AQUISIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DOS SONS DA FALA

ESTÁGIO I – 4 A 6 SEMANAS

� Os primeiros sons de um bebê não são intencionalmente comunicativos; � Os primeiros três meses de vida são principalmente biológicos; � A maioria das vocalizações do bebê envolve comportamentos de choro

relacionados à fome e a dor; � Os primeiros choros são curtos e podem acompanhar as inspirações ou as

expirações de ar; � Quando o bebê desenvolve um melhor controle sobre a respiração e a

fonação, os choros aumentam de duração e a freqüência de choros do tipo inspiração diminui;

� Embora não-intencionais, os sons precoces comunicam o estado afetivo do bebê.

ESTÁGIO II – 6 SEMANAS A 4 MESES

� O bebê começa a emitir vocalizações além dos sons biológicos primitivos; � Começa a emitir sons de prazer, como arrulho e riso; � Possui melhor controle motor, permitindo o uso dos sistemas vocal-pulmonar,

com alguma volição; � As primeiras tentativas de arrulho consistem, em geral, de uma consoante

repetitiva seguida pela mesma vogal repetitiva: CVCV; ex: “mama”ou “ baba”; � Aproximadamente no 3º mês, o bebê parece ter desenvolvido suficiente

controle da língua, lábios e palato para apreciar o uso de sons nasais bilabiais, como “ma”, como parte de um brinquedo vocal prolongado, gerado para o seu próprio divertimento;

� Aos 3 meses aproximadamente, os bebês parecem utilizar a vocalização de uma maneira interativa;

� Aos 4 meses, há muito mais riso, quer autogerado, quer reativo à interação do cuidador;

� Produzem sons balbuciados autogerados para o seu próprio prazer que parecem ser mais diferenciados, ainda utilizando a cadeia CVCV, porém, mudam a consoante: “mamapama”.

ESTÁGIO III – 4 A 7 MESES

� Perto de 5º ou 6º mês, os bebês iniciam o autobrinquedo vocal do balbucio, encadeando sons de vogais e consoantes juntos numa expiração contínua, aparentemente para seu próprio prazer;

� Os sons balbuciados em diversas culturas lingüísticas parecem soar iguais, ou seja, essas vocalizações ainda não assumem a prosódia da língua que o bebê está ouvindo;

� Demonstram um bom controle dos mecanismos respiratório e oral; � Aos 6 meses já produzem sons de 4 ou 5 sílabas, com inflexões variáveis; � Suas vocalizações ainda não assumem as características prosódicas supra-

segmentais das linguagens que ouvem ao seu redor; � Comportamento fonético exploratório, brinquedo vocal e expansão; � Emitem sons tanto na inspiração como na expiração; � A vocalização de 6 e 7 meses é agora utilizada com intenção;

ESTÁGIO IV – 7 A 10 MESES

� Os sons dos bebês começam a assemelhar-se à língua que eles estão ouvindo;

� Aproximadamente aos 8 meses começamos a ouvir os padrões de melodia prosódica que caracterizam a língua materna;

� O jargão expõe muitas combinações de consoantes e vogais e não parece ser uma representação unívoca para um objeto ou desejo específico;

� A intenção da elocução é mais ser ouvido na inflexão e prosódia do que na combinação consoante-vogal;

� O bebê de 9 meses é capaz (em termos motores) de produzir vogais posteriores com freqüência muito maior;

� Apreciam brincadeiras vocais com outros e parecem apreciar a interação humana em brinquedo durante diversas tarefas de cuidado (alimentação, banho, troca de fraldas, etc.).

ESTÁGIO V – 11 A 13 MESES

� Começamos a ver o bebê buscar contato com uma outra pessoa, vocalizando livremente com inflexões prosódicas;

• O bebê está começando a revelar controle real sobre a ênfase e a entonação da vocalização, com o jargão assemelhando-se de perto à linguagem que ouve ao seu redor;

• As vocalizações são mais longas do que o que seria percebido como palavras isoladas;

• O bebê desta idade está produzindo o precursor de palavras verdadeiras, conhecidas como protopalavras (formas primitivas de uma palavra real);

• As protopalavras apresentam especificidade muito maior e parecem ser mais específicas a objetos ou ações;

• As palavras verdadeiras, que muitas vezes surgem en tre 12 e 13 meses, não aparecem subitamente, mas se desenvolveram aos poucos, de balbucio a jargão a protopalavras e, então, finalme nte, a uma palavra real;

• Apesar da chegada das primeiras, parecem tentar grande parte de sua comunicação continuando o jargão diferenciado;

• Grande parte da mensagem visada é entendida pelo ouvinte não pela palavra ocasional, mas pelo padrão geral de entonação da elocução e pelo contexto situacional;

• As idades de 12 a 18 meses são muitas vezes descritas na literatura como o período “das primeiras 50 palavras”;

• Quando as primeiras palavras chegam, há alguma seletividade fonológica; as primeiras palavras são aquelas relativamente menos complexas de dizer, no sentido motor.

• Os padrões de vocalizações após a chegada e o uso das primeiras palavras faladas são conhecidos como supra-segmentais (padrões de vocalização prosódica além do segmento ou palavra – mudança de volume, altura e duração).

• DE SONS A ORAÇÕES 12 A 18 MESES

� O surgimento das primeiras palavras sinaliza o início do período lingüístico; � O segmento ou palavra assume um significado mais exato do que a

vocalização de jargão; � parecem basear-se pouco em suas poucas palavras adquiridas e continuam a

empregar comportamentos vocais jargonizados como o principal modo de comunicação;

� A criança pode agora apontar para um objeto específico quando solicitada; � Sua compreensão da língua falada excede em muito o seu vocabulário falado,

que pode contar aproximadamente com 50 palavras; � Está recém-começando a dizer 2 palavras juntas, em geral, substantivo-verbo.

18 A 24 MESES

� Coloca quase que mais prioridade na exploração e no brinquedo do que em comunicar-se com pessoas ao seu redor;

� Há muito menos jargão, que está sendo substituído por palavras reais; � Segue instruções faladas muito melhor do que conseguem falar; � Agora possui um vocabulário falado de aproximadamente 300 palavras; � Combina elocuções de duas palavras com uma ocasional frase de três

palavras; Utiliza principalmente substantivos, verbos, adjetivos e pronomes, omitindo artigos, preposições, o verbo de ligação ser e verbos auxiliares, falando no estilo telegráfico.

24 A 36 MESES

� Suas afirmativas começam a revelar que ela reconhece a necessidade da ordem correta das palavras para expressar seu sentido visado;

� Observamos o início de perguntas relacionadas a questões do tipo: quem, como, quando, onde;

Começamos a ouvir palavras funcionais: em, no, pelo, para, o/a.

36 A 48 MESES

� Pode produzir 50 a 70% das consoantes corretamente; � Possui um vocabulário falado de aproximadamente 500 a 1000 palavras; � Aprendeu a entender e produzir frases em interações sociais; � Sabe como dizer certas coisas em situações particulares; • Suas elocuções começam a servir a uma variedade de funções: funções

declarativas de solicitação e indagação, protesto, etc.

O QUARTO ANO

� Pode seguir ordens de dois níveis; � Possui um vocabulário de aproximadamente 1500 palavras; • Em suas formulações de frases ouvimos verbos auxiliares, uso adequado de

negativos e frases compostas de conectadas por uma variedade de conjunções;

� Domina 90% dos seus sons de fala; � Seus padrões prosódicos continuam a aproximar-se daqueles dos modelos

adultos ao seu redor; � Seu uso pragmático da linguagem apresenta uma mudança marcante � Quando a criança entra em seu quinto ano, sua linguagem continua a progredir

com surpreendente facilidade. Com habilidades auditivo-orais normais, ela agora estará pronta para aprender outra forma diferente de linguagem: a leitura e a escrita.

O QUINTO ANO

“A criança aos 5 anos já passou pelas etapas mais importantes do desenvolvimento motor. A coordenação motora está bastante desenvolvida. A criança quer entender como o universo funciona, e cansa os pais com tantas perguntas”.

“ A criança com 5 anos também aprimora as condições para organizar os comportamentos de reação ao som e de emissões sonoras. Produz 2500 palavras, usa “como”, “porque” e “depois”, usa corretamente o tempo futuro, pergunta para aprender, fala sem articulação infantil, fala com fluência, define nomes comuns através do uso e a maioria das estruturas frasais estão presentes”.

� para que se dê a aquisição plena da linguagem são necessários três elementos:

1. querer falar; 2. ter inteligência suficientemente para assimilar a linguagem; 3. ter capacidade de utilizar os mecanismos fonador, articulatório, sensorial e

gestual.”

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ATRASO DE LINGUAGEM

É um atraso no aparecimento da fala ou seja; na emissão das palavras, na expressão do

pensamento ou da vontade da criança.

É considerado atraso de linguagem o de crianças que até 1 ano e meio não dizem palavras

isoladas ou que aos 2 anos não formam frases.

Quando falamos em atraso ou retardo de linguagem, estamos levando em consideração

aquilo que se tem como critério de normalidade de desenvolvimento. O seu não surgimento

em idade em que isso normalmente ocorre, e a permanência além do tempo normal,de certos

padrões lingüísticos característicos de criança de menos idades.

CLASSIFICAÇÃO DE ATRASO DE LINGUAGEM

Atraso de Linguagem fazendo parte do atraso geral do desenvolvimento: organização do

comportamento ao nível sensório-motor, com ausência de condutas simbólicas.

CARACTERISTICAS GERAIS

1. COMUNICAÇÃO

- Comunicação verbal ausente;

- falha na compreensão, embora não haja deficiência auditiva;

- podem, às vezes,reagir a enunciados usuais ou muitos receptivos, como: “dá beijo”, “dá

tchau” etc;

- pouco atento à linguagem ambiente;

- podem existir formas de comunicação não-verbal, porém não-representativas;

- ausência de gestos simbólicos.

