fffazer um novo

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Melhora a sintomatologia e, sobretudo, re-

tarda a progressão neurológica da doença.

Para milhares de doentes que vivem uma

verdadeira corrida contra o tempo, esta te-

rapêutica inovadora pode signifi car a reali-

zação de um sonho adiado

Apesar da inexistência de um tratamento defi niti-vo, o miglustat foi aprovado na União Europeia, a 29 de Janeiro de 2009, para o tratamento das ma-nifestações neurológicas progressivas em doentes adultos e pediátricos com a doença de Niemann-Pick tipo C (NPC).Conforme explica o Relatório Público Europeu de Avaliação do Medicamento, “o miglustat é utiliza-do no tratamento de duas doenças congénitas raras, que afectam a forma como o corpo meta-boliza as gorduras”.No caso da NPC o miglustato inibe a actividade de uma enzima chamada glucosilceramida sintetase. Esta enzima está envolvida na pri-meira fase da produção de glico-esfi ngolípidos. Ao inibir a activida-de da enzima, o miglustato reduz a produção de glicoesfi ngolípidos nas células. Como ultrapassa a barreira hemato-encefálica, a sua utilização previne a acumulação dos lípidos nas células do cérebro. Tal deverá reduzir os sintomas da doença de Niemann-Pick de tipo C.Segundo a EMEA “globalmen-te, os dados demonstram que o tratamento com miglustat pode reduzir a progressão de sintomas neurológicos clinicamente rele-vantes em doentes com doença de Niemann-Pick tipo C”.Em 2007, o Lancet Neurology publicou um estudo efectuado pelo Dr. Marc Patterson, da Mayo Cli-nic com doentes com 12 anos de idade, durante um ano, onde se verifi ca que a terapêutica com miglustat melhora de forma signifi cativa a veloci-dade dos movimentos oculares horizontais sacá-dicos, melhora a capacidade de deglutição e permite uma acuidade auditiva estável. Estes re-sultados animadores são defendidos por diversos neurologistas de renome. O investigador e neuro-logista do Hospital Sant Joan de Déu em Barcelo-na, Dr. Mercè Pineda afi rma que “a estabilização

dos sintomas neurológicos nos doentes tratados com miglustat permite que mantenham um certo nível de qualidade de vida - ser capaz de continu-ar a comer, ao invés de ser alimentado por sonda ou prolongar a sua mobilidade. De salientar ainda que a idade de início da doença tem uma infl uên-cia notável na resposta à terapêutica”.

Conforme explica Ed Wraith, MD, do Hospital Royal Manchester Children’s, “pela primeira vez te-mos uma terapia com uma res-posta clínica favorável e con-sistente. Como médico, estou perfeitamente ciente da impor-tância de reduzir a progressão dos sintomas neurológicos”. Esta opinião é partilhada por Frédéric Sedel, Neurologista do Hospital Salpêtrière, em Paris: “Numa do-ença como a NPC é impossível reverter os danos neurológicos ocorridos, por isso temos de con-centrar os nossos esforços na es-tabilização da doença “.

Segundo as guidelines para a NPC, o inicio da te-rapêutica deve ser imediato em doentes com o diagnóstico confi rmado de NPC e sintomas neuro-lógicos. Na sua ausência, mas na presença de his-tória familiar e tempo de início de manifestações neurológicas conhecido, o tratamento deve ser iniciado na altura ou antes do tempo previsto de início dos sintomas neurológicos.Actualmente, existem quatro doentes em tra-tamento com miglustat em Portugal estando a substância a ser avaliada, neste momento, para o tratamento de outra doença rara – a Fibrose Quística.

BATALHA CONTRA AS GORDURASTerapêutica trava sintomas de Niemann PickBATALHA CONTRA AS GORDURASTerapêutica trava sintomas de Niemann Pick

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NIEMANN PICK TIPO C

Tem uma frequência estimada na ordem de 1/150 000 nados-vivos e, segundo um estudo da professora Clara Sá Miranda, uma prevalência na população portuguesa de 2.2/100 000, apesar de se achar que a doença está subdiagnosticada no nosso país.A Niemann Pick Tipo C é uma doença de trans-missão autossómica recessiva, o que signifi ca que atinge de igual modo o sexo masculino e femi-nino. Esta doença deriva de uma mutação no gene NPC1, localizado no cromossoma 18 (pre-sente em 95% das famílias atingidas), ou no NPC2 (cromossoma 14). Resulta de uma anormalidade no transporte intracelular de vários glicolípidos e do colesterol não-esterifi cado, tendo como con-sequência a sua acumulação nos lisossomas de vários tecidos, incluindo fígado, baço e sistema nervoso central, sendo estes lípidos tóxicos para as células. Segundo a Dra. Marie Vanier, “esta é uma doença de depósito lisossomal atípica, pois não resulta do defi cit de uma enzima lisossomal, mas de uma anormalidade no transporte intra-celular de vários glicolípidos e do colesterol não-esterifi cado”.Os sintomas neurológicos, apesar de início e pro-gressão variável, manifestam-se na maior parte das vezes entre os 4 e os 10 anos de idade. Primeiramente, surgem difi culdades de aprendiza-gem, sobretudo na concentração e memória de curto prazo. A criança pode ter difi culdade em comunicar e o discurso é ligeiramente arrastado. Nessa idade poderão também surgir alterações na coordenação motora. Devido à oftalmople-gia vertical supranuclear, a criança tem difi culda-de em olhar para baixo e para cima.

