CLINICA QUIRURGICA DE APARATO DIGESTIVO DEL HOSPITAL PROVINCIAL

|EFE: DR. F. P A L M A R O D R I G U E Z

JAEN

ESTENOSIS DUODENAL INFRA-VATERIANA

F E R M Í N P A L M A R O D R Í G U E Z C I R U J A N O DEL H O S P I T A L P R O V I N C I A L

A C A D E M I C O , C . DE L A R E A L A C A D E M I A DE MEDICINA

DF. G R A N A D A

«En el duodeno hay otras muíhas afecciones que no son ulcerosas».

G A L L A R T M O N Í S

Hasta hace poco tiempo toda la patología del duodeno quedaba reducida al estudio de la úlcera duodenal. Ocurría con el duodeno lo mismo que con las alecciones del páncreas y del intestino delgado y ha sido el estudio radiológico el que ha permitido el conocimiento de otras afecciones del duodeno que no son ulcerosas. Entre éstas tenemos las lesiones inflamatorias, los divertículos, los tumores benignos (pó-lipos) y las estenosis.

Las estenosis del duodeno pueden localizarse en cualquiera de las porciones que lo componen, así como en las uniones de estas por-ciones y muy especialmente en el ángulo duodenoyeyunal. Es muy im-portante su conocimiento desde el punto de vista de su diagnóstico di-ferencial, ya que pueden fácilmente confundirse con las estenosis del píloro y las intestinales.

Etiopatogenia.—Es criterio unánime de todos los autores divi-dir las estenosis duodenales en funcionales y orgánicas, pero donde hay diversidad de criterios es en los límites asignados a cada grupo de los mencionados, ya que hay algunas estenosis que algunos autores consideran como funcionales, mientras que otros las consideran or-gánicas.

Siguiendo el criterio de nuestro maestro el profesor G A L I . A R T re-nunciamos a toda clasificación y describiremos las diversas formas de estenosis duodenales con arreglo a lo que la práctica enseña.

Vamos a considerar muy someramente las estenosis duodenales para pasar a describir un caso nuestro y tratar de incluirlo en algunos

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1." Estenosis por espasmos duodenales. Atonía duodenal. 2.a Estenosis por viceroptosis abdominal. 3." Estenosis por compresión de vecindad. 4 . ' Estenosis por períduodenitis. 5.a Estenosis consecutivas a malformaciones duodenales 6.a Estenosis por úlcera. 7.a Estenosis por otras causas. í." Estenosis por espasmos duodenales. —Son secuela de dúo-

denitis y por lo general de poca intensidad y no ocasionan verdadera estrechez de la luz intestinal y por lo tanto una dilatación retrógrada. Capítulo aparte, por ser de mucha mayor importancia, es la atonía duodenal constituyendo un síndrome que la escuela de G A L L A R T define con el nombre de estasis duodenal crónica sin estenosis. Dos palabras para aclarar la cuestión:

Muchas son las causas que pueden motivar este síndrome, tanto orgánicas con una base anatómica clara, como funcionales. Las peri-visceritis en general (vesiculares o apendiculares o bien ulcerosas) pueden motivarla. Lo que aún no está dilucidado es el mecanismo de producción de esta atonía duodenal. Hay un grupo que se incluye en los trastornos de inervación del duodeno, bien del sistema autónomo ganglionar del duodeno o bien del neumogástrico o esplácnico. (GA-LLART M O N É S ) .

Cuando estas atonías duodenales están localizadas en el ángulo duodenoyeyunal, se ha descrito como causa etiológica la dirección forzada hacia abajo y a la derecha de la primera yeyunal, la longitud breve del ligamento de T R E I T Z que produciría una angulación muy acentuada y por consiguiente dificultades a la evacuación y la compre-sión del duodeno por la arteria mesentérica superior a raíz de su naci-miento de la aorta. En general el estasis duodenal crónica pasa inad-vertido durante mucho tiempo hasta que aparecen los vómitos que es el síntoma de mayor importancia en el diagnóstico de las estenosis duodenales, siendo únicamente síntomas precisos los radiológicos. Resumiendo la estasis duodenal crónica de acuerdo con el criterio de la escuela del Prof. GALLAHT, debe considerarse como un síndrome y no como una afección independiente y con individualidad propia. Es conveniente ante un caso de estasis duodenal crónica investigar la etiología. Finalmente, lo más importante ante estos casos es establecer un buen diagnóstico diferencial, ya que es la única manera de proce-der a un acertado tratamiento.

