Estudios Diagnósticos en Patologías Del Sueño

37An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

Estudios diagnsticos en patologa del sueoDiagnosis of sleep disorders

I. Garca de Gurtubay

RESUMENLos trastornos de sueo engloban patologa de

muy diverso origen con manifestaciones clnicas tanvariadas como insomnio, hipersomnia, trastornos res-piratorios, trastornos motores complejos, etc., Algu-nos de estos procesos son de diagnstico clnico, mien-tras que otros precisan para su evaluacin, diagnsticoy tratamiento de una batera de pruebas que se reali-zan en un laboratorio de sueo. Dado la complejidad yel coste de estas pruebas, la indicacin de las mismasdebe apoyarse en una adecuada evaluacin y explora-cin clnica del sujeto. Adems de establecer la perti-nencia de la indicacin del estudio, dicha evaluacinestablecer el tipo de prueba a realizar. Se revisan lasdiferentes pruebas diagnsticas disponibles en las uni-dades de sueo: polisomnografa, poligrafa respirato-ria, test de latencias mltiples, test de mantenimientode la vigilancia, test de Osler, el vdeo EEG de sueo yla actigrafa. Se comentan aspectos bsicos, tericos yprcticos de las mismas.

Palabras clave. Actigrafa. Poligrafa. Polisomno-grafa. Trastornos del sueo. Vdeo-EEG.

ABSTRACTSleep disorders encompass pathology of very

diverse origin with clinical expressions as varied asinsomnia, hypersomnia, breathing disorders, complexmotor disorders, etc. Some of these processes can bediagnosed clinically, while for the evaluation, diagnosisand treatment of others a battery of tests are requiredthat are carried out in a sleep laboratory. Given thecomplexity and the cost of these tests, their indicationmust be based on a suitable evaluation and clinicalexploration of the subject. Besides establishing thepertinence of the indication of the study, suchevaluation must establish the type of test to be carriedout. We review the different diagnostic tests availablein the sleep units: polysomnography, respiratorypoligraphy, multiple sleep latency test, maintenance ofwakefulness test, Osler test, video- EEG for sleep andactigraphy. We comment on basic aspects of these,both theoretical and practical.

Key words. Actigraphy. Poligraphy.Polysomnography. Sleep disorders. Video-EEG.

Correspondencia:Iaki Garca de Gurtubay GlligoServicio de Neurofisiologa ClnicaHospital Virgen del CaminoIrunlarrea, 431008 PamplonaTfno. 848 429475Fax. 848 429924E-mail. [email protected]

Servicio de Neurofisiologa Clnica. HospitalVirgen del Camino. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 37-51.


38 An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1

INTRODUCCINLa polisomnografa (PSG), en su amplia

acepcin, es una prueba en la que se regis-tran diferentes parmetros fisiolgicosdurante el sueo. Habitualmente se realizaen laboratorios de sueo, unidades clni-cas orientadas a estudiar pacientes contrastornos del mismo. El procedimiento esrelativamente complejo y costoso, por loque su indicacin debe ser precisa. En losltimos aos, la universalizacin de losestudios de la patologa del sueo y el grandesarrollo tcnico de los aparatos y siste-mas de registro, han hecho que estas prue-bas se hayan convertido en mtodos diag-nsticos de rutina.

Dependiendo de la prueba indicada serequiere, al menos, de una estancia duran-te una noche en un laboratorio de sueo,donde se registran mediante tecnologadigital diferentes parmetros, que poste-riormente, y pese a que existen sistemasautomticos de revisin de la seal graba-da, precisan ser revisados por profesiona-les cualificados.

Los estudios mas habituales de PSG serealizan durante una noche completa, en laque los sujetos acuden al laboratorio a las20-21 horas y lo abandonan a las 8 de lamaana del da siguiente, o a las 15-17horas si se precisa de registro diurno. Exis-ten variantes, como el Test de LatenciasMltiples de Sueo (TLMS) y el Test deMantenimiento de la Vigilia (TMW) queprecisan registrar varias siestas en horariodiurno.

Los parmetros especficos que seregistran en cada estudio varan de unoslaboratorios a otros en virtud de las carac-tersticas tcnicas de los aparatos que seposeen, el tipo de patologa que se sospe-che, la accesibilidad a la prueba, si es paradiagnstico o para control, etc.

Antes de hacer una PSG se requiere deuna evaluacin clnica precisa, orientada aestablecer la sospecha diagnstica, y deci-dir el tipo de registro que se va a realizar yqu parmetros conviene monitorizar.

En general, los pacientes remitidos alos laboratorios de sueo pueden provenirde especialidades como neumologa, neu-rologa, medicina interna, neuropediatra,

etc. especialidades a las que se suponeconocimientos sobre indicaciones concre-tas de dichas pruebas. Por ello se sueleaceptar que desde las mismas se haga unapeticin directa de la prueba a los labora-torios de sueo, aunque los especialistas acargo de dichas unidades revisen la peti-cin y la modifiquen segn su criterio.Para el resto de especialidades, se reco-mienda una remisin del paciente a losespecialistas de la consulta de sueodonde se establecer la necesidad y el tipode prueba a realizar.

