MANAGED DENTALGUARD, INCPlano, Texas 75024 1-844-561-5600
ESTE PLAN ODONTOLÓGICO INCLUYE SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
SEGÚN LO EXIGE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y CUIDADO
DE
SALUD ASEQUIBLE.
LA COBERTURA MANIFESTADA EN ESTE PLAN BRINDA SOLAMENTE COBERTURA
ODONTOLÓGICA.
TITULAR DEL PLAN: consulte Su tarjeta de identificación. NÚMERO DE
PLAN: consulte Su tarjeta de identificación. FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA DEL PLAN: es la Fecha de entrada en vigencia aprobada por
Nosotros. ANIVERSARIO DEL PLAN: es el aniversario de la Fecha de
entrada en vigencia, todos los años.
MANAGED DENTALGUARD, INC. (denominado en este Plan “MDG”,
“nosotros”, “nos” o “nuestro”), en contraprestación de la solicitud
para este Plan y del pago de primas según lo establece el presente,
acepta brindar beneficios de conformidad con los términos de este
Plan y en virtud de estos.
MDG ACEPTA brindar beneficios de conformidad con los términos de
este Plan y en virtud de estos. Esta promesa se basa en las
declaraciones y los acuerdos de la solicitud, así como en el pago
de las primas requeridas. Controle el formulario de solicitud para
verificar que no presente errores. Si la solicitud está incorrecta
o incompleta, es posible que se anule el Plan y que las
reclamaciones se reduzcan o denieguen.
AVISO PARA EL COMPRADOR: ESTE ES UN PLAN ODONTOLÓGICO DE BENEFICIOS
LIMITADO. ESTE PLAN BRINDA BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS SOLAMENTE.
LÉALO DETENIDAMENTE. TÉRMINO DEL PLAN Se emite este Plan por un
término de un año desde la Fecha de entrada en vigencia del plan.
Todos los meses y años del Plan se calcularán a partir de la Fecha
de entrada en vigencia del plan. Todos los períodos de cobertura
comenzarán y finalizarán a las 12:01 a. m., hora estándar del lugar
de residencia del Titular del plan, en virtud del Período de gracia
en el pago de las primas. Luego, este Plan podrá renovarse en
virtud de la disposición de renovación a elección de la
compañía.
RENOVACIÓN A ELECCIÓN DE LA COMPAÑÍA Este Plan es renovable según
las condiciones y seguirá vigente siempre que las primas se paguen
antes de su vencimiento o dentro del período de gracia, de
conformidad con los términos y condiciones de este Plan.
Para poder renovar este Plan por un período adicional, se debe
pagar la renovación oportunamente, a menos que le enviemos una
notificación previa de Nuestra intención de no renovarlo. Si nos
negamos a renovarlo, no debemos renovar ninguna de las Pólizas de
este formulario emitidas en virtud de la misma clase en el estado.
Al menos 90 días antes de la fecha de vencimiento de la prima,
enviaremos una notificación escrita de no renovación a la última
dirección conocida que conste en los registros. La no renovación no
afectará ninguna reclamación válida que se presente mientras este
Plan esté en vigencia.
Nos reservamos el derecho de cambiar las tarifas de este Plan que
se hayan emitido para un Miembro asegurado de la misma clase en el
estado. Si aumentamos la prima debido a un cambio en las tarifas,
al menos 60 días antes de la fecha de renovación, enviaremos una
notificación escrita a la última dirección conocida que conste en
los registros.
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DERECHO DE 10 DÍAS A ANALIZAR EL PLAN Existe un derecho de 10 días
a analizar el Plan. Si no se cumple por algún motivo, este Plan
puede devolverse a MDG en el plazo de 10 días de la recepción para
que se reembolse la prima. En prueba de conformidad, MDG ha hecho
firmar este Plan en la fecha de emisión.
Kevin Klein Presidente y Director ejecutivo
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IMPORTANT NOTICE AVISO IMPORTANTE To obtain information or make a
complaint: You may call MDG’s toll-free telephone number for
information or to make a complaint at:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711) You may contact the Texas Department
of Insurance on companies, coverage, rights, or complaints
at:
1-800-252-3439 You may contact the Texas Department of insurance to
obtain information on companies, coverage, rights or complaints
at:
1-800-252-3439 You may write the Texas Department of Insurance
at:
P.O. Box 149104
Web: http://www.tdi.texas.gov
Correo electrónico:
[email protected] PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should
you have a dispute concerning your premium or about a claim you
should contact the company first. If the dispute is not resolved,
you may contact the Texas Department of Insurance. ATTACH THIS
NOTICE TO YOUR PLAN. This notice is for information only and does
not become a part or condition of the attached document.
Para obtener información o para someter una queja: Usted puede
llamar al número de teléfono gratis de MDG para información o para
someter una queja al:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711) Puede comunicarse con el Departamento
de Seguros de Texas para obtener información acerca de compañías,
coberturas, derechos o quejas al:
1-800-252-3439 Usted puede comunicarse con el Departamento de
Seguros de Texas para obtener información sobre compañías,
derechos, o quejas al:
1-800-252-3439 Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas
al:
P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX # (512) 490-1007
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov
Correo electrónico:
[email protected] DISPUTAS POR
PRIMAS DE SEGUROS O RECLAMACIONES: Si tiene una disputa relacionada
con su prima de seguro o con una reclamación, usted debe
comunicarse con la compañía primero. Si la disputa no es resuelta,
puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas. UNA ESTE
AVISO A SU PLAN: Este aviso es solamente para propósitos
informativos y no se convierte en parte o en condición del
documento adjunto.
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Tarifas de primas Las tarifas de primas mensuales, en dólares
estadounidenses, por el contrato estipulado en virtud de este Plan,
son las siguientes: Sus tarifas de primas mensuales aparecen en Su
Aviso de Pago. Tenemos derecho a cambiar cualquier tarifa de prima
estipulada, en los momentos y de la manera establecidos en las
disposiciones incluidas en este Plan tituladas “Primas” y “Ajuste
de primas”.
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ÍNDICE
DISPOSICIONES GENERALES
............................................................................................
Página 6 ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE
FINALIZACIÓN DE COBERTURA
........................................................................................................................
Página 9
PROCESO DE RECLAMACIONES Y APELACIONES
.......................................................... Página
12 BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS
........................................................................................
Página 17 CONDICIONES ADICIONALES
.............................................................................................
Página 19 TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
......................................................................................
Página 20 TRATAMIENTO EN CURSO
.................................................................................................
Página 21 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
........................................................................................
Página 21 DEFINICIONES
.....................................................................................................................
Página 26 TÉRMINOS ODONTOLÓGICOS TÉCNICOS
........................................................................
Página 29
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DISPOSICIONES GENERALES Fecha de entrada en vigencia
Este Plan: (a) entrará en vigencia en la fecha de entrada en
vigencia del Plan que aparece en la portada de este Plan; y (b)
continuará vigente hasta el último día del mes en el cual se
produzca la finalización de este Plan. Toda la cobertura en virtud
del Plan comenzará y finalizará a las 12:01 a. m., hora estándar
del lugar de residencia del Titular del plan.
Pagos de prima
El primer pago de prima de este Plan se hará en la fecha de entrada
en vigencia del Plan. Los pagos adicionales se harán el primer día
de cada mes durante todos los meses en que este Plan esté vigente.
MDG puede cambiar esas tarifas el primer día de cualquier mes. MDG
debe brindarle una notificación escrita con 60 días de antelación
acerca del cambio de la tarifa. Este cambio se aplicará a cualquier
prima que venza en la fecha de entrada en vigencia del cambio
establecido en esa notificación o después de esa fecha.
Limitación de autoridad
Ningún agente está autorizado: (a) a alterar o modificar este Plan;
(b) a anular condiciones o restricciones incluidas en este Plan;
(c) a extender el plazo para pagar una prima; o (d) a generar
obligaciones para MDG mediante una promesa o declaración, o
mediante la entrega o recepción de información.
Ningún cambio en este Plan será válido a menos que existan las
siguientes pruebas: (a) un endoso o una cláusula de este Plan
firmada por el presidente, un vicepresidente, un secretario, un
actuario, un actuario auxiliar, un secretario asistente o actuario
asistente de MDG; o (b) una modificación a este Plan firmada por el
Titular del Plan y por uno de los directivos antes mencionados de
MDG.
Integridad del acuerdo
Este Plan, incluidas todas sus modificaciones y su solicitud,
constituye la totalidad del acuerdo entre las partes. Este Plan
solo puede ser modificado por escrito y con la firma de las partes.
Puede cancelar este Plan en caso de que MDG realice un cambio
material de cualquiera de las disposiciones que deben divulgarse a
Usted o a los Miembros del Plan conforme al capítulo 11, título 28
del Código Administrativo de Texas (Texas Administrative Code,
TAC). Para ello, debe brindarle a MDG una notificación escrita con
30 días de antelación.
