Estudo de caso HSAC

Estudo de Caso – Licenciatura em Enfermagem

Índice

INTRODUÇÃO.................................................................................................................3

1. COLHEITA DE DADOS..........................................................................................5

1.1. Identificação do Utente.......................................................................................5

1.2. Genograma..........................................................................................................6

1.3. Ecomapa..............................................................................................................7

1.4. Antecedentes.......................................................................................................9

1.4.1 - Pessoais..........................................................................................................9

1.4.2 - Familiares.....................................................................................................10

1.5. Hábitos Nocivos................................................................................................10

1.6. Exame físico.....................................................................................................10

1.6.1. Aspecto Geral........................................................................................10

1.6.2. Pele e Mucosas.......................................................................................11

1.6.3. Cabelo e unhas.......................................................................................11

1.6.4. Cabeça e pescoço...................................................................................11

1.6.5. Olhos e Acuidade Visual.......................................................................11

1.6.6. Nariz.......................................................................................................12

1.6.7. Boca.......................................................................................................12

1.6.8. Tórax e abdómen...................................................................................12

1.6.9. Membros superiores e inferiores............................................................12

1.6.10. Genitália.................................................................................................12

2. HISTÓRIA DO INTERNAMENTO ACTUAL......................................................13

2.1. Análises laboratoriais........................................................................................13

1Rita Simões – Junho de 2009 – Universidade Atlântica_____________________________________________________________________________________


2.2. Exames Complementares de diagnóstico.........................................................15

2.2.1. Broncofibroscopia..................................................................................15

2.2.2. Endoscopia digestiva alta.......................................................................15

2.2.3. TC (Tumografia computorizada) torácica, abdominal e pélvica...........16

2.2.4. Biópsia aspirativa transtorácica.............................................................17

2.3. Terapêutica........................................................................................................17

3. AVALIAÇÃO DAS ACTIVIDADES DE VIDA SEGUNDO NANCY ROPER..21

3.1. Manutenção de um ambiente seguro................................................................21

3.2. Comunicação....................................................................................................21

3.3. Respiração.........................................................................................................21

3.4. Alimentação......................................................................................................22

3.5. Eliminação........................................................................................................22

3.6. Controlo da temperatura corporal.....................................................................23

3.7. Mobilidade........................................................................................................23

3.8. Higiene pessoal e vestuário...............................................................................23

3.9. Expressão da sexualidade.................................................................................23

3.10. Trabalho e lazer................................................................................................23

3.11. Sono..................................................................................................................24

3.12. Morte.................................................................................................................24

4. PLANO DE CUIDADOS........................................................................................25

5. CONCLUSÃO.........................................................................................................33

6. BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................34



INTRODUÇÃO

Este trabalho foi realizado no âmbito do Ensino Clínico de Saúde do Adulto –

Especialidades Médicas, decorrente entre 08 de Maio e 17 de Julho de 2009, sob

orientação da Enfermeira Kátia Fortunato e do Enfermeiro Fábio Manaia.

Trata-se de um Estudo de Caso referente a um doente em período de internamento no

Serviço de Medicina 2.1 do Centro Hospitalar Lisboa Central – Hospital de Santo

António dos Capuchos, entre os dias 29 de Abril e 21 de Maio, com o diagnóstico de

dispneia e tosse com expectoração. Escolhi este utente por me parecer um caso

interessante para estudo e, principalmente, por ter estabelecido uma relação de empatia

com o senhor J.B. durante o período em que acompanhei o seu internamento (dias 20 e

21 de Maio).

Com esta análise de caso, propus-me a vários objectivos, sendo eles:

Estabelecer uma relação de empatia com o doente e sua família;

Aperfeiçoar técnicas de colheita de informação (observação, entrevista, consulta

de documentos);

Identificar as áreas de intervenção no utente, a nível físico, psicológico,

comunicacional e relacional;

Justificar e relacionar alterações, dificuldades e dependências observadas na

pessoa;

Aprofundar conhecimentos teóricos e teórico-ptáticos, indispensáveis a uma

melhor prática de Enfermagem.

