ESTREÑIMIENTO

DR.MARCIO JAVIER MARTINEZ M.

DEFINICION

ESTREÑIMIENTO:

• ALTERACIÓN DEL PATRON NORMAL DE DEFECACIÓN • HECES PEQUEÑAS, DURAS, INFRECUENTES• SENSACIÓN DE EVACUACIÓN INCOMPLETA O

DIFICULTOSA• SENSACIÓN DE DISTENSION ABDOMINAL• DISCONFORMIDAD RELACIONADA A LA DEFECACION• ACOMPAÑADA O NO DE CEFALEA MAL ALIENTO

ESTREÑIMIENTO

LOS RANGOS DE NORMALIDAD• MAS FRECUENTE 1 POR DIA• HASTA 2-3 POR SEMANA CON GRANDES VARIACIONES• EDAD • SEXO

ESTREÑIMIENTO

ESTUDIAR LOS FACTORES

• CULTURALES• DIETETICOS• VARIACIONES INDIVIDUALES• VARIACIONES

PSICOSOMATICAS

ESTREÑIMIENTO

ORGANICO CONGENITAS

DROGAS METABOLICAS Y ENDOCRINAS GINECOLOGICAS Y HORMONALES ENFERMEDAES SISTEMICAS INESPECIFICAS NEUROGENICAS GASTROENTEROLOGICAS PSICOGENICAS

ESTREÑIMIENTO

CONGENITAS• ENFERMEDAD DE

HIRSCHPRUNG AUSENCIA CONGENITA DE

PLEXOS AUTONOMOS DE MEISSNER Y AUERBACH

PRIMEROS MESES O AÑOS DE VIDA

ESTREÑIMIENTO

DROGAS:ANALGESICOS

ANESTESICOSANTICOLINERGICOS ANTIACIDOS ANTIDEPRESIVOS SULFATO DE

BaANTIPARKINSONIANOS BISMUTOHIERRO

HIPOTENSIVOSINHIBIDORES DE LA MAO OPIACEOSSICOTERAPEUTICOS ABUSO DE

LAXANTESBLOQUEADORES GANGLIONARES

ESTREÑIMIENTO

METABOLICAS Y ENDOCRINAS• DIABETES• HIPOTIROIDISMO• PANHIPOPITUITARISMO

ESTREÑIMIENTO

GINECOLOGICAS -HORMONALES

• EMBARAZO• FASE LUTEAL: Menstruación mejora

el estreñimiento, la histerectomía agrava.

• FASE FOLICULAR: Disminución de progesterona, 17 hidroxiprogesterona,

cortisol, testosterona,androstenediona y sulfato de dehidroepiandrosterona

ESTREÑIMIENTO

ENFERMEDADES SISTEMICAS• ESCLEROSIS SISTEMICA (reemplazo de

células musculares l isas por colágeno)• MIOPATIA VISCERAL FAMILIAR (reemplazo

extenso del colágeno o degeneración vacuolar de capa longitudinal muscular del intestino)

• PROCTALGIA FUGAZ• ANOREXIA NERVOSA• DERMATOMIOSITIS ATROFIA

MUSCULAR

ESTREÑIMIENTO

NEUROGENICAS• CENTRALES CEREBRALES: TUMORES CEREBRALES, ENF. DE

PARKINSON ACCIDENTESCEREBROVASCULARES • CENTRALES MEDULARES: TABES DORSAL, ESCLEROSIS

MULTIPLE, TRAUMA DE MEDULA, TUMOR DE CAUDA EQUINA,MENINGOCELE ANTERIOR Y POSTERIOR

• PERIFERICAS: ENF. DE CHAGAS

ESTREÑIMIENTO

CEREBRO:

-RETENCION

-ESFUERZO DEFECATORIO EXCESIVO

-ACV (ACCIDENTE C. V.)

MEDULA ESPINAL

-LESION TRANSVERSAL O LOCAL(INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO)

RECTO:

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

MUSCULO PUBORECTAL:

ANISMO (ENCOPRESIS)

MUSCULO ELEVADOR DEL ANODESCENSO PERINEAL EXCESIVOANISMO EMCOPRESISTRANSITO RECTORAL Y EAI

HIRSCHPRUNG ADULTO

TRANSTORNO DEL REFLEJO RECTONAL INIBITORIO

EAE:

ANISMO

(LESION EN CONTINENCIA)

HEMORROIDOCTOMIA:

PERDIDAS PEQUEÑAS

NERVIO PUDENDO:

LESION INCONTINENCIA

ESTREÑIMIENTO GASTROENTEROLOGICAS• HERNIAS DIAFRAGMATICAS,U.D. CA

GASTRICO• ESTENOSIS EXTRALUMINALES:

TUMORES,HERNIAS, VOLVULO• ESTENOSIS ENDOLUMINALES:

