Ce este o cercetare?

Este un studiu/investigatie care trebuie sa fie • (1) sistematica• (2) dupa un plan organizat, documentat• (3) apt sa produca plus cunoastere• (4) generalizabila, apta de diseminare

a) Documentareb) Reproductibilitatec) Verificared) Deschisa dezbaterii stiintifice pentru a fi analizata prin

contradictorialitate

“In general termenul de “practica” inseamna interventii care sunt desemnate cu prioritatepentru binele pacientului sau clientului si au o rata rezonabila de succes. Scopul practiciimedicale este de a furniza diagnostic, tratament preventiv sau curativ unora dintre bolnavi.

Prin contrast, termenul de “cercetare” desemneaza o activitate menita sa studieze o ipotezasa elaboreze concluzii cu privire la fapte sau aspecte care nu se stiau sau despre care cunoasterea era incompleta si astfel sa se dezvolte plus cunoastere apta de generalizare. Cercetarea presupune un protocol formal care fixeaza de la inceput un obiectiv si un set de proceduri pentru a atinge acel obiectiv.

Atunci cand clinicianul se abate de la standardul cunoscut ori acceptat al practicii, inovatianu reprezinta in sine o cercetare. Faptul ca o procedura este experimentala in sensul uneiproceduri noi, neverificate, diferite nu presupune de la sine ca este rezultatul unei cercetari. Proceduri radical noi trebuie sa fie rezultatul unei cercetari formale pentru a se puteadetermina daca sunt sigure pentru pacient si eficiente. Astfel ramane in sarcina comitetelormedicale de etica de a insista ca o anumita inovatie sa fie incorporata intr-o cercetareformala.

Cercetarea si practica pot fi desfasurate impreuna atunci cand cercetarea este desemnatapentru evaluarea sigurantei si eficacitatii unei terapii. Regula generala este ca daca existacel mai mic element de cercetare in acea activitate, atunci acea activitate trebuie sa fie verificata sub raportul protectiei adresate subiectilor cercetarii” (Raportul Belmont).

Dar cand este o cercetare s,in,fica?

• Pentru a fi s,in,fica cercetarea are la bazaa o metoda care trebuie sa fie bazata pe probe empirice (decurgand din observa,e si/sau experiment) si care sunt masurabile

• Metoda s,in,fica: observa,e sistema,ca, masuratoare, experimentare, formulare, testare si modificarea ipotezelor.

• Gandirea medicala este o gandire ra,onal-s,in,fica: medicul este un om de s,inta iar s,inta o s,inta a vie,i

• Gandirea, mijloacele, metodele si ac,unile medicului sunt s,in,fice darele nu se pun in opera alEel decat prin umanism si grija pentru sanatateaomului/pacientului.

Metodele care stau la baza ra/onamentului(schema logica)

Cauta Preconditia Cauta Regula Cauta Concluzia

Metoda inductiva Metoda deductivaMetoda abduc/va

Toate pasarile care zboara sunt negre

Toate pasarile negresunt corbi

Toate pasarile care zboara sunt corbi

CunoastereFapte

Cand se desfasoarao cercetare pe subiec1 umani?

UN SUBIECT UMAN este o persoana vie despre care inves1gatorul(medic, student, cercetator) ob1ne date, informa1i prin interven1e(interac1une fizica sau manipulare a mediului), interac1une(comunicare si contact) sau ca informa1e individual iden1ficabila(care permite/genereaza trasabilitatea dintre informa1e si o anumepersoana)

Office of Research Support [hKp://www.utexas.edu/research/rsc/index.html]

• 1. CS in cauza implica ob1nerea de informa1i despre persoane vii?o Daca DA, implica CS pe subiec1 umani?

o Daca NU– Este informa1a ce se ob1ne iden1ficabila individual?

