Estudio del paciente con angioedemagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_12184_FORM_7839.pdf · 2019. 11. 7. · DERMIS PROFUNDA TEJIDO SUBCUTÁNEO ** MUCOSA TGI, VRS Hinchazón subcutáneo/submucoso

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ANGIOEDEMA Estudio del paciente con angioedema

M. Guilarte

Secció d’Al·lèrgia. Servei de Medicina Interna

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Barcelona

M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019

3r CURS d’ACTUALITZACIÓ DE CONEIXEMENT AL·LERGOLÒGICS PER ATENCIÓ PRIMÀRIA

(PATOLOGIA CUTÀNIA) PER ATENCIÓ PRIMÀRIA

Angioedema y urticaria

1. ¿Qué es angioedema?, ¿Qué es urticaria?

2. ¿Cómo diferenciamos el tipo de angioedema?

3. ¿Seguro que es urticaria/angioedema?

4. ¿Cómo lo tratamos?


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www.nejm.org

DERMIS SUPERFICIAL

Imagen del ponente reproducida con el consentimiento del paciente.

Placas eritemato-edematosas Generalizada Transitoria (evanescentes) Distribución aleatoria/asimétrica Prurito Aguda/crónica

DERMIS PROFUNDA TEJIDO SUBCUTÁNEO ** MUCOSA TGI, VRS

Hinchazón subcutáneo/submucoso Localizado (piel más laxa)

Transitorio/reversible Simétrico/asimétrico

No inflamatorio Recurrente

UCE UCI

UV AE


UA

90% U + AE

10% AE sin habones

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AEH-C1-INH

AEA-C1-INH

AEH-C1-INH

normal

AE-IECA

AE-nH Idiopático

AE-alérgico

AE-AINEs

AE-H idiopático

10% AE sin habones

AE

Urticaria/A

E A

E h

istamin

érgico

AE

po

r b

rad

icin

ina

AE

no

h

ista

min

érg

ico

M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019 *con permiso de uso

MA

STO

CIT

O/B

ASÓ

FILO

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Urticaria/A

E A

E h

istamin

érgico

AE

po

r b

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icin

ina

AE

no

h

ista

min

érg

ico


MA

STO

CIT

O/B

ASÓ

FILO

ANGIOEDEMA no HISTAMINÉRGICO

ANGIOEDEMA POR BRADICININA

ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO

Blanco, no pruriginoso Eritematoso, pruriginoso

Inicio lento

Duración: 48-96 horas (hasta 5 días)

Inicio rápido

Duración: 24-48 horas

Sin urticaria. A veces eritema marginatum Se puede asociar a urticaria o a veces a anafilaxia

No responde a antiH1, corticoides y/o adrenalina Responde a antiH1, corticoides o adrenalina

Responde a pdC1-INH/icatibant/ecalantida -----------

Historia personal o familiar de AEH

(25% mutaciones de novo )

Puede haber historia personal or familiar de atopia

Relación con traumatismos, Toma de IECAS, estrógenos Posible desencadenante alergénico (latencia <2h),

relación con AINEs

Urticaria/A

E A

E h

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AE

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AE

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h

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érg

ico


SIST

EMA

DE

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AD

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Urticaria/A

E A

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AE

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SIST

EMA

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CTO

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ANGIOEDEMA no HISTAMINÉRGICO

ANGIOEDEMA POR BRADICININA

ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO

Blanco, no pruriginoso Eritematoso, pruriginoso

Inicio lento

Duración: 48-96 horas (hasta 5 días)

Inicio rápido

Duración: 24-48 horas

Sin urticaria. A veces eritema marginatum Se puede asociar a urticaria o a veces a anafilaxia

No responde a antiH1, corticoides y/o adrenalina Responde a antiH1, corticoides o adrenalina

Responde a pdC1-INH/icatibant/ecalantida -----------

Historia personal o familiar de AEH

(25% mutaciones de novo )

Puede haber historia personal or familiar de atopia

Relación con traumatismos, Toma de IECAS, estrógenos Posible desencadenante alergénico (latencia <2h),

relación con AINEs

Mastocitos y basófilos

Heparina; poliP; quimasa

Trombina

Histamina PG LT

Bradicinina

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE PLASMA AL ESPACIO

EXTRACELULAR

EDEMA

Sistema de contacto

VASODILATACIÓN


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Deza G et al. Curr Probl Dermatol 2016


ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ⋍ URTICARIA

Inmunológica No inmunológica

Beck LA, Bernstein JA, Maurer M. Acta Derm Venereol. 2017

Cicardi M et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 M. Guilarte. CAMFIC 20/9/2019

SISTEMA DE CONTACTO Cascada proteolítica implicada en la iniciación de la vía inflamatoria y de la coagulación

Cininógeno

de alto peso

molecular

Precalicre

ína

Factor

XIIa

ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO ⋍ ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DÉFICIT DE C1 INHIBIDOR

C1 INHIBIDOR

FXI FXIa

Fibrin

Coagulation cascade

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Cicardi, et al. Allergy. 2014.

