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ESTUDIO SECUENCIAL DEL TEST DE BRUNET-LEZINE CON EL ESTADO

CIDO-BASE Y TIPO DE ACIDOSIS EN LA ETAPA PERINATAL

INSTITUTO DE ESTUDIOS CEUTESCEUTA 2015

Carmen Patricia Andrs Nez

EDITA: INSTITUTO DE ESTUDIOS CEUTESApartado de correos 593 51080 CeutaTel.: + 34 - 956 51 0017 // 956 51 0810E-mail: [email protected] www.ieceuties.org

Comit editorial:Francisco Herrera Clavero Alberto Weil RusJos Luis Ruiz Garca Jos Antonio Alarcn Caballero

Jefa de publicaciones:Roco Valriberas Acevedo

Diseo y maquetacin Enrique Gmez BarcelSantiago Prieto Riera

Realizacin:Enrique Gmez Barcel

Primera edicin: septiembre 2015

Edicin Digital:

ISBN: 978-84-92627-94-3Depsito Legal: CE 27 - 2015

El contenido de esta publicacin procede del trabajo cientfico presentado y desarrollado en la Universidad de Granada.

Coleccin Tesinas y trabajos de grado

Ciencias de la Salud

Directora:Carmen Patricia Andrs Nez.

Mdica Especialista en Medicina Obsttrico-Ginecolgica del Hospital Universitario de Ceuta.

Autores:Susana Prieto Alcedo.

Mdica Especialista en Medicina Obsttrico-Ginecolgica del Hospital Universitario de Ceuta.

Roco Palomo Gmez.Matrona. Hospital Quirn Campo de Gibraltar.

Juana Mara Vzquez Lara.Matrona del rea Sanitaria de Ceuta. Coordinadora y Profesora de la Unidad Docente de Enfermera Obsttrica-Ginecolgica (Matrona) de Ceuta.Coordinadora Nacional del grupo de trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).Doctorando por la Universidad de Granada.

Luciano Rodrguez Daz.Matrn. Hospital Universitario de Ceuta.Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.Componente del grupo de trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).Doctorando por la Universidad de Granada.

Rafael Martnez Huertas.Adjunto Especialista en Medicina Obsttrico-Ginecolgica del Hospital San Cecilio de Granada.

Isabel Rodrguez Garca.Adjunto Especialista en Medicina Obsttrico-Ginecolgica del Hospital San Cecilio de Granada.

Jess Florido Navo.Catedrtico Universidad de Granada.

Lus Navarrete Lpez-Czar.Catedrtico Universidad de Granada.

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NDICE

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES .............................................................. 9

INTRODUCCIN .......................................................................................... 13

Antecedentes. Revisin bibliogrfica ........................................................ 13

A) Barrera feto-placentaria, hipoxia-acidosis ....................................... 13

Etiologa de la acidosis ............................................................... 14Diagnostico de la acidosis .......................................................... 14Consecuencias de la acidosis ...................................................... 17Conclusiones ............................................................................. 19

B) El cordn umbilical. Valores normales de arteria y vena umbilical .......................................................................................... 19

Criterios de normalidad .............................................................. 19C) Desarrollo psicomotor y sociedad ................................................... 20

Test de APGAR .......................................................................... 20Test de Brunet-Lezine ................................................................ 21Resumen de la escala de Brunet-Lezine .....................................28

D) Parlisis cerebral. Factores de riesgo implicados. (27) ...................... 30

Introduccin ............................................................................... 30Asfixia intraparto y su importancia sobre el desarrollo PC ........ 31Tcnicas de imagen en PC ......................................................... 32Factores preconcepcionales ........................................................ 32Factores del embarazo y del feto ................................................ 33Edad gestacional ......................................................................... 33Gestacin mltiple ..................................................................... 35Complicaciones durante el embarazo ......................................... 35

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Infecciones congnitas y perinatales .......................................... 35Hiptesis inflamatoria ................................................................ 36CIR ............................................................................................. 37

Resumen factores de riesgo parlisis cerebral ............................ 37

HIPTESIS DE TRABAJO ........................................................................... 43

PERTINENCIA DEL ESTUDIO .................................................................... 45

OBJETIVOS ................................................................................................... 47

MATERIAL .................................................................................................... 49

Descripcin de los casos ............................................................................ 49

METODOLOGA ........................................................................................... 51

Metodologa clnica ................................................................................... 51

1- Revisin de las historias de la USEP ..................................... 512- Revisin de las historias de las madres .................................. 533- Revisin de las gasometras maternas y fetales ..................... 53

Metodologa estadstica ............................................................................. 56

TIPO DE DISEO .......................................................................................... 57

METODOLOGA PARA EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ........... 59

PLAN DE TRABAJO ..................................................................................... 61

LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................. 63

RESULTADOS ............................................................................................... 65

Clasificacin de la acidosis segn el origen............................................... 65

Clasificacin de la acidosis segn la intensidad ........................................ 71

BIBLIOGRAFA............................................................................................. 77

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Anlisis de la relacin entre el tipo de acidosis fetal intraparto y el cociente de desarrollo en recin nacidos a trmino

Resumen

Introduccin: La asfixia perinatal se define como una alteracin grave en el aporte de oxgeno al feto que se produce durante el trabajo de parto. Diversas revisiones rea-lizadas han puesto de manifiesto que solo el 10-15% de casos de parlisis cerebral diagnosticados en nios nacidos a trmi-no se deben a un cuadro de encefalopata hipxica desarrollada durante el trabajo de parto, pues es preciso un dficit grave de oxgeno para producir dao tisular a nivel cerebral y disfunciones en otros rganos. Este hecho ha abierto nuevas lneas de investigacin que pretenden determinar qu factores antenatales podran ocasionar lesiones cerebrales permanentes, y de este modo desarrollar intervenciones que per-mitan evitarlas.

Objetivo: Clasificar las acidosis fetales intraparto y analizar, durante 2 aos, la evolucin y comparacin estadstica del Cociente del Desarrollo, entre los distintos tipos de acidosis de la arteria umbilical en el momento de nacer.

Material y mtodo: Estudio retrospectivo en el que se incluyen todos los casos de aci-dosis neonatal (pH < 7.25) diagnosticados en RN a trmino entre los aos 1985 y 1988 en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario San Cecilio; y que, posteriormente, fueron valorados por la Unidad de Seguimiento y Estimulacin Precoz del Servicio de Pediatra. Siste-mticamente se analizan las gasometras

casos) y acidosis metablica prestada por la madre (226 casos) (Tabla 0).

La primera visita en la Unidad de Estimu-lacin Precoz se realiza a los 6 meses del nacimiento, y se aplica el test de Brunet-Lezine para realizar la primera valoracin psicomtrica. Se encuentran 9 casos de acidosis respiratoria pura, presentado unos valores de CD de 95,7 9,8 (media aritm-tica desvo estandar); 27 casos de acidosis mixta con CD de 97,8 14,9, y 181 casos de acidosis prestada por la madre total o parcialmente compensada con un CD de 101.2 13,0 (Tabla 1).

A los 12 meses se realiza la 2 visita. Se encuentran 3 casos de acidosis respiratoria, presentando unos valores de CD de 100 7,54; 17 casos de acidosis mixta con CD 99.41 7,79; y 94 casos de acidosis me-tablica prestada por la madre con CD de 99,46 11,39 (Tabla 2).

A los 18 meses se realiza la 3 visita. Hay 1 caso de acidosis respiratoria pura con un CD de 101, 7 casos de acidosis mixta con un CD de 93.42 6,45, y 36 casos de acidosis metablica prestada por la madre con CD de 96.02 9,93 (Tabla 3).

La 4 visita se realiza a los 24 meses. No se encuentra ningn caso de nios diagnostica-dos de acidosis respiratoria y que continen con revisiones tras 24 meses del nacimiento. Hay 2 casos de acidosis mixta con CD de 94 4,24, y 9 casos de acidosis metablica prestada por la madre con CD de 93,33 6,81 (Tabla 4).

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maternas intraparto y fetales; incluyendo los valores de pH, presin CO2, presin O2 y dficit de bases (DB) en las madres y los RN (en arteria y vena umbilical) (8,9). A partir de estos datos se clasifican las acidosis fetales en: acidosis respiratoria pura, acidosis mixta y acidosis metablica prestada por la madre.

Independientemente del tipo de acidosis presentada, los RN con pH acidtico en arteria umbilical (< 7.25) son examinados y valorados mediante el test de Brunet-Lezine, por la Unidad de Estimulacin Precoz, a los 6, 12, 18 y 24 meses. El test de Brunet-Lezine permite calcular el Cociente de Desarrollo (CD).

Resultado: Durante los 3 aos incluidos en el estudio, se encuentran un total de 406 casos de acidosis neonatal. De entre estos casos, 269 cumplen los criterios de inclu-sin en el estudio, pudiendo ser clasificados en los tres tipos de acidosis: acidosis respi-ratoria pura (11 casos), acidosis mixta (32

Conclusin: El grupo que engloba un ma-yor nmero de casos es el correspondiente a la acidosis metablica prestada por la madre. El origen de esta acidosis se ha de buscar en varios factores productores que favorecen el acmulo de metabolitos cidos, como por ejemplo el trabajo fsico que representa cualquier parto, el dficit de aporte de caloras, pues la parturienta no tiene deseo de alimentarse ni los asistentes al parto la alimentamos para mantener las vas digestivas altas libres, y por ltimo, el estrs, ansiedad y angustia que sufre la parturienta. Esto debe hacer que nos plan-teemos que en la gnesis de la acidosis fetal participan ms factores que el parto en s mismo; factores predisponentes presentes ya en el perodo antenatal que determinan la aparicin de lesiones neurolgicas tras epi-sodios hipxico-isqumicos en gestaciones catalogadas como de bajo riesgo.

Palabras clave: Acidosis, test de Brunet-Lezine, pH, parlisis cerebral.

ESTUDIO SECUENCIAL DEL TEST DE BRUNET-LEZINE CON EL ESTADO

CIDO-BASE Y TIPO DE ACIDOSIS EN LA ETAPA PERINATAL

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INTRODUCCIN

Antecedentes. Revisin bibliogrfica

A) Barrera feto-placentaria, hipoxia-acidosis

Durante el embarazo, el feto realiza un intercambio de oxgeno y dixido de carbono a travs de la barrera tero-placentaria (Fig. 1). Para un adecuado devenir fetal, es necesaria la integridad e idoneidad de varios factores: concentraciones sanguneas maternas de los gases antes mencionados, aporte sanguneo uterino, transferencia placentaria y transporte fetal. La alteracin de cualquiera de estos procesos es susceptible de llevar a una hipoxia fetal, y finalmente a una acidosis. La aparicin de esta situacin, ya sea de una manera aguda (horas) y grave como de forma prolongada (das), se relacionan con tasas significativas de secuelas y mortalidad.