Esta evaluacin intenta evitar la visinparcelar que habitualmente se tiene de lapatologa de sueo desde algunas especia-lidades, y el innecesario consumo derecursos que ello puede generar. Es relati-vamente frecuente, que ante pacientes conqueja de excesiva somnolencia diurna(ESD), de forma general se tienda a sospe-char en primera instancia cuadros frecuen-tes como el sndrome de apneas hipopne-as del sueo (SAHS), en lugar deconsiderar otras alteraciones muy preva-lentes como insomnio, enfermedades inu-suales como narcolepsia, o existencia y/ocoexistencia de otra patologa, etc. Lospacientes con insomnio y somnolenciadiurna secundaria deben ser reconocidosporque en la mayora de las ocasiones norequieren de pruebas del laboratorio desueo. Por otra parte algunos pacientescon ESD precisan pruebas especficascomo el TLMS que objetiven la hipersom-nia sobre todo si se sospecha narcolepsia.La privacin de sueo se esconde enmuchas ocasiones tras la queja de hiper-somnia de sujetos jvenes o sujetos contrabajo a turnos. Por otra parte, es habi-tual que trastornos motores tipo sndromede piernas inquietas, movimientos peridi-cos de las piernas, o incluso algunas crisisepilpticas nocturnas pasen desapercibi-das durante el sueo y la queja principalsea ESD. En otras ocasiones coexisten dospatologas, por ejemplo, entre el 80 y 90%de los sndromes de piernas inquietas, aso-cian un cuadro de movimientos peridicosde las extremidades (MPE) que puede pro-ducir ESD1. Todos estos aspectos y otrosmuchos son los que se deben indagar en laconsulta, como paso previo a plantear larealizacin de alguna prueba. Como en


ESTUDIOS DIAGNSTICOS EN LA PATOLOGA DEL SUEO

todas las reas de la medicina la PSG esms til y podr hacerse una mejor corre-lacin cuanto mejor se haya evaluado lascondiciones clnicas del sujeto. El supues-to ideal es aquel en el que al sujeto se leindica la realizacin de una prueba trashaber abordado aspectos especficos desu problema con una visin multidiscipli-nar, y desde una perspectiva global de lostrastornos de sueo.

La consulta de la unidad de sueo debeincluir una historia clnica que responda aseis principios: 1. definir especficamenteel tipo del trastorno del sueo; 2. caracte-rizar el curso clnico y circunstancias deaparicin; 3. hacer un diagnstico diferen-cial entre varios trastornos de sueo; 4.evaluar los patrones de vigilia-sueo; 5.historiar al compaero de cama; 6. evaluarel impacto que el trastorno de sueo tieneen el paciente2,3. Para ello se debe precisarla historia de sueo del paciente y sushorarios, tanto en das laborables comolos fines de semana, y detallar la hora deacostarse y levantarse; los rituales previosantes de irse a la cama (TV, lectura, radio,etc.); la latencia del sueo; el nmero y lascausas de despertares durante la noche(temperatura ambiental, ruidos, nicturia,pesadillas, ronquidos, disnea, etc.). Tam-bin hay que resear los sntomas diurnos,como cansancio, depresin, ansiedad ysomnolencia, as como los horarios de tra-bajo y de comidas; los hbitos txicos delpaciente, como tabaquismo, ingesta dealcohol o drogas y los tratamientos farma-colgicos, sin olvidar sus dosis y horariosde administracin. La historia se completacon antecedentes personales y familiares,haciendo hincapi en todo lo concernientea sueo y vigilia. Durante la anamnesis esaconsejable que est presente el compae-ro de cama, que aportar datos sobre tras-tornos motores, comportamientos anor-males, trastornos de la respiracin etc. Lahistoria se completa con exploracin gene-ral y en algn caso psicolgica. Se debepedir al paciente que haga una agenda desueo, cumplimentada de forma sistemti-ca al menos durante 15 das, que permitaevaluar el tiempo pasado en cama, los des-pertares nocturnos, las siestas diurnas y lacalidad del sueo. En resumen hacer posi-ble una visin sinptica del sueo del

paciente. Adems durante la consulta sepueden realizar aquellas pruebas, escalaso cuestionarios especficos que se consi-deren necesarios sobre vigilancia diurna,sobre calidad de sueo (ndice de calidadde sueo de Pittsburg, cuestionario desueo Basic Nordic, ...)4, sobre trastornosrespiratorios (Hoffstein, Douglas, Deegan,Fletcher & Luckett ...)5, sobre somnolencia(Escala de Epworth, Escala de Standford)6y otros7, as como realizar o solicitar otraspruebas que se consideren necesariascomo pruebas de reaccin a estmulos sen-soriales, pupilometra, pruebas de rendi-miento, estudios de neuroimagen, labora-torio, estudios hormonales, HLA, etc...

LA POLISOMNOGRAFALa polisomnografia convencional con-

siste en el registro simultneo de variablesneurofisiolgicas y cardiorrespiratoriasque nos permiten evaluar la cantidad ycalidad del sueo, as como la identifica-cin de los diferentes eventos cardiacos,respiratorios, motores, etc. y la repercu-sin que stos tienen en el mismo.

Los modernos sistemas digitales dePSG difieren sustancialmente de los anti-guos equipos analgicos de registro enpapel. Con ellos es ms fcil registrarperiodos prolongados, y a continuacinanalizar las seales adquiridas medianteprogramas informticos especficos. Apesar de estos avances los registros debenser posteriormente revisados y analizadosmanualmente en todas las ocasiones, yaque hasta la actualidad ningn sistemaautomtico de procesado de esas sealesha ofrecido resultados suficientemente fia-bles.

La PSG deber realizarse en horarionocturno, o en el habitual de sueo delsujeto, con un registro no menor de 6,5horas y que incluya por lo menos 180minutos de sueo8,9.