AE por AINE

BRADYKININ

BRADYKININ

BRADYKININ?

BRADYKININ?

BRADYKININ

AE de causa alérgica

HISTAMINE HISTAMINE

CysLT

BRADYKININ

Bk-B2R Bk-B1R

Aumento de la Permeabilidad vascular

APP (aminopeptidase P) neutral endopeptidase dipeptidyl peptidase IV Carboxipeptidase N

(Kininase I)

BRADYKININ-(1-7)

ACE (Kininase II)

ACE (Kininase II)

BRADYKININ-(1-8) des-Arg9-BK

BRADYKININ-(1-5): INACTIVE

APP

AEA-IECA Exacerbación en AEH-C1INH

IECA


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Angioedemas bradicininérgicos inducidos/exacerbados por FÁRMACOS

Bas . Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Feb;37(1):183-200. Scott SL et al. Curr Diabetes Rev. 2017

Ghebrehiwet B, et al. Immunological Reviews 2016; 274:281-289


Angioedema por AINES


AINEs

VASODILATACIÓN

ANGIOEDEMA

Clínicamente similar al AE mediado por histamina LTC4 y LTD4

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¿Urticaria? Inicio Duración Respuesta

tratamiento

Historia familiar Dolor abdominal

Toma de AINE/IECA Estrógenos

El angioedema está infradiagnosticado

e infrareconocido en la urticaria

….y muchas veces se confunde AE con urticaria


¿Placa de angioedema? ¿Urticaria gigante? ¿Urticaria sin habones?

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ANGIOEDEMA en URTICARIA

+ duración

• Al año del inicio síntomas:70% continúan con UC vs 48% de los que solo tienen U

• A los 2 años del inicio síntomas: 64% continúan con UC vs 43% de los que solo tienen U

+ recurrencia

Peor pronóstico


Kozel MM et al. J Am Acad Dermatol 2001 Rabelo-Filardi R et al. Int Arch allergy immunol 2013 Melé-Ninot G et al. GUF 2018

Impacto del AE en la urticaria


Estudio ASSURE-CSU Observacional, multicéntrico

N= 673, UCE mal controlada

En pacientes con AE Más actividad en UCE peor QoL más uso recursos sanitarios

Sussmann G et al. Allergy 2018

CU-QoL

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Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.

Velocidad de instauración y duración del AE sin urticaria


La activación de mastocitos y basófilos produce la liberación de mediadores preformados y la síntesis de nuevos mediadores

Angioedema HISTAMINÉRGICO: INSTAURACIÓN y PROGRESIÓN RÁPIDA DURACIÓN: 24-48h


Receptor de bradicinina B2

Uniones intercelulares (abiertas)

Bradicinina

Angioedema NO HISTAMINÉRGICO: INSTAURACIÓN

LENTA y PROGRESIVA

Velocidad de instauración y duración del AE sin urticaria

Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.

DURACIÓN: 48-96 h (5d)

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Lenschow M et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jul;275(7):1767-1773.

ERITEMA/PICOR DÍSNEA/SENSACIÓN GLOBO

EXTREMIDADES* LENGUA*/LARINGE ABDOMEN

Localización

Pedrosa M et al. Ann Med 2014


ANGIOEDEMA EN URGENCIAS

ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO

ADRENALINA Adultos: 0.3-0.5mg IM Niños: 0.01mg/kg Repetir cada 5-15 min si precisa

DEXCLORFENIRAMINA (leve/periférico) Adultos 5mg EV/IM Niños: 0.15-0.3 mg/Kg EV/IM

HIDROCORTISONA Adultos: 200mg (adultos) EV Niños: 10-15mg/kg/dosis EV

METILPREDNISOLONA: 1-2mg/kg EV (niños-adultos)

pd-C1INH Berinert ®20U/kg EV Cinryze ® 1000U EV

ACETATO DE ICATIBANT (Firazyr ®) 30mg SC ÁCIDO TRANEXÁMICO 15mg/kg/4h EV

*No comercializados en ESP •Ecalantida (kalbitor®) 30mg SC •rhC1INH (Ruconest®) 50 u/Kg EV

ANTE UN EPISODIO DE ANGIOEDEMA SIN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, SE ACTUARÁ

COMO SI FUERA HISTAMINÉRGICO

Fármaco y dosis

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no

TOMA IECA?