DIVERTICULITIS, TUMORES,AMEBIASIS CRONICA,ENEMAS CORROSIVOS, COLITIS ISQUEMICA,CIRUGIAS

• ORIGEN RECTAL:ESTENOSIS,FISURAS, RECTOCELE,

TUMORES,PROLAPSOS,LESIONES DE PISO PELVICO,PROCTITIS,LINFOGRANULOMAS

ESTREÑIMIENTO

INESPECIFICAS• LARGOS VIAJES• CAMBIOS DE HABITOS EN

RELACION A: HORARIO, HIGIENE, AMBIENTE

• FALTA DE EJERCICIO FISICO• INADECUADA POSICION• DIETAS

ESTREÑIMIENTO

FUNCIONAL:• MAS FRECUENTE• EVOLUCION LARGA • RELACIONADO A MALOS HABITOS• DESDE LA NIÑEZ Y JUVENTUD• SE AGRAVA CON LOS AÑOS Y

LAXANTES

ESTREÑIMIENTOMETODOS DE ESTUDIO

• RADIOLOGIA SIMPLE DE ABDOMEN• RADIOLOGIA A DOBLE CONTRASTE• TIEMPO DE TRÁNSITO COLORECTAL• ENDOSCOPÍA • HISTOPATOLOGÍA• GAMMAGRAFÍA • ELECTROMIOGRAFÍA • MANOMETRÍA ANO RECTAL • DEFECOGRAFÍA • LABORATORIO CLÍNICO

ESTREÑIMIENTO

RADIOLOGIA SIMPLE DE ABDOMEN

• PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS• VOLVULO• FECALOMA

ESTREÑIMIENTO

RADIOLOGIA A DOBLE CONTRASTE

• DOLICOCOLON• MEGACOLON• CARCINOMA DE COLON

ESTREÑIMIENTO

TIEMPO DE TRANSITO COLORECTAL

INGESTA DE MARCADORES RADIOOPACOS EN NÚMERO DE VEINTE, SI HAY 8 LUEGO DE TRES DÍAS HAY ESTREÑIMIENTO.

CADA SEMANA: ESTREÑIMIENTO SEVEROCADA 2 SEMANAS: DISFUNCIÓN COLONICA

IZQ.CADA 4 SEMANAS: INERCIA COLONICA

Retención de Marcadores radioopacos en rectosigmoide que sugiere obstrucción retctal

Retención de marcadores Radioopacos en todos los segmentosque sugieren tránsito lento

ESTREÑIMIENTO

ENDOSCOPIADESCARTAR LESIONES ORGANICAS Y/O EL

GRADORECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA PARA

PROLAPSO RECTAL INTERNO Y ANTERIORPRESENCIA DE RETENCIÓN DE HECES

SÓLIDAS EN MUSCULO PUBORECTAL EN EL ANISMO

BIOPSIA PARA MELANOSIS COLI (DEPOSITO DE LIPOFUCCINA EN ELABUSO DELAXANTES ANTRACENICOS)

ESTREÑIMIENTO

HISTOPATOLOGIA• LIMITACIONES EN

NEUROLOGIA• INMUNIHISTOQUIMICA (Colinesterasa= Enfermedad de

Hirschprung)

ESTREÑIMIENTO

GAMMAGRAFIA USO OCASIONAL POR ALTO

COSTO EN ESTREÑIMIENTO

IDIOPATICO

Imagen de llenado con Gamma cámara (Cintigrafía)

ESTREÑIMIENTO

ELECTROMIOGRAFIA MEDIANTE EL USO DE ELECTRODOS (EN

INTESTINO DELGADO,GRUESO,ESFINTERES ANALES EXTERNO E INTERNO Y MUSCULOS DEL SUELO PELVIANO ) SE ESTUDIA LOS CAMBIOS DEL POTENCIAL DE MEMBRANA QUE COINCIDEN CON LAS CONTRACCIONES MUSCULARES VALORANDO SU MOTILIDAD.

POCO PRACTICO POR LA SOFISTICACION DE LA TECNICA EMPLEADA

Electromiografía Puborectal A Normal B Con espasticidad Pélvica

Electromiografía 8 canales CA y CS en Estreñimiento y Diarrea

ESTREÑIMIENTO

MANOMETRIA ANORECTAL• PRESION BASAL DE RECTO Y DEL CANAL

ANAL• LONGITUD DEL CANAL ANAL Y SU

COMPORTAMIENTO ANTE LA CONTRACCION VOLUNTARIA

• SENSACION DEFECATORIA AL BALON• PRESENCIA DE REFLEJO ANAL

INHIBITORIO• PERMITE LA PRUEBA DE EXPULSION DEL

BALON POR RALAJACION DEL PISO PELVIANO

ESTREÑIMIENTO• ESTUDIO CON CATETERES DE LA

PRESION Y LOS REFLEJOS ANORECTALES

• ENF. DE HIRSCHPRUNG EN SU VARIEDAD ULTRACORTA

• ANISMO o CONTRACTURA DE LOS MUSCULOS DE LA PELVIS

• DISTINGUIR LA OBSTRUCCION RECTAL POR HIPO O HIPERTONIA DE LA ACALASIA RECTAL POR LA PROPIEDAD VISCOELASTICA DEL RECTO

VALORES REGISTRADOS DE BALON INTRARECTAL Y EXTRARECTAL

CURVA DIFERENCIAL DE LOS VALORES DE COMPLIANZA DEL RECTO

En recto Presión Baja aumenta en el canal anal. Longitud canal anal f isiológico

Presión en el canal anal proximal. A < distensión hay < relajación y corta del EAI> Distensión EAI permanece relajado durante todo el período de la distensión

