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Y0070_NA034226_WCM_FOR_SPA_FINAL_08 CMS Approved 07122016 EC7V08FOR81391S_0517 ©WellCare 2017 NA_05_17 Easy Choice Health Plan Los planes están disponibles en el siguiente estado: CA Easy Choice Best Plan (HMO) H5087-016 Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 17296 Número de la versión: 11 Lista Amplia de Medicamentos para 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Planes de Medicare Advantage Estamos en esto juntos: Cuidado de la Salud de Calidad Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 05/01/2017. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.easychoicehealthplan.com

Estamos en esto juntos: Cuidado de la Salud de Calidad Lista … · 2017. 8. 21. · ¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene

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Y0070_NA034226_WCM_FOR_SPA_FINAL_08 CMS Approved 07122016 EC7V08FOR81391S_0517©WellCare 2017 NA_05_17

Easy Choice Health PlanLos planes están disponibles en el siguiente estado: CA

Easy Choice Best Plan (HMO)H5087-016

Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 17296

Número de la versión: 11

Lista Amplia de Medicamentos para 2017(Lista de Medicamentos Cubiertos)

Planes de Medicare Advantage

Estamos en esto juntos: Cuidado de la Salud

de Calidad

Por favor lea:Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 05/01/2017. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.easychoicehealthplan.com

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¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia!Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción,

llame al 1-866-999-3945, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana.

Si usted ya es un miembro, llame al número que se lista a continuación.

California: Todos los Planes ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������1-866-999-3945

El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a

domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en cualquier momento en www.easychoicehealthplan.com.

Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) �������������������������������������������������� 1-800-581-9952 (las 24 horas, los 7 días de la semana)

TTY para todos los anteriores ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������1-877-247-6272

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | I

Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Easy Choice. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa Easy Choice para 2017.

Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 05/01/2017. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.

En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018 y ocasionalmente durante el año.

¿QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE EASY CHOICE BEST PLAN (HMO)?Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos. Easy Choice selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Easy Choice cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que:

1. el medicamento sea médicamente necesario,2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de Easy Choice, y 3. se sigan otras reglas del plan.

Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS?En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2017 que estaba cubierto a principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2017. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son:

• cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un

medicamento.

Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.

EC7V08FOR81391S_0517

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | II

Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros:

• eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos;• agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad

y/o terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días.

Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo.

La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 05/01/2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Easy Choice, por favor visite nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

Nuestra lista amplia de medicamentos impresa será actualizada todos los meses. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com para más información.

¿CÓMO UTILIZO LA LISTA DE MEDICAMENTOS?Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista:

Condición médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría.

Listado por orden alfabéticoSi no está seguro de en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 125. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | III

¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS?Easy Choice cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir:

• Autorización previa: Easy Choice requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Easy Choice provee 18 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 5 mg de rizatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.

• Terapia escalonada: En algunos casos, Easy Choice requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces cubriremos el medicamento B.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior.

Usted puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Easy Choice?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA?Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

Si se entera de que Easy Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:• Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | IV

Easy Choice. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Easy Choice.

• Puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción.

¿QUÉ VACUNAS CUBRIMOS?Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red.

Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o las neumocócicas.

¿CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE EASY CHOICE BEST PLAN (HMO)?Puede solicitar a Easy Choice que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.Excepción a la decisión sobre cobertura inicialPuede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

Excepción a la restricción de usoPuede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más.

Excepción a la asignación de nivelUsted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento.

Por lo general, Easy Choice solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan

efectivos para tratar su condición; • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su

condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición; y/o • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | V

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o del médico respaldando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta.

¿QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN?Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 93 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista.Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

PARA MÁS INFORMACIÓNPara más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Easy Choice, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | VI

Si tiene preguntas sobre Easy Choice, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, se encuentra en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite www.easychoicehealthplan.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

LISTA DE MEDICAMENTOS DE EASY CHOICELa lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por Easy Choice. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 125.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin).

La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si Easy Choice tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento.

• GC significa intervalo sin cobertura: Proveemos cobertura adicional de este medicamento con receta durante el intervalo sin cobertura. Para más información sobre esta cobertura, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

• NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Limitaciones de su lista de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más de 1 mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor consulte el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.**

• PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III.• B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible

para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Easy Choice para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que Easy Choice no cubra este medicamento.

• QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III.• LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se

encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

• ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III.• ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | VII

** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo. Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos o visite www.easychoicehealthplan.com.

MONTOS DE COPAGO/COSEGURO CORRESPONDIENTES AL NIVEL DEL MEDICAMENTOSLa lista de medicamentos de Easy Choice está dividida en cinco niveles.

• Nivel 1: Genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan.

• Nivel 2: Genéricos – Medicamentos que Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los genéricos preferidos.

• Nivel 3: De marca preferidos – Medicamentos que Easy Choice puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos.

• Nivel 4: Medicamentos no preferidos – Medicamentos que Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos.

• Nivel 5: Nivel específico – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días.

Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles.

Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible.

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Lista Amplia de Medicamentos para 2017 | VIII

Encuentre su

medicamento

rápidamente en el

índice en la parte

posterior de este

libro.

CÓMO LEER LA LISTA DE MEDICAMENTOS:

Nombre del medicamento Nivel del Med. Requisitos / Limitaciones

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANTICONVULSIVOS

 BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG 4 PA  BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG 5 ^ PA   carbamazepine er, cápsula oral de liberación

prolongada 12 horas, 100 mg 4

  carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 200 mg 4

Nivel del medicamento

Categoría terapéutica

Clase terapéutica

^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días

Nombre del medicamentoMAYÚSCULA = Medicamentos de marca

cursiva minúscula = Medicamentos genéricos

Códigos de requisitos/limitaciones:GC = Intervalo sin coberturaLA = Acceso limitadoNM = No disponible para servicio por

correoPA = Autorización previaB/D = Cubierto por la Parte B o D de

MedicareQL = Límites de cantidad

ST = Terapia escalonada

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.1

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ANALGÉSICOSGOTAallopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 GCallopurinol sodium, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 2

ALOPRIM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 4

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg 2COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG 3 QL (120 por cada 30 días)probenecid, tableta oral, 500 mg 2ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 3 STZURAMPIC, TABLETA ORAL, 200 MG 4 PAVARIOSdiclofenac-misoprostol, tableta oral de liberación retardada, 50-0.2 mg, 75-0.2 mg 2

DUEXIS, TABLETA ORAL, 800-26.6 MG 5^VIMOVO, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 375-20 MG, 500-20 MG 5^

NSAIDScelecoxib, cápsula oral, 100 mg 2 QL (120 por cada 30 días)celecoxib, cápsula oral, 200 mg 2 QL (60 por cada 30 días)celecoxib, cápsula oral, 400 mg 2 QL (30 por cada 30 días)celecoxib, cápsula oral, 50 mg 2 QL (240 por cada 30 días)diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg 2 QL (120 por cada 30 días)diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

diflunisal, tableta oral, 500 mg 2etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg 2etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.2

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

FENOPROFEN CALCIUM, CÁPSULA ORAL, 400 MG 2fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg 2flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml 2ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GCketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg 2

ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg 2mefenamic acid, cápsula oral, 250 mg 2MELOXICAM, SUSPENSIÓN ORAL, 7.5 MG/5 ML 2meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 GCnabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg 2NAPRELAN ORAL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 750 MG 4

naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg 1 GC

naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 GCNAPROXEN SODIUM ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 375 MG, 500 MG 5^

naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg 2oxaprozin, tableta oral, 600 mg 2piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg 2sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg 1 GCtolmetin sodium, cápsula oral, 400 mg 2tolmetin sodium, tableta oral, 200 mg, 600 mg 2VIVLODEX, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 5 MG 4ANALGÉSICOS OPIOIDES, CIIABSTRAL, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

CODEINE SULFATE, TABLETA ORAL, 15 MG 2 QL (720 por cada 30 días)CODEINE SULFATE, TABLETA ORAL, 30 MG 2 QL (360 por cada 30 días)CODEINE SULFATE, TABLETA ORAL, 60 MG 2 QL (180 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.3

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

DURAMORPH, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.5 MG/ML, 1 MG/ML 2 B/DEMBEDA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100-4 MG, 20-0.8 MG, 30-1.2 MG, 50-2 MG, 60-2.4 MG, 80-3.2 MG

4 QL (60 por cada 30 días)

endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)fentanyl citrate, pastilla oral con aplicador, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

fentanyl, parche transdérmico 72 horas, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 2 QL (10 por cada 30 días)

FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML por 30 días)hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

hydromorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del consumo excesivo, 12 mg, 8 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

hydromorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del consumo excesivo, 16 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

HYDROMORPHONE HCL ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 32 MG

5^ QL (60 por cada 30 días)

HYDROMORPHONE HCL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML 2 B/D

hydromorphone hcl, líquido para uso oral, 1 mg/ml 2hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (270 por cada 30 días)hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 500 mg/50 ml 2 B/D

HYSINGLA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 100 MG, 120 MG, 80 MG

5^ QL (30 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.4

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

HYSINGLA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG

4 QL (60 por cada 30 días)

ibudone, tableta oral, 10-200 mg, 5-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)INFUMORPH 200, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 MG/20 ML (10 MG/ML) 4 B/D

INFUMORPH 500, SOLUCIÓN INYECTABLE, 500 MG/20 ML (25 MG/ML) 4 B/D

KADIAN, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)

KADIAN, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 40 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 300 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5^ PA; QL (30 por cada 30 días)

levorphanol tartrate, tableta oral, 2 mg 5^ QL (180 por cada 30 días)lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)lorcet, tableta oral, 5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)lortab, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)METHADONE HCL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML 4methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml 2 QL (120 ML por 30 días)

methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 2 QL (600 ML por 30 días)methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL (CONCENTRADA), 100 MG/5 ML 2

morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA SIN CONSERVANTES (PF), 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML

2 B/D

morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

2 QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.5

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada, 200 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML, 150 MG/30 ML 2 B/D

MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML 2

MORPHINE SULFATE, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG 2 QL (180 por cada 30 días)NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 150 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

NUCYNTA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 200 MG, 250 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)

NUCYNTA, TABLETA ORAL, 100 MG 4 QL (180 por cada 30 días)NUCYNTA, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (360 por cada 30 días)NUCYNTA, TABLETA ORAL, 75 MG 4 QL (240 por cada 30 días)OPANA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG

3 QL (120 por cada 30 días)

oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml 2

OXYCODONE HCL, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/5 ML 2oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen, solución oral, 5-325 mg/5 ml 2 QL (1800 ML por 30 días)oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)

oxycodone-aspirin, tableta oral, 4.8355-325 mg 2 QL (360 por cada 30 días)oxycodone-ibuprofen, tableta oral, 5-400 mg 2 QL (28 por cada 30 días)oxymorphone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)reprexain, tableta oral, 10-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.6

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

SUBSYS, LÍQUIDO SUBLINGUAL, 100 MCG, 1200 (600 X 2) MCG, 1600 (800 X 2) MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5^ PA; QL (120 por cada 30 días)

vicodin es, tableta oral, 7.5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)vicodin hp, tableta oral, 10-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)vicodin, tableta oral, 5-300 mg 2 QL (400 por cada 30 días)XARTEMIS XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5-325 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

XTAMPZA ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 13.5 MG, 18 MG, 27 MG, 9 MG

4 QL (120 por cada 30 días)

XTAMPZA ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 36 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

xylon, tableta oral, 10-200 mg 2 QL (150 por cada 30 días)zamicet, solución oral, 10-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML por 30 días)ZOHYDRO ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 10 MG, 15 MG, 20 MG

4 QL (120 por cada 30 días)

ZOHYDRO ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, DISUASIVO DEL CONSUMO EXCESIVO, 30 MG, 40 MG, 50 MG

4 QL (60 por cada 30 días)

ANALGÉSICOS OPIOIDESacetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg 2 QL (400 por cada 30 días)acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg 2 QL (400 por cada 30 días)acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg 2 QL (400 por cada 30 días)acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml 2 QL (5000 ML por 30 días)apap-caff-dihydrocodeine, cápsula oral, 320.5-30-16 mg 2 QL (360 por cada 30 días)ASPIRIN-CAFF-DIHYDROCODEINE, CÁPSULA ORAL, 356.4-30-16 MG 2 QL (360 por cada 30 días)

BELBUCA, TIRA BUCAL, 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 75 MCG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

BELBUCA, TIRA BUCAL, 600 MCG, 750 MCG, 900 MCG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml 2butorphanol tartrate, solución nasal, 10 mg/ml 2 QL (10 ML por 30 días)BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/H, 7.5 MCG/H 3 QL (8 por cada 28 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.7

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 15 MCG/H, 20 MCG/H 3 QL (4 por cada 28 días)

BUTRANS, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 5 MCG/H 3 QL (16 por cada 28 días)nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20 mg/ml 2tramadol hcl er (bifásico), tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

tramadol hcl er (bifásico), tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg, 300 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

TRAMADOL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG 2 QL (90 por cada 30 días)

TRAMADOL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG 2 QL (60 por cada 30 días)

TRAMADOL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 300 MG 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

tramadol hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

TRAMADOL HCL ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 300 MG 2 QL (30 por cada 30 días)

tramadol hcl, tableta oral, 50 mg 2 QL (240 por cada 30 días)tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg 2 QL (240 por cada 30 días)ANESTÉSICOSANESTÉSICOS LOCALESlidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 %, 2 % 2 B/D

lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 4 % 2lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % 2 B/DANTINFECCIOSOSANTIBACTERIANOS - VARIOSamikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/2 ml 2

BETHKIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 300 MG/4 ML 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.8

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

gentamicin en saline, solución intravenosa, 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

gentamicin sulfate, solución intravenosa, 10 mg/ml 2neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg 2paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg 2streptomycin sulfate, solución intramuscular reconstituida, 1 g 2

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg 4TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG 5^ PA; LAtobramycin, solución para inhalación por nebulización, 300 mg/5 ml 5^ PA

tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 2 g/50 ml, 80 mg/2 ml 2

tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g 5^

ANTIFÚNGICOSABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/ML 5^ B/DAMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 4 B/D

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg 2 B/DCANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG 5^

CRESEMBA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 372 MG 5^

CRESEMBA, CÁPSULA ORAL, 186 MG 5^ERAXIS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG 5^

fluconazole en dextrose, solución intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.9

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa, 100-0.9 mg/50 ml-%, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-%

2

fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 GCflucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 5^griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg 2griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2itraconazole, cápsula oral, 100 mg 2 PAketoconazole, tableta oral, 200 mg 2 PALAMISIL, PAQUETE PARA USO ORAL, 125 MG, 187.5 MG 4MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG 5^

NOXAFIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/16.7 ML 5^NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG 5^

nystatin, tableta oral, 500000 unidades 2ONMEL, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PASPORANOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 5^terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg 1 GC; QL (90 por cada 365 días)voriconazole, solución intravenosa reconstituida, 200 mg 2voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml 5^voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg 5^ANTINFECCIOSOS - VARIOSALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML 4

ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG 4atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml 5^AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G, 2 G 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.10

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG 3CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG 5^ PA; LA

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GCclindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml 2

clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 2

clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml 2

clindamycin phosphate, solución intravenosa, 150 mg/ml, 900 mg/6 ml 2

colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg 2

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 5^DALVANCE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 5^

dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg 2daptomycin, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 5^DORIBAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 250 MG, 500 MG 4

DORIPENEM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 250 MG, 500 MG 2

emverm, tableta oral masticable, 100 mg 4imipenem-cilastatin, solución intravenosa reconstituida, 250 mg, 500 mg 2

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G 4ivermectin, tableta oral, 3 mg 2LINEZOLID EN SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 600-0.9 MG/300 ML-% 5^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.11

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

linezolid, solución intravenosa, 600 mg/300 ml 5^LINEZOLID, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML 5^

LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG 5^meropenem, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 500 mg 2MEROPENEM-SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 500 MG/50 ML 2

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g 2METRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500-0.74 MG/100 ML-% 3metronidazole en nacl, solución intravenosa, 500-0.79 mg/100 ml-% 2

metronidazole, cápsula oral, 375 mg 2metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg 1 GCNEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG 4 B/D

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg 4 PAnitrofurantoin, suspensión oral, 25 mg/5 ml 2 PAORBACTIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 400 MG 5^

PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG 4

polymyxin b sulfate, solución inyectable reconstituida, 500000 unidades 2

PRIMSOL, SOLUCIÓN ORAL, 50 MG/5 ML 4SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 200 MG 5^

SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG 5^sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa, 400-80 mg/5 ml 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.12

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml 2

sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg, 800-160 mg 1 GC

SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 150-350 MG 5^

TIGECYCLINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 5^

trimethoprim, tableta oral, 100 mg 1 GCTYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 5^VANCOMYCIN HCL EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1-0.9 G/200 ML-%, 500-0.9 MG/100 ML-%, 750-0.9 MG/150 ML-%

4

vancomycin hcl, solución intravenosa reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 2

vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg 5^XIFAXAN, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ANTIMALÁRICOSatovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg, 62.5-25 mg 2

chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG 4mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg 2PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3 MG 3quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg 2 PAAGENTES ANTIRRETROVIRALESabacavir sulfate, tableta oral, 300 mg 2APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG 4didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.13

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG 5^EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 3FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 90 MG 5^INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 5^INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG 4INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ISENTRESS, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG 5^ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG 5^ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 25 MG 3lamivudine, solución oral, 10 mg/ml 2lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg 2LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG 5^nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 400 mg 2

NEVIRAPINE, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/5 ML 2nevirapine, tableta oral, 200 mg 2NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG 3NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML 3NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG 3PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 75 MG 3PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG 5^RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG 4RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG/ML 3REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^REYATAZ, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG 5^SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG, 75 MG 5^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.14

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

SELZENTRY, TABLETA ORAL, 25 MG 4stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG 3SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG 5^TIVICAY, TABLETA ORAL, 10 MG 3TIVICAY, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG 5^TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG 3VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G, 4 G 4VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG 5^VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G 5^VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^ZERIT, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 1 MG/ML 5^ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3zidovudine, cápsula oral, 100 mg 2zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2zidovudine, tableta oral, 300 mg 2AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALESABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE, TABLETA ORAL, 600-300 MG 5^

abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg 5^

ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG 5^COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG 5^DESCOVY, TABLETA ORAL, 200-25 MG 5^EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG 5^EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG 5^GENVOYA, TABLETA ORAL, 150-150-200-10 MG 5^KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML 5^KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG 3KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG 5^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.15

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg 2lopinavir-ritonavir, solución oral, 400-100 mg/5 ml 5^ODEFSEY, TABLETA ORAL, 200-25-25 MG 5^PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG 5^STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG 5^TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG 5^TRUVADA, TABLETA ORAL, 100-150 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)TRUVADA, TABLETA ORAL, 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTITUBERCULOSOSCAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G 4

cycloserine, cápsula oral, 250 mg 5^ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml 2isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 GCpaser, paquete para uso oral, 4 g 3PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG 4pyrazinamide, tableta oral, 500 mg 2rifabutin, cápsula oral, 150 mg 2rifamate, cápsula oral, 150-300 mg 4rifampin, solución intravenosa reconstituida, 600 mg 2rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG 4SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG 5^ PA; LATRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG 4ANTIVIRALESacyclovir, cápsula oral, 200 mg 1 GCacyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml 2acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg 1 GCacyclovir sodium, solución intravenosa, 50 mg/ml 2 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.16

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

acyclovir sodium, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 2 B/Dadefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg 5^BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML 5^cidofovir, solución intravenosa, 75 mg/ml 5^DAKLINZA, TABLETA ORAL, 30 MG, 60 MG, 90 MG 5^ PAentecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 4famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg 2ganciclovir sodium, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 2 B/D

lamivudine, tableta oral, 100 mg 2moderiba, paquete de dosis de 1200, tableta oral, 600 mg 5^moderiba, paquete de dosis de 800, tableta oral, 400 mg 5^moderiba, tableta oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg 5^moderiba, tableta oral, 200 mg 2oseltamivir phosphate, cápsula oral, 30 mg, 45 mg, 75 mg 2PEGASYS PROCLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML 5^ PA

PEGASYS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML 5^ PA

REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA 3

ribasphere, cápsula oral, 200 mg 2ribasphere, tableta oral, 200 mg 2ribasphere, tableta oral, 400 mg, 600 mg 5^ribasphere ribapak, tableta oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg, 400 mg, y 600 mg 5^

ribavirin, cápsula oral, 200 mg 2ribavirin, tableta oral, 200 mg 2rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.17

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG 5^ PATAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG 3TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML 3TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG 5^valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg 2VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML 5^valganciclovir hcl, solución oral reconstituida, 50 mg/ml 5^valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg 5^VEMLIDY, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ZEPATIER, TABLETA ORAL, 50-100 MG 5^ PACEFALOSPORINASAVYCAZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 2.5 (2-0.5) G 5^

cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg 3

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2cefaclor, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg 1 GCcefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2

cefadroxil, tableta oral, 1 g 2cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 20 g, 500 mg 2

cefazolin sodium, solución intravenosa, 1-5 g-% 3cefazolin sodium, solución intravenosa reconstituida, 1 g 2CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2-4 G/100 ML-% 3

cefdinir, cápsula oral, 300 mg 2cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.18

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

CEFEPIME HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/50 ML, 2 G/100 ML 4

CEFEPIME-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML 4

cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg 2

cefotetan disodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g 2cefoxitin sodium, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 2 g 2CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1-4 G-%, 2-2.2 G-% 4

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 2

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg 2cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2CEFTAZIDIME Y DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML 4

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g 2CEFTIBUTEN, CÁPSULA ORAL, 400 MG 2CEFTIBUTEN, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 180 MG/5 ML 2

CEFTIN, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 125 MG/5 ML, 250 MG/5 ML 4

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg 2

ceftriaxone sodium, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.19

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg 2

cefuroxime sodium, solución intravenosa reconstituida, 1.5 g 2cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GCcephalexin, cápsula oral, 750 mg 2cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2FORTAZ EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1-5 G/50 ML-%, 2-5 G/50 ML-% 4

FORTAZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 500 MG 4MAXIPIME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G, 2 G 4

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG 3SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML 3suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 200 mg 4tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g 2tazicef, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 2 g 2TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG 5^

ZERBAXA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1.5 (1-0.5) G 5^

ZINACEF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 750 MG 4ERITROMICINAS/MACRÓLIDOSazithromycin, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 2AZITHROMYCIN, PAQUETE PARA USO ORAL, 1 G 2azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3), 600 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.20

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 500 mg 2

clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG 5^e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg 2E.E.S. GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML 4

ERYPED 200, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML 4

ERYPED 400, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 400 MG/5 ML 4

ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg 2

erythrocin lactobionate, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 4

erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg 2erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 250 mg 2

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2erythromycin ethylsuccinate, suspensión oral reconstituida, 200 mg/5 ml 2

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg 2PCE, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 333 MG, 500 MG 4

ZMAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G 4FLUOROQUINOLONASAVELOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 400 MG/250 ML 4ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

ciprofloxacin, solución intravenosa, 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.21

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) 2

ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 1000 mg, 500 mg 2

levofloxacin en d5w, solución intravenosa, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2

levofloxacin, solución intravenosa, 25 mg/ml 2levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml 2levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GCMOXIFLOXACIN HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 400 MG/250 ML 4

moxifloxacin hcl, tableta oral, 400 mg 2PENICILINASamoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GCamoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1 GC

amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg 1 GCamoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg 1 GCamoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 1000-62.5 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