Incontestabilidad
Todas las declaraciones realizadas por Usted en la solicitud de
inscripción se considerarán como tales y no como garantías. Las
declaraciones se consideran verdaderas y realizadas a Su leal saber
y entender. Una declaración no puede utilizarse en un litigio para
anular, cancelar o renovar su cobertura ni reducir los beneficios,
excepto (a) si se encuentra en una solicitud de inscripción escrita
firmada por Usted; y (b) si se le proporcionó una copia firmada de
la solicitud de inscripción a Usted o a Su representante
personal.
Podemos aumentar el cargo de la prima a un nivel apropiado si
determinamos que realizó una tergiversación esencial sobre su
estado de salud en la solicitud. Debemos brindarle una notificación
escrita con 60 días de antelación acerca de cualquier cambio en la
tarifa de la prima.
Cumplimiento de la ley
Si las disposiciones de este Plan no cumplen con los requisitos de
las leyes o regulaciones federales o de Texas aplicables, tales
disposiciones se interpretarán y aplicarán como si cumplieran con
los requisitos de esas leyes o regulaciones.
Disputas entre las partes
Si ambas partes están de acuerdo, cualquier disputa, queja o
controversia que surja entre un Miembro y MDG con respecto a este
Plan, a cualquiera de sus términos o condiciones, o a su
incumplimiento o contravención puede resolverse mediante arbitraje
voluntario, conforme a las normas y regulaciones de la Ley de
Arbitraje de Texas (Texas Arbitration Act), capítulo 171 del Código
Civil de Prácticas y Recursos de Texas, que se encuentren en
vigencia en ese momento. El arbitraje tendrá lugar en Texas, y la
sentencia sobre el laudo dictada por el árbitro podrá presentarse
debidamente en un tribunal del estado de Texas que tenga la
jurisdicción competente.
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Los Miembros también pueden apelar la denegación de una
determinación adversa ante una organización de revisión
independiente (Independent Review Organization, IRO), según se
describe en la sección “Proceso de reclamaciones y apelaciones”.
Consulte la sección “Proceso de reclamaciones y apelaciones” en la
página 13.
Notificación Cuando cualquiera de las partes deba brindarle una
notificación a la otra con respecto a este Plan, la notificación se
realizará por escrito y mediante correo postal certificado, con
solicitud de acuse de recibo, a la dirección que se especifica a
continuación:
Notificaciones al Titular del plan: A la última dirección del
Titular del plan según los registros de MDG (es responsabilidad del
Titular del plan notificar oportunamente a MDG respecto de los
cambios de dirección).
Notificaciones a MDG: A Managed DentalGuard, Inc., 14643 Dallas
Parkway, Suite 100, Dallas, TX 75254.
Inaplicabilidad, invalidez o anulación, o violación de alguna de
las disposiciones del Plan
Si alguna disposición de este Plan se considera ilegal o inválida
por algún motivo, esas decisiones no afectarán la validez de las
demás disposiciones de este Plan. Las disposiciones restantes
permanecerán en plena vigencia, a menos que la ilegalidad o
invalidez evite la ejecución de los objetivos y propósitos de este
Plan.
Cláusula de no asignación
Ninguna de las partes puede asignar este Plan sin el consentimiento
de la otra. MDG puede delegar funciones administrativas a otras
entidades. Cualquier intento de realizar una asignación será nulo y
podrá dar lugar a la finalización de la cobertura del Miembro, si
así lo desea MDG.
Error administrativo: declaraciones erróneas
Ningún error administrativo por parte de Usted o de MDG en el
mantenimiento de registros relacionados con la cobertura en virtud
de este Plan ni las demoras en el momento de realizar entradas en
los registros: (a) invalidarán la cobertura en vigencia; ni (b)
implicarán la continuación de la cobertura finalizada válidamente.
Al descubrir tal error o demora, se hará un ajuste equitativo de
primas.
Si la edad de un Miembro, u otro dato relevante, se considera
erróneo, y las primas se ven afectadas por esto, se hará un ajuste
equitativo de las tarifas. Si tal declaración errónea implica que
nosotros hubiéramos aceptado o no un riesgo, o el monto de la
cobertura, los datos reales se utilizarán para determinar si la
cobertura está vigente en virtud de los términos de este Plan y el
monto.
Primas
Debe pagarle a MDG la suma total indicada en la sección “Tarifas de
primas” de este Plan, desde la fecha de entrada en vigencia del
Plan que aparece en la portada de este Plan. Debe pagar las primas
del Plan en una oficina de MDG o a un representante que Nosotros
hayamos autorizado.
Ajuste de primas
Las primas adeudadas en virtud de este Plan en cada fecha de
vencimiento serán la suma de cada prima por Miembro cubierto por
este Plan.
Podemos cambiar tales primas: (a) el primer día de cada mes del
Plan; (b) en cualquier fecha, en la medida en que los términos de
los servicios prestados a un Titular del plan cambien mediante una
modificación a este Plan; o (c) en cualquier fecha en que Nuestra
obligación con Usted en virtud de este Plan cambie debido a
requisitos normativos u otros requisitos reguladores.
Le brindaremos una notificación escrita con 60 días de antelación
acerca de los cambios en las primas.
Disposiciones relativas a las reclamaciones
“Reclamación” hace referencia a una reclamación de la persona
asegurada realizada por un Miembro en virtud de este Plan para que
MDG le pague directamente.
“Notificación de reclamación” hace referencia a cualquier
notificación escrita que un miembro le brinda a MDG para
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informarle razonablemente de los hechos relacionados con una
reclamación.
Como máximo, el día hábil 15 después de la recepción de una
notificación de reclamación, MDG hará lo siguiente:
a. Acusará recibo de la reclamación, de manera verbal o escrita.
Los acuses de recibo de manera verbal se documentarán.
b. Iniciará una investigación de la reclamación. c. Solicitará los
documentos, las declaraciones y los formularios que, en ese
momento, considere razonablemente
necesarios. Es posible que realice solicitudes adicionales de
información necesaria durante el transcurso de la investigación de
la reclamación.
MDG le notificará por escrito al Miembro respecto de la aceptación
o del rechazo de la reclamación como máximo 15 días hábiles después
de la fecha de recepción de todos los documentos, las declaraciones
y los formularios solicitados.
Si MDG le notifica al Miembro que se pagará la reclamación o parte
de reclamación, MDG la pagará como máximo el día hábil 5 después de
la realización de la notificación.
Si MDG le notifica al Miembro que se rechazó la reclamación, se
establecerán los motivos del rechazo en la
notificación.
Si MDG no puede aceptar ni rechazar la reclamación en el plazo de
los 15 días hábiles, deberá hacer lo
siguiente: a. Notificar al Miembro en tal plazo. En la
notificación, deberán establecerse los motivos por el que se
necesita
tiempo adicional. b. Aceptar o rechazar la reclamación como máximo
el día hábil 45 después de la fecha en que se brinda la
notificación.
Si MDG es responsable de una reclamación y no cumple con las
disposiciones de esta sección, también será responsable de pagar un
interés del 18 % anual sobre el monto de la reclamación, así como
los honorarios razonables de los abogados.
Período de gracia: finalización del plan
Se le otorgará un período de gracia de 31 días, sin intereses, por
cada prima excepto la primera. Si no se paga la prima antes de
finalizar el período de gracia, este Plan finaliza en forma
automática el último día del mes al cual se aplique el período de
gracia. Todavía nos adeudará primas para el mes en que este Plan
estuvo en vigencia durante el período de gracia.
Renovación del plan
Este Plan puede renovarse en la fecha de Aniversario del plan.
Usted o MDG pueden cambiar, modificar o alterar este Plan en el
momento de la renovación. Ambas partes acordarán por escrito tales
cambios, modificaciones o alteraciones, que deberán adjuntarse a
este Plan.
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ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE FINALIZACIÓN DE
COBERTURA Divulgación de elegibilidad: Debe residir, vivir o
trabajar en el área de servicio, y la residencia legal de los
dependientes inscritos debe ser la misma que la suya. De lo
contrario, debe residir, vivir o trabajar en el área de servicio, y
la residencia de los dependientes inscritos debe ser una de las
siguientes: (i) el área de servicio, si tiene la tutela o custodia
temporal o permanente de tales dependientes, incluidos niños
adoptados o niños para los cuales presentó una acción por adopción,
en el caso de que Usted tenga responsabilidad legal por la atención
médica de tales dependientes; (ii) el área de servicio, en el caso
de que existan otras circunstancias en la Usted tenga
responsabilidad legal por la atención médica de tales dependientes;
(iii) el área de servicio, en el caso de se trate de Su cónyuge;
(iv) cualquier lugar de Estados Unidos, en el caso de que se trate
de un niño que requiera cobertura en virtud de un plan para
proporcionar asistencia odontológica a un niño sujeto a la
manutención de hijos. Procedimientos de inscripción: Puede
inscribirse Usted mismo e inscribir a Sus dependientes, si
corresponde, para obtener cobertura odontológica. En tal caso, debe
completar y firmar el formulario de inscripción de MDG y los
materiales adicionales requeridos por MDG.