Manometría Reflejo Anal Inhibitorio A normal B Hisrchprung sin reflejo

ESTREÑIMIENTO

DEFECOGRAFIA USO DE BALON DURANTE LA

DEFECACION PERMITE EVALUAR EL ANGULO ANORECTAL Y SU RELACION CON EL NIVEL PUBOCOCCIGEO CORRELACIONANDOLA CON LOS MECANISMOS DE LA DEFECACION:

PERINE DESCENDIDO MAS DE 3-4 CM ENTRE LA LINEA PUBOCOCCIGEA Y EL VERTICE DEL ANGULO ANORECTAL ENTRE LAS PLACAS TOMADAS EN REPOSO Y DURANTE EL PUJO.

Defecograma normal Contracción puborectal En reposo

Defecograma normal maniobra defecatoria Relajación Puborectal y elevadores del ano.

Periné Baja y ángulo + obtuso.

Defecogradía normal Paciente con Anismo en defecación contracción puborectal >to de ángulo

Enterocele Fondo de saco de Douglas Defecograma de un paciente demasiado profundo con Rectocele

Intususcepción de recto proximal en recto distal Prolapso Mucoso

DEFECOGRAFIAS

Esquema de las alteraciones anatómicas que pueden causar estreñimientoAnorrectal A Normal B Rectocele

A Prolapso interno mucoso B Hemorroides Internas C Intususcepción Rectal D Prolapso Interno

ESTREÑIMIENTO

LABORATORIO CLINICO DESCARTA

ENFERMEDADES SISTEMICAS: DIABETES

HIPOTIROIDISMO CALCEMIA

ESTREÑIMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO CORREGIR LA CAUSA ORGANICA ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL:• S.I.I. ACOMPAÑADOS DE DEPRESION

=SICOLOGICO PROQUINETICOS• EDUCACION SANITARIA• DIETA CON FIBRA (CONTRAINDICADA EN LESION

ORGANICA MEGACOLON U OBSTRUCCION)• LIQUIDOS 2

LTS.ACTIVIDAD,TRAT.SIQUIATRICO,POSTURA• LAXANTES SUAVES -LACTULOSA (30-60 GR)/DÍA)

ESTREÑIMIENTO

TRATAMIENTO MEDICOLAXANTES: SALINOS, LUBRICANTES,

IRRITANTES ABLANDADORES DEHECES,

OSMOTICOS, ACCION LOCAL

TRATAMIENTO MEDICO• OCASIONALMENTE SE PUEDEN

USAR SUPOSITORIOS DE BISACODILO

• TECNICAS DE EDUCACION POR RETROALIMENTACION:

BIOFEETBACK= MANOMETRIA ANO-RECTAL

• PROCINETICOS : CISAPRIDA 10 mg tid

ESTREÑIMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO• MEGACOLON CHAGASICO• MEGACOLON DE ALTURA• ENF. DE HIRSCHPRUNG• ENF. ANORECTALES• TUMORES • INERCIA COLONICA (EXCEPCIONAL)

T R A T A M I E N T O C A U S A P R I M A R I A

C A U S A E X T R A C O L O N I C A

E V A L U A C I O N S I Q U I A T R I C A

N O R M A L

E L E C T R O M I O G R A F I A

N O R M A L

T R A N S I T O C O L O N I C OR E I N I C I A D O

N O R M A L

C O L E C T O M I A S U B T O T A L ?

N O R M A LT I E M P O D E T R A N S I T O

> 7 0 H O R A S

C I R U G Í A

B I O F E E D B A C K

A N O R M A L

E L E C T R O M I O G R A F I A

S O S P E C H A D E E S T R E Ñ I M I E N T OP O R T R A N S I T O L E N T O

B I O F E E D B A C K

E L E C T R O M I O G R A F I A

S O S P E C H A D E O B S T R U C C I O ND I S T A L

A N O R M A L

E S T U D I O S D E T R A N S I T O C O L O N I C OM A N O M E T R I A

D E F E C O G R A F I A

E S T R E Ñ I M I E N T O F U N C I O N A L

D I E T A Y T R A T A M I E N T O M E D I C O

S I N D R O M E I N T E S T I N O I R R I T A B L E

H I S T O R I AE X A M E N F I S I C O

B A R I O N E M AC O L O N O S C O P Í A

E S T R E Ñ I M I E N T O

MUCHAS GRACIAS

MUSCULOS DEL PERINÉ

Detalle de la Estructura Anal

INERVACION DE ZONA ANO RECTAL

CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA

PRINCIPALES CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

ALGORITMO