RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 1995 19

Las diferencias de dependencia entre el abusoanalgsico y otros tipos de adicciones, teniendo en cuentaque la adiccin analgsica protege al individuo de losestados dolorosos tales como la depresin y la ansiedad,se describieron en 1926. Recientemente, se han realizadodiversos estudios describiendo las enfermedadespsicopatolgicas de la poblacin adicta, mediante mues-tras recogidas sistematicamente. En dichos informes,entre el 65% y el 80% de los pacientes que abusan desubstancias presentan al menos una vez en la vida undesorden psiquitrico. Los transtornos ms comunes sonpersonalidad antisocial, depresin, ansiedad y disfuncionespsicosexuales.

Al contrastar las caractersticas psicolgicas entrelos adictos a la cocana y a los opiceos, mediante elMinnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI),los adictos a los opiceos presentaban factores como latensin, ansiedad, impulsividad, estados de humorcclicos, pensativos sobre dudas y preocupaciones, y laincapacidad para mantener el esfuerzo a objetivos o dehacer frente al mundo. Se advirti que los individuos

utilizaban los opiceos para apartarse del mundo yretirarse hacia un estado de paz psquica.

Tambin se vi que los consumidores de cocanapresentaban estados de ambicin, agitacin, tensin,contradependencia y autosuficiencia, depresin e in-trospeccin, indicando que los individuos que consumencocana buscan estados de euforia, xtasis, expansin delego, y sensacin de unidad psquica. Sin embargo, algunosautores no apoyan dichos hallazgos y manifiestan que losconsumidores de cocana no tienen una configuracin delperfil MMPI modal diferente del perfil de los pacientesadictos a los narcticos, aunque afirman que el abusoconcomitante de la cocana produce un mayor deterioropsicolgico.

Se resea que las funciones cognitivas, incluyendoatencin, memoria, clculo, abstraccin, habilidad paraseguir mandatos complejos y los patrones de orientacinespacial, no son normales entre el 8% y el 66% de lospacientes que abusan de substancias.

Se indica que existe una relacin directa entre elabuso de cocana y el deterioro cognitivo. Esto puede

Estudio Comparativo de la Psicopatologay de las Funciones Cognitivas en PacientesDependientes de la Cocana y los Opiceos.

Ivan D.Montoya, M.D., M.P.H., Judith M.Hess, M.A., Lino Covi, M.D.,Paul J. Fudala, Ph.D., Rolley E. Johnson, Pharm.D

Los autores estudiaron las diferencias cognitivas y psicolgicas entre individuos dependientes dela cocana y los opiceos, utilizando la Sympton Check List-90-Revised (SCL-90-R) y la ShipleyInstitute of Living Scale (SILS). Analizaron un grupo de 135 pacientes dependientes de la cocana y162 pacientes dependientes de los opiceos. Dichos pacientes estaban ingresados en un centroambulatorio para tratamiento de abuso de drogas del National Institute on Drug Abuse-AddictionResearch Center (NIDA-ARC). Los pacientes dependientes de la cocana mostraban una valoracinsignificativamente ms alta en la Escala de Inteligencia Weschler (WAIS-R) CI, en cuanto avocabulario, abstraccin y puntuaciones T totales, evaluadas por SILS. En la SCL-90-R, los pacientesdependientes de la cocana obtenan puntuaciones reveladoramente ms elevadas en sensibilidadinterpersonal, ansiedad, ansiedad fbica, ideacin paranoide y psicoticismo; los pacientes dependien-tes de los opiceos mostraban puntuaciones ms elevadas en la somatizacin. Los resultados sugierenque los pacientes dependientes de la cocana tienen una funcin cognitiva mejor y mayor psicopatologaque los pacientes dependientes de los opiceos(American Journal on Addictions 1994, 3, 36-42).

RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 199520

deberse a los efectos isqumicos del cerebro, producidospor la cocana o a la ya demostrada reduccin de glucosaasociado a la euforia inducida por la cocana.El 50% delos consumidores de cocana muestran un deteriorocognitivo el cual se manifiesta principalmente por laalteracin de la memoria.

El corto uso de opiceos en voluntarios normales y eluso largo en pacientes con dolor crnico se dice queinterfiere en las funciones cognitivas normales y en elsistema motriz.