Para a realização deste trabalho foram utilizadas várias metodologias, sendo elas a

pesquisa bibliográfica, a colheita de dados, segundo aplicação do Modelo de Vida de

Nancy Roper (feita através de uma entrevista informal com o doente e uma irmã deste),

a pesquisa de informação do processo do doente e, por último, a observação feita ao

doente durante o percurso do seu internamento.

Para a realização deste estudo foi pedido o consentimento do doente e família.



Este Estudo de Caso está dividido em cinco capítulos. O primeiro capítulo diz respeito à

Colheita de Dados do doente, onde será apresentada a sua identificação, genograma e

ecomapa, bem como os antecedentes pessoais e familiares e ainda o exame físico que

foi realizado.

Num segundo capítulo será abordada a história do internamento actual, onde será

descrita a patologia do doente e exposta a terapêutica que lhe foi prescrita, análises e

exames efectuados.

O terceiro capítulo deste trabalho dirá respeito à avaliação das doze Actividades de

Vida, segundo o Modelo de Nancy Roper.

De acordo com alterações verificadas nas Actividades de Vida, será elaborado um Plano

de Cuidados, que será apresentado no quarto capítulo. Por fim, o último capítulo será

uma breve conclusão, onde será apresentada uma síntese de todo o trabalho e ainda uma

reflexão pessoal.

Para a elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem com o respectivo Plano de

Cuidados, foi utilizado o Manual de Diagnósticos de Enfermagem, de Lynda Carpenito.

Todo o trabalho foi redigido segundo as Normas para a elaboração de trabalhos

escritos, propostos pela Universidade Atlântica.



1. COLHEITA DE DADOS

1.1. Identificação do Utente

Nome: J.B.

Data de Nascimento: 16.01.1956

Idade: 53 anos

Sexo: Masculino

Etnia: Caucasiana

Grupo de sangue: 0 Rh +

Estado Civil: Divorciado

Naturalidade: Pampilhosa da Serra

Escolaridade: 4ª classe; 1º ano de admissão ao liceu; 4º ano do Curso Industrial

Profissão: Mecânico, actualmente desempregado

Religião: Católico não praticante

Local de Residência: Lisboa, Santiago (entre Alfama e o Castelo)

Pessoas significativas: Irmã mais velha



1.2. Genograma

Figura 1 – Genograma da família

Como se pode observar pelo genograma, o Senhor J.B. é um senhor divorciado,

com dois filhos. A sua filha mais velha, P.B. de 24 anos, é fruto de “relação

passageira”, da qual o Senhor J.B. não gosta muito de falar. Após o casamento, o

senhor J.B. foi pai do R.B., um jovem de 20 anos, tendo-se divorciado pouco

tempo depois do seu nascimento.

O senhor J.B. tem duas irmãs. A sua irmã mais velha, M.L., tem 55 anos e vive

em Odivelas onde é funcionária numa escola. É a pessoa com quem o senhor

tem mais contacto. A sua irmã mais nova, A.M. de 47 anos, reside na

Pampilhosa da Serra, de onde toda a família é natural, exercendo actividades

administrativas no Centro de Saúde da região.


75 a.75 a.

J.B.

53 a.

J.B.

53 a.

R.B.

20 a.

R.B.

20 a.

M.L.

55a

M.L.

55a

A.M.

47 a.

A.M.

47 a.

P.B.

24 a.

P.B.

24 a.

1ª geração

2ª geração

3ª geração


O pai do senhor J.B, faleceu há cerca de 3 anos com neoplasia do pulmão, tendo

deixado viúva a mãe do senhor J.B., que reside na Pampilhosa da Serra, junto da

filha mais nova.

1.3. Ecomapa

Figura 2 – Ecomapa da Família


J.B.

53 a.

J.B.

53 a.