2

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg 2

ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 GCampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg 2

ampicillin sodium, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.22

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g 2

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa reconstituida, 15 (10-5) g 2

AUGMENTIN, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 125-31.25 MG/5 ML 4

BACTOCILL EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/50 ML 4

BACTOCILL EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 G/50 ML 5^

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 900000-300000 UNIDADES/2 ML 4

BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1200000 UNIDADES/2 ML 4

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

4

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2NAFCILLIN SODIUM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/50 ML, 2 G/100 ML 4

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 2

nafcillin sodium, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 2 g 2oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g 2oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g 5^PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML, 60000 UNIDADES/ML

4

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades 2

penicillin g procaine, suspensión intramuscular, 600000 unidades/ml 3

penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, 5000000 unidades 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.23

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 GC

penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg 1 GCpfizerpen-g, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades 2

piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa reconstituida, 13.5 (12-1.5) g, 2.25 (2-0.25) g, 3.375 (3-0.375) g, 4.5 (4-0.5) g, 40.5 (36-4.5) g

2

ZOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2-0.25 G/50 ML, 3-0.375 G/50 ML, 4-0.5 G/100 ML 4

TETRACICLINASdemeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 2doxy 100, solución intravenosa reconstituida, 100 mg 2doxycycline hyclate, solución intravenosa reconstituida, 100 mg 2

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg 2doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg 2doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

doxycycline monohydrate, suspensión oral reconstituida, 25 mg/5 ml 2

doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

minocycline hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 135 mg, 45 mg, 90 mg 2

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg 2minocycline hcl, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg 2morgidox, cápsula oral, 50 mg 2TETRACYCLINE HCL, CÁPSULA ORAL, 250 MG, 500 MG 2VIBRAMYCIN, JARABE ORAL, 50 MG/5 ML 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.24

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

AGENTES ANTINEOPLÁSICOSAGENTES ALQUILANTESBENDEKA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML 5^ B/DBICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ B/DBUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 6 MG/ML 5^ B/Dcyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg 5^ B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 25 MG, 50 MG 4 B/Ddacarbazine, solución intravenosa reconstituida, 100 mg, 200 mg 2 B/D

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG 4GLEOSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 3 G 4 B/Difosfamide, solución intravenosa, 1 g/20 ml, 3 g/60 ml 2 B/Difosfamide, solución intravenosa reconstituida, 1 g 2 B/DIFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 3 G 4 B/DLEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG 4melphalan hcl, solución intravenosa reconstituida, 50 mg 5^ B/DMUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ B/D

thiotepa, solución inyectable reconstituida, 15 mg 5^ B/DTREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG 5^ B/D

ZANOSAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1 G 4 B/DANTRACICLINASadriamycin, solución intravenosa, 2 mg/ml 2 B/Ddaunorubicin hcl, inyección intravenosa, 5 mg/ml 2 B/Ddoxorubicin hcl, solución intravenosa, 2 mg/ml 2 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.25

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

doxorubicin hcl, solución intravenosa reconstituida, 50 mg 2 B/Ddoxorubicin hcl liposomal, inyección intravenosa, 2 mg/ml 5^ B/Depirubicin hcl, solución intravenosa, 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml 2 B/D

idarubicin hcl, solución intravenosa, 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml 5^ B/D

ANTIBIÓTICOSbleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades 2 B/D

COSMEGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 0.5 MG 5^ B/D

mitomycin, solución intravenosa reconstituida, 20 mg, 40 mg, 5 mg 5^ B/D

ANTIMETABOLITOSadrucil, solución intravenosa, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG 5^ B/D

ARRANON, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/ML 5^ B/Dazacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg 5^ B/Dcladribine, solución intravenosa, 10 mg/10 ml 5^ B/DCLOLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML 5^ B/Dcytarabine, solución inyectable sin conservantes (pf), 100 mg/ml 2 B/D

cytarabine, solución inyectable, 20 mg/ml 2 B/Ddecitabine, solución intravenosa reconstituida, 50 mg 5^ B/Dfludarabine phosphate, solución intravenosa, 50 mg/2 ml 2 B/Dfludarabine phosphate, solución intravenosa reconstituida, 50 mg 2 B/D

fluorouracil, solución intravenosa, 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/26.3 ML, 2 G/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML 5^ B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.26

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

gemcitabine hcl, solución intravenosa reconstituida, 1 g, 2 g, 200 mg 5^ B/D

mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 2methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/40 ml, 100 mg/4 ml, 200 mg/8 ml, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml

2 B/D

methotrexate sodium, solución inyectable, 250 mg/10 ml 2 B/DMETHOTREXATE SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 50 MG/2 ML 2 B/D

methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g 2 B/DNIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ B/DPURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML 5^TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG 4ANTIMITÓTICOS, TAXOIDESABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ B/D

DOCEFREZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 20 MG 5^ B/D

DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 160 MG/8 ML, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 160 MG/16 ML, 20 MG/2 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

paclitaxel, concentrado para administración intravenosa, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml 2 B/D

TAXOTERE, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 80 MG/4 ML 5^ B/D

ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCAvinblastine sulfate, solución intravenosa, 1 mg/ml 3 B/Dvincasar pfs, solución intravenosa, 1 mg/ml 2 B/Dvincristine sulfate, solución intravenosa, 1 mg/ml 2 B/Dvinorelbine tartrate, solución intravenosa, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml 2 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.27

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICAARZERRA, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML, 1000 MG/50 ML 5^ B/D

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ PA; LA

BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 5^ PA

ERBITUX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML 5^ B/D

ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LAFARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LAHERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 440 MG 5^ PA

IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LAISTODAX (NIVEL DE LLENADO), SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ B/D

KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG 5^ B/D

KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML 5^ PAKEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ PA

LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ PA; LANINLARO, CÁPSULA ORAL, 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PAPERJETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 420 MG/14 ML 5^ PAPROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES 5^ B/D

RITUXAN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5^ PA; LA

RUBRACA, TABLETA ORAL, 200 MG, 300 MG 5^ PA; LATECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1200 MG/20 ML 5^ PA; LATORISEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 25 MG/ML 5^ B/DVECTIBIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML, 400 MG/20 ML 5^ B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.28

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG 5^ PAVENCLEXTA, TABLETA ORAL, 10 MG, 50 MG 4 PA; LAVENCLEXTA, TABLETA ORAL, 100 MG 5^ PA; LAVENCLEXTA, PAQUETE DE INICIO, TABLETA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 Y 50 Y 100 MG 5^ PA; LA

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML 5^ PA

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PAAGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALESanastrozole, tableta oral, 1 mg 2bicalutamide, tableta oral, 50 mg 2DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 400 MG/ML 4 B/D

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG 4 B/D

exemestane, tableta oral, 25 mg 2FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG 5^FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 250 MG/5 ML 5^ B/DFIRMAGON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 120 MG 5^ B/D

FIRMAGON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 80 MG 4 B/D

flutamide, cápsula oral, 125 mg 2hydroxyprogesterone caproate, solución intramuscular, 1.25 g/5 ml 4 B/D

letrozole, tableta oral, 2.5 mg 2leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml 2 PALUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR (1 MES), 3.75 MG, 7.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR (3 MESES), 11.25 MG, 22.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR (4 MESES), 30 MG 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.29

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG 3megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml 4 PAMEGESTROL ACETATE, SUSPENSIÓN ORAL, 625 MG/5 ML 4 PAmegestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg 4 PANILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG 5^nilutamide, tableta oral, 150 mg 5^SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 1 GCTRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG 5^ PA

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG 5^ PA; LAZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LAINHIBIDORES DE QUINASASAFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5^ PAALECENSA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LABOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG 5^ PACABOMETYX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LACAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG 5^ PA; LACOMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG 5^ PA; LA

COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG), KIT PARA USO ORAL, 20 MG 5^ PA; LA

COTELLIC, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PA; LAGILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LAICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG 5^ PA; LAimatinib mesylate, tableta oral, 100 mg 5^ PA; QL (90 por cada 30 días)imatinib mesylate, tableta oral, 400 mg 5^ PA; QL (60 por cada 30 días)IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG 5^ PA; LAINLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG 5^ PA; LA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.30

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

IRESSA, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LAJAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LALENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 Y 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 18 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 Y 4 (2) MG 5^ PA; LA

LENVIMA 20 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 (2) MG 5^ PA; LA

LENVIMA 24 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 10 (2) Y 4 MG 5^ PA; LA

LENVIMA 8 MG, DOSIS DIARIA DE CÁPSULA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 4 (2) MG 5^ PA; LA

MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG 5^ PA; LANEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LASPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG 5^ PA; LASUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 5^ PATAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG 5^ PA; LATAGRISSO, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 5^ PA; LATARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LATASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG 5^ PATYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG 5^ PA; LAVOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LAXALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG 5^ PA; LAZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG 5^ PA; LAZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PA; LAZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5^ PA; LA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.31

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VARIOSbexarotene, cápsula oral, 75 mg 5^ PADROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG 3HALAVEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/2 ML 5^ B/Dhydroxyurea, cápsula oral, 500 mg 2IXEMPRA, KIT DE SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG 5^ B/D

LONSURF, TABLETA ORAL, 15-6.14 MG, 20-8.19 MG 5^ PAMATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG 5^ LAmitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa, 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml 2 B/D

ODOMZO, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5^ PA; LASYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 3.5 MG 5^ PAtretinoin, cápsula oral, 10 mg 5^TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG/10 ML 5^ B/DUVADEX, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20 MCG/ML 4 B/DAGENTES BASADOS EN PLATINOcarboplatin, solución intravenosa, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml 2 B/D

cisplatin, solución intravenosa, 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml 2 B/D

oxaliplatin, solución intravenosa, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml 2 B/D

oxaliplatin, solución intravenosa reconstituida, 100 mg, 50 mg 2 B/D

AGENTES PROTECTORESAMIFOSTINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 5^ B/D

dexrazoxane, solución intravenosa reconstituida, 250 mg, 500 mg 5^ B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.32

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG 5^ B/D

FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ B/DKEPIVANCE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 6.25 MG 5^ B/D

leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 2 B/D

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2levoleucovorin calcium, solución intravenosa, 175 mg/17.5 ml 5^ B/D

levoleucovorin calcium, solución intravenosa reconstituida, 50 mg 5^ B/D

levoleucovorin calcium pf, solución intravenosa, 250 mg/25 ml 5^ B/D

mesna, solución intravenosa, 100 mg/ml 2 B/DMESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG 5^INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASACAMPTOSAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/15 ML 4 B/DETOPOPHOS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG 4 B/D

etoposide, solución intravenosa, 100 mg/5 ml, 500 mg/25 ml 2 B/Dirinotecan hcl, solución intravenosa, 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml 2 B/D

ONIVYDE, INYECCIÓN INTRAVENOSA, 43 MG/10 ML 5^ B/Dtoposar, solución intravenosa, 1 g/50 ml, 100 mg/5 ml 2 B/DTOPOTECAN HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4 MG/4 ML 5^ B/Dtopotecan hcl, solución intravenosa reconstituida, 4 mg 5^ B/DCARDIOVASCULARESCOMBINACIONES DE INHIBIDORES ACEamlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.33

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1 GC

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg 1 GC

fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1 GC

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 1 GC

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 GC

trandolapril-verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada, 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg 1 GC

INHIBIDORES ACEbenazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCcaptopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCenalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GCEPANED, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 4fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GClisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg 1 GCperindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 GCQBRELIS, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 5^quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GCtrandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 GCANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONAeplerenone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.34

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCBLOQUEADORES ALFAdoxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg 2terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GCCOMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA IIamlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg 1 GC

amlodipine-olmesartan, tableta oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1 GC

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

1 GC

AZOR, TABLETA ORAL, 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG 4

BENICAR HCT, TABLETA ORAL, 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG 4

BYVALSON, TABLETA ORAL, 5-80 MG 4candesartan cilexetil-hctz, tableta oral, 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg 1 GC

EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG 4ENTRESTO, TABLETA ORAL, 24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG 3

irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 150-12.5 mg, 300-12.5 mg 1 GC

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg 1 GC

olmesartan medoxomil-hctz, tableta oral, 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg 1 GC

olmesartan-amlodipine-hctz, tableta oral, 20-5-12.5 mg, 40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 40-5-25 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.35

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg 1 GC

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg 1 GC

TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 20-5-12.5 MG, 40-10-12.5 MG, 40-10-25 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG 4

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg 1 GC

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA IIBENICAR, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 5 MG 4candesartan cilexetil, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 1 GCEDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 4eprosartan mesylate, tableta oral, 600 mg 1 GCirbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GClosartan potassium, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GColmesartan medoxomil, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCtelmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCvalsartan, tableta oral, 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCANTIARRÍTMICOSamiodarone hcl, solución intravenosa, 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml 2

amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg 1 GCdisopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg 4 PADOFETILIDE, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 2flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 2mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg 2MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG 4NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG 4 PA

pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.36

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

pacerone, tableta oral, 200 mg 1 GCpropafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 225 mg, 325 mg, 425 mg 2

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg 2quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada, 324 mg 2

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg 2sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg 2sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASAALTOPREV, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 20 MG, 40 MG, 60 MG 4

atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

Fluvastatin Sodium ER, Tableta Oral de Liberación Prolongada 24 Horas, 80 MG 1 GC

fluvastatin sodium, cápsula oral, 20 mg, 40 mg 1 GCLIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG 4lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GCpravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

rosuvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GCsimvastatin, tableta oral, 80 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)ANTILIPÉMICOS, VARIOSANTARA, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 90 MG 4cholestyramine, paquete liviano para uso oral, 4 g 2cholestyramine, polvo liviano para uso oral, 4 g/dosis 2cholestyramine, paquete para uso oral, 4 g 2cholestyramine, polvo para uso oral, 4 g/dosis 2colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.37

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

colestipol hcl, paquete para uso oral, 5 g 2colestipol hcl, tableta oral, 1 g 2ezetimibe, tableta oral, 10 mg 2fenofibrate micronized, cápsula oral, 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2

FENOFIBRATE, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 2FENOFIBRATE, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG 2fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2fenofibric acid, cápsula oral de liberación retardada, 135 mg, 45 mg 2

FENOFIBRIC ACID, TABLETA ORAL, 105 MG, 35 MG 2gemfibrozil, tableta oral, 600 mg 1 GCJUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG 5^ PA; LA

KYNAMRO, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MG/ML 5^ PA

niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada, 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

niacor, tableta oral, 500 mg 2omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g 2PRALUENT, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PA

PRALUENT, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 150 MG/ML, 75 MG/ML 5^ PA

prevalite, paquete para uso oral, 4 g 2prevalite, polvo para uso oral, 4 g/dosis 2TRIGLIDE, TABLETA ORAL, 160 MG 4VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 0.5 G, 1 G 4VYTORIN, TABLETA ORAL, 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG 4 ST

WELCHOL, PAQUETE PARA USO ORAL, 3.75 G 3WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG 3ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.38

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOSatenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg 2bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg 1 GC

DUTOPROL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100-12.5 MG, 25-12.5 MG, 50-12.5 MG 4

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg 2

nadolol-bendroflumethiazide, tableta oral, 40-5 mg, 80-5 mg 2propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg 2BLOQUEADORES BETAacebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg 2atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCbetaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1 GCCOREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

labetalol hcl, solución intravenosa, 5 mg/ml 2labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

metoprolol tartrate, solución intravenosa, 1 mg/ml, 5 mg/5 ml 2

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCnadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 2pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.39

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

propranolol hcl, solución intravenosa, 1 mg/ml 2propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 2propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 2

SOTYLIZE, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML 4timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO/ANTILIPÉMICOSamlodipine-atorvastatin, tableta oral, 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

1 GC

BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIOafeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 30 mg, 60 mg 2

amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GCCARDIZEM LA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG 4

cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg 2

diltiazem cd, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg 2

diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

DILTIAZEM HCL ER, PERLAS RECUBIERTAS EN CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 360 MG 2

DILTIAZEM HCL ER, PERLAS RECUBIERTAS EN TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG

2

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg 2

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.40

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

diltiazem hcl, solución intravenosa, 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml 2

diltiazem hcl, solución intravenosa reconstituida, 100 mg 4diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg 2

felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

isradipine, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg 2matzim la, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 2

nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 2nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 30 mg, 60 mg 2

nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 24 horas, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

nimodipine, cápsula oral, 30 mg 5^nisoldipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg 2

NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/20 ML 5^taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg

2

VERAPAMIL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 360 MG 2

verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada, 120 mg, 180 mg, 240 mg 1 GC

verapamil hcl, solución intravenosa, 2.5 mg/ml 2verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 GCGLUCÓSIDOS DIGITÁLICOSdigitek, tableta oral, 125 mcg 2 QL (30 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.41

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

digitek, tableta oral, 250 mcg 2 PAdigox, tableta oral, 125 mcg 2 QL (30 por cada 30 días)digox, tableta oral, 250 mcg 2 PAdigoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml 2DIGOXIN, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML 2 PAdigoxin, tableta oral, 125 mcg 2 QL (30 por cada 30 días)digoxin, tableta oral, 250 mcg 2 PALANOXIN, TABLETA ORAL, 187.5 MCG 4 PALANOXIN, TABLETA ORAL, 62.5 MCG 4 QL (60 por cada 30 días)LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.1 MG/ML 4COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINATEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG 4

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG 4DIURÉTICOSacetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg 2

acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2acetazolamide sodium, solución inyectable reconstituida, 500 mg 2

ALDACTAZIDE, TABLETA ORAL, 50-50 MG 4amiloride hcl, tableta oral, 5 mg 2amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg 2bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml 2bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2DIURIL, SUSPENSIÓN ORAL, 250 MG/5 ML 4DYRENIUM, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 50 MG 4EDECRIN, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ethacrynic acid, tableta oral, 25 mg 2FUROSEMIDE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.42

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml (jeringa de 4 ml) 2furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 GCfurosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GChydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg 1 GChydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCindapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg 2methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2methyclothiazide, tableta oral, 5 mg 2metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg 2torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg, 50-25 mg 1 GCtriamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg 1 GCVARIOSBIDIL, TABLETA ORAL, 20-37.5 MG 3clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 GCclonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h, 0.3 mg/24 h 2

clorpres, tableta oral, 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg 2CORLANOR, TABLETA ORAL, 5 MG, 7.5 MG 4DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml 2hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2KEVEYIS, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PAmidodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg 2NORTHERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 200 MG, 300 MG 5^ PA; LAPHENOXYBENZAMINE HCL, CÁPSULA ORAL, 10 MG 5^RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 1000 MG, 500 MG 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.43

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

NITRATOSDILATRATE-SR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 4

GONITRO, PAQUETE PARA USO SUBLINGUAL, 400 MCG 4ISORDIL TITRADOSE, TABLETA ORAL, 40 MG 5^isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada, 40 mg 2

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 30 mg, 60 mg 2

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2minitran, parche transdérmico 24 horas, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h 2

nitro-bid, ungüento para uso transdérmico 2 % 3NITRO-DUR, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS, 0.3 MG/H, 0.8 MG/H 4

nitroglycerin, para uso sublingual, tableta sublingual, 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg 2

nitroglycerin, parche transdérmico 24 horas, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h 2

NITROGLYCERIN, AEROSOL PARA USO TRANSLINGUAL, SOLUCIÓN, 400 MCG/AEROSOL 2

nitroglycerin, solución para uso translingual, 0.4 mg/aerosol 2NITROSTAT, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PAADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 5^ PA; LAOPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG 5^ PA; LAORENITRAM, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 0.125 MG 4 PA; LA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.44

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ORENITRAM, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG 5^ PA; LA

REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5^ PA; LA

REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML 5^ PAsildenafil citrate, tableta oral, 20 mg 2 PATRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG 5^ PA; LATYVASO, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 0.6 MG/ML 5^ PAUPTRAVI, TABLETA ORAL, 1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; LA

UPTRAVI, TABLETA ORAL, PAQUETE TERAPÉUTICO, 200 Y 800 MCG 5^ PA; LA

VENTAVIS, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 10 MCG/ML, 20 MCG/ML 5^ PA

SISTEMA NERVIOSO CENTRALANTIANSIEDADalprazolam intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml 2 QL (300 ML por 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.25 mg 1 GC; QL (480 por cada 30 días)alprazolam, tableta oral, 0.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)alprazolam, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)alprazolam, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

fluvoxamine maleate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

fluvoxamine maleate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg 2fluvoxamine maleate, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2 QL (45 por cada 30 días)lorazepam, solución inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2lorazepam intensol, concentrado para administración oral, 2 mg/ml 2 QL (150 ML por 30 días)

lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.45

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ANTICONVULSIVOSAPTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG 4APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 600 MG, 800 MG 5^BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 5^ PABANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG, 400 MG 5^ PABRIVIACT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/5 ML 4 PABRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 5^ PABRIVIACT, TABLETA ORAL, 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5^ PA

carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 400 mg 2

carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml 2carbamazepine, tableta oral, 200 mg 2carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg 2CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG 4clonazepam, tableta oral, 0.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (300 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg 2 QL (960 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral dispersable, 0.25 mg 2 QL (480 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg 2 QL (120 por cada 30 días)clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg 2 QL (300 por cada 30 días)clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg 2 PA; QL (180 por cada 30 días)clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL (120 por cada 30 días)diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml 2diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 2 PA; QL (240 ML por 30 días)

diazepam, solución oral, 1 mg/ml 2 PA; QL (1200 ML por 30 días)

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; GC; QL (120 por cada 30 días)

DIAZEPAM, GEL RECTAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.46

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg 3dilantin, cápsula oral, 100 mg, 30 mg 3DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 125 MG/5 ML 3divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 250 mg, 500 mg 2

divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable de liberación retardada, 125 mg 2

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

epitol, tableta oral, 200 mg 2ethosuximide, cápsula oral, 250 mg 2ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml 2felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml 5^felbamate, tableta oral, 400 mg, 600 mg 2FYCOMPA, SUSPENSIÓN ORAL, 0.5 MG/ML 4 PAFYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA

gabapentin, cápsula oral, 100 mg 1 GC; QL (1080 por cada 30 días)gabapentin, cápsula oral, 300 mg 1 GC; QL (360 por cada 30 días)gabapentin, cápsula oral, 400 mg 1 GC; QL (270 por cada 30 días)gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml 2 QL (2160 ML por 30 días)gabapentin, tableta oral, 600 mg 2 QL (180 por cada 30 días)gabapentin, tableta oral, 800 mg 2 QL (120 por cada 30 días)GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG 4LAMICTAL, KIT DE INICIO PARA USO ORAL, 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG 4

LAMICTAL XR, KIT PARA USO ORAL, 25 Y 50 Y 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 Y 100 Y 200 MG 4

lamotrigine er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg 2

lamotrigine, kit para uso oral, 25 & 50 y 100 mg, 25 (21)-50 (7) mg, 50 (42)-100(14) mg 2

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.47

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg 2lamotrigine, tableta oral dispersable, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

levetiracetam er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 500 mg, 750 mg 2

LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML 4

levetiracetam, solución intravenosa, 500 mg/5 ml 2levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml 2levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 200 MG 3 QL (90 por cada 30 días)LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG 3 QL (60 por cada 30 días)LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML 3 QL (946 ML por 30 días)ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML 5^ PAONFI, TABLETA ORAL, 10 MG 4 PAONFI, TABLETA ORAL, 20 MG 5^ PAoxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml 2oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg 2OXTELLAR XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 150 MG, 300 MG, 600 MG 4