En general hay unos parmetros comu-nes que se registran en prcticamentetodo estudio de PSG como son canales deelectroencefalografa (EEG), electrooculo-grafia (EOG), electromiografa de superfi-cie (EMG), electrocardiograma (ECG), flujonasobucal y/o bandas respiratorias. Elregistro de la actividad electroencefalogr-



fica debe incluir electrodos que permitancaracterizar lo mejor posible la actividadde vigilia, la transicin de la vigilia alsueo, y las diferentes fases de sueo. Ade-ms para reconocer las fases de sueo senecesita registrar los movimientos ocula-res o electrooculograma (EOG) y el tonomuscular, o electromiograma (EMG), habi-tualmente en el mentn. Con estos par-metros el especialista en sueo debe iden-tificar y clasificar las diferentes fases desueo en periodos de 30 seg a los que sellama pocas, segn unos estrictos crite-rios de codificacin internacionalmenteaceptados10 (Fig. 1).

Adems y de forma mas especfica, enlos protocolos de apnea de sueo, se inci-de en el registro de parmetros respirato-rios y cardiacos que incluye el registro dela SaO2 mediante un pulsioxmetro, elregistro del esfuerzo respiratorio mediantebandas torcicas y abdominales, sensores

de ronquido y la medida del flujo nasobu-cal mediante neumootacgrafos o medidocon termstores. En los ltimos aos sehan introducido seales semicuantitativaspara la medicin del flujo ventilatoriomediante cnulas nasales conectadas a untransductor de presin y a un amplificadorque mejoran las limitaciones de algunossensores (como el termistor para la detec-cin de hipopneas). Tambin se consideranecesario colocar sensores que permitanestablecer la posicin corporal. Si por elcontrario nos encontramos ante una sos-pecha de trastornos motores del sueo, alestudio bsico se aaden registros EMGsobre msculos, tanto de las extremidadesinferiores como superiores, y se registravdeo sincronizado con el PSG, de formaque se observa el comportamiento delpaciente durante el registro y permite esta-blecer una correlacin electroclnica concualquier evento. Por ltimo, en los proto-

Figura 1. Estadiaje de sueo. A: poca de vigilia, caracterizada por un ritmo alfa (8-12 Hz) sobre reasoccipitales (ver recuadro). B: El estadio I o somnolencia, arriba a la derecha, se caracterizapor un EEG de frecuencias mixtas de bajo voltaje. C: En la fase II aparecen husos de sueo ospindles (salvas de actividad de 12-14 Hz) y complejos K. D: Ejemplo de un estadio III, conondas lentas de elevada amplitud. Si mas del 50% de la poca contiene ondas lentas, se esta-da como fase IV. E: Ejemplo de estadio REM, con voltaje EEG bajo de frecuencias mixtas, epi-sodios de movimientos rpidos de los ojos y baja amplitud del electromiograma (ver recua-dros).



colos de trastorno epileptiforme, ademsde lo anterior se aaden ms canales deregistro de EEG. Existen otras variablesque se monitorizan en situaciones msexcepcionales, como temperatura rectal,tensin arterial, ereccin peneana, reac-cin electrotrmica, etc11.

Las figuras 2 y 3 son ejemplos de PSGcon diversos eventos respiratorios, cardia-cos y/o motores registrados.

Indicaciones de PSG. En general lasrecomendaciones tericas para indicar larealizacin de una PSG, bien aislada ocomo paso previo a realizar alguna otratcnica (TLMS, etc) son:

Trastornos respiratorios relacionadoscon el sueo (Sndrome de apneas obs-tructivas del sueo, Sndrome de apneascentrales del sueo SAC, Sndrome dehipoventilacin alveolar SHUA, Sn-drome de hipoventilacin alveolar ...).

Otros trastornos respiratorios (hipo-ventilacin alveolar crnica e hipoxe-mia, incluye enfermedad neuromuscu-lar...).

Narcolepsia.

Parasomias (slo en casos atpicos einusuales).

Epilepsias relacionadas con el sueo.

Sndrome de piernas inquietas (slo encasos excepcionales).

Movimientos peridicos de las piernas(MPP).

Algunas depresiones con insomnio (Node rutina en depresin).

Alteraciones del ritmo circadiano (Node rutina).

Para casos concretos y niveles de evi-dencia cientfica consultar la referencia8.

Figura 2. Ejemplos: En A se observa un evento tpico de apnea obstructiva. Cesa el flujo nasobucal(ver flecha) dibujando una lnea recta, mientras en el canal inmediatamente inferior, bandatorcica, se registran cada vez mas esfuerzo respiratorio, hasta que tras 30 segundos deapnea, se resuelve el episodio y se logra expulsar aire, momento en el que el paciente haceun gran ronquido y se registra un incremento del tono muscular del mentn (ver crculo)como expresin de este ronquido. Adems en el EEG se registra un arousal, o despertamien-to producido por la apnea. B. Se objetiva un trastorno del ritmo cardiaco en toda la poca,con una arritmia y ausencia de complejos QRS (crculo) en un paciente con apneas e hipop-neas. C. Trazado de EMG de superficie de otro paciente en el que se registran salvas de acti-vidad muscular prolongada sobre ambos msculos tibiales anteriores con movimientos tpi-cos de los pies que caracterizan el sndrome de movimientos peridicos de las piernas.



Informes PSG. Los principales datosque ofrece un estudio PSG, son los siguien-tes:

1. Tiempo total de sueo, tiempo de vigi-lia, tiempo total registrado.

2. Eficiencia de sueo (tiempo total desueo/tiempo total de registro).

3. Latencia al inicio de sueo, latencia desueo REM, y de otras fases de sueo.

4. Duracin y proporcin de las fases desueo en funcin del tiempo total desueo.

5. Frecuencia de apneas hipopneas porhora de sueo (ndice de apneas-hipop-neas).

6. Valores de saturacin y eventos dedesaturacin .

7. Nmero total e ndice de movimientosperidicos por hora de sueo.

8. Nmero total e ndice de micro-desper-tares (arousals) por hora de sueo y surelacin con los sucesos cardio-respi-ratorios o de movimientos de extremi-dades.