Amigos

Famíli

a

Café

Serviços

de SaúdeMarcha

Infantil Voz do

Operário

Igreja

Legenda:

Relação forte

Relação frágil

Energia e fluxo do recurso

Ausência de Ligações


Pelo Ecomapa apresentado, podemos observar que o Sr. J.B. mantém uma

relação frágil com a família, o que também foi possível observar durante o

internamento. O único membro da família com quem o Sr. J.B. tem uma relação

mais próxima é com a sua irmã mais velha que, por morar mais perto, vai

auxiliando o irmão “com aquilo que pode”. Esta relação com a família torna-se

mais próxima quando o Sr. J.B. está doente e precisa de algum cuidado, embora

este se mostre agressivo quando a família se mostra demasiado disponível,

alegando que já é adulto e não precisa de tanta ajuda dos outros.

Durante a entrevista realizada ao senhor J.B. foi possível verificar que a única

pessoa a quem ele se refere com bastante ternura e até alguma preocupação é a

sua mãe, de quem fala com tristeza por não a ter mais próxima de si, uma vez

que sente muito a sua falta.

Com os filhos, o Sr. J.B. também não tem uma relação de muita proximidade.

Apesar de ir sabendo notícias deles e de manter algum contacto telefónico, o

senhor referiu não saber muitos pormenores da vida dos filhos. Sabe apenas que

a filha trabalha no Hospital de S. José e vive perto desse hospital, e que o filho

trabalha num restaurante, estuda à noite e vive com a mãe, mas não sabe ao certo

onde vivem. Durante o internamento os filhos apenas o foram visitar uma vez,

tendo ficado poucos minutos junto do pai.

Com os amigos, o Sr. J.B. mantém uma boa relação. Referiu que se encontra

todos os dias com eles no café, local que já reconhece como a sua segunda casa e

onde passa a maior parte do seu tempo. Referiu que a proprietária do café o trata

muito bem, preparando-lhe comida e mostrando-se sempre disponível para o

ajudar.

O Sr. J.B. mantém ainda uma relação muito forte com a Marcha Infantil da Voz

do Operário, fazendo parte da sua organização. Ao falar nesta Marcha, foi

possível notar um sorriso na cara do Sr. J.B., algo muito raro de ver, durante o

tempo em que o acompanhei.



Relativamente aos serviços de saúde, o Sr. J.B. refere que não recorre muito a

estes serviços. Raramente visita o Centro de Saúde e raramente esteve internado.

Como é também possível observar no Ecomapa, o Sr. J.B. não tem qualquer

ligação com a igreja, embora se assuma católico não praticante.

1.4. Antecedentes

1.4.1 - Pessoais

O Senhor J.B. tem antecedentes pessoais de Tuberculose

Pulmonar há oito anos, actualmente sem medicação.

A Tuberculose Pulmonar é uma patologia das vias aéreas

inferiores, provocada pelo Mycobacterium tuberculosis (ou

Bacilo de Koch). Segundo Seeley, Stevens e Tate (2005), “Nos

pulmões, a bactéria produz lesões, os tuberculomas. Estes

pequenos nódulos contêm macrófagos em degeneração e bactérias

da tuberculose. Ocorre uma reacção imunitária dirigida contra

estes nódulos a qual provoca a formação de lesões ainda maiores

e inflamação. Os tuberculomas podem romper, libertando as

bactérias, que vão infectar outras partes do pulmão ou do corpo”.

É uma doença de fácil transmissão, pelo ar através da respiração.

O bacilo de Koch pode ser transmitido através da tosse, expirros

ou fala de um doente infectado.

Geralmente é diagnosticada através de exames como o Rx ao

tórax e a baciloscopia.

Os primeiros sintomas são a tosse crónica, com mais de 3

semanas de evolução, febre, existência e persistência de suores

nocturnos, dor torácica, perda de peso lenta e progressiva, falta de

apetite e anorexia.



Geralmente, na maioria dos casos, o tratamento é feito com uma

combinação de 3 fármacos tuberculostáticos: ripamficina,

isoniazida e a pirazinamida, embora possam possam ser feitas

outras combinações com fármacos como o Etambutol ou a

Estreptomicina.

1.4.2 - Familiares

O pai do Sr. J.B. Faleceu há 3 anos com neoplasia do pulmão. Da

sua mãe, apenas tem conhecimento de “uns problemas de coluna

que lhe provocam muitas dores”.