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG 4phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml 4 PAphenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 PA

phenobarbital sodium, solución inyectable, 130 mg/ml 4 PAPHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML 4 PA

phenytek, cápsula oral, 200 mg, 300 mg 3phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.48

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml 2POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ QL (180 por cada 30 días)POTIGA, TABLETA ORAL, 300 MG, 400 MG 5^ QL (90 por cada 30 días)POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG 4primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg 2roweepra, tableta oral, 500 mg 2

SABRIL, PAQUETE PARA USO ORAL, 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

SPRITAM, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE, SOLUBLE, 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4

TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML 4TEGRETOL, TABLETA ORAL, 200 MG 4TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 200 MG, 400 MG 4

tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2TOPIRAMATE ER, CÁPSULA ORAL ESPOLVOREABLE DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG

2

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg 2topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCTROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG 4

TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG 5^

valproate sodium, solución intravenosa, 500 mg/5 ml 2valproate sodium, jarabe oral, 250 mg/5 ml 2valproic acid, cápsula oral, 250 mg 2VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/20 ML 4VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML 4VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 4zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.49

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ANTIDEMENCIAdonepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 23 mg, 5 mg 2donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg 2

galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml 2galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg 2memantine hcl, solución oral, 2 mg/ml 2 PAMEMANTINE HCL, TABLETA ORAL, 10 MG 2 PAmemantine hcl, tableta oral, 5 mg 2 PANAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA

NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG

4 PA

NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, PAQUETE TERAPÉUTICO, 7 Y 14 Y 21 Y 28 -10 MG 4

NAMZARIC, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG, 7-10 MG 4

rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2

rivastigmine, parche transdérmico 24 horas, 13.3 mg/24 h, 4.6 mg/24 h, 9.5 mg/24 h 2

ANTIDEPRESIVOSamitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2APLENZIN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 174 MG, 348 MG, 522 MG 5^

bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 150 mg, 200 mg 2

bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 300 mg 2

bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.50

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml 2citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GCclomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PAdesipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

desvenlafaxine succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA

doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml 4 PAduloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H 5^ PA

escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml 2escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4

FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 20 Y 40 MG

4

fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GCfluoxetine hcl, cápsula oral de liberación retardada, 90 mg 2fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml 2fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2FLUOXETINE HCL, TABLETA ORAL, 60 MG 4FORFIVO XL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 450 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.51

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA

maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG 4mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1 GCmirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 30 mg, 45 mg 2nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 GCnortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2paroxetine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg 2

paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 1 GCPAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4PEXEVA, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 4phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg 2PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml 2

sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GCtranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg 2trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 GCtrazodone hcl, tableta oral, 300 mg 2trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PATRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG 4venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2

venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 2

VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.52

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VIIBRYD, KIT DE PAQUETE DE INICIO PARA USO ORAL, 10 Y 20 MG 4

AGENTES ANTIPARKINSONIANOSamantadine hcl, cápsula oral, 100 mg 2 QL (120 por cada 30 días)amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml 2amantadine hcl, tableta oral, 100 mg 2APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 10 MG/ML 5^ PA; LAAZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 3BENZTROPINE MESYLATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML 2benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PAbromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg 2bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg 2carbidopa, tableta oral, 25 mg 5^carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada, 25-100 mg, 50-200 mg 2

carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE, TABLETA ORAL, 12.5-50-200 MG, 18.75-75-200 MG, 25-100-200 MG, 31.25-125-200 MG, 37.5-150-200 MG, 50-200-200 MG

2

DUOPA, SUSPENSIÓN ENTERAL, 4.63-20 MG/ML 4 B/DENTACAPONE, TABLETA ORAL, 200 MG 2MIRAPEX ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 3.75 MG 4

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H 4

pramipexole dihydrochloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.53

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg 2

rasagiline mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 2ropinirole hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 2

RYTARY, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 23.75-95 MG, 36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG

4

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg 2selegiline hcl, tableta oral, 5 mg 2ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG 5^ANTIPSICÓTICOSABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 300 MG, 300 MG (JERINGA DE 1.5 ML), 400 MG

5^ QL (1 por cada 28 días)

aripiprazole, solución oral, 1 mg/ml 5^ QL (900 ML por 30 días)aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)aripiprazole, tableta oral, 20 mg, 30 mg 5^ QL (30 por cada 30 días)aripiprazole, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)ARISTADA JERINGA PRECARGADA PARA USO INTRAMUSCULAR, 441 MG/1.6 ML 5^ QL (1.6 ML por 28 días)

ARISTADA, JERINGA PRECARGADA PARA USO INTRAMUSCULAR, 662 MG/2.4 ML 5^ QL (2.4 ML por 28 días)

ARISTADA, JERINGA PRECARGADA PARA USO INTRAMUSCULAR, 882 MG/3.2 ML 5^ QL (3.2 ML por 28 días)

chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4

chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2

clozapine, tableta oral, 100 mg 2 QL (270 por cada 30 días)clozapine, tableta oral, 200 mg 2 QL (135 por cada 30 días)clozapine, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 100 MG 2 PA; QL (270 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.54

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG, 25 MG 2 PACLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG 2 PA; QL (180 por cada 30 días)CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG 5^ PA; QL (135 por cada 30 días)FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 QL (60 por cada 30 días)FANAPT, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG 4

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml 2fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml 2fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml 2fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 20 MG 4 QL (6 por cada 3 días)

haloperidol decanoate, solución intramuscular, 100 mg/ml, 50 mg/ml 2

haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml 2haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml 2

haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 2

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML 5^ QL (0.75 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML 5^ QL (1 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 234 MG/1.5 ML 5^ QL (1.5 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 39 MG/0.25 ML 4 QL (0.25 ML por 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 78 MG/0.5 ML 5^ QL (0.5 ML por 28 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.875 ML 5^ QL (0.875 ML por 90 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.55

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.315 ML 5^ QL (1.315 ML por 90 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 546 MG/1.75 ML 5^ QL (1.75 ML por 90 días)

INVEGA TRINZA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 819 MG/2.625 ML 5^ QL (2.625 ML por 90 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)LATUDA, TABLETA ORAL, 20 MG 4 QL (240 por cada 30 días)LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG 4 QL (60 por cada 30 días)loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2molindone hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg 2

NUPLAZID, TABLETA ORAL, 17 MG 5^ PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, solución intramuscular reconstituida, 10 mg 2 QL (3 por cada 1 día)olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)olanzapine, tableta oral, 2.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)olanzapine, tableta oral, 5 mg 2 QL (120 por cada 30 días)olanzapine, tableta oral, 7.5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg 2 QL (30 por cada 30 días)paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 5^ QL (30 por cada 30 días)

paliperidone er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 6 mg 5^ QL (60 por cada 30 días)

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2pimozide, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2quetiapine fumarate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 200 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

quetiapine fumarate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300 mg, 400 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

quetiapine fumarate er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50 mg 2 QL (120 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.56

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

REXULTI, TABLETA ORAL, 0.25 MG 5^ QL (360 por cada 30 días)REXULTI, TABLETA ORAL, 0.5 MG 5^ QL (180 por cada 30 días)REXULTI, TABLETA ORAL, 1 MG 5^ QL (90 por cada 30 días)REXULTI, TABLETA ORAL, 2 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)REXULTI, TABLETA ORAL, 3 MG, 4 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG 4 QL (2 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG 5^ QL (2 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml 2 QL (240 ML por 30 días)risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)risperidone, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 por cada 30 días)risperidone, tableta oral, 4 mg 2 QL (120 por cada 30 días)risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 QL (60 por cada 30 días)risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg 2 QL (120 por cada 30 días)SAPHRIS, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SAPHRIS, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2.5 MG 4 QL (240 por cada 30 días)

SAPHRIS, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 150 MG, 200 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 300 MG, 400 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAthiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 5^ PA; QL (600 ML por 30 días)VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 1.5 MG 5^ QL (120 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.57

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 3 MG 5^ QL (60 por cada 30 días)VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, 4.5 MG, 6 MG 5^ QL (30 por cada 30 días)VRAYLAR, CÁPSULA ORAL, PAQUETE TERAPÉUTICO, 1.5 Y 3 MG 4

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg 2 QL (60 por cada 30 días)ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg 2 QL (90 por cada 30 días)ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 210 MG 4 PA; QL (2 por cada 28 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 300 MG 5^ PA; QL (2 por cada 28 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 405 MG 5^ PA; QL (1 por cada 28 días)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDADamphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 5 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg 2 QL (180 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 12.5 mg 2 QL (144 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg 2 QL (120 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 30 mg 2 QL (60 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg 2 QL (360 por cada 30 días)amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg 2 QL (240 por cada 30 días)APTENSIO XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

APTENSIO XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 40 MG, 50 MG, 60 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

DAYTRANA, PARCHE TRANSDÉRMICO, 10 MG/9 H, 15 MG/9 H, 20 MG/9 H, 30 MG/9 H 4 QL (30 por cada 30 días)

guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA

metadate er, tableta oral de liberación prolongada, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.58

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

methylphenidate hcl er (cd), cápsula oral de liberación prolongada, 10 mg, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

METHYLPHENIDATE HCL ER (CD), CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (cd), cápsula oral de liberación prolongada, 40 mg, 50 mg, 60 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (la), cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 20 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

METHYLPHENIDATE HCL ER (LA), CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 30 MG 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er (la), cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 40 mg, 60 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada, 10 mg, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)

METHYLPHENIDATE HCL ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 18 MG, 27 MG, 36 MG 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 18 mg, 27 mg, 36 mg 2 QL (60 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 54 mg 2 QL (30 por cada 30 días)

METHYLPHENIDATE HCL ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 54 MG 2 QL (30 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2 QL (900 ML por 30 días)methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 2 QL (1800 ML por 30 días)methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)methylphenidate hcl, tableta oral, 20 mg 2 QL (90 por cada 30 días)methylphenidate hcl, tableta oral masticable, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (180 por cada 30 días)

QUILLICHEW ER, TABLETA ORAL MASTICABLE DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 4 QL (90 por cada 30 días)

QUILLICHEW ER, TABLETA ORAL MASTICABLE DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

QUILLICHEW ER, TABLETA ORAL MASTICABLE DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.59

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

QUILLIVANT XR, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 25 MG/5 ML 4 QL (360 ML por 30 días)

RITALIN LA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG 4 QL (180 por cada 30 días)

RITALIN LA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL (120 por cada 30 días)STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (30 por cada 30 días)STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 40 MG 4 QL (60 por cada 30 días)VYVANSE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 por cada 30 días)VYVANSE, CÁPSULA ORAL, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG 4 QL (30 por cada 30 días)HIPNÓTICOSHETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 20 MG 5^ PA; LASILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG 3 QL (60 por cada 30 días)SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG 3 QL (30 por cada 30 días)temazepam, cápsula oral, 15 mg 2 PA; QL (60 por cada 30 días)temazepam, cápsula oral, 7.5 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 por cada 30 días)MIGRAÑAalmotriptan malate, tableta oral, 12.5 mg, 6.25 mg 2 QL (12 por cada 30 días)cafergot, tableta oral, 1-100 mg 4dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml 2DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML 5^ QL (8 ML por 30 días)

ergomar, para uso sublingual, tableta sublingual, 2 mg 4ergotamine-caffeine, tableta oral, 1-100 mg 2frovatriptan succinate, tableta oral, 2.5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)migergot, supositorio rectal, 2-100 mg 5^naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)ONZETRA XSAIL, INHALADOR NASAL EN POLVO, 11 MG/NOSEPC 4 ST; QL (16 por cada 30 días)

RELPAX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG 3 QL (12 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.60

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)rizatriptan benzoate, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2 QL (18 por cada 30 días)SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 20 MG/ACT 2 QL (12 por cada 30 días)SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 5 MG/ACT 2 QL (24 por cada 30 días)sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (12 por cada 30 días)SUMATRIPTAN SUCCINATE, CARTUCHO CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA DE RECARGA, 4 MG/0.5 ML 2 QL (9 ML por 30 días)

SUMATRIPTAN SUCCINATE, CARTUCHO CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA DE RECARGA, 6 MG/0.5 ML 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, solución subcutánea, 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)SUMATRIPTAN SUCCINATE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA AUTOINYECTABLE, 4 MG/0.5 ML 2 QL (9 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, solución subcutánea autoinyectable, 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, jeringa precargada con solución subcutánea, 6 mg/0.5 ml 2 QL (6 ML por 30 días)

SUMAVEL DOSEPRO, INYECTOR A PRESIÓN CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 4 MG/0.5 ML 5^ QL (9 ML por 30 días)

SUMAVEL DOSEPRO, INYECTOR A PRESIÓN CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 6 MG/0.5 ML 5^ QL (6 ML por 30 días)

TREXIMET, TABLETA ORAL, 10-60 MG 4 ST; QL (9 por cada 30 días)TREXIMET, TABLETA ORAL, 85-500 MG 5^ ST; QL (9 por cada 30 días)ZEMBRACE SYMTOUCH, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA AUTOINYECTABLE, 3 MG/0.5 ML 4 ST; QL (24 ML por 30 días)

zolmitriptan, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)zolmitriptan, tableta oral dispersable, 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 por cada 30 días)ZOMIG, SOLUCIÓN NASAL, 2.5 MG 4 QL (18 por cada 30 días)ZOMIG, SOLUCIÓN NASAL, 5 MG 4 QL (12 por cada 30 días)VARIOSBRISDELLE, CÁPSULA ORAL, 7.5 MG 4EQUETRO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.61

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (180 por cada 30 días)GRALISE, TABLETA ORAL, 600 MG 3 QL (90 por cada 30 días)GRALISE, DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG 3HORIZANT, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 300 MG, 600 MG 4

lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada, 300 mg, 450 mg 2

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 GClithium carbonate, tableta oral, 300 mg 1 GCLITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML 3MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML 5^NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG 4 PApyridostigmine bromide er, tableta oral de liberación prolongada, 180 mg 2

pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg 2riluzole, tableta oral, 50 mg 2SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG 4 QL (60 por cada 30 días)SAVELLA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 4 QL (480 por cada 30 días)SAVELLA, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (240 por cada 30 días)SAVELLA, TABLETA ORAL, 50 MG 4 QL (120 por cada 30 días)SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG 4

TETRABENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG 5^ PA; QL (240 por cada 30 días)TETRABENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ PA; QL (120 por cada 30 días)AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLEAMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 10 MG 5^ PA; LA

BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 0.3 MG 5^ PA; QL (14 por cada 28 días)COPAXONE, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML 5^ PA; QL (12 ML por 28 días)

GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 5^ PA; QL (28 por cada 28 días)glatopa, jeringa precargada con solución subcutánea, 20 mg/ml 5^ PA; QL (30 ML por 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.62

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/15 ML 5^ PA; LA

AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICAbaclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2BOTOX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 UNIDADES, 200 UNIDADES 5^ PA

cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 4 PAdantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2tizanidine hcl, cápsula oral, 2 mg, 4 mg, 6 mg 2tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2XEOMIN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 100 UNIDADES, 200 UNIDADES 5^ PA

XEOMIN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 50 UNIDADES 4 PA

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIAarmodafinil, tableta oral, 150 mg 2 PA; QL (60 por cada 30 días)ARMODAFINIL, TABLETA ORAL, 200 MG 2 PA; QL (30 por cada 30 días)armodafinil, tableta oral, 250 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)armodafinil, tableta oral, 50 mg 2 PA; QL (150 por cada 30 días)modafinil, tableta oral, 100 mg 2 PA; QL (30 por cada 30 días)modafinil, tableta oral, 200 mg 2 PA; QL (60 por cada 30 días)XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ML por 30 días)PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOSacamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg 2

BUNAVAIL, TIRA BUCAL, 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)BUNAVAIL, TIRA BUCAL, 6.3-1 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)buprenorphine hcl, para uso sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg 2 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl, para uso sublingual, tableta sublingual, 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 PA; QL (120 por cada 30 días)

buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 150 mg 2

bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo), tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 150 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.63

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG 4

CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42 4

disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2fluoxetine hcl (pmdd), tableta oral, 10 mg, 20 mg 2naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 4 mg/10 ml 2naloxone hcl, cartucho con solución inyectable, 0.4 mg/ml 2naloxone hcl, jeringa precargada con solución inyectable, 2 mg/2 ml 2

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg 2NICOTROL, INHALADOR, 10 MG 4NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 4SARAFEM, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG 4SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 12-3 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)VIVITROL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 380 MG 5^

ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG 4 PA; QL (120 por cada 30 días)

ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 11.4-2.9 MG, 8.6-2.1 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)

ENDOCRINOS Y METABÓLICOSANDRÓGENOSANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PAANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS, 2 MG/24 H, 4 MG/24 H 4 PA; QL (30 por cada 30 días)

ANDROGEL, DISPENSADOR DE GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 20.25 MG/ACT (1.62 %) 4 PA; QL (150 GM por 30 días)

ANDROGEL, GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 20.25 MG/1.25 G (1.62 %), 40.5 MG/2.5 G (1.62 %) 4 PA; QL (150 GM por 30 días)

ANDROGEL, GEL PARA USO TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G (1 %) 4 PA; QL (300 GM por 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.64

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 30 MG/ACT 3 PA; QL (440 ML por 30 días)depo-testosterone, solución intramuscular, 100 mg/ml 4oxandrolone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg 2 PASTRIANT, PARA USO BUCAL, 30 MG 4 PA; QL (60 por cada 30 días)testosterone cypionate, solución intramuscular, 100 mg/ml, 200 mg/ml 2

testosterone enanthate, solución intramuscular, 200 mg/ml 2TESTOSTERONE, GEL TRANSDÉRMICO, 10 MG/ACT (2 %) 2 PA; QL (120 GM por 30 días)TESTOSTERONE, GEL TRANSDÉRMICO, 12.5 MG/ACT (1 %), 25 MG/2.5 G (1 %), 50 MG/5 G (1 %) 2 PA; QL (300 GM por 30 días)

ANTIDIABÉTICOS INYECTABLESADLYXIN, KIT DE INICIO SUBCUTÁNEO, PLUMA INYECTABLE, 10 Y 20 MCG/0.2 ML 4 QL (6 ML por 28 días)

ADLYXIN, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 20 MCG/0.2 ML 4 QL (6 ML por 28 días)

APIDRA, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4APIDRA SOLOSTAR, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4

ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2" 1 ML 3

BYDUREON, PLUMA INYECTABLE PARA USO SUBCUTÁNEO, 2 MG 3 QL (4 por cada 28 días)

BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 2 MG 3 QL (4 por cada 28 días)

BYETTA 10 MCG, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, PLUMA INYECTABLE, 10 MCG/0.04 ML 4 QL (2.4 ML por 30 días)

BYETTA 5 MCG, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, PLUMA INYECTABLE, 5 MCG/0.02 ML 4 QL (1.2 ML por 30 días)

COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2" 1 ML 3CVS, TOALLITA DE GASA ESTÉRIL, 2" X 2" 3EXEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA, 29 G X 12 MM 3GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL AL 70 % 3HUMALOG KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML, 200 UNIDADES/ML 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.65

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (50-50) 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (50-50) 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (75-25) 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (75-25) 100 UNIDADES/ML 4

HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4HUMALOG, CARTUCHO CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN 70/30 KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN N KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4

HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML 5^ B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 500 UNIDADES/ML 5^

LANTUS SOLOSTAR, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3

LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3LEVEMIR FLEXTOUCH, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3

LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3NOVOLIN 70/30 RELION, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 4

NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.66

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

NOVOLIN N RELION, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 4

NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 3NOVOLIN R RELION, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 4NOVOLOG FLEXPEN, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PLUMA INYECTABLE CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG PENFILL, CARTUCHO CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3

NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML 3PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, 28 G X 1/2" 0.5 ML 3

RELI-ON, JERINGA DE INSULINA, 29 G 0.3 ML 3SOLIQUA, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100-33 UNIDADES-MCG/ML 4 QL (30 ML por 30 días)

SYMLINPEN 120, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 2700 MCG/2.7 ML 5^ PA

SYMLINPEN 60, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 1500 MCG/1.5 ML 5^ PA

TANZEUM, PLUMA INYECTABLE PARA USO SUBCUTÁNEO, 30 MG, 50 MG 4 QL (4 por cada 28 días)

TOUJEO SOLOSTAR, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 300 UNIDADES/ML 3

TRESIBA FLEXTOUCH, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 UNIDADES/ML, 200 UNIDADES/ML 3

TRULICITY, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 4 QL (4 ML por 28 días)

VICTOZA, PLUMA INYECTABLE CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 18 MG/3 ML 3 QL (9 ML por 30 días)

ANTIDIABÉTICOS ORALESacarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.67

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ACTOPLUS MET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 15-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

ACTOPLUS MET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 30-1000 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG 3 QL (30 por cada 30 días)FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (60 por cada 30 días)glimepiride, tableta oral, 1 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)glimepiride, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)glimepiride, tableta oral, 4 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 2.5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 10 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)glipizide, tableta oral, 5 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)GlipiZIDE XL, Tableta Oral de Liberación Prolongada 24 Horas, 2.5 MG 1 GC; QL (240 por cada 30 días)

GlipiZIDE XL, Tableta Oral de Liberación Prolongada 24 Horas, 5 MG 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)GLYXAMBI, TABLETA ORAL, 10-5 MG, 25-5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 50-500 MG 3 QL (120 por cada 30 días)INVOKAMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG

3 QL (60 por cada 30 días)

INVOKAMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 50-500 MG 3 QL (120 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL,100 MG 3 QL (90 por cada 30 días)INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG 3 QL (30 por cada 30 días)JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100-1000 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.68

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 por cada 30 días)JARDIANCE, TABLETA ORAL, 10 MG 4 QL (60 por cada 30 días)JARDIANCE, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (30 por cada 30 días)JENTADUETO, TABLETA ORAL, 2.5-1000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 2.5-1000 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

JENTADUETO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 5-1000 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

KAZANO, TABLETA ORAL, 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG 4 QL (60 por cada 30 días)KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 2.5-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 5-1000 MG, 5-500 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 1000 mg 1 GC; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 500 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 750 mg 1 GC; QL (60 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg 1 GC; QL (75 por cada 30 días)metformin hcl, tableta oral, 500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)metformin hcl, tableta oral, 850 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)miglitol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)NESINA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 4 QL (60 por cada 30 días)NESINA, TABLETA ORAL, 25 MG 4 QL (30 por cada 30 días)NESINA, TABLETA ORAL, 6.25 MG 4 QL (120 por cada 30 días)ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.69

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

OSENI, TABLETA ORAL, 12.5-15 MG 4 QL (60 por cada 30 días)OSENI, TABLETA ORAL, 12.5-30 MG, 12.5-45 MG, 25-15 MG, 25-30 MG, 25-45 MG 4 QL (30 por cada 30 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg 1 GC; QL (30 por cada 30 días)pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg, 15-850 mg 1 GC; QL (90 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 1 GC; QL (120 por cada 30 días)repaglinide, tableta oral, 2 mg 1 GC; QL (240 por cada 30 días)repaglinide-metformin hcl, tableta oral, 1-500 mg, 2-500 mg 1 GC; QL (150 por cada 30 días)RIOMET, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/5 ML 4 QL (946 ML por 30 días)SYNJARDY, TABLETA ORAL, 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG, 5-1000 MG 4 QL (60 por cada 30 días)

