Estados Mentales Alterados

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Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado

Silvio Aguillera, M.D.

Buenos Aires, Argentina


Trmino inespecfico que indica cualquier cambio

agudo o crnico en el estado de vigilia, atencin

o contenido mental

American College of Emergency Physicians (ACEP)


Estado mental normal:

Apreciacin exacta de la realidad Actuacin eficaz en el ambiente Adaptacin activa al ambiente Presencia de actividad til


Presentacin clnica

Alteracin en el nivel

Coma

Sindrome confusional

Hiperexcitabilidad

Alteracin en los contenidos

Alteracin cognitiva

Trastornos de conducta


Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontneamente 4 Obedece 6 Orientada 5

A rdenes verbales 3 Localiza dolor 5 Frases 4

Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras 3

Sin respuesta 1 Flexin anormal 3 Sonidos 2

Extensin anormal 2 Sin respuesta 1

Sin respuesta 1


Presentacin clnica: sindrome confusional

Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R)

Delirium: desorden cerebral orgnico agudo, transitorio,

fluctuante y potencialmente reversible caracterizado

por una alteracin global de la conciencia.


Presentacin clnica: sindrome confusionalSindrome confusional agudo: diagnstico

1. Comienzo agudo y curso fluctuante

2. Desatencin (capacidad para focalizar o cambiar

atencin disminuida)

3. Pensamiento desorganizado

4. Nivel de conciencia alterado

Sindrome confusional agudo: 1 + 2 + (3 4)

CAM: sensibilidad del 94 al 100%especificidad del 90 al 95%


Presentacin clnica: alteracin cognitiva

Alteracin cognitiva: diagnstico

1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test

2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE)

3. Brief Mental Status Examination

4. Quick Confusion Scale (QCS)


Estado Mental AlteradoPresentacin clnica: alteracin cognitiva

Alteracin cognitiva: Quick Confusion Scale

1 En qu ao estamos? C=1 I=0 x 2 = 2

2 En qu mes estamos? C=1 I=0 x 2 = 2

Repita esta frase y recurdela

3 Qu hora es? C=1 I=0 x 2 = 2

4 Cuente para atrs de 20 a 1 C=2 x 1 = 21 error=1 x 12 errores o ms=0

5 Diga los meses en reversa C=2 x 1 = 21 error=1 x 12 errores o ms=0

6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto x 1 = 5

15



Alteracin cognitiva: Quick Confusion Scale)

Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva

Si es < 7 sustancial alteracin cognitiva

Es ms rpida: 141 seg vs 311 seg MMSE

Tiene muy buena correlacin con MMSE (r=0.78)

Influyen la edad y la educacin



Evaluacin de las actividades diarias (EAD)

Pfeffer RI et alJ Gerontol 198237:323-329

Recuerda eventos y conversaciones recientesRecuerda recuniones, ocasiones familiares, etc.Presta atencin y discute TV, libros o revistasPrepara alimentosCalienta agua, Hace caf.Compra solo vestimentas o necesidades del hogarJuega juegos de habilidades


Escala de coma de Glasgow15 < 15

QCS CAM EAD

CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia

CAM negativo + QCS alterado + EAD normal = Alteracin cognitiva moderada (sin delirium)

CAM positivo = Delirium (SCAgudo)

CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresin


Presentacin clnica: errores

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=74)Sensibilidad: 38% Especificidad: 90%

Hustey F et al Ann Emerg Med 2003 41:678-684

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=43)Sensibilidad: 35.3% Especificidad: 98.5%

Elie M. et al CMAJ 2000 163(8):977-81

Hustey F et al Ann Emerg Med 2002 39:248-253

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=35)Sensibilidad: 25% Especificidad: 90%


Presentacin clnica: errores

Inadecuado examen estado mental (100%)

Inadecuado examen fsico (43.8%)

Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%)

Falla en obtener una historia disponible (34.4%)

Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%)

Falla en obtener neuroimgenes (3.1%)

