ESTRATEGIA CAPULLO EN

COQUELUCHE

Dra. Cecilia González C

Pediatra Infectóloga

Clínica Santa María- Hospital Roberto del Río

Rama Neonatología, Sociedad Chilena Pediatría. 11 abril 2012

Biblioteca Neonatal

Coqueluche

Altamente contagiosa.

Causada por Bordetella pertussis.

Transmitida por contacto directo con paciente sintomático o asintomático.

Incidencia alta en lactantes no vacunados o vacunados parcialmente.

Alta carga morbimortalidad:

20 a 50 millones de casos

20 mil a 40 mil muertes (90% países en desarrollo)

Bordetella pertussis

CDC Pink Book. 2008:81–100, Linnemann Jr 2003, In: Oxford Textbook of Medicine (Ch 7.11.14) , WHO 2005; WHO 2008

Biblioteca Neonatal – Rama Neonatología

SOCHIPE

En lactantes

tos irritativa prolongada

espasmos de tos terminan

con “estridor” o “gallito”

apneas

Complicaciones

bronconeumonía

hemorragias

daño cerebral

87% de muertes lactantes

<1 año de edad

Patología

CDC Pink Book. 2005:75–88. Mortimer Adv Pediatr Infect Dis 1990;5:1–33. Wortis et al. Pediatrics 1996;97:607–12

Patología

Adolescentes y adultos

Síntomas leves o

asintomáticos

Complicaciones 23–28%

No están protegidos,

reservorio de la

infección, riesgo de

transmitir la infección:

RN y lactantes no

vacunados

Niños parcialmente

vacunados

Rothstein & Edwards. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S44–6. Postels-Multani S et al. Infection 1995;23:139–42. De

Serres G et al. J Infect Dis 2000;182:174–9. Bamberger & Srugo. Eur J Pediatr 2008;167:133–9

Bisgard KM et al. Ped Infec Ds J. Nov 2004

Fuentes de contagio: la familia

Familiar 75%

Madre 32%

Otro miembro

de la familia

43%

0-4 años 17%

5-9 años 7%

10-19 años 20%

20-29 años 21%

>30 años 35%

Otras fuentes de contagio

Trabajadores de la salud

pueden poner en riesgo

a niños pequeños

Se han presentado

pequeños brotes en

hospitales

Trabajadores de salud

Pacientes pediátricos

Shefer et al. 1995; Swinker 1997

Problemas Coqueluche:

1. Vacunación del lactante

protección después de 3

dosis.

2. Lactante < 2 meses,

desprotegido, periodo

más vulnerable.

3. Inmunidad decae 4 -12

años post vacunación.

4. Aumento de casos en

adolescentes y adultos.

5. Aumento de mortalidad

en lactantes < 2 meses.

Wendelboe et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S58–61

Chile: Epidemiología coqueluche

2010: 794 casos

2011: 2581 casos

2012: 666 casos (31 de marzo)

http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf

Situación coqueluche 2011

2011: 2581 casos

1295 casos <1 año (50,2%), 79,1% < 6 meses

16 fallecidos: 7 Bío- Bío, 6 RM, 2 O¨Higgins, 1 Antofagasta,

todos 6 < 2 meses.

http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf

Incidencia coqueluche 2011- 12

http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf

Incidencia coqueluche lactante 2012

Estrategias para proteger al lactante

Estrategias directas:

Vacunación del recién nacido

Vacunación de la embarazada

Estrategias indirectas: “capullo”

Vacunación de la puérpera

Vacunación del personal de salud

Vacunación de los adolescentes

Vacunación de los adultos

VACUNACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Vacunación Recién Nacido

1. Belloni et al. Pediatrics 2003;111:1042, 2. Halasa et al. J Pediatr 2008;153:327-32, 3. Knuf et al. J Ped 2008;152:655

Antecedentes:

Estudio con Pw en los años ’40 sugirió inmunotolerancia1

1 2 3

1. Provenzano et al. NEJM 1965

Vacunación Recién Nacido

Knuf et al. J Ped 2008;152:655

RN de 36 a 42 semanas de gestación vacunados (121)

Edad promedio: 2.9 días (rango 2 a 5 días)

60 (54) con Pa y 61 (56) con VHB (110)

Vacunación con DTPa- VHB- IPV- Hib: 2, 4 y 6 meses

No hubo evidencia de hiporespuesta para Ag B.pertussis

VACUNACIÓN DE LA EMBARAZADA

Vacunación en embarazadas

(3er trimestre)

Mooi et al. Lancet Inf Dis 2007;7:614-24

Conclusión: RN madres vacunadas (Pw) no se observan eventos adversos,

> títulos Ac que RN madres no vacunadas Cohen P et al. J Pediatr 1946; 29: 609–19.