9. Ritmo cardiaco y frecuencia.Adems y dependiendo del tipo de

registro y parmetros monitorizados, elestudio genera varias decenas de variablese ndices que se incluyen individualizada-mente en el informe si se considera opor-tuno.

El informe adems de contener todosestos datos, se suele acompaar de un hip-nograma (representacin grfica de la dis-tribucin y proporcin de fases de sueoal que se le aaden diversos iconos y grfi-cos que relacionan estas fases con losdatos arriba referidos (Fig. 4). Adems elinforme debe incluir una relacin de lossucesos observados en el registro simult-

Figura 3. Registro de PSG en un sujeto en el que se objetiva como cesa el flujo nasobucal durante 19seg (periodo marcado en azul) mientras que existe esfuerzo repiratorio en los dos canalesque le siguen (esfuerzo torcico y abdominal), caracterizando un patrn tpico de apneasobstructivas. Al final de la apnea se registra un incremento de tono muscular de mentn quese acompaa de un ronquido, y un despertamiento (arousal) en el trazado de EEG produci-do por la apnea. La PSG permite cuantificar variables que repercutirn directamente en la cl-nica del sujeto como la cantidad de apneas, su duracin, los descensos en la saturacin deoxgeno (registrados en el ltimo canal), y la repercusin que stas tengan en la arquitectu-ra del sueo (despertamientos, transiciones a fase de sueo mas superficial etc).



neo de vdeo que permiten identificar com-portamientos anormales como las para-somnia y clasificarlas en funcin de la fasede sueo en la que se registran.

La definicin, cuantificacin, y valoresde referencia de todos los datos arribareferidos y de otros, estn definidos endiversas publicaciones12,13 y a partir de losmismos y utilizando la clasificacin inter-nacional de trastornos del sueo13,14 recien-temente modificada15, se establece el diag-nstico del sujeto estudiado.

La PSG con Split night. Se trata de unaforma de optimizar los registros PSG enpacientes con patologa respiratoria, deforma que en una sola noche se diagnosti-ca y se trata. Consiste en dividir la nocheen dos fases polisomnogrficas. La prime-ra parte de la noche sirve para documen-tar el problema (SAHS). Tras cuantificar elndice de apneas-hipopneas, en la segundaparte de la noche se conecta un CPAP y setitula. Se considera un xito cuando si trasun ndice de apneas-hipopneas >40, se titu-la como mnimo 3 horas y se consigue eli-minar por completo o casi todos los even-tos (incluye REM y N-REM). Si esto no se

cumple hay que hacer una 2 noche. Se usatambin para seguimiento y titulacin depacientes CPAP/BIPAP.

Su ventaja es que optimiza notable-mente los recursos consumidos paradiagnosticar y tratar patologa de altaprevalencia como el SAHS. Su desventajaes que precisa de personal cualificado depresencia fsica, que de madrugada y endirecto evale el registro PSG, cuantifi-que las apneas, decida colocar CPAP y lotitule. En muchas ocasiones no hay tiem-po material para tener o un diagnsticoobjetivo, o un registro de titulacin deCPAP lo suficientemente largo como paraobjetivar su utilidad.

Sus indicaciones y utilidad se centranen patologa respiratoria del sueo, y seopta por esta prueba o registro de nochecompleta y control con PR en virtud deaccesibilidad a cada tcnica, presin asis-tencial de las unidades donde se realizanlas pruebas etc.

LA POLIGRAFA RESPIRATORIALa poligrafa respiratoria (PR) consiste

en el registro y posterior anlisis de las

Figura 4. Representacin grafica de los informes. Visin sinptica del sueo del paciente con SAHScuyas apneas se muestran en la figura 3. De manera muy rpida se observa como en cuantoel sujeto se queda dormido (crculos), se producen cadas en el registro de flujo respiratorioque producen descensos en la saturacin de oxgeno.



variables respiratorias y cardiacas, de posi-cin, etc. sin evaluar los parmetros neuro-fisiolgicos (EEG, EOG, EMG), y en generalse utiliza como abordaje diagnstico en elSAHS16.

Hay diferentes modalidades de PR, enfuncin del nmero de parmetros queregistran (de 4, a ms de 10), tipo de visuali-zacin (tiempo real o en diferido), lugar derealizacin (unidad de sueo o de maneraambulatoria en el domicilio del paciente).Por ello su validez diagnstica no es compa-rable en todos los equipos. La principal ven-taja de la PR es que se trata de un mtodoms simple, barato, y accesible (existenmuchos mas aparato de PR que de PSG). Ladesventaja ms importante de la PR es queno permite evaluar las variables neurofisio-lgicas. En consecuencia, no se conoce lacalidad y cantidad de sueo, por lo que elnmero de eventos no puede dividirse porel nmero de horas de sueo, sino por eltiempo de registro en cama, lo que tiende ainfraestimar la severidad de eventos comoel SAHS. Sin embargo, es posible inferir lacantidad de sueo con la ayuda de otroscanales como el de ronquido, posicin, ban-das de esfuerzo toraco-abdominal y actime-tra. La PSG y la PR son tcnicas comple-mentarias y una unidad de sueo completadebe contar con ambos sistemas.