ANGIOEDEMA sin URTICARIA

no

AEH? Conocido, AF+,*ataques abdominales

si

si STOP AINE

GLUCORTICOIDES/antiH1

si

AE-IH

Edema laringeo? si

ADRENALINA AntiH1/GC

Anafilaxia si

AE-IECA si

AEH si

AE-InH si

*off-label

Adaptado de: Bernstein JA, et al. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15 Pedrosa M, et al. Ann Med 2014. Ic

atib

ant*

/ p

dC

1IN

H*

TOMA AINE?

no

no

ALERGIA? (sospecha, alergia conocida, desencadenante)

no

URTICARIA? Rojo, prurito, inicio rápido

AFECTACIÓN MULTISISTEMICA?

no

AFECTA VIA RESPIRATORIA? *exploración ORL, considerar IOT/INT

Ataques previos que no resuelven con AH/GC/A

no

TRATAMIENTO AGUDO ANGIOEDEMA ALGORITMO


TRATAMIENTO PREVENTIVO

ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO ANGIOEDEMA NO HISTAMINÉRGICO

Idiopático: ÁCIDO TRANEXÁMICO oral (dosis máx

3000mg/dia) AEH-C1INH: pdC1INH 1000Ui 2-3 veces a la semana AE-IECA: Evitar IECA Sustituir por ARA2

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2ª GENERACIÓN

2ª GENERACIÓN

FEXOFENADINA MIZOLASTINA

EBASTINA

RUPATADINA

BILASTINA

DESLORATADINA

LORATADINA

LEVOCETIRIZINA

CETIRIZINA

¿Qué antihistamínico?


Mecanismo de acción antihistamínicos H1

Agonistas inversos del receptor H1 de histamina

• Efecto sobre las terminaciones nerviosas (fibras aferentes): ↓ prurito

• Efecto sobre células endoteliales: ↓ edema

• Reflejo axonal cutáneo: ↓ eritema

• Efectos antiinflamatorios: – Inhibición de NF-κβ: ↓ citocinas, quimiocinas y moléculas de

adhesión

– Efecto sobre mastocitos y basófilos: ↓ liberación histamina


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• Provocan afectación del sueño REM, con fragmentación del sueño nocturno y somnolencia diurna

• Afectación de la conducción de vehículos similar al alcohol: implicación epidemiológica en accidentes tanto de tráfico como de barcos y aviación civil

Día Día

AntiH1 sedantes

Somnolencia diurna

Sueñ

o

Vig

ilia

Sueño REM

Vigilia

Sueño REM retardado y de

peor calidad


Tagawa M. Br J Clin Pharmacol 2001; 52(5): 501-9.

% ocupación de receptores H1 en cerebro


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Lenschow M et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jul;275(7):1767-1773.

A DOSIS ALTAS!!!!!

* Imagen con permiso de uso

SCORE PARA DIFERENCIAR AE-H y AE-BK EN ANGIOEDEMA DE CABEZA y CUELLO

SE 96% E 84% VPP 91% VPN 93%

A DOSIS ALTAS!!!!!

EDEMA

LOCALIZADO

INFLAMATORIOS

AGUDOS

Celulitis

Dermatitis de

contacto

SUBAGUDOS

LES

NO INFLAMATORIOS

AGUDOS

Angioedema

Enfisema subcutáneo

SUBAGUDOS

Trombosis venosa

CRÓNICOS

Linfedema

SD VCS

Enf. granulomatosas

GENERALIZADO

Mixedema

Hipoproteinemia

Sd. Clarkson

M. Guilarte. UXM 2019

Launay D. Presse Med. 2015; 44: 30-36.c


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Imagen del ponente reproducida con el consentimiento del paciente. Imagen del ponente reproducida con el consentimiento

del paciente.

URTICARIA? Velocidad INICIO/INSTAURACIÓN VRS exploración ORL Afectación LENGUA Respuesta a GC dosis ALTAS Respuesta: cese de progresión DD: recurrencia/duración/características (crepitación, infiltrativo/fovea)

Constantes (TA/FC/SAtO2) AF Desencadenante LATENCIA Observación: mínimo 1-2h AE explorar VRS AntiH1 2ª G (**GC) DD: Tiempo evolución/Evanescencia Dolor/Lesión residual

Victòria Cardona Mar Guilarte Olga Luengo Moisés Labrador Anna Sala Paula Galván Johana Gil Gustavo Molina Jennifer Verdesoto Arnau Salvany Teresa Rubio Sabrina Pelizzo Daniel Granados Emilia Cid

[email protected] @verderol4 932746169

mailto:[email protected]

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Estudio del paciente con angioedemagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_12184_FORM_7839.pdf · 2019. 11. 7. · DERMIS PROFUNDA TEJIDO SUBCUTÁNEO ** MUCOSA TGI, VRS Hinchazón subcutáneo/submucoso