2. ORGANIZAÇÕES DAS AÇÕES

- Inteligência pratica, presa a percepções e aos fatos imediatos;

- Atuação ao nível sensório-motor ;

- conjuntos de ações pouco evoluídas e que tendem a ser repetitivas e sem variação;

- poucas formas de manipular objetos;

- mexem em tudo, mas praticamente não se prendem a nada;

- algumas preferem atividades motoras “amplas” ., do tipo correr, pular, andar de bicicleta,

etc.

- ausência de atividade construtiva elaborada;

- ausência de brincadeira de conteúdo simbólico.

3. OUTRAS CARACTERISTICAS

- facilmente desistem frente a obstáculos;

- algumas crianças são excessivamente ativas, como se não conseguissem organizar-se para

lidar com os estímulos;

- dispersividade, falta de atenção;

- indiferença ou falta de curiosidade em relação ao ambiente e brinquedos;

- problemas comportamentais diversos, com segurança, agressividade,irritabilidade, podem

estar presentes;

- dificuldades de relação;

- em geral não conseguem acompanhar interesses e brincadeiras de crianças da mesma faixa

etária.

Esse conjunto de relações indica que não só a aquisição da linguagem está afetada. Os

desenvolvimentos cognitivo, social e afetivo também estão prejudicados. O atraso da criança

é global e os problemas de aprendizagem são gerais. Fatores importantes impedem o

desenvolvimento normal.

A deficiência auditiva por si só,embora prejudique a aquisição da linguagem, não tende a

provocar, em geral, dificuldades tão globais de desenvolvimento. Porém, quando

encontramos a deficiência auditiva associada a outros déficits, como visual ou mental, por

exemplo, podemos observar atrasos semelhantes ao aqui descrito.

PROCEDIMENTOS GERAIS

- é necessário trabalho que englobem níveis mais elementares da organização das ações e da

comunicação

- encaminhamento para a escola se ainda não freqüentar

- outros exames que se façam necessários: avaliação medica ou psicológica,por exemplo.

“orientação” a pais.

Em razão do grau de dificuldade e de sua extensão, em geral, os progressos não são

imediatos. O “tempo de reação” da criança ao trabalho fonoaudiológico tende a ser lento, o

que implica tratamentos mais longos e resultados variáveis. Muitos dos problemas apontados,

embora atenuados, podem prejudicar a evolução posterior da criança.

Retardo de aquisição de linguagem como parte de atraso do desenvolvimento: presença de

comportamento simbólicos.Esse segundo tipo de atraso na aquisição de linguagem

corresponde praticamente a um prolongamento do tipo anterior. Aqui também as

dificuldades são gerais, mas com a diferença que já existem condutas simbólicas ou

representativas. Linguagem, comunicação não-verbal representativa, brinque.

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AVALIAÇÃO DE DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO

I - EXAME DO MECANISMO ORAL PERIFÉRICO - PALATO

Ogival ____________________ Achatado ___________________ Normal ___________________

- DENTES

Dentição completa ________ Dentição com apinhamento ________ Dentição normal __________ Oclusão dentária: Normal _________________________ Anormal _________________________

Classe?_________________________________________________________________________

- LÁBIOS

Selamento ____________________________ Não selamento _____________________________

Motilidade dos lábios: Arredondar (A) ___________________ Estiramento (I) ___________________

- LÍNGUA

Largura: ____________________ Comprimento: ____________________

Freio: ____________________

Tremores:

(No estiramento) Presente: ____________________ Ausente: ____________________

Mobilidade da língua:

Para cima: ____________________ Para baixo: ____________________

Para o canto esquerdo: ____________________Para o canto direito: ____________________

- VELO

Comprimento: ____________________ Úvula: ____________________

- DIADOCOCINESIAS

Dizer: PA TA KA (3 VEZES) ____________________

TA TA TA (3 VEZES) ____________________

- AMÍGDALAS

Presente: ____________________ Ausente: ____________________

- MANDÍBULA

Normal: ____________________ Anormal: ____________________

Mobilidade da mandíbula:

Abrira boca: ____________________ Fechar a boca:____________________

- RESPIRAÇÃO

Silenciosa: ____________________Ruidosa: ____________________

Bucal: ____________________ Nasal: ____________________

Capacidade respiratória:

Prolongar a vogal /A/ e observar:

Tempo: _________________________________________________________________________

Oscilações: ______________________________________________________________________

Tonalidade: ______________________________________________________________________

- BOCHECHAS

Consegue inflar: _______________________ Não consegue inflar: ______________________

Mantém o tônus: ______________________ Não mantém o tônus: ______________________

Infla as duas juntas: ____________________ Não consegue inflar juntas: _________________

Passa o ar de um lado ao outro: ____________________

Não passa o ar de um lado ao outro: ____________________

- SINCINESIAS

Presentes: ____________________ Ausentes:____________________

II - CAPACIDADE DE REPETIÇÃO Repetir frases: (retiradas do livro; Manual do Terapeuta da Palavra de Marly Bezerra Canongia)

/p/ /b/ - Bia toca piano (3 p/f ) (3 palavras na frase)

/nh/ /lh/- O ninho tem palha (4 p/f)

/t/ /d/- Titia perdeu o dedal na sala (6 p/f)

/c/ /g/ - Claudia gosta muito de comer goiabada cascão (7 p/f)

/s/ /z/ - O sapato cinza de Isabel foi presente de Zeca (9 p/f)

/f/ /v/ - Flávio vende muito figo e uvas na barraca da feira (10 p/f)

/ch/ /j/ - Ajeita logo a chupeta do bebê de Jandira senão ele vai chorar (12 p/f)

OBSERVAR DURANTE A REPETIÇÃO: as oposições na frase e até quantas estruturas na frase a criança é capaz de reter na memória.

III - AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM Pedir para contar uma história sobre uma figura de ação: anotar de acordo com o critério de inteligibilidade em que nível a criança se situa: 1) completamente inteligível

2) inteligível menos em algumas palavras aqui e acolá

3) apenas a metade do discurso é inteligível

4) em geral é ininteligível com apenas algumas palavras compreensíveis

5) o discurso é completamente ininteligível

IV - OBSERVAÇÕES SOBRE OUTROS ASPECTOS QUE NÃO A ARTICULAÇÃO Vocabulário ________________________

Voz _______________________________

Velocidade da fala____________________

Fluência ___________________________

V - DISCRIMINAÇÃO AUDITIVA DAS OPOSIÇOES E DOS PONTOS ARTICULATÓRIOS SEMELHANTES (Fazer com figuras)

Doce / Doze (s/z) ______________________ Faca / Vaca (f/v) _____________________

Teto / Dedo (t/d) _______________________Pote / Bote (p/b) _____________________

Queijo / Queixo (j/x) ____________________Dado / Nado (d/n) ____________________

Pa /pão (a/ão) ________________________ Cola / Gola (c/g) _____________________

Vara/ Bala (r/1) _______________________ Mata / Pata (m/p) ____________________

Lata /data (1/d) _______________________ Cama / Cana (m/n) ___________________

Pilha / Linha (lh/nh) ____________________ Pé / Pente (é/en) _____________________

VI - EXAME FONÉTICO (Regina Elly Alves de Faria)

REPETIÇÃO DE PALAVRAS SEM SENTIDO 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas

luco

bartil

fanver

luri

pambi

rikapé

sizado

molumê

koguchi

bimindal

abutebo

gutidurão

mandumalo

pudonori

favitaru

REALFA - Ed. Novoprint, Rio de Janeiro, 1996.

VII - REPRODUÇÃO DE RITMOS (de Borel Maisonny)

Observação: cada traço representa uma batida de ritmo a ser reproduzida, cada espaço maior representa um intervalo. a) - e) - - - - i) - - - - - m) - - - - - -

b) - - f) - - - - j) - - - - - n) - - - - - -

c) - - - g) - - - - k) - - - - - - o) - - - - - -

d) - - - h) - - - -

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AVALIAÇÃO DA FALA

ALTERAÇÕES MÚSCULO-ESQUELETAIS (MARCHESAN)

INTRODUÇÃO

• Para a produção da fala além do desenvolvimento cognitivo e fonológico adequados, temos que ter o sistema neurológico, assim como todas as estruturas envolvidas na produção deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso central e periférico, totalmente íntegras para que a fala possa ser produzida de maneira correta.

• Necessitamos que os sistemas - respiratório, fonador, articulatório, ressonância, e prosódia devam estar íntegros para que a produção da fala ocorra de forma precisa.

• Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas estão envolvidos na produção da fala, já podemos antecipar que avaliar as inadequações da mesma deverá ser complexa para que se possa realizar um diagnóstico diferencial entre os diferentes problemas de fala de origem fonética e destes com os decorrentes de alterações da linguagem.

• Saber que o indivíduo fala errado e saber identificar o que ele faz, de maneira geral, é bastante simples.

• A identificação dos “sintomas” que o indivíduo apresenta, quase sempre já foi realizado pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um problema de fala e até dizer quais são os sons que estão prejudicados.

• A função do fonoaudiólogo, portanto, não é a de apenas listar as características inadequadas encontradas, mas sim a de tentar compreender, de que natureza elas são, quais seriam as possíveis causas das mesmas e ainda procurar identificar as conseqüências que falar errado trazem para o indivíduo em questão.

Antigamente quando recebíamos um indivíduo portador de alterações de fala o mesmo vinha

encaminhado como sendo portador de dislalia, disartria, dispraxia ou disglossia.

As dislalias, de maneira geral, eram consideradas as mais simples de serem avaliadas e

tratadas. Muitas vezes eram classificadas como sendo de origem ambiental e ou emocional e

na maior parte das vezes eram crianças de um a seis anos que estavam apresentando

dificuldades com a aquisição da linguagem e de seus sons.

As disartrias e dispraxias eram as mais evidentes de serem reconhecidas e sempre tinham

como causa uma alteração neurológica e ainda hoje assim são classificadas.

As disglossias eram as alterações de fala, que tinham como causa uma alteração anatômica.

A fala pode estar alterada por diferentes causas que não de origem fonológica ou mesmo

neurológica.

As estruturas musculares ou ósseas, e as próprias funções orofaciais são apontadas como

possíveis causas de interferência na produção da fala.