§ Daca nu, NU este cercetare pe subiec1 umani§ Daca da:

§ Este informa1a ob1nuta cu caracter privat si care implica posibilitatea iden1ficarii persoanei? § Daca da, DA este cercetare pe subiec1 umani

o2. CS in cauza implica interven1a sau interac1unea cu persoanele vii?– Daca DA, ac1vitatea de CS implica cercetarea pe subiec1 umani

Daca CS implica cercetarea pe subiec1 umani este obligatoriu CI

Defini&i

• Interventie: proceduri fizice (ex. venipunctura) si manipularea subiectului sau a mediului subiectului [45 CFR 46.102(f)]

• Interactiunea; comunicare sau contact interpersonal intre subiect si investigator [45 CFR 46.102(f)]

• Informatie privata; informatie despre comportamentul unei persoane care in mod rezolnabil se asteapta ca nici o observatie sau inregistrare sa nu aiba loc si informatie pusa la dispozitie de o persoana pentru scopuri specifice si care aceasta asteapta in mod rezonabil sa nu fie facuta publica [45 CFR 46.102(f)]

• Informatie identificabila: informatie prin care o persoana devine identificabila (care se asociaza persoanei)

(Definitii ale DHHS)

Cercetarea pe subiecti umani privita diferit de societate si de pacient dupa cum apare diferita din

perspectiva omului bolnav sau sanatosCercetarea pe subiec4 umani privita diferit de societate si de pacient

dupa cum apare diferit din perspec4va omului bolnav sau sanatosCercetarea medicala pe pacient/bolnav apare u4la pacientului atunci

cand: • mijloacele de tratament sunt reduse, limitate de nivelul cunoasterii

medicale si aceasta implica un prognos5c nefavorabil sau nesigur• Prognos5cul este chiar mai nefavorabil sau mai nesigur cu

tratamentul existent (nu raspunde la tratament, evolu5e agravatagrevata de complica5i, lipsa de indica5e terapeu5ca)

• Pacientul nu are resurse economice pentru a con5nua ingrijirea. Lipsa resurselor si a bolii il transforma pe pacient intr-o persoanavulnerabila, ceea ce implica masuri sporite protec5ve.

– Cercetarea medicala apare u-la societa-i atunci cand societatea beneficiaza de peurma plus cunoasterii s3in3fice, manifestand un prognos3c mai bun in fata bolii sipentru vindecare si/sau o preven3e mai eficienta. PACIENTUL ESTE VULNERABIL.

– Interesul social afla pacientul in doua posibile situa3i:

• pacientul autorizeaza par3ciparea sa in trialuri clinice sau terapeu3ce

» Cu un beneficiu medical pentru sine (explicit: prin informare, includere in subprograme, tratament gratuit, inves3ga3i gratuite, etc.)

» cu compensa3i

» Fara un beneficiu medical pentru sine (dorind si urmarind cu altruism un scop benefic public si adresat comunita3i -sacrificiu)

• pacientul nu autorizeaza par3ciparea sau condi3oneaza si atunci

– pentru a preveni lipsa de par3cipare este dezinformat cu privire la cercetareascunzandu-se de el scopurile cercetarii, riscurile, etc. (consimtamant informatviciat)

» cu beneficiu medical pentru pacient (neasumat dar implicit: un bine “cu forta”)

» fara beneficiu medical pentru pacient (neasumat , neimplicit: ac3unicriminale in care pacientul este sacrificat pentru binele social)

Raportul Belmont, 1979RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANARespect: sen*ment de s*mă, de considerație sau de prețuire deosebită față de cineva(DEX)• Presupune recunoasterea liberta/i, independentei, unicita/i, valorii si demnita/i,

egale intre to/, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi informat, a dreptului la in/mitate

• Persoanele vulnerabile (suscep/bile la vatamare fizica si psihica)• Cum se manifesta :

– Prin respectul fata de autonomia persoanei (competenta psihica, capacitate decizionala, competenta legala (protec/a fata de persoane vulnerabile)

– Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare –corecta sicompleta- si intelegere; decizie si autorizare).