Estenosis por visceroptosis abdominal. — La caída de los órga-nos abdominales puede producir compresiones sobre algunas de las porciones del duodeno, especialmente sobre la tercera al ser compri-mido por la raiz del mesenterio de un intestino ptósico; ya hemos co-mentado anteriormente como la arteria mesentérica superior puede comprimir el duodeno pero sin negar la posibilidad de la estenosis por compresión del pedículo vascular y siguiendo el criterio de V I D A L

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Figura I."

Observación J. L. C.

Estenosis inferior de la

2.° posición duodenal

Figura 2.a

Observación J. L. C.

El mismo caso anterior. En esta radiografía se aprecia la amplitud anormal del duo-deno por encima de la es-

tenosis.

ESTENOSIS DUODENAL INFRA-V ATERI ANA

Figura 3°

Observación J. L. C.

El mismo caso anterior en otra proyección. Se aprecia la estrangulación en el ' i3 in-

ferior de la 2.° porción

Figura 4.a

Observación J. L. C.

El caso anterior intervenido. Boca anastomótica de la gas-troyeyunostomia en perfec-

to funcionamiento

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C O L O M E R este mecanismo causal no merece la gran importancia que se les suele conceder en la patología del duodeno.

Estenosis por compresión de vecindad.—Depende de los des-plazamientos del duodeno ocasionados por tumefacción de los órga-nos vecinos, como son el páncreas, la vesícula biliar y el hígado o bien por formaciones tumorales de dichos órganos.

Estenosis por periduodenitis.—Por su extensión deben consti-tuir un capítulo aparte, no obstante nos detendremos brevemente en su descripción. Aun teniendo en cuenta aquella frase de J IMENEZ D Í A Z , que nunca se me olvida, de que las perivisceritis pueden ser peridiagnósti-cos, entendemos por periduodenitis a un complejo de formaciones fi-brosas en íntima conexión con el peritoneo y con los órganos vecinos ocasionando la estenosis del duodeno en los casos muy acentuados. Los autores franceses D U V A L y Roux las clasifican en esenciales e infla-matorias. Las primeras se consideran muy raras y deben admitirse como afecciones autónomas. Las segundas o inflamatorias, son más importantes por su mayor frecuencia siendo ocasionada la mayor par-te de las veces por úlceras, duodenitis, colecistitis, apendicitis, colitis e incluso afecciones pelvianas. (Véase las seriadas del 2." caso).

Estenosis consecutivas a malformaciones duodenales. —Todas las anomalías anatómicas del duodeno tanto congénitas como adqui-ridas pueden en algún caso alterar el tránsito duodenal. Nos llevaría muy lejos el estudio de estas malformaciones.

Estenosis por úlcera.—Las úlceras de la segunda porción del duodeno son las que con más frecuencia pueden producir estenosis, pero hay que reconocer que la localización de la úlcera en la segunda porción del duodeno es muy rara. El caso que a continuación nosotros comentamos nos hizo pensar en una úlcera de la porción descendente del duodeno, cosa que en la intervención no se confirmó.

Estenosis por otras causas.—En este grupo se incluyen todas aquellas estenosis que no encajan en los grupos anteriores como el cáncer del duodeno, el del páncreas propagado a cualquier segmento del marco duodenal, el cáncer de la ampolla de V A T E R , O bien las este-nosis específicas en las cuales incluimos nuestro caso.

Cuadro clínico de la estenosis duodenal.—Los síntomas de esta afección dependen más que de otra cosa de la localización de la es-tenosis; aquellas que están situadas por encima de la ampolla de V A T E R dan un cuadro semejante al de la estenosis pilórica siendo el proceso de un carácter mecánico; en cambio, en las estenosis situadas por de-bajo de la ampolla de V A T E R el cuadro es el de una verdadera intoxi-cación a más de los factores mecánicos. Ateniéndonos a los síntomas observados, en nuestro caso tenemos en primer lugar el dolor de tipo cólico, de retortijón que precede a los vómitos, que es otro síntoma muy común y muy importante en favor de la afección que nos ocupa. Son vómitos gastroduodenales y, como dice V I D A L C O L O M E R , requieren poco esfuerzo. Los autores anglo-sajones (TAYLOR entre ellos) conside-

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ra como un síntoma constante y de gran transcendencia en favor de la estenosis duodenal a la cefalea, la cual junto al dolor y los vómitos constituyen una tríada sintomática patognomónica de las estenosis duodenales, además de estos síntomas el ritmo de las deposiciones suele estar alterado, alternando periodos de estreñimiento, con fases de diarrea, que están relacionadas con el cese momentáneo de la esteno-sis y el despeño al yeyuno del contenido duodenal, que estaba reteni-do. Aún con todo lo comentado, lo más importante es la exploración radiológica.