Indicaciones de PRAunque el procedimiento diagnstico

recomendado para el SAHS es la PSG, lamenor disponibilidad relativa de polisom-ngrafos frente a polgrafos, hace que estepatrn de oro no pueda llegar a toda lapoblacin, lo que ha originado la bsque-da de sistemas alternativos o complemen-tarios ms sencillos como la PR. Aunquetiene una menor precisin diagnstica,permite establecer el abordaje de unmayor nmero de pacientes. Tericamentelos pacientes ms adecuados son: aquelloscon baja probabilidad clnica de SAHS, yaque en su mayora se podr descartar laenfermedad y los que presentan una altaprobabilidad clnica, en quienes se podrestablecer el diagnstico con suficientenivel de certeza.

A pesar de la enorme difusin y empleogeneralizado de los equipos de PR, la Ame-

rican Academy of Sleep Medicine sostieneque slo es aceptable el uso vigilado de losequipos de PR para descartar o confirmarel diagnstico de SAHS, y siempre que searealizado y analizado por personal mdicoy tcnico cualificado con experiencia enpatologa del sueo. En el caso de que laprueba sea negativa en pacientes sintom-ticos deben ser remitidos para PSG con-vencional14,17.

Al margen de las indicaciones estrictasde una y otra prueba en la actualidad, y enla prctica, en la eleccin de PSG vs PRintervienen numerosos factores. De hecho,no es lo mismo estudiar a un paciente conalta sospecha clnica de SAHS, sin otroshallazgos, que un paciente con sntomasde solapamiento con otros trastornos delsueo, co-morbilidad asociada, etc. Porello, es muy probable que la aproximacinms juiciosa al diagnstico del SAHSdependa de qu queremos medir y en qutipo de paciente deseamos hacerlo, a lavez qu se valora a qu tipo de tcnica setiene accesibilidad.

Consideraciones sobre PR vs PSG enel sndrome de apneas-hipopneasdel sueo (SAHS)

Dada la alta prevalencia de los trastor-nos respiratorios de sueo en la poblacingeneral, parece oportuno reproducir lasafirmaciones que el reciente documentode consenso nacional sobre el SAHS17 haceen relacin al uso de PR vs PSG en estapatologa concreta.1. La PSG es la prueba de referencia para

establecer el diagnstico del SAHS. LaPR una alternativa aceptable para eldiagnstico de SAHS en pacientes conbaja probabilidad clnica (descartarSAHS) y alta probabilidad clnica (con-firmar SAHS). Los pacientes con proba-bilidad clnica media, sujetos con sos-pecha de otros trastornos del sueo,pacientes con insomnio, depresin-ansiedad o portadores de comorbili-dad relevante, la prueba recomendablees la PSG.

2. Una prueba de sueo negativa (PR oPSG) en presencia de una clnica alta-mente sugestiva de SAHS es indicacinde la realizacin de una PSG tan com-



pleta como sea necesario incluyendolas variables neurofisiolgicas, respira-torias y cardiacas necesarias y la reali-zacin, si as se estima oportuno, demediciones objetivas de la somnolen-cia como el TLMS.

3. Por el momento, y teniendo en cuentala evidencia cientfica disponible, la uti-lizacin de la PR en domicilio no hasido suficientemente validada. Por ello,este documento de consenso reco-mienda su empleo en modo vigiladohasta que se disponga de estudios devalidacin que permitan su uso genera-lizado. Sin embargo, todos los estudiosllevados a cabo hasta ahora sugierenque sus resultados sern similares a laPR vigilada y que los estudios domici-liarios formarn parte fundamental deldiagnstico del SAHS. Hasta entoncessu empleo deber ser individualizadopor cada unidad de sueo.

4. Todas las unidades de sueo que nodispongan de PSG y usen la PR para eldiagnstico del SAHS, Unidad Respira-toria de Trastornos del Sueo (URTS)debern tener formacin y entrena-miento en SAHS y trabajar en coordina-cin con unidades de referencia. Porotra parte, las unidades de referencia,con disposicin de PSG y PR adems deformacin y experiencia en todos lostrastornos del sueo, debern darapoyo y prioridad a las URTS para lasolucin de los casos remitidos.

EL TEST DE LATENCIAS MLTIPLESDE SUEO (TLMS) O TEST DE LASSIESTAS

El TLMS consiste en la realizacin de 4-5 siestas cortas a lo largo de toda unamaana, separadas entre s por intervalosde dos horas. Trata de medir el tiempoque, de media, tarda un individuo en que-darse dormido (latencia de sueo) cuandose le somete a condiciones favorables ypotencialmente inductoras de sueo.

Se basa en la asuncin de que un pacien-te con excesiva somnolencia diurna (ESD)se dormir con mayor rapidez, as que tratade cuantificar ese tiempo. Realmente eva-la, no tanto la somnolencia, sino la habili-dad del sujeto para quedarse dormido en un

entorno favorable. Actualmente est consi-derado por muchos autores como el patrnde oro dentro de todos los mtodos objeti-vos de medicin de la ESD8,18.

Como requisito previo a su realizacinideal el sujeto debe haber sido sometido auna PSG convencional nocturna la nocheprevia con objeto de asegurar un tiempototal de sueo suficiente y que el TLMS noest artefactado por un sueo insuficiente.Esta PSG previa nos permitir adems,aproximarnos o descartar posibles etiolo-gas de la ESD. Si es posible, se deben reti-rar con antelacin los frmacos que pue-dan variar la latencia de sueo o influir enel sueo REM.