An cuando los clnicos reconocen las diferenciaspsicopatolgicas y cognitivas entre los individuosdependientes a la cocana y a los opiceos, no tenemosconocimiento de que existan estudios publicados queevaluen dichas diferencias. El presente estudio comparael estatus psicopatolgico y cognitivo de los individuosdependendientes a la cocana y a los opiceos queingresan en el tratamiento tipo ambulatorio.

METODOLos pacientes (N = 297) se eligieron entre una pobla-

cin de individuos dependientes de la cocana y losopiceos que ingresaban en el tratamiento ambulatoriodel Addiction Research Center (ARC) del NationalInstitute on Drug abuse (NIDA), Baltimore, MD.

La muestra consista en admisiones consecutivas depacientes dependientes de cocana (n = 135) y opiceos(n = 162) entre Marzo de 1988 y Febrero de 1990.

Antes de realizar el Shipley Institute of Living Scale(SILS) y el Sympton Check List-90, se inform a todoslos pacientes y se obtuvo su consentimiento por escrito.Los pacientes no recibieron compensacin monetaria porsu participacin.

Todos los pacientes cumplimentaron el criterio DSM-III-R para la dependencia de cocana y opiceos, e iden-tificaron tanto la cocana como la heroina como su drogade eleccin y substancia problema. En la muestra de losadictos a la cocana, los individuos dependientes de otrasdrogas eran excluidos sistemticamente. En la muestrarealizada a los adictos a los opiceos se confirm eldiagnstico con la prueba de la naloxona y de dos muestrasde orina positivas. Sin embargo, no se determinaron paraesta muestra otro tipo de dependencias.

El diagnstico de dependencia de la cocana o de losopiceos, se utiliz como criterio de inclusin a losestudios del tratamiento primario. Los pacientes excluidoseran los analfabetos, los que tenan un problema mdicoserio o psiquitrico, estaban embarazadas o criaban. En elmomento de las pruebas los pacientes no estaban ni muyintoxicados ni tenan sntomas de abstinencia. Todos lospacientes eran anglfonos, sin problemas de lenguaje.

Antes de iniciar el tratamiento, todos los pacientespasaron una evaluacin psicolgica estandart que incluael SCL-90-R y cognitiva utilizando el SILS. Se utilizaronlos resultados del SCL-90-R y del SILS como criterio deseleccin y no como mediciones primarias de rehabilita-cin en los estudios primarios del tratamiento.

El SCL-90-R es una escala multidimensional deauto-evaluacin psicopatolgica que consiste en nuevesub-escalas y un sumario.

Las sub-escalas corresponden a somatizacinobsesiva-compulsiva, sensibilidad interpersonal, depre-sin, ansiedad, hostilidad, ansiedad fbica, pensamientosparanicos y psicoticismo. Tambin se obtuvo un ndicegeneral de severidad, ndice de sntoma-positivo deangustia, y sntoma total positivo.

El SCL-90-R se pas, informatiz y evalu en laClinical Psychometric Research.

El SILS es un instrumento conciso de visin paraevaluar el deterioro funcional u orgnico y la habilidadintelectual global. En la evaluacin de los pacientes seutiliz la Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS-R)escala completa CI, puntuaciones conceptuales y deabstraccin. Los test se dieron y puntuaron por ordenadorutilizando el software del Western Psychological Services.

Utilizando el Sistema de Anlisis Estadstico (SAS)software package, se realizaron las comparaciones entrelos grupos utilizando Chi-square y t - test en las muestrasdesaparejadas. El nivel alfa se situ en 0,05.

RESULTADOSSe estudi un total de 297 pacientes. La edad media era

de 31,6 5 aos; 225 (76%) eran hombres; 167 (56,2%)eran blancos; 129 (43,4%) eran negros; 1 era hispano;tenan un nivel medio de educacin de 11,9 2 aos.

No existan diferencias significativas entre los pacientesdependientes de la cocana o de los opiceos con respectoa la edad, gnero, tnia o educacin (Tabla 1).

En la SCL-90-R los pacientes dependientes de lacocana tenan mayor incapacidad y puntuaciones T en lasensibilidad interpersonal, ansiedad, ansiedad fbica,pensamientos paranoides y psicoticismo; por otro lado lospacientes dependientes de los opiceos mostraban pun-tuaciones significativamente ms altas en la somatizacin(Tabla 2). Los resultados del SILS demostraban que lospacientes dependientes de la cocana tenan puntuacionessignificativamente ms altas en el vocabulario, abstrac-cin y un estimado WAIS-R CI (Tabla 3).