SYNJARDY, TABLETA ORAL, 5-500 MG 4 QL (120 por cada 30 días)TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG 3 QL (30 por cada 30 días)XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10-1000 MG, 10-500 MG 3 QL (30 por cada 30 días)

XIGDUO XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 5-1000 MG, 5-500 MG 3 QL (60 por cada 30 días)

ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS

ONETOUCH ULTRA 2, KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885044801); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885024450); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885024510); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885099425); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885020801); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885041901); QL (1 por cada 365 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.70

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885042001); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885042101); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885091101); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA, MINI KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885091201); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO FLEX, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885019401); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885026701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885065701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885027025); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885027150); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO Parte B NDC (53885027210); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO Parte B NDC (53885039601); QL (1 por cada 365 días)

BIFOSFONATOSalendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml 2alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg 1 GC

BINOSTO, TABLETA ORAL EFERVESCENTE, 70 MG 4FOSAMAX PLUS D, TABLETA ORAL, 70-2800 MG-UNIDADES, 70-5600 MG-UNIDADES 4 ST

ibandronate sodium, solución intravenosa, 3 mg/3 ml 2 B/D; QL (3 ML por 90 días)ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg 2 B/Dpamidronate disodium, solución intravenosa, 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml 2 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.71

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

pamidronate disodium, solución intravenosa reconstituida, 30 mg, 90 mg 2 B/D

risedronate sodium, tableta oral, 150 mg, 30 mg, 35 mg, 35 mg (paquete de 12), 35 mg (paquete de 4), 5 mg 2

risedronate sodium, tableta oral de liberación retardada, 35 mg 2

zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa, 4 mg/5 ml 2 B/D

zoledronic acid, solución intravenosa, 5 mg/100 ml 2 B/Dzoledronic acid, solución intravenosa reconstituida, 4 mg 2 B/DZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4 MG/100 ML 5^ B/DAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIOSENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG 3SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 5^AGENTES QUELANTESCHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 250 MG 5^EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG 5^ PA; LAFERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 5^ PA; LAFERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ PA; LAJADENU, TABLETA ORAL, 180 MG, 360 MG, 90 MG 5^ PAkionex, polvo para uso oral 2kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml 2sodium polystyrene sulfonate, polvo para uso oral 2sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml 2sps, suspensión oral, 15 g/60 ml 2SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^VELTASSA, PAQUETE PARA USO ORAL, 16.8 G, 25.2 G, 8.4 G 4 LAANTICONCEPTIVOSaltavera, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2alyacen 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2AMETHIA LO, TABLETA ORAL, 0.1-0.02 Y 0.01 MG 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.72

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg 2amethyst, tableta oral, 90-20 mcg 2apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2ashlyna, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg 2aubra, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2bekyree, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2BEYAZ, TABLETA ORAL, 3-0.02-0.451 MG 4blisovi 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2blisovi fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2blisovi fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2camila, tableta oral, 0.35 mg 2CAMRESE LO, TABLETA ORAL, 0.1-0.02 Y 0.01 MG 2caziant, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2cyred, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2deblitane, tableta oral, 0.35 mg 2delyla, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2DEPO-SUBQ PROVERA 104, JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA, 104 MG/0.65 ML 4

desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

DROSPIREN-ETH ESTRAD-LEVOMEFOL, TABLETA ORAL, 3-0.02-0.451 MG 2

drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.02 mg, 3-0.03 mg 2

ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.73

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2enpresse-28, tableta oral 2errin, tableta oral, 0.35 mg 2estarylla, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2ethynodiol diac-eth estradiol, tableta oral, 1-50 mg-mcg 2falmina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2femynor, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2GIANVI, TABLETA ORAL, 3-0.02 MG 2gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2gildess 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2gildess 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2heather, tableta oral, 0.35 mg 2introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2JOLESSA, TABLETA ORAL, 0.15-0.03 MG 2JOLIVETTE, TABLETA ORAL, 0.35 MG 2juleber, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2junel fe 24, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2kaitlib fe, tableta oral masticable, 0.8-25 mg-mcg 2kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2kimidess, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2larin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg 2larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2larissia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2LAYOLIS FE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 0.8-25 MG-MCG 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.74

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

LEENA, TABLETA ORAL, 0.5/1/0.5-35 MG-MCG 2lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2levonest, tableta oral 2levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 Y 0.01 mg, 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel, tableta oral, 1.5 mg 2levonorgestrel-ethinyl estrad, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg, 90-20 mcg 2

levonorg-eth estrad triphasic, tableta oral 2levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2LO LOESTRIN FE, TABLETA ORAL, 1 MG-10 MCG / 10 MCG 4lomedia 24 fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2loryna, tableta oral, 3-0.02 mg 2low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg 2lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2lyza, tableta oral, 0.35 mg 2marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular, 150 mg/ml 2

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE, JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 150 MG/ML 2

mibelas 24 fe, tableta oral masticable, 1-20 mg-mcg (24) 2MICROGESTIN 1.5/30, TABLETA ORAL, 1.5-30 MG-MCG 2MICROGESTIN 1/20, TABLETA ORAL, 1-20 MG-MCG 2MICROGESTIN FE 1.5/30, TABLETA ORAL, 1.5-30 MG-MCG 2MICROGESTIN FE 1/20, TABLETA ORAL, 1-20 MG-MCG 2MINASTRIN 24 FE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1-20 MG-MCG (24) 4

mono-linyah, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2MONONESSA, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG 2myzilra, tableta oral 2NATAZIA, TABLETA ORAL, 3/2-2/2-3/1 MG 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.75

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg 2necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2NECON 1/50 (28), TABLETA ORAL, 1-50 MG-MCG 2necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg 3NECON 7/7/7, TABLETA ORAL, 0.5/0.75/1-35 MG-MCG 2nikki, tableta oral, 3-0.02 mg 2NORA-BE, TABLETA ORAL, 0.35 MG 2norethin ace-eth estrad-fe, tableta oral, 1-20 mg-mcg (24) 2norethindrone acet-ethinyl est, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2norethindrone, tableta oral, 0.35 mg 2norethin-eth estradiol-fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg, 0.8-25 mg-mcg 2

norgestimate-eth estradiol, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

norlyroc, tableta oral, 0.35 mg 2nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg 2nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2NUVARING, ANILLO VAGINAL, 0.12-0.015 MG/24 H 4OCELLA, TABLETA ORAL, 3-0.03 MG 2ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg 2orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2philith, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2QUARTETTE, TABLETA ORAL, 42-21-21-7 DÍAS 4quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.76

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2SAFYRAL, TABLETA ORAL, 3-0.03-0.451 MG 4setlakin, tableta oral, 0.15-0.03 mg 2sharobel, tableta oral, 0.35 mg 2sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 2sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2syeda, tableta oral, 3-0.03 mg 2tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg 2TAYTULLA, CÁPSULA ORAL, 1-20 MG-MCG (24) 4TILIA FE, TABLETA ORAL, 1-20/1-30/1-35 MG-MCG 2tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2tri-linyah, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2tri-lo-estarylla, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2tri-lo-marzia, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2tri-lo-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2TRINESSA (28), TABLETA ORAL, 0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG 2TRINESSA LO, TABLETA ORAL, 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG 2tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2trivora (28), tableta oral 2velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2vestura, tableta oral, 3-0.02 mg 2vienva, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2viorele, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2WYMZYA FE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 0.4-35 MG-MCG 2xulane, parche transdérmico semanal, 150-35 mcg/24 h 2zarah, tableta oral, 3-0.03 mg 2zenchent fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg 2zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.77

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg 2ENDOMETRIOSISdanazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg 2LUPANETA, KIT DE PAQUETE COMBINADO, 11.25 Y 5 MG, 3.75 Y 5 MG 5^ PA

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML 5^REEMPLAZOS DE ENZIMASADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 250 UNIDADES/ML 5^ PA; LAALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2.9 MG/5 ML 5^ PA; LABUPHENYL, TABLETA ORAL, 500 MG 5^ PA; LACARBAGLU, TABLETA ORAL, 200 MG 5^ PA; LACERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG 5^ PACEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES 5^ PA; LA

CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL 5^ LACYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 4 PA; LAELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 6 MG/3 ML 5^ PA; LAELELYSO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES 5^ PA

FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG 5^ PA; LA

KUVAN, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG, 500 MG 5^ PA; LAKUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG 5^ PA; LAlevocarnitine, solución intravenosa, 200 mg/ml 2 B/Dlevocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml 2 B/Dlevocarnitine, tableta oral, 330 mg 2 B/DLUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 50 MG 5^ PA; LA

NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML 5^ PA; LAORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG 5^ PA; LAORFADIN, SUSPENSIÓN ORAL, 4 MG/ML 5^ PA; LA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.78

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

PROCYSBI, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 25 MG, 75 MG 5^ PA; LA

RAVICTI, LÍQUIDO PARA USO ORAL, 1.1 G/ML 5^ PAsodium phenylbutyrate, polvo para uso oral, 3 g/cucharadita 5^ PAVIMIZIM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/5 ML 5^ PAVPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES 5^ PA

ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5^ PA; LAESTRÓGENOSALORA, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 4 PA

DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML 4depo-estradiol, aceite intramuscular, 5 mg/ml 4estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g 4estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PAestradiol, parche transdérmico bisemanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 4 PA

estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h

4 PA

estradiol valerate, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40 mg/ml 2ESTRING, ANILLO VAGINAL, 2 MG 4FEMRING, ANILLO VAGINAL, 0.05 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 4fyavolv, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PAjinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PAMENOSTAR, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 14 MCG/24 H 4 PA

MINIVELLE, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

4 PA

norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg 4 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.79

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG 4PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/GM 4VAGIFEM, TABLETA VAGINAL, 10 MCG 4yuvafem, tableta vaginal, 10 mcg 2GLUCOCORTICOIDEScortisone acetate, tableta oral, 25 mg 2DEPO-MEDROL, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 20 MG/ML 4dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml 2

dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 2dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg 1 GC

dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml 2

dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml

2

dexpak 10 días, tableta oral, paquete terapéutico, 1.5 mg (35) 4

dexpak 13 días, tableta oral, paquete terapéutico, 1.5 mg (51) 4

dexpak 6 días, tableta oral, paquete terapéutico, 1.5 mg (21) 4fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG 4methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml 2

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 2methylprednisolone, tableta oral, paquete terapéutico, 4 mg 2methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1000 mg, 125 mg, 40 mg 2

millipred dp, tableta oral, paquete terapéutico, 5 mg (21), 5 mg (48) 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.80

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

millipred, solución oral, 10 mg/5 ml 4millipred, tableta oral, 5 mg 4prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml 2prednisolone sodium phosphate, solución oral, 10 mg/5 ml, 15 mg/5 ml, 20 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (base de 5) mg/5 ml 2

prednisolone sodium phosphate, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 30 mg 2

prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml 3

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml 2prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1 GC

prednisone, tableta oral, paquete terapéutico, 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48) 2

RAYOS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1 MG, 2 MG, 5 MG 5^

SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 MG, 1000 MG, 250 MG, 500 MG 4

SOLU-MEDROL, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 2 G 4veripred 20, solución oral, 20 mg/5 ml 4AGENTES ELEVADORES DE LA GLUCOSAGLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG 3

GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG 3PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML 4HORMONAS DEL CRECIMIENTO HUMANOGENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 0.2 MG 4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 2 MG

5^ PA

GENOTROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 12 MG, 5 MG 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.81

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA

NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 30 MG/3 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 10, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 10 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 20, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 20 MG/2 ML 5^ PA; LA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 5 MG/2 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 10 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML 5^ PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 5.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN CLICK.EASY, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 8.8 MG 5^ PA; LA

SAIZEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5 MG, 8.8 MG 5^ PA; LA

SEROSTIM, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 4 MG, 5 MG, 6 MG 5^ PA; LA

ZOMACTON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 10 MG 5^ PA

ZOMACTON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 5 MG 4 PAZORBTIVE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 8.8 MG 5^ PAVARIOSAFREZZA, POLVO PARA INHALACIÓN, 4 Y 8 Y 12 UNIDADES, 4 (30) Y 8 (60) UNIDADES, 4 (60) Y 8 (30) UNIDADES, 4 (90) Y 8 (90) UNIDADES, 4 UNIDADES, 8 (60) Y 12 (30) UNIDADES

4

cabergoline, tableta oral, 0.5 mg 2calcitonin (salmón), solución nasal, 200 unidades/act 2 B/DCHORIONIC GONADOTROPIN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 10000 UNIDADES 2 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.82

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 1 MG 5^ PA; LAFORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 200 UNIDADES/ACT 3 B/DINCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 40 MG/4 ML 5^ PA; LAKORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG 5^ PA; LALUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR (1 MES), 11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG 5^ PA

LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR (3 MESES), 11.25 MG (PED), 30 MG (PED) 5^ PA

methergine, tableta oral, 0.2 mg 2methylergonovine maleate, tableta oral, 0.2 mg 2MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML 5^ B/DNOVAREL, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 10000 UNIDADES 2 PA

octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml 2 PA

octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml 5^ PA

PREGNYL, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 10000 UNIDADES 2 PA

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 60 MG/ML 4 QL (1 ML por 180 días)raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg 2SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG 5^ PASANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR, 10 MG, 20 MG, 30 MG 5^ PA

SIGNIFOR LAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML 5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML 5^ PA

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5^ PA; LA

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 120 MG/1.7 ML 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.83

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

HORMONAS PARATIROIDEASFORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 600 MCG/2.4 ML 5^ PANATPARA, CARTUCHO CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG 5^ PA

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATOAURYXIA, TABLETA ORAL, 1 G, 210 MG (FE) 5^calcium acetate (aglutinante de fosfato), cápsula oral, 667 mg 2

calcium acetate (aglutinante de fosfato), tableta oral, 667 mg 2FOSRENOL, PAQUETE PARA USO ORAL, 1000 MG, 750 MG 5^FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1000 MG, 500 MG, 750 MG 5^

PHOSLYRA, SOLUCIÓN ORAL, 667 MG/5 ML 4RENAGEL, TABLETA ORAL, 400 MG 4RENAGEL, TABLETA ORAL, 800 MG 5^RENVELA, PAQUETE PARA USO ORAL, 0.8 G, 2.4 G 3RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG 3VELPHORO, TABLETA ORAL MASTICABLE, 500 MG 5^PROGESTINASCRINONE, GEL VAGINAL 4 %, 8 % 4 PAmedroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg 2progesterone micronized, cápsula oral, 100 mg, 200 mg 2AGENTES TIROIDEOSlevothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

Levoxyl, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

1 GC

liothyronine sodium, solución intravenosa, 10 mcg/ml 2liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 2methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.84

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg 2SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

TIROSINT, CÁPSULA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 13 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

Unithroid, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

1 GC

VASOPRESINASDESMOPRESSIN ACE, TUBO PARA LA NARIZ CON SOLUCIÓN NASAL 0.01 % 2

desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % 2

desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml 2desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg 2desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % 2STIMATE, SOLUCIÓN NASAL, 1.5 MG/ML 4GASTROINTESTINALANTIEMÉTICOSAKYNZEO, CÁPSULA ORAL, 300-0.5 MG 4 B/DALOXI, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 0.25 MG/5 ML 5^aprepitant, cápsula oral, 125 mg, 40 mg, 80 y 125 mg, 80 mg 2 B/D

CESAMET, CÁPSULA ORAL, 1 MG 5^ B/D; QL (60 por cada 30 días)compro, supositorio rectal, 25 mg 2dronabinol, cápsula oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 B/D; QL (60 por cada 30 días)EMEND, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 150 MG 4EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG 4 B/D

EMEND, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 125 MG 4 B/Dgranisetron hcl, solución intravenosa, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.85

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

granisetron hcl, tableta oral, 1 mg 2 B/Dmeclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg 2metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml 2metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 1 GCmetoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GCmetoclopramide hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg 2ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml, 4 mg/2 ml (jeringa de 2 ml), 40 mg/20 ml 2

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml 2ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg 2ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg 2phenadoz, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg 4 PAphenergan, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAprochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml 2prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 GCprochlorperazine, supositorio rectal, 25 mg 2promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PApromethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml 4 PApromethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PApromethazine hcl, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PApromethegan, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 4 PASANCUSO, PARCHE TRANSDÉRMICO, 3.1 MG/24 H 5^ QL (4 por cada 30 días)SUSTOL, JERINGA PRECARGADA PARA USO SUBCUTÁNEO, 10 MG/0.4 ML 4

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG), PARCHE TRANSDÉRMICO 72 HORAS, 1 MG/3 DÍAS 4 PA; QL (10 por cada 30 días)

VARUBI, TABLETA ORAL, 90 MG 4 B/DZUPLENZ, TIRA PARA USO ORAL, 4 MG, 8 MG 4ANTIESPASMÓDICOSATROPINE SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.05 MG/ML, 0.1 MG/ML 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.86

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

BENTYL, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML 4CUVPOSA, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/5 ML 4dicyclomine hcl, solución intramuscular, 10 mg/ml 2dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 1 GCdicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg 1 GCglycopyrrolate, solución inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml 2

glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml 2cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg 2famotidine, solución intravenosa, 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml 2

famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml 2famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg 1 GCfamotidine, solución intravenosa premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-% 2

nizatidine, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2nizatidine, solución oral, 15 mg/ml 2ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml 2ranitidine hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg 2ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml 2ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg 1 GCENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALAPRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G 3

ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG 4

balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg 2budesonide, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 3 mg 5^

CANASA, SUPOSITORIO RECTAL, 1000 MG 5^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.87

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

colocort, enema rectal, 100 mg/60 ml 2DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 400 MG 4

DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5^ENTYVIO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 300 MG 5^ PAGIAZO, TABLETA ORAL, 1.1 G 5^HYDROCORTISONE, ENEMA RECTAL, 100 MG/60 ML 2LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G 4MESALAMINE, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG 2

mesalamine, enema rectal, 4 g 2mesalamine, kit de limpieza rectal, 4 g 2PENTASA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 250 MG, 500 MG 4

SFROWASA, ENEMA RECTAL, 4 G/60 ML 5^sulfasalazine, tableta oral, 500 mg 2sulfasalazine, tableta oral de liberación retardada, 500 mg 2UCERIS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 9 MG 5^

UCERIS, ESPUMA RECTAL, 2 MG/ACT 4LAXANTESconstulose, solución oral, 10 g/15 ml 2enulose, solución oral, 10 g/15 ml 2gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g 1 GCgavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g 1 GCgavilyte-h, kit para uso oral, 5-210 mg-g 2gavilyte-n, con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g 2

generlac, solución oral, 10 g/15 ml 2GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 227.1 G, 236 G 3kristalose, paquete para uso oral, 10 g, 20 g 3lactulose, solución oral para la encefalopatía, 10 g/15 ml 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.88

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml 2MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G 4NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 420 G 3

OSMOPREP, TABLETA ORAL, 1.102-0.398 G 4PEG 3350/Electrolytes, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 240 G 1 GC

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 420 g 2

PEG-3350/Electrolytes, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 236 G 1 GC

polyethylene glycol 3350, paquete para uso oral 2polyethylene glycol 3350, polvo para uso oral 2PREPOPIK, PAQUETE PARA USO ORAL, 10-3.5-12 MG-G-G 4SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL 4trilyte, solución oral reconstituida, 420 g 2VARIOSalosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 5^ PAAMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG 3amoxicill-clarithro-lansopraz, para uso oral 2CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML 4cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml 5^

diphenoxylate-atropine, líquido para uso oral, 2.5-0.025 mg/5 ml 2

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg 2GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO, 5 MG 5^ PA; LALINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG, 290 MCG, 72 MCG 3loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg 2misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg 2MOVANTIK, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG 3PYLERA, CÁPSULA ORAL, 140-125-125 MG 5^RELISTOR, TABLETA ORAL, 150 MG 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.89

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 12 MG/0.6 ML, 12 MG/0.6 ML (JERINGA DE 0.6 ML), 8 MG/0.4 ML 5^ PA

SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML 5^ LAsucralfate, tableta oral, 1 g 2ursodiol, cápsula oral, 300 mg 2ursodiol, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2VIBERZI, TABLETA ORAL, 100 MG, 75 MG 5^ PAXIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG 5^ PAENZIMAS PANCREÁTICASCREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES

3

PANCREAZE, CÁPSULA ORAL PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10500 UNIDADES, 16800 UNIDADES, 21000 UNIDADES, 2600 UNIDADES, 4200 UNIDADES

4

PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 4000 UNIDADES, 8000 UNIDADES

4

VIOKACE, TABLETA ORAL, 10440 UNIDADES 4VIOKACE, TABLETA ORAL, 20880 UNIDADES 5^ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES

4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESACIPHEX SPRINKLE, CÁPSULA ORAL ESPOLVOREABLE, 10 MG, 5 MG 4

DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG 3

esomeprazole magnesium, cápsula oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg 2

esomeprazole sodium, solución intravenosa reconstituida, 20 mg, 40 mg 2

lansoprazole, cápsula oral de liberación retardada, 15 mg, 30 mg 2

NEXIUM, PAQUETE PARA USO ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.90

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

pantoprazole sodium, solución intravenosa reconstituida, 40 mg 2

pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg 1 GC

PREVACID SOLUTAB, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 15 MG, 30 MG 4

PRILOSEC, PAQUETE PARA USO ORAL, 10 MG, 2.5 MG 3PROTONIX, PAQUETE PARA USO ORAL, 40 MG 4rabeprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg 2

GENITOURINARIOSHIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAalfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg 2

CARDURA XL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 4 MG, 8 MG 4

dutasteride, cápsula oral, 0.5 mg 2dutasteride-tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.5-0.4 mg 2finasteride, tableta oral, 5 mg 1 GCRAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG 4 STtamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg 2VARIOSbethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4POTASSIUM CITRATE ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MEQ (1080 MG), 5 MEQ (540 MG) 2

potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada 15 meq (1620 mg) 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOSDARIFENACIN HYDROBROMIDE ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 15 MG, 7.5 MG 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.91

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

GELNIQUE, GEL TRANSDÉRMICO 10 % 4 STMYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 25 MG, 50 MG 4

oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 15 mg, 5 mg 2

oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml 1 GCoxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg 2OXYTROL, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 3.9 MG/24 H 4

tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 mg, 4 mg 2

tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 4 MG, 8 MG 3

trospium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 60 mg 2

trospium chloride, tableta oral, 20 mg 2VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4ANTINFECCIOSOS VAGINALESAVC VAGINAL, CREMA VAGINAL 15 % 4CLEOCIN, SUPOSITORIO VAGINAL, 100 MG 4clindamycin phosphate, crema vaginal 2 % 2CLINDESSE, CREMA VAGINAL 2 % 4metronidazole, gel vaginal 0.75 % 2miconazole 3, supositorio vaginal, 200 mg 2NUVESSA, GEL VAGINAL 1.3 % 4terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 2VANDAZOLE, GEL VAGINAL 0.75 % 2ZAZOLE, CREMA VAGINAL 0.8 % 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.92

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

HEMATOLÓGICOSANTICOAGULANTESCOUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG 4

ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 4enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml 2enoxaparin sodium, solución subcutánea, 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml

2

fondaparinux sodium, solución subcutánea, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml 5^

fondaparinux sodium, solución subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml 2FRAGMIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 10000 UNIDADES/ML, 12500 UNIDADES/0.5 ML, 15000 UNIDADES/0.6 ML, 18000 UNIDADES/0.72 ML, 7500 UNIDADES/0.3 ML, 95000 UNIDADES/3.8 M