As suas irmãs são aparentemente saudáveis e os seus filhos

também não têm qualquer problema de saúde, não ser “a varicela

quando eram pequenos”.

1.5. Hábitos Nocivos

O Sr. J.B. apresenta hábitos tabágicos marcados. Fora do contexto hospitalar

consome, habitualmente, cerca de um maço e meio de tabaco (cerca de 30

cigarros).

Para além dos hábitos tabágicos, apresenta ainda hábitos alcoólicos, consumido

todos os dias vinho e cerveja em grande quantidade, segundo a sua irmã.

Não refere outras dependências.

1.6. Exame físico

1.6.1. Aspecto Geral

O Senhor J.B. é um senhor consciente e orientado no tempo, espaço e

pessoa. É um homem de média estatura, moreno, de pele, cabelo e olhos

escuros. É um senhor que está emagrecido devido à sua condição actual.



Aquando da entrevista, apresentava-se entristecido, embora comunicativo

e colaborante. Não apresentava sinais de dificuldade, embora se

queixasse de muita sonolência e, esporadicamente, de dor ligeira.

Apresenta movimentos corporais voluntários e não apresenta dificuldades

na marcha.

1.6.2. Pele e Mucosas

Apresenta pele quente, íntegra, corada mas desidratada, especialmente

nos membros superiores e inferiores, e mucosas descoradas mas

hidratadas. A palidez das mucosas deve-se à anemia diagnosticada neste

internamento.

1.6.3. Cabelo e unhas

Apresenta cabelo curto, castanho-escuro com madeixas grisalhas. O

cabelo apresenta-se pouco cuidado e com sinais de fracos cuidados de

higiene.

As unhas são curtas, mas fortes, com superfícies lisas e amareladas.

1.6.4. Cabeça e pescoço

O senhor J.B. apresenta uma cabeça normocefálica, com postura

adequada e simétrica.

O pescoço não apresenta alterações, como rigidez ou presença de massas.

1.6.5. Olhos e Acuidade Visual

Apresenta olhos escuros, com visão binocular. Utiliza óculos para leitura.

O doente apresenta orelhas normalmente implantadas, com pavilhões

auriculares alinhados à linha média da órbita ocular.

Apresenta sinais de défices na higiene, sendo visível a presença de

cerúmen.



1.6.6. Nariz

Apresenta nariz alinhado, normalmente implantado e com mucosa íntegra

bilateralmente.

1.6.7. Boca

Apresenta mucosa oral sem alterações aparentes. Apresenta dentes

amarelados cáries dentárias visíveis nos dentes molares superiores e

inferiores.

1.6.8. Tórax e abdómen

Apresenta movimentos respiratórios ritmados, com cerca de 12 ciclos por

minuto e frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto. A sua

respiração é toraco-abdominal mas com predominância abdominal.

Na região do hemitórax à esquerda, apresenta penso limpo no local de

punção de biopsia aspirativa trans-torácica.

Relativamente ao abdómen, apresenta o umbigo central, na zona média

do corpo, sem evidência de qualquer anormalidade.

1.6.9. Membros superiores e inferiores

Apresenta membros superiores com conformação e volume normais e

simétricos, pele corada e distribuição pilosa normal.

Os membros inferiores apresentam ligeira diminuição do tónus muscular

e edema moderado, com sinal de Godet positivo.

1.6.10. Genitália

Não foi possível avaliar.



2. HISTÓRIA DO INTERNAMENTO ACTUAL

Segundo o seu processo, o Sr. J.B. deu entrada no Serviço de Urgência do Hospital de

S. José, por apresentar “falta de ar há 2 dias, extremidades frias e pálidas e peso ao

respirar à direita. Tosse com expectoração, não conseguindo especificar as

características. Apresenta ainda anorexia e emagrecimento, sem conseguir especificar

quantos kgs perdeu”. Foi feita pesquisa de BK (Bacilo de Koch) tendo cumprido

máscara de TP até despiste.