Entre los 135 pacientes dependientes de la cocana,35 informaron del consumo reciente de heroina (25,9%)y de los 162 pacientes dependientes de la heroina, 98informaron del consumo reciente de cocana (60,5%). El

RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 1995 21

Al comparar los pacientes sin consumo recienteadictos a cocana o a heroina con el total de la muestra,los resultados eran los mismos en todas las subescalasSILS y SCL-90-R, excepto en la escala de ansiedad delSCL-90-R.

En el total de la muestra, la diferencia de puntuacinen ansiedad entre los pacientes dependientes de cocanao heroina era significativa (P = 0,04); en la muestra de losconsumidores no habituales de otras drogas, la diferenciano era significativa (datos no presentados; P = 0,08).

DISCUSIONLos resultados del presente estudio muestran dife-

rencias cognitivas y psicopatolgicas significativas entrelos individuos dependientes de la cocana y la heroinaingresados en el tratamiento ambulatorio de abuso dedrogas. Dichas diferencias pueden ser relevantes para losclnicos al disear tratamientos para dichos desordenes. Adiferencia de otros estudios que evaluan las medicionescognitivas o psicolgicas en consumidores crnicos decocana o heroina, el presente estudio realiza una compa-racin sistemtica del estatus cognitivo y la psicopatologacentrada en pacientes dependientes de cocana y opiceos

Tabla 1. Caractersticas demogrficas

Adicto Cocana Adicto Opiceo(n = 135) (n = 162)

Edad, aos SD 30 5 33 5Hombre/mujer 112/23 (83%/17%) 113/49 (70%/30%)EtniaNegra 63 (47%) 66 (41%)Hispano 0 1(1%)Blanco 72 (53%) 95 (58%)Educacinaos SD 12,3 2,0 11,6 2,0

Nota:No se hallaron diferencias significativas entre las caractersti-cas de los grupos.

consumo habitual de alcohol se di en 118 pacientesadictos a la cocana (87,4%) y en 108 pacientes adictos ala heroina (65,5%).

Tabla 2. Puntuaciones medias SCL-90-R

Dependientes Cocana Dependientes Opiceos(n = 135) (n = 162) Puntuacin T P

Somatizacin 57,011,4 62,310,8 4,05 0,001

Obsesivo-compulsivo 63,411,2 61,110,1 1,83 NS

Sensibilidad interpersonal 64,811,1 61,310,8 2,73 0,05

Depresin 68,210,9 67,810,3 0,34 NS

Ansiedad 66,212,0 63,311,8 2,06 0,05

Hostilidad 60,811,5 59,611,3 0,92 NS

Ansiedad fbica 60,811,3 55,910,3 3,87 0,001

Pensamiento paranico 63,7+11,2 60,0+11,5 2,78 0,05

Psicopata 66,1+10,6 60,8+12,0 4,01 0,001

Deterioro global 67,2+10,9 65,7+10,6 1,26 NS

Indice de sntoma de deterioro positivo 65,29,8 64,29,6 0,90 NS

Sntoma positivo total 65,29,8 64,29,6 0,90 NS

Nota : Valores SD son medios. Puntuaciones T y valores P son para calcular diferencias entre los grupos.NS= no significativo

RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 199522

al ingresar en el estudio del tratamiento.A pesar de que las caractersticas socio-econmicas

de los dos grupos no fueron controladas, la gran tallade la muestra, el criterio bien definido de inclusin/exclusin, la similitud de tnia y los aos comparables deeducacin aaden validez a los resultados. Tambin, lapresencia de diferencias similares, excepto en la puntua-cin de ansiedad de las puntuaciones SILS y SCL-90-Rentre el grupo de consumo no habitual y la muestra totalsugiere que las diferencias pueden ser asociadas con ladroga de eleccin como consumo.

Las elevadas puntuaciones de las subescalas delSCL-90-R en los pacientes dependientes de la cocanarefleja un mayor problema psicolgico y puede indicaruna relacin directa entre la dependencia a la cocana y laelevada psicopatologia general. Los pacientes depen-dientes de la cocana daban mayores sntomas deaprehensin y nerviosismo, miedos irracionales, alienacininterpersonal, y sentimientos de inferioridad o inadecua-cin, con un marcado malestar durante las interaccionesinterpersonales a lo largo de los 7 dias anteriores a lacumplimentacin de los cuestionarios.