MDG les emitirá a Usted y a Sus Dependientes una tarjeta de
identificación de MDG. La tarjeta de identificación mostrará el
nombre del Miembro.
Cuándo comienza la cobertura: Su cobertura comienza en la fecha que
aparece en la portada de este Plan.
Cuándo comienza la cobertura de los Dependientes: La cobertura de
Sus Dependientes comienza en el último de los siguientes: (a) la
fecha en que Usted es elegible para la cobertura; o (b) el primer
día del mes posterior a la fecha en que Usted adquiere a ese
Dependiente.
Si el Dependiente es un recién nacido, su cobertura comienza el día
de su nacimiento. Si el Dependiente es: (a) un hijastro; o (b) un
menor en guarda, la cobertura comienza en la fecha en que el menor
comience a residir en el hogar. Un niño que recibe asistencia
odontológica con sujeción a la manutención de hijos por Su parte
está cubierto a partir de la fecha en que comienza la manutención.
Si el Dependiente es un menor adoptado, la cobertura comienza en la
fecha en que el menor es sujeto a una acción legal por adopción. Si
un recién nacido, un menor adoptado, un menor en guarda o un hijo
que recibe asistencia odontológica con sujeción a la manutención de
hijos comienza a estar cubiertos en virtud de este Plan, Usted debe
completar los materiales de inscripción de ese Dependiente en el
plazo de 31 días de la fecha de entrada en vigencia de la
cobertura. La cobertura no finaliza si no se reciben los materiales
de inscripción en el plazo de 31 días.
Cuándo finaliza la cobertura: Sujeto a los privilegios de extensión
de la cobertura que pueden estar disponibles para un Miembro, la
cobertura del Miembro en virtud de este Plan finaliza cuando se
produce el primero de los siguientes:
1. La finalización del período de gracia de 31 días posterior al
período para el cual realizó el pago de la prima requerida.
2. La finalización del mes en el cual el Miembro ya no es elegible
para la cobertura en virtud de este Plan.
3. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a
un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el
Miembro ya no reside ni trabaja en el Área de servicio. MDG deberá
tomar tal medida de manera uniforme e independientemente de
cualquier factor relacionado con el estado de salud del Miembro.
Sin embargo, no finalizará la cobertura para un hijo dependiente
sujeto a una orden de asistencia médica.
4. Después de 15 días de que MDG envíe una notificación escrita a
un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el
Miembro dio información falsa a sabiendas o tergiversó hechos
materiales intencionalmente por escrito en su formulario de
inscripción firmado, cuya copia se haya proporcionado al
Miembro.
5. Después de 15 días de que MDG envíe una notificación escrita a
un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el
Miembro hizo lo siguiente: (a) utilizó indebidamente su tarjeta de
identificación u otros documentos suministrados para obtener
beneficios en virtud de este Plan; o (b) actuó en forma ilegal
o
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fraudulenta respecto de los beneficios y servicios del Plan.
6. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a
un Miembro, cuando MDG haya hecho lo siguiente: (a) tratado la
falta, por parte del Miembro y su PCD, de establecimiento de una
relación satisfactoria entre paciente y dentista; (b) ofrecido al
Miembro la oportunidad de elegir a otro PCD; y (c) descrito los
cambios necesarios para evitar la finalización.
7. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a
un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el
Miembro no ha pagado los Cargos del paciente adeudados en virtud
del Plan.
8. La fecha de la falta del Miembro que sea perjudicial para el
funcionamiento y la prestación de servicios seguros del Plan.
Restablecimiento: El Miembro puede solicitar el restablecimiento de
este Plan si la cobertura finaliza cuando termina el período de
gracia de 31 días posterior al período para el cual realizó el pago
de la prima requerida. Si se restablece la cobertura, no cambiarán
los derechos ni las coberturas que se otorgaron
originalmente.
Continuación debido a un cambio en el estado civil: Si una persona
pierde la cobertura debido a un cambio en el estado civil, se le
emitirá una póliza que sea lo más similar posible a la cobertura de
este Plan vigente antes del cambio en el estado civil. La nueva
póliza se emitirá sin evidencia de asegurabilidad y tendrá la misma
fecha de entrada en vigencia que la póliza en virtud de la cual se
adquirió la cobertura antes del cambio en el estado civil.
Beneficios de gastos odontológicos extendidos: Si finaliza la
cobertura de un Miembro, extendemos los beneficios de gastos
odontológicos para este en virtud del Plan según se explica a
continuación.
Los beneficios por servicios de ortodoncia finalizan al terminar la
cobertura del Miembro en virtud del Plan. Extendemos beneficios
para servicios cubiertos que no sean de ortodoncia solo si ocurre
lo siguiente con respecto a los procedimientos: (a) comienzan antes
de que finalice la cobertura del Miembro; y (b) finalizan en el
plazo de 90 días posteriores a la fecha de finalización de la
cobertura. Las incrustaciones, los recubrimientos, las coronas y
los puentes se inician cuando se preparan el diente o los dientes.
Las prótesis dentales se inician cuando se toman las impresiones.
El conducto radicular se inicia cuando se abre la cámara
pulpar.
La extensión de beneficios finaliza en la primera de las siguientes
situaciones: (a) Noventa días después de que finaliza la cobertura
del Miembro; o (b) en la fecha en que comience a estar cubierto en
virtud de otro Plan que brinde cobertura para procedimientos
odontológicos similares. Sin embargo, si el Plan que sucede a este
no incluye los servicios anteriores a través del uso de un período
de eliminación, la extensión de beneficios finalizará 90 días
después de que finaliza la cobertura del Miembro.
No otorgamos extensión si el Miembro finaliza voluntariamente su
cobertura. Lo que nosotros pagamos se basa en todos los términos de
este Plan.
Derivaciones a atención especializada: El PCD del Miembro tiene la
responsabilidad de prestar todos los servicios cubiertos. Sin
embargo, ciertos servicios pueden ser elegibles para que se deriven
a un Dentista de atención especializada participante. MDG pagará
los servicios cubiertos para atención especializada, menos los
Cargos del paciente correspondientes, cuando tales servicios
cubiertos se presten de conformidad con las pautas del plan de
derivación de atención especializada que se describe a
continuación.
MDG compensa a sus Dentistas de atención especializada
participantes la diferencia entre la tarifa contratada y el Cargo
del paciente que se detalla en la sección “Servicios odontológicos
cubiertos y Cargos del paciente”. Esta es la única forma de
compensación que reciben los Dentistas de atención especializada
participantes de MDG.
A fin de que los servicios especializados estén cubiertos por este
Plan, deben seguirse las pautas de derivación que se describen a
continuación:
• El PCD del Miembro debe coordinar toda atención odontológica.
Todo Miembro que opte por la atención especializada, sin derivación
previa de su PCD, es responsable de todos los cargos en los que
incurra.
• Cuando el PCD determina que se requieren los servicios de un
Dentista de atención especializada participante, el PCD debe
completar un formulario de solicitud de derivación de atención
especializada. En este momento, las opciones disponibles son las
siguientes:
(a) El PCD puede decidir autorizar previamente la atención
especializada si lo considera necesario. El PCD enviará toda la
documentación necesaria a MDG. MDG revisará la documentación
y
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proporcionará una respuesta por escrito con una determinación del
beneficio. El Miembro deberá comunicarse con el Dentista de
atención especializada participante para programar una cita.
(b) El PCD puede determinar que la derivación directa al Dentista
de atención especializada participante cumple con las pautas del
plan de derivación. En ese caso, el PCD completará el formulario de
solicitud de derivación especializada y se lo proporcionará al
Miembro y al Dentista de atención especializada participante.
Revisaremos retrospectivamente la derivación directa al recibir la
reclamación del Dentista de atención especializa participante una
vez que se hayan completado los procedimientos o servicios del
Dentista de atención especializada participante.
Si la solicitud del PCD de derivación de atención especializada se
deniega (determinación adversa), el PCD y el Miembro recibirán una
notificación escrita junto con la información sobre cómo apelar la
denegación ante una IRO.
Consulte la sección “Apelación de una determinación adversa” para
obtener más información. Una determinación adversa no es un
servicio necesario desde el punto de vista médico, o es
experimental o está en investigación. Si el servicio en cuestión es
un servicio cubierto, y no aplica ninguna exclusión ni limitación,
es posible que se le pida al PCD que preste el servicio
directamente o que proporcione más información. Una derivación de
atención especializada no es garantía de servicios cubiertos. Los
beneficios, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones del
plan determinarán la cobertura en todos los casos. Si se realiza
una derivación para un servicio que no es un servicio cubierto por
este Plan, el Miembro deberá pagar todo el monto del cargo del
especialista por ese servicio. Un Miembro que recibe servicios
especializados autorizados debe pagar todos los Cargos del paciente
que correspondan y estén asociados con los servicios prestados.