As tonsilas aumentadas, a respiração oral, as oclusões e mordidas alteradas, o frênulo lingual

alterado, a macroglossia, os dentes em posição diferente da habitual, as disfunções da

articulação temporomandibular e até os piercing colocados na língua, são citados como fatores

que podem interferir diretamente na produção da fala.

Desta forma, estes fatores considerados interferentes, sempre devem ser observados quando

se avalia qualquer alteração de fala.

A partir do correto diagnóstico poderemos traçar caminhos mais precisos para a terapia.

Nas alterações de fala de origem musculoesquelética, o que mais freqüentemente se altera é o

ponto articulatório.

A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos,

substituídos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa.

De maneira geral, as omissões e substituições são mais freqüentes nos distúrbios fonológicos

assim como as distorções são mais encontradas nas alterações músculo-esqueletais. A

imprecisão articulatória pode ocorrer por alteração musculoesquelética ou neurológica. Claro

que isto não é uma regra sendo apenas um indicador auxiliar no diagnóstico.

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Primeiramente é fundamental caracterizar se o problema de fala é de origem:

– fonológica

– neurológica

– musculoesquelética.

• A história do desenvolvimento de fala é sempre muito importante, pois é a partir deste ponto que teremos indícios do que pode estar ocorrendo.

• Além das perguntas normais que toda anamnese contém, fazer perguntas específicas pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente.

A sua fala é:

- correta: sim � não � às vezes � não sabe �

- bem entendido: sim � não � às vezes � não sabe �

- com salivação excessiva: sim � não � às vezes � não sabe �

- articulação muito trancada: sim � não � às vezes � não sabe �

- ceceio anterior: sim � não � às vezes � não sabe �

- ceceio lateral: sim � não � às vezes � não sabe �

- descreva o problema de fala:______________________________________________

- este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais:

sim � não � às vezes � não sabe �

- se interfere relate como: _________________________________________________

• Perguntas sobre como ocorrem outras funções, como a mastigação, a deglutição e a respiração também trarão dados significativos para o correto diagnóstico já que todas estas funções são exercidas praticamente pelas mesmas estruturas.

• Além da anamnese, o exame das estruturas anatômicas da cabeça e face, vai nos ajudar a saber se pode estar havendo interferência destas estruturas na produção articulatória.

• No exame será importante observar: a morfologia, o tônus e a mobilidade das estruturas moles da boca e da face, além da morfologia das estruturas duras da face e da boca.

Exame da Fala

• Normal � Alterada �

• Observar a fala espontânea e classificar as alterações em: � omissões:___________________________________________________________

� substituições:________________________________________________________

� distorções:___________________________________________________________

� imprecisões:_________________________________________________________

• Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição e/ou leitura observar:

� omissões:____________________________________________________________

� substituições:_________________________________________________________

� distorções:____________________________________________________________

� imprecisões:_________________________________________________________

Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou

distorce:_____________________________________________________________

• Durante a fala observar: - presença de baba: sim � não �

- excesso de salivação: sim � não � acúmulo nas comissuras: sim � não �

- se a articulação é muito trancada: sim � não �

- se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim � não �

- desvio de mandíbula: D � E � para frente �

- se existem movimentos exagerados de lábios: sim � não �

- se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim � não �

- se fala muito baixo: sim � não �

- se fala muito alto: sim � não �

- se fala muito rápido: sim � não

- se fala muito devagar: sim � não �

- se existem problemas de voz: sim � não �

- se existem problemas de linguagem: sim � não �

- se há distorção nos sibilantes: descrever_____________________________________

Outras observações:______________________________________________________

Após colher todos os dados, será necessário relacioná-los entre si para que se possa levantar

uma hipótese diagnóstica acerca do que seria mais provável estar alterando a fala. Desta

forma será possível saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o tempo provável de

terapia e se a mesma deverá ser realizada antes ou depois de uma possível correção

ortodôntica, por exemplo.

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AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DO MECANISMO DA FALA

� Apesar das avaliações perceptivas contribuírem com informação valiosa para o processo de diagnóstico e interpretação das disartrias, a observação instrumental e a medição da fala e suas correlações fisiológicas oferecem significantes vantagens sobre julgamentos perceptivos sem auxílio.

� Habilidade de determinar as contribuições do mal funcionamento nos vários componentes do mecanismo de produção da fala.

� Permite ao clínico avaliar e obter informações sobre a integridade e o estado funcional dos grupos musculares em cada estágio do processo de produção da fala.

� Gerenciamento das alterações motoras da fala tem sido colocada em medições objetivas aperfeiçoadas do desempenho do subsistema motor da fala oferece dados quantitativos e objetivos.

� Podem aprimorar as habilidades do clínico em todos os estágios do gerenciamento clínico,incluindo:

� Aumento da precisão do diagnóstico por meio de especificação mais válida das funções anormais que requerem modificações;

� A condição de identificação positiva e documentação de eficácia terapêutica;avaliação de curto prazo e monitoração de longo prazo do funcionamento do aparato de produção da fala;

A expansão das opções das modalidades da terapia,incluindo o uso de instrumentação em

uma modalidade de biofeedback.

� Ampla variedade de diferentes tipos de instrumentação para uso em avaliação do funcionamento dos vários componentes do aparato de produção da fala.

� Cada um destes instrumentos tem sido criado para oferecer informação sobre um aspecto específico da produção da fala,incluindo atividade muscular,movimentos estruturais,fluxos de ar e pressões de ar geradas nas várias artes do mecanismo vocal.

AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA RESPIRAÇÃO NA FALA

Volumes diretos de fluxo de ar:

� Espirômetros � Pletismógrafos

Medição indireta dos movimentos da parede peitoral:

� Escalas de esforço de mercúrio � Magnetômetros � Pletismógrafos indutivos respiratórios � Pneumógrafos com cintos de escala de esforço � Eletromiógrafos

AVALIAÇÕES ESPIROMÉTRICAS

� Espirômetros são especificamente criados para avaliação dos volumes respiratórios. � O principio básico é medir e registrar os volumes de ar soprado ou dentro de um tubo

ou em uma máscara facial adaptada que é ligada à máquina. O investigador pode obter valiosas medições respiratórias/fluxo de ar, incluindo:

� capacidade vital, � volume expiratório forçado, � capacidade funcional residual, � capacidade inspiratória, � volumes de reserva expiratória e inspiratória, � relações de volume/fluxo e taxa respiratória. � Os valores de cada um dos parâmetros respiratórios obtidos por avaliação

espirométrica podem ser comparados para prognosticar valores baseados na idade do paciente, altura e gênero usando fórmulas ponderadas para idade e/ou altura.

Limitações as avaliações espirométricas,podem alterar a função respiratória normal:

1. Uso de dificuldades físicas tais como um “clipe” no nariz 2. Instrumento bucal 3. Máscara adaptada com firmeza

� Não são apropriados para observar rápidas e pequenas alterações de volume como aquelas que podem ocorrer durante a fala.

� Consequentemente,na avaliação da função respiratória nos pacientes disártricos tem-se usado dispositivos de medições respiratórias cinemáticas para o estudo da respiração na fala.

AVALIAÇÕES CINEMÁTICAS

� Dispositivos cinemáticos permitem deduzir as alterações de volume do fluxo de ar a partir da caixa torácica e deslocamento abdominal.

� Sem a necessidade de instrumentos bucais restritivos e clipes de nariz que podem interromper a produção natural da fala.

� Permite medições mais precisas do suporte respiratório durante a produção da fala. � Envolve o registro simultâneo, porém independente das alterações da circunferência

da caixa torácica e abdominal. � Tem-se usado quatro tipos principais de instrumentação cinemática para detectar o

tamanho das alterações da caixa torácica e abdominal durante e respiração na fala: 1. Magnetômetros

2. Sistemas pneumográficos de escala de esforço 3. Escala de esforço de mercúrio 4. Pletismografia de indução respiratória

Sistema de magnetômetro linearizado – pessoas com marcapassos cardíacos ou outros

implantes eletrônicos são aconselhadas a evitar este procedimento (radiação

eletromecânica)

Método pneumógrafo de escala de esforço – fácil de usar, seguro com pacientes que

possuam marcapassos cardíacos ou outros implantes eletrônicos.

� Escalas de esforço de mercúrio – é leve e barato. � Pletismografia indutiva respiratória:

� Apesar de todos os procedimentos cinemáticos serem criados para registrar os

movimentos da parede peitoral e, a partir disto, a quantidade de ar usado pelo

paciente durante a fala, cada um dos diferentes tipos de equipamentos diferem em

frequência, características de sincronismo e linearidade.

ELETROMIOGRAFIA

� Método de exibição da atividade elétrica de variação de tempo associada com a contração muscular.

� Baseado no princípio de que se a fibra muscular exibe atividade elétrica, então ela deve estar se contraindo.

� As alterações momentâneas na atividade elétrica que ocorre quando um músculo está se contraindo são registradas através do uso de eletrodos de superfície, eletrodos-agulha ou eletrodos de fio forçado.

� Uma das limitações do uso de EMG para investigar a função respiratória é a necessidade de usar invasivos eletrodos-agulha para que se possa registrar a atividade dos específicos músculos respiratórios.

� O uso de eletrodos superficiais também tem suas limitações para a identificação e o isolamento da atividade muscular específica.

AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA

� Os principais tipos de técnicas instrumentais usadas para avaliar a função velofaríngea durante a fala são:

1. Eletromiográficas 2. Radiográficas 3. Métodos de fibra óptica 4. Ultra-sônico 5. Técnicas de pressão de fluxo aéreo 6. Métodos mecânico-acústicos.

� Nem todas as técnicas são apropriadas para uso clínico de rotina.

AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA - INVASIVAS

ELETROMIOGRAFIA:

� Usada para identificar quais músculos são responsáveis pelo processo de abertura e fechamento do esfíncter velofaríngeo durante a fala.

� Procedimento altamente invasivo, geralmente doloroso, interferindo nos movimentos normais da fala.

� Geralmente não praticável como uma ferramenta clínica. � Eletrodos de superfície tem também sido usados para monitorar os movimentos do

véu palatino;entretanto, apesar de serem menos invasivos do que o fio gancho ou dos eletrodos intramusculares, seu uso é limitado pelo fato de que não podem ser usados para obter informação específica sobre a atividade dos músculos individuais.