Las altas puntuaciones de los pacientes dependientesde la cocana pueden indicar tanto la persistencia dedesordenes previos como el empeoramiento de unapsicopatologia latente, o el principio de una nuevasintomatologa. Tambin se ha teorizado sobre si el uso dedrogas ilcitas puede ser para auto-medicarse desordenesya existentes, sugiriendo que el efecto estimulante de lacocana puede servir para mejorar sentimientos deinferioridad, abstinencia social, miedo o ansiedad. Laselevadas puntuaciones estadsticas entre los pacientesdependientes de la cocana por ansiedad y psicopatapueden relacionarse con el efecto farmacolgico estimu-lante de la cocana en los pacientes que puedan presentarotros factores que les puedan predisponer a ello.

La nica sub-escala en la que los individuosdependientes de los opiceos mostraban puntuacionesms altas era la de la somatizacin. Esta indica un desordenagudo que nace de la percepcin de la disfuncin delcuerpo. Tambin puede reflejar que los pacientes eligenlos opiceos para auto-medicarse las mltiples alteracionessomticas resultado de un proceso de enfermedad fsica odel sndrome de abstinencia. As mismo reflejan lossntomas de un desorden ya existente de somatizacin.

Aunque el objetivo de este estudio es determinar silos hallazgos son primarios o secundarios, lapsicopatologa presente tanto en los pacientes dependien-tes de cocana u opiaceos puede considerarse como unfactor de riesgo y puede determinar el curso del desordenpor el abuso de substancias y el resultado del tratamiento.Las diferencias significativas en la psicopatologia halladasen el presente estudio pueden ayudar a los clnicos aasociar el diagnstico de abuso de drogas con ciertaspsicopatologias y en la formulacin tanto de lost ra tamientos farmacolgicos como de los nofarmacolgicos.

La comparacin de las puntuaciones SCL-90-R deeste estudio con informes previos de otra poblacinindican que los individuos dependientes de cocana oheroina ingresados en este estudio tienen puntuacionesbrutas ms elevadas que los que no estn en dicho estudio,tienen puntuaciones menores que los pacientes psiqui-tricos y puntuaciones similares a los individuos enprogramas de mantenimiento con metadona o entratamiento por abuso de alcohol. Aunque laspuntuaciones de la depresin eran similares para lospacientes dependientes de cocana y opiceos eranmarcadamente mas altas en los pacientes normales yligeramente mas bajas que en los pacientes psiquitricos(Tabla 4). Esto puede explicar la relativa respuesta de losque abusan de drogas y de los antidepresivos tricclicos.

Tabla 3. Puntuaciones SILS

Dependientes Cocana Dependientes Opiceos(n = 135) (n = 162) Puntuacin T P

Puntuacin WAIS CI 94,511,6 86,713,0 5,31 0,0001

Puntuacin T vocabulario 45,18,5 42,08,8 3,18 0,005

Puntuacin t abstraccin 51,38,8 46,09,5 4,93 0,0001

Puntuacin t total 48,58,7 43,49,1 4,87 0,0001

Nota: Valores SD son medios Puntuaciones T y valores P son para calcular diferencias entre los grupos.

RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 1995 23

Tabla 4. Comparacin de las puntuaciones medias brutas del SCL-90-R

Dependientes Dependientes Sujetos Ambulatorios Mantenimiento AbusadoresCocana Opiceos Normales Psiquitricos Metadona Alcohol

Sub-escalas (n=135) (n=162) (n=973) (n=1,002) (n=264) (n=712)

Somatizacin 0,63 0,95 0,36 0,87 0,86 0,81Obsesiva-compulsiva 1,08 0,98 0,39 1,47 0,85 1,11Sensibilidad interpersonal 1,02 0,85 0,29 1,41 0,81 0,88Depresin 1,33 1,39 0,36 1,79 1,00 1,12Ansiedad 1,00 0,89 0,30 1,47 0,77 0,89Hostilidad 0,94 0,82 0,30 1,10 0,87 0,55Ansiedad fbica 0,50 0,31 0,13 0,74 0,29 0,45Ideacin paranoide 1,15 0,91 0,34 1,16 0,93 0,81Psicoticismo 0,77 0,55 0,14 0,94 0,50 0,68Deterioro global 0,97 0,92 0,31 1,26 0,80 0,86Indice sntomaDeterioro positivo 1,78 1,69 1,32 2,14 1,68Total sntoma positivo 46,61 45,21 19,30 50,17 41,71

Los resultados del SILS indican que los pacientesdependientes de los opiceos que ingresan en el estudiotienen el vocabulario y las habilidades de abstraccinsignificativamente ms bajas y la puntuacin estimadadel WAIS-R CI ms baja que los pacientes dependientesde la cocana. An cuando el estatus socio-econmico decada grupo no fue evaluado en este estudio, si que lo fueal interpretar el SILS (ej., dificultades en el lenguaje, faltade educacin, graves problemas intelectuales, y edadesextremas) lo que nos permiti una mayor confianza en losresultados.