À entrada apresentava valores baixos de hemoglobina (5,8g/dl), pelo que ficou

internado no serviço de Medicina 2.1. do Hospital dos Capuchos, com diagnóstico de

dispneia e tosse com expectoração.

À entrada do serviço apresentava-se calmo, consciente e orientado. Emagrecido e com

pele pálida e desidratada. Sinais vitais: TA=74/43mmHg, Sat.O2=98% em ar ambiente,

FC=100bpm, glicemia capilar de 182mg/dl

2.1. Análises laboratoriais

Ao longo de todo o internamento, foram realizadas diversas análises

laboratoriais ao senhor J.B. e vários parâmetros apresentavam valores alterados,

nomeadamente valores do hemograma e análises de endocrinologia. Aqui serão

apresentados apenas os parâmetros mais relevantes na história e evolução do

internamento.

No dia 2 de Maio, por continuar a apresentar valores baixos de hemoglobina, fez

uma transfusão de concentrado eritrocitário, sem intercorrências, tendo registado

valores de Hb de 10,4g/dl no dia 4 de Maio, 8,9g/dl no dia 15 e 8,7g/dl no dia

16.

A anemia manteve-se durante todo o internamento, o que levou à realização de

outros exames complementares de diagnóstico, para investigar a etiologia desta

anemia.



Segundo Phipps, Sands e Marek (2003) anemia “diz respeito ao múmero

insuficiente de glóbulos vermelhos circulantes, para transporte de oxigénio. Este

estado caracteriza-se por diminuição global do número de glóbulos vermelhos

(hematócrito) e concentração da hemoglobina. As anemias podem ainda

subdividir-se em função do tamanho do eritócito (macrócito ou micrócito) ou da

concentração de hemoglobina (hipercrómica ou hipocrómica)

Os valores de PCR (Proteína C Reactiva), um marcador de fase aguda que se

eleva em caso de processos inflamatórios ou infecciosos, mantiveram-se sempre

bastante elevados, entre 7.7 e 14.7mg/dl, sendo os valores considerados normais

inferiores a 0.5mg/dl.

Outro dos parâmetros alterados era o ácido fólico, que apresentava valores

inferiores aos valores padrão (2.3ng/ml, sendo o normal entre 3 e 20ng/ml). Por

se apresentar este valor, foi iniciada terapêutica de compensação – ácido fólico,

5mg por dia.

Os valores laboratoriais que podem ser considerados uns dos mais significativos,

são os valores de neuroenolase NSE; Cyfra 21-1; SCC; CA 19.9 e CEA.

Todos eles são marcadores tumorais, aumentados na existência de neoplasia do

pulmão. Na tabela seguinte serão apresentados os valores destes marcadores,

observados nas análises do Sr. J.B.

Parâmetro Valor do doente (µg/ml) Valor Padrão (µg/ml)

Neuroenolase NSE 24,0 15.7 - 17

Cyfra 21-1 3.2 <3.3

SCC 2.4 <1.5

CA19.9 68.3 <37

CEA 130.4 <5

Tabela 1 – Valores laboratoriais dos marcadores tumorais



Apresentados estes resultados, a equipa médica confirmou o diagnóstico de

neoplasia do pulmão

2.2. Exames Complementares de diagnóstico

Ao longo do internamento foram realizados vários exames complementares de

diagnóstico, com o fim de efectuar o diagnóstico da forma mais completa

possível.

2.2.1. Broncofibroscopia

A Broncofibroscopia flexível é um procedimento médico realizado por

pneumologistas e cirurgiões torácicos que consiste na visualização da

árvore traqueobrônquica até brônquios da 6ª geração, permitindo o

diagnóstico e tratamento de algumas enfermidades pulmonares.

O motivo da realização deste exame ao Sr. J.B. foi neoplasia do pulmão

interrogada. A data de realização foi 18.05.09.

Relatório: Traqueia sem alterações e centrada. Cordas vocas móveis e

simétricas. Árvore brônquica direita sem alterações com pequena

quantidade de secreções que se aspiram. Árvore brônquica esquerda sem

alterações. SB que se aspiram.