ENDOSCOPIA OU NASOENDOSCOPIA:

� Usados para observar diretamente o funcionamento da válvula velofaríngea. � Pode oferecer informação importante sobre déficits no tempo e desorganização do

fechamento velofaríngeo. � Identifica movimento palatal lento, reduzido ou incompleto. � A técnica nasoendoscópica não prejudica os movimentos articulatórios e, desta forma

permite observação direta do movimento velar durante a fala. � Tanto o endoscópio quanto o nasoendoscópio podem serem usados em conjunto com

um sistema de gravação de vídeo (video endoscopia/videonasoendoscopia) para permitir que a imagem seja salva para análise posterior.

FOTOTRANSDUÇÃO:

� Sistema fotodetector. � Consiste de uma fonte de luz, uma fibra óptica de transmissão e recepção, e um

detector de luz. � Reflete a função tanto da elevação velar quanto do movimento da parede faríngea. � As fibras ópticas tem menos de 1mm de diâmetro, pesam menos de 1g e não

interferem no movimento velar normal. � A abertura e o fechamento velofaríngeo são monitorados pela quantidade de luz

detectada pela fibra óptica de recepção.

PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS:

� Cinerradiografia e técnica de raios X de alta velocidade tem sido usadas para observar a atividade palatal.

� O filme de raios X pode ser gravado em 150 quadros pos segundo, que permite o registro do movimento palatal, durante os testes de fala normal.

� Este filme pode então ser analisado posteriormente por projeção da imagem gravada em cada quadro em papel transparente e então traçado manualmente os formatos e posições da articulação quadro a quadro.

� Procedimento trabalhoso de análise. � Exposição do paciente à radiação.

AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA – NÃO INVASIVAS

MÉTODOS DE PRESSÃO AÉREA E FLUXO AÉREO

� Pode ser útil na diferenciação da boa, razoável e pobre função velofaríngea. � Podem ser realizadas usando um pneumotacógrafo aquecido, ou anemômetro de fio

aquecido. � Medir a pressão do fluxo aéreo nasal e oral ao mesmo tempo pode dar uma boa

indicação de funcionamento dos músculos velofaríngeos, como uma válvula faríngea incompetente geralmente pode causar severa redução nas pressões orais e aumento no fluxo nasal.

TÉCNICAS MECÂNICO – ACÚSTICAS

� Método acelerométrico. � Baseado no princípio que, como os sons nasais causam vibrações do tecido mole do

nariz, então um acelerômetro (um transdutor sensível à vibração) colocado no nariz poderia ser usado para detectar nasalização.

� Outras avaliações mecânico – acústicas não – invasivas na nasalidade são baseados na taxa de saída acústica a partir das cavidades nasais e orais.

� Tonar e Tonar II– taxa acústica nasal oral. � Nasômetro e NORAM (do inglês Nasal – Oral Ratio Meter = Medidor de valor nasal –

oral) – Mais recentes.

AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FUNÇÃO ARTICULATÓRIA

TRANSDUÇÃO DA ESCALA DE ESFORÇO:

� Usados para registrar o movimento articulador e capacidades de geração de força. � Devido a seus altos níveis de sensibilidade são apropriados para detectar alterações

súbitas no movimento que ocorre na produção da fala. � Podem ser adaptados para avaliar a função do lábio, língua e mandíbula.

SISTEMAS DE TRANSDUÇÃO DE PRESSÃO E FORÇA:

� Para medição das pressões de contato interlabial durante a fala. � Não interfere nos movimentos articulatórios normais. � Relativamente barato. � Também usados para examinar a força da língua. � O aparelho de desempenho oral IOWA também pode ser usado para examinar a força

da língua. � Consiste de uma borracha cheia de ar conectada a um transdutor de pressão. � Para o teste, o bulbo é posicionado na boca do paciente e o mesmo é instruído a

pressioná-lo contra o céu da boca usando a frente da língua, não a ponta da língua. Quando este é pressionado pela língua, a quantidade de pressão é exibida em uma leitora digital calibrada em pascal (Pa).

ELETROMIOGRAFIA:

� Técnica popular � As alterações de movimento na atividade elétrica que ocorrem quando um músculo

está contraindo são registradas por meio do uso ou de eletrodos de superfície, eletrodos-agulha ou eletrodos de fio-gancho, que são colocados próximos um do outro ou sobre ou dentro do músculo.

� Identificar as bases neurofisiológicas de várias alterações, tais como, a hipertonicidade ou variações anormais na ativação e inibição da atividade muscular.

� Registrar a atividade muscular simultaneamente com os padrões de movimentos da fala desses mesmos músculos, para que se possa examinar o controle motor dos articuladores.

TÉCNICAS DE IMAGEM:

� Avaliar os movimentos da língua é mais difícil do que avaliar o movimento labial ou da mandíbula devido as funções da língua dentro dos limites da boca, sendo somente a seção anterior diretamente observável.

� Além disso, a complexa organização muscular da língua permite uma quase infinita combinação de movimentos, que podem ocorrer em uma velocidade muito rápida.

� Por estas razões, técnicas como o ultra-som e cinerradiografia tem sido úteis para examinar os complexos padrões do movimento da língua durante a fala.

� Oferecem informações sobre a forma, a posição e função da língua, já que a posição desta é crucial para a produção dos fonemas.

� Ultra-som: procedimento inofensivo, não-invasivo, permitindo que os movimentos da língua sejam investigados por períodos mais longos sem qualquer dano ou desconforto ao paciente.

� Limitações: incapacidade de acessar o movimento da ponta da língua ou visualizar os movimentos de outras estruturas além da língua. Requer experiência em visualizar as imagens e interpretar a informação precisamente registrada.

� Cinerradiografia: permite a observação e quantificação de uma série de parâmetros do trato vocal sem interferir na articulação normal.

� Técnica de imagem em movimento de raios X de alta velocidade, que registra a visão lateral do complexo orofaringonasal.

� Identificar desvios do movimento articulatório, tais como mobilidade reduzida de língua ou do véu palatino.

Limitações:

� Análise quadro a quadro – consome muito tempo; restringe o seu uso. � Exposição do paciente à radiação devido ao risco de radiação, o número de amostras

de movimentos durante à fala torna-se limitado.

ELETROPALATOGRAFIA:

� Outra técnica para exame da função da língua. � Oferece ao examinador informação da localização e tempo de contatos da língua com

o palato durante a fala. � O paciente usa um palato acrílico com um arranjo de sensores de contato (variando de

32 a 62 ou 124) implantados na superfície. Quando ocorre o contato entre a língua em qualquer um dos eletrodos, um sinal é conduzido através dos fios externos para uma unidade externa de processamento, que então exibe os padrões de contato em um microcomputador.

� Essa técnica apresenta uma série de benefícios para a identificação e monitoração do posicionamento da língua.

� Limitações: palatos individuais devem ser construídos para cada paciente, o que é tanto consumidor de tempo quanto caro.

MÉTODOS ACÚSTICOS:

� Identificar a natureza específica da imprecisão articulatória: � Identificação de: 1. Distorções vocálicas 2. Vocalizações/não-vocalizações 3. Detecção de fricatização de sons plosivos 4. Redução ou prolongamento da duração da vogal ou consoante. � Desempenha papel importante na avaliação e tratamento dos distúrbios da fala

disártrica. � Fornecer descrições das correlações acústicas da fala disártrica como uma base para o

diagnóstico diferencial das várias formas de disartrias. � Monitoração da progressão da doença. � Identificação dos objetivos do tratamento. � Determinação da eficácia do tratamento.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO (SOLANGE ISSLER)

Paulo Henrique Ferreira de OliveiraPaulo Henrique Ferreira de OliveiraPaulo Henrique Ferreira de OliveiraPaulo Henrique Ferreira de Oliveira

AVALIAÇÃO – CONSIDERAÇÕES GERAIS

� Avaliação não é a mesma coisa que testagem. Na avaliação levanta-se uma hipótese científica, uma teoria do caso e o teste aplicado vai apenas confirmar

a hipótese e especificar as falhas nos processos da comunicação patológica. O teste isolado não tem valor nenhum valor, a não ser dentro de uma avaliação.

� Definir o problema e sua natureza, levantando uma teoria. Baseada nesta, elaborar o diagnóstico. Dar um prognóstico verdadeiro.

� Saber se a criança tem necessidade de terapia ou se o aconselhamento aos pais é suficiente.

� Planejar se houver necessidade de terapia. Antes de começá-la, na primeira entrevista com a mãe, o pai e a criança, colocar pontos: o horário reservado deve ser cumprido e os honorários devem ser estabelecidos. Haverá um contrato entre as partes que será respeitado em ambas.

� Quando uma família chega para nos consultar está de antemão depositando confiança no nosso trabalho. Cabe a nós orientar essa família, se vamos atender à criança, pois uma dislalia não se automatiza só em clínica. O problema deve ser bem explicado e as recomendações devem ser dadas, de preferência por escrito. Uma revisão é necessária para aspectos novos surgidos no caso.

� A família deve se empenhar em ajudar a criança, dando ao terapeuta um feedback dos progressos e/ou das regressões.

� Uma articulação não se corrige, estimula-se. Explicar essa diferença é fundamental, para que os pais não instalem uma gagueira na criança.

� Quando uma criança nos chega com a queixa de problemas articulatórios devemos olhar sua pessoa, sua linguagem para depois estudar sua articulação. Esse é o veículo pelo qual expressa seus estados emocionais. Olhar a articulação fora da linguagem e esta fora da pessoa não me parece a melhor aproximação para uma avaliação.

� Levantamos os pontos principais do que seja uma avaliação para podermos embasar o diagnóstico fonoaudiológico.

� O diagnóstico fonoaudiológico não é uma simples impressão, mas uma teoria, por isso devemos estruturá-lo de forma científica. Para tanto, avaliamos o caso, levantamos uma hipótese e vamos confirmá-la ou não.

� A testagem pode servir apenas como confirmação, mas a hipótese advém da síntese teórica e da gestalt clínica dada pela nossa interpretação científica.