Cuando la atención odontológica especializada ha sido derivada por
el PCD, se derivará al Miembro a un Dentista de atención
especializada participante para que reciba tratamiento. La red
incluye Dentistas de atención especializada participantes de las
siguientes áreas: (a) cirugía bucal; (b) periodoncia; (c)
endodoncia; (d) ortodoncia; y (e) odontología pediátrica, que se
encuentran en el Área de servicios aprobada del Plan. Si no hay
Dentistas de atención especializada participantes en el Área de
servicio aprobada del Plan, derivaremos al Miembro a un Dentista no
participante que elijamos.
Derivaciones de atención especializada fuera de la red: El PCD del
miembro tiene la responsabilidad de prestar todos los servicios
cubiertos. Sin embargo, ciertos servicios necesarios desde el punto
de vista médico pueden ser elegibles para una derivación de
atención especializada a un Dentista no participante si ocurre lo
siguiente: (i) un Dentista participante solicita la derivación; y
(ii) MDG determina que ningún Dentista participante cuenta con la
experiencia y capacitación apropiadas para prestar el tratamiento,
procedimiento o servicio odontológico necesario a fin de satisfacer
las necesidades de atención odontológica particulares del Miembro.
Si no hay un Dentista participante disponible para proporcionar el
tratamiento odontológico, el Dentista no participante recibirá un
reembolso completo por el precio habitual o el que se haya
acordado. Antes de que MDG deniegue una solicitud de derivación, es
necesario que un Dentista de atención especializada participante
que practique la misma especialidad que el tipo de Dentista a quien
se solicita la derivación, o bien una especialidad similar, realice
una revisión.
Si se aprueba la solicitud de derivación, MDG derivará al Miembro a
un Dentista no participante apropiado en el plazo que corresponda
según las circunstancias de prestación de los servicios y la
afección del Miembro, como máximo, 5 días hábiles después de la
recepción de la documentación razonablemente solicitada.
Antes de que se deniegue una solicitud de derivación, MDG
proporcionará una revisión de un especialista que practique la
misma especialidad que el tipo de proveedor a quien se solicita la
derivación.
El tratamiento, procedimiento o servicio odontológico prestado por
el Dentista no participante debe ser un servicio cubierto en virtud
del Plan. El Miembro que reciba servicios autorizados de un
Dentista no participante debe pagar todos los Cargos del paciente
correspondientes que estén asociados con los servicios
prestados.
CUALQUIER MIEMBRO QUE RECIBA SERVICIOS FUERA DE LA RED SIN
DERIVACIÓN PREVIA NI APROBACIÓN DE MDG TIENE LA RESPONSABILIDAD DE
PAGAR TODOS LOS CARGOS INCURRIDOS.
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Servicios odontológicos de emergencia: La red MDG presta Servicios
odontológicos de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, a todos los Miembros. El Miembro debe comunicarse con su
PCD, quien coordinará tal atención.
El Miembro puede necesitar Servicios odontológicos de emergencia
cuando no pueda obtener los servicios de su PCD. El Miembro debe
comunicarse con su PCD para solicitar una derivación a otro
dentista o con MDG para conseguir autorización a fin de obtener
servicios de otro dentista. Si el Miembro no puede obtener una
derivación ni una autorización para acceder a Servicios
odontológicos de emergencia, debe solicitar Servicios odontológicos
de emergencia de cualquier otro Dentista. Luego, el Miembro debe
presentar lo siguiente ante MDG: (a) la factura incurrida como
resultado de la emergencia; (b) la evidencia de pago; y (c) una
breve explicación de la emergencia. Esto se hará en el plazo de 60
días o tan pronto como le resulte razonablemente posible. MDG
reembolsará al Miembro el costo de los Servicios odontológicos de
emergencia cubiertos, menos los Cargos del paciente
correspondientes.
Cuando un dentista que no es el PCD del miembro le presta Servicios
odontológicos de emergencia sin derivación del PCD ni autorización
de MDG, la cobertura se limita al beneficio de tratamiento
paliativo (solamente el código D9110).
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PROCESO DE RECLAMACIONES Y APELACIONES Descripción general del
reclamo: Los Miembros tienen derecho a que MDG revise cualquier
reclamación y les brinde una resolución en forma oportuna. MDG
revisa cada reclamo en forma objetiva e imparcial, y considera que
llegar a una resolución oportuna es una prioridad.
El Miembro o Dentista puede comunicarse con el Departamento de
Servicio para Miembros para revisar una inquietud o presentar una
reclamación. Puede comunicarse con el coordinador de Calidad de la
Atención (Quality of Care Liaison, QCL) para presentar una
reclamación que implique una determinación adversa (revisión de
uso), para presentar una apelación de una determinación adversa o
para solicitar una revisión de una IRO.
“Reclamación” hace referencia a cuando un Miembro, su representante
designado o su Dentista expresan una falta de satisfacción, por
teléfono o por escrito, sobre el funcionamiento del Plan,
incluidos, entre otros, la administración del Plan; los
procedimientos relacionados con una revisión o apelación de una
determinación adversa; la denegación de acceso a derivaciones; la
denegación, la reducción o el fin de un servicio por motivos no
relacionados con una necesidad médica; la forma en que se presta un
servicio; y las decisiones de cancelación de inscripción. Este
término no incluye: (a) un malentendido o problema de información
errónea resuelto de inmediato mediante la aclaración del
malentendido o el envío de información correcta a satisfacción del
Miembro; o (b) la expresión verbal o escrita del Dentista o de los
Miembros de la falta de satisfacción o del desacuerdo con una
determinación adversa.
“Determinación adversa” hace referencia a una determinación tomada
por Nosotros o por un agente de revisión de uso de que un servicio
odontológico propuesto o prestado mediante una derivación de
atención especializada, que estaría cubierto en virtud del Plan del
Miembro, no fue ni es un servicio necesario desde el punto de vista
médico, o bien es experimental o de investigación, lo que puede
hacer que el procedimiento odontológico no esté cubierto. Este
término no incluye una denegación de servicios odontológicos debido
a la falta de una solicitud de revisión de uso prospectiva o
simultánea.
“Servicios necesarios desde el punto de vista médico”, en relación
con los servicios cubiertos, hace referencia a los servicios
odontológicos solicitados mediante una derivación de atención
especializada que presentan las siguientes características: (1) son
adecuados, apropiados y esenciales para la evaluación, el
diagnóstico y el tratamiento de una afección o enfermedad
odontológica; y (2) cumplen con los estándares de práctica
nacionalmente aceptados.
“Agente de revisión de uso” hace referencia a una entidad que lleva
a cabo revisiones de uso en Nuestro nombre.
“Revisión de uso” hace referencia a un sistema de revisiones
prospectivas o concurrentes para comprobar la idoneidad o necesidad
médica de los servicios odontológicos prestados o que se proponga
prestar a un Miembro. El término no incluye las revisiones como
respuesta a una solicitud electiva de aclaración de la
cobertura.
Se puede comunicar por teléfono con el Servicio para Miembros y con
el QCL al:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711)
P. O. Box 4391, Woodland Hills, CA 91367
El horario de atención del Plan es de 6:00 a. m. a 6:00 p. m., hora
del Pacífico. Un Miembro puede dejar un mensaje cuando llame
después del horario de atención, los fines de semana o los
feriados. En el momento en
que se notifique al Miembro respecto de una Determinación adversa,
las formas de presentar una apelación para que se lleve a cabo una
revisión independiente se indicarán en la carta de notificación. El
Miembro tiene derecho
a solicitar una revisión independiente en cualquier momento después
de la primera apelación ante MDG. Si el Miembro desea comunicarse
con el Departamento de Seguros de Texas para analizar el proceso de
revisión
independiente, debe hacerlo al siguiente número telefónico:
1-888-834-2476
Proceso de reclamaciones: Los Miembros pueden informar inquietudes
llamando por teléfono al número gratuito del Departamento de
Servicio para Miembros de MDG, o bien se pueden comunicar
directamente con MDG por escrito.
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Los Representantes del Servicio para Miembros documentan cada
llamada telefónica y trabajan con el Miembro para resolver su
Reclamo oral. En el plazo de 5 días desde la fecha de recepción de
la llamada telefónica, al Miembro se le enviará una carta de acuse
de recibo y un Formulario de reclamación para que complete si desea
que se lleve a cabo una revisión adicional.
Al recibir una Reclamación escrita o un Formulario de reclamación,
el QCL o la persona designada por este enviarán una carta de acuse
de recibo al Miembro en el plazo de 5 días hábiles. Si la
Reclamación se presenta verbalmente, se le enviará una carta de
acuse de recibo junto con un formulario de reclamación de una
página en el que se indique de forma clara y visible que el
formulario debe reenviarse a MDG para que la Reclamación se
resuelva de inmediato.
MDG revisará y resolverá la Reclamación escrita en el plazo de 30
días calendarios posteriores a la fecha de recepción.