Estudio evaluó protección del RN: primeros 6 meses vida

- Vacunadas: 8 exposiciones 0 casos

- No vacunadas: 6 exposiciones 3 casos

Inmunización con dTpa 52

embarazadas, se comparan

con 52 embarazadas que no

recibieron vacuna.

Se recolectó el suero de la

madre y cordón umbilical del

RN en cada grupo.

Se midieron Ac TT, TD y

antígenos pertussis:

Pertactina (PRN), Toxina

Pertussis (PT), hemaglutinina

filamentosa (FHA),y fimbria

(FIM) 2/3.

Gall et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011

Vacunación en embarazadas

(3er trimestre)

Problemas observados vacunación

embarazada

Interferencia de anticuerpos maternos en respuesta del

lactante:

Observada con vacunación materna con DTPw

Poca información en madres vacunadas con Pa

Datos recientes con dTpa

Duración anticuerpos:

Vida media IgG anti pertussis materna en suero fetal: 6 semanas

Pérdida de estos Ac: 2-6 meses

2012 Vacunación en embarazadas

(> 20 semanas)

Tdap vaccine is recommended specifically for persons who are close

contacts of infants younger than 12 months of age (e.g., parents,

grandparents, and child-care providers) and who have not received Tdap

previously. Before 2011, vaccination postpartum was preferred for women

who had not had a previous adult Tdap dose. However, in 2011, ACIP

recommended pregnant women preferentially receive Tdap vaccination

during later pregnancy (>20 weeks gestation). Other adults who are close

contacts of children younger than 12 months of age continue to be recommended to receive a one-time dose of Tdap vaccine.

ESTRATEGIA CAPULLO

(VACUNACIÓN DEL ENTORNO DEL

RECIÉN NACIDO)

Recomendación Vacunación

(CDC 2006)

Madre en el puerperio, antes del alta

Contactos domiciliarios > 12 años

Personal de salud a cargo de niños

ESTRATEGIA CAPULLO:

VACUNACIÓN DE LA PUÉRPERA

Primer paso: la puérpera

Vacunación dTpa en madres post parto

recomendada por ACIP, CDC y por American

College Obstetricians & Gynecologists

Estrategias:

Educación durante el embarazo

Ordenes de vacunación pre hechas

Todo el equipo de salud alineado

Gerbie and Tan. Obst Gyn 2009; 113. 389-401. Murphy et al. MMWR 2008;57:1-51

Estrategia capullo: Resultados

Disminuye entre 9-17% casos entre los adultos

Reduce efectivamente los casos entre los lactantes

menores

70% en <3 meses

65% entre 4 y 23 meses

Estrategia recomendada cuando vacunación universal

del adulto no puede ser practicada

Utilizada actualmente en Australia, Francia, Alemania,

Austria y Costa Rica

Van Rie A, Vaccine 2004;22:3154

Vacunación de puerpéras

(previo 2do embarazo)

Estudio ongoing

86 mujeres antecedentes esquema rutinario DTPa 3+1

Recibieron dosis booster dTpa post lactancia 1er embarazo

Análisis interino de 24 mujeres (2do parto) y sus RN

Elke Leuridan, et al The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 30, Number 7, July 2011

ESTRATEGIA CAPULLO:

VACUNACIÓN DEL PERSONAL DE

SALUD

Vacunación del personal de salud

Se ofreció vacuna dTpa a personal de pediatría y

maternidad

17% responde encuesta enviada por mail o impresa

75% declararon dispuestos a vacunarse

Principal motivo: proteger a sus pacientes en Pediatría, Neo y

Oncología

15% de los dispuestos a vacunarse recibe vacunación

Principal causa para rehusarse es temor a eventos adversos,

otros: costo y accesibilidad

Top K et al. Vaccine 2010; 28: 2169–2173

Baja aceptación de la vacunación

Solución: vacunación mandatoria?