Ghid CIOMS : “CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informa*a, (2) intelege informa*a, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectulcoerci*ului, in*midarii sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate”

hNp://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf(Interna/onal Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects ) Prepared by the Council for Interna/onal Organiza/ons of Medical Sciences (CIOMS) in collabora/on with the World Health Organiza/on, Geneva 2002

BENEFICENTA: a proteja binele fizic, psihic, social• A face bine (din calitatea vointei si datorie) • A nu face rau (non-maleficenta)• A reduce riscul individual la minim• Balanta risc/beneficiu pozitiva (favorabila)• A intentiona producerea binelui public prin

rezultatele cercetarii sau aplicatii

JUSTITIE

• Distribu(e echitabila a riscurilor si beneficiilor• Recrutare echitabila a subiec(lor• Protec(e speciala grupurilor vulnerabile• Este echitate in cercetarea intreprinsa? Putem s(i

daca este echitate in studiul de cercetare daca:1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si

vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce riscafiind si cel ce afla beneficiu

2. Daca cercetarea realizeaza o distribu;e egala siechitabila a riscurilor si beneficiilor: cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, oricine beneficiaza si risca

3. Cum se face inrolarea, excluderea (criterii, selec;e, etc.)

Cerintele e(ce ale unei cercetari pe subiec( umani in vederea avizului e(c (ethical framework)

1. Valoarea stiintifica (utilitatea proiectului pentru pacient, ameliorareastarii sale de sanatate, beneficiul ce nu poate fi obtinut altfel decat princercetarea respectiva, etc. –vezi CDCMR-)

2. Metodologie stiintifica valida (metodologie clara, consimtamant, protectia datelor pacientului, justificarea folosirii procedurilor biologice)

3. Selectia echitabila a subiectilor (criteriile de selectie, specificareacompensatiilor acordate, descrierea modalitatii de abordare a eventualelor vatamari)

4. Evaluarea favorabila risc/beneficiu5. Aviz independent (comisie)6. Consimtamant informat7. Respectul persoanei subiect al cercetarii (respectarea legilor si normelor

specifice cercetarii, a drepturilor pacientului si a normelor de deontologie)

Ref. Emanuel E, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? Journal of the American Medical Association 2000; 283(20):2701-11

Elementele CI in cercetare: DOCUMENTATIE SCRISA supusa avizului comisiei de e?ca

1. DESCRIEREA CERCETARII IN AMANUNT (in ce consta studiul, obiec?ve, responsabilita?, proceduri, durata, explicarea randomizarii si a placebo, cate prize, cand, durata, ins?tu?i, sponsori, comisii de bioe?ca, etc.)

2. RISCURI REZONABILE (adevarul) (?puri: fizice, psihice, sociale / an?cipate / severitate, durata)

3. BENEFICII ASTEPTATE (balanta): ra?onal asteptate fata de par?cipan? si fata de al?i/ durata beneficiilor dincolo de terminarea cercetarii /vulnerabili

4. ALTERNATIVE (sinceritate): proceduri alterna?ve, cu av. si dezav., disponibilitate5. CONFIDENTIALITATE (gradul de confid., cine are acces la informa?e, cum se

protejeaza informa?ile, produsele biologice dupa terminarea studiului)6. COMPENSATII (minime si rezonabile, gratuitate in situa?i de urgenta); beneficii si

compensa?i si pla? (transport, orice inconveniente, tratamentee daca survincomplica?i, ingrijirea medicala acordata)

7. VOLUNTARIAT SI RETRAGERE (fara a afecta situa?a prezenta, dreptul de a se retrageoricand fara plata sau penalitate)

8. CONTACTE (in ?mpul/dupa cercetare cu membrii cercetatori, comitetul de e?ca, grupuri speciale)

Elementele consimtamantului informat in prac1ca medicala

4 pachete de informatii medicale care se transfera dinspre medic spre pacient (iarnu catre apartinatori-EXTERNALIZAREA DECIZIEI):1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATEDg., corelatii cu alte boli existente, prognosticul general al afectiunii2. RECOMANDAREA PROFESIONALA DE INTERVENTIE/TRATAMENTScopul procedurii/tratamentului, natura, riscurile posibile si beneficiile, prognosticul cu tratamentul recomandat3. DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII PROFESIONALEEvolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat, riscuri si complicatii in cazul in care nu alege sa parcurga tratamentul/procedura4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT VIABILE EXISTA?Alternativele posibile/viabile de tratament, riscurile si consecintele lor. (adaptat din Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul deontologic al medicilor din Romania)

• DIAGNOSTIC SI TRATAMENT (DECIZIA PROFESIONALA)• Diagnosticul se situeaza in conformitate cu realitatea(adevarul stiintific).