Exploración radiológica.—Como dice también G A L L A R T M O N É S , el gran progreso realizado en estos últimos tiempos en el estudio de las estenosis duodenales se debe al enorme progreso de la radiología. El signo más claro de esta enfermedad, es la retención acompañada de una gran dilatación del segmento duodenal situado por encima de la estenosis. Todos estos'signos radiológicos han de ser persistentes y, por lo tanto, se debe obtener la misma imagen en distintas radiogra-fías seriadas. Cuando la estenosis recae en el primer segmento duode-nal el signo radiológico es el de un megabulbo, que precede el obstá-culo: en cambio en las estenosis más alejadas del bulbo, o bien infra-vaterianas, los signos radiológicos son más acentuados, y tanto más, cuanto más cerca del ángulo yeyunal puesto que se encuentran dilata-das todas las porciones del duodeno. Otro signo radiológico que hay que tener en cuenta, es el hiperperistaltísmo preestenótico e incluso antiperístaltismo.

Diagnóstico.—Recordando el cuadro clínico que hemos expuesto y los signos radiológicos que hemos ponderado se llega al diagnóstico con toda seguridad. Donde quizá existan más dificultades es en el diag-nóstico etiológico, aunque la radiología también nos lo puede dar. Es importante también el llegar a un diagnóstico etiológico por la impor-tancia de un acertado tratamiento, ya que conociendo la causa de la estenosis podemos llegar más fácilmente a una terapéutica radical.

Tratamiento.— La primera parte de este tratamiento son medidas médicas, como el cateterismo duodenal para suprimir el estasis; dicho cateterismo es conveniente seguirlo de lavados con suero salino fisio-lógico, e incluso asociarlo a algún antiséptico. Ñique decir tiene, que el régimen alimenticio deberá ser líquido y, finalmente, emplear en estos enfermos una medicación antiespasmódíca y laxante, al mismo tiempo que se les asocian proteínas vitaminas y aguas minerales.

Cuando la estenosis toma carta de naturaleza y es rebelde a toda la terapéutica médica está indicado el intervenir quirúrgicamente. La operación de elección es la duodeno-yeyunostomia ya que se considera la intervención más radical y eficaz. El caso que nosotros observamos es el siguiente:

Enferma, J. L. Cabrera, natural de Carchel, de 38 años de edad. Antecedentes familiares.—Sin interés. Antecedentes personales.—Carecen de importancia.

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Figura 5.a

Observación A. C. G.

Infiltración de la 2.° porción duodenal. Caso intervenido por el Dr. Salas. Esta enfer-mita (niña de Maños ) tenía además un tuberculoma del

ceco-ascendente.

Figura 6.a

Observación A. C. G.

La misma que la anterior, en otra proyección.

ESTENOSIS DUODENAL INFRA-VATERIANA

Figura 7 °

Observación A. C. G.

Estenosis filiforme de la 2.a

porción duodenal. Retención en bulbo. Nivel horizontal

en el mismo.

Figura 8.°

Observación A. C. G.

La misma que la anterior. En el 1 ¡3 superior de la 2.° porción duodenal se aprecia una mancha suspendida, sin que corresponda a un nicho. Son signos de infiltración

duodenal.

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Enfermedad actual. — Hace un año dolor en epigastrio sin irradiación al-guna. Dicho dolor , que no era muy acentuado, se exacerbaba después de las comidas con lo que empezó a disminuir las ingestas. A los tres meses de sufrir a diar io con este cuadro, que describimos, le aparecieron vómitos alimenticios y bi-liosos. Comenzó a tener por esta misma época despeños diarréicos y a perder bastante peso y a sentirse sin fuerzas. Hace dos meses que se encuentra peor pues los vómitos los tiene después de cada ingesta y no le permiten nutrirse. Ha perdido 15 kilos. Ligera anorexia. Duerme bien. Estreñimiento que alterna con diarrea.

Exploración.—Enferma bien constituida pero muy mal nutrida. Buena colo-ración de piel y mucosas.

Exploración abdominal.—Abdomen f lácido y a lgo doloroso a nivel del epigastrio. Exploración general negativa.

Exploración radiológica.—Examinamos a la enferma en posición erecta y con papil la baritada. Tránsito esofágico normal. Estómago normal. Evacuación rápida. Megabulbo. Segunda porción duodenal muy di latada. Trayecto f i l i forme inmediatamente por debajo. Este trayecto f i l i forme corresponde al segmento dis-ta I de la segunda porción duodenal y proximal de la tercera porción duodenal. (Véase las radiografías seriadas).