Fig. 1.- Barrera feto-placentaria.

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Etiologa de la acidosis

La causa de hipoxia y acidosis fetal pueden ser materna, placentaria o fetal. Las consecuencias dependern de su duracin y gravedad, y de la situacin fetal previa.

Etiologa AGUDA:

Materna1. : Todos aquellos procesos que produzcan una reduccin del aporte sanguneo al tero: situaciones de hipovolemia o hipotensin por hemorragia, reaccin vasovagal, etc. Tambin las contracciones uterinas si son prolongadas, como ocurre en la hipertona uterina.

Placenta2. : La abruptio placentae o DPPNI, mediante separacin y rotura de las arterias espirales uterinas de la placenta.

Fetal3. : Compresin del cordn umbilical por oligoamnios o un nudo verdadero.

Etiologa CRNICA:

Materna: Causas que provoquen una disminucin de la concentracin 1. de oxgeno en la sangre materna: enfermedad respiratoria o cardiaca grave, o bien reduccin del flujo sanguneo a la placenta, como ocurre en enfermedades del tejido conectivo: LES o en la preclampsia.

Placenta: Por inadecuada invasin del trofoblasto en el miometrio.2.

Fetal:3. Anemia por infeccin de parvovirus B19, alfa-talasemia, hemo-rragia feto-materna, shunt arteriovenoso en tumores fetales, anomalas estructurales cardiacas graves, arritmias, sndrome de transfusin feto-fetal en embarazos gemelares, etc.

Diagnostico de la acidosis

1) ANTENATAL: Durante los aos 80, la cordocentesis se us para estudiar el estado basal del feto y crear valores de referencia para los gases sanguneos en sangre arterial y venosa del cordn umbilical. Sin embargo, la cordocentesis con-lleva un riesgo y no puede usarse de manera rutinaria o en repetidas ocasiones para la monitorizacin del estado cido-base. Por ello, se idearon tcnicas no invasivas para detectar fetal. En situaciones agudas en las que se sospecha hipoxia grave y acidosis, se usa la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal mediante NST o scores biofsicos (movimientos respiratorios fetales, movimientos fetales, tono, y volumen de lquido amnitico). Sin embargo, en embarazos con disfuncin pla-

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Estudio secuencial del test de Brunet-Lezine con el cido base

centaria pre-parto, la hipoxia y acidosis se establecen de forma ms gradual y los resultados de estos tests son a menudo normales hasta un estadio muy avanzado de acidosis en que ya s se mostraran como patolgicos dichos tests, momento en el que se requiere un parto urgente para evitar una muerte intratero o graves secuelas del recin nacido.

Un importante avance en la vigilancia prenatal fue la demostracin de que un aumento de la resistencia en la vasculatura placentaria en embarazos con hipoxia y acidosis crnica por disfuncin placentaria causaba un flujo anormal a nivel de la arteria umbilical, demostrable con ultrasonografa Doppler (Fig. 2 A y B ). La velocimetra Doppler de la arteria umbilical es un mtodo sensible y especfico no invasivo para predecir acidosis crnica.

Fig. 2.- (A) Ejemplo de Doppler alterado de arteria umbilical.(Las flechas indica el punto ms bajo de diastole mostrando una alta resis-tencia placentaria).

(A) Flujo reverso de vena umbilical (Estadio ms avanzado de alta resistencia placentaria).

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2) INTRAPARTO: La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto puede darnos informacin sobre la existencia de hipoxia fetal y acidosis. Tiene el inconveniente de que es un mtodo muy sensible, pero no es muy especfico. Las medidas del estado cido-base intraparto obtenidas de la toma de sangre fetal tras dilatacin cervical y rotura de membranas, ayuda a disminuir los falsos positivos. Por tanto, la combinacin del test no estresante y la microtoma en los casos con NST no satisfactorio o no tranquilizador sera una buena forma de actuar en la prctica clnica habitual. En contraste con los valores del estado acido-base antenatal, durante el parto una nica toma tiene un valor limitado, puesto que las interacciones cido-base son dinmicas y pueden variar rpidamente, por lo que en ocasiones se necesitan muestras repetidas durante todo el trabajo de parto. En la actualidad est muy extendido el uso de la monitorizacin de la saturacin de oxgeno fetal intra-parto mediante pulsioximetra (Fig. 3); es un buen predictor del pO2 y del estado cido-base, junto al hecho de tratarse de un mtodo menos invasivo que la microtoma de sangre de la calota fetal.

3) ALUMBRAMIENTO: Lo importante es determinar si la acidosis existente resulta de un proceso crnico (pre-parto), o agudo. La diferencia de valor arterial y venoso de los gases puede dar mayor informacin sobre el establecimiento agudo o crnico de la acidosis. En caso de disfuncin placentaria, en que la hipoxia se debe a reduccin en la transferencia placentaria, los valores arterial y venoso sern anormales y similares, mientras que en compresin aguda del cordn, o bradicardia

Fig 3. Colocacin del pulxioximetro fetal.

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fetal, ambos procesos agudos, la hipoxia y acidosis estarn predominantemente a nivel arterial, con gran diferencia arterio-venosa. Se debe a que en el primer caso (disfuncin placentaria) se registra un paso lento de la sangre a travs de la placenta, lo cual permite un mayor intercambio gaseoso a pesar de una reduccin de flujo sanguneo. (1)

Consecuencias de la acidosis

La acidosis se produce como consecuencia de la hipoxia tisular, y no est claro si las consecuencias de este proceso se deben primariamente a la acidosis o a la hipoxia. Lo que s ha quedado claro es que las consecuencias son muy diferentes dependiendo de si el establecimiento de la acidosis es agudo o crnico. Un feto normal est adaptado para sobrevivir al parto y tiene mecanismos compensadores que le permiten resistir incluso a una hipoxia grave y acidosis por cortos perodos de tiempo. Incluso, segn algunos estudios como el de Svirko E, Mellanby J, Impey L titulado: The association between cord pH at birth and intellectual function in childhood se concluy que: un pH arterial bajo se asocia con puntuaciones altas en los tests que miden la inteligencia no verbal y la capacidad de leer y escribir en nios de 6 a 8 aos. Es improbable que se trate de un hallazgo casual, y es ms evidente que la acidemia de forma aislada no debera considerarse una consecuencia adversa. Tras este estudio se concluy que se requiere una mayor investigacin en la relacin entre el trabajo de parto y las medidas cognitivas a largo plazo (2).

Varios estudios han buscado secuelas neurolgicas en neonatos expuestos a asfixia grave durante el parto. Aunque el punto de pH usado para definir la acidosis grave y las semanas de gestacin al nacimiento variaba, las conclusiones fueron similares: aunque la mortalidad puede estar ligeramente aumentada, el valor pre-dictivo de la acidosis al nacimiento para determinar secuelas neurolgicas es pobre, especialmente en neonatos a trmino(1). Nuestra hiptesis de trabajo pretende apoyar dicha teora mediante el anlisis de la puntuacin obtenida en el test psicomtrico de Brunet-Lezine (Analiza el neurodesarrollo), en neonatos a trmino que fueron diagnosticados de acidosis de distinta etiologa (respiratoria, metablica, prestada por la madre) intraparto en nuestra poblacin de referencia.

Sin embargo, en el estudio de Lavrijsen SW et al, titulado Severe umbilical cord acidemia and neurological outcome in preterm and full-term neonates, se llega a la conclusin de que la acidemia al nacimiento incrementa la incidencia de hemorragia intraventricular grave en neonatos pretrminos y epilepsia en neonatos pretrmino y a trmino. Al igual que en el estudio de Svirko E et al, no se han podido demostrar efectos significativos de la acidemia a largo plazo (3). Por tanto, a partir de todos estos trabajos se llega a la conclusin de que faltan estudios que

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analicen el papel de la acidosis en el desarrollo del nio a largo plazo; y es aqu donde se centra nuestro trabajo, ya que se realiza un seguimiento durante 24 meses en la Unidad de Estimulacin Precoz del Departamento de Pediatra de Hospital Clnico San Cecilio.

En contraste, los fetos expuestos a hipoxia crnica y acidosis ante-natal, tienen un mayor riesgo de morbilidad a largo plazo. En 1994, Low et al, realizaron un estudio con neonatos diagnosticados de acidosis intra-parto y encontraron que las complicaciones no se hallaban en los casos de acidosis respiratoria pura (etiologa aguda), sino en los casos de acidosis metablica (etiologa crnica), y en estos ltimos era ms frecuente la aspiracin de Liquido Amnitico (LA) meconial y la terminacin mediante parto instrumental (4). Nelson et al, en 1986, siguiendo la misma lnea concluyeron que los eventos ante-natales eran ms trascendentes que los intraparto o post-parto en cuanto a la aparicin de parlisis cerebral (5) . Esto fue apoyado por un estudio de Adamson et al en 1995, en el que todos los recin naci-dos a trmino productos nicos de gestacin, con un diagnstico de encefalopata durante la primera semana de vida, fueron seguidos durante un periodo de ocho meses y correlacionados con neonatos sanos. Se compararon los factores antenatales e intraparto de ambos grupos y solo un 6% de los casos tena factores de riesgo intra-parto. Se concluy que en la mayora de los casos la acidosis intra-parto no fue la causa, y que los eventos ocurridos durante el perodo ante-natal estuvieron a menudo ms implicados (6). Mayores evidencias de esta asociacin vinieron del estudio de seguimiento de nios con valoracin cido-base mediante cordocentesis seriadas, en poca fetal. Para evitar la influencia de la prematuridad extrema sobre el neurodesarrollo posterior, solo participaron los fetos con nacimiento a partir de la semana 32 de embarazo. El estudio neuropatolgico posterior mostr una reduccin en el coeficiente de desarrollo en los casos de acidemia fetal crnica. Como por ejemplo, en el estudio de P. W. Soothill et al titulado: Relationship between fetal acidemia at cordocentesis and subsequent neurodevelopment, se obtuvieron resultados que muestran una asociacin entre la acidemia fetal crnica y el posterior dao en el neurodesarrollo. Esta observacin sugiere que pueden ser posibles futuras intervenciones teraputicas(7).

Por ltimo, un estudio realizado por Ricki F. et al. titulado: Influence of Acidosis, Hypoxemia, and Hypotension on Neurodevelopmental Outcome in Very Low Birth Weight Infants, concluye que el componente metablico de la acidosis es el ms importante en la prediccin de las consecuencias de un pobre desarrollo en nios con muy bajo peso al nacer. El efecto de la hipoxemia parece estar estrechamente relacionado con la aparicin de acidosis metablica mientras que la hipotensin tiene un efecto independiente en el resultado (8).