Numa segunda fase, há um agravamento destas alterações. Surgem ataxia (má coordenação dos movimentos, por ex. na marcha), distonia (pertur-bação do tónus muscular), disartria (discurso arras-tado e irregular), disfagia (difi culdade na degluti-ção), cataplexia (perda súbita do tónus muscular, que pode provocar a queda), ou até mesmo tre-mores e convulsões.O período neonatal é marcado em 40% dos ca-sos por uma hepatoesplenomegália com icterícia colestática prolongada, geralmente de regressão espontânea, podendo no entanto evoluir para in-sufi ciência hepática, rapidamente fatal. Na forma infantil severa (20% dos casos), a alteração neuro-lógica começa antes dos 2 anos, com um atraso do desenvolvimento motor e hipotonia, seguida de alterações piramidais. O diagnóstico pré-natal é realizado pelo estudo bioquímico e, se possível, através da identifi cação das mutações, por biolo-gia molecular.O estudo bioquímico é feito a partir da cultura de fi broblastos da pele, obtidos por biópsia, sendo avaliada a sua capacidade para transportar e acumular colesterol. Estes diagnósticos podem ser solicitados ao Instituto de Genética Médica Dou-tor Jacinto Magalhães (IGMJM).

Idade de aparecimento Quadro Clínico

1ª Infância(3 meses aos 2 anos)

Infância(2 aos 6 anos)

Infância e adolescência(6 aos 15 anos)

Adolescência e idade adulta(>15 anos)

Atraso nas principais etapasdo desenvolvimento motorHipotonia Central

Perda de audiçãoParalisia supranuclear do olharvertical (geralmente ausente)

Quedas frequentesAtaxia, distonia, disfagia, disartriaHipotonia Central

Perda de audiçãoCrises convulsivas(parciais e/ou generalizadas)Paralisia supranuclear do olharvertical (geralmente presente)

Insucesso escolarProblemas comportamentaisQuedas frequentesAtaxia, disartria, distonia, disfagia

Mioclonias, CataplexiaCrises convulsivas(parciais e/ou generalizadas)Paralisia supranuclear do olharvertical (geralmente presente)

Falta de jeitoQuedas frequentesDificuldades na continuaçãoda educação ou obtenção de trabalhoProgressão lenta de ataxia,disartria, distonia, disfagiaMioclonias

CataplexiaCrises convulsivas(parciais e /ou generalizadas)DemênciaParalisia supranuclear do olharvertical (geralmente presente)Síndromes psiquiátricos*

*Sintomas psiquiátricos que emitam uma depressão, uma perturbação bipolar ou esquisofrenia (psicose)

Disfunção Neurológica associada à Doença de NP-CDisfunção Neurológica associada à Doença de NP-C

15%Problemas auditivos

Alterações psiquiátricas

Problemas de sono

Epilepsia

Problemas respiratórios

Cataplexia

Disartria

Disfagia

Oftalmoplagia vertical supranuclear

Afaxia cerebelosa

Dificuldades de aprendizagem

Demência

28%

42%

52%

52%

52%

70%

80%

81%

83%

87%

87%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Percentagem de doentes

Problemas médicos mais comunsno progresso da NPC I (Garver et al.)

TRATAMENTOS PREVENTIVOS E SINTOMÁTICOS

•Dieta com pouco colesterol

•Vigilância e tratamento precoce das alterações da motricidade

•Anticonvulsivos no caso de convulsões

•Fisioterapia para evitar o anquilosamento articular

•Espessantes, sonda nasogástrica ou gastrosto-mia, conforme a gravidade, para garantir o apor-te nutricional

•Controlo das infecções respiratórias, aspirado de secreções e fi sioterapia respiratória.

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Por ser uma doença directamente relacionada com a acumulação de gorduras, uma dieta non-fat, po-derá trazer um equilíbrio substancial aos doentes de Niemann Pick Tipo C. Conheça alguns truques que o poderão ajudar a elaborar uma dieta correcta.

ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

A saúde começa na cozinha! Esta frase, tantas vezes repetida pelos profi ssionais de saúde, assume especial importância no caso dos doen-tes com Niemann Pick Tipo C.Como já anteriormente referimos, esta doença caracte-riza-se por uma anormalidade no transporte intracelular de vários glicolípidos e do colesterol não-esterifi cado. Consequentemente, acumulam-se níveis excessivos de colesterol e glicolípidos no fígado, baço e cérebro. Uma dieta equilibrada constitui uma ferramenta efi caz no controlo da doença.