Reeves R. et al Am J Emerg Med 2003 18:390-393


Frecuencia en Servicios de Emergencias

4% al 10%


Distribucin por edad

William Kanich et alAm J Em Med 2002 20:614


Normal

Nivel de alteracin

Tiempo26/09


Neuro l gica28%

To xico l gica21%Trauma

14%

P s iqui trica14%

Infecc io s a10%

Metab lica5%

P ulmo nar3%

Onco l gica3%

Otras3%

William Kanich et alAm J Em Med 2002 20:614

Etiologa

Toxicologa

Alcohol

CO

Metales pesados

Opiceos

Hipnticos

Antidepresivos

Antiarrtmicos

Anticolinrgicos

Anticonvulsivantes

Antibiticos

Neurolgicas

Isquemia cerebral

Hemorragia cerebral

Encefalitis

Meningitis

Psiquiatricas

Psicosis funcional

Depresin grave

Infecciosas

Sepsis

Infeccin urinaria

Neumona

Metablicas

Alt. electrolitos

Alt. endocrinas

Uremia

Encef. heptica


Etiologa

A

E

I

O

U

T

I

P

O

S

ALCOHOL

EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA)

OPIACEOS (U OTRAS DROGAS)

UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS

TRAUMA DE CRANEO

INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION

PSIQUIATRICOS

OTRAS

SHOCK


EMA

ACVSepsis

Alcohol

Medicamentos

Traumatismo

Depresin

Hiponatremia

Meningitis

Hipoglucemia

CONeumona


Evaluacin

1. Historia de enfermedad actual

2. Medicacin que ingiere habitualmente

3. Examen estado de conciencia

3.1. nivel de conciencia

3.2. contenido de conciencia

4. Examen fsico

4.1. signos vitales

4.2. examen neurolgico

4.3. examen fsico completo

5. Examenes complementarios


1. Examen fsico

1.1. signos vitales: hipertensin arterial, hipertermia,

bradicardia, taquicardia, hipoventilacin, hipotermia

1.2. examen neurolgico: dficit focal motor o sensitivo, asterix,

rigidez, alteraciones pupilares, signos menngeos, aliento(alcohlico, urmico, acetona), edema de papila o hemorragiaretinal en fondo de ojo

1.3. examen fsico completo: signos de trauma, lesiones drmicas,

visceromegalias

Evaluacin


Examenes complementarios

1. Laboratorio:

1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales1.2. Especiales: toxicologa-COHgb-hepticas-tiroides-cortisol

2. Diagnstico por imgenes:

2.1. Rx trax2.2. Rx de crneo2.3. TAC

3. ECG

4. PL

5. EEG

Evaluacin


Enfoque teraputico

Enfoque general Enfoque particular

ABCOxgenoAcceso IVTrauma?: CC

Cocktel de coma

PIC aumentadaConvulsionesOrgano especficoExcitacin


Dextrosa hipertnica

Tiamina

Naloxona

Flumazenil

Cocktel de coma


Aumenta osmolaridad

Hiperkalemia

Aumenta isquemia cerebral

Dextrosa hipertnica

Test previo a administracin

Test previo

SiNo

< 60 mg%

D/A 50%

60-100 mg%

Sin foco


Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo)

Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones , arritmias, PCR

Sindrome de abstinencia: agitacin, nuseas, vmitos, diarrea,

piloereccin, lagrimeo, rinorrea.

Naloxona


Evento Cantidad de eventos725(45%)/1192

Confusin 235 (32%)

Cefalea 157 (22%)Nuseas/vmitos 55 (9%)Agresividad 52 (8%)Taquicardia 47 (6%)Temblores 33 (5%)Convulsiones 27 (4%)Sudoracin 24 (3%)Otras 64 (10%)

Naloxona

Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23


Depresin del SNC o respiratoria

Baja probabilidad de adiccin

Baja probabilidad de polidrogas

Naloxona

Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis mxima de 2.4 mg)

Sospecha de adiccin: 0.1 mg a 0.2 mg IV


Flumazenil


Flumazenil: efectos adversos

Sindrome de abstinencia: agitacin, miedo,temblor y convulsiones.

Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricclicos,

carbamazepina, y otros proconvulsivantes)

Grupo de riesgo: intoxicacin con tricclicos

antecedentes de convulsiones

ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo

Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735


Flumazenil

Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV


EMA

ABCO2-Va IV-MonitorTrauma: CC

Cocktel de coma?

Hipertermia?

Signos focales?

Test de laboratoriogeneralesespecficos

Diagnstico especfico?

TAC cerebralPL?

Trat especfico: glucosa, naloxona, flumazenil

Considerar meningitis. ATB

TAC cerebral

Positiva Si Trat especficoNo

Trat especfico


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