El QCL o la persona designada por este tienen la responsabilidad de
obtener la documentación necesaria, crear un expediente del caso e
investigar los aspectos restantes de la Reclamación y cualquier
información adicional. MDG podrá hacer arreglos para obtener una
segunda opinión, si corresponde. Al recibir la documentación
completa, el QCL o la persona designada por este tomarán una
resolución. Todo tema que involucre un asunto de calidad de
atención se revisará con el Director odontológico o la persona
designada por este, y, si es necesario, con el vicepresidente de
Gestión de redes, el abogado, o el Comité de reclamos o Comité de
revisión externa por expertos.
Si corresponde, el QCL o la persona designada por este tienen la
responsabilidad de redactar una carta de resolución al Miembro
donde indiquen el resultado de la revisión y la especialización de
los dentistas consultados. Según corresponda, se describirán los
planes de tratamiento y procedimientos; las recomendaciones y los
hallazgos clínicos del dentista general o el dentista de atención
especializada; las pautas del Plan, la información de beneficios y
los motivos contractuales para la resolución. Se adjuntará copia
del proceso de apelaciones del Plan a cada carta de resolución en
caso de que el Miembro decida pedir la reevaluación de su Reclamo.
Además, la forma mediante la cual el Miembro puede comunicarse con
el Departamento de Seguros de Texas para solicitar asistencia
adicional se especificará en la carta de resolución.
Las Reclamaciones sobre Determinación adversa se manejarán de
conformidad con el proceso establecido indicado a continuación en
la sección “Apelación de una Determinación adversa”.
El Departamento de Seguros de Texas puede revisar la documentación
de la Reclamación durante una revisión del Plan.
MDG afirma que tiene prohibido tomar represalias contra un Miembro
debido a que el Miembro presentó una Reclamación contra el Plan o
apeló una decisión del Plan. El Plan tiene prohibido tomar
represalias contra un dentista o proveedor de la red porque el
dentista o proveedor de la red presentaron razonablemente, en
nombre del Miembro, una Reclamación contra el Plan o apelaron una
decisión del Plan.
Comité de reclamos y Comité de revisión externa por expertos: A
criterio del Director odontológico o de la persona designada por
este, o del QCL o de la persona designada por este, se podrán
derivar los Reclamos al Comité de reclamos o al Comité de revisión
externa por expertos para su revisión y resolución.
La función de los Comités es revisar los Reclamos, según cada caso
particular, cuando la naturaleza del Reclamo exija la participación
del Comité y su decisión para llegar a una resolución.
Una vez resuelto el asunto, el QCL o la persona designada por este
responderán al Miembro e indicarán en el expediente y en la base de
datos del Programa de gestión de calidad (Quality Management
Program, QMP) que se cerró el asunto.
El Comité de Reclamaciones y el Comité de Revisión Externa por
Expertos se reunirán en forma trimestral y según sea
necesario.
Se recopilarán las actas de cada Reunión de comité y se conservarán
en las oficinas de MDG. Las actas de las reuniones se enviarán al
Comité de mejora de la calidad y a la Junta directiva.
Proceso de apelación de reclamos: Si el Miembro no está satisfecho
con la resolución, puede presentar una solicitud telefónica o
escrita en el plazo de 30 días de la fecha de la resolución para
pedir que un “Comité de Apelaciones de Reclamaciones” realice una
revisión adicional. La solicitud telefónica de apelación se
registrará en
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el expediente del Miembro y se le pedirá a este que envíe la
solicitud por escrito. Se enviará al Miembro una carta de acuse de
recibo en el plazo de 5 días hábiles de la recepción de la
solicitud escrita de apelación.
Este Comité se reunirá en el plazo de 30 días de la fecha en que se
reciba la solicitud escrita de apelación. El Comité se compone de
igual cantidad de: a. Representante(s) de MDG. b. Representante(s)
seleccionado(s) de los Dentistas generales participantes. c.
Representante(s) seleccionado(s) de los Dentistas de atención
especializada participantes (si la Reclamación
es sobre atención especializada). d. Representante(s)
seleccionado(s) de los Miembros del Plan que no sean empleados de
MDG.
Los Miembros del Comité de Apelaciones de Reclamaciones no habrán
estado previamente involucrados en la resolución de la
Reclamación.
El panel seleccionará a un representante del panel del Comité de
apelaciones de reclamos para que presida el Comité.
En el plazo de 5 días hábiles de la fecha de recepción de la
solicitud por escrito para la apelación, el Miembro recibirá una
notificación por escrito donde se reconocerá la fecha de recepción
de la apelación, y la fecha y el lugar de la reunión del Comité. Se
notificará también al Miembro que puede comparecer en persona (o a
través de un representante si el Miembro es menor de edad o
discapacitado) ante el Comité o enviar una apelación escrita al
Comité. El Miembro también puede llevar a cualquier persona a la
reunión del Comité (la participación de esa persona está sujeta a
las pautas del Comité de apelaciones de reclamos de MDG). El
Miembro tiene derecho a presentar información oral o escrita y
testimonios alternativos de expertos, y a interrogar a las personas
a cargo de la determinación previa que dio como resultado la
apelación.
El Comité se reunirá dentro del condado de residencia del Miembro o
del condado donde el Miembro recibe normalmente atención
odontológica u otro lugar acordado por el Miembro, o bien enviará
una apelación escrita a la junta de apelaciones de
reclamaciones.
MDG seguirá el proceso de apelaciones en virtud de esta sección en
el plazo de 30 días calendario posteriores a la fecha de recepción
de la solicitud de apelación.
Como mínimo 5 días hábiles antes de la reunión del Comité, a menos
que el reclamante acepte lo contrario, el Plan enviará al Miembro
toda la documentación que se presentará ante el Comité y la
especialización de cualquier dentista consultado durante la
investigación.
El Miembro recibirá una notificación por escrito de la resolución
en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la fecha de la
resolución del Comité. La notificación de resolución incluirá una
declaración por escrito de la determinación médica específica, el
fundamento clínico y los criterios contractuales usados para llegar
a la decisión final. En la notificación, se indicará de forma clara
y visible el número telefónico gratuito y la dirección del
Departamento de Seguros de Texas.
El Miembro pagará sus propios gastos relacionados con el proceso
del Comité. MDG pagará sus gastos relacionados con el proceso del
Comité. MDG pagará los gastos de los representante(s) de MDG y los
representante(s) seleccionado(s) de los Dentistas generales
participantes o Dentistas de atención especializada participantes y
los gastos de los representante(s) seleccionado(s) de los Miembros
del Plan. Tras la decisión del Comité, el Miembro y MDG tendrán
derecho a usar el sistema legal o arbitraje para toda reclamación
relacionada con el tratamiento profesional prestado por un dentista
participante.
El Miembro también puede comunicarse con el Departamento de Seguros
de Texas para presentar una reclamación. Las direcciones y los
números de teléfono del Departamento son los siguientes:
P. O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104
Teléfono: 1-800-252-3439 N.º de fax: 1-512-490-1007
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov Correo electrónico:
[email protected]
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Se recopilarán las actas de cada Reunión de comité y se conservarán
en las oficinas de MDG. Las actas de las reuniones se enviarán al
Comité de mejora de la calidad y a la Junta directiva.
Reclamos de emergencia: Los reclamos que impliquen una emergencia
se resolverán en conformidad con la urgencia odontológica del caso
y no superarán las 24 horas posteriores a la recepción del
Reclamo.
Si la apelación de la Reclamación de emergencia implica una
Determinación adversa y una afección potencialmente mortal, el
Miembro o la persona designada por este y el Dentista podrán
solicitar la asignación inmediata de una IRO sin presentar una
apelación. (Consulte la sección “Apelación de una Determinación
adversa” a continuación).
Apelación de una Determinación adversa: “Determinación adversa”
hace referencia a una determinación tomada por MDG o un agente de
revisión de uso de que los servicios de atención médica
proporcionados o que se proponga proporcionar a un paciente no son
necesarios desde el punto de vista médico, son experimentales o de
investigación, o no son apropiados. Si el Miembro no está
satisfecho con la denegación inicial de una reclamación, puede
presentar una solicitud telefónica o escrita en el plazo de 30 días
de la fecha de la denegación para pedir que un “Comité de
Apelaciones de Reclamaciones” realice una revisión adicional. Un
Miembro, un individuo que actúe en nombre del Miembro o el
proveedor del Miembro pueden iniciar la apelación. La solicitud
telefónica de apelación se registrará en el expediente del Miembro
y se le pedirá a este que envíe la solicitud por escrito. Se
enviará al Miembro una carta de acuse de recibo en el plazo de 5
días hábiles de la recepción de la solicitud escrita de apelación.
Un proveedor que no haya estado previamente involucrado en la
reclamación tomará las decisiones de apelación. En cualquier caso
en que MDG o el agente de revisión de uso cuestionen la idoneidad o
necesidad médica de los servicios de atención médica, o bien su
naturaleza experimental o de investigación, antes de la emisión de
una Determinación adversa, MDG o el agente de revisión de uso le
brindará al proveedor registrado una oportunidad razonable para
analizar el plan de tratamiento del Miembro con un proveedor. El
análisis incluirá la base clínica de la decisión de MDG o del
agente de revisión de uso.