• Tratamentul recomandat in conformitate cu ghidurileprofesionale (ghidurile tempereaza experienta colectiva sinoutatile profesionale)

In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsitde riscuri intrucat el presupune doar recunoasterea siatestarea realitatii.

In mod practic diagnosticul poate presupune etape care saconduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atareriscul diagnosticului sa depaseasca riscul abtinerii de ladiagnostic (corecta evaluare)

Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc.

RISCURI: evaluarea beneficientei

• ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului sitratamentului

Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)vs.Risc inoportun

• JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului

Riscul justificat (legitim)vs.Riscul nejustificat (nelegitim)

Criterii de justificare1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, actual,

iminent si nu poate fi evitat altfel;2. Actiunea medicala salveaza de la un pericol important3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar

produce: ex. viata vs. disfonia. Indicatia prevaleaza asupra riscurilor iningrijirea medicala (ex. operatia de apendicita –cu riscurile ei- fata de non-operatie urmata de peritonita si probabil deces) in timp ce in cercetare riscurileprevaleaza asupra ingrijirii.

• Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): forteaza sansele dereusita (sansele cresc): cu ponderatie, CI

• -----------------------------------------------------------------------------------------• Neasumarea riscurilor justificate: consuma sansele de reusita (sanselescad); o greseala deontologica si juridica

Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicaleneconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile

obiective de lucru, lipsite de suportul prealabil al unei cercetaristiintifice.

Este intotdeauna o greseala deontologica si juridica pentru ca induce riscuri suplimentare pentru pacient (exceptie mari urgente, risc vital)

totusi de preferat fata de neasumarea riscurilor justificate

Neasumarea riscurilor justificate

Alb Negru Reusita Nereusita

• POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipatavs.Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar in situatii deurgenta, in caz fortuit sau in caz de forta majora

• ACCEPTUL PACIENTULUI/SUBIECTULUI

Riscuri acceptate (subiectul autorizeaza actul medical/cercetarea: CI)vs. Riscuri neacceptate (subiectul NU autorizeaza actul medical/cercetarea: CI)

• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand oproblema de necesitate medicala;– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se

dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirearesponsabilitatii medicului;

– riscul trebuie sa fie util si justificat;– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate;

•Niciodata risc fara beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important decat riscul•Natura si scopul trebuie sistematic evaluate

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este obligatoriuconsimtamântul informat

Criterii de apreciere corecta a riscului

• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie safie mai mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare(mai mare decat beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijiriiadecvate

• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscultrebuie sa fie mai mare (justificare): o stare de stabilitatefunctionala exclude asumarea riscurilor (r. nejustificate); lipsade stabilitate impune masura riscanta direct proportional cudestabilizarea

• Spre deosebire de actul medical in care indicatia profesionalaprevaleaza asupra analizei riscurilor, in cercetarea medicalaindicatia poate fi depasita dar prin compensatie analizariscurilor si beneficiilor prevaleaza

• h"p://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimenta8on• h"p://en.wikipedia.org/wiki/Ac8on_T4

“Reich Leader Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the authority of physicians, to be designated by name, to the end that pa>ents considered incurable according to the best available human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health, can be granted a mercy death [Gnadentod]”. A. Hitler 1939, decretul de “eutanasie” a deficien8lor Citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology

of Genocide, Basic Books 1986, 64

http://en.wikipedia.org/wiki/Tuskegee_syphilis_experiment

Referinte bibliografice

•http://www.wma.net•http://www.cioms.ch•http://ohrp.osophs.dhhs.gov•http://ohsr.od.nih.gov/•http://www/fda.gov•http://cme.nci.nih.gov/