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Conclusiones

La prevencin de acidosis aguda grave depende de la correcta labor de mo-nitorizacin y cuidados en la sala de parto (pulsioximetra, microtomas,). La prevencin en la acidosis fetal crnica, que es probablemente una causa mucho ms comn de dao neurolgico que la anteriormente descrita, depende de la deteccin de disfuncin placentaria ante-natal, mediante la valoracin clnica del crecimiento fetal, ultrasonidos y ultrasonografa Doppler. No hay an consenso en cuanto a la mejor opcin sobre mantener al feto en un medio hipxico/acidtico o parto muy prematuro. En los fetos con ondas Doppler anormales durante el parto se debe realizar cesrea para evitar la acidosis (1).

B) El cordn umbilical. Valores normales de arteria y vena umbilical

Al final del embarazo, el cordn umbilical mide unos 50 cm de longitud y tiene alrededor de 2 cm. de grosor. Su aspecto es blanquecino brillante, y a travs del amnios que lo recubre se pueden ver los vasos umbilicales. La disposicin en espiral que adoptan las arterias alrededor de la vena confiere al cordn su aspecto helicoidal caracterstico, que se adquiere como consecuencia de que las dos arterias, a pesar de tener que recorrer la misma distancia, tienen mucha mayor longitud.

Histolgicamente, en el cordn umbilical se distinguen tres elementos: el amnios, el estroma y los vasos. El amnios se adhiere firmemente al estroma, que est constituido por una sustancia mucosa, la gelatina de Wharton, contenida en una red fibrilar formada por elementos elsticos, que protege a los vasos umbili-cales. El tercer elemento lo forman los vasos umbilicales, una vena y dos arterias. La luz de la vena es mayor que la de las arterias, pero sus paredes son ms finas, lo que le confiere una posibilidad de aplastamiento mayor (9).

Criterios de normalidad

ART. UMBILICAL pH: 7,25 - 7,28 pCO2: 40 - 45 mmHg EB: (-3) - (+1) mEq/l pO2: 18 -24 HCO3-: 22 - 26 mEq/l

VENA. UMBILICAL pH: 7,30-7,40 pCO2: 30-40 mmHg EB: -4 mEq/l pO2: 25-30 HCO3: 48-55mEq/l

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C) Desarrollo psicomotor y sociedad

Cuando nace un nio a trmino, su sistema nervioso difiere bioqumica y estructuralmente del cerebro de un nio mayor. Algunas estructuras y funciones estn en fase avanzada, pero otras, como en la corteza, continan en desarrollo aos despus del nacimiento. El objetivo de la valoracin neurolgica es averiguar si el sistema nervioso se comporta con normalidad, esto es si su maduracin alcanza el nivel cronolgico que le corresponde.

Las escalas de desarrollo del nio nacieron a partir de la necesidad prctica de detectar a los nios susceptibles de presentar algunas dificultades en el transcurso de su desarrollo, para identificar a la anormalidad y cuantificar los retrasos del desarrollo. Asimismo nos proporcionan la alerta para determinar las condiciones favorables que el ambiente debe proporcionar al nio a lo largo de su desarrollo, y para detener condiciones molestas que podran haber pasado desapercibidas.

El desarrollo del nio pequeo se suele producir por saltos y en escalones, por lo que los momentos no son del todo sincrnicos en los diferentes sectores de su actividad. Pueden existir, por tanto, compensaciones o acumulaciones, bien de progreso o bien en su estado latente. La evolucin mental del nio no est estrechamente unida a la maduracin psicofisiolgica de sus funciones, sino que depende tambin del medio en el cual puede encontrar condiciones variantes de expansin.(9)

Test de APGAR

Esta escala fue creada en 1953 por la Dra. Apgar(11). El test de APGAR es el criterio tradicional ms universal para valorar el estado vital del nio al minuto y a los 5 minutos, y se realiza en la sala de partos. La puntuacin se reparte en cinco categoras: coloracin, frecuencia respiratoria, esfuerzo cardiaco, tono corporal y respuesta a los estmulos, dando 2 puntos a la normalidad, 1 cuando la respuesta es dbil 0 si la respuesta est ausente. La puntuacin (de 0 a 10) refleja la capa-cidad del neonato para responder al estrs del parto; sin embargo, se le critica que los efectos sutiles de las agresiones, como anoxia o txicos, pasan desapercibidos con facilidad, porque es necesario sufrir una agresin importante para alterar el funcionamiento ms evidente de los sistemas neuromuscular, cardiaco o respira-torio. Otra desventaja es la capacidad limitada de puntuacin del test de Apgar para predecir la evolucin a largo plazo. Sin embargo, como elemento inicial de evaluacin es importante, y se usa internacionalmente. (10)

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Test de Brunet-Lezine

El test del Brunet-Lezine, (Fig. 4) Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia, es uno de los diez test ms utilizados actualmente en la psi-cologa clnica, sobre todo en Francia, ya que es riguroso y fcil de aplicar. La primera edicin apareci en Francia en 1951 ante la necesidad de elegir un grupo de pruebas que permitieran las evaluaciones de nivel en la primera infancia. Las autoras, Brunet O y Lzine I., no se limitaron a hacer una remodelacin estadstica de los tests ya existentes, sino que, partiendo de las pruebas empleadas por Gessell y Bhler sobre todo, confeccionaron un instrumento tipificado para la poblacin francesa y fiel a la tradicin de seguir un mtodo clnico de observacin. En una primera presentacin, el test se compona de 16 niveles de edad: desde 1 mes a los 4 aos, aunque el nmero de pruebas realizadas en cada mes era desigual, con 10 tems en algunos, en otros 11 o 12, o incluso 16.

Fig.4.- Test de Brunet-Lzine.(10)

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Las ventajas de este test tan utilizado en Espaa se centran en su aplicacin rpida y sencilla, como ya se ha mencionado; en la correccin inmediata del Co-ciente de Desarrollo global (CD); en la utilizacin de un material poco costoso y de fcil reproduccin y en la presentacin de los tests ordenada cronolgicamente por meses, lo que ayuda a elaborar un perfil de maduracin bastante aproxima-do. Las preguntas que se realizan a los padres en cada subtest facilitan mucho los primeros contactos con la familia, y proporcionan una buena panormica de las condiciones sociales y afectivas del desarrollo del nio (10). Este baby test adopta una situacin de observacin del nio estandarizada, tiene un material que suscita el inters del nio y reduce a su vez la influencia del investigador gracias a una presentacin bien organizada de las pruebas y a unos rigurosos principios de puntuacin; adems, con el reparto de las pruebas en una serie de campos o dominios, se simplifica mucho su aplicacin y facilita la adherencia del nio al estudio. Estos campos o dominios son:

P: motor o postural, que es el estudio de los movimientos del nio en posicin dorsal, ventral, sentada y de pie.

C: coordinacin visomotora, que es el estudio de la prensin y del comportamiento del nio con los objetos.

L: estudio del lenguaje en sus funciones de compresin y de expresin.

S: relaciones sociales, englobando la toma de conciencia de s mismo, las relaciones con los otros, las reacciones mmicas y la adaptacin a las situaciones sociales. Sociabilizacion.(9)

El test consta de 16 subtests o niveles de edad. En cada nivel de edad hay 10 item . Los 10 tems hacen referencia a las cuatro reas o dominios anteriormente mencionados, lo que nos permite calcular las edades de desarrollo y los cocientes de desarrollo globales o individualizados (p,c,l,s).(Fig.5)

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El test aporta dos fichas: la Hoja de Evaluacin (Fig. 6), donde los items estn organizados de forma lgica segn el material que debemos emplear con el nio, independientemente de la edad de desarrollo a la que corresponda; y ocurre as en los diferentes dominios. De este modo, al aplicar el test podemos simplificar mucho la tcnica, ya que podemos observar directamente a qu edad de desarrollo corresponde el comportamiento del nio con el material objeto de estudio en cada ocasin, sin tener que retirrselo en varias ocasiones. Pues ello dificultara enormemente la tarea de mantener su atencin. Por ejemplo, si deseamos evaluar su desarrollo motor, ser ms fcil conseguir la atencin del nio al realizar todas las pruebas motoras seguidas.

Fig 5.-. Subtest: 1 MES. 10 items: 6 pruebas propiamente dichas y 4 preguntas que se hacen a la madre, y que se refieren a comportamientos de la vida diaria.

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Posteriormente, procederemos a transformar estos datos a la Hoja de Nivel (Fig. 7 y 8). En este formulario estn organizados por edades los diferentes items pertenecientes a cada dominio. Iremos sealando en cada casilla si los cumple o no, para posteriormente trasladarlos a una escala (que tambin nos aporta este

Fig 6.- Hoja de Evaluacin del Test de Brunet-Lezine.

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mismo formulario) donde se sealar la edad de desarrollo y la puntuacin que alcanza el nio.(9)

Fig.7.- Hoja de Nivel del Test de Brunet- Lezine.

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Para el clculo del CD QD en cada uno de los dominios (p, c, l, s), tomare-mos la edad de desarrollo del nio en das segn el dominio que analizamos (que hemos obtenido a partir de la Hoja de Nivel), la dividiremos entre la edad real del nio en das y la multiplicaremos por 100. En el caso del QD global, haremos la media de la edad de desarrollo de cada uno de los dominios en das, dividido entre la edad real en das y multiplicado por 100(9). Para su utilizacin estadstica las puntuaciones del CD se dividen en 3 grupos:

Normal: CD 85 Moderadamente anormal: CD entre 71 y 84 Patolgico: CD 70 (12)

La escala del Brunet-Lezine prepar el terreno para su uso en investigacin e innov en tres puntos:

la preocupacin por la claridad y la simplicidad.

nfasis de la influencia del medio en el desarrollo.

tiene en cuenta las variaciones interindividuales y la creatividad propia de cada uno.(10)

Fig. 8.- Hoja de Nivel del test de Brunet-Lezine.

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El desarrollo psicomotor del nio se puede ver afectado por numerosos factores, entre ellos el nivel educacional de sus padres. En 1975, Ivanans afirm que un alto nivel educacional en los padres se expresaba en altos coeficientes de desarrollo en sus hijos, determinados mediante el test de Brunet-Lezine, y que esto suceda independientemente de la etnia a la que perteneciesen(13).

La posicin en que se deja descansar al nio tambin puede afectar al desa-rrollo, algunos autores han descrito anomalas como una disminucin muscular y un retraso en las funciones motoras en los nios que se dejan descansar en decbito prono, determinadas en 71 nios a los que se les aplic la Escala de Desarrollo Psicomotor de Brunet-Lezine, y la Evaluacin Neurolgica Infantil de Amiel-Tison a los 3, 5 y 9 meses de edad. La postura es una de las primeras intervenciones que se realizan al recin nacido, algo tan sencillo como los cambios de postura frecuentes podran ser una intervencin muy positiva(14).