Aunque los individuos ingresaban en el tratamiento,otros factores de validez, como motivacin y evaluacinde los objetivos, podian afectar los resultados.

Las bajas puntuaciones de vocabulario en los pacien-tes dependientes de opiceos podran ser interpetradascomo el resultado de factores especficos como son lafalta de conocimientos adquiridos, la baja retencin de lamemoria, la falta de comprensin verbal, el concepto deformacin, la habilidad en la lectura y el bajo estatussocio-econmico. Adems, las bajas puntuaciones de laabstraccin puede indicar un deterioro en el conceptoformacin tanto verbal como nmerico, la atencin a los

detalles, anlisis y sntesis, flexibilidad cognitiva,pensamiento abstracto, concentracin, y/o patrones dememoria intermedios y de largo terminio.

Segn indica el manual de SILS, la combinacin delas puntuaciones de los subtests de vocabulario yabstraccin en los pacientes dependientes de cocana,como se ha hallado en este estudio, es inusual y necesitaser interpretada. La combinacin de los subtests en lospacientes dependientes de los opiceos puede indicar quelos individuos tienen un buen patrn de vocabulario, peroun limitado razonamiento abstracto y las personas coneste perfil pueden haber experimentado algn grado dedeterioro intelectual..

Las puntuaciones totales obtenidas del SILS indicanque la actuacin cognitiva global de los pacientes depen-dientes de los opiceos eran significativamente menoresque la de los pacientes dependientes de la cocana.

Esto puede estar relacionado con las diferencias en elestatus socio-econmico o con la droga de eleccin delindividuo. Ni los pacientes dependientes de la cocana ode los opiceos mostraban un promedio alto en la funcincognitiva al compararse con la poblacin general. Losniveles de funcionamiento cognitivo en los pacientes

RET, Revista de Toxicomanas. N. 2 199524

dependientes de cocana u opiaceos caen respectivamenteen las categorias de trmino medio y bajo promedio.

Ya que el SCL-90-R y el SILS reflejan respectiva-mente el estado psiquitrico y el funcionamientointelectual en el momento de bsqueda de tratamiento;las diferencias en la psicopatologia y en el funcionamientocognitivo entre los pacientes dependientes de la cocanay los opiceos puede reflejar la larga duracin de losefectos del consumo de drogas o los efectos de losfactores que determinan la droga de eleccin. Tambin,puede ser que el alto deterioro psicolgico globalmotivabara a los adictos de la cocana a buscar tratamientoy que el deterioro fsico motivabara a los adictos a losopiceos.

Resumiendo, estos resultados muestran que tanto losindividuos dependientes de cocana u opiceos ingresa-dos en un estudio sobre tratamiento ambulatorio de abuso

de drogas tienen una mayor psicopatologa global ydeterioro cognitivo que la poblacin en general y menorque ciertos pacientes psiquitricos.

En el estudio de esta poblacin, los pacientes depen-dientes de cocana tenan mayor psicopatologa y menordeterioro cognitivo que los pacientes dependientes a losopiceos ingresados en el estudio sobre el tratamientoambulatorio del abuso de drogas. Estas diferencias enpsicopatologa y en el estatus cognitivo necesitan unamayor evaluacin para poder determinar si los individuosdependientes de la cocana necesitan terapia inmediata ,insight y terapia estructurada centrada en las reas depsicopatologa aguda, mientras que los individuos depen-dientes de los opiceos pueden necesitar una terapiacentrada en el deterioro psicolgico que nace de la per-cepcin de la disfuncin del cuerpo y comportamientosrelacionados con el consumo de drogas.

Este trabajo se present en la Conferencia Internacional deInvestigacin de Narcticos en Keystone, CO, Junio 23-27,1992.La investigacin fue subvencionada por El National Instituteon Drug Abuse

REFERENCIAS

1. Rado S: The psychic effects of intoxicants: an attempt to envolve a psychoanalytictheory of morbid cravings. Int J Addict 1926; 7:395-413

2. Kosten TR, Rounsaville BJ: Psychopathology in opiate addicts. Psychiatr ClinNorth Am 1986; 9:515-532.

3. Ross HE, Glaser FB, Germanson T: The prevalence of psychiatric disorders inpatients with alcohol and other drug problems. Arch Gen Psychiatry 1988;45:1023-1031.

4. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders withalcohol and other drug abuse. JAMA 1990; 264: 2511-2518.

5. Marsh DT, Stile SA, Stougton NL: Psychopathology of opiate addiction:comparative data from the MMPI and MCMI. AM J Drug Alcohol Abuse 1988;14: 17-27.

6.Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber HD, et al : Heterogeneity of psychiatricdisgnosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 161-166.

7. Limbeek JV, Wounters L, Kaplan CD, et al: Prevalence of psychopathology indrug-addicted Dutch. J Subst Abuse Treat 1992; 9: 43-52.

8. Newcomb MD, Bentler PM, Fahy B: Cocaine use and psychopathology:associations among young adults. Int J Addict 1987; 22:1167-1188

9. Sppots JV, Shontz FC: Psychopathology and chronic drug use: a methodologicalparadigm. Int J Addict 1983; 18:633-680.

10. Craig RJ: Psychosocial functioning of cocaine freebasers derived from objectivepsychological tests. J Clin Psychol 1988; 44:599-606.

11. Craig RJ, Olson R: MMPI subtypes for cocaine abusers. Am J Drug AlcoholAbuse 1992; 18:197-205.

12. Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD: Antecedents and consequences ofcocaine abuse among opiate addicts: a 2,5-year follow-up. J Nerv Ment Dis1988; 176:176-181.

13. Meek PS, Clark HW, Solana VL: Neurocognitive impairment: the unrecognizedcomponent of dual diagnosis in substance abuse treatment. J PsychoactiveDrugs 1989; 21:153-160.

14. Parsosns ES, Farr SD: The neuropsychology of alcohol and drug use, inHandbook of Clinical Neuropsychology, edited by Filskin SB, Boll TS. NewYork, Wiley, 1981, pp 320-365.

15. Ardila A, Rosselli M, Strumwasser S: Neuropsychological deficits in chroniccocaine abusers. Int J Neurosci 1991; 57:73-79.

16. OMalley SS, Kosten TR, Renner JA: Dual diagnoses: substance abuse andpersonality disorders. New Dir Ment Health Serv 1990; 47:115-137.

17. Nalls G, Disher A, Darybagi J, et al: Subcortical cerebral hemorrhagesassociated with cocaine abuse: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr1989; 13:1-5.

18. London ED, Cascella NG, Wong DF, et al: Cocaine induced reduction ofglucose utilization in human brain. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:567-574.

19. OMalley S, Adamse M, Heaton RK, et al: Neuropsychological impairment inchronic cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse 1992; 18:131-144.

20. Kerr B, Hill H, Coda B, et al: Concentration related effects of morphine oncognition and motor control in human subjects. Neuropsychopharmacology1991; 5:157-166.

21. Bruera E, Macmillan K, Hanson J, et al: The cognitive effects of the administrationof narcotic analgesic in patients with cancer pain. Pain 1989; 39:13-16.

22. Derogatis LR: SCL-90-R. Administration, scoring and procedures. Manual II.Towson, MD, Clinical Psychometric Research, 1983.

23. Derogatis LR: Score SCL-90-R, Version 2.1 - IBM PC. Towson, MD, ClinicalPsychometric Research, 1986.

24. Shipley WC: A self-administering scale for measuring intellectual impairmentand deterioration. J Psychol 1940; 9:371-377.

25. Zachary RA: Shipley Institute of Living Scale: Computerized Scoring andInterpretation Report. Los Angeles, Western Psychological Services, 1986.

26. Statistical Analysis System: SAS Release 6,04. Cary, NC, SAS Institute, 1992.27. Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on

heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 1985; 142:1259-1264.28. McLellan AT, Woody GE, OBrien CP: Development of psychiatric illness in

drug abusers: role of drug preference. N Engl J Med 1979; 301:1310-1314.29. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, et al: Psychopathology in cocaine abusers:

changing trends. J Nerv Ment Dis 1988; 176:719-725.30. Mercier C, Brochu S, Girard M, at al: Profiles of study. Int J Addict 1992;

27:1267-1282.31. Zachary RA: Shipley RA: Shipley Institute of Living Scale, Revised Manual.

Los Angeles, CA. Western Psychological Services, 1986.