Tras la realizacin de la PSG nocturnacomienza el TLMS propiamente dicho aprimera hora de la maana bajo unas con-diciones muy determinadas18,19. La primerasiesta se inicia de hora y media a doshoras despus de que el paciente hayafinalizado el perodo nocturno. Debe lle-varse a cabo en una habitacin tranquila,silenciosa y oscura. Al menos se deberegistrar canales de EEG, EOG, EMG, yECG. Todas las fases del test estn muyprotocolizadas. Por ejemplo, los pacientesno deben fumar en los 30 minutos previosa una siesta, no deben realizar actividadfsica intensa en los 15 minutos previos, 10minutos antes de cada siesta se acomodanen la habitacin, 5 minutos antes se acues-tan y se conectan los electrodos y se reali-zan los ajustes pertinentes, en los ltimos5 segundos se le pide que cierre los ojos eintente dormir, apagando la luz.

El momento de la finalizacin de cadasiesta es variable y lo decide el especialistade sueo en virtud de una serie de parme-tros muy definidos. Si la persona no se hadormido, la siesta acaba a los 20 minutos deregistro. Si se duerme antes de ese tiempo,se realizan 15 minutos de registro. Por lotanto precisa que haya un tcnico de sueoque debe estar presente en las siestas paraestadiar las pocas de sueo en directo ydecidir el momento de inicio de sueo encada una de las siestas. La latencia al sueoser el tiempo transcurrido entre el momen-to que se apaga la luz hasta la primera pocade cualquier fase de sueo, y es la latenciaque se valorar en esa siesta. Si el paciente



no se duerme la latencia de sueo se consi-derar igual a 20 minutos.

Posteriormente se realiza el resto desiestas con un intervalo de dos horas entres. En general se realizarn cuatro siestasque se completan con una quinta si elpaciente hace una entrada en REM en lascuatro primeras. Si, por el contrario, hacedos o ms REM no precisar la quinta.

El resultado final del TLMS arroja dosdatos importantes para evaluar la ESD: lalatencia media al inicio de sueo, y elcomienzo de sueo en fase REM (SOREM).

La latencia media al inicio del sueo esla media de todas las latencias de las sies-tas realizadas. Si es menor de 5 minutos seconsiderar patolgica y compatible conESD en grado severo. Entre 5 y 10 minutoses ms incierta, aunque sugestiva de hiper-somnia. Latencias mayores de 10 minutosse consideran normales.

Tambin deber registrarse la latenciaa la primera poca de la fase REM, si stase produce. Se considera que ha habidoSOREM cuando se registra fase REM conlatencia inferior a 15 minutos. La presenciade dos o ms SOREM junto con una laten-cia media al inicio del sueo corta, apoyafuertemente la sospecha clnica de narco-lepsia. Sin embargo, deben tenerse encuenta otras situaciones en las que sepuede encontrar ms de un SOREM, porejemplo SAHS o retirada brusca de frma-cos supresores de REM.

Indicaciones de un TLMS18-20. Clara-mente indicado:

ESD que interfiere la realizacin de lasactividades cotidianas y la clnica nosugiere un sndrome de apnea-hipop-nea del sueo.

Sospecha de narcolepsia para demos-trar perodos de sueo REM precoz.

Puede estar indicado, dependiendo de lajustificacin clnica en:

ESD que interfiere con la realizacin delas actividades cotidianas y la clnicasugiere un sndrome de apnea-hipop-nea del sueo, pero se necesita unamedida objetiva del grado de somno-lencia.

En estudios de seguimiento para eva-luar la respuesta al tratamiento cuandose ha establecido previamente el diag-nstico de moderada a severa somno-lencia.

No est indicado de forma rutinaria:

ESD debida a restriccin voluntaria desueo

ESD que no llega a interferir con la rea-lizacin de las actividades cotidianas.

EL TEST DE MANTENIMIENTO DE LAVIGILANCIA (TMV)

El test de mantenimiento de la vigilan-cia (TMV) es una variante del TLMS aun-que es menos utilizada. El TMV cuantificala habilidad del sujeto para mantener lavigilia en unas condiciones de baja estimu-lacin. Las variables neurofisiolgicas quese registran son las mismas que en elTLMS y que una PSG.

El TMV consiste en realizar 4 siestas de20 minutos de duracin con un intervalo dedos horas entre s, con el sujeto cmoda-mente sentado en una cama situada en unahabitacin tranquila, oscura y con tempera-tura agradable. Se pide al sujeto que intentepermanecer despierto, pero sin realizarmedidas extraordinarias para conseguirlo.Cada siesta se da por finalizada cuando elpaciente se duerme (definiendo el inicio delsueo como la primera poca de cualquierfase de sueo), o si el sujeto no se quedadormido a los 20 ( 40) minutos del inicio.Con esta metodologa, el test se consideraalterado cuando la latencia media al sueoes inferior a 11 minutos.

Los estudios que comparan el TLMS yel TMV muestran que su correlacin aun-que significativa, no es tan alta comocabra esperar, por ello, se ha sugerido queestas pruebas, aunque similares, midencosas diferentes y pueden ser complemen-tarias. Parece que el TMV es ms sensiblepara medir los cambios en la somnolenciatras la instauracin de un tratamiento ypuede ajustarse ms a la realidad valoran-do el impacto de la ESD en situaciones enlas que es fundamental mantenerse des-pierto, como conducir o trabajar. A pesarde esta indicacin concreta, en la actuali-dad no ha conseguido sustituir al TLMS18,21.



EL TEST DE OSLEREl test de Osler es una variante del

TMV aunque ms simple porque no moni-toriza ninguna variable neurofisiolgica. Aligual que el TMV, mide la habilidad paramantener la vigilia en condiciones de bajaestimulacin.