5^

FRAGMIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 2500 UNIDADES/0.2 ML, 5000 UNIDADES/0.2 ML 4

HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-% 3

HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100-0.45 UNIDADES/ML-%, 50-0.45 UNIDADES/ML-% 3

HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 UNIDADES/ML 3

heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml

2 B/D

heparin sodium (porcine) pf, solución inyectable, 5000 unidades/0.5 ml 2 B/D

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 110 MG, 150 MG, 75 MG 3SAVAYSA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG, 60 MG 4warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 GC

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.93

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG 3XARELTO, PAQUETE DE INICIO, TABLETA ORAL EN PAQUETE TERAPÉUTICO, 15 Y 20 MG 3

FACTORES DEL CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOSARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML 5^ PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), SOLUCIÓN INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML 3 PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 25 MCG/0.42 ML, 40 MCG/0.4 ML, 60 MCG/0.3 ML

3 PA

ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA), JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.4 ML, 300 MCG/0.6 ML, 500 MCG/ML

5^ PA

EPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

4 PA

EPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML 5^ PAGRANIX, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 250 MCG 5^ PA

MIRCERA, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 ML

4 PA

MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 24 MG/1.2 ML 5^ PANEULASTA ONPRO, KIT DE JERINGA PRECARGADA PARA USO SUBCUTÁNEO, 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEULASTA, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 6 MG/0.6 ML 5^ PA

NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6 ML 5^ PA

NEUPOGEN, JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML 5^ PA

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML 3 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.94

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML 5^ PA

VARIOSanagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg 2cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES 5^ PA; LA

FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 30 MG/3 ML 5^ PApentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada, 400 mg 2

PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG 5^ PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG 5^ PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

RUCONEST, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 2100 UNIDADES 5^ PA

tranexamic acid, solución intravenosa, 1000 mg/10 ml 2tranexamic acid, tableta oral, 650 mg 2INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIAASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG 2

BRILINTA, TABLETA ORAL, 60 MG, 90 MG 3clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg 2clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1 GCDURLAZA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 162.5 MG 4

EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 4YOSPRALA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 325-40 MG, 81-40 MG 4

ZONTIVITY, TABLETA ORAL, 2.08 MG 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.95

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

AGENTES INMUNOLÓGICOSANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD)HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE JERINGA PRECARGADA, 40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 6)

5^ PA

HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE PLUMA INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML 5^ PA; QL (6 por cada 28 días)

HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE PLUMA INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5^ PA

HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE PLUMA INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5^ PA

HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE JERINGA PRECARGADA, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML 5^ PA; QL (2 por cada 28 días)

HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO, KIT DE JERINGA PRECARGADA, 40 MG/0.8 ML 5^ PA; QL (6 por cada 28 días)

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg 2leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2methotrexate, tableta oral, 2.5 mg 2REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ PA

RHEUMATREX, TABLETA ORAL, 2.5 MG 4trexall, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 B/DXELJANZ, TABLETA ORAL, 5 MG 5^ PA; QL (60 por cada 30 días)XELJANZ XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 11 MG 5^ PA; QL (30 por cada 30 días)

INMUNOGLOBULINASBIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML 5^ PACARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 12 G, 6 G 5^ PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.96

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 20 G/200 ML, 20 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR, (10 ML), (2 ML) 3 B/D

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 30 G/300 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

GAMMAGARD S/D MENOS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G 5^ PA

GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML 5^ PA

GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 G/200 ML, 5 G/100 ML 5^ PA

GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

5^ PA

OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/20 ML, 10 G/200 ML, 2 G/20 ML, 2.5 G/50 ML, 25 G/500 ML, 5 G/100 ML

5^ PA

PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML 5^ PA

INMUNOMODULADORESACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 2000000 UNIDADES/0.5 ML 5^ PA; LA

ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 220 MG 5^ PA

GRASTEK, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2800 BAU 4 PA

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML 5^ B/D

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES

5^ B/D

ORALAIR, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 300 IR 4 PA

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA; LA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.97

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

RAGWITEK, PARA USO SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 12 AMB A 1-U 4 PA

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5^ PA

INMUNOSUPRESORESASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG 4 B/D

ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 5 MG 5^ B/D

ATGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA INYECTABLE, 50 MG/ML 5^ B/Dazasan, tableta oral, 100 mg, 75 mg 4 B/Dazathioprine, tableta oral, 50 mg 2 B/Dazathioprine sodium, solución inyectable reconstituida, 100 mg 2 B/D

BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 120 MG, 400 MG 5^ PA

CELLCEPT, PARA USO INTRAVENOSO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 500 MG 4 B/D

cyclosporine, solución intravenosa, 50 mg/ml 2 B/Dcyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/Dcyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml 2 B/Dcyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg 2 B/DENVARSUS XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.75 MG, 1 MG, 4 MG 4 B/D

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/Dgengraf, solución oral, 100 mg/ml 2 B/Dmycophenolate mofetil hcl, solución intravenosa reconstituida, 500 mg 2 B/D

mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg 2 B/Dmycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 200 mg/ml 5^ B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.98

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg 2 B/Dmycophenolate sodium, tableta oral de liberación retardada, 180 mg, 360 mg 2 B/D

NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG 3 B/DNEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/DNULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 250 MG 5^ B/D

PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/ML 4 B/DPROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4 B/DPROGRAF, CÁPSULA ORAL, 5 MG 5^ B/DRAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 5^ B/DSANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 3 B/DSIMULECT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 10 MG 4 B/D

SIMULECT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 20 MG 5^ B/D

sirolimus, tableta oral, 0.5 mg 2 B/DSIROLIMUS, TABLETA ORAL, 1 MG 2 B/Dsirolimus, tableta oral, 2 mg 5^ B/Dtacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg, 5 mg 2 B/DTHYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 25 MG 5^ B/D

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG 3 B/DZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG 5^ B/DVACUNASACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA 3 NMADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5-2-15.5 LF-MCG/0.5 3 NM

BCG, VACUNA, INYECCIÓN 3 NMBEXSERO, JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM

BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5-2.5-18.5, 5-2.5-18.5 (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.99

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10-15-5 3 NMDIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25-5 LFU/0.5 ML 3 B/D; NM

ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML), 20 MCG/ML 3 B/D; NM

GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NMGARDASIL 9, JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML 3 NM

HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG 3 NMIMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML 3 NM

INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25-58-10 3 NMIPOL, INYECCIÓN 3 NMIXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NMKINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NMMENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 3 NMMENHIBRIX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA, 5-5-2.5 MCG 3 NM

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NMMENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA 3 NMM-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NMPEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NMPEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 7.5 MCG/0.5 ML 3 NM

PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA 3 NMPROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NMQUADRACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.100

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA 3 NMRECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (JERINGA DE 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 3 B/D; NM

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 3 NMROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL 3 NMSYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML 5^ NM

TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR, 5-2 LFU 3 B/D; NMTETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 2-2 LF/0.5 ML 3 B/D; NM

TRUMENBA, JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR 3 NM

TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 720-20 3 NMTYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR, 25 MCG/0.5 ML, 25 MCG/0.5 ML (JERINGA DE 0.5 ML) 3 NM

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML 3 NM

VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 1350 PFU/0.5 ML 3 NMYF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 NMZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML 3 NM

NUTRICIONALES/SUPLEMENTOSELECTROLITOSKLOR-CON 10, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MEQ 2

klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada, 10 meq 2klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada, 15 meq 2klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada, 20 meq 2klor-con, paquete para uso oral, 20 meq 2KLOR-CON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 8 MEQ 2

klor-con, cápsula oral espolvoreable de liberación prolongada, 10 meq, 8 meq 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.101

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1-5 G/100 ML-%, 10-5 G/500 ML-% 3

MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE 50 % 2magnesium sulfate, solución inyectable 50 % (jeringa de 10 ml) 2

MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 G/50 ML, 20 G/500 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML, 40 G/1000 ML 3

potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada, 10 meq, 20 meq 2

potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada, 10 meq, 8 meq 2

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada, 10 meq, 20 meq, 8 meq 2

POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN ORAL, 20 MEQ/15 ML (10 %), 40 MEQ/15 ML (20 %) 2

SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 MEQ/ML 2sodium fluoride, tableta oral, 2.2 (1 f) mg 2TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4 B/DNUTRICIÓN INTRAVENOSAAMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 7 %, 8.5 % 4 B/DAMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 8.5 % 4 B/DAMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 8.5 % 4 B/DAMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 3.5 % 4 B/DAMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 7 %, 8.5 % 4 B/D

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 7 % 4 B/DAMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 7 % 4 B/DAMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5.2 % 4 B/DCLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 2.75 % 4 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.102

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/DCLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/DCLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/DCLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 2.75 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4.25 % 4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/DCLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/DCLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 4 B/Dclinisol sf, solución intravenosa 15 % 2 B/DFREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 6.9 % 4 B/DFREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/DHEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 8 % 4 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.103

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA 20 %, 30 % 4 B/DNEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5.4 % 4 B/DNUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA 20 % 4 B/Dplenamine, solución intravenosa 15 % 2 B/Dpremasol, solución intravenosa 10 % 4 B/Dpremasol, solución intravenosa 6 % 2 B/DPROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 3 % 4 B/DPROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 20 % 4 B/DSMOFLIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA 20 % 4 B/DTRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/DTROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % 4 B/DSOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZODEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 3DEXTROSE EN LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 5 % 2

DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10-0.2 % 3DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4KCL EN D5W LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40 MEQ/L 4

KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.2 MEQ/L-%-%, 20-5-0.33 MEQ/L-%-%, 20-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.9 MEQ/L-%-%, 30-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.104

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20-5-0.225 MEQ/L-%-% 3

KCL-LACTATED RINGERS-D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MEQ/L 4

LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 2NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 4POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% 2

potassium chloride en nacl, solución intravenosa, 20-0.45 meq/l-% 2

POTASSIUM CHLORIDE EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20-0.9 MEQ/L-%, 40-0.9 MEQ/L-% 2

POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 0.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML

2

potassium chloride, solución intravenosa, 2 meq/ml 2RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 2SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % 2

VITAMINAScalcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml 2 B/Dcalcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 B/Dcalcitriol, solución oral, 1 mcg/ml 2 B/Ddoxercalciferol, solución intravenosa, 4 mcg/2 ml 2 B/Ddoxercalciferol, cápsula oral, 0.5 mcg 2 B/Ddoxercalciferol, cápsula oral, 1 mcg, 2.5 mcg 5^ B/DHECTOROL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MCG/ML 4 B/DPARICALCITOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MCG/ML, 5 MCG/ML 2 B/D

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.105

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 B/Dprenatal, tableta oral, 27-1 mg 2RAYALDEE, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MCG 4

OFTÁLMICOANTIALÉRGICOSALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 % 4ALOMIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 % 2BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % 3cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % 1 GCEMADINE, SOLUCIÓN OFTÁMICA 0.05 % 4epinastine hcl, solución oftálmica 0.05 % 2LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 4olopatadine hcl, solución oftálmica 0.1 % 2PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 3PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % 3ANTIGLAUCOMAALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 3betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2BETIMOL, SOLUCIÓN OFTÁMICA 0.25 %, 0.5 % 4BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 3BRIMONIDINE TARTRATE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.15 % 2brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.2 % 1 GCcarteolol hcl, solución oftálmica 1 % 2COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 % 3COSOPT PF, SOLUCIÓN OFTÁLMICA, 22.3-6.8 MG/ML 4dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 % 2dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml 2

ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.106

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

latanoprost, solución oftálmica 0.005 % 1 GClevobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % 3metipranolol, solución oftálmica 0.3 % 2PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.125 % 4

PILOCARPINE HCL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 %, 2 %, 4 % 2SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 % 3TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN DE FORMACIÓN DE GEL OFTÁLMICO 0.25 %, 0.5 % 2

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % 1 GCTIMOPTIC OCUDOSE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 %, 0.5 % 4TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 % 3ZIOPTAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.0015 % 4 STANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOSbacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % 2BLEPHAMIDE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 10-0.2 % 4blephamide s.o.p., ungüento oftálmico 10-0.2 % 4neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1 2

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1 2

PRED-G SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-1 % 4PRED-G S.O.P. UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.6 % 4sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 % 2

TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.1 % 3TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-0.05 % 3

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.107

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1 % 2

ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % 3ANTINFECCIOSOSAZASITE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 % 4bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g 2bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g 2

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % 3CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 3ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % 1 GCerythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 GCgatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % 2gentak, ungüento oftálmico 0.3 % 1 GCgentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 % 1 GCgentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 1 GCilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g 1 GClevofloxacin, solución oftálmica 0.5 % 2MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 4neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000 2

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-.025 2

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 % 2polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-0.1 unidades/ml-% 1 GC

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % 2sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % 2tobramycin, solución oftálmica 0.3 % 1 GCTOBREX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 % 4trifluridine, solución oftálmica 1 % 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.108

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3ZIRGAN, GEL OFTÁLMICO 0.15 % 4ANTINFLAMATORIOSACUVAIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.45 % 4ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 3bromfenac sodium (una vez al día), solución oftálmica 0.09 % 2

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 % 2BROMSITE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.075 % 4dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 % 2

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 % 2DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3FLAREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4FLUOROMETHOLONE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 2flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 % 1 GCFML FORTE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % 4FML, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.1 % 4ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % 3ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 % 2LOTEMAX, GEL OFTÁLMICO 0.5 % 3LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 % 3LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % 3MAXIDEX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 3PRED MILD, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.12 % 4PREDNISOLONE ACETATE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 2prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 % 3VEXOL, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.109

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VARIOSCYSTARAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.44 % 5^ PA; LALACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG 4naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 % 1 GCPROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % 3proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 % 2RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 3XIIDRA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 5 % 4VÍAS RESPIRATORIASCOMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/ AGONISTAS BETAANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH 3 QL (60 por cada 30 días)

BEVESPI AEROSPHERE, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 9-4.8 MCG/ACT 3 QL (10.7 G por 30 días)

COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT 4 QL (8 G por 30 días)

ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml 2 B/D

STIOLTO RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 2.5-2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

ANTICOLINÉRGICOSATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT 4 QL (25.8 G por 30 días)

INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5 MCG/INH 3 QL (30 por cada 30 días)

ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % 2 B/Dipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % 2SPIRIVA HANDIHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 18 MCG 4 QL (30 por cada 30 días)SPIRIVA RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 1.25 MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT 4 QL (1 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.110

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT (30 ACTUATE) 4 QL (2 por cada 30 días)

COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOSCLARINEX-D 12 HOUR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 2.5-120 MG 4

DYMISTA, SUSPENSIÓN NASAL, 137-50 MCG/ACT 4 QL (23 G por 30 días)SEMPREX-D, CÁPSULA ORAL, 8-60 MG 4ANTIHISTAMÍNICOSazelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 % 2cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml 2CLARINEX, JARABE ORAL, 0.5 MG/ML 4cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml 4 PAcyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg 4 PAdesloratadine, tableta oral, 5 mg 2desloratadine, tableta oral dispersable, 2.5 mg, 5 mg 2diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml 2hydroxyzine hcl, solución intramuscular, 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA

hydroxyzine hcl, jarabe oral, 10 mg/5 ml 4 PAhydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAhydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PAlevocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml 2levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg 2olopatadine hcl, solución nasal 0.6 % 2AGONISTAS BETAalbuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 4 mg, 8 mg 2

albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

2 B/D

albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml 1 GCalbuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.111

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 75 MCG 4 QL (30 por cada 30 días)BROVANA, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 15 MCG/2 ML 4 B/D

levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulización, 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml, 1.25 mg/0.5 ml (2.5 mg/ml)

2 B/D

LEVALBUTEROL HCL, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 1.25 MG/3 ML 2 B/D

LEVALBUTEROL TARTRATE, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 45 MCG/ACT 2 QL (30 G por 30 días)

PERFOROMIST, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 20 MCG/2 ML 4 B/D

PROAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (17 G por 30 días)

PROAIR RESPICLICK POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (2 por cada 30 días)

PROVENTIL HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 4 QL (13.4 G por 30 días)

SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS 3 QL (60 por cada 30 días)

STRIVERDI RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 2.5 MCG/ACT 4 QL (4 G por 30 días)

terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml 5^terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (BASE DE 90) MCG/ACT 3 QL (36 G por 30 días)

XOPENEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 45 MCG/ACT 3 QL (30 G por 30 días)MODULADORES DE LEUCOTRIENOSmontelukast sodium, paquete para uso oral, 4 mg 2montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 2montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5 mg 2zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2ZYFLO CR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 600 MG 5^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.112

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOScromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml 2 B/D

VARIOSacetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % 2 B/DARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG 5^ PA; LA

CINQAIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML 5^ PA; LADALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG 4EPINEPHRINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.3 MG/0.3 ML 2EPINEPHRINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, AUTOINYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML 2

EPIPEN 2-PAK, SOLUCIÓN INYECTABLE, AUTOINYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML 3

EPIPEN JR 2-PAK, SOLUCIÓN INYECTABLE, AUTOINYECCIÓN, 0.15 MG/0.3 ML 3

ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 267 MG 5^ PAGLASSIA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/50 ML 5^ PA; LAKALYDECO, PAQUETE PARA USO ORAL, 50 MG, 75 MG 5^ PAKALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG 5^ PANUCALA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 100 MG 5^ PA; LAOFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG 5^ PAORKAMBI, TABLETA ORAL, 100-125 MG, 200-125 MG 5^ PAPROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1000 MG 5^ PA; LA

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML 5^ PAXOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 150 MG 5^ PA; LAZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1000 MG 5^ PA; LA

ESTEROIDES NASALESBECONASE AQ, SUSPENSIÓN NASAL, 42 MCG/AEROSOL 4 QL (50 G por 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.113

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

budesonide, suspensión nasal, 32 mcg/act 2 QL (17.2 G por 30 días)flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %) 2 QL (50 ML por 30 días)fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 QL (16 G por 30 días)mometasone furoate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 QL (34 G por 30 días)OMNARIS, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 QL (12.5 G por 30 días)QNASL, AEROSOL NASAL PARA NIÑOS, SOLUCIÓN, 40 MCG/ACT 4 QL (4.9 G por 30 días)

QNASL, AEROSOL NASAL, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (8.7 G por 30 días)VERAMYST, SUSPENSIÓN NASAL, 27.5 MCG/AEROSOL 4 QL (10 G por 30 días)ZETONNA, AEROSOL NASAL, SOLUCIÓN, 37 MCG/ACT 4 QL (6.1 G por 30 días)ESTEROIDES INHALANTESAEROSPAN, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (17.8 G por 30 días)

ALVESCO, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 160 MCG/ACT, 80 MCG/ACT 4 QL (12.2 G por 30 días)

ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT 3 QL (30 por cada 30 días)

ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 14 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH 4 QL (2 por cada 30 días)

ASMANEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 100 MCG/ACT 4 QL (26 G por 30 días)ASMANEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 200 MCG/ACT 4 QL (13 G por 30 días)budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml, 1 mg/2 ml 2 B/D

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/BLIST, 50 MCG/AMPOLLA

3 QL (120 por cada 30 días)

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 250 MCG/AMPOLLA 3 QL (240 por cada 30 días)

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.114

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 3 QL (24 G por 30 días)

FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 44 MCG/ACT 3 QL (21.2 G por 30 días)PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

3 QL (2 por cada 30 días)

QVAR, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 40 MCG/ACT 4 QL (8.7 G por 30 días)QVAR, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 80 MCG/ACT 4 QL (17.4 G por 30 días)COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS BETAADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS

3 QL (60 por cada 30 días)

ADVAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT 3 QL (12 G por 30 días)

BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH

3 QL (60 por cada 30 días)

DULERA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT 4 QL (13 G por 30 días)

SYMBICORT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT 3 QL (10.2 G por 30 días)

XANTINASaminophylline, solución intravenosa, 25 mg/ml 2elixophyllin, elixir oral, 80 mg/15 ml 4theo-24, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg 4

theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg 2

theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 400 mg, 600 mg 2

theophylline, solución oral, 80 mg/15 ml 2TÓPICOSDERMATOLÓGICOS, PARA EL ACNÉACANYA, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-2.5 % 4ACZONE, GEL PARA USO EXTERNO 5 %, 7.5 % 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.115

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

adapalene, crema para uso externo 0.1 % 2adapalene, gel para uso externo 0.1 %, 0.3 % 2AVITA, CREMA PARA USO EXTERNO 0.025 % 2 PAAVITA, GEL PARA USO EXTERNO 0.025 % 2 PAAZELEX, CREMA PARA USO EXTERNO 20 % 4benzoyl peroxide-erythromycin, gel para uso externo 5-3 % 2claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PAclindacin-p, hisopillo para uso externo 1 % 2CLINDAGEL, GEL PARA USO EXTERNO 1 % 5^clindamax, gel para uso externo 1 % 2clindamycin phos-benzoyl perox, gel para uso externo 1-5 %, 1.2-5 % 2

clindamycin phosphate, espuma para uso externo 1 % 2clindamycin phosphate, gel para uso externo 1 % 2clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % 2clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % 2clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % 2clindamycin-tretinoin, gel para uso externo 1.2-0.025 % 2DIFFERIN, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.1 % 4EPIDUO, GEL PARA USO EXTERNO 0.1-2.5 % 4EPIDUO FORTE, GEL PARA USO EXTERNO 0.3-2.5 % 4ery, almohadilla para uso externo 2 % 2erythromycin, gel para uso externo 2 % 2erythromycin, solución para uso externo 2 % 2FABIOR, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PAneuac, gel para uso externo 1.2-5 % 2ONEXTON, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-3.75 % 4RETIN-A MICRO, DISPENSADOR DE GEL PARA USO EXTERNO 0.08 % 4 PA

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 % 2tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.116

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

TRETINOIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 %, 0.05 % 2 PAtretinoin, gel para uso externo 0.025 % 2 PATRETINOIN MICROSPHERE, GEL PARA USO EXTERNO 0.04 %, 0.1 % 2 PA

tretin-x, crema para uso externo 0.075 % 4 PAzenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PAZIANA, GEL PARA USO EXTERNO 1.2-0.025 % 4DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOSBACTROBAN NASAL, UNGÜENTO NASAL 2 % 4CENTANY, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 2 % 4CORTISPORIN, CREMA PARA USO EXTERNO 3.5-10000-0.5 4CORTISPORIN, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 1 % 4gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % 2gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % 2mupirocin calcium, crema para uso externo 2 % 2mupirocin, ungüento para uso externo 2 % 1 GCSILVER SULFADIAZINE, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 2SSD, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 2SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G 4SULFAMYLON, PAQUETE PARA USO EXTERNO 5 % 5^DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOSciclopirox, gel para uso externo 0.77 % 2ciclopirox, champú para uso externo 1 % 2ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % 2ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % 2clotrimazole, crema para uso externo 1 % 2clotrimazole, solución para uso externo 1 % 2ERTACZO, CREMA PARA USO EXTERNO 2 % 5^EXELDERM, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4EXELDERM, SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO 1 % 4ketoconazole, crema para uso externo 2 % 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.117