Segn estudios realizados por Marschik y colaboradores, los test de Apgar bajos y la necesidad de ingreso en UCI-neonatal estn asociados con el retraso del lenguaje, al igual que los niveles educacionales y de vocabulario disminuidos en los padres (15). En los nios tardos para comenzar a hablar, o de rapidez mediana, se pueden encontrar trastornos neurolgicos menores, son nios que precisarn de un seguimiento posterior en la etapa escolar, y son propensos a presentar ciertas dificultades acadmicas, especialmente con la Literatura (16).Tambin se han descrito anomalas fsicas menores en nios con problemas de hiperactividad.(17)

La posibilidad de que el ejercicio regular durante el embarazo pueda tener efecto en el desarrollo infantil, es un tema que ha preocupado desde siempre, por ello se realiz un estudio en 1996 en mujeres que continuaron realizando ejercicio de forma regular durante todo el embarazo. Encontraron un crecimiento y un desa-rrollo normales en el primer ao de vida(18), y a los 5 aos de edad las habilidades acadmicas, motoras e integrativas fueron similares en ambos grupos; sin embargo, los hijos de mujeres deportistas obtuvieron mejores resultados en las Escalas de Wechsler y en los test orales de habilidades lingsticas.(19)

Con la introduccin de las nuevas tcnicas de reproduccin asistida ha surgido la duda de la inocuidad de dichas tcnicas como si la microinyeccin espermtica intracitoplasmtica pudiera provocar a posteriori trastornos del desarrollo, los cuales no se han podido demostrar con los estudios realizados por Place y Englert.(20)

En el caso concreto que nos interesa de nios que han sufrido procesos de acidosis, los nios con pH menor de 7, segn Nagel y colaboradores (21), o menor de 7,2, segn Spinillo y colaboradores (22), en arteria umbilical tienen mayor riesgo de morbilidad a corto plazo. Si consiguen abandonar la UCI neonatal sin problemas mayores tendrn mejor pronstico (23), de modo que al llegar a los 4 aos de edad

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el status cido-base en el momento del nacimiento no tienen relevancia clnica(24). El estudio realizado por el Departamento de Pediatra del Hospital de San Juan (Alicante) en el 2000 analiz la evolucin neurolgica de RN diagnosticados de acidosis severa mediante pH en arteria umbilical. Se comprob que en RN a trmino el pH fetal es un predictor pobre de las complicaciones derivadas de la asfixia perinatal, excepto si el pH es menor de 7. La acidosis severa implicaba repercusiones graves en el perodo neonatal, pero no supona una peor evolucin a largo plazo (secuelas neurolgicas) (25).

No obstante, en otros estudios se han encontrado en nios que presentaban un pH al nacimiento menor o igual a 7, peores resultados en el test de Brunet-Lezine y signos de una posible lesin visoconstructiva en nios a los 6 aos de edad (26).

Resumen de la escala de Brunet-Lezine

El propsito de las autoras fue crear un instrumento francs que permitiera la valoracin del desarrollo en nios pequeos.

Basada en los trabajos de Gesell, proporciona 3 ventajas:

- Reduce la variabilidad de tems en las distintas edades-claves, pre-sentando 10 tems por edad. Para ello se recogen las pruebas ms significativas de cada nivel de edad. Este test aporta una baremacin ms reciente del neurodesarrollo.

reas de valoracin: desarrollo postural (p) o motricidad gruesa, coordinacin o motricidad fina (c), lenguaje(l) y socializacin (s).

Se obtiene un cociente de desarrollo (parcial y global). CD = edad de desarrollo / edad cronolgica x 100

Brunet-Lezine revisado. Indica que los CD obtenidos actualmente son mayores que los que se obtienen en las tipificaciones antiguas.

- Causas: los cuidados prenatales, la alimentacin, la estimulacin que reciben los nios y la facilitacin de la autonoma que se pone en marcha desde que el nio nace, ya que se le da una mayor im-portancia a este periodo de vida.

- La evaluacin de los prematuros est sobreestimada.- Se han eliminado los tems de un mes (Fig. 5).- Se han modificado los niveles de edad.

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Sntesis Test de Brunet Lezine revisado:

- Niveles de edad: 2-30 meses- 98 elementos idnticos- 19 modificados- 33 nuevos

Administracin:

- Orden flexible de presentacin- Situacin del nio (sano y sin malestar)- Dominio de las tcnicas- Es preferible que el nio est acompaado- Aplicacin de 25 a 60- Clculo:

* Edad cronolgica* Edad de desarrollo

< Parcial (p,c,l,s)< Global

* Cociente de desarrollo (CD)

< Parciales< Global

Interpretacin:

- Contemplar diversas fuentes (diversos test)- Registrar observaciones detalladas del comportamiento del nio.- Registrar la evolucin de la actitud del nio a lo largo del examen.- Conocer anamnesis y ambiente que rodea al nio.- Solo un cociente por debajo de 70 se considera como signo de retraso- Analizar los distintos campos de desarrollo

Por tanto, se trata de un test caracterizado por unas pruebas muy claras, de tcnica fcil, que exige el material ms simple posible, dando lugar a un compor-tamiento inmediato e inequvoco. Y tambin se compone de una serie de preguntas dirigidas a la madre sobre aquellos comportamientos imposibles de provocar arti-ficialmente, y que son de gran importancia para juzgar el desarrollo del nio.

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D) Parlisis cerebral. Factores de riesgo implicados. (27)

Introduccin

Dos de cada mil recin nacidos vivos desarrollarn parlisis cerebral (PC). La etiologa es a menudo incierta, y puesto que la PC es un sntoma complejo ms que una enfermedad, que se pone de manifiesto clnicamente a los 4-5 aos de edad, no es sorprendente que haya controversia acerca de su etiologa en los distintos estudios epidemiolgicos. La razn por la que a esta enfermedad se le denomina PC, es que proviene de un dao a un cerebro en crecimiento y desarrollo, y que es un cuadro clnico dinmico de patologa esttica.

Los diversos estudios sugieren que el 70-80% de los casos de PC se deben a factores prenatales y que la asfixia intraparto representa un papel relativamente menor de lo esperado (

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La etiologa de la PC es an poco conocida. No es sorprendente que haya considerables problemas asociados con los estudios epidemiolgicos que se centran en la bsqueda de la etiologa de la enfermedad: el largo tiempo transcurrido entre el reconocimiento clnico de la enfermedad y el momento en que presumiblemente tuvo lugar el dao cerebral. Otra cuestin sera el desacuerdo entre examinadores sobre los hallazgos clnicos en los pacientes, y por ltimo los cambios en los hallaz-gos clnicos en el tiempo en un mismo sujeto. En la mayora de los casos, la causa de la PC contina siendo desconocida, pero algunos factores de riesgo se han visto presentes en repetidas ocasiones, como una baja edad gestacional(29,35), puntuaciones de Apgar bajas (36), sexo masculino(35), gestacin mltiple(37), infecciones virales intrauterinas (rubeola, CMV)(38-39-40), dficit de yodo(41), exposicin a metil-mercurio durante el embarazo (39-42)y anomalas tiroideas maternas(39-43). Tambin es impor-tante distinguir entre factores de riesgo y causas de PC. Adems, se ha desarrollado el concepto de vas causales (una secuencia de eventos independientes que en suma suponen dao cerebral y conducirn finalmente a PC).(44)

Asfixia intraparto y su importancia sobre el desarrollo PC

Los factores productores de asfixia intra-parto se asumieron tradicionalmente como las causas principales de PC. Sin embargo, esta afirmacin fue reconsiderada durante la dcada de 1980 y 1990, y hoy se sugiere que el 70-80% de las causas de PC se deben a factores prenatales, y que la asfixia al nacimiento juega un papel relativamente menor de lo que se le atribuyo tradicionalmente (44). Sin embargo en contraposicin a lo anteriormente dicho, un reciente estudio sobre la poblacin sueca determin que la asfixia intra-parto era causante del 28% de la PC (3 veces superior a lo anteriormente dicho)(35).

El trmino asfixia intra-parto est mal definido, pues solo quiere decir el inicio de una secuencia que comienza con la hipoxia(45). La asfixia intra-parto se define como un episodio hipoxico-isqumico acontecido en el perodo neonatal, caracterizado por la presencia de bajo nivel de oxgeno, aumento del dixido de carbono y acidosis(46). En otros estudios recientes se llega a la conclusin de que la asfixia no sera una causa tan importante como otros apuntan, sino que cons-tituye un elemento de los muchos que participan en una causa multifactorial. En los recin nacidos con signos de PC, si se ha objetivado un episodio de asfixia durante el trabajo de parto, se le atribuye esta sintomatologa al episodio hipoxico, pero sin embargo este no es ms que uno de los muchos factores implicados en su gnesis(45,47,48). Durante los ltimos aos, la ACOG y el International Cerebral Palsy Task Force han revisado las evidencias cientficas en las que se han basado los criterios utilizados para definir un episodio hipxico intra-parto como capaz

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de causar parlisis cerebral. Se han establecido 4 requisitos previos necesarios para poder afirmar que un cuadro hipxico-isqumico intra-parto ha originado una encefalopata neonatal moderada/severa que finalmente ha conducido a una parlisis cerebral. Estos criterios son (49):

Evidencia de acidosis metablica fetal en sangre de la arteria umbilical (pH < 7.0, dficit de bases 12 mmol/l) .Aparicin precoz de signos de encefalopata neonatal moderada o grave. Parlisis cerebral de tipo cuadripleja espstica o discintica.

Tcnicas de imagen en PC

El estudio mediante tcnicas de imagen del cerebro se ha convertido en una importante herramienta para conseguir una mejor comprensin de la etiologa de la PC y del momento exacto en que ocurri el dao cerebral (ya que se ha demostrado que la morfologa del dao cerebral est fuertemente relacionado con la fase de desarrollo del cerebro en que ocurri el dao).Si en la imagen TAC se objetivan malformaciones cerebrales, esto nos indica que los agentes lesivos actuaron durante las primeras 20 semanas de gestacin (SG). Si el dao se visualiza a nivel de la materia blanca periventricular, los agentes actuaron entre 24-34 SG. Finalmente, si el dao se muestra en la sustancia gris, los agentes lesivos actuaron tras 34 SG (50). Recientes estudios realizados por The European Cerebral Palsy Study, con 180 escaner cerebrales de sujetos afectos de PC, revelaron que la lesin predomi-nantemente encontrada era el dao a nivel de la sustancia blanca (44%) seguido de un 16% de dao a nivel cortico-subcortical, y 16% de lesin de los ganglios basales...(50) As, en alrededor del 75% de todos los casos de PC el dao cerebral se produce durante finales del II y III trimestre. Estos resultados son similares a los del estudio realizado por Krageloh-Mann et al donde tambin se objetiv que la zona ms comn de dao se hallaba a nivel de la sustancia blanca en una muestra representativa de PC bilateral espstica(51).