Si se deniega la apelación y, en un plazo de 10 días hábiles desde
la denegación, el proveedor estipula por escrito una buena causa
para que un tipo particular de proveedor de atención especializada
revise el caso, un proveedor que practique la misma especialidad de
los proveedores que, en general, tratan la afección, el
procedimiento o el tratamiento odontológico que se está analizando,
o bien una especialidad similar, revisará la apelación de la
determinación adversa. La revisión de atención especializada debe
llevarse a cabo en el plazo de 15 días hábiles de la recepción de
la solicitud. La notificación de la apelación en virtud de este
párrafo se realizará por escrito.
La apelación se resolverá tan pronto como resulte posible, como
máximo 30 días calendario después de la fecha en que MDG o el
agente de revisión de uso reciba la apelación de la parte apelante.
Permitiremos que cualquier parte cuya apelación de una
determinación adversa deneguemos solicite que una IRO asignada a la
apelación revise la determinación, según lo que se indica a
continuación:
(1) Le proporcionaremos al Miembro, a su representante designado o
a su Dentista información sobre cómo apelar la denegación de la
determinación adversa ante una IRO.
(2) Debemos proporcionarle tal información al Miembro, a su
representante designado o a su Dentista en el
momento de la denegación de la apelación.
(3) Le proporcionaremos al Miembro, a su representante designado o
a su Dentista el formulario reglamentario.
(4) El formulario debe completarlo el Miembro, el representante
designado del Miembro o el Dentista del
Miembro, y debe devolverlo a Nosotros para comenzar el proceso de
revisión independiente.
(5) En situaciones potencialmente mortales, el Miembro, su
representante designado o su Dentista puede comunicarse con
Nosotros por teléfono para solicitar la revisión y proporcionar la
información requerida.
El proceso de apelación no prohíbe al Miembro ejercer otros
recursos apropiados, por ejemplo, medidas
17 IP-1-MDG-DHMO-TX-17
cautelares, sentencias declaratorias u otras medidas disponibles en
virtud de la ley, si el requisito de recurrir al proceso de
apelación y revisión pone en grave peligro la salud del
Miembro.
Documentación/base de datos: Con la base de datos de QMP de MDG,
será posible controlar la inquietud del Miembro desde el llamado
inicial hasta la resolución final del problema. Se podrán
documentar todos los pasos del proceso de resolución en la base de
datos. Habrá información accesible sobre grupos, Miembros y
dentistas. Se podrá acceder a la base de datos para ver información
para el Comité de mejora de calidad, el Comité de reclamos y el
Comité de comprobación de credenciales. La base de datos brindará
informes de antigüedad y los motivos por los cuales los Reclamos no
se resuelven en el plazo de 30 días, si corresponde.
Se usarán “Códigos de motivo” en la base de datos con fines de
control. Las categorías de Código de motivo son Acceso, Beneficios
y cobertura, Reclamaciones y Calidad de la atención.
Los objetivos del sistema de registro en la base de datos son los
siguientes:
1. correcto control del estado de las Reclamaciones; 2.
responsabilidad de los diferentes departamentos/empleados
involucrados en el proceso de resolución; 3. tendencia de los
proveedores odontológicos, Miembros y grupos para el seguimiento
correspondiente.
Documentación/expedientes: El QCL o la persona designada por este
registrarán cada Reclamo escrito en la base de datos, en la fecha
en que se recibió. Se documenta en el sistema de gestión de datos
del Miembro que se recibió un Reclamo, y que el QCL o la persona
designada por este lo revisan. Se crea un expediente impreso y se
etiqueta con el nombre y número de seguro social del Miembro. El
QCL o persona designada por este registran la información de
seguimiento posterior en el expediente. Se debe conservar el
expediente en el Expediente de reclamos por 3 años. El expediente
incluirá toda la correspondencia sobre el problema, las copias de
registros, las radiografías y la resolución. Solo cuando se haya
completado una resolución, se cerrará el Reclamo y se registrará
como cerrado en el expediente y la base de datos del Miembro. Están
disponibles los expedientes de reclamos para la revisión
regulatoria.
El Comité de mejora de la calidad revisará el Registro de reclamos
en forma trimestral.
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BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS Este Plan cubrirá muchos de los gastos
odontológicos del Miembro. A continuación, se explica lo que está
cubierto y los términos de la cobertura.
Managed DentalGuard: la organización de cobertura odontológica de
este Plan Managed DentalGuard: Este Plan pretende proporcionar
atención odontológica de calidad mientras controla el costo de
dicha atención. Para ello, este Plan requiere que los Miembros
soliciten atención odontológica de los Dentistas participantes que
pertenecen a la red Managed DentalGuard (red MDG). La red MDG está
integrada por Dentistas participantes del Área de servicio del
Plan. Un “Dentista participante” es un Dentista que tiene un
acuerdo de participación vigente con Managed DentalGuard.
Cuando un Miembro se inscribe en este Plan, recibe información
actualizada acerca de los Dentistas generales participantes de MDG.
A cada Miembro, se le debe asignar un Dentista de atención primaria
(PCD) de esta lista de Dentistas generales participantes. Este PCD
coordinará toda la atención odontológica del Miembro que esté
cubierta por este Plan. Una vez inscrito, el Miembro recibirá una
tarjeta de identificación de MDG. El Miembro debe presentar esta
tarjeta de identificación cuando consulta a su PCD.
Lo que está cubierto se basa en todos los términos de este Plan.
Lea atentamente este Plan para consultar lo siguiente: (a) los
niveles específicos de beneficios; (b) las condiciones, exclusiones
y limitaciones; y (c) los Cargos del paciente.
Los Miembros podrán llamar al Departamento de Servicio para
Miembros de MDG si tienen preguntas después de leer este
Plan.
Elección de dentistas: Un Miembro puede solicitar a cualquier
Dentista general participante disponible como PCD. Toda solicitud
de cambio de PCD debe realizarse ante MDG. Todo cambio de este tipo
entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la
aprobación; sin embargo, MDG puede necesitar hasta 30 días para
procesar y aprobar esa solicitud. Todas las tarifas y los Cargos
del paciente adeudados al PCD actual del Miembro deben pagarse en
su totalidad antes del cambio.
Un Miembro con una afección o enfermedad crónica, potencialmente
mortal o que provoque una discapacidad puede enviar una solicitud
al director odontológico de MDG para asignar a un Dentista de
atención especializada participante como PCD. Tal solicitud debe
cumplir con lo siguiente: (i) incluir la información especificada
por MDG, incluida la certificación de la necesidad médica; (ii)
estar firmada por el Miembro y el Dentista de atención
especializada participante interesado en desempeñarse como PCD del
Miembro.
A fin de ser elegible para desempeñarse como PCD del Miembro, el
Dentista de atención especializada participante debe hacer lo
siguiente: (i) cumplir con los requisitos de MDG en relación con la
participación de PCD; (ii) aceptar la responsabilidad de coordinar
todas las necesidades de atención odontológica del Miembro.
Derecho de reasignar a un Miembro: MDG se reserva el derecho de
reasignar a Miembros a un Dentista participante diferente en
cualquiera de los siguientes casos: (a) si el dentista del Miembro
ya no es un Dentista participante de la red MDG; o (b) si MDG toma
una medida administrativa que afecta la participación del Dentista
en la red. Tan pronto como le resulte razonablemente posible, MDG
notificará por escrito al Miembro respecto del cambio de estado del
dentista en la red. Si se necesita una reasignación, el Miembro
tendrá la oportunidad de solicitar un cambio a otro Dentista
participante, según lo estipulado en la sección anterior. Si un
Miembro está recibiendo un servicio odontológico en curso al
momento de la reasignación, MDG, a su criterio, hará lo siguiente,
sujeto a la ley vigente: (a) coordinar para que el dentista
original complete los servicios; o (b) hacer los arreglos
razonablemente pertinentes para que otro Dentista participante
complete el servicio. Si a un Miembro se le presentan
“circunstancias especiales”, según lo definido en la sección
843.362 del Código de Seguros de Texas, el Miembro puede ser
elegible para recibir hasta 90 días de tratamiento continuo de tal
Dentista participante después de su fecha de finalización.
Rechazo del tratamiento recomendado: Un Miembro puede decidir
rechazar el esquema de tratamiento recomendado por su PCD o
dentista de atención especializada. El Miembro puede solicitar y
recibir una segunda opinión, para lo cual debe comunicarse con el
Departamento de Servicio para Miembros de MDG. Si el Miembro sigue
rechazando el esquema de tratamiento recomendado, el PCD o dentista
de atención especializada ya no
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tendrá la responsabilidad de prestar servicios para la afección
involucrada, y es posible que el Miembro deba elegir otro PCD o
dentista de atención especializada.
Si MDG no paga al Dentista participante: En caso de que MDG no le
pague a un Dentista participante, el Miembro no será responsable
ante el Dentista participante por ninguna suma que adeude
MDG.