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ketoconazole, espuma para uso externo 2 % 2ketodan, espuma para uso externo 2 % 2LUZU, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4MENTAX, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4NAFTIFINE HCL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 2NAFTIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 4nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2nyata, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g 2nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g 2nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2oxiconazole nitrate, crema para uso externo 1 % 2OXISTAT, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 1 % 4DERMATOLÓGICOS, ANTIPRURIGINOSOSCORTIFOAM, ESPUMA RECTAL 10 % 4DOXEPIN HCL, CREMA PARA USO EXTERNO 5 % 2procto-med hc, crema rectal 2.5 % 2procto-pak, crema rectal 1 % 2proctosol hc, crema rectal 2.5 % 2proctozone-hc, crema rectal 2.5 % 2DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG 4acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PAcalcipotriene, crema para uso externo 0.005 % 2calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % 2CALCITRIOL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 3 MCG/G 2methoxsalen rapid, cápsula oral, 10 mg 5^SORILUX, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.005 % 4TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 PATAZORAC, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.118

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOSketoconazole, champú para uso externo 2 % 1 GCselenium sulfide, loción para uso externo 2.5 % 1 GCDERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDESala-cort, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1 GCalclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2amcinonide, crema para uso externo 0.1 % 2amcinonide, loción para uso externo 0.1 % 2amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % 4betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug, gel para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % 2

BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.05 % 2

betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % 2betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % 2betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % 2betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % 2betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % 2calcipotriene-betameth diprop, ungüento para uso externo 0.005-0.064 % 2

CAPEX, CHAMPÚ PARA USO EXTERNO 0.01 % 4CLOCORTOLONE PIVALATE, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 2

CORDRAN, CINTA PARA USO EXTERNO, 4 MCG/SQCM 4DESONATE, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 % 4DESONIDE, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 % 2desonide, loción para uso externo 0.05 % 2desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.119

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

desoximetasone, gel para uso externo 0.05 % 2DESOXIMETASONE, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.05 % 2desoximetasone, ungüento para uso externo 0.25 % 2ENSTILAR, ESPUMA PARA USO EXTERNO 0.005-0.064 % 5^fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % 2

fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.025 % 2

fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % 2fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % 2fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % 2

fluocinonide, crema para uso externo 0.05 %, 0.1 % 2fluocinonide, gel para uso externo 0.05 % 2fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % 2fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % 2flurandrenolide, crema para uso externo 0.05 % 2FLURANDRENOLIDE, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 % 2fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % 2fluticasone propionate, loción para uso externo 0.05 % 2fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % 2halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 2halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2HALOG, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4HALOG, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.1 % 4hydrocortisone butyr lipo base, crema para uso externo 0.1 % 2hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % 2hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % 2hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % 2hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1 GChydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 2hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % 1 GChydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 % 2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.120

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 % 2LOCOID, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.1 % 4lokara, loción para uso externo 0.05 % 2micort-hc, crema para uso externo 2.5 % 4mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % 2mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % 2mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % 2PANDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 4PREDNICARBATE, CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % 2prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 % 2SERNIVO, EMULSIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 % 5^TACLONEX, SUSPENSIÓN PARA USO EXTERNO 0.005-0.064 % 5^texacort, solución para uso externo 2.5 % 4TOPICORT, LÍQUIDO EN AEROSOL PARA USO EXTERNO 0.25 % 4triamcinolone acetonide, solución en aerosol para uso externo, 0.147 mg/g 2

triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 % 2

triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 GC

trianex, ungüento para uso externo 0.05 % 4triderm, crema para uso externo 0.1 % 1 GCULTRAVATE, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 % 4DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALESlidocaine, ungüento para uso externo 5 % 2 PAlidocaine, parche para uso externo 5 % 2 PAlidocaine hcl, gel para uso externo 2 %, 2 % (aplicador de 10 ml), 2 % (aplicador de 5 ml) 2 PA

lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 1 PA; GClidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 % 2 PASYNERA, PARCHE PARA USO EXTERNO, 70-70 MG 4 PA

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.121

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSASacyclovir, ungüento para uso externo 5 % 2ammonium lactate, crema para uso externo 12 % 2ammonium lactate, loción para uso externo 12 % 2CONDYLOX, GEL PARA USO EXTERNO 0.5 % 4DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 5^diclofenac sodium, gel transdérmico 1 % 2diclofenac sodium, solución transdérmica 1.5 % 2DOXYCYCLINE, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 40 MG 2

EUCRISA, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 2 % 4 PAFINACEA, ESPUMA PARA USO EXTERNO 15 % 4FINACEA, GEL PARA USO EXTERNO 15 % 4FLUOROURACIL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % 5^fluorouracil, crema para uso externo 5 % 2fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % 2imiquimod, crema para uso externo 5 % 2metronidazole, crema para uso externo 0.75 % 2metronidazole, gel para uso externo 0.75 %, 1 % 2metronidazole, loción para uso externo 0.75 % 2NORITATE, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 5^PANRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.1 % 5^PENNSAID, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA 2 % 5^PICATO, GEL PARA USO EXTERNO 0.015 %, 0.05 % 5^podofilox, solución para uso externo 0.5 % 2RECTIV, UNGÜENTO RECTAL 0.4 % 4rosadan, crema para uso externo 0.75 % 2SOOLANTRA, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1 % 2TARGRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 % 5^ PATOLAK, CREMA PARA USO EXTERNO 4 % 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.122

Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

VALCHLOR, GEL PARA USO EXTERNO 0.016 % 5^ PA; LAXERESE, CREMA PARA USO EXTERNO 5-1 % 5^ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 % 5^ZYCLARA, CREMA PARA USO EXTERNO 3.75 % 5^ZYCLARA, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO EXTERNO 2.5 % 5^DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDASEURAX CREMA PARA USO EXTERNO 10 % 4EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 % 4malathion, loción para uso externo 0.5 % 2permethrin, crema para uso externo 5 % 2SKLICE, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.5 % 4DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDASAcetic Acid, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 0.25 % 1 GCAGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 2

neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 40-200000 2REGRANEX, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % 5^ PASANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 250 UNIDADES/G 4Sodium Chloride, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 0.9 % 1 GCAGENTES BUCALES/PARA LA GARGANTA/DENTALEScevimeline hcl, cápsula oral, 30 mg 2chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GC

clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg 2

lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 % 1 GCnystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml 2

ORAVIG, TABLETA BUCAL, 50 MG 5^paroex, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GCperiogard, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 GCPILOCARPINE HCL, TABLETA ORAL, 5 MG 2pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg 2triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % 2

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Nombre del medicamento Nivel del med.

Requisitos / Limitaciones

ÓTICOSacetasol hc, solución ótica 2-1 % 2acetic acid, solución ótica 2 % 2acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 % 2CIPRO HC, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.2-1 % 4CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % 3COLY-MYCIN S, SUSPENSIÓN ÓTICA, 3.3-3-10-0.5 MG/ML 4fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % 2hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 % 2neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % 2neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1 2ofloxacin, solución ótica 0.3 % 2OTOVEL, SOLUCIÓN ÓTICA 0.3-0.025 % 4

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII.124

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125

8-MOP .................................117abacavir sulfate .....................12ABACAVIR SULFATE- LAMIVUDINE ..........................14abacavir-lamivudine- zidovudine .............................14ABELCET .................................8ABILIFY MAINTENA.................53ABRAXANE .............................26ABSTRAL .................................2acamprosate calcium ............62ACANYA ...............................114acarbose ...............................66acebutolol hcl ........................38acetaminophen-codeine ..........6acetaminophen-codeine #2 .....6acetaminophen-codeine #3 .....6acetaminophen-codeine #4 .....6acetasol hc ..........................123acetazolamide .......................41acetazolamide er ...................41acetazolamide sodium ...........41Acetic Acid ...........................122acetic acid ...........................123acetic acid-aluminum acetate ................................123acetylcysteine ......................112ACIPHEX ESPOLVOREABLE .....89acitretin ...............................117ACTHIB ..................................98ACTIMMUNE ..........................96ACTOPLUS MET XR ................67ACUVAIL ...............................108acyclovir ........................ 15, 121acyclovir sodium .............. 15, 16ACZONE ...............................114ADACEL .................................98ADAGEN .................................77adapalene ............................115ADCIRCA ................................43adefovir dipivoxil ....................16

ADEMPAS ..............................43ADLYXIN .................................64ADLYXIN, PAQUETE DE INICIO...64adriamycin .............................24adrucil ...................................25ADVAIR DISKUS ....................114ADVAIR HFA .........................114AEROSPAN ...........................113afeditab cr .............................39AFINITOR ...............................29AFINITOR DISPERZ .................29AFREZZA ................................81AKYNZEO ...............................84ala-cort ................................118ALBENZA .................................9albuterol sulfate ...................110albuterol sulfate er ...............110alclometasone dipropionate ...118ALDACTAZIDE ........................41ALDURAZYME ........................77ALECENSA .............................29alendronate sodium ...............70alfuzosin hcl er ......................90ALIMTA ..................................25ALINIA .....................................9allopurinol ................................1allopurinol sodium ...................1almotriptan malate ................59ALOCRIL ..............................105ALOMIDE .............................105ALOPRIM .................................1ALORA ...................................78alosetron hcl ..........................88ALOXI.....................................84ALPHAGAN P ........................105alprazolam .............................44alprazolam intensol ................44ALREX..................................108altavera .................................71ALTOPREV ..............................36ALVESCO .............................113

alyacen 1/35 ..........................71amantadine hcl ......................52AMBISOME ..............................8amcinonide ..........................118amethia .................................72AMETHIA LO ..........................71amethyst ...............................72AMIFOSTINE ..........................31amikacin sulfate ......................7amiloride hcl ..........................41amiloride-hydrochlorothiazide ..41aminophylline ......................114AMINOSYN ...........................101AMINOSYN II ........................101AMINOSYN II/ELECTROLYTES .101AMINOSYN M .......................101AMINOSYN/ELECTROLYTES ..101AMINOSYN-HBC ...................101AMINOSYN-PF .....................101AMINOSYN-RF .....................101amiodarone hcl ......................35AMITIZA .................................88amitriptyline hcl .....................49amlodipine besy-benazepril hcl .........................................32amlodipine besylate ...............39amlodipine besylate-valsartan ..34amlodipine-atorvastatin .........39amlodipine-olmesartan ..........34amlodipine-valsartan-hctz .....34ammonium lactate ...............121amoxapine .............................49amoxicill-clarithro-lansopraz ..88amoxicillin .............................21amoxicillin-pot clavulanate ....21amoxicillin-pot clavulanate er ... 21amphetamine- dextroamphet er ....................57amphetamine- dextroamphetamine ...............57amphotericin b ........................8

Índice de medicamentos

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ampicillin ...............................21ampicillin sodium...................21ampicillin-sulbactam sodium ...22AMPYRA ................................61ANADROL-50 .........................63anagrelide hcl ........................94anastrozole ............................28ANDRODERM .........................63ANDROGEL ............................63ANDROGEL, DISPENSADOR ....63ANORO ELLIPTA ...................109ANTARA .................................36apap-caff-dihydrocodeine ........6APIDRA ..................................64APIDRA SOLOSTAR ................64APLENZIN ..............................49APOKYN .................................52aprepitant ..............................84apri ........................................72APRISO ..................................86APTENSIO XR .........................57APTIOM .................................45APTIVUS ................................12ARALAST NP ........................112aranelle .................................72ARANESP (LIBRE DE ALBÚMINA) ............................93ARCALYST ..............................96ARCAPTA NEOHALER ...........111aripiprazole ............................53ARISTADA ..............................53armodafinil ............................62ARMODAFINIL ........................62ARNUITY ELLIPTA .................113ARRANON ..............................25ARZERRA ...............................27ASACOL HD ...........................86ashlyna ..................................72ASMANEX 120, 120 DOSIS MEDIDAS .............................113ASMANEX 14, 14 DOSIS MEDIDAS .............................113ASMANEX 30, 30 DOSIS MEDIDAS .............................113

ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS .............................113ASMANEX HFA .....................113ASPIRIN-CAFF- DIHYDROCODEINE ....................6ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER ...94ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD ......................64ASTAGRAF XL ........................97atenolol .................................38atenolol-chlorthalidone ..........38ATGAM ..................................97atorvastatin calcium ..............36atovaquone ..............................9atovaquone-proguanil hcl ......12ATRIPLA .................................14ATROPINE SULFATE ................85ATROVENT HFA ....................109aubra .....................................72AUGMENTIN ...........................22AURYXIA ................................83AVASTIN ................................27AVC VAGINAL .........................91AVELOX ..................................20aviane ...................................72AVITA ...................................115AVYCAZ..................................17AXIRON ..................................64azacitidine .............................25AZACTAM EN DEXTROSE ..........9azasan ...................................97AZASITE ...............................107azathioprine ...........................97azathioprine sodium ..............97azelastine hcl ............... 105, 110AZELEX ................................115AZILECT .................................52azithromycin ..........................19AZITHROMYCIN ......................19AZOPT .................................105AZOR .....................................34aztreonam .............................10bacitracin ............................107

bacitracin-polymyxin b.........107bacitra-neomycin-polymyxin- hc ........................................106baclofen.................................62BACTOCILL EN DEXTROSE .....22BACTROBAN NASAL .............116balsalazide disodium .............86balziva ...................................72BANZEL .................................45BARACLUDE ...........................16BCG, VACUNA .........................98BECONASE AQ .....................112bekyree .................................72BELBUCA .................................6BELEODAQ .............................27benazepril hcl ........................33benazepril- hydrochlorothiazide ...............33BENDEKA ...............................24BENICAR ................................35BENICAR HCT .........................34BENLYSTA ..............................97BENTYL .................................86benzoyl peroxide- erythromycin .......................115BENZTROPINE MESYLATE ......52benztropine mesylate .............52BEPREVE .............................105BESIVANCE ..........................107betamethasone dipropionate ..118betamethasone dipropionate aug ......................................118BETAMETHASONE DIPROPIONATE AUG .............118betamethasone valerate ......118BETASERON ...........................61betaxolol hcl .................. 38, 105bethanechol chloride .............90BETHKIS ..................................7BETIMOL ..............................105BETOPTIC-S .........................105BEVESPI AEROSPHERE .........109bexarotene ............................31BEXSERO ...............................98

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BEYAZ ....................................72bicalutamide ..........................28BICILLIN C-R ..........................22BICILLIN C-R 900/300 ............22BICILLIN L-A ..........................22BICNU ....................................24BIDIL......................................42BILTRICIDE .............................10BINOSTO ................................70bisoprolol fumarate ................38bisoprolol- hydrochlorothiazide ...............38BIVIGAM ................................95bleomycin sulfate ..................25BLEPHAMIDE .......................106blephamide s.o.p. ................106blisovi 24 fe ...........................72blisovi fe 1.5/30 .....................72blisovi fe 1/20 ........................72BOOSTRIX ..............................98BOSULIF ................................29BOTOX ...................................62BREO ELLIPTA ......................114briellyn ..................................72BRILINTA ................................94BRIMONIDINE TARTRATE ......105brimonidine tartrate .............105BRISDELLE ............................60BRIVIACT ...............................45bromfenac sodium ...............108bromfenac sodium (una vez al día) ....................108bromocriptine mesylate .........52BROMSITE ...........................108BROVANA .............................111budesonide .................... 86, 113bumetanide ...........................41BUNAVAIL ..............................62BUPHENYL .............................77buprenorphine hcl ..................62buprenorphine hcl-naloxone hcl .........................................62buproban ...............................62bupropion hcl .........................49

bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo) .....................62bupropion hcl er (sr) ...............49bupropion hcl er (xl) ...............49buspirone hcl .........................44BUSULFEX .............................24butorphanol tartrate .................6BUTRANS ............................. 6, 7BYDUREON ............................64BYETTA 10 MCG, PLUMA ........64BYETTA 5 MCG, PLUMA ..........64BYSTOLIC ..............................38BYVALSON .............................34cabergoline ............................81CABOMETYX ..........................29cafergot .................................59calcipotriene ........................117calcipotriene-betameth diprop ..................................118calcitonin (salmón) .................81calcitriol ...............................104CALCITRIOL .........................117calcium acetate (aglutinante de fosfato) .............................83camila ...................................72CAMPTOSAR ..........................32CAMRESE LO .........................72CANASA .................................86CANCIDAS ...............................8candesartan cilexetil ..............35candesartan cilexetil-hctz ......34CAPASTAT SULFATE ...............15CAPEX .................................118CAPRELSA .............................29captopril ................................33captopril- hydrochlorothiazide .................33CARAFATE ..............................88CARBAGLU .............................77carbamazepine ......................45carbamazepine er ..................45carbidopa ..............................52carbidopa-levodopa ...............52carbidopa-levodopa er ...........52

CARBIDOPA-LEVODOPA- ENTACAPONE .........................52carboplatin ............................31CARDIZEM LA ........................39CARDURA XL ..........................90CARIMUNE NF ........................95carteolol hcl .........................105cartia xt .................................39carvedilol ...............................38CAYSTON ...............................10caziant ...................................72cefaclor .................................17cefaclor er .............................17cefadroxil ...............................17cefazolin sodium ....................17CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE .............................17cefdinir ..................................17cefepime hcl ..........................17CEFEPIME HCL .......................18CEFEPIME-DEXTROSE ............18cefixime .................................18cefotaxime sodium ................18cefotetan disodium ................18cefoxitin sodium ....................18CEFOXITIN SODIUM- DEXTROSE .............................18cefpodoxime proxetil ..............18cefprozil ................................18ceftazidime ............................18CEFTAZIDIME Y DEXTROSE .............................18CEFTIBUTEN ..........................18CEFTIN ..................................18ceftriaxone sodium ................18cefuroxime axetil ...................19cefuroxime sodium ................19celecoxib .................................1CELLCEPT, PARA USO INTRAVENOSO .......................97CELONTIN ..............................45CENTANY .............................116cephalexin .............................19CERDELGA .............................77

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CEREZYME .............................77CESAMET ..............................84cetirizine hcl ........................110cevimeline hcl ......................122CHANTIX ................................63CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL ........63CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL ..............................63CHEMET ................................71chlorhexidine gluconate .......122chloroquine phosphate ..........12chlorothiazide ........................41chlorpromazine hcl ................53chlorthalidone ........................41cholestyramine ......................36cholestyramine, liviano ..........36CHORIONIC GONADOTROPIN ..81ciclopirox .............................116ciclopirox olamine ................116cidofovir ................................16cilostazol ...............................94CILOXAN ..............................107cimetidine ..............................86cimetidine hcl ........................86CINQAIR ...............................112CINRYZE ................................94CIPRO HC .............................123CIPRODEX ............................123ciprofloxacin .................... 20, 21ciprofloxacin hcl ............. 20, 107ciprofloxacin en d5w ..............20ciprofloxacin-ciproflox hcl er .....................................21cisplatin .................................31citalopram hydrobromide .......50cladribine ...............................25claravis ................................115CLARINEX ............................110CLARINEX-D 12 HOUR..........110clarithromycin ........................20clarithromycin er ....................20CLEOCIN ................................91clindacin-p ..........................115

CLINDAGEL ..........................115clindamax ............................115clindamycin hcl ......................10clindamycin palmitate hcl ......10clindamycin phos-benzoyl perox ...................................115clindamycin phosphate ............... 10, 91, 115clindamycin phosphate en d5w ..................................10clindamycin-tretinoin ...........115CLINDESSE ............................91CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) .............................101CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ...............................102CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) .............................102CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) .............................102CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ...............................102CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) .102CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) .102CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) .102CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ...............................102CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) .............................102CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) .............................102CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) .............................102CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ...............................102CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ..102CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ..102CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ..102clinisol sf .............................102CLOCORTOLONE PIVALATE ...118CLOLAR .................................25clomipramine hcl ...................50clonazepam ...........................45clonidine hcl ..........................42

clopidogrel bisulfate ...............94clorazepate dipotassium ........45clorpres .................................42clotrimazole ................. 116, 122clozapine ...............................53CLOZAPINE ...................... 53, 54COARTEM ..............................12CODEINE SULFATE ...................2colchicine-probenecid..............1COLCRYS .................................1colestipol hcl ................... 36, 37colistimethate sodium ............10colocort .................................87COLY-MYCIN S .....................123COMBIGAN ..........................105COMBIVENT RESPIMAT ........109COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG) ...........................29COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG) ...........................29COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG) .............................29COMFORT ASSIST, JERINGA DE INSULINA ..........................64COMPLERA ............................14compro ..................................84CONDYLOX...........................121constulose .............................87COPAXONE .............................61CORDRAN ............................118COREG CR .............................38CORLANOR ............................42CORTIFOAM .........................117cortisone acetate ...................79CORTISPORIN ......................116COSMEGEN ............................25COSOPT PF ..........................105COTELLIC ..............................29COUMADIN ............................92CREON ...................................89CRESEMBA ..............................8CRINONE ...............................83CRIXIVAN ...............................12cromolyn sodium ... 88, 105, 112

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cryselle-28 ............................72CUBICIN .................................10CUVPOSA ...............................86CVS, GASA ESTÉRIL ...............64cyclafem 1/35 ........................72cyclafem 7/7/7.......................72cyclobenzaprine hcl ...............62cyclophosphamide .................24CYCLOPHOSPHAMIDE ............24cycloserine ............................15cyclosporine ..........................97cyclosporine modified ............97cyproheptadine hcl ..............110cyred .....................................72CYSTADANE ...........................77CYSTAGON .............................77CYSTARAN ...........................109cytarabine ..............................25cytarabine (pf) ........................25dacarbazine ...........................24DAKLINZA ..............................16DALIRESP ............................112DALVANCE .............................10danazol ..................................77dantrolene sodium .................62dapsone ................................10DAPTACEL .............................99daptomycin ............................10DARIFENACIN HYDROBROMIDE ER ...............90daunorubicin hcl ....................24DAYTRANA .............................57deblitane ...............................72decitabine ..............................25DELESTROGEN.......................78delyla.....................................72DELZICOL ..............................87demeclocycline hcl ................23DEMSER ................................42DENAVIR ..............................121DEPEN TITRATABS .................71depo-estradiol .......................78DEPO-MEDROL ......................79DEPO-PROVERA .....................28

DEPO-SUBQ PROVERA 104 ....72depo-testosterone .................64DESCOVY ...............................14desipramine hcl .....................50desloratadine .......................110DESMOPRESSIN ACE, TUBO PARA LA NARIZ ......................84desmopressin ace, aerosol refrigerado .............................84desmopressin acetate ............84desmopressin acetate, aerosol ..................................84desogestrel-ethinyl estradiol ..72DESONATE ...........................118DESONIDE ...........................118desonide ..............................118desoximetasone ........... 118, 119DESOXIMETASONE ...............119desvenlafaxine succinate er ...50dexamethasone .....................79dexamethasone intensol ........79dexamethasone sod phosphate pf .........................79dexamethasone sodium phosphate ..................... 79, 108DEXILANT ..............................89dexpak 10 días ......................79dexpak 13 días ......................79dexpak 6 días ........................79dexrazoxane ..........................31DEXTROSE ...........................103DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48......................................103DEXTROSE EN LACTATED RINGERS ..............................103DEXTROSE-NACL .................103diazepam ...............................45DIAZEPAM ..............................45diazepam intensol ..................45diclofenac potassium ...............1diclofenac sodium .... 1, 108, 121diclofenac sodium er................1diclofenac-misoprostol.............1dicloxacillin sodium ...............22

dicyclomine hcl ......................86didanosine .............................12DIFFERIN .............................115DIFICID ..................................20diflunisal ..................................1digitek ............................. 40, 41digox .....................................41digoxin...................................41DIGOXIN .................................41dihydroergotamine mesylate ..59DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE .............................59dilantin ..................................46DILANTIN ...............................46dilantin infatabs .....................46DILATRATE-SR .......................43diltiazem cd ...........................39diltiazem hcl ..........................40diltiazem hcl er ......................39diltiazem hcl er, perlas ...........39diltiazem hcl er, perlas recubiertas ..............................39DILTIAZEM HCL ER, PERLAS RECUBIERTAS ........................39dilt-xr ....................................40DIPENTUM .............................87diphenhydramine hcl ...........110diphenoxylate-atropine ..........88DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ...........................99disopyramide phosphate ........35disulfiram ..............................63DIURIL ...................................41divalproex sodium ..................46divalproex sodium er .............46DOCEFREZ .............................26DOCETAXEL ...........................26DOFETILIDE ...........................35donepezil hcl .........................49DORIBAX ................................10DORIPENEM ...........................10dorzolamide hcl ...................105dorzolamide hcl-timolol mal .105doxazosin mesylate ...............34