Factores preconcepcionales

Durante mucho tiempo se consider que los factores sociales maternos se asociaban a las PC, y esta suposicin se ha visto apoyada por estudios ms recientes. Por ejemplo, edad materna extrema (35) (52), multiparidad(53), nuliparidad(52), muertes fetales en embarazos previos son algunos de los factores de riesgo asociados(54,55). La clase social baja se ha asociado a PC en recin nacidos de peso adecuado(56,57). Enfermedades maternas previas al embarazo, como por ejemplo

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Diabetes Mellitus, retraso mental, epilepsia, patologa tiroidea, estn relacionadas con el desarrollo de PC(58,59).

Durante los ltimos aos se ha visto que los ACV (accidentes cerebro- vasculares) pueden afectar a fetos, recin nacidos, o nios en la pri-mera infancia por lo que les causaran lesiones cerebrales y finalmente PC(60).Parece existir una asociacin con trastornos de tipo autoinmune y de la coagulacin(61).Si un hermano o hermana mayor padece PC tambin constituira un factor de riesgo; adems, se ha encontrado una asociacin entre gnero masculino y PC.

Se ha demostrado en diversos estudios que los tratamientos de infertilidad estn relacionados con PC (62). Los recin nacidos de gestaciones conseguidas mediante FIV tienen un mayor riesgo de padecer PC que los recin nacidos de gestaciones conseguidas espontneamente. Este riesgo aumentado parece deberse en gran medida, aunque no totalmente, a una mayor frecuencia de embarazos ge-melares, ms incidencia de bajo peso al nacimiento y de parto prematuro.

Factores del embarazo y del feto

Malformaciones congnitas en general, y del cerebro en particular, se ven con ms frecuencia en nios con PC(63,64,65). Cualquier interrupcin del proceso normal de generacin y migracin neuronal tiene como resultado malformaciones cerebrales o bien distintos grados de disfuncin neuronal.

Ejemplos de situaciones o acontecimientos que interfieran en la normal mi-gracin y diferenciacin de la corteza motora, cerebelo podran ser expresin de ciertos genes anmalos, entorno fetal hostil por enfermedad materna, toma de txicos, infecciones, traumatismos...

Por ltimo, la gran mayora de los nios con PC que adems presentan mal-formaciones congnitas nacen a trmino.

Edad gestacional

La baja edad gestacional al nacimiento constituye el ms importante factor de riesgo de PC. (Fig 9).

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En los ltimos 30 aos se ha extendido en la prctica obsttrica habitual la utilizacin de la monitorizacin cardiaca fetal continua (junto con otros mtodos), y se ha producido un aumento en la tasa de cesreas. Estas medidas han pretendi-do mejorar los resultados perinatales y disminuir los casos de asfixia intraparto, evitando las posibles secuelas neurolgicas. Sin embargo, los estudios que han analizado la eficacia de estas intervenciones, han puesto en evidencia que aunque se ha producido un aumento de la supervivencia de los recin nacidos muy y ex-tremadamente prematuros, la prevalencia de PC ha aumentado.

Fig.9.- Prevalencia de Parlisis Cerebral por cada 1.000 recin nacidos vivos segn la edad gestacional. (27)

Fig.10.- Proporcin de Parlisis cerebral segn edad gestacional.. (27)

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La forma de Parlisis Cerebral ms frecuentemente asociada a una baja edad gestacional es la displeja espstica(29). Por ltimo, sealar que alrededor del 28% de todos los casos de PC se dan en recin nacidos por debajo de las 32 semanas de gestacin (Fig.10).

Gestacin mltiple

Durante mucho tiempo se ha sabido que existe un mayor riesgo en las gesta-ciones mltiples. Debido a que numerosas complicaciones se encuentran asociadas a estas gestaciones como son: el parto prematuro, CIR, malformaciones prenatales e incluso complicaciones durante el trabajo de parto. Aunque todos estos factores pueden estar implicados, los ms importantes seran el parto prematuro o la muerte ante-parto de uno de los fetos (66,67). La muerte anteparto de uno de los fetos en una gestacin mltiple puede afectar al desarrollo neurolgico del superviviente o supervivientes.

Complicaciones durante el embarazo

En recin nacidos a trmino, la preeclampsia se asocia a PC(68). Sin embargo, en recin nacidos prematuros de madres que han sufrido preeclampsia se habla de que existe un menor riesgo de PC, aunque dicha afirmacin se encuentra aun en debate(69,70,71,72,73).

Infecciones congnitas y perinatales

Las infecciones que afectan al feto o recin nacido pueden afectar al sistema nervioso, con graves consecuencias para el desarrollo cerebral. Prcticamente todos los microorganismos implicados en estas infecciones pueden invadir el sistema nervioso central, sin que el feto muestre una clnica tpica de infeccin. Y es en el momento del nacimiento, o incluso ms tarde, cuando este empieza a manifestar signos de PC, prdida auditiva, retraso del desarrollo,...

Numerosas infecciones virales durante el embarazo, entre ellas el complejo TORCHES, han demostrado la posibilidad de ser causantes de disfuncin a nivel del neurodesarrollo. Sin embargo, en nuestro medio la proporcin de PC atribuible al complejo TORCHES es del 5% aproximadamente(44).

La corioamnionitis y la infeccin-inflamacin intrauterina son factores de riesgo bien conocidos(74,75,76,77). Sin embargo, aun se desconoce si afectan princi-palmente a recin nacidos prematuros o tambin a recin nacidos a trmino, as

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como los mecanismos involucrados para producir dao cerebral. En el siguiente apartado se desarrolla una posible hiptesis.

La fiebre durante el embarazo o el parto parece estar relacionada con la PC(78). En cuanto a la fiebre intra-parto, no debemos confundirla con la que aparece secundaria al esfuerzo fsico, analgesia epidural... En los casos de fiebre durante el trabajo de parto, la exposicin del feto a un medio hostil es ms corta y menos intensa que en los casos de fiebre antes de que se inicie el trabajo de parto.

Hiptesis inflamatoria

Esta hiptesis fue propuesta inicialmente por Leviton y Adinolfi, y sugiere que una infeccin materna puede conducir a una elevacin de los niveles de citocinas en sangre y cerebro fetal, lo cual nos conducira finalmente a PC(79,80). En respuesta a la invasin microbiana del LA, se produce en gran cantidad TNF-1; esta citocina se ha relacionado con una mayor incidencia de parto prematuro y dao a nivel de la sustancia blanca periventricular. (Fig. 11)

Romero y Gmez tambin realizaron investigaciones sobre esta hiptesis y crearon el concepto de sndrome de respuesta fetal inflamatoria (FIRS).

En recin nacidos prematuros que posteriormente desarrollaron PC se han visto unos niveles elevados de citocinas proinflamatorias, especialmente la IL-6 y IL-8 en LA. Altos niveles de IL-6 en LA se han relacionado con la hemorragia intraventricular, mientras que altos niveles de IL-1 , IL-6 y TNF- estn relaciona-dos con fenmenos de leucomalacia periventricular (81,82). Ambos daos cerebrales

Fig. 11.- Posible relacin entre colonizacin, infeccin e inflamacin intrauterina y apa-ricin de leucomalacia periventricular y dao cerebral. (27)

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estn ntimamente relacionados con el desarrollo de PC. Tambin se han realizado estudios con recin nacidos a trmino que posteriormente desarrollaban PC, los cua-les mostraron niveles sanguneos de citocinas proinflamatorias significa-tivamente superiores frente al grupo control (recin nacidos a termino sin PC); sin embargo, esta asociacin no se encontr en pretrminos que desarrollaban PC.

Por ltimo, segn Graham EM et al. en su trabajo titulado: Neonatal cerebral white matter injury in preterm infants is associated with culture positive infections and only rarely with metabolic acidosis, se concluye que la infeccin con culti-vos positivos se asoci con un aumento del riesgo de dao en la sustancia blanca cerebral en neonatos pretrmino. Sin embargo, la hipoxia-isquemia intra-parto, manifestada por acidosis metablica, no se relacionaba con el dao en la sustancia blanca y no hubo diferencia en cuanto a la incidencia en neonatos prematuros sin dao cerebral (83).

CIR

El crecimiento intrauterino restringido se asocia a tasas significativa-mente superiores de morbi-mortalidad neonatal e incluso parece influir en el neurodesarrollo(84,85). Algunas de las lesiones especficas que produce sobre el sistema nervioso son disminucin del volumen de sustancia gris(86), una disminu-cin de la cantidad de DNA en las clulas gla, y neuronas y cambios cerebrales hemodinamicos(87); todo esto se ha visto apoyado por estudios experimentales en animales. Se habla de un posible mecanismo a nivel cerebral dirigido a reducir la gravedad de la lesin cerebral en casos de CIR(88). Por ltimo, algunos inves-tigadores piensan que ms que un factor de riesgo se tratara de un signo ms de la enfermedad (por ejemplo, la insuficiencia placentaria puede dar lugar a PC y crecimiento intrauterino restringido).

Resumen factores de riesgo parlisis cerebral

La prevalencia de PC es de 2 casos por cada 1.000 nacidos vivos Aunque durante las ltimas dcadas han ocurrido cambios importantes en la atencin obs-ttrica y neonatal en los pases industrializados que han dado lugar a una notable disminucin de la mortalidad perinatal, no se ha observado dicho cambio en la prevalencia de PC.

La corta edad gestacional al nacimiento es el factor de riesgo ms importante de desarrollo de PC.

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En torno al 42% del total de los casos de PC se dan en recin nacidos prematuros. Menos del 10% de las PC se deben a fenmenos de asfixia durante el parto.Las malformaciones congnitas en general, o a nivel cerebral, son ms frecuentes en nios afectos de parlisis cerebral nacidos a trmino. Las infecciones congnitas y perinatales (bacterianas, virales y protozoos) pueden estar implicadas en el desarrollo de la PC.