Combater o colesterolPara evitar a acumulação de gorduras nas célu-las, o doente de NPC deve fazer uma dieta com pouco colesterol, escolhendo criteriosamente os alimentos que mais o poderão favorecer, tais como carnes magras, aves, claras de ovos, fei-jão, lentilhas, grão-de-bico, esparguete, vegetais frescos e sumos naturais. Os produtos abaixo têm ainda as seguintes particularidades:

ArrozUm estudo da Universidade de Rochester revelou que o nível de colesterol LDL diminui até 62% com a ingestão de tocotrienol, uma forma de vitami-na E presente na casca do grão de arroz. Trata-se de um poderoso antioxidante, cada vez mais es-tudado, devido a este espectacular efeito sobre os lípidos de alta densidade (LDL).

CebolaA elevada quantidade de aliína que contém fa-cilita a circulação do fl uxo sanguíneo, evitando a formação de placas de colesterol nas artérias.

MaçãContém metionina, um aminoácido essencial que participa no metabolismo das gorduras, re-gulando os níveis de colesterol no sangue.

MirtilosAs suas antocianinas previnem a oxidação do colesterol e liquidifi cam o sangue, prevenindo as placas de ateroma (lesão nas artérias provoca-das pelo depósito de colesterol).

Peixes azuisOs organismos internacionais de Nutrição reco-mendam a ingestão de 1 a 1,5 g por dia de áci-dos gordos ómega-3, o que equivale a cerca de três porções de peixe azul por semana. Estes áci-dos gordos têm especial importância na inibição plaquetária, ou seja, são bons aliados da saúde das artérias.

AbacateTem fama de ser muito calórico (e, de facto, é, apesar das suas gorduras serem saudáveis), mas ingerido com moderação é um bom regulador do colesterol, graças às suas gorduras insatura-das.

Citrinos e QuiviEstas frutas, ricas em vitamina C e E (fabulosos an-tioxidantes), evitam a formação de trombos (co-águlo sanguíneo no interior de um vaso), uma vez que contrariam a oxidação do LDL (mau coles-terol), responsável pela formação de ateromas e impedem a captação de colesterol por parte dos vasos sanguíneos.

FibrasAs fi bras benefi ciam o nosso organismo de diver-sas formas, uma delas é no momento da absor-ção dos nutrientes: as fi bras são consideradas como esponjas e absorvem para o seu interior as gorduras alimentares, prevenindo a absorção de gorduras para a nossa corrente sanguínea.

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Dieta sem lactose

O tratamento aprovado para NPC pode inibir as dissicaridoses. Por isso, muitos dos doentes em tra-tamento, não conseguem metabolizar a lactose sofrendo dos inevitáveis distúrbios gastro-intes-tinais. Assim, uma dieta sem lactose poderá ser necessária aos doentes em tratamento.Numa dieta sem lactose devem ser evitados todos os derivados do leite ou quaisquer confecções que os empreguem tais como: todos os produtos pré-cozinhados ou preparados com a adição de derivados lácteos como puré de batata, sopas, omeletas, massas, pizza, esparregado, cereais enriquecidos com proteínas, manteiga, natas, e margarinas que contenham derivados lácteos, molhos de saladas e maionese que contenham leite ou derivados lácteos, fórmulas para latentes, de composição standard, bebidas à base de leite, tais como batidos, ponche e bebidas com malte, chocolate com leite, pratos gratinados, requeijão ou queijo fresco e alimentos fritos com margarina ou banha.Apesar destas restrições, não podemos ignorar que o leite é um alimento muito importante e não pode ser retirado da alimentação, princi-palmente em idade escolar. Por isso, procure nos supermercados embalagens de leite sem lactose (geralmente a expressão “sem lactose” aparece num “selo” à frente da embalagem). Substitua o leite normal por leite de soja, de arroz ou amêndoa. Informe-se sobre a dieta a adoptar junto do seu médico assistente.

Iogurte de soja com banana(para 2 pessoas)Ingredientes4 iogurtes de soja naturais 1 banana média 1 colher de sopa de mel PreparaçãoBata os iogurtes com o mel e a banana no liquidifi cador. Pode servir com gelo.

Consumir moderadamente

Milho

Aveia

Cevada

Trigo integral

Centeio

Óleo de soja

Óleo de peixes

Leite e queijos cremosos

Alimentos com ovos

Leite gordo, meio-gordo e magro

Queijo

Iogurte

Gelados

Presunto e enchidos

Croquetes e molho bechamel

Massas alimentícias (aletria, macarrão, massa para sopas)

É proibido

Carnes gordas

Fígado, rim, salsicha, bacon

Manteiga e margarina

Bolachas, doces, pudins

Produtos de pastelaria

Chocolates, leite condensado, rebuça dos, pastilhas elásticas

Presunto e enchidos

Alimentos e sumos enlatados ou engar-rafados

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Caso queira obter mais informações sobre esta patologia por favor entre em contacto com a Raríssimas através da nossa Helpline em linharara@rarissimas.pt

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