Estrabismo y Motilidad Ocular II

8/8/2019 Estrabismo y Motilidad Ocular II

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Estrabismo y motilidadEstrabismo y motilidad

ocularocularDra. Defeo Mara ceciliaDra. Defeo Mara cecilia

Especialista jerarquizado en oftalmologa.Especialista jerarquizado en oftalmologa.Docente de la ctedra de oftalmologa de la UNLPDocente de la ctedra de oftalmologa de la UNLP


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Definicin de estrabismoDefinicin de estrabismo

Es la prdida de paralelismo de los ejesEs la prdida de paralelismo de los ejesoculares con alteracin de la visinoculares con alteracin de la visin

binocular.binocular. Cuando la desviacin es manifiesta se laCuando la desviacin es manifiesta se la

llamallama tropia.tropia.

Cuando la desviacin es latente y no seCuando la desviacin es latente y no semanifiesta se llamamanifiesta se llama foria.foria. (la fusin(la fusinbifoveal mantiene el equilibrio ocular).bifoveal mantiene el equilibrio ocular).


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Clasificacin de los estrabismos:Clasificacin de los estrabismos:

Horizontales: E. convergentes,: E. convergentes,endotropias o esotropias. (El ojo no fijadorendotropias o esotropias. (El ojo no fijadorest desviado hacia adentro).est desviado hacia adentro).

E. divergentes, exotropias.E. divergentes, exotropias.

( el ojo no fijador se desva hacia afuera ).( el ojo no fijador se desva hacia afuera ).

Verticales: Hipertropias (el ojo no fijador

se desva hacia arriba)Hipotropias (el ojo no fijadorHipotropias (el ojo no fijador

se desva hacia abajo)se desva hacia abajo)


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Desviaciones: grficoDesviaciones: grfico


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Anatoma y funcin de los msculosAnatoma y funcin de los msculos

extraoculares.extraoculares. Los msculos extraoculares son:Los msculos extraoculares son:

1.1. Recto superior: III par. Elevador.Recto superior: III par. Elevador.

2.2.Recto inferior: III par. Depresor.Recto inferior: III par. Depresor.

3.3. Recto interno: III par. Aductor.Recto interno: III par. Aductor.

4.4. Recto externo: VI par. Abeductor.Recto externo: VI par. Abeductor.

5.5. Oblicuo mayor: IV par. Lleva el ojo haciaOblicuo mayor: IV par. Lleva el ojo hacia

abajo, afuera y lo inciclotorsiona.abajo, afuera y lo inciclotorsiona.6.6. Oblicuo menor: III par. Lleva el ojo haciaOblicuo menor: III par. Lleva el ojo hacia

arriba, afuera y es exciclotorsor.arriba, afuera y es exciclotorsor.


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MsculosMsculos


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Movimientos oculares: ejes.Movimientos oculares: ejes.

Eje vertical: Aduccin (hacia adentro)Eje vertical: Aduccin (hacia adentro)

Abduccin (hacia afuera)Abduccin (hacia afuera)

Eje horizontal: elevacin o depresin.Eje horizontal: elevacin o depresin. Eje anteroEje antero--posterior:posterior: inciclotorsininciclotorsin ((rotarota

haciahacia adentroadentro))

exciclotorsin (rota hacia afuera).exciclotorsin (rota hacia afuera). Las torsiones sonLas torsiones sonmovimientos reflejos controlados por el sistema vestibular paramovimientos reflejos controlados por el sistema vestibular paramantener las imgenes derechas al inclinar la cabeza hacia ambosmantener las imgenes derechas al inclinar la cabeza hacia amboslados.lados.


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DiagnsticoDiagnstico


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Leyes de la motilidad ocular.Leyes de la motilidad ocular.

Para cada movimiento ocular existe un par de msculos con accinPara cada movimiento ocular existe un par de msculos con accinopuesta, por ello se llamanopuesta, por ello se llaman antagonistasantagonistas..

Ley de Sherringnton o ley de la inervacin recproca: para que unLey de Sherringnton o ley de la inervacin recproca: para que unmovimiento ocular se lleve a cabo debe contraerse un msculo ymovimiento ocular se lleve a cabo debe contraerse un msculo y

relajarse su antagonista.relajarse su antagonista.