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doxepin hcl ............................50DOXEPIN HCL .......................117doxercalciferol .....................104doxorubicin hcl ................ 24, 25doxorubicin hcl liposomal.......25doxy 100 ...............................23DOXYCYCLINE ......................121doxycycline hyclate ................23doxycycline monohydrate .......23dronabinol .............................84DROSPIREN-ETH ESTRAD- LEVOMEFOL ...........................72drospirenone-ethinyl estradiol .. 72DROXIA ..................................31DUEXIS ....................................1DULERA ...............................114duloxetine hcl ........................50DUOPA ...................................52DURAMORPH ...........................3DUREZOL .............................108DURLAZA ...............................94dutasteride ............................90dutasteride-tamsulosin hcl .....90DUTOPROL ............................38DYMISTA ..............................110DYRENIUM .............................41e.e.s. 400 ..............................20E.E.S. GRÁNULOS...................20EDARBI ..................................35EDARBYCLOR ........................34EDECRIN ................................41EDURANT ...............................13EFFIENT .................................94EGRIFTA .................................82ELAPRASE .............................77ELELYSO ................................77ELIGARD ................................28ELIQUIS .................................92ELITEK ...................................32elixophyllin ..........................114ELLA ......................................72ELMIRON ...............................90EMADINE .............................105EMBEDA ..................................3

EMCYT ...................................24EMEND ..................................84emoquette .............................73EMSAM ..................................50EMTRIVA ................................13emverm .................................10enalapril maleate ...................33enalapril-hydrochlorothiazide .33endocet ...................................3ENGERIX-B ............................99enoxaparin sodium ................92enpresse-28 ..........................73ENSTILAR ............................119ENTACAPONE .........................52entecavir ...............................16ENTRESTO .............................34ENTYVIO ................................87enulose ..................................87ENVARSUS XR ........................97EPANED .................................33EPIDUO ................................115EPIDUO FORTE .....................115epinastine hcl ......................105EPINEPHRINE .......................112EPIPEN 2-PAK ......................112EPIPEN JR 2-PAK .................112epirubicin hcl .........................25epitol .....................................46EPIVIR HBV ............................16eplerenone ............................33EPOGEN .................................93eprosartan mesylate ..............35EPZICOM ...............................14EQUETRO ...............................60ERAXIS ....................................8ERBITUX ................................27ergomar .................................59ergotamine-caffeine ..............59ERIVEDGE ..............................27errin ......................................73ERTACZO .............................116ery .......................................115ERYPED 200 ..........................20ERYPED 400 ..........................20

ery-tab ..................................20erythrocin lactobionate ..........20erythrocin stearate.................20erythromycin ............... 107, 115erythromycin base .................20erythromycin ethylsuccinate ..20ESBRIET ..............................112escitalopram oxalate ..............50esomeprazole magnesium .....89esomeprazole sodium ............89estarylla.................................73estrace ..................................78estradiol ................................78estradiol valerate ...................78ESTRING ................................78ethacrynic acid ......................41ethambutol hcl .......................15ethosuximide .........................46ethynodiol diac-eth estradiol ..73etodolac ..................................1etodolac er ..............................1ETOPOPHOS ..........................32etoposide ...............................32EUCRISA ..............................121EURAX .................................122EVOTAZ ..................................14EXEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA ..............64EXELDERM ..........................116exemestane ...........................28EXJADE .................................71ezetimibe ...............................37FABIOR ................................115FABRAZYME ...........................77falmina ..................................73famciclovir .............................16famotidine .............................86famotidine premixed ..............86FANAPT .................................54FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS .................54FARESTON .............................28FARXIGA ................................67FARYDAK ...............................27

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131

FASLODEX .............................28felbamate ..............................46felodipine er ..........................40FEMRING ...............................78femynor .................................73FENOFIBRATE ........................37fenofibrate .............................37fenofibrate micronized ...........37fenofibric acid ........................37FENOFIBRIC ACID ...................37FENOPROFEN CALCIUM ...........2fenoprofen calcium ..................2fentanyl ...................................3fentanyl citrate ........................3FENTORA .................................3FERRIPROX ............................71FETZIMA ................................50FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS ...50FINACEA ..............................121finasteride .............................90FIRAZYR .................................94FIRMAGON .............................28FLAREX ................................108FLEBOGAMMA DIF .................96flecainide acetate ..................35FLOVENT DISKUS .................113FLOVENT HFA ......................114fluconazole ..............................9fluconazole en dextrose ...........8fluconazole en sodium chloride ..9flucytosine ...............................9fludarabine phosphate ...........25fludrocortisone acetate ..........79flunisolide ............................113fluocinolone acetonide ....119, 123fluocinolone acetonide body ...119fluocinolone acetonide scalp ..119fluocinonide .........................119fluocinonide-e ......................119FLUOROMETHOLONE ...........108fluorouracil .................... 25, 121FLUOROURACIL ....................121fluoxetine hcl .........................50FLUOXETINE HCL ...................50

fluoxetine hcl (pmdd) .............63fluphenazine decanoate .........54fluphenazine hcl ....................54flurandrenolide ....................119FLURANDRENOLIDE .............119flurbiprofen ..............................2flurbiprofen sodium..............108flutamide ...............................28fluticasone propionate . 113, 119fluvastatin sodium .................36Fluvastatin Sodium ER ...........36fluvoxamine maleate ..............44fluvoxamine maleate er .........44FML .....................................108FML FORTE ..........................108fondaparinux sodium .............92FORFIVO XL ...........................50FORTAZ ..................................19FORTAZ EN D5W ....................19FORTEO .................................83FORTICAL ..............................82FOSAMAX PLUS D ..................70fosinopril sodium ...................33fosinopril sodium-hctz ...........33FOSRENOL .............................83FRAGMIN ...............................92FREAMINE HBC ....................102FREAMINE III ........................102frovatriptan succinate ............59FUROSEMIDE .........................41furosemide ............................42FUSILEV .................................32FUZEON .................................13fyavolv ...................................78FYCOMPA ..............................46gabapentin ............................46GABITRIL ...............................46galantamine hydrobromide ....49galantamine hydrobromide er... 49GAMASTAN S/D .....................96GAMMAGARD ........................96GAMMAGARD S/D MENOS IGA ........................................96GAMMAKED ...........................96

GAMMAPLEX .........................96GAMUNEX-C ..........................96ganciclovir sodium .................16GARDASIL ..............................99GARDASIL 9 ...........................99gatifloxacin ..........................107GATTEX ..................................88gavilyte-c ..............................87gavilyte-g ..............................87gavilyte-h ..............................87gavilyte-n, con paquete saborizado ............................87GELNIQUE ..............................91GEMCITABINE HCL .................25gemcitabine hcl .....................26gemfibrozil ............................37generlac ................................87gengraf ..................................97GENOTROPIN .........................80GENOTROPIN MINIQUICK ........80gentak .................................107gentamicin en saline ................8gentamicin sulfate ... 8, 107, 116GENVOYA ...............................14GEODON ................................54GIANVI ...................................73GIAZO ....................................87gildagia .................................73gildess 1.5/30 ........................73gildess 24 fe ..........................73GILENYA .................................61GILOTRIF ...............................29GLASSIA ..............................112glatopa ..................................61GLEOSTINE ............................24glimepiride ............................67glipizide .................................67glipizide er .............................67GlipiZIDE XL ...........................67glipizide-metformin hcl ..........67GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL .................................. 64GLUCAGEN HYPOKIT ..............80GLUCAGON, DE EMERGENCIA ...80

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glycopyrrolate ........................86GLYXAMBI ..............................67GOLYTELY ..............................87GONITRO ...............................43GRALISE ................................61GRALISE STARTER .................61granisetron hcl ................. 84, 85GRANIX ..................................93GRASTEK ...............................96griseofulvin microsize ..............9griseofulvin ultramicrosize .......9guanfacine hcl er ...................57HALAVEN ...............................31halobetasol propionate .........119HALOG .................................119haloperidol .............................54haloperidol decanoate ............54haloperidol lactate .................54HAVRIX ..................................99heather ..................................73HECTOROL ...........................104HEPARIN (PORCINE) EN D5W ..92HEPARIN (PORCINE) EN NACL .92HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W ......................................92heparin sodium (porcine) .......92heparin sodium (porcine) pf ...92HEPATAMINE ........................102HERCEPTIN ............................27HETLIOZ ................................59HEXALEN ...............................24HIBERIX .................................99HORIZANT ..............................61HUMALOG ..............................65HUMALOG KWIKPEN ..............64HUMALOG MIX 50/50 .............65HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ...............................65HUMALOG MIX 75/25 .............65HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ...............................65HUMATROPE ..........................81HUMIRA .................................95

HUMIRA, TERAPIA PEDIÁTRICA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN .............................95HUMIRA, PLUMA ....................95HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN .............................95HUMIRA, PLUMA DE TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS ........95HUMULIN 70/30 .....................65HUMULIN 70/30 KWIKPEN ......65HUMULIN N ............................65HUMULIN N KWIKPEN ............65HUMULIN R ............................65HUMULIN R U-500 (CONCENTRADA) ....................65HUMULIN R U-500 KWIKPEN ..65hydralazine hcl ......................42hydrochlorothiazide ...............42hydrocodone-acetaminophen ...3hydrocodone-ibuprofen ............3hydrocortisone ............... 79, 119HYDROCORTISONE .................87hydrocortisone butyr lipo base ....................................119hydrocortisone butyrate .......119hydrocortisone valerate ..119, 120hydrocortisone-acetic acid ...123HYDROMORPHONE HCL ...........3hydromorphone hcl ..................3hydromorphone hcl er ..............3HYDROMORPHONE HCL ER ......3hydromorphone hcl pf ..............3hydroxychloroquine sulfate ....95hydroxyprogesterone caproate ................................28hydroxyurea ...........................31hydroxyzine hcl ....................110hydroxyzine pamoate ...........110HYSINGLA ER ....................... 3, 4ibandronate sodium ...............70IBRANCE ................................27ibudone ...................................4ibuprofen .................................2

ICLUSIG .................................29idarubicin hcl .........................25IFEX .......................................24ifosfamide .............................24IFOSFAMIDE ...........................24ILEVRO ................................108ilotycin .................................107imatinib mesylate ..................29IMBRUVICA ............................29imipenem-cilastatin ...............10imipramine hcl .......................50imipramine pamoate ..............51imiquimod ...........................121IMOVAX, CONTRA LA RABIA ....99INCRELEX ..............................82INCRUSE ELLIPTA.................109indapamide............................42INFANRIX ...............................99INFUMORPH 200 ......................4INFUMORPH 500 ......................4INLYTA ...................................29INTELENCE ............................13INTRALIPID ..........................103INTRON A ...............................96introvale ................................73INVANZ ..................................10INVEGA SUSTENNA ................54INVEGA TRINZA ................ 54, 55INVIRASE ...............................13INVOKAMET ...........................67INVOKAMET XR ......................67INVOKANA ..............................67IONOSOL-B EN D5W ............103IONOSOL-MB EN D5W .........103IPOL.......................................99ipratropium bromide ............109ipratropium-albuterol ...........109irbesartan ..............................35irbesartan- hydrochlorothiazide ...............34IRESSA ..................................30irinotecan hcl .........................32ISENTRESS ............................13ISOLYTE-P EN D5W ..............103

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ISOLYTE-S ...........................103isoniazid ................................15ISORDIL TITRADOSE ...............43isosorbide dinitrate ................43isosorbide dinitrate er ............43isosorbide mononitrate ..........43isosorbide mononitrate er ......43isradipine ...............................40ISTALOL ...............................105ISTODAX (NIVEL DE LLENADO) ..............................27itraconazole .............................9ivermectin .............................10IXEMPRA KIT ..........................31IXIARO ...................................99JADENU .................................71JAKAFI ...................................30jantoven.................................92JANUMET ..............................67JANUMET XR ................... 67, 68JANUVIA ................................68JARDIANCE ............................68JENTADUETO .........................68JENTADUETO XR ....................68jinteli .....................................78JOLESSA ...............................73JOLIVETTE .............................73juleber ...................................73junel 1.5/30 ...........................73junel 1/20 ..............................73junel fe 1.5/30 .......................73junel fe 1/20 ..........................73junel fe 24 .............................73JUXTAPID ...............................37KADCYLA ...............................27KADIAN ....................................4kaitlib fe ................................73KALETRA ...............................14KALYDECO ...........................112kariva ....................................73KAZANO .................................68KCL EN D5W LACTATED RINGERS ..............................103

KCL EN DEXTROSE- NACL ........................... 103, 104KCL-LACTATED RINGERS- D5W ....................................104kelnor 1/35 ............................73KEPIVANCE ............................32ketoconazole ... 9, 116, 117, 118ketodan ...............................117ketoprofen ...............................2ketoprofen er ...........................2ketorolac tromethamine .......108KEVEYIS .................................42KEYTRUDA .............................27kimidess ................................73KINRIX ...................................99kionex....................................71klor-con ...............................100KLOR-CON ...........................100KLOR-CON 10 ......................100klor-con m10 .......................100klor-con m15 .......................100klor-con m20 .......................100klor-con sprinkle ..................100KOMBIGLYZE XR.....................68KORLYM .................................82kristalose ...............................87KUVAN ...................................77KYNAMRO ..............................37labetalol hcl ...........................38LACRISERT ..........................109LACTATED RINGERS .............104lactulose ................................88lactulose encephalopathy ......87LAMICTAL STARTER ...............46LAMICTAL XR .........................46LAMISIL ...................................9lamivudine ....................... 13, 16lamivudine-zidovudine ...........15lamotrigine ...................... 46, 47lamotrigine er ........................46LANOXIN ................................41LANOXIN PEDIATRIC ...............41lansoprazole ..........................89LANTUS .................................65

LANTUS SOLOSTAR................65larin 1.5/30 ............................73larin 1/20 ...............................73larin fe 1.5/30 ........................73larin fe 1/20 ...........................73larissia ...................................73LASTACAFT ..........................105latanoprost ..........................106LATUDA .................................55LAYOLIS FE ............................73LAZANDA .................................4LEENA ...................................74leflunomide ............................95LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA ..................................30LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA ..................................30LENVIMA 18 MG, DOSIS DIARIA ..................................30LENVIMA 20 MG, DOSIS DIARIA ..................................30LENVIMA 24 MG, DOSIS DIARIA ..................................30LENVIMA 8 MG, DOSIS DIARIA .................................30lessina ...................................74LETAIRIS ................................43letrozole ................................28leucovorin calcium .................32LEUKERAN .............................24LEUKINE ................................93leuprolide acetate ..................28levalbuterol hcl ....................111LEVALBUTEROL HCL ............111LEVALBUTEROL TARTRATE ...111LEVEMIR ................................65LEVEMIR FLEXTOUCH.............65levetiracetam .........................47levetiracetam er .....................47LEVETIRACETAM EN NACL .....47levobunolol hcl .....................106levocarnitine ..........................77levocetirizine dihydrochloride ....................110

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levofloxacin ................... 21, 107levofloxacin en d5w ...............21levoleucovorin calcium ..........32levoleucovorin calcium pf ......32levonest .................................74levonorgest-eth estrad, 91 días ..................................74levonorgestrel ........................74levonorgestrel-ethinyl estrad ...74levonorg-eth estrad triphasic...74levora 0.15/30 (28) ................74levorphanol tartrate .................4levothyroxine sodium .............83Levoxyl ..................................83LEXIVA ...................................13LIALDA ..................................87lidocaine ..............................120lidocaine hcl .................... 7, 120lidocaine hcl (pf) ......................7lidocaine-prilocaine .............120lidocaine viscous .................122linezolid .................................11LINEZOLID .............................11LINEZOLID EN SODIUM CHLORIDE ..............................10LINZESS ................................88liothyronine sodium ...............83lisinopril .................................33lisinopril-hydrochlorothiazide ..33LITHIUM .................................61lithium carbonate ...................61lithium carbonate er ...............61LIVALO ...................................36LO LOESTRIN FE ....................74LOCOID ................................120lokara ..................................120lomedia 24 fe ........................74LONSURF ...............................31loperamide hcl .......................88lopinavir-ritonavir ...................15lorazepam .............................44lorazepam intensol ................44lorcet .......................................4lorcet hd ..................................4

lorcet plus ...............................4lortab .......................................4loryna ....................................74losartan potassium ................35losartan potassium-hctz ........34LOTEMAX ............................108lovastatin ...............................36low-ogestrel ..........................74loxapine succinate .................55LUMIGAN .............................106LUMIZYME .............................77LUPANETA PACK ....................77LUPRON DEPOT (1 MES) ........28LUPRON DEPOT (3 MESES) ....28LUPRON DEPOT (4 MESES) ....28LUPRON DEPOT-PED (1 MES) ..................................82LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) ..............................82lutera .....................................74LUZU ...................................117LYNPARZA ..............................27LYRICA ...................................47LYSODREN .............................29lyza........................................74MAGNESIUM SULFATE ..........101magnesium sulfate ..............101MAGNESIUM SULFATE EN D5W ....................................101malathion ............................122maprotiline hcl .......................51marlissa ................................74MARPLAN ..............................51MATULANE ............................31matzim la ..............................40MAXIDEX .............................108MAXIPIME ..............................19meclizine hcl ..........................85MEDROL ................................79medroxyprogesterone acetate ............................ 74, 83MEDROXYPROGESTERONE ACETATE ................................74mefenamic acid .......................2

mefloquine hcl .......................12megestrol acetate ..................29MEGESTROL ACETATE ............29MEKINIST ...............................30MELOXICAM .............................2meloxicam ................................2 melphalan hcl ........................24memantine hcl .......................49MEMANTINE HCL ...................49MENACTRA ............................99MENHIBRIX ............................99MENOMUNE ...........................99MENOSTAR ............................78MENTAX ...............................117MENVEO ................................99mercaptopurine .....................26meropenem ...........................11MEROPENEM-SODIUM CHLORIDE ..............................11mesalamine ...........................87MESALAMINE .........................87mesalamine, kit de limpieza ....87mesna ...................................32MESNEX ................................32MESTINON .............................61metadate er ...........................57metformin hcl ........................68metformin hcl er ....................68metformin hcl er (osm)...........68METHADONE HCL ....................4methadone hcl .........................4methadone hcl intensol ............4methazolamide ......................42methenamine hippurate .........11methergine ............................82methimazole ..........................83methotrexate .........................95methotrexate sodium .............26METHOTREXATE SODIUM .......26methotrexate sodium (pf) .......26methoxsalen rapid ...............117methscopolamine bromide .....86methyclothiazide ....................42methylergonovine maleate .....82

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methylphenidate hcl ..............58methylphenidate hcl er ..........58METHYLPHENIDATE HCL ER ...58methylphenidate hcl er (cd) ....58METHYLPHENIDATE HCL ER (CD) .......................................58methylphenidate hcl er (la) .....58METHYLPHENIDATE HCL ER (LA) ........................................58methylprednisolone ...............79methylprednisolone acetate ...79methylprednisolone sodium succ ......................................79metipranolol ........................106metoclopramide hcl ...............85metolazone ............................42metoprolol succinate er .........38metoprolol tartrate .................38metoprolol- hydrochlorothiazide ...............38METRO ..................................11metronidazole .......... 11, 91, 121metronidazole en nacl ............11mexiletine hcl ........................35MIACALCIN ............................82mibelas 24 fe .........................74miconazole 3 .........................91micort-hc .............................120MICROGESTIN 1.5/30 .............74MICROGESTIN 1/20 ................74MICROGESTIN FE 1.5/30 ........74MICROGESTIN FE 1/20 ...........74midodrine hcl .........................42migergot ................................59miglitol ..................................68millipred ................................80millipred dp ...........................79MINASTRIN 24 FE ..................74minitran .................................43MINIVELLE .............................78minocycline hcl ......................23minocycline hcl er ..................23minoxidil ................................42MIRAPEX ER ..........................52

MIRCERA ...............................93mirtazapine ...........................51misoprostol ............................88mitomycin .............................25mitoxantrone hcl ....................31M-M-R II ................................99modafinil ...............................62moderiba ...............................16moderiba, paquete de dosis de 1200 .................................16moderiba, paquete de dosis de 800 ..........................16moexipril hcl ..........................33moexipril-hydrochlorothiazide .. 33molindone hcl ........................55mometasone furoate .... 113, 120mono-linyah ..........................74MONONESSA .........................74montelukast sodium ............111morgidox ...............................23MORPHINE SULFATE ................5MORPHINE SULFATE (CONCENTRADA) ......................4morphine sulfate (pf) ................4MORPHINE SULFATE (PF) .........4morphine sulfate er ............. 4, 5morphine sulfate er, perlas .......4MOVANTIK .............................88MOVIPREP .............................88MOXEZA ..............................107MOXIFLOXACIN HCL ...............21moxifloxacin hcl .....................21MOZOBIL ...............................93MULTAQ .................................35mupirocin ............................116mupirocin calcium ...............116MUSTARGEN ..........................24MYCAMINE ..............................9mycophenolate mofetil .... 97, 98mycophenolate mofetil hcl .....97mycophenolate sodium ..........98myorisan .............................115MYRBETRIQ ...........................91myzilra ..................................74

nabumetone ............................2nadolol ..................................38nadolol-bendroflumethiazide ..38nafcillin sodium .....................22NAFCILLIN SODIUM EN DEXTROSE .............................22NAFTIFINE HCL ....................117NAFTIN ................................117NAGLAZYME ..........................77nalbuphine hcl .........................7naloxone hcl ..........................63naltrexone hcl ........................63NAMENDA XR ........................49NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS .............49NAMZARIC .............................49naphazoline hcl ....................109NAPRELAN ...............................2naproxen .................................2naproxen dr .............................2naproxen sodium .....................2NAPROXEN SODIUM ER ............2naratriptan hcl .......................59NATACYN .............................107NATAZIA .................................74nateglinide .............................68NATPARA ...............................83NEBUPENT .............................11necon 0.5/35 (28) ..................75necon 1/35 (28) .....................75NECON 1/50 (28) ...................75NECON 7/7/7 .........................75necon 10/11 (28) ...................75nefazodone hcl ......................51neomycin sulfate .....................8neomycin-bacitracin zn- polymyx ...............................107neomycin-polymyxin b gu ....122neomycin-polymyxin- dexameth ............................106neomycin-polymyxin- gramicidin ...........................107neomycin-polymyxin- hc ................................ 106, 123