� É nesse ponto que o profissional é, além de um clínico um verdadeiro artista na sua arte de sentir o paciente, compreendê-lo, interpretá-lo, a fim de formar um quadro – “sentir o paciente”.

GESTALT - ESSÊNCIA DO DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:

� Valorizar as diferenças do desempenho lingüístico em relação a outras áreas de desempenho do mesmo indivíduo.

� Valorizar do desempenho lingüístico do indivíduo em relação ao desempenho de outros indivíduos, com o mesmo desenvolvimento. Isso não quer dizer a mesma idade cronológica.

� Verificar se estamos diante de uma patologia da comunicação ou não e de que tipo de patologia se trata.

� Elaborar o diagnóstico após confirmar, pela testagem, a hipótese confirmada. � O diagnóstico é uma hipótese científica. � Significa a chegada a uma teoria e não é um rótulo. � Deve estar sempre aberto para novos fatos que surjam.

AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

O corpus lingüísticos de linguagem espontânea gravada e os testes fonéticos e fonológicos, assim como os resultados da audiometria e logoaudiometria, vão merecer uma atenção especial no estudo analítico-sintético que desenvolveremos.

1. Audiometria: � Deve constituir-se num teste de rotina, assim como a logoaudiometria. � Os fonoaudiólogos correlacionam linguagem e audição. Precisam saber

como estão a recepção, compreensão e a realimentação dadas pela audição.

2. Interpretação da articulação: � Depois da audiometria os fonoaudiólogos estudarão especificamente a

articulação buscando uma interpretação. � Descrever o tipo de erro: a) omissão b) substituição

c) distorção

d) transposição

e) acréscimo

� Estabelecer a má posição articulatória do fonema na palavra, se na sílaba:a)inicial

b)medial

c)final

� Estabelecer o número total de erros, pelo teste fonético. Dividir o número de palavras erradas pelo número total de estímulos do teste. Tirar a estimativa percentual. Na análise fonológica observar o número de processos usados com o mesmo fonema.

� Estabelecer a constância e a consistência do erro: a) esporádico b) sistemático

c) inconsistência articulatória

� Classificar o tipo de dislalia: fonética ou fonológica.

OBSERVAÇÃO:

Uma vez constatada uma patologia, no caso, uma dislalia, vamos classificá-la e descrevê-la.

Essa descrição deve ser simples, objetiva e sobretudo verdadeira. Um relatório não é uma tese dissertativa. Deve ser breve, por escrito, pois o cliente pagou por ele. Escreva sobre a patologia. Não escreva nada particular sobre a vida d o cliente que venha a prejudicá-lo amanhã. Deve ser confidencial e lido aos pais com comentários práticos e explicativos, pois eles nem sempre entendem os termos técnicos. Deve ser entregue uma cópia à escola se for pedida e os pais consentirem. O original deve ficar guardado em consultório num arquivo com chave. Pode ser mandado a outro especialista, se for o caso, mas sempre com a palavra confidencial. Portanto, sejam verdadeiros, justos, claros, sintéticos, naquilo que escreverem. Não sejam prolixos, nem afirmem algo de que não tenham certeza e de que se arrependam logo após terem escrito. Se tiverem dúvidas, expressem, se tiverem feito testagens, interpretem os resultados, mas não enviem por inteiro a outro especialista. O número excessivo de testes desnecessários significa a fraqueza da teoria científica e a insegurança clínica. Se for necessário uma terapia o digam, mas se não for, o digam também.

Pode-se dar o prognóstico de reabilitação, mas não se deve garantir resultados, o que é antiético, pois dependem de fatores extrínsecos ao seu trabalho.

Deve ser usada uma linguagem formal, evitando-se termos muito técnicos, dentro do possível, e referências de ordem muito pessoal ao cliente ou à sua família. Sua leitura

deve ser fácil de ser entendida por outro especialista. Não deve ser muito longa. Deve ser relido antes da assinatura para verificar possíveis erros que possam deturpar o conteúdo do parecer.

A indicação a outros profissionais devem ser baseadas, sobretudo, na competência clínica. Fazer a criança se submeter a uma romaria de especialistas poderá gerar nela simultaneamente ansiedade e sentimentos de “ser diferente”, “ser uma pessoa doente”.

ACONSELHAMENTO AOS PAIS

Alguns clientes nos são trazidos para a clínica muito cedo com 3 ou 4 anos de idade, mas os pais atentos só precisam de um aconselhamento.

Explicamos a eles o que é a linguagem e como eles podem ajudar os seus filhos a desenvolvê-la: (Wyatt)

1. Feedback de revisão(não é correção, mas modelo correto): � Fonético – a criança diz: “vê teevisão” – Ah sim, televisão. Você quer ver

televisão? Gosta de televisão? Não há correção, há bombardeio do estímulo correto.

� Sintático – usar gênero e número corretamente, tempos de verbos, etc. Não deixar passar o erro. Dar o modelo sem crítica.

� Semântico – expansão de vocabulário – objeto e seu nome sempre. Ampliar a frase com verbos, complementos.

� Feedback imediato e contínuo (a modelagem é permanente) – não perder a chance. No erro, dar o modelo certo, sem ansiedade. Usar pausas, inflexões. Dar a criança a idéia de que a mãe ou o pai serão seu padrão permanente. Não a “empregada” ou qualquer outra pessoa. Não é com gritos, com críticas e corrigindo tudo, o tempo todo. É brincar com a linguagem.

� Acasalamento (pareamento com o ritmo da criança) – respeitar o ritmo de linguagem da criança, intelectual e motor. Respeitar criações semânticas – neologismos(palavras que inventa). A criança está criando linguagem ludicamente. Os pais devem chegar a seu nível. Os assuntos serão do interesse da criança, com frases curtas. A criança tem semântica própria antes da fonologia e da sintaxe. O tatibitati não deve ser ridicularizado nem estimulado.

� Saturação – Não deixe o cálice transbordar, isto é, dar estímulos excessivos, não dar chance à criança de se exprimir. Dar ordens demais ou cortar a comunicação. Evitar a linguagem punitiva (“cale a boca”), pois a criança começa a inibir o processo de comunicação. O discurso do adulto pode ser uma carícia aos ouvidos da criança ou pode ser uma agressão permanente. Como é o seu? Passe a se ouvir.

� Expansão – Os pais expandem a linguagem. Se a criança faz uma palavra-frase, os pais aumentam com mais um elemento. Ter cautela, para não “cair em cima” com muitos conceitos novos de uma só vez.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

ISSLER, Solange. Articulação e linguagem. Ed. 3. Lovise: São Paulo, 1996.

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS DISARTRIAS

O fonoaudiólogo é um profissional importante na reabilitação das disartrias, tendo

em vista a sintomatologia apresentada por estes sujeitos, especialmente no que se

refere às alterações funcionais de respiração, fonação e articulação.

O fonoaudiólogo deve proporcionar a melhora na inteligibilidade da articulação da

fala, ao reduzir o déficit de comprometimento articulatório, desenvolver

estratégias compensatórias dos acometimentos da respiração, fonação e facilitar a

comunicação com os familiares e cuidadores.

É importante que os cuidadores e familiares sejam orientados a dar atenção

integral ao paciente, escolher o melhor ambiente e hora para conversar, olhar

sempre para o disártrico, evitar comunicação a longa distância, deixar o disártrico

calmo para repetir as palavras e frases mal elaboradas e não interromper o

discurso. Se não entender, pedir para que repita a frase, deixando-o concluir seu

pensamento, no intuito de evitar que ele sinta que alguém fala por ele, o que pode

acarretar baixa-estima, perda da sua identidade enquanto ser falante e eficaz.

A terapia consiste no emprego de técnicas específicas em que a articulação,

respiração, fonação e ressonância deverão ser reabilitadas de forma que o

disártrico tome consciência da alteração na sua comunicação, no intuito de

propiciar um melhor autocontrole, para depois haver a correção das alterações.

O tratamento fonoaudiológico deverá ser iniciado o mais breve possível, visando à

motivação para a terapia, bem como impedir a eclosão de padrões articulatórios

incorretos.

Avaliação das Disartrias

Existem inúmeras razões para se avaliar o paciente disártrico, entre elas: detectar ou confirmar uma alteração; estabelecer um diagnóstico diferencial; classificar a disartria; detectar o local da lesão ou o processo da doença; especificar a severidade do quadro; estabelecer um prognóstico; especificar a ênfase do tratamento; estabelecer critérios para os limites do tratamento e medir qualquer mudança no paciente durante o tratamento.

Análise perceptiva da fala disártrica

O uso do termo “análise perceptiva” origina-se do verbo “perceber”, que significa aprender pelos órgãos do sentido ou pela mente, observar e discernir.

Utiliza-se de quaisquer órgãos do sentido para apreender, observar ou discernir. E a partir daí, realizar julgamentos perceptivo-auditivos de inteligibilidade de fala, precisão articulatória e realizar classificações subjetivas de dimensões variadas da fala para sustentar seus diagnósticos e planejar a intervenção terapêutica apropriada.

Avaliação da Função Respiratória

Avaliação da Função Fonatória

Avaliação da Função do Esfíncter Velofaríngeo

Avaliação da Articulação: A articulação dos sons da fala envolve a interação complexa entre um número variado de sistemas incluindo lábios, língua, mandíbula e palato mole. Os julgamentos perceptivos apenas mostram uma conclusão desta interação complexa, ou seja, os sons produzidos. Os julgamentos perceptivos de articulação incluem:

• Precisão consonantal: a produção consonantal do paciente apresenta falta de precisão articulatória de forma que haja evidência de inteligibilidade, ensurdecimento adequado, distorções ou falta de nitidez?

• Extensão do fonema: os fonemas produzidos pelo paciente são prolongados ou apresentam extensão adequada para a articulação normal?

• Precisão de vogais: há uma distorção perceptível na produção de vogais pelo paciente?

• Interrupção articulatória irregular: há quebras intermitentes e não-sistemáticas na precisão articulatória?