Fusin: fenmeno sensorial que permite integrar las imgenes deFusin: fenmeno sensorial que permite integrar las imgenes delos dos ojos, como imagen nica en el cerebro, para ello loslos dos ojos, como imagen nica en el cerebro, para ello losmsculos de un ojo actan en forma conjugada con los del otromsculos de un ojo actan en forma conjugada con los del otro(yunta).Ambos deben hacerlo en forma proporcional y simtrica(yunta).Ambos deben hacerlo en forma proporcional y simtrica

para que los ojos estn alineados.para que los ojos estn alineados.

Ley de Hering o de la correspondencia motora: la cantidad deLey de Hering o de la correspondencia motora: la cantidad deimpulsos nerviosos que llegan a un msculo debe ser igual a la queimpulsos nerviosos que llegan a un msculo debe ser igual a la quellegan a su yunta, para que el movimiento sea simtrico.llegan a su yunta, para que el movimiento sea simtrico.


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Movimientos ocularesMovimientos oculares--

PPM (posicin primaria de la mirada): es laPPM (posicin primaria de la mirada): es laposicin de la mirada con la cabeza mirandoposicin de la mirada con la cabeza mirandoderecho delante).derecho delante).

Ducciones: se denomina al movimiento de cadaDucciones: se denomina al movimiento de cadaojo por separado ( sin tener en cuenta el contraojo por separado ( sin tener en cuenta el contralateral).lateral).

Vergencias: movimientos oculares bilaterales yVergencias: movimientos oculares bilaterales y

conjugados (hacia el mismo lado). Incluyen las 9conjugados (hacia el mismo lado). Incluyen las 9posiciones de la mirada, la convergencia y laposiciones de la mirada, la convergencia y ladivergencia.divergencia.


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Estrabismos en PPMEstrabismos en PPM


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Diagnostico de estrabismo:Diagnostico de estrabismo:

Anamnesis: herencia, presencia de estrbicos en laAnamnesis: herencia, presencia de estrbicos en lafamilia, ambliopas y vicios de refraccin. Parto normal ofamilia, ambliopas y vicios de refraccin. Parto normal odistcico, alteraciones endocrinas, parlisis cerebral,distcico, alteraciones endocrinas, parlisis cerebral,hidrocefalias, trastornos neuropsicomotores.hidrocefalias, trastornos neuropsicomotores.

Edad de comienzo. Intermitencia o no.Edad de comienzo. Intermitencia o no. Inspeccin: evaluar la existencia o no de desviacinInspeccin: evaluar la existencia o no de desviacin

ocular, posicin de la cabeza (tortcolis ocular).ocular, posicin de la cabeza (tortcolis ocular). Evaluar las facies: presencia de epicanto,Evaluar las facies: presencia de epicanto,

hipertelorismo,enoftalmos, exoftalmos, etc. Pseudohipertelorismo,enoftalmos, exoftalmos, etc. Pseudoestrabismo.estrabismo.

Agudeza visual y refraccin.Agudeza visual y refraccin. Acomodacin convergencia.Acomodacin convergencia. Presencia de visin binocular o no.Presencia de visin binocular o no.


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Test diagnsticos.Test diagnsticos.

Examen del ojo en las 9 posiciones de la mirada.Examen del ojo en las 9 posiciones de la mirada.

Evaluacin del reflejo corneal.test de Hirsberg.Evaluacin del reflejo corneal.test de Hirsberg.Proyeccin de una fuente luminosaProyeccin de una fuente luminosasobre ambas corneas.El reflejo de la luz debe ser simtrico y central en las pupilas.cada milmetrosobre ambas corneas.El reflejo de la luz debe ser simtrico y central en las pupilas.cada milmetrode descentrado corresponde a 7de descentrado corresponde a 7 de desviacin o a 2 dioptras prismticas le agregamosde desviacin o a 2 dioptras prismticas le agregamosprismas, podemos medir la desviacin ocular. Test de krimsky. Nos permite centrar el reflejoprismas, podemos medir la desviacin ocular. Test de krimsky. Nos permite centrar el reflejopupilar interponiendo prismas.pupilar interponiendo prismas.

Cover test:Cover test: ocluimos un ojo y observamos el comportamiento del otro. Luego hacemos loocluimos un ojo y observamos el comportamiento del otro. Luego hacemos lomismo con el contramismo con el contra-- lateral.Si no hay desviacin no hay movimiento alguno porque ambos ojoslateral.Si no hay desviacin no hay movimiento alguno porque ambos ojosfijan simultneamente. Estudiamos el ojo destapado.fijan simultneamente. Estudiamos el ojo destapado.