Relación entre Usted y los Dentistas y las instituciones
participantes: Usted comprende lo siguiente: (a) el funcionamiento
y mantenimiento de los consultorios odontológicos participantes,
las instalaciones y los equipos; y (b) la prestación de todos los
servicios odontológicos están controlados y supervisados por un
Dentista participante. El Dentista participante tiene autoridad y
control plenos sobre: (a) la selección del personal; (b) la
supervisión del personal y el funcionamiento de la práctica
profesional; o (c) la prestación de cualquier servicio o
tratamiento en particular.
MDG se compromete a supervisar que los servicios proporcionados a
los Miembros por los Dentistas participantes se lleven a cabo de
conformidad con los estándares profesionales imperantes en el
condado en el cual ejerce cada Dentista participante.
MDG compensa a sus Dentistas generales participantes a través de un
acuerdo de capitación, mediante el cual estos reciben un monto fijo
de dinero por mes. El monto que recibe un Dentista general
participante se basa en la cantidad de Miembros que tienen al
Dentista asignado como su PCD. MDG también puede realizar pagos
mensuales mínimos, pagos complementarios sobre procedimientos
odontológicos específicos, pagos de visitas al consultorio y pagos
de garantías anuales. Estas son las únicas formas de compensación
que un Dentista general participante recibe de MDG. El Dentista
también recibe compensación de los Miembros que pueden pagar un
cargo por cada visita al consultorio y un Cargo del paciente para
servicios odontológicos específicos. El programa de Cargos del
paciente se presenta en la sección “Servicios odontológicos
cubiertos y Cargos del paciente” de este Plan.
20 IP-1-MDG-DHMO-TX-17
CONDICIONES ADICIONALES SOBRE SERVICIOS CUBIERTOS • Pautas
generales para procedimientos alternativos. Pautas generales para
procedimientos alternativos:
Es posible que haya varios métodos aceptados para tratar una
afección odontológica específica. Si un miembro selecciona un
procedimiento alternativo en lugar del servicio que recomendó el
PCD, el miembro deberá pagar la diferencia entre los cargos
habituales del PCD por el servicio recomendado y el procedimiento
alternativo. El miembro también tendrá que pagar el cargo del
paciente correspondiente por el servicio recomendado.
Si el PCD recomienda una corona, no se aplicará el plan de
procedimiento alternativo, independientemente del tipo de corona
que se coloque. El tipo de corona incluye, entre otros: (a) una
corona de metal en su totalidad; (b) una corona de porcelana
fundida con metal; o (c) una corona de porcelana. El miembro deberá
pagar el cargo del paciente correspondiente por la corona que
efectivamente se coloque.
En todos los casos, cuando haya más de un esquema de tratamiento
disponible, deben informarse plenamente las opciones al miembro
antes de que comience el tratamiento. Antes de que comience el
tratamiento, el PCD debe presentarle al miembro el plan de
tratamiento por escrito para asegurarse de que no haya confusión
respecto de lo que debe pagar.
• Coronas, puentes y prótesis dentales: Una corona es un servicio
cubierto cuando la recomienda el PCD. El reemplazo de una corona o
de un puente no estará cubierto en un plazo de 5 años de la
colocación original en virtud del plan. El reemplazo de una
prótesis dental parcial o completa estará cubierto solo si no se
puede realinear, reajustar ni reparar la prótesis dental existente
de manera satisfactoria. La construcción de nuevas prótesis
dentales no podrá exceder una unidad en cualquier período de 5 años
a partir de la fecha de la colocación anterior en virtud del plan.
Las prótesis dentales inmediatas no están sujetas al límite de 5
años.
El beneficio de prótesis dentales completas incluye toda la
atención habitual después de la entrega, incluidos los ajustes
durante 6 meses después de la inserción. El beneficio de prótesis
dentales inmediatas: (a) incluye atención de seguimiento limitada
solo durante 6 meses; y (b) no incluye los procedimientos de
reajuste o realineado permanentes futuros requeridos ni una nueva
prótesis dental completa.
• Tarifa por tratamiento de unidad de puente y corona múltiple:
Cuando el plan de tratamiento del Miembro incluya seis (6) o más
unidades cubiertas de corona o puente para restaurar dientes o
reemplazar dientes faltantes, el Miembro tendrá la responsabilidad
de pagar el Cargo del paciente de cada unidad de corona o puente,
más un cargo adicional por unidad según lo que se muestra en la
sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del
paciente”.
• Corona de soporte de prótesis dental parcial existente: Una
corona podrá: (a) colocarse debajo de una prótesis dental parcial
existente; y (b) adaptarse para servir de soporte físico de la
estructura de metal de la prótesis dental parcial. En dicho caso,
el miembro deberá pagar el cargo del paciente por una corona de
soporte de prótesis dental parcial existente. Tal cargo se muestra
en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del
paciente”. Ese cargo es adicional al cargo del paciente por la
unidad de corona o puente en sí. El cargo del paciente por una
corona de soporte de prótesis dental parcial existente no se aplica
a una unidad de corona o puente para la cual el miembro debe pagar
el cargo del paciente por un plan de tratamiento de unidad de
puente/corona múltiple.
• Servicios pediátricos de atención especializada: Si, durante una
visita al Dentista de atención primaria, un Miembro menor de ocho
(8) años es difícil de manejar, el Dentista de atención primaria
puede derivar al Miembro a un Dentista pediátrico de atención
especializada participante para el plan de tratamiento en curso
solamente. Tras finalizar el plan de tratamiento pediátrico
aprobado, el Miembro deberá regresar al Dentista de atención
primaria para recibir los servicios adicionales. Si es necesario,
debemos autorizar primero las derivaciones posteriores al Dentista
de atención especializada participante. Ningún servicio que preste
un Dentista pediátrico de atención especializada después del octavo
(8.o) cumpleaños del Miembro estará cubierto, y el Miembro tendrá
la responsabilidad de pagar las tarifas habituales del Dentista
pediátrico de atención especializada.
• Consulta de segunda opinión: Es posible que un miembro desee
consultar a otro dentista para obtener una segunda opinión en
relación con los servicios recomendados o prestados por uno de los
siguientes: (a) su PCD; o (b) un dentista de atención especializada
participante mediante una derivación autorizada.
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Para que la consulta de segunda opinión esté cubierta por nosotros,
debe llamar o escribir al Departamento de Servicio para Miembros y
solicitar autorización previa. Cubriremos una consulta de segunda
opinión solamente cuando los servicios recomendados estén de otra
forma cubiertos por el Plan.
Un representante del Departamento de Servicio para Miembros le
ayudará a buscar un dentista participante que lleve a cabo la
consulta de segunda opinión. Puede solicitar una segunda opinión a
un dentista general o especialista o un dentista de atención
especializada no participante. El representante de Servicio para
miembros facilitará todo registro o radiografía disponibles y el
formulario de segunda opinión necesario para enviar al dentista
consultado. Por la consulta de segunda opinión, se aplicará el
cargo del paciente correspondiente al código D9310.
Las terceras opiniones no están cubiertas, a menos que nosotros las
solicitemos. Si el miembro solicita una tercera opinión, tendrá la
responsabilidad de realizar el pago. Consideraremos realizar
excepciones de forma individual, que debemos aprobar por
escrito.
El beneficio del Plan para las consultas de segunda opinión se
limita a $50.00. Si el dentista de consulta es un dentista
participante, usted tendrá la responsabilidad de pagar el cargo del
paciente correspondiente al código D9310. Si el dentista de
consulta es un dentista no participante, usted tendrá la
responsabilidad de pagar el cargo del paciente correspondiente al
código D9310, así como cualquier parte de la tarifa del dentista
que supere los $50.00.
• Metales nobles y altamente nobles: El Plan permite el uso de
metales nobles para incrustaciones, recubrimientos, coronas y
puentes fijos. Cuando se use metal altamente noble (incluido
“oro”), el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar el Cargo del
paciente por incrustaciones, recubrimientos, coronas o puentes
fijos, más un cargo adicional igual al costo real de laboratorio
del metal altamente noble.
• Anestesia general/sedación intravenosa: La anestesia general o
sedación intravenosa se limita a los servicios prestados por un
Dentista de atención especializada en cirugía bucal participante.
No todos los Dentistas de atención especializada en cirugía bucal
participantes ofrecen estos servicios. El Miembro tiene la
responsabilidad de buscar un Dentista de atención especializada en
cirugía bucal participante dispuesto a brindar anestesia general o
sedación intravenosa y a recibir los servicios de este profesional.
El Cargo del paciente que debe pagar el Miembro se muestra en la
sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del
paciente”.
TRATAMIENTO DE ORTODONCIA • El Plan cubre servicios de ortodoncia,
tal como se indica en la sección “Servicios odontológicos
cubiertos
y Cargos del paciente”. Se limita a un esquema de tratamiento por
Miembro. Debemos autorizar previamente el tratamiento, que debe
prestarlo un Dentista de atención especializada en ortodoncia
participante.