Datos de laboratorio.—Velocidad de sedimentación 33,5. Hematíes 4 millo-nes. Leucocitos 8.100, polinucleares neutrófilos ó3, Basófilos 2, Eosinófilos 0, Lin-focitos 35, Urea en sangre 0'4ó, Proteínas totales 6'35, Wasserman. Negativo. Ori-na normal. Intervención. Anestesia eter-curare-oxígeno. Intubación oro-traqueal. (Dr. Castillo). Incisión, laparotomía media supraumbilical. Infi ltración novocaínica de los mesos peritoneales. Protección con compresas del campo operator io Ex-ploración gástrica negativa. Bulbo duodenal muy di latado así como la segunda porción.

Exploración de la transcavidad de los epiplones; Levantamos colon trans-verso hacia arr iba y encontramos que la cuarta porción duodenal, el ángulo duo-deno yeyunal y primera asa yeyunal así como su meso se encuentran infiltradas y engrosadas estando sembrada toda la serosa peritoneal a este nivel de nodu-los de aspecto tuberculoide. Pensamos en este momento que la intervención ideal es una derivación del tránsito digestivo, y nos decidimos por la anastomosis gas-troyeyunal y no por la duodenoyeyunastomía, ya que sospechábamos que las lesiones duodenales eran muy extensas y podían afectar a la porción duodenal que util izáramos para la anastomafosis. Aún así tuvimos que util izar para la anas-tomosis gastroyeyunal la porción próxima! de la segunda asa del yeyuno. Cie-rre de la cavidad abdominal por planos curso postoperatorio normal. Infusiones glucosadas, aminoácidos, suero salino, vitaminas, antibióticos e hibracidas.

Al ta por curación a los 15 días.

COMENTARIO

Siempre tendrá interés el estudio de las enfermedades no ulce-rosas del duodeno, en cuanto la úlcera de esta porción digestiva es tan frecuente y expuesta a tantas complicaciones, que hace que clínicos y cirujanos olviden otras afecciones duodenales y en cambio se ocupen

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con frecuencia de la úlcera. Como decíamos al principio, con el duo-deno ha pasado exactamente igual (en aparato digestivo), que con el páncreas, el intestino delgado y el diafragma, que parecía que no enfer-maban, y tan era así, que aún en tratados de gastroenterología no se les describía o se les mencionaban muy por encima.

En el diagnóstico de estas enfermedades no ulcerosas del duo-deno, así como en la úlcera, es fundamental la clínica, pero afirmamos que la radiología juega un papel decisivo en el diagnóstico diferencial. Enfermos con melenas de repetición pueden ser diagnosticados de úlcera y el examen radiológico localizar un pólipo duodenal. Vómitos pertinaces pueden catalogar a un paciente de estenosis pilórica y la radiología aclarar que se trate de una estenosis duodenal. Dolor cícli-co que calme a la ingesta y alcalinos que el clínico sospecha sea debi-do a un ulcus y la radiología orientar hacía una franca duodenitis, etc.. Pero este examen radiológico debe de reunir las características que requiere el examen del tubo digestivo, fundamentalmente seriado y practicado competentemente.

En las radiografías presentadas pueden observarse todos los sig-nos de la afección que nos ocupa. Vemos en ellas la amplitud anormal del duodeno por encima de la estenosis, el conducto filiforme de ésta o la estrangulación tubular de la misma. En otras podemos diferenciar la infiltración de las paredes de la porción descendente etc., etc.

El caso que tratamos nada tiene de particular en cuanto a su etiopatogenia. En nuestra clínica hospitalaria observamos con una gran frecuencia diversas manifestaciones de la fimia abdominal en sus distintas localizaciones, y creemos que en esta provincia se da con alguna mayor frecuencia. En el diagnóstico es donde radica la impor-tancia de este proceso y en especial el diagnóstico diferencial con las otras enfermedades del duodeno. Ya hemos comentado que la radiolo-gía tiene un papel fundamental. En cuanto a la conducta terapéutica ni que decir tiene que es quirúrgica. La derivación digestiva es la acer-tada. El buen criterio del cirujano y su experiencia son los que le harán inclinarse por el proceder a seguir, En el caso concreto el papel de las hidracídas y de la estreptomicina es un necesario complemento.

RESUMEN

Por la importancia que tiene el estudio de las enfermedades no ulcerosas del duodeno, el autor expone, muy someramente, las díver sas estenosis duodenales que en la práctica se observan, aportando un estudio radiológico seriado de los casos observados en su servicio hospitalario. Termina comentando uno de ellos, que fué tratado qui-rúrgicamente.

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B I B L I O G R A F I A

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