Feito lavado brônquico.

Resultado: Até ao final do internamento não foi conhecido o resultado do

lavado brônquico.

2.2.2. Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta é um exame que consiste na introdução,

através da boca, de um instrumento flexível de pequeno diâmetro que vai

permitir observar o esófago, o estômago e o duodeno (a primeira porção

do intestino delgado). O Endoscopista, um médico com treino especial na

execução destes exames, vai observar o interior destes órgãos,



identificando inflamações (esofagites, gastrites), úlceras, a causa de uma

hemorragia e tumores.

Data de realização: 20.05.09

Motivo da realização do exame ao Sr. J.B.: anemia a esclarecer

Relatório: Esófago e cardia permeáveis e sem lesões. Estômago –

distensibilidade e motilidade mantidas. Mucosa do fornix em inversão

sem lesões. No corpo, grande curvatura, observam-se 2 lesões polipoides

sesseis, uma com 10mm e outra com 20mm, com depressão central e

erosão de fundo fibrinoso. Feita biopsia. Antro sem lesões. Piloro

permeável. Bulbo e 2ª porção sem lesões.

Diagnóstico: Polipos gástricos a esclarecer por histologia.

2.2.3. TC (Tumografia computorizada) torácica, abdominal e

pélvica

A tomografia computadorizada ou computorizada (TC), originalmente

apelidada tomografia axial computadorizada/computorizada (TAC), é um

exame complementar de diagnóstico por imagem, que consiste numa

imagem que representa uma secção ou "fatia" do corpo. É obtida através

do processamento por computador de informação recolhida após expor o

corpo a uma sucessão de raios X.

Relatória da TC do Sr. J.B.: Lobo superior esquerdo – lesão nodular de

2cm, contornos apiculados, aspecto que relaciono com lesão atípica, a

confrontar com cito-histologia.

Alteração de permeabilidade particularmente no vértice direito com

características sequelares; não há adenomegálias mediastínicas, hilares

ou axilares.



Fígado de dimensões discretamente aumentadas, observando-se

hipodensidade de limites mal definidos no lobo esquerdo, suspeita neste

contexto clínico.

Volumosa lesão na supra renal esquerda com cerca de 4cm, suspeita de

depósito secundário no presente contexto.

2.2.4. Biópsia aspirativa transtorácica

A Biopsia Aspirativa Transtorácica por agulha fina é uma técnica que

contribui para o diagnóstico de lesões pulmonares benignas ou malignas,

através da análise anatomopatológica do material obtido.

Até ao fim deste estudo não foi possível saber o resultado da biopsia

realizada ao Sr. J.B.

Após a realização de todos estes exames complementares de diagnósticos e com

base também nos valores laboratoriais já apresentados anteriormente neste

trabalho, a equipa médica que acompanhava o Sr. J.B. apresentou o diagnóstico

de neoplasia do pulmão, com metástase na supra-renal e possível metástase

gástrica.

2.3. Terapêutica

Em todos os fármacos seguintes, apenas é apresentada a indicação terapêutica

para o caso concreto do senhor J.B., como forma de justificar o uso destes

medicamentos.

Ácido Fólico, 5mg, 1 vez ao dia, PO

Indicações: Tratamento de anemias macrocíticas

Efeitos terapêuticos: Restabelecimento e manutenção da hematopoiese

normal.

Absorção: Bem absorvido pelo tracto GI e por via IM e SC.



Metabolismo e excreção: Convertido pela redutase do diidrofolato

hepática a uma metabolito activo. Quantidades excessivas são excretadas

na forma inalterada pelos rins.

Contra-indicações: Anemia perniciosa

Precauções: Anemias não diagnosticadas.

Efeitos adversos: erupções cutâneas; irritabilidade; perturbação do sono,

mal-estar, confusão.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar sinais de anemia megaloblástica

antes e durante a terapêutica; monitorizar níveis plasmáticos de ácido

fólico e hemoglobina antes e durante o tratamento

Paracetamol, 1000mg, se T>38ºC ou Dor, PO

Indicações: Dores ligeiras ou moderadas. Febre

Efeitos terapêuticos: Analgésico, antipirético

Absorção: Bem absorvido após administração oral

Metabolismo e excreção: Maioritariamente excretado pelo fígado.