Dimensões de fala relacionadas à Prosódia: A prosódia assume uma importância crucial na avaliação perceptiva da disartria, já que ela representa uma interação

complexa de vários processos de produção da fala, p.ex.: respiração, fonação e articulação. A prosódia inclui padrões de entonação e velocidade, de forma que a avaliação de várias dimensões prosódicas normais e anormais é conduzida em uma avaliação perceptiva detalhada. Elas incluem:

• Pitch: avaliação do nível do pitch, variação do pitch (monopitch), estabilidade do pitch e flutuação excessiva do pitch;

• Loudness: inclui a avaliação do nível de loudness, variação de loudness (monoloudness), manutenção da loudness e variação excessiva de loudness;

• Intervalos prolongados; • Velocidade: inclui velocidade total, manutenção de velocidade e flutuações

de velocidade total; • Padrão geral de ênfase: a fala apresenta ênfase apropriada para o

contexto (em relação ao exame atento da fala)? • Comprimento frasal: as frases possuem comprimento apropriado e são

supridas com uma proporção adequada de fluxo de ar?

Estratégias:

Deve-se realizar a observação de todas as estruturas responsáveis pela articulação: lábios, língua, bochechas, mandíbula e palato mole. Verifica-se o aspecto, postura, tônus, sensibilidade, mobilidade de cada estrutura; em seguida, avalia-se o quadro fonêmico através da fala espontânea, leitura, nomeação e repetição de palavras que contêm os sons da fala em posição inicial, medial e final.

Em relação à diadococinesia, capacidade de fazer movimentos rápidos e alternados, avaliam-se a restrição de movimento, a velocidade e o ritmo de fala, através da emissão de uma seqüência de sílabas com sons plosivos (PATACA).

Através da fala espontânea, também observamos a elaboração lingüística, a sequenciação de idéias, a lógica, coerência, e ainda a prosódia.

VANTAGENS E LIMITAÇÕES DA ANÁLISE PERCEPTIVA

VANTAGENS:

• Ferramenta principal para a caracterização e diagnóstico da fala disártrica;

• Disponibilidade; • Custo acessível.

LIMITAÇÕES:

• O avaliador deve ter vasta experiência;

• Julgamentos perceptivos precisos e confiáveis são frequentemente de difícil realização;

• São de difícil padronização em relação tanto ao paciente quanto ao ambiente no qual são gravadas as amostras de fala (variabilidade);

• Certos sintomas de fala podem influenciar a percepção de outros.

Análise Fisiológica da Disartria

Pode ser feita através de estudos eletromiográficos; estudo do movimento das estruturas fonoarticulatórias (transdutores eletrônicos, técnicas de ultra-som, videofluoroscopia ou endoscopia); aerodinâmica fonoarticulatória (taxas de pressão e fluxo aéreo nas vias aéreas respiratórias superiores e inferiores - manometria); acústica fonoarticulatória, análise espectrográfica, oscilográficos e medidas acústicas).

TRATAMENTO DAS DISARTRIAS

O primeiro objetivo no tratamento das disartrias é maximizar a inteligibilidade da fala de forma compensatória, dentro dos limites do mecanismo da fala motora neurologicamente debilitada.

Planejando e sequenciando a intervenção

Após a avaliação, o clínico deve considerar alguns fatores além do desempenho da fala motora, a fim de determinar as opções de acompanhamento para cada caso de disartria:

Halpern (1986) sugeriu seis fatores que influenciam o tratamento de pacientes disártricos:

1. Estado neurológico e história: lesões subcorticais bilaterais, doenças degenerativas e disartrias que apresentam disfagias associadas tendem a apresentar pior prognóstico (Severidade da condição disártrica).

2. Estado médico geral 3. Tempo de início da condição patológica 4. Idade: crianças geralmente apresentam melhor prognóstico que adultos e pacientes muito idosos apresentam um pior prognóstico. 5. Ajustes automáticos: em resposta à lesão, alguns pacientes desenvolvem mecanismos compensatórios que podem melhorar ou prejudicar a articulação. Os ajustes, no entanto, podem facilitar a articulação de pacientes que apresentam prognóstico ruim. 6. Tratamento multidisciplinar: favorece a recuperação do paciente. 7. Personalidade e inteligência do sujeito: o otimismo e a motivação com o tratamento são pontos importantes que favorecem o prognóstico. No entanto, nem todos os pacientes são capazes de se manterem otimistas após a lesão cerebral. 8. Sistema de suporte: o paciente deve ter outras ocupações além da terapia. 9. Ambiente doméstico 10. Presença de problemas de linguagem, conhecimento e sensoriais associados

A terapia deve ser centrada numa análise minuciosa das manifestações da desordem em questão.

Netsell e Daniel (1979) sugeriram as bases para reabilitação das disartrias, que se baseava na análise de cada um dos componentes da fala:

a) Músculos e estruturas da respiração b) Laringe c) Área do véu palatino d) Base de língua e) Ponta de língua f) Lábios g) Mandíbula

A partir desta análise os autores propuseram que a seleção e a hierarquia dos procedimentos terapêuticos seguem diretamente a fisiologia de funcionamento e a severidade de cada um dos componentes envolvidos.

Lapointe e Rosenbek (1985) consideram os processos motores básicos: respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia como os pontos fundamentais para o tratamento.

1. Respiração: podem ser observadas: a) Frases curtas

b) Inspiração freqüente c) Fonação por curto período d) Aumento do tempo de pausa entre as palavras e) Fala na inspiração (comum na disartria espástica)

2. Fonação: podem ser observadas: a) Variações importantes de freqüência e intensidade (ou ausência da possibilidade de realizar variações) b) Voz tensa-estrangulada (é comum o uso da “técnica do bocejo”, da “técnica da fonação relaxada”, exercícios de relaxamento na região da cintura escapular e pescoço. São também utilizados exercícios de mastigação selvagem. Evita-se o uso de fonemas plosivos e guturais, que exigem maior contração da musculatura). c) Voz soprosa (decorre, na maioria dos casos, de paralisia de pregas vocais uni ou bilateral, é comum a técnica de empuxo).

3. Ressonância: as manifestações mais comuns são a hipo ou a hipernasalidade. A hipernasalidade está freqüentemente associada à alteração ou ausência de movimentação do véu palatino. As condutas serão diferentes dependendo do grau de severidade e da causa deste comprometimento.

O clínico deve determinar se a intervenção direta é ou não garantida, além do tipo de programa que deveria ser investigado, por exemplo, um programa de terapia individual intensiva, um programa doméstico, uma terapia em grupo, etc.

Uma vez que a decisão para a realização da intervenção foi tomada, o clínico deve então identificar, selecionar os objetivos específicos da terapia para cada paciente individualmente: determinação de quais mecanismos da fala não estão funcionando de forma correta, bem como a gravidade e natureza fisiológica da deficiência, a influência relativa de cada componente na produção normal e da inteligibilidade da fala.

Uma vez que os objetivos da terapia foram identificados, o clínico deve determinar como alcançar tais objetivos.

Abordagens de tratamento

1. Abordagem comportamental: envolve o aprendizado de novas habilidades, compensações ou ajustes que utilizem técnicas tradicionais de tratamento de apresentação de estímulos, resposta do paciente e eventuais respostas subseqüentes.

• VANTAGENS: habilidade de conduzir estas técnicas em qualquer situação e com custo de equipamento relativamente pequeno ou ausente. Constituem a maioria das estratégias terapêuticas atualmente.

• LIMITAÇÕES: falta de sensibilidade, calibração e a natureza quantitativa dos dados obtidos.

2. Abordagem instrumental: Uma ampla gama de instrumentos tem sido utilizada para propósitos de biofeedback no tratamento de disartria. A maioria tem dupla funcionalidade, sendo capazes de alcançar níveis funcionais, assim como fornecer um meio pelo qual uma variável fisiologia pode ser monitorada no paciente disártrico. Vários estudos documentaram a eficiência das técnicas de biofeedback no tratamento de vários aspectos do mecanismo da fala em pacientes disártricos, incluindo deficiências de natureza neuromuscular, como língua, lábio, maxila e fraqueza facial, tônus muscular excessivo, incompetência velofaríngea, suporte respiratório deficiente para a fala, perturbações laríngeas e deficiências prosódicas.

3. Abordagens cirúrgicas e protéticas: Prótese Elevadora de Palato

A produção normal da fala depende da coordenação das funções orais, palatofaríngeas, e laríngeas. A função inadequada palatofaríngea causada por insuficiência ou incompetência adquiridas ou congênitas podem resultar em uma fala anormal caracterizada por excessivo escape de ar nasal.

Estudos realizados por profissionais da área de neurologia e odontologia demonstram que pacientes portadores de incompetência velar podem ser favorecidos com a utilização de uma prótese elevadora de palato.

A reabilitação via prótese elevadora de palato mole reduz a fala hipernasal por elevação dessa estrutura a uma posição mais superior e posterior próxima à posição na qual o véu ocuparia durante a fala e deglutição normais. O grau de elevação e retração do palato proporcionado pela prótese de sustentação possibilita uma redução da luz palatofaríngea. Esta redução diminui a nasalidade e aumenta a pressão intra-oral para a articulação das consoantes. Porém a redução da luz palatofaríngea não deverá restringir a aeração necessária à uma respiração confortável.

Esta reabilitação via prótese elevadora é um meio auxiliar para a fala e não um meio de correção. Para um tratamento completo será necessário que a prótese seja utilizada em conjunto com um programa de terapia da fala.

Muitos pacientes com disartrias que possuem uma hipernasalidade, apresentam véus palatinos imóveis e, assim, carecem de movimento suficiente para obter fechamento. Tais pacientes, que experimentam palatos moles enfraquecidos ou

paralisados, poderiam beneficiar-se de consultar um protético quanto ao uso de um elevador palatino para manter o palato imóvel em uma posição mais elevada, de modo que algum contato faríngeo seja possível.