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NEORAL .................................98NEPHRAMINE .......................103NESINA ..................................68neuac ..................................115NEULASTA .............................93NEULASTA ONPRO .................93NEUPOGEN ............................93NEUPRO .................................52nevirapine..............................13NEVIRAPINE ...........................13nevirapine er .........................13NEXAVAR ...............................30NEXIUM .................................89niacin er (antihiperlipidémico) ...37niacor ....................................37nicardipine hcl .......................40NICOTROL ..............................63NICOTROL NS ........................63nifedical xl .............................40nifedipine er ..........................40nifedipine er, liberación osmótica .................................40nikki ......................................75NILANDRON ...........................29nilutamide .............................29nimodipine .............................40NINLARO ................................27NIPENT ..................................26nisoldipine er .........................40nitro-bid ................................43NITRO-DUR ............................43nitrofurantoin .........................11nitrofurantoin macrocrystal ....11nitrofurantoin monohyd macro ....................................11nitroglycerin ..........................43NITROGLYCERIN .....................43NITROSTAT ............................43nizatidine ...............................86NORA-BE ...............................75NORDITROPIN FLEXPRO .........81norethin ace-eth estrad-fe .....75norethindrone ........................75norethindrone acetate ............83

norethindrone acet-ethinyl est .. 75norethindrone-eth estradiol ....78norethin-eth estradiol-fe ........75norgestimate-eth estradiol .....75norgestim-eth estrad triphasic ................................75NORITATE ............................121norlyroc .................................75NORMOSOL-M EN D5W .......104NORMOSOL-R EN D5W ........104NORMOSOL-R PH 7.4 ..........104NORPACE CR .........................35NORTHERA ............................42nortrel 0.5/35 (28) .................75nortrel 1/35 (21) ....................75nortrel 1/35 (28) ....................75nortrel 7/7/7 ..........................75nortriptyline hcl ......................51NORVIR ..................................13NOVAREL ...............................82NOVOLIN 70/30 .....................65NOVOLIN 70/30 RELION .........65NOVOLIN N ............................66NOVOLIN N RELION ................66NOVOLIN R ............................66NOVOLIN R RELION ................66NOVOLOG ..............................66NOVOLOG FLEXPEN ...............66NOVOLOG MIX 70/30 .............66NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ................................66NOVOLOG PENFILL .................66NOXAFIL ..................................9NUCALA ...............................112NUCYNTA .................................5NUCYNTA ER ............................5NUEDEXTA .............................61NULOJIX ................................98NULYTELY, CON PAQUETES SABORIZADOS .......................88NUPLAZID ..............................55NUTRILIPID ..........................103NUTROPIN AQ NUSPIN 10 ......81NUTROPIN AQ NUSPIN 20 ......81

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ........81NUVARING ..............................75NUVESSA ...............................91nyamyc................................117nyata ...................................117NYMALIZE ..............................40nystatin ................... 9, 117, 122nystop .................................117OCELLA .................................75OCTAGAM ..............................96octreotide acetate ..................82ODEFSEY ...............................15ODOMZO ...............................31OFEV....................................112ofloxacin ...................... 107, 123ogestrel .................................75olanzapine .............................55olmesartan-amlodipine-hctz ..34olmesartan medoxomil ..........35olmesartan medoxomil-hctz ...34olopatadine hcl ............ 105, 110omega-3-acid ethyl esters .....37omeprazole ............................90OMNARIS .............................113OMNITROPE ...........................81ondansetron ..........................85ondansetron hcl .....................85ONETOUCH ULTRA 2 ..............69ONETOUCH ULTRA BLUE ........69ONETOUCH ULTRA MINI ...69, 70ONETOUCH VERIO ..................70ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM .................................70ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM ..70ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM .................................70ONEXTON ............................115ONFI ......................................47ONGLYZA ...............................68ONIVYDE ................................32ONMEL ....................................9ONZETRA XSAIL .....................59OPANA ER ................................5OPSUMIT ...............................43

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ORALAIR ................................96ORAVIG ................................122ORBACTIV ..............................11ORENITRAM ..................... 43, 44ORFADIN ................................77ORKAMBI .............................112orsythia .................................75oseltamivir phosphate ............16OSENI ....................................69OSMOPREP ............................88OTOVEL ...............................123oxacillin sodium .....................22oxaliplatin ..............................31oxandrolone ...........................64oxaprozin .................................2oxcarbazepine .......................47oxiconazole nitrate ...............117OXISTAT ...............................117OXTELLAR XR ........................47oxybutynin chloride ................91oxybutynin chloride er ............91oxycodone hcl ..........................5OXYCODONE HCL .....................5oxycodone-acetaminophen ......5oxycodone-aspirin ...................5oxycodone-ibuprofen ...............5oxymorphone hcl .....................5OXYTROL ...............................91pacerone ......................... 35, 36paclitaxel ...............................26paliperidone er .......................55pamidronate disodium ..... 70, 71PANCREAZE ...........................89PANDEL ...............................120PANRETIN ............................121pantoprazole sodium .............90PARICALCITOL .....................104paricalcitol ...........................105paroex .................................122paromomycin sulfate ...............8paroxetine hcl ........................51paroxetine hcl er ....................51paser .....................................15PATADAY ..............................105

PAXIL .....................................51PAZEO .................................105PCE .......................................20PEDIARIX ...............................99PEDVAX HIB ...........................99PEG 3350/Electrolytes ...........88peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ...88PEG-3350/Electrolytes ...........88PEGANONE ............................47PEGASYS ...............................16PEGASYS PROCLICK ...............16PENICILLIN G POT EN DEXTROSE .............................22penicillin g potassium ............22penicillin g procaine ...............22penicillin g sodium .................22penicillin v potassium ............23PENNSAID ............................121PENTACEL ..............................99PENTAM .................................11PENTASA ...............................87pentoxifylline er .....................94PERFOROMIST .....................111perindopril erbumine..............33periogard .............................122PERJETA ................................27permethrin ...........................122perphenazine .........................55PERTZYE ................................89PEXEVA ..................................51pfizerpen-g ............................23phenadoz ...............................85phenelzine sulfate ..................51phenergan .............................85phenobarbital ........................47phenobarbital sodium ............47PHENOBARBITAL SODIUM ......47PHENOXYBENZAMINE HCL .....42phenytek ...............................47phenytoin ..............................47phenytoin sodium ..................48phenytoin sodium extended ...48philith ....................................75PHOSLYRA .............................83

PHOSPHOLINE IODIDE ..........106PICATO ................................121PILOCARPINE HCL ........ 106, 122pilocarpine hcl .....................122pimozide ................................55pimtrea ..................................75pindolol .................................38pioglitazone hcl ......................69pioglitazone hcl-glimepiride ...69pioglitazone hcl-metformin hcl .........................................69piperacillin sod-tazobactam so ..........................................23pirmella 1/35 .........................75piroxicam ................................2PLASMA-LYTE 148 ...............104PLASMA-LYTE A ...................104plenamine ...........................103podofilox ..............................121polyethylene glycol 3350 .......88polymyxin b sulfate ................11polymyxin b-trimethoprim ....107POMALYST .............................96portia-28 ...............................75POTASSIUM CHLORIDE ...101, 104potassium chloride ..............104potassium chloride crys er ...101potassium chloride er ..........101POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE ...........................104potassium chloride en nacl ..104POTASSIUM CHLORIDE EN NACL ...................................104POTASSIUM CITRATE ER ........90potassium citrate er ...............90POTIGA ..................................48PRADAXA ...............................92PRALUENT .............................37pramipexole dihydrochloride ...53pramipexole dihydrochloride er ..........................................52pravastatin sodium ................36prazosin hcl ...........................34PRED MILD ..........................108

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PRED-G ...............................106PRED-G S.O.P. ......................106PREDNICARBATE ..................120prednicarbate ......................120prednisolone ..........................80PREDNISOLONE ACETATE .....108prednisolone sodium phosphate ..................... 80, 108prednisone ............................80prednisone intensol ...............80PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA ...............................66PREGNYL ...............................82PREMARIN .............................79premasol .............................103prenatal ...............................105PREPOPIK ..............................88PREVACID SOLUTAB ...............90prevalite ................................37previfem ................................75PREZCOBIX ............................15PREZISTA ...............................13PRIFTIN ..................................15PRILOSEC ..............................90PRIMAQUINE PHOSPHATE ......12primidone ..............................48PRIMSOL ...............................11PRISTIQ .................................51PRIVIGEN ...............................96PROAIR HFA .........................111PROAIR RESPICLICK .............111probenecid ..............................1PROCALAMINE .....................103prochlorperazine ....................85prochlorperazine edisylate .....85prochlorperazine maleate ......85PROCRIT .......................... 93, 94procto-med hc .....................117procto-pak ...........................117proctosol hc .........................117proctozone-hc .....................117PROCYSBI ..............................78progesterone micronized .......83PROGLYCEM ..........................80

PROGRAF ...............................98PROLASTIN-C ......................112PROLENSA ...........................109PROLEUKIN ............................27PROLIA ..................................82PROMACTA ............................94promethazine hcl ...................85promethegan .........................85propafenone hcl .....................36propafenone hcl er .................36proparacaine hcl ..................109propranolol hcl .......................39propranolol hcl er ...................38propranolol-hctz ....................38propylthiouracil ......................84PROQUAD ..............................99PROSOL ...............................103PROTONIX ..............................90protriptyline hcl ......................51PROVENTIL HFA ...................111PULMICORT FLEXHALER ......114PULMOZYME ........................112PURIXAN ................................26PYLERA ..................................88pyrazinamide .........................15pyridostigmine bromide .........61pyridostigmine bromide er .....61QBRELIS ................................33QNASL .................................113QNASL CHILDRENS ..............113QUADRACEL ..........................99QUARTETTE ...........................75quasense ...............................75quetiapine fumarate...............56quetiapine fumarate er ..........55QUILLICHEW ER .....................58QUILLIVANT XR ......................59quinapril hcl ...........................33quinapril-hydrochlorothiazide ..33quinidine gluconate er ...........36quinidine sulfate ....................36quinine sulfate .......................12QVAR ...................................114RABAVERT ...........................100

rabeprazole sodium ...............90RAGWITEK .............................97raloxifene hcl .........................82ramipril ..................................33RANEXA .................................42ranitidine hcl ..........................86RAPAFLO ...............................90RAPAMUNE ............................98rasagiline mesylate ................53RAVICTI ..................................78RAYALDEE ............................105RAYOS ...................................80REBETOL ...............................16reclipsen ................................76RECOMBIVAX HB ..................100RECTIV .................................121REGRANEX ...........................122RELENZA DISKHALER .............16RELI-ON, JERINGA DE INSULINA ...............................66RELISTOR ........................ 88, 89RELPAX ..................................59REMICADE .............................95REMODULIN ...........................44RENAGEL ...............................83RENVELA ...............................83repaglinide ............................69repaglinide-metformin hcl ......69reprexain .................................5RESCRIPTOR ..........................13RESTASIS .............................109RETIN-A MICRO, DISPENSADOR .....................115RETROVIR ..............................13REVATIO .................................44REVLIMID ...............................97REXULTI .................................56REYATAZ ................................13RHEUMATREX ........................95ribasphere .............................16ribasphere ribapak .................16ribavirin .................................16rifabutin .................................15rifamate .................................15

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rifampin .................................15RIFATER .................................15riluzole ..................................61rimantadine hcl ......................16RINGERS ..............................104RIOMET .................................69risedronate sodium ................71RISPERDAL CONSTA ..............56risperidone ............................56RITALIN LA .............................59RITUXAN ................................27rivastigmine ...........................49rivastigmine tartrate ..............49rizatriptan benzoate ...............60ropinirole hcl ..........................53ropinirole hcl er ......................53rosadan ...............................121rosuvastatin calcium ..............36ROTARIX ..............................100ROTATEQ .............................100roweepra ...............................48RUBRACA ..............................27RUCONEST ............................94RYTARY ..................................53SABRIL ..................................48SAFYRAL ...............................76SAIZEN ..................................81SAIZEN CLICK.EASY ...............81SAMSCA ................................82SANCUSO ..............................85SANDIMMUNE ........................98SANDOSTATIN LAR DEPOT .....82SANTYL ...............................122SAPHRIS ................................56SARAFEM ..............................63SAVAYSA ................................92SAVELLA ................................61SAVELLA TITRATION PACK ......61selegiline hcl ..........................53selenium sulfide ..................118SELZENTRY ...................... 13, 14SEMPREX-D .........................110SENSIPAR ..............................71SEREVENT DISKUS ...............111

SERNIVO ..............................120SEROQUEL XR ........................56SEROSTIM .............................81sertraline hcl ..........................51setlakin ..................................76SFROWASA ............................87sharobel ................................76SIGNIFOR ...............................82SIGNIFOR LAR ........................82sildenafil citrate .....................44SILENOR ................................59SILVER SULFADIAZINE ..........116SIMBRINZA ..........................106SIMULECT ..............................98simvastatin ............................36sirolimus ................................98SIROLIMUS ............................98SIRTURO ................................15SIVEXTRO ..............................11SKLICE .................................122SMOFLIPID ..........................103SODIUM CHLORIDE ...... 101, 104Sodium Chloride ..................122sodium fluoride ....................101sodium phenylbutyrate ..........78sodium polystyrene sulfonate ..71SOLIQUA ................................66SOLTAMOX .............................29SOLU-CORTEF .......................80SOLU-MEDROL ......................80SOMATULINE DEPOT ..............82SOMAVERT ............................82SOOLANTRA ........................121SORILUX ..............................117sorine ....................................36sotalol hcl ..............................36sotalol hcl (af) ........................36SOTYLIZE ...............................39SOVALDI ................................17SPIRIVA HANDIHALER ...........109SPIRIVA RESPIMAT ...............109spironolactone .......................34spironolactone-hctz ...............42SPORANOX ..............................9

sprintec 28 ............................76SPRITAM ................................48SPRYCEL ...............................30sps ........................................71sronyx ...................................76SSD .....................................116stavudine ...............................14AGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN ..........................122STIMATE ................................84STIOLTO RESPIMAT ..............109STIVARGA ..............................30STRATTERA ...........................59streptomycin sulfate ................8STRIANT ................................64STRIBILD ...............................15STRIVERDI RESPIMAT ...........111SUBOXONE ............................63SUBSYS ...................................6SUCRAID ................................89sucralfate ..............................89sulfacetamide sodium .. 107, 115sulfacetamide-prednisolone ..106sulfadiazine .............................8sulfamethoxazole- trimethoprim .................... 11, 12SULFAMYLON ......................116sulfasalazine ..........................87sulindac ...................................2SUMATRIPTAN .......................60sumatriptan succinate ...........60SUMATRIPTAN SUCCINATE .....60SUMATRIPTAN SUCCINATE, RECARGA ...............................60SUMAVEL DOSEPRO...............60SUPRAX .................................19suprax ...................................19SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL ...........................88SUSTIVA .................................14SUSTOL .................................85SUTENT .................................30syeda.....................................76SYLATRON .............................31

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SYMBICORT .........................114SYMLINPEN 120 ....................66SYMLINPEN 60 ......................66SYNAGIS ..............................100SYNAREL ...............................77SYNERA ...............................120SYNERCID ..............................12SYNJARDY .............................69SYNRIBO ................................31SYNTHROID ...........................84SYPRINE ................................71TABLOID ................................26TACLONEX ...........................120tacrolimus ..................... 98, 121TAFINLAR ...............................30TAGRISSO ..............................30TAMIFLU ................................17tamoxifen citrate ....................29tamsulosin hcl .......................90TANZEUM ..............................66TARCEVA ................................30TARGRETIN ..........................121tarina fe 1/20 .........................76TASIGNA ................................30TAXOTERE .............................26TAYTULLA ..............................76tazicef ...................................19TAZORAC .............................117taztia xt .................................40TECENTRIQ ............................27TEFLARO ...............................19TEGRETOL .............................48TEGRETOL-XR ........................48TEKTURNA .............................41TEKTURNA HCT ......................41telmisartan ............................35telmisartan-amlodipine ..........35telmisartan-hctz ....................35temazepam ...........................59TENIVAC ..............................100terazosin hcl ..........................34terbinafine hcl ..........................9terbutaline sulfate ................111terconazole ............................91

TESTOSTERONE .....................64testosterone cypionate ...........64testosterone enanthate ..........64TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD .........................100TETRABENAZINE ....................61TETRACYCLINE HCL ...............23texacort ...............................120THALOMID .............................97theo-24 ...............................114theophylline .........................114theophylline er .....................114thioridazine hcl ......................56thiotepa .................................24thiothixene .............................56THYMOGLOBULIN ..................98tiagabine hcl ..........................48TIGECYCLINE .........................12TILIA FE .................................76timolol maleate .............. 39, 106TIMOLOL MALEATE ..............106TIMOPTIC OCUDOSE ............106TIROSINT ...............................84TIVICAY ..................................14tizanidine hcl .........................62TOBI PODHALER ......................8TOBRADEX ...........................106TOBRADEX ST ......................106tobramycin ...................... 8, 107tobramycin sulfate ...................8tobramycin-dexamethasone ..107TOBREX ...............................107TOLAK .................................121tolmetin sodium .......................2tolterodine tartrate .................91tolterodine tartrate er .............91TOPICORT, AEROSOL ............120topiramate .............................48TOPIRAMATE ER ....................48toposar ..................................32TOPOTECAN HCL ...................32topotecan hcl .........................32TORISEL ................................27torsemide ..............................42

TOUJEO SOLOSTAR................66TOVIAZ ..................................91TPN ELECTROLYTES .............101TRACLEER .............................44TRADJENTA ...........................69tramadol hcl ............................7TRAMADOL HCL ER..................7tramadol hcl er ........................7tramadol hcl er (bifásico) .........7tramadol-acetaminophen .........7trandolapril ............................33trandolapril-verapamil hcl er ..33tranexamic acid .....................94TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) ..85tranylcypromine sulfate .........51TRAVASOL ...........................103TRAVATAN Z .........................106trazodone hcl .........................51TREANDA ...............................24TRECATOR .............................15TRELSTAR MIXJECT ...............29TRESIBA FLEXTOUCH .............66tretinoin ................. 31, 115, 116TRETINOIN ...........................116TRETINOIN MICROSPHERE ...116tretin-x ................................116trexall ....................................95TREXIMET ..............................60triamcinolone acetonide ..................... 120, 122triamterene-hctz ....................42trianex .................................120TRIBENZOR ............................35triderm ................................120trifluoperazine hcl ..................56trifluridine ............................107TRIGLIDE ...............................37tri-legest fe ............................76tri-linyah ................................76tri-lo-estarylla ........................76tri-lo-marzia ..........................76tri-lo-sprintec ........................76trilyte .....................................88trimethoprim ..........................12

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trimipramine maleate ............51TRINESSA (28) .......................76TRINESSA LO .........................76TRINTELLIX ............................51tri-previfem ...........................76TRISENOX ..............................31tri-sprintec .............................76TRIUMEQ ...............................15trivora (28) .............................76TROKENDI XR ........................48TROPHAMINE .......................103trospium chloride ...................91trospium chloride er ...............91TRULICITY ..............................66TRUMENBA ..........................100TRUVADA ...............................15TUDORZA PRESSAIR ....109, 110TWINRIX ..............................100TYBOST .................................14TYGACIL ................................12TYKERB .................................30TYPHIM VI ............................100TYSABRI ................................62TYVASO .................................44TYZEKA ..................................17UCERIS ..................................87ULORIC ....................................1ULTRAVATE ..........................120Unithroid ................................84UPTRAVI ................................44ursodiol .................................89UVADEX .................................31VAGIFEM ................................79valacyclovir hcl ......................17VALCHLOR ...........................122VALCYTE ................................17valganciclovir hcl ...................17valproate sodium ...................48valproic acid ..........................48valsartan................................35valsartan-hydrochlorothiazide .. 35vancomycin hcl ......................12VANCOMYCIN HCL EN NACL ...12VANDAZOLE ...........................91

VAQTA ..................................100VARIVAX ...............................100VARUBI ..................................85VASCEPA ................................37VECTIBIX ................................27VELCADE ...............................28velivet ....................................76VELPHORO .............................83VELTASSA ..............................71VEMLIDY ................................17VENCLEXTA ............................28VENCLEXTA, PAQUETE DE INICIO ....................................28venlafaxine hcl .......................51venlafaxine hcl er ...................51VENTAVIS ...............................44VENTOLIN HFA .....................111VERAMYST ...........................113verapamil hcl .........................40verapamil hcl er .....................40VERAPAMIL HCL ER................40veripred 20 ............................80VERSACLOZ ...........................56VESICARE ..............................91vestura ..................................76VEXOL..................................108VIBERZI ..................................89VIBRAMYCIN ..........................23vicodin .....................................6vicodin es ................................6vicodin hp ................................6VICTOZA ................................66VIDEX.....................................14vienva ....................................76VIGAMOX .............................108VIIBRYD .................................51VIIBRYD, PAQUETE DE INICIO ....................................52VIMIZIM .................................78VIMOVO ...................................1VIMPAT ..................................48vinblastine sulfate ..................26vincasar pfs ...........................26vincristine sulfate ..................26

vinorelbine tartrate ................26VIOKACE ................................89viorele ...................................76VIRACEPT ..............................14VIREAD ..................................14VIVITROL ................................63VIVLODEX ................................2voriconazole ............................9VOTRIENT ..............................30VPRIV .....................................78VRAYLAR .......................... 56, 57vyfemla..................................76VYTORIN ................................37VYVANSE ...............................59warfarin sodium .....................92WELCHOL ..............................37WYMZYA FE ...........................76XALKORI ................................30XARELTO ................................93XARELTO, PAQUETE DE INICIO ....................................93XARTEMIS XR ..........................6XELJANZ ................................95XELJANZ XR ..........................95XEOMIN .................................62XERESE ...............................122XGEVA....................................82XIFAXAN ........................... 12, 89XIGDUO XR ............................69XIIDRA .................................109XOLAIR ................................112XOPENEX HFA ......................111XTAMPZA ER ............................6XTANDI ..................................29xulane ...................................76xylon........................................6XYREM ...................................62YERVOY .................................28YF-VAX ................................100YOSPRALA .............................94yuvafem ................................79zafirlukast ............................111zamicet ...................................6ZANOSAR ...............................24

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zarah .....................................76ZAVESCA ...............................78ZAZOLE .................................91ZELAPAR ................................53ZELBORAF .............................30ZEMAIRA ..............................112ZEMBRACE SYMTOUCH .........60zenatane..............................116zenchent ................................76zenchent fe ............................76ZENPEP .................................89ZEPATIER ...............................17ZERBAXA ...............................19ZERIT .....................................14ZETIA .....................................37ZETONNA .............................113ZIAGEN ..................................14ZIANA ..................................116zidovudine .............................14ZINACEF ................................19ZIOPTAN ..............................106ziprasidone hcl ......................57ZIRGAN ................................108ZMAX .....................................20ZOHYDRO ER ...........................6zoledronic acid ......................71ZOLINZA ................................28zolmitriptan ...........................60zolpidem tartrate ...................59ZOMACTON ............................81ZOMETA .................................71ZOMIG ...................................60zonisamide ............................48ZONTIVITY ..............................94ZORBTIVE ..............................81ZORTRESS .............................98ZOSTAVAX ............................100ZOSYN ...................................23zovia 1/35e (28) .....................77zovia 1/50e (28) .....................77ZOVIRAX ..............................122ZUBSOLV ...............................63ZUPLENZ ...............................85ZURAMPIC ...............................1

ZYCLARA .............................122ZYCLARA, DISPENSADOR .....122ZYDELIG ................................30ZYFLO CR ............................111ZYKADIA ................................30ZYLET ..................................107ZYPREXA RELPREVV ...............57ZYTIGA ...................................29

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ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-999-3945 (TTY: 1-877-247-6272).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-999-3945 (TTY: 1-877-247-6272).

CA036144_WCM_INS_MLT_CA_11_16_14pt CA7WCMINS79945M

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domingo de 8 a. m. a 8 p. m., o visítenos en cualquier momento en www.easychoicehealthplan.com.

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