CoverCover--uncover test:uncover test: aqu se estudia el comportamiento delaqu se estudia el comportamiento del ojo tapado.

Los prismas son lentes de forma trapezoidal que desvanLos prismas son lentes de forma trapezoidal que desvanlos rayos de luz.los rayos de luz.


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Sensorialidad.Sensorialidad.

Para que las imgenes de cada ojo puedanPara que las imgenes de cada ojo puedanintegrarse a nivel cerebral deben existir puntosintegrarse a nivel cerebral deben existir puntoscorrespondientes en las retinas de cada ojo,correspondientes en las retinas de cada ojo,ejemplo la fvea derecha y la izquierda.ejemplo la fvea derecha y la izquierda.

Correspondencia sensorial.Correspondencia sensorial. Gracias a la binocularidad se produce laGracias a la binocularidad se produce la

estereopsis o visin tridimensional.estereopsis o visin tridimensional. La visin se desarrolla madurativamente hastaLa visin se desarrolla madurativamente hasta

los 5 o 6 aos.los 5 o 6 aos.La retina termina de desarrollarse los primeros 6La retina termina de desarrollarse los primeros 6meses despus del nacimiento.meses despus del nacimiento.


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Mecanismos de compensacin del

estrabismo: En el adulto: diplopa, confusinEn el adulto: diplopa, confusin (percepcin(percepcin

de dos imgenes distintas en el mismo lugar).de dos imgenes distintas en el mismo lugar).

En el nio menor de 6 aos:En el nio menor de 6 aos: no presentanno presentandiplopa ni confusin.El cerebro del nio suprime ladiplopa ni confusin.El cerebro del nio suprime laimagen del ojo desviado, esta supresin persiste en elimagen del ojo desviado, esta supresin persiste en eltiempo se hace permanente e irreversible produciendotiempo se hace permanente e irreversible produciendoambliopa.ambliopa. El tratamiento sensorial se realizaEl tratamiento sensorial se realizapenalizando al ojo fijador. (Parches, dilatacin pupilar,penalizando al ojo fijador. (Parches, dilatacin pupilar,cristales hipercorregidos u opalescentes).cristales hipercorregidos u opalescentes).


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Tratamiento de la ambliopaTratamiento de la ambliopa


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Clasificacin de estrabismos:Clasificacin de estrabismos:

Estrabismos esenciales : comitantes (de nguloEstrabismos esenciales : comitantes (de nguloconstante).constante).

1.1. Esotropia congnita,esotropia infantil,Esotropia congnita,esotropia infantil,

esotropia acomodativa. (ET).esotropia acomodativa. (ET).

2.2. Exotropias constantes, intermitentes.(XT).Exotropias constantes, intermitentes.(XT).

Estrabismos sensoriales: es la desviacinEstrabismos sensoriales: es la desviacin

ocular como producto de la no visin de unocular como producto de la no visin de unojo.ojo. Para que los ojos se mantengan alineados es necesaria laPara que los ojos se mantengan alineados es necesaria lafusin. Causas : anisometropas, maculopatas, cataratas,fusin. Causas : anisometropas, maculopatas, cataratas,leucoma etc.leucoma etc.


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EsotropiasEsotropias


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ExotropiasExotropias


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Clasificacin de estrabismos.Clasificacin de estrabismos.continuacincontinuacin

Estrabismos Incomitantes: son losEstrabismos Incomitantes: son losestrabismos paralticos, presentan distintoestrabismos paralticos, presentan distintongulo de desviacin segn que ojo estngulo de desviacin segn que ojo est

fijando y o la direccin de la mirada delfijando y o la direccin de la mirada delpaciente.paciente.

Puede ser que el msculo est partico oPuede ser que el msculo est partico oparalizado. La causa puede ubicarse entre elparalizado. La causa puede ubicarse entre el

msculo y el SNC.msculo y el SNC.Son las patologas que afectan los distintos paresSon las patologas que afectan los distintos pares

craneales: III, IV, VI.craneales: III, IV, VI.


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III par (MOC)III par (MOC)

Afecta: recto superior, recto medio, rectoAfecta: recto superior, recto medio, rectoinferior, oblicuo inferior, elevador delinferior, oblicuo inferior, elevador delparpado superior y constrictor de laparpado superior y constrictor de lapupila.pupila.