4. Abordagem pragmática: Inclui as técnicas terapêuticas que envolvem a ajuda ao paciente em maximizar a comunicação em situações e contextos da vida diária. Requer um trabalho muito próximo a seus pacientes e familiares, para que se possa avaliar os obstáculos ambientais para a comunicação, além de encontrar soluções que enfoquem a intervenção do paciente como um comunicador em vários contextos, e não como um portador de disartria. Exemplos de tratamentos pragmáticos incluem:

• Alteração do ambiente comunicativo a fim de incrementar a comunicação (p.ex.: evitando a comunicação em ambiente escuro ou em locais com alto nível de ruído, reduzindo a distância entre o paciente e o ouvinte)

• Modificação do comprimento da pronúncia • Automonitoramento efetivo • Aperfeiçoar a atenção, isto é, ensinar o paciente a se assegurar de que o

ouvinte compreende o tópico em questão, pode ajudar a aperfeiçoar a conversação.

MÉTODOS DE TRATAMENTO ESPECÍFICO

1. Tratamento dos distúrbios da respiração 2. Tratamento dos distúrbios dos aspectos fonatórios 3. Tratamento dos distúrbios da ressonância 4. Tratamento dos distúrbios articulatórios: tônus, fortalecimento muscular e

terapia específica para a articulação: • TERAPIA ARTICULATÓRIA: Tem como objetivo alcançar a compensação

da inteligibilidade da fala e não a fala normal. O foco da abordagem compensatória para o treinamento está na habilidade do indivíduo em fazer ajustes nos padrões de movimento da fala para produzir um resultado aceitável. Podem ser utilizadas as mais variadas técnicas. É importante ressaltar que alguns autores afirmam que o trabalho com a articulação deve se iniciar com um treino auditivo, para que o paciente adquira uma compreensão clara do problema. Defendem uma abordagem de estimulação integral, envolvendo aprendizado auditivo, visual e imitativo, seleção apropriada do alvo da fala e seu ambiente, terapia de colocação fonética e

exercícios de fala (exercícios de contraste: pares mínimos) para consolidar os sons-alvo da fala. Ex.:

a) O paciente lê as palavras presentes em cartões impressos e o clínico identifica a pronúncia.

b) Para compensar a deficiência em produzir distinções surdo-sonoro (devido a deficiência no tempo laringoarticulatório), os pacientes aprendem a exagerar as características normais da distinção surdo-sonoro, de forma que possam alcançar um contraste perceptível entre estes pares mínimos. Estas estratégias incluem a extrapolação na aspiração de sons surdos, um aumento na duração vocálica antes de sons vocais, um aumento na duração de plosivos surdos, e um exagero na força do contato labial durante sons surdos.

OBS.: O tratamento dos distúrbios associados com a disartria varia extensivamente de acordo com o grau de severidade do distúrbio. Nos pacientes disártricos leves, os exercícios de inteligibilidade por si só podem ser suficientes para um resultado eficientemente aceitável, enquanto para aqueles com um distúrbio articulatório severo, a terapia deve ser requerida para aperfeiçoar a função muscular e restabelecer os movimentos da articulação.

5.Tratamento prosódico - A Prosódia refere-se às características supra-segmentares da fala, isto é, os padrões de ênfase, entonação e velocidade.

Técnicas comportamentais para modificar distúrbios prosódicos:

• Padrão de ênfase: indica a proeminência de uma sílaba ou palavra dentro de uma pronúncia e é identificado acusticamente como um aumento na freqüência fundamental, intensidade e duração vocal. A estratégia de tratamento comportamental mais comum envolve a utilização de exercícios de contraste de ênfase nos quais a sentença central do exercício consiste em dois ou mais componentes que são diferenciados em significados por padrões de ênfase variados. Estímulos de ênfase contrastantes são criados e, caso seja necessário, o paciente aprende inicialmente a produzir ênfase pelo aumento da freqüência fundamental, intensidade e duração vocal. Pode-se solicitar do paciente, por exemplo, que numa frase identifique o elemento principal e que aumente a intensidade da voz neste elemento. Nos casos mais graves, pode-se realizar a mesma estratégia dentro da palavra, trabalhando-se com a sílaba tônica. Este procedimento é seguido por uma atividade pré-planejada, na qual o paciente é indagado sobre uma série de questões de âmbito familiar, e responde com o padrão de ênfase apropriado. Uma maior consolidação do padrão de ênfase é praticada durante conversações espontâneas.

• Entonação: a entonação reflete essencialmente as mudanças no tom ou na freqüência fundamental da vibração das pregas vocais, e é conseqüência da ação das prega vocais e da respiração. A base para o tratamento envolve o estabelecimento e aperfeiçoamento da capacidade e do padrão do grupo respiratório do paciente (restrito ou impróprio). Esse treinamento pode ser alcançado por meio da utilização de testes de leituras nas quais passagens preparadas baseando-se na pronúncia (prosa e de conversação) são marcadas de acordo com o comprimento do grupo respiratório e praticadas apropriadamente.

• Velocidade: o controle da velocidade na fala disártrica constitui o principal componente de terapia prosódica em todos os tipos de disartria. As estratégias podem envolver um aumento ou redução na duração total da fala, assim como a manutenção de uma velocidade apropriada dentro do segmento da fala. A velocidade da fala pode ser efetivamente controlada por meio da utilização de testes de leitura controlada nos quais um cartão é usado para apresentar palavras consecutivas em um material preparado com palavras de uma frase.

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A “Avaliação fonológica da criança”

Avaliação fonológica da criança (AFC), de Yavas, Hernandorena e Lamprecht (1992), é um trabalho com o foco voltado para a abordagem das alterações da produção dos sons da fala em crianças a partir da Fonologia Clínica, entendida como uma subárea da Lingüística Clínica, responsável pela investigação fonológica aplicada à patologia e à terapia da fala.

Yavas dirá, que a descrição das desordens da fala baseada na Lingüística e dirigida à prática clínica, conforme propõe, introduz a possibilidade de um refinamento em termos descritivos, que leva o terapeuta a elaborar definições e descrições das desordens na linguagem “de maneira mais científica, específica e detalhada”. Assim “a incapacidade lingüística que anteriormente era de difícil definição, tradicionalmente diagnosticada como desordem da articulação funcional, pode ser agora redefinida como uma desordem da linguagem no nível fonológico”, sendo suas características “descritas detalhadamente” .

O autor esclarece que, ao falar em “desordem”, não está considerando os erros como aleatórios; na verdade, Yavas aponta que os erros são “sistematicamente organizados”. O que sugere é que “um sistema com desordem fonológica é aquele cuja ordem difere da que é considerada como norma” e esta será a premissa fundamental de seu trabalho: o problema, então, antes considerado como de articulação, passa a ser de organização, envolvendo o sistema fonológico.

Interessante pontuar que Yavas dirá, assim como Massari, Spinelli e Trenche, que seu trabalho tem o objetivo de atender “necessidades práticas de terapeutas”. A diferença está em que Yavas pretende estabelecer uma ligação entre fundamentos teóricos da Fonologia e a objetividade da prática da terapia de linguagem.

Yavas, juntamente com Hernandorena e Lamprecht, discute os princípios norteadores da avaliação fonológica da fala com desvios. Propõem os autores, um instrumento para a obtenção de uma amostra de dados lingüísticos a partir de “diferentes bases teóricas e metodológicas” para a avaliação dos dados. De acordo com a literatura da Fonologia Clínica, o foco de interesse estará voltado para as consoantes, uma vez que, segundo indicam, “os desvios consonantais (seja de consoantes simples ou encontros consonantais) são os responsáveis pela quase totalidade dos desvios de fala e pela inteligibilidade dos sistemas das crianças com problemas de comunicação”. Para isso, apresentam um inventário fonético padrão dos segmentos consonantais do Português, com base nas representações fonéticas do adulto, consideradas como o alvo a ser atingido pela criança.

Quanto à coleta dos dados, Yavas, Hernandorena e Lamprecht apontam três maneiras de se chegar à produção lingüística da criança:

\ repetição: meio mais simples e rápido para a coleta de amostra da produção lingüística da criança, com a possibilidade de se testar o emprego de todos os sons da língua. No entanto, os autores chamam a atenção para o fato de que nas provas de repetição, a criança tende a apresentar uma produção melhorada, pois imita o modelo apresentado. Suspeitam, assim, de sua eficácia para a obtenção de uma amostra lingüística confiável.

\ fala espontânea: considerada uma excelente forma para o levantamento de amostra lingüística. Apresenta o sistema próprio da criança, além do fluxo da linguagem (produção de fonema, sílabas e palavras dentro de frases) propiciando a verificação de possíveis relações fonológicas entre palavras. Mas, como sugerem os autores, uma amostra de fala espontânea pode não apresentar a ocorrência de todos os fones contrastivos da língua e em todas as posições que podem ocupar na sílaba e na palavra. Isso poderia ocorrer, nas palavras de Yavas, Hernandorena e Lamprecht, por simples acaso ou por evitação, uma vez que, com Leonard (1985), acreditam eles, a criança evitaria a produção de fonemas que se apresentam, para ela, problemáticos.

\ nomeação espontânea: com o auxílio de desenhos e/ ou objetos, a nomeação evita a repetição e assegura a possibilidade de realização de todos os fones contrastivos da língua e em todas as posições da sílaba e da palavra, assim como a produção de palavras de diferentes classes gramaticais (substantivos, verbos, adjetivos, etc.). Os autores consideram que a nomeação apresenta a vantagem de poder ser realizada com grande economia de tempo, tanto na coleta, quanto na análise dos dados. O uso da nomeação através de um instrumento, o que propõem os autores, assegura também a possibilidade de comparações exatas entre crianças.

A AFC e o instrumento de coleta de dados

O instrumento proposto por Yavas, Hernandorena e Lamprecht foi criado, como disse, com o objetivo de assegurar a obtenção de uma amostra representativa da fala da criança através da nomeação espontânea, forma de apreensão dos dados que consideram de maior eficácia. O instrumento é composto por 5 desenhos temáticos para a estimulação de 125 palavras que formam uma lista de palavras:

Seguem os autores esclarecendo que as palavras, além de apresentarem características como (a) pertencerem ao vocabulário de crianças a partir de 3 anos, (b) testarem os sons desejados e (c) serem de fácil eliciação através de desenhos, foram escolhidas de acordo com critérios fonológicos, e portanto, são capazes de apresentar:

\ uma representação equilibrada do sistema fonológico alvo, isto é, do sistema fonológico do adulto;

\ mais de uma ocorrência dos mais diferentes tipos de alvos possíveis;

\ sons em diferentes posições nas palavras e em palavras que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas, consideradas quatro posições em

relação à estrutura da sílaba e da palavra: início de sílaba, início de palavra (ISIP); início de sílaba dentro da palavra (ISDP); final de sílaba dentro da palavra (FSDP) e final de sílaba, final de palavra (FSFP).