La hiptesis inflamatoria es uno de los factores de riesgo prenatales ms im-portantes: la infeccin materna puede conducir a la elevacin en sangre y cerebro fetal de los niveles de citoquinas, que podran conducir a daos a nivel del sistema nervioso central y posterior desarrollo de CP

La diversidad en el diagnstico de PC, y en sus antecedentes, es uno de los principales desafos en el estudio de la etiologa de la PC. Esto no es sorprendente, dado que la PC no se define de acuerdo a la etiologa. Parece que diversos cua-dros clnicos derivan de una nica patologa cerebral y, asimismo, que muchas diferentes patologas cerebrales pueden dar lugar a una clnica muy similar. Hay varios factores de riesgo prenatales de PC: vasculares, infecciosos, genticos, metablicos y txicos. Estos factores de riesgo pueden causar dao cerebral, ya sea ellos mismos o haciendo al nio ms vulnerable a los episodios de asfixia que tienen lugar durante el trabajo de parto. Estudios experimentales indican que la endotoxina bacteriana sensibiliza al cerebro en desarrollo al efecto de la asfixia intra-parto. Por tanto, las infecciones maternas pueden incrementar el efecto nocivo de la asfixia intra-parto sobre el cerebro(89). Dicha hiptesis (hiptesis inflamatoria) est actualmente en investigacin en algunos estudios prospectivos, en particular el estudio ELGAN de los EE.UU.

En este proyecto se pretende analizar de manera retrospectiva la evolucin neurolgica (mediante el test de Brunet Lezine) de RN a trmino que fueron diagnosticados de sufrimiento fetal intraparto y porteriormente seguidos por la USEP (Unidad de Seguimiento y Estimulacin Precoz del Hospital Clinico San Cecilio). La hiptesis de trabajo plantea la existencia de una temporalidad as como una mayor gravedad de las lesiones neurolgicas en funcin del grado y tipo de acidosis. Mediante la revisin de las historias clnicas de las madres de dichos recin nacidos, se recogern una serie de posibles factores predisponen-tes antenatales, y los datos del parto y de las gasometras fetales y maternas. Se relacionarn con los datos obtenidos por la USEP durante el seguimiento de los nios, y de este modo se intentar establecer el umbral de acidosis a partir del cual

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aparecen lesiones neurolgicas, as como la gravedad de las mismas en funcin del grado y tipo de acidosis.

La asfixia perinatal se define como una alteracin grave en el aporte de ox-geno al feto que acontece durante el trabajo de parto. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) define la hipoxia grave, capaz de producir una encefalopata hipxico-isqumica en el RN, como aquella situacin en la que se produce acidosis con pH menor de 7.0, una puntuacin en el test de Apgar entre 0 y 3, secuelas neurolgicas, y alteraciones funcionales a nivel cardiovascular, gastrointestinal, hematolgico, pulmonar o renal. La aparicin de convulsiones precoces en el RN es un claro indicador de dao neurolgico moderado/severo, e implica un aumento tanto de la mortalidad neonatal como de la morbilidad a corto y largo plazo(89).

La parlisis cerebral es la secuela neurolgica ms grave que puede aparecer secundaria a un episodio de asfixia perinatal. Por este motivo son numerosos los grupos de estudio que han investigado los diferentes factores que pueden estar implicados en su gnesis. Durante mucho tiempo se ha considerado el trauma obsttrico causante de hipoxia como el ms importante de esos factores. Sin em-bargo, las revisiones realizadas al respecto han puesto de manifiesto que solo el 10-15% de casos de parlisis cerebral diagnosticados en nios nacidos a trmino se debe a un cuadro de encefalopata hipxica desarrollada durante el trabajo de parto; es preciso un dficit grave de oxgeno para producir dao tisular a nivel cerebral y disfunciones en otros rganos (ver capitulo 1 PC. Factores de riesgo implicados).

Diversas patologas presentes durante el embarazo pueden estar implicadas en la aparicin de secuelas neurolgicas. Este hecho ha abierto nuevas lneas de investigacin que pretenden determinar qu factores antenatales podran ocasionar lesiones cerebrales permanentes y de este modo desarrollar intervenciones que permitan evitarlas (90).

El desarrollo de la Obstetricia ha buscado minimizar la morbilidad fetal durante el trabajo de parto y ha incorporado nuevas intervenciones para alcanzar dicho objetivo (registro de la FCF continuo, pulsioximetria, microtomas). La monitorizacin electrnica del corazn fetal intraparto fue introducida para dismi-nuir la mortalidad y evitar episodios de hipoxia. Su utilizacin est ampliamente extendida en la prctica clnica, aunque diferentes ensayos clnicos han demos-trado que sus beneficios estn an por demostrar. El mayor de esos estudios fue el realizado en Dubln, en el que se incluyeron 13.000 mujeres con embarazos de bajo riesgo y a las que se aplic monitorizacin continua durante el parto. No se encontraron diferencias significativas en los resultados perinatales (91).

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La fiabilidad de la monitorizacin continua intraparto as como la validez de ciertos cambios en el registro del corazn fetal para detectar el desarrollo de hipoxia, siguen siendo materia de discusin. Alteraciones en la frecuencia cardia-ca fetal sospechosas o no tranquilizadoras son frecuentes, pero solo un pequeo porcentaje representa una autntica amenaza para el feto en forma de hipoxia severa (90). Por tanto, se trata de un mtodo muy sensible pero poco especifico. Un estudio desarrollado en Yale University School of Medicine en 2003 correlacion los cambios en los patrones de monitorizacin cardaca fetal intraparto con el posterior desarrollo de acidosis neonatal. Se incluyeron 488 gestaciones a trmino controladas con registros fetales continuos intraparto; y se realizaron anlisis de pH en arteria umbilical a todos los RN. Se concluy que el nico parmetro que permite predecir la acidosis a partir del RCTG es una variabilidad mnima o la ausencia de la misma durante 1 hora, o su asociacin con desaceleraciones tardas en ausencia de aceleraciones (92).

La generalizacin del uso de la monitorizacin continua intraparto no ha implicado cambios en la incidencia de parlisis cerebral, por lo que se han introdu-cido otros mtodos, tales como la determinacin de pH fetal mediante microtoma o determinacin de la saturacin de oxgeno mediante la pulsioximetra fetal (93). Un trabajo desarrollado en el Queens University, Kingston, Ontario (Canad) en 2001 examin el papel de la monitorizacin fetal continua intraparto asociada al anlisis del pH fetal mediante microtoma, en la prediccin y prevencin de epi-sodios de asfixia neonatal en gestaciones a trmino. Se incluyeron 166 gestantes, y tras analizar los resultados perinatales y los datos de monitorizacin y pH fetal, se observ que, aunque los patrones del RCTG fetal no permiten detectar todos los casos de asfixia, su asociacin a las valores de pH fetal puede contribuir a una mejor valoracin (94).

En el ao 2003, el Instituto de Perinatologa de Lodzi (Polonia) examin el papel del RCTG asociado a la pulsioximetra fetal en la valoracin del estado fetal durante el trabajo de parto, y su validez como factor pronstico de acidosis. Se incluyeron 62 gestantes, a las que se realiz monitorizacin fetal continua intra-parto y determinaciones de la saturacin de O2 fetal. Estos datos se compararon con los valores de pH analizados en arteria umbilical tras el nacimiento. El mejor valor predictivo para detectar asfixia intraparto con acidosis metablica se obtuvo al asociar la pulsioximetra fetal a la monitorizacin continua (VPP: 96.8%, VPN: 100%) (95).

Con la incorporacin de estos nuevos mtodos se ha buscado disminuir la morbi- mortalidad perinatal, aunque recientes estudios muestran resultados con-tradictorios. En el 2005 Williams y Singh publican un trabajo sobre los valores de

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pH y dficit de base de RN que presentaron convulsiones precoces y fallecieron. La aparicin de convulsiones de forma precoz se considera un claro indicador de encefalopata hipxico-isqumica con dao moderado/severo. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de pH, dficit de bases, P CO2 y saturacin de O2 entre los RN que murieron y los que sobrevivieron

(96).

La incidencia de parlisis cerebral no se ha conseguido modificar a pesar de la incorporacin de nuevos mtodos para el control durante el trabajo de parto y el aumento en la tasa de cesreas (46). En las ltimas dcadas s se ha observado un aumento en la superviviencia neonatal, especialmente a expensas de los pre-trmino, debido a los cuidados intensivos postnatales en UCIP. Esto ha llevado a la hiptesis de que se haya podido enmascarar la reduccin de parlisis cerebral entre los RN a trmino por un aumento de los pretrmino. Sin embargo, diferentes estudios han analizado la prevalencia e incidencia de forma separada entre los RN a trmino y los pretrmino, observndose que no se ha modificado en los ltimos aos. Adems la prevalencia de parlisis cerebral es similar entre pases desarro-llados y subdesarrollados (97).

Durante mucho tiempo solo se han tenido en cuenta como posibles factores relacionados con la aparicin de parlisis cerebral, aquellos factores implicados en el parto. Diversos estudios han demostrado que la asfixia neonatal solo est implicada en un pequeo porcentaje de casos de parlisis cerebral. Se han descrito varios cuadros de dao cerebral fetal grave con encefalopata, en los que no exista un episodio de asfixia o trauma previo (98,99).

Todos estos datos han conducido a la bsqueda de factores de riesgo im-plicados en la gnesis de la parlisis cerebral. Su deteccin permitir desarrollar intervenciones que contribuyan a prevenir su aparicin. El conocimiento actual de los factores que pueden aumentar el riesgo de parlisis cerebral es an incompleto, debido a la gran diversidad que existe entre los distintos estudios epidemiolgicos. Los avances en el campo de la Gentica, la Bioqumica, la Inmunologia y en las tcnicas de imagen, han posibilitado descubrir nuevas causas de encefalopata neo-natal ms all de la acidosis-e hipoxia perinatal. Entre ellas se han descrito causas inflamatorias, infecciosas, inmunolgicas, metablicas o de la coagulacin(100,101,102,103,104,105,106,107). Sin embargo, segn un estudio realizado por Shalak L, Johnson-Welch S, Perlman JM, titulado Chorioamnionitis and neonatal encephalopathy in term infants with fetal acidemia: histopathologic correlations, la presencia de acidemia fetal grave, un Apgar bajo a los 5 minutos y la necesidad de reanimacin cardiopulmonar, estuvieron significativamente asociadas con encefalopata neo-natal. Sin embargo, la presencia de corioamnionitis histolgica (causa infecciosa)

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tuvo un valor predictivo bajo, y no confiere un riesgo adicional de desarrollo de encefalopata neonatal(108).

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HIPTESIS DE TRABAJO

Existe un umbral de gravedad de la acidosis neonatal a partir del cual se producen repercusiones neurolgicas en el nio (seguimiento a largo plazo durante 2 aos en la USEP).