Metabolitos excretados pelos rins.

Contra-indicações: Insensibilidade anterior.

Precauções: Doença hepática / renal. Abuso crónico de álcool. Mal

nutrição

Efeitos adversos: hepatotoxicidade, insuficiência renal, erupção cutânea.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar estado de saúde geral; Avaliar a

dor; Avaliar a febre; Avaliar função hepática, hematológica e renal. Em

caso de sobredosagem, administrar o antídoto acetilcisteína.

Omeprazol, 20mg, 1 vez por dia, PO



Indicações: Redução do risco de hemorragia GI.

Efeitos terapêuticos: Diminuição da acumulação de ácido no lúmen

gástrico com diminuição do refluxo gastroesofágico. Cicatrização de

úlceras duodenais.

Absorção: Rapidamente absorvido após administração oral.

Metabolismo e excreção: Extensamente metabolizado pelo fígado

Contra-indicações: hipersensibilidade

Precauções: Doença hepática; gravidez e aleitamento.

Efeitos adversos: fraqueza, cefaleias, tonturas, dores abdominais,

obstipação, diarreia, erupções, prurido

Cuidados de Enfermagem: Avaliar a ocorrência de dor epigástrica ou

abdominal, sangue nas fezes, vómitos ou aspiração gástrica.

Lorazepam, 2.5mg, PO, SOS ao deitar

Indicações: Tratamento da insónia

Efeitos terapêuticos: Sedação, alívio da ansiedade

Absorção: Bem absorvido após administração oral. Rápida e

completamente absorvido após administração IM. A absorção sublingual

é mais rápida do que a oral e é semelhante à IM

Metabolismo e excreção: Altamente metabolizado pelo fígado.

Contra-indicações: hipersensibilidade; dor grave incontrolável;

glaucoma de ângulo estreito; Hipotensão severa.

Precauções: Insuficiência renal, hepática ou pulmonar grave. Miastenia

grave, doentes dependentes de drogas ou com tendências suicidas.



Efeitos adversos: tonturas, sonolência, letargia, cefaleias, confusão

mental, visão turva, depressão respiratória.

Cuidados de Enfermagem: Avaliar grau de ansiedade, considerações

labratoriais.



3. AVALIAÇÃO DAS ACTIVIDADES DE VIDA SEGUNDO

NANCY ROPER

3.1. Manutenção de um ambiente seguro

O senhor J.B. vive numa habitação pequena, com um quarto, uma pequena sala,

cozinha e casa de banho, que refere ser o essencial para si. Apesar de ter referido

que as casa apresenta boas condições de habitação, a sua irmã mais velha referiu

que a casa tem muito más condições de habitação, não tem ventilação adequada

e “está toda suja e cheia de pulgas”.

3.2. Comunicação

O senhor J.B. é um doente consciene, calmo e orientado no tempo, espaço e

pessoa. Apresenta Score 15 na Escala de Glasgow. Não apresenta qualquer

problema na realização desta actividade de vida. Tem boa audição e não

apresenta qualquer tipo de afasia ou disartria.

O doente sabe ler e escrever e utiliza vocabulário adequado. O seu tom de voz é

baixo, embora audível e perceptível.

No que diz respeito à comunicação não verbal, o senhor J.B. apresenta uma

expressão facial triste, embora esboce alguns sorrisos quando mantém uma

conversa do seu agrado.

3.3. Respiração

O senhor J.B. apresenta algumas alterações nesta actividade de vida.

Os sinais vitais encontraram-se sempre estáveis durante o tempo em que

acompanhei o senhor, com excepção da frequência cardíaca, apresentando-se o

senhor sempre ligeiramente taquicardico.



Apresentou, no dia da entrevista, TA=115/66mmHg; FC=110bpm, com pulso

cheio e rítmico; eupneico com 12 ciclos por minuto, com respiração

predominantemente abdominal e profunda; Sat.O2 de 99% em ar ambiente.