Os autores chamam a atenção para o fato de que o conjunto de desenhos temáticos pode estimular, também, a produção de narrações e descrições, ao contrário das demais propostas de avaliação da articulação, que, segundo indicam, eliciam apenas uma ocorrência de cada som alvo.

A partir da aplicação do instrumento, chega-se a uma ficha de dados, que deve conter as produções da criança e a transcrição fonética dessas produções, para a composição do inventário fonético da criança. A ficha de dados servirá como base para a descrição fonética, análise contrastiva, análise de traços distintivos e análise dos processos fonológicos propostas pelos autores, que serão abordadas a seguir. Vale destacar que os autores oferecem, para todas as análises, fichas específicas para anotação dos resultados de cada fase da avaliação.

Descrição fonética

Yavas, Lamprecht e Hernandorena destacam que o inventário fonético de uma língua “é o conjunto de sons ou segmentos utilizados pelos falantes, incluindo características de diferentes variedades.” Seguem os autores dizendo que nem todos os segmentos fonéticos têm valores fonêmicos, pois “fonemas são somente os sons que contrastam significados em uma determinada língua.” Assim, a capacidade fonética é descrita por eles como a capacidade do indivíduo de produzir os sons da fala.

Diferentemente, a capacidade fonológica é aquela referente ao emprego de um som com valor contrastivo.

A capacidade fonética deve ser analisada, segundo os autores, sempre que se procura determinar se a linguagem de uma criança está dentro dos padrões de normalidade ou apresenta desvios. A descrição fonética consiste na verificação dos sons produzidos pela criança, independentemente de seu valor fonológico. A importância dessa descrição, de acordo com Yavas, Hernandorena e Lamprecht, decorre da relação existente entre a capacidade fonética e a capacidade fonológica, pois os segmentos fonéticos são mobilizados pelo sistema e passam a ter valor fonológico: se os sons não são produzidos, o contraste fonológico fica prejudicado. O inventário fonético da criança pode ser determinado com base nas categorias tradicionais da descrição fonética, a saber:

\ modo de articulação: refere-se ao tipo de obstrução que ocorre no trato vocal para a produção da consoante. Classificam-se em plosivas, fricativas, africadas, nasais e líquidas (lateral e não lateral);

\ ponto de articulação: refere-se à região do trato vocal em que o som é produzido e os órgãos que se articulam para sua produção. Podem ser labiais, dental/ alveolares, palatais e velares;

\ sonoridade: refere-se à ausência ou presença de vibração das cordas vocais durante a produção da consoante. Podem ser surdas ou sonoras.

Análise contrastiva

O fundamento da análise contrastiva é a comparação do sistema da criança com o sistema alvo. Para essa comparação, a análise contrastiva avalia tanto o inventário fonético como o sistema de fones contrastivos (sistema fonológico). Argumentam os autores que mesmo a criança com deficiência fonológica apresenta um sistema – produções não aleatórias, consistentes e sistematizadas.

O objetivo da análise contrastiva é, então, a verificação das modificações que a criança produz e em que esse sistema, que lhe é próprio, se diferencia do sistema padrão. Yavas, Hernandorena e Lamprecht esclarecem que essa comparação não se faz entre tipos de pronúncias individuais nem é restringida a determinadas palavras: o que está em questão é a forma de organização do sistema fonológico, portanto, a comparação é feita entre o sistema fonológico da criança e o sistema padrão de sua comunidade lingüística.

Assim, os autores propõem a análise da variabilidade das produções da criança com base nos seguintes critérios:

\ acerto inferior a 50% - a criança não possui o fone contrastivo;

\ acerto de 51% a 75% - a criança possui o fone contrastivo em concorrência com o que o substitui;

\ acerto de 76% a 85% - a criança já adquiriu o fone contrastivo;

\ acerto de 86% a 100% - o fone contrastivo foi efetivamente adquirido pela criança.

Análise de processos fonológicos

A descrição dos padrões existentes na fala da criança é proposta pelos autores com base na Fonologia natural, desenvolvida por David Stampe (1973), que tem como pressuposto fundamental os processos fonológicos como o resultado de uma tendência à simplificação, inerente à fala da criança. Nas palavras de Stampe: “ Processo fonológico é uma operação mental que se aplica à

fala para substituir, em lugar de uma classe de sons ou seqüência de sons que apresentam uma dificuldade específica comum para a capacidade de fala do indivíduo, uma classe alternativa idêntica em todos os outros sentidos porém desprovida da propriedade difícil”. Ou seja, os autores sugerem que os processos fonológicos “atuam nos padrões de fala da criança com o objetivo de facilitar aspectos que sejam complexos, difíceis, em termos articulatórios, motores ou de planejamento”.

Ao serem tomados como naturais, inatos e, portanto, universais, os processos fonológicos, apostam os autores, são uma capacidade humana.

A descrição dos padrões da fala da criança com base na Fonologia natural facilitaria a comparação entre padrões encontrados na fonologia com desvios e aquela considerada de desenvolvimento normal, além de mostrar que a relação da fala da criança (formas infantis) e a fala do adulto (forma adulta) é de simplificação, que abrange classes inteiras de sons e que é justificada por razões articulatórias e perceptuais. Ou seja, os processos fonológicos diminuem as dificuldades articulatórias das crianças ao mesmo tempo em que devem preservar ao máximo as características perceptuais da fala para que a inteligibilidade não seja prejudicada.

Os autores consideram que os processos fonológicos atuam em duas áreas:

• na estrutura silábica: onde ocorrem principalmente omissões (apagamentos) para facilitar a produção em termos articulatórios. São chamados processos de estrutura silábica, as ocorrências que alteram a estrutura da sílaba por apagamento de segmento ou de sílaba, bem como por troca de posição ou inserção na palavra.

• nos segmentos: podem ser substituídos por outros, mais fáceis, para que a percepção não seja prejudicada pelas omissões, chamados processos de substituição.

Conforme indicam os autores, os processos mais comuns encontrados no desenvolvimento normal do Português e observados em crianças com desvios são:

• Processos de estrutura silábica: \ redução de encontro consonantal;

\ apagamento de sílaba átona;

\ apagamento de fricativa final;

\ apagamento de líquida final;

\ apagamento de líquida intervocálica;

\ apagamento de líquida inicial;

\ metátese (reordenação de sons dentro da mesma palavra);

\ epêntese (inserção de uma vogal entre duas consoantes).

• Processos de substituição \ dessonorização de obstruinte;

\ anteriorização;

\ substituição de líquida;

\ semivocalização de líquida;

\ plosivização;

\ posteriorização;

\ assimilação;

\ sonorização prévocálica.

Yavas, Hernandorena e Lamprecht acrescentam que crianças com desvios fonológicos podem apresentar outros processos não encontrados na aquisição normal. São eles:

\ nasalização de líquida;

\ africação;

\ desafricação;

\ plosivização de líquida;

\ semivocalização de nasal.

Ficha de dados

A partir da ficha de dados obtida, deve-se realizar, ainda, um levantamento dos sons produzidos pela criança. Eles são transcritos em símbolos fonéticos. Os autores oferecem duas outras fichas, com o objetivo de facilitar a análise fonética. Na primeira, devem ser registrados todos os sons consonantais da língua que foram produzidos pela criança, a que se acrescentam notações relativas à qualidade da produção (sons corretos (C), omitidos (Ø) e substituídos (E)). Os sons devem ser discriminados quanto a sua posição na estrutura silábica e na palavra, conforme mencionado anteriormente e esquematicamente apresentado abaixo:

Já, a síntese da descrição fonética será registrada na segunda ficha (abaixo), destinada à realização do Inventário fonético. Os sons produzidos pela criança são distribuídos de acordo com as categorias de modo, ponto de articulação e sonoridade. Os autores reservam a última coluna nessa ficha para “outros”, isso para contemplar a

possibilidade de uma criança, tanto normal quanto com desvios, produzir consoantes com articulação diferenciada relativamente às categorias previstas (sistema alvo).

O Inventário fonético que foi obtido na análise aqui realizada registra as consoantes produzidas pela criança. A descrição fonética encerra-se com o preenchimento de uma ficha destinada ao registro dos encontros consonantais:

Ficha DF 2 (Descrição fonética 2)

Com esses resultados, pode-se dar início à análise contrastiva. Na coluna em que são registradas as variabilidades de produção encontram-se todos os desvios observados na fala da criança – substituições e omissões com a discriminação das realizações com base nas diferentes posições na estrutura da sílaba e da palavra, bem como as porcentagens de ocorrência.

A determinação das porcentagens de ocorrência de uma alteração é definida em função de sua possibilidade de ocorrência, esclarecem os autores. Elas conduziriam o investigador a conclusões mais seguras, dizem eles. Isso porque a ocorrência de uma alteração, se observada em mais de 50% de suas possibilidades de ocorrência, pode

ser considerada mais significativa e permite que se chegue mais perto do sistema fonológico empregado pela criança:

A análise dos processos fonológicos é, então, realizada, com base nas cinco fichas anteriores. As realizações da criança são anotadas na ficha em que as possibilidades de ocorrência dos processos fonológicos previstos para as palavras do instrumento encontram-se previamente anotadas. São registrados, a seguir, todos os processos que efetivamente ocorreram.

A proposta de Yavas, Hernandorena e Lamprecht, como se vê, visa apreender a organização do sistema fonológico desviante da criança a partir de uma descrição detalhada. Para tanto, preparam um instrumento de teste com o objetivo de eliciar a produção de palavras representativas de todas as possibilidades de posicionamento das consoantes. A meta é caracterizar a organização do sistema fonológico, a partir de uma descrição fonética, de uma análise contrastiva e dos processos fonológicos em jogo, que estariam, segundo entendem, a serviço da simplificação de produções mais complexas do ponto de vista articulatório.