Se acomoda al sujeto sentado en unahabitacin aislada y oscura, pidindoleque presione un botn en respuesta a undestello de luz (de 1 segundo de duracin)que se enciende automticamente cada 3segundos. La latencia de sueo se calculaautomticamente y est definida como lafalta de respuesta durante 21 segundos (7destellos luminosos). El botn que presio-na el paciente es rgido y no se deprime. Esdecir, no aporta ninguna informacin alpaciente de si se ha pulsado o no, conobjeto de evitar un mecanismo de retroali-mentacin. Es importante resear que enesta prueba no se mide el tiempo que elpaciente tarda en apretar el botn. Sino,nicamente, si lo aprieta o no. Por tanto nomide la velocidad de reaccin sino la capa-cidad del sujeto para permanecer alerta.Se realizan cuatro pruebas a intervalos de2 horas que concluyen al inicio del sueoo, en el caso de que el sueo no se alcance,a los 40 minutos del inicio de la prueba.Tiene la ventaja de que la latencia desueo se define fcilmente, por lo que nose precisa personal experimentado y esms fcil de administrar y estandarizar.Algunos lo consideran una alternativaclara al TLMS22.

EL REGISTRO DE VDEO-EEG DESUEO

El registro de vdeo-EEG en el enfermoepilptico pretende caracterizar, registrary clasificar los fenmenos epilpticos, ycorrelacionar el registro electroencefalo-grfico con la fenomenologa clnica graba-da en vdeo.

El inters de registrar EEG durante elsueo fisiolgico se basa en la influenciaque ste tiene en la activacin de las des-cargas paroxsticas focales y generaliza-das, poniendo en evidencia anomalas quelos registros seriados de EEG en vigilia nomuestran. El sueo de ondas lentas (SL)facilita las descargas paroxsticas focales

mientras que el sueo paradjico (SP), osueo REM, las atena. Por otra parte, lasfases intermediarias del sueo, o periodosde transicin, desempean un papelimportante en la activacin de las epilep-sias generalizadas.

Por lo tanto parece razonable que todopaciente epilptico con diagnstico pococlaro o en el que se quiera definir con msprecisin el diagnstico se estudie tantoen periodos de vigilia como de sueo. Deentre las diversas tcnicas que se usanpara obtener sueo, algunas se realizan enlas unidades de sueo.

El registro de vdeo-EEG de siesta es elregistro simultneo de vdeo, EEG y algncanal de poligrafa. Habitualmente consis-te en efectuar una privacin parcial desueo la noche precedente al registro, conuna doble finalidad: conseguir que elpaciente se duerma, y como mtodo deactivacin de anomalas EEG. Al pacientese le pide que se despierte 1-3 horas antesde lo habitual, segn edad y horarios. Deesta manera el paciente concilia el sueocon facilidad en torno a las 13 h, coinci-diendo con la tendencia circadiana de lasiesta. El registro debe comprender obliga-toriamente un periodo de vigilia y un ciclocompleto de sueo (fases I, II, III, IV yREM), lo que habitualmente se consiguetras dos horas de registro. A continuacinse despierta al sujeto y se le mantiene envigilia durante 15 minutos como mnimopara valorar el despertar de la siesta.

El vdeo-EEG polisomnografa consisteen la combinacin simultnea de registrovdeo y una PSG en el que priman los cana-les de EEG, y se realiza durante sueo noc-turno (Fig. 5). Evidentemente aporta msinformacin que el registro durante unasiesta. Habitualmente se realiza en una uni-dad de sueo, y en teora slo a pacientesseleccionados debido principalmente alimitaciones tcnicas. En la prctica setiende a que si se dispone de equipos dePSG de ltima generacin, cualquier PSGque se realice puede hacerse con registrosimultneo de vdeo, con la nica limita-cin de disponibilidad de espacio en eldisco del PC (aunque depende de la reso-lucin a la que se adquiere el vdeo, forma-tos de grabacin, de compresin y de otras



variables, un registro PSG de 8 horas al quese aade vdeo aumenta al menos 4-5veces su tamao). En su indicacin msterica, el registro de vdeo-EEG PSG, deberealizarse al menos en los siguientescasos23: Pacientes con comportamientos anor-

males o movimientos nocturnos, en losque se sospecha parasomnias o crisisepilpticas.

Evaluacin de sucesos relacionados conel sueo de caractersticas violentas opotencialmente dainas para el pacien-te o su entorno, (como en parasomniasatpicas o inusuales), as como cuandola supuesta parasomnia o trastorno epi-lptico no responde a terapia conven-cional. La consideracin de pacientescon comportamiento complejo delsueo incluye crisis epilpticas, trastor-nos con arousal de fase No-REM, tras-tornos del comportamiento de sueoREM, trastornos con movimientos rtmi-cos y ciertos casos de trastorno psi-quitrico (como el trastorno de pnicoo trastornos disociativos).

En algunos pacientes con epilepsia para:diagnstico (aclara el 60-80%, cambia el

diagnstico entre 30-75%); cuantifica-cin de crisis atpicas, sutiles, ausencias,mioclnicas, tnicas, Sd. Lennox etc;diagnostico diferencial entre crisis epi-lpticas nocturnas y parasomnias; locali-zacin de la zona epileptgena primariapara seleccin de candidatos a ciruga; ypronstico de epilepsia basado funda-mentalmente en la organizacin delsueo nocturno del paciente.