O Sr. J.B. tem hábitos tabágicos intensos, consumindo cerca de 30 cigarros por

dia. Durante o tempo em que esteve internado referiu que apenas fumava cerca

de 6 cigarros por dia.

3.4. Alimentação

O senhor J.B. apresenta-se emagrecido, desnutrido mas hidratado.

No seu domicílio, o Sr. J.B refere que nunca cozinhava para si, pois quando o

fazia a comida acabava sempre por ir para o lixo. Assim sendo, fazia todas as

suas refeições fora de casa, umas vezes no café que costuma frequentar e outras

vezes quando alguém lhe oferecia comida.

Durante o período de internamento, o senhor foi sempre independente na

realização desta AVD. Raramente comia as refeições completas, por falta de

apetite, optando por comer somente a sopa e a sobremesa e depois comer os

alimentos que a sua irmã lhe levava com frequência. Alimentava-se várias vezes

ao dia.

O senhor tinha prescrita uma dieta geral rica em K+. Não apresentava qualquer

problema na deglutição.

3.5. Eliminação

O senhor J.B. refere que, antes do internamento, apresentava um padrão de

eliminação normal. Urinava várias vezes por dia e evacuava uma vez por dia,

fezes pastosas ou moldadas. Durante o internamento, o seu padrão de eliminação

alterou-se. O padrão de micções manteve-se praticamente igual, no entanto, o

padrão de dejecções alterou-se, sendo que o doente passou a ter dejecções

líquidas uma vez por dia. A equipa médica teve conhecimento, não tendo

prescrito nenhuma terapêutica.



As dejecções diarreicas, poderão ser um efeito secundário de vários

medicamentos que o doente tem prescritos.

3.6. Controlo da temperatura corporal

O Senhor J.B. não apresentou qualquer alteração nesta AVD. Manteve-se

sempre com temperaturas corporais estáveis, sendo que, no dia da avaliação para

este estudo, o senhor apresentava temperatura timpânica de 36.4ºC.

3.7. Mobilidade

O senhor J.B. é independente nesta actividade de vida. Não apresenta qualquer

dificuldade em mobilizar-se. Por vezes apresentava dores nos membros

inferiores que lhe limitavam um pouco a marcha, situação que geralmente

revertia rapidamente.

3.8. Higiene pessoal e vestuário

Esta é, talvez, uma das actividades de vida mais alteradas neste doente. Apesar

de ser independente nesta AVD, o Sr. J.B, apresentava uma higiene pessoal

pouco cuidada. Frequentemente recusava realizar os seus cuidados de higiene,

alegando que lhe bastava apenas passar um creme hidratante pela pele. Apesar

desta situação, o senhor não apresentava lesões cutâneas. Durante o tempo em

que acompanhei o Sr. J.B., este apenas tomou banho no dia da sua alta.

Relativamente à higiene oral, esta também era praticamente inexistente.

3.9. Expressão da sexualidade

O Sr. J.B. tem uma aparência que está de acordo com o sexo, utilizando

vestuário masculino.

Não consegui recolher mais informações acerca desta actividade de vida.

3.10. Trabalho e lazer

O senhor J.B. está actualmente desempregado. Ao longo da sua vida já trabalhou

na indústria hoteleira, trabalhou num laboratório de medicamentos, tirou um

curso de mecânica e exerceu funções como mecânico no Hospital de S. José.



Com o fim do contracto, ficou desempregado não exercendo mais qualquer

actividade profissional.

Ocupa o seu tempo a ler, passear e estar com os amigos. Gosta muito de futebol

e é “sportinguista ferrenho”.

Outra das suas actividades de lazer é fazer parte da organização da Marcha da

Voz do Operário, actividade que lhe dá bastante prazer.

3.11. Sono

Esta actividade de vida esteve bastante alterada durante o internamento, uma vez

que o senhor J.B. não conseguiu manter o seu padrão de sono normal. Antes do

internamento, o senhor dormia cerca de 6 a 7 horas, sem nenhuma interrupção

durante a noite