• El Plan cubre hasta veinticuatro (24) meses de tratamiento de
ortodoncia integral. Si es necesario el tratamiento de más de
veinticuatro (24) meses, el Miembro tendrá la responsabilidad de
pagar cada mes adicional de tratamiento, en función de la tarifa
contratada del Dentista de atención especializada en ortodoncia
participante.
• Excepto según se describe en la sección “Tratamiento en curso:
tratamiento de ortodoncia”, los servicios de ortodoncia no están
cubiertos si el tratamiento integral comienza antes de que el
Miembro sea elegible para los beneficios en virtud del Plan. Si la
cobertura del Miembro finaliza después de insertarse los aparatos
con bandas fijas, el Dentista de atención especializada en
ortodoncia participante podrá prorratear su tarifa habitual durante
los meses restantes de tratamiento. El Miembro tiene la
responsabilidad de realizar todos los pagos al Dentista de atención
especializada en ortodoncia participante por los servicios
posteriores a la fecha de finalización. Los servicios de retención
están cubiertos al nivel del Cargo del paciente que se muestra en
la sección “Programa del plan” solo después de un esquema de
tratamiento de ortodoncia integral iniciado y finalizado en virtud
de este Plan.
• Si el Miembro se transfiere a otro Dentista de atención
especializada en ortodoncia después de haberse iniciado el
tratamiento de ortodoncia integral autorizado en virtud de este
Plan, el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar los costos
adicionales asociados al cambio de Dentista de atención
especializada en ortodoncia y al posterior tratamiento.
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• El beneficio para los registros y el plan de tratamiento incluye
los registros iniciales y los registros provisorios y finales. El
beneficio del tratamiento de ortodoncia integral cubrirá los
aparatos con bandas fijas y las visitas relacionadas únicamente.
Los aparatos extraíbles y fijos adicionales correrán por cuenta del
Miembro. El beneficio de retención de ortodoncia se limita a doce
(12) meses y cubre todos los aparatos fijos y extraíbles necesarios
y las visitas relacionadas. Los servicios de retención estarán
cubiertos solamente después de un tratamiento de ortodoncia
integral cubierto en virtud del Plan. El tratamiento de ortodoncia
limitado y el tratamiento (de fase I) interceptivo no estarán
cubiertos.
• El Plan no cubre ningún cargo incremental por aparatos de
ortodoncia no estándares o aquellos hechos con material
transparente, cerámica, blanco u otro material opcional o brackets
linguales. Los costos adicionales para el uso de materiales
opcionales correrán por cuenta del Miembro.
• Si un Miembro tiene un tratamiento de ortodoncia asociado a
cirugía ortognática (un procedimiento no cubierto que implica el
movimiento quirúrgico de los dientes), el Plan brinda el beneficio
de ortodoncia estándar. El Miembro pagará los cargos adicionales
relacionados con la cirugía ortognática y la complejidad del
tratamiento de ortodoncia. El cargo adicional se basará en la
tarifa habitual del Dentista de atención especializada en
ortodoncia participante.
TRATAMIENTO EN CURSO • Tratamiento en curso: Tratamiento de
restauración: Las incrustaciones, los recubrimientos, las coronas
y
los puentes fijos comienzan cuando se realiza la preparación del
diente o de los dientes y finalizan cuando se cementa de forma
permanente la restauración final. Las prótesis dentales se inician
cuando se toman las impresiones, y se finalizan cuando la prótesis
dental se entrega al paciente. Las incrustaciones, los
recubrimientos, las coronas, los puentes fijos o las prótesis
dentales que aparecen como Servicios cubiertos iniciados, pero no
finalizados, antes de la elegibilidad del Miembro para recibir
beneficios en virtud de este Plan tienen un Cargo del paciente
igual al 85 % de la tarifa habitual del Dentista general
participante (no hay cargo adicional para metal altamente
noble).
• Tratamiento en curso: Tratamiento endodóntico: El tratamiento
endodóntico comienza cuando se abre la cámara pulpar y finaliza
cuando se coloca material de empaste permanente en el conducto
radicular. Los procedimientos endodónticos que aparecen en el
programa del Plan del Miembro iniciados, pero no finalizados, antes
de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de
este Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 % de la tarifa
habitual del Dentista general o el Dentista de atención
especializada participante.
• Tratamiento en curso: Tratamiento de ortodoncia: El tratamiento
de ortodoncia integral comienza cuando se colocan las bandas en los
dientes. Los procedimientos de tratamiento de ortodoncia integral
que aparecen en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y
Cargos del paciente” iniciados, pero no finalizados, antes de la
elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este
Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 % de la tarifa
habitual del Dentista de atención especializada participante.
LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Limitaciones:
• Limpieza de rutina (profilaxis: D1110, D1120, D1999) o
procedimiento de mantenimiento periodontal (D4910, D4999): un total
de cuatro (4) servicios en cualquier período de doce (12) meses.
Uno (1) de los procedimientos de mantenimiento periodontal
cubiertos puede ser realizado por un Dentista periodontal de
atención especializada participante si lo lleva a cabo dentro de
los tres (3) a seis (6) meses después de finalizada la terapia
periodontal activa aprobada (limpieza de sarro periodontal y
planeación radicular o cirugía ósea periodontal). La terapia
periodontal activa incluye limpieza de sarro periodontal y
planeación radicular o cirugía ósea periodontal.
• Tratamiento de fluoruro (D1203, D1204, D1206, D1208, D2999):
cuatro (4) en cualquier período de doce (12) meses.
• Prueba prediagnóstica complementaria para la detección de
anomalías de la mucosa, incluso las lesiones malignas y
premalignas, sin incluir procedimientos de citología o biopsia
(D0431): se limita a una (1) en cualquier período de dos (2) años
en el cumpleaños N.º 40, o después.
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• Radiografías de boca completa: un (1) juego en cualquier período
de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha
estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o
bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en
vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde
el punto de vista diagnóstico).
• Radiografías de aleta de mordida: dos (2) juegos en cualquier
período de doce (12) meses.
• Radiografías panorámicas: una (1) en cualquier período de tres
(3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en
vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en
cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia
durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto
de vista diagnóstico).
• Selladores (limitados a dientes permanentes para Sus hijos
dependientes): uno (1) por diente en cualquier período de tres (3)
años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en
vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en
cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia
durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto
de vista diagnóstico).
• Procedimiento de colgajo gingival (D4240, D4241) o cirugía ósea
(D4260, D4261): un total de un (1) servicio por cuadrante o área en
cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2
años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero
menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan
ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea
necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Procedimientos de cirugía ósea (D4260, D4261): uno (1) por
cuadrante o área en cualquier período de 3 años (o en cualquier
período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o
más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses
si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos
que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Procedimiento de injerto de tejido blando periodontal (D4270,
D4271) o injerto de tejido conjuntivo subepitelial (D4273): un
total de un (1) servicio por área en cualquier período de tres (3)
años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en
vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en
cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia
durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto
de vista diagnóstico).
• Limpieza de sarro periodontal y planeación radicular (D4341,
D4342): un (1) servicio por cuadrante o área en cualquier período
de doce (12) meses.
• Servicios odontológicos de emergencia si los presta un dentista
que no es el PCD asignado del miembro sin derivación del PCD ni
autorización de MDG: se limitan al beneficio de tratamiento
paliativo (D9110) solamente.
• Realineado de una prótesis dental completa o parcial: uno (1) por
prótesis dental en cualquier período de doce (12) meses.
• Reajuste de una prótesis dental completa o parcial: uno (1) por
prótesis dental en cualquier período de doce (12) meses.
• Consulta por segunda opinión: cuando lo apruebe el Plan, se
reembolsará la consulta por segunda opinión hasta cincuenta dólares
($50.00) por plan de tratamiento.
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Exclusiones: No cubriremos lo siguiente:
• Ninguna afección por la cual no se recuperen beneficios de
ninguna naturaleza, ya sea por adjudicación o acuerdo, en virtud de
la Ley de Compensación de los Trabajadores o Enfermedades
Ocupacionales (Workers’ Compensation or Occupational Disease
Law).
• Los servicios odontológicos prestados en un hospital o centro de
cirugía ni las tarifas relacionadas del hospital.
• Ningún cargo por exámenes histopatológicos u otras pruebas de
laboratorio.
• La extracción de tumores, quistes, neoplasias o cuerpos extraños
que no se originen en los dientes.
• Ninguna cirugía maxilofacial que requiera del acomodamiento de
una fractura o dislocación.
• La colocación de injertos óseos (de huesos).
• La distribución de fármacos que, por lo general, no se
suministran en un consultorio odontológico para el tratamiento de
enfermedades odontológicas.
• Ningún tratamiento o aparato solicitado, recomendado o realizado:
(a) que, en la opinión del Dentista participante, no sea necesario
para mantener o mejorar la salud odontológica del Miembro; o (b)
que sea únicamente con motivos cosméticos.
• Los sujetadores de precisión, las placas de relajación, la
retención magnética ni las sujeciones para sobredentadura.
• El uso de: (a) sedación intramuscular; (b) sedación oral; o (c)
sedación por inhal