El Holter EEG consiste en realizar unregistro de EEG de manera ambulatoria.Permite evaluar un periodo de hasta 24horas que queda grabado en un aparato.No permite la observacin directa delsujeto y con frecuencia los electrodos pro-ducen artefactos tcnicos, que complicanla lectura del registro. Se realiza cuando sedesea grabar periodos de sueo y el regis-tro en una unidad de sueo es complicado.Tambin se usa en pacientes con manifes-taciones nocturnas de dudosa naturalezaepilptica.

ACTIGRAFALa actigrafa se basa en el principio de

que durante el sueo disminuyen los movi-mientos de un sujeto hasta prcticamente

Figura 5. Vdeo EEG en el que prima el registro de canales EEG y EMG, con vdeo sincronizado para elregistro de eventos en un sujeto con diagnstico de SAHS y sospecha de parasomnias. Ade-ms de los canales habituales de un vdeo EEG para trastorno de movimiento, en este casoconcreto y de forma personalizada se registran parmetros respiratorios para establecer siel cuadro motor tiene relacin con los eventos respiratorios.



estar en reposo. Se trata de registrarmediante un velocmetro (actgrafo) laactividad motora a lo largo de periodos detiempo prolongados (de 1-2 hasta 22 das)habitualmente una semana. El sensor tieneapariencia de un reloj de pulsera. Habi-tualmente se coloca en una extremidad,mueca o tobillo y registra la actividadmotora de un sujeto. La informacin sealmacena en el mismo sensor y posterior-mente se vuelca a un PC para su procesa-do, anlisis, informe y representacin gra-fica de lo grabado (Fig. 6).

Genera patrones a lo largo de variosdas de descanso-actividad y permite esti-mar ciclos sueo-vigilia, aporta datos de

higiene de sueo como tiempo total envigilia, tiempo total en sueo, nmero dedespertares, latencia al sueo, etc. Coloca-do en el tobillo registra los patrones moto-res de piernas inquietas y MPP.

El registro se hace de forma ambulato-ria, por lo que es una forma econmica deregistrar informacin sobre ritmos circa-dianos sin ingreso en el laboratorio desueo.

Dado que slo registra movimiento susindicaciones estn muy restringidas y engeneral la actigrafa es poco usada. Se tratade una herramienta que se utiliza en deter-minadas ocasiones, cuando no se puedehacer una PSG (nios, ancianos, pacientes

Figura 6. Registro de actigrafa. Arriba a la izquierda actgrafos comerciales. A la derecha colocacinde los actgrafos en extremidades superiores para la determinacin del patrn sueo vigilia,o en inferiores para diagnstico de MPP (en este ltimo caso los registros son solo noctur-nos). En el centro de la pgina se muestra la representacin de los eventos grabados a unsujeto que refiere tras accidente de trafico, un cuadro de dolor crnico muy incapacitanteque tericamente interfiere enormemente en su sueo nocturno dado que le despierta y leobliga a cambiar continuamente de posicin en la cama. Se remite tras varias pruebas queincluyen un video-PSG normal, con alta sospecha de que sea un simulador. Se muestra elregistro correspondiente a 5 das en una ventana de tiempo de izquierda a derecha de 24horas. En la parte inferior se ha seleccionado un da determinado y se han ampliado los even-tos de una franja horaria mas reducida, en este caso nocturna (21:00-08:00). Tanto en estafranja horaria, como en el resto del registro el patrn motor es normal. Aunque no se obtie-nen datos directos sobre el sueo de este paciente, se puede inferir de este registro que almenos estos das, el periodo en cama ha sido prolongado, en reposo y sin eventos motoresde importancia, a pesar de que el sujeto refiere haber dormido igual de mal y haberse movi-do como siempre.



psiquitricos), o cuando se precisa de unregistro durante varios das, y en la queinterese objetivar un insomnio, alteracionesde ritmo circadiano, o excesiva somnolen-cia diurna. Puede ser til para controlarevolucin de trastornos como el sndromede piernas inquietas o los MPP24-26.

En conclusin, los estudios que hansido descritos son extremadamente tilespara evaluar la numerosa patologa queacontece durante el sueo y que por su cir-cunstancias de aparicin habitualmenteesta infradiagnosticada. Debido a lo limita-do de su acceso y al alto coste de estas tc-nicas, las indicaciones de estas pruebasdeben ser bien establecidas sopesandofactores tanto tericos como prcticos(Fig. 7), desde el diagnstico de presun-cin hasta la accesibilidad a la tcnica, porlo que se impone utilizar criterios estrictospara indicar la necesidad de realizar unaprueba de sueo, y a la vez cierta flexibili-dad para establecer qu tipo de prueba sedebe o puede realizar en funcin de nume-rosos factores en los que prima la sospe-cha clnica y la disponibilidad y accesibili-dad de las diferentes tcnicas.

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Resumen: Diagnstico de los trastornos del sueo

Clnico Disomia Parasomnias (atipicos)

SAHS

SAC

SHVA

MPP

Test

Hipersomnia Insomnio

Narcolepsia

Hipersomnia

Insomnio

Mala percepcin

Despertar paroxistico

Alt conducta REM

Ttnos motores

Pseudocrisis

Sospecha Epilepsia

Comport. violentoPSG

PSG-Split

PSG-Split

PSGVideo-EEG

Actigrafia

TLMS+PSG PSG

Actigrafia Video-EEG-PSG

EEGTLMS

6-12mActigrafia

Pulsioximetra

Otros, control, ...

NO: Depresin, Parasomnias tpicas, Piernas inquietas, ttnos ritmo circadiano, ...

Figura 7. Aproximacin diagnstica de la patologa ms habitual del sueo e indicaciones de las prue-bas en funcin de la sospecha clnica.



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Estudios Diagnósticos en Patologías Del Sueño