Cuando todas las ramas estnCuando todas las ramas estninvolucradas el paciente presenta: ptosis,involucradas el paciente presenta: ptosis,

Midriasis, desviacin ocular hacia afuera yMidriasis, desviacin ocular hacia afuera yabajo.abajo.


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IV par (pattico)IV par (pattico)

Es la parlisis congnita ms frecuente.Es la parlisis congnita ms frecuente.

Afecta al oblicuo superior.Afecta al oblicuo superior.

El ojo se presenta elevadoEl ojo se presenta elevado (porque el OS es(porque el OS esdepresor)depresor) y exciclotorsionado.y exciclotorsionado.

El paciente debe mantener la cabezaEl paciente debe mantener la cabeza

inclinada para mantener la alineacininclinada para mantener la alineacinocular. (tortcolis)ocular. (tortcolis)


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Parlisis del VI par (MOE)Parlisis del VI par (MOE)

Afecta al recto lateral.Afecta al recto lateral.

Los ojos se presentan desviados haciaLos ojos se presentan desviados hacia

adentro.adentro. Es el nervio de mayor trayectoEs el nervio de mayor trayecto

intracraneal, por lo que se ve afectadointracraneal, por lo que se ve afectadofrecuentemente en los edemas cerebrales.frecuentemente en los edemas cerebrales.


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ParlisisParlisis


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Lo importante en oftalmologa delLo importante en oftalmologa delestrabismo.estrabismo.

Ambliopa: disminucin de la visin sin causa orgnica, que debe corregirse antesAmbliopa: disminucin de la visin sin causa orgnica, que debe corregirse antesde los 6 aos.de los 6 aos.

Pseudo estrabismo: test de Hirscberg y cover test normales.Pseudo estrabismo: test de Hirscberg y cover test normales.

E. incomitante: paraltico, aumento del ngulo de la desviacin con las distintasE. incomitante: paraltico, aumento del ngulo de la desviacin con las distintas

posiciones de la mirada.posiciones de la mirada.

E. comitante: el ngulo de la desviacin no vara segn se ocluya uno u otro ojo.E. comitante: el ngulo de la desviacin no vara segn se ocluya uno u otro ojo.

Tratamiento: puede ser mdico (oclusin, penalizacin, lentes) y/o quirrgico.(Tratamiento: puede ser mdico (oclusin, penalizacin, lentes) y/o quirrgico.(retroposicin y/ o reseccin).retroposicin y/ o reseccin).

Un nio RN puede tener desviaciones intermitentes, cuando intenta fijarUn nio RN puede tener desviaciones intermitentes, cuando intenta fijargeneralmente, por inmadurez neurosensorial que no debera extenderse mas allgeneralmente, por inmadurez neurosensorial que no debera extenderse mas allde los 3 meses.de los 3 meses.


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Casos clnicosCasos clnicos

Caso N 1:usted es medico generalistaCaso N 1:usted es medico generalistaen La Pampa, le traen a la consulta unen La Pampa, le traen a la consulta unnio de 2 aos dicindole que creen quenio de 2 aos dicindole que creen quea veces desva los ojos.a veces desva los ojos.

1.1. Qu examen primario le practica paraQu examen primario le practica paraver si desva los ojos?ver si desva los ojos?

2.2. Si no lo hace, cual es su diagnstico?Si no lo hace, cual es su diagnstico?


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Casos ClnicosCasos Clnicos

Caso N 2: usted es pediatra, le traen aCaso N 2: usted es pediatra, le traen ala consulta un nio de 9 meses, cuyosla consulta un nio de 9 meses, cuyospadres manifiestan que el nio tiene unapadres manifiestan que el nio tiene unadesviacin de OD permanente y que otrodesviacin de OD permanente y que otropediatra le dijo que es inmadurez ypediatra le dijo que es inmadurez yquieren otra opinin.quieren otra opinin.

1.1. Qu opina usted del diagnstico?Qu opina usted del diagnstico?2.2. Qu le sugerira a los padres?Qu le sugerira a los padres?


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Qu tipo de estrabismo tiene?Qu tipo de estrabismo tiene?


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Y l qu tiene?Y l qu tiene?


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Muchas graciasMuchas gracias

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