Alternativa: opción a declinar por escrito

VACUNACIÓN DEL ADOLESCENTE

Pertussis en USA: 2008 - 2009

Niños 7-10 años:

incremento en los últimos

años: 9% en 2006 a 23%

en 2009

Adolescentes (11–19

años) y adultos (>20

años): 40% casos en

2009

CDC: NIDSS 2009

Vacunación de adolescentes

Vacuna introducida en Canadá, USA, Austria,

Francia, Alemania, Australia, España y Suecia. Latino

américa: Panamá y Argentina

Ha demostrado ser segura

Ha mostrado eficacia en reducir la incidencia de

pertussis en adolescentes

Efecto en reducir morbilidad en lactantes no ha sido

ampliamente evaluado

ESTRATEGIA CAPULLO:

VACUNACIÓN DEL ADULTO

Romper el ciclo de la enfermedad

ACIP vacunación booster

para:

Adultos 19–64 años y > 65

años*

Necesaria para reducir el

riesgo que los individuos

mayores transmitan la

enfermedad a lactantes

no vacunados o

parcialmente vacunados

NIPS July 2007. CDC. MMWR Recomm Rep 2006;55:1–43. CDC. MMWR Recomm Rep 2012

Edad óptima refuerzo adultos: 40 a

Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620

COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS

+ Capullo Rutinaria lactantes + Adolescentes

+ Una dosis adultos

o + Rutinaria cada 10 años

Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620

Modelo de simulación matemático computacional

Impacto en incidencia pertussis

Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620

Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620

Impacto en incidencia pertussis

(edad)

Resumen comparación estrategias

Lactante + adolescentes + capullo + 1 refuerzo en

adultos 40 años:

Buena reducción incidencia coqueluche

Mayor impacto en menores de 3 meses

Lactante + adolescentes + rutinaria adultos cada 10

años:

Mayor reducción incidencia coqueluche a todas edades

Requiere mayor cantidad de dosis

Más costos

Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620

CHILE : ESTRATEGIA CAPULLO

Objetivo

Proteger a RN y lactantes menores contra coqueluche.

Como: administrando un refuerzo de la vacuna Tdap (tétano,

difteria y tos ferina acelular) a la puérpera, familiares y

cuidadores > de 12 años.

De esta manera, al quedar protegidos contra esta enfermedad,

(que puede ser muy grave en lactantes pequeños), no la

transmitan a los RN de sus familia, ni a otros contactos de esta

edad.

38

Estrategia Capullo

Lineamientos Generales

La vacuna a utilizar es Tdap (componente pertussis acelular)

La estrategia se llevará a cabo en las regiones Metropolitana,

Valparaíso, O’Higgins y Bío Bío

La convocatoria masiva será a partir del 01 de Marzo de 2012

y se extenderá hasta Diciembre del presente año.

Estrategia Capullo

Grupos Objetivos

Puérpera: durante el puerperio inmediato, antes del alta.

Contactos Intradomiciliarios: contactos > 12 años que habitan en

el domicilio del menor o permanezcan en forma diaria con él.

Estos deben ser vacunados idealmente 2 a 3 semanas antes del

nacimiento.

Personal de Salud: personal asistencial pediátrico en contacto con

recién nacidos y lactantes (neonatología, pediatría, UCI neonatal y

pediátrica).

Estrategia Capullo

Implementación vacunación

Durante control ginecológico a la embarazada explicar la

necesidad de proteger al RN con la vacunación anticipada de

los contactos, indicación que debe ser entregada por la

matrona u obstetra.

La madre se vacunará en el puerperio inmediato. Si los

contactos intradomiciliarios aún no han sido vacunados, se

debe indicar inmunización.

Las madres y familiares que no fueron vacunados en las

instancias anteriores deberán ser rescatados en los controles

sanos.

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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

FORMATO DE DERIVACIÓN PARA VACUNACIÓN DE CONTACTOS ( estrategia en capullo )

• Nombre de la puérpera : ……………………………………………………

• Fecha de parto :…………………………………………………….

• N°de contactos intra – domiciliarios 12 y más años: ……..

Indicación: vacunar con una dosis de vacuna acelular (Tdap ) a contactos censados

NOMBRE Y TIMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : ………………………………………

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Características de las vacunas

Componentes dTpa dTpa DTPa

Toxoide Diftérico

(IU)

≥2

≥2

≥30

Toxoide Tetánico

(IU)

≥20

≥20 ≥40

Ag Pertussis (µg)

PRN

PT

FHA

Fimbria 2 y 3

2.5

3

5

5

2.5

8.0

8.0

8.0

25.0

25.0

Indicación 4 a 64 años Desde 4 años 2,4,6,18

meses

IP Boostrix®; IP Infanrix®, IP Adacel

Calendario Vacunación

Muchas gracias!