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PERTINENCIA DEL ESTUDIO

Los avances en la atencin mdica durante el trabajo de parto y el seguimiento del embarazo han permitido mejorar los resultados de morbi-mortalidad perinatal. Sin embargo, la revisin de la literatura ms reciente demuestra que las tcnicas introducidas durante las ltimas dcadas para monitorizar el estado fetal intraparto continan siendo insuficientes, y no han conseguido modificar la incidencia de parlisis cerebral.

Diversos estudios han analizado las caractersticas de la acidosis intraparto y su repercusin en el desarrollo neurolgico del RN, intentando establecer la cronologa entre el desarrollo de acidosis y la aparicin de dao cerebral, y rea-lizando un seguimiento de la evolucin de esos nios. Sin embargo, pese a que tradicionalmente el pH se ha considerado un buen indicador de asfixia intraparto, dichos estudios ponen en entredicho esta afirmacin; adems, existe controversia en cuanto al papel del valor de pH sobre el desarrollo de PC, de modo que en algunos estudios se afirma su clara influencia y en otros, sin embargo, se descarta.

Asmismo, se han descrito diversos factores de riesgo antenatales asociados a la aparicin de parlisis cerebral, y no relacionados con la presencia de asfixia intra-parto, considerada hasta la fecha la causa ms importante. Sin embargo, actualmente se sabe que solo se le considera responsable en el 10% de los casos de PC.

Nuestro estudio pretende analizar retrospectivamente la presencia de facto-res de riesgo antenatales que puedan haber estado implicados en la aparicin de acidosis intraparto. Su deteccin puede permitir establecer medidas de actuacin destinadas a la prevencin de dichos factores de riesgo, y detectar las gestaciones con un mayor riesgo de desarrollar dao neurolgico ante episodios de asfixia perinatal.

Se estudiarn las caractersticas de la acidosis y su nivel de gravedad, inten-tado con ello establecer el umbral a partir del cual se produce lesin cerebral. Es importante tambin determinar la secuencia temporal de aparicin de la acidosis y su correlacin con el desarrollo de secuelas neurolgicas.

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Los estudios publicados hasta la fecha han realizado un seguimiento de la evolucin neurolgica de los RN diagnosticados de acidosis fetal a corto plazo. Este trabajo pretende ampliar el tiempo de seguimiento hasta los 2 aos, lo que dar una visin ms amplia y global de la evolucin de estos nios.

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OBJETIVOS

Clasificar las acidosis fetales intraparto y analizar, durante 2 aos, la 1. evolucin y comparacin estadstica del Cociente del Desarrollo, entre los distintos tipos de acidosis y la gravedad de la misma en el momento de nacer.

Estudiar si se afectan de manera distinta los componentes del test de 2. Brunet-Lezine (p, c, l, s) segn el tipo y gravedad de acidosis.

Valorar la importancia de cada uno de los componentes del equilibrio 3. acido-base sobre la repercusin neurolgica del recin nacido segn el test de Brunet-Lezine

Estudiar el valor del test de Apgar en la prediccin de la evolucin neu-4. rolgica de los recin nacidos.

Estudiar la importancia del equilibrio acido-base sobre la evolucin 5. neurolgica del recin nacido.

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MATERIAL

Descripcin de los casosSe trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyen todos los casos de

acidosis neonatal (pH < 7.25) diagnosticados en RN a trmino entre los aos 1985 y 1988 en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario San Cecilio; y que posteriormente fueron valorados por la Unidad de Seguimiento y Estimulacin Precoz del Servicio de Pediatra.

En cada historia clnica se analizarn factores antenatales de riesgo y los datos sobre el parto y su evolucin. A partir de los libros con los resultados de las gasometras maternas y de arteria y vena umbilical, se obtendrn los datos en relacin con el tipo de acidosis, su grado y la temporalidad en que se ha establecido. Siste-mticamente, se analizan las gasometras maternas intraparto y fetales; incluyendo los valores de pH, presin CO2, presin O2 y dficit de bases (DB) en las madres y los RN (en arteria y vena umbilical) (93,94). A partir de estos datos se clasifican las acidosis fetales en: acidosis respiratoria pura, acidosis mixta y acidosis metablica prestada por la madre, y segn el valor de pH en pre-acidosis, acidosis moderada y acidosis grave.Mediante el seguimiento realizado por la USEP se obtendrn los datos sobre la evolucin neurolgica de los RN diagnosticados de acidosis neonatal. Estos fueron valorados a los 6, 12, 18 y 24 meses mediante el test de Brunet-Lzine, a partir del cual se obtiene el cociente de desarrollo (CD) global y parcial.

Independientemente del tipo de acidosis presentada, los RN con pH acid-tico en arteria umbilical (< 7.25) son examinados y valorados mediante el test de Brunet-Lezine, por la Unidad de Estimulacin Precoz, a los 6, 12, 18 y 24 meses. El test de Brunet-Lezine permite calcular el Cociente de Desarrollo (CD). El test valora 4 reas o dominios: P (motora gruesa o postural), C (perceptivo-manipu-lativa o coordina-cin), L (capacidad de comunicacin-comprensin (lenguaje))

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y S (conductas de imitacin, relacin social-sociabilidad). La calificacin de los valores del CD son:

Normal: CD 85 Moderadamente anormal: CD entre 71 y 84 Patolgico: CD 70

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METODOLOGA

Metodologa clnicaEl trabajo requiere la revisin de las historias de los nios diagnosticados

de acidosis neonatal y seguidos en la USEP del Departamento de Pediatra del Hospital Universitario San Cecilio entre los aos 1985 y 1988. Los datos obtenidos de su evolucin se correlacionarn con la informacin sobre factores de riesgo antenatales recogidos en las historias de las madres, y los datos sobre gasometra materna y fetal.

1- Revisin de las historias de la USEP

Los nios que precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonata-les (UCIN) se incluyen en una base de datos, y se programa el tipo de seguimiento a realizar tras el alta. Se recogen diversas variables para la planificacin:

Edad gestacional y adecuacin del peso Somatometra (peso, talla y permetro ceflico) Parto nico o mltiple Das de estancia en la UCIN y hospital Das de ventilacin mecnica Presencia de patologa neurolgica Presencia de patologa respiratoria

En cada visita del nio a la USEP se realiza una exploracin fsica (soma-tometra), valoracin neurolgica y valoracin psicomtrica mediante el test de Brunet-Lzine. Los nios que presentan retraso psicomotor o patologa neuromo-triz reciben tratamientos de Fisioterapia y/o estimulacin precoz en funcin de sus necesidades.

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La valoracin neurolgica se realiza a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses, y en ella se exploran:

Situacin general: estado de vigilia, respuesta sensorial, conexin am- biental, calidad del llanto o la succin.Tono muscular: movilidad pasiva y activa. Reflejos primitivos: tnico-asimtrico, moro, plantar, palmar. Reacciones de equilibrio: laterales y de respuesta del eje corporal. Otros factores: presencia de movimientos anormales, paresias y parlisis.

A partir de esta exploracin se obtiene una valoracin global que refleja la situacin del nio en una escala de 1 a 5.

Valoracin 1. Normal: conexin neurosensorial normal, organizacin postural, tono pasivo-activo y desarrollo motor normal para su edad corregida, ausencia de movimientos anormales y/o convulsiones, buena calidad de los movimientos espontneos, conductas bsicas ( sueo, comida, llanto) normales.

Valoracin 2. Patolgico leve: alteracin del tono con hper o hipotona leve que se normaliza a la exploracin (no anomala fija).

Valoracin 3. Patolgico moderado: tono alterado (no cede durante la exploracin). Desorganizacin postural y de los esquemas motores. Ac-tividad espontnea pobre o estereotipada. No movimientos anormales. Reacciones primitivas o estereotipadas.

Valoracin 4. Patolgico grave: alteracin grave del tono. Persistencia patolgica de reacciones primitivas (reflejo de Moro, presin plantar, Babinsky). Con o sin movimientos anormales.

Valoracin 5. Patolgico muy grave o profundo: escasa o nula conexin neurosensorial, movimientos anormales, alteracin de las conductas bsicas.

La valoracin psicomtrica se realiza mediante el test de Brunet-Lzine a los 6, 12, 18 y 24 meses. (ya explicado anteriormente; vase cap 1. Test de Brunet-Lezine)

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2- Revisin de las historias de las madres

Una vez recogidos los datos de los nios que presentaron un cuadro de acidosis neonatal y fueron seguidos por la USEP, se obtienen los nmeros de historia clnica de las madres. El servicio de documentacin clnica proporcionar las historias de las madres a partir de los nmeros de historia para su revisin.

Las historias de las madres se utilizarn para obtener datos sobre sus ante-cedentes, la evolucin del embarazo y el parto.

Estas son las variables que van a ser recogidas en la revisin de dichas his-torias:

Edad materna FO y antecedentes obsttricos Antecedentes personales de la madre previos al embarazo (HTA, diabetes, enfermedades del colgeno o infecciosas, cardiopatas)Evolucin del embarazo motivo de estudio (CIR tipo I o II, HTA, diabetes, APP, metrorragias) Serologas (toxoplasmosis, rubeola, hepatitis B, sfilis, VIH) Motivo de ingreso Modo de inicio y terminacin del parto, presentacin y edad gestacional Duracin del perodo de dilatacin y expulsivo Sexo, peso y puntuacin en el test de Apgar del RN Tipo de reanimacin (1, 2, 3) Ingreso del RN (s o no) y tiempo de estancia en el hospital

3- Revisin de las gasometras maternas y fetales

El Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario San Cecilio de Granada ha recogido durante aos los datos sobre las gasometras en sangre materna y fetal de todos los partos habidos en el servicio.

Los libros de gasometras reflejan los valores de Presin de CO2 y O2, pH y dficit de bases medidos en arteria y vena umbilical tras el nacimiento.

Hasta el ao 1988 se realizaron tambin gasometras a las madres, midien-do Presin de CO2 y O2, pH y dficit de bases. Estos datos junto con los del RN permiten diagnosticar los casos de acidosis fetal heredada de la madre (que, como luego se mostrar, son la mayora de los casos de acidosis). Se trata de mujeres con

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un metabolismo normal que presentan un cuadro de ansiedad; inanicin durante todo el trabajo de parto la gasometra arterial muestra una acidosis procedente de la madre.

Las variables a estudiar a partir de los libros de gasometras son:

Presin CO 2, O2, pH y dficit de bases en las madres y los RN (en arteria y vena umbilical)Tipo de acidosis: preacidosis (7.20-7.24), acidosis moderada (7.10-7.19) y morbilidad acidtica (< 7.10)Gasometra fetal intraparto (microtoma) Velocidad en la instauracin de la acidosis (en los casos en los que se

realicen microtomas intraparto)

Los criterios empleados para calificar el tipo de acidosis:

1. Madre .-

1.1. Criterios de normalidad .

pH : 7,35 - 7,42pCO2 : 35 - 40 mmHgEB : (-2) - (+3) mEq/lHCO3- : 22 - 26 mEq/lpO2 : 98 - 100 mmHg

1.2. Acidosis metablica .

pH : < 7,35 (el pH puede ser incluso normal, tendiendo a bajo en el caso de que exista un buen descenso la pCO2 por hiperventilacin)pCO2 : < 35 EB : > (-2)HCO3- : < 22

1.3. Acidosis metablica total o parcialmente compensada :

(vase ms adelante)

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2. Feto.-

2.1. Criterios de normalidad .

pH : 7,25 - 7,28pCO2 : 40 - 45 mmHgEB : (-3) - (+1) mEq/lpO2 : 18 -24 HCO3- : 22 - 26 mEq/l

2.2. Tipos de acidosis .

2.2.1. Segn la intensidad:

Normoacidosis: pH 7,25Preacidosis: pH 7,20 - 7,24Acidosis moderada: pH 7,11 - 7,19Acidosis grave: pH 7,10

2.2.2. Segn el origen :

2.2.1.1. Respiratoria pura:

pH : < 7,25 ()pCO2 : > 45 ()EB : > (-3) () [Ej.: -2, -1, +1, etc]HCO3- : > 26 mEq/l ()

2.2.2.2. Metablica pura

pH : < 7,25 ()pCO2 : 40 - 45 ()EB : < (-3) () [Ej.: -4, -5, -6, etc]HCO3- : < 22 ()

2.2.2.3. Mixta:

pH : < 7,25 ()pCO2 : > 45 ()EB : < (-3) () [Ej.: -4, -5, -6, etc]HCO3- : < 22 ()

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2.2.2.4 Metablica prestada por la Madre:

El feto tiene acidosis metablica y adems la madre tambin la tiene. Puede ser:

A) Totalmente compensada (por taquipnea): pH no est bajo (> 7,25, pero se acerca al 7,25)

- acidosis metablica fetal (pura o mixta) y adems la madre:

pH : > 7,25 () pero cercano a 7,25

pCO2 : < 40 ()

EB : < (-3) () [Ej.: -4, -5, -6, etc]

HCO3- : < 22 ()

B) Parcialmente compensada (por taquipnea): el pH est bajo (< 7,25).

- acidosis metablica fetal (pura o mixta) y adems la:

pH : < 7,25 () pero cercano a 7,25pCO2 : < 40 ()EB : < (-3) () [Ej.: -4, -5, -6, etc]HCO3- : < 22 ()

Metodologa estadsticaPara el anlisis de los datos se emplea el paquete estadstico SPSS 15.0. Se

divide a los RN en 3 grupos segn el tipo e intensidad de la acidosis, y se les re-laciona con el CD que presentan a lo largo de las 4 visitas realizadas en la Unidad de Estimulacin Precoz.

En la metodologa estadstica empleada, como se trata de distribuciones que no se ajustaban a curva normal de Gauss, se aplica, mediante el test W. de Kendall, un anlisis de la Varianza no-paramtrico y de muestras independientes o apareadas. En todas las operaciones realizadas consideramos significativo cuando se alcanza un nivel de significacin de p

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TIPO DE DISEO

Se trata de un estudio observacional ya que no existe manipulacin, es decir, no se alteran las condiciones en las que se presenta el fenmeno a investigar, ni existe aleatorizacin.

Es adems un estudio analtico puesto que trata de analizar las causas o determinantes de la aparicin del fenmeno objeto del trabajo. Se ha elegido un diseo en forma de serie de casos para analizar de entre los individuos expuestos a un determinado factor de riesgo (acidosis pH < 7,25), y la aparicin o no de un efecto (baja puntuacin en el test de Brunet Lezine), es decir, estudiar la relacin causa-efecto.

En el presente trabajo se pretende analizar la evolucin neurolgica de nios que han presentado un episodio de acidosis neonatal, y establecer as el grado de asociacin existente entre ambas variables.

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METODOLOGA PARA EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Se han diseado hojas para la recogida de datos en las que quedar reflejada la informacin obtenida a partir de las historias de los nios seguidos por la USEP, las historias de las madres y los libros de equilibrio cido-base.

Desde estas hojas la informacin ser incorporada a una base de datos, a partir de la cual se realizar el anlisis estadstico. Para ello se emplear el programa SPSS version 15.0 (Statistical Package for Social Sciences).

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PLAN DE TRABAJO

Revisin de las historias de los RN a trmino recogidas en la USEP del De-partamento de Pediatra del Hospital Universitario San Cecilio entre 1985 y 1988 y clculo de los coeficientes de desarrollo parciales y globales (ya realizado).

A partir de esta revisin se obtendrn los nmeros de historia clnica de las madres; esto permitir el acceso a dichas historias a travs del Servicio de Docu-mentacin Clnica, y completar su estudio (ya realizado).

Para completar la recogida de datos se obtendr la informacin sobre las gasometras maternas y fetales mediante la consulta del libro de equilibrio cido-base (ya realizado).

Tras incorporar los datos a la base del programa SPSS se proceder al anlisis estadstico de los mismos en 4 meses.

Se redactarn la conclusiones y discusin en 6 meses

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LIMITACIONES DEL ESTUDIO

El principal inconveniente de nuestro estudio es la ausencia de un grupo control que nos permita la comparacin de los resultados obtenidos. Se ha in-tentado la bsqueda de 2 grupos de controles distintos que finalmente han sido desechados:

1) Tomando como control el parto anterior y posterior al caso problema (recin nacido con pH

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RESULTADOS

Clasificacin de la acidosis segn el origenDurante los 3 aos incluidos en el estudio, se encuentran un total de 406 casos

de acidosis neonatal. De entre estos casos, 269 cumplen los criterios de inclusin en el estudio, pudiendo ser clasificados en los tres tipos de acidosis: acidosis respiratoria pura (11 casos, 4,1%), acidosis mixta (32 casos,11,9%) y acidosis metablica prestada por la madre (226 casos, 84%) (Tabla 0).

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En la primera visita en la USEP (Unidad de Estimulacin Precoz), que se realiza a los 6 meses del nacimiento, se aplica el test de Brunet-Lezine para realizar la primera valoracin psicomtrica. En esta primera visita, se encuentran 9 casos de acidosis respiratoria pura (prdida de 2 casos), presentado unos valores de CD de 95,7 9,8 (media aritmtica desviacin estandar); 27 casos de acidosis mix-ta (prdida de 5 casos) con CD de 97,8 14,9, y 181 casos de acidosis prestada por la madre total o parcialmente compensada (prdida de 45 casos) con un CD de101.2 13,0 (Tabla 1).

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Al ao de vida se realiza la 2 visita. Se encuentran 3 casos de acidosis respiratoria pura (prdida de 6 casos), presentando unos valores de CD de 100 7,54; 17 casos de acidosis mixta (prdida de 10 casos) con CD 99.41 7,79; 94 casos de acidosis metablica prestada por la madre (prdida de 87 casos) con CD de 99,46 11,39 (Tabla 2).

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A los 18 meses se realiza la 3 visita. Hay 1 caso de acidosis respiratoria pura (prdida de 2 casos) con un CD de 101; 7 casos de acidosis mixta (prdida de 10 casos) con un CD de 93.42 6,45. 36 casos de acidosis metablica prestada por la madre (prdida de 58 casos) con CD de 96.02 9,93 (Tabla 3).

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La 4 visita se realiza a los 24 meses. No se encuentra ningn caso de nios diagnosticados de acidosis respiratoria pura y que continen con revisiones tras 24 meses del nacimiento. Hay 2 casos de acidosis mixta (prdida de 5 casos) con CD de 94 4,24, y 9 casos de acidosis metablica prestada por la madre (prdida de 25 casos) con CD de 93,33 6,81 (Tabla 4).

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El grupo que engloba un mayor nmero de casos es el correspondiente a la acidosis metablica prestada por la madre. El origen de esta acidosis hay que buscarlo en varios factores productores que favorecen el acmulo de metabolitos cidos como, por ejemplo, el trabajo fsico que representa cualquier parto, el d-ficit de aporte de caloras, pues la parturienta no tiene deseo de alimentarse ni los asistentes al parto la alimentan para mantener las vas digestivas altas libres, y por ltimo, el estrs, la ansiedad y la angustia que sufre la mujer durante el desarrollo del mismo. Esto debe hacer que nos planteemos que en la gnesis de la acidosis fetal participan ms factores que el parto en s mismo; factores predisponentes presentes ya en el perodo antenatal que determinan la aparicin de lesiones neu-rolgicas tras episodios hipxico-isqumicos en gestaciones catalogadas como de bajo riesgo.

La acidosis respiratoria se considera que es el primer paso obligado hacia un episodio de hipoxia aguda. Al tratarse de un evento agudo en un feto sano, gran parte de los RN son dados de alta antes de la 4 visita y la mayora de ellos presenta valores de CD dentro de la normalidad, y ms elevados que en los otros tipos de acidosis. Esto explica que tras el anlisis de los datos sea el grupo con un menor nmero de RN y con CD mayores.

La acidosis mixta (metablica y respiratoria) se relaciona con estados crnicos de hipoxia o agudos de mayor duracin, por ello se considera que implica un peor pronstico (un peor valor de CD).

La acidosis metablica prestada por la madre, si el feto tiene una homeostasis normal, los mecanismos buffer tamponadores activos y est bien oxigenado, no le ocasionar graves trastornos.

Viendo los resultados obtenidos, a partir de los 6 meses y hasta los 2 aos del nacimiento, est claro que hay una cantidad importante de nacidos con un Cociente de Desarrollo moderadamente anormal y, algunos de ellos, patolgicos. Pero, lo esperado en un trabajo de este tipo es que el CD sea ms bajo segn el tipo y la posible gravedad de la acidosis lo que, por tanto, conducira hacia una puntuacin menor en la acidosis mixta que en la respiratoria y en la prestada. Sin embargo, no hemos podido demostrar que el tipo de acidosis sea estadsticamente diferente en la puntuacin obtenida del Cociente de Desarrollo, con el Brunet Lezine, en el transcurso de los dos primeros aos neonatales.

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Clasificacin de la acidosis segn la intensidadDurante los 3 aos incluidos en el estudio, se encuentran un total de 285 ca-

sos de acidosis neonatal, pudiendo ser clasificados en tres tipos de acidosis segn los valores de pH: pre-acidosis (aquellos casos cuyo pH en arteria u

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ESTUDIO SECUENCIAL DEL TEST DE BRUNET-LEZINE …comatronasalud.es/wp-content/uploads/2015/11/3-Test-de-Brunet-CP... · Análisis de la relación entre el tipo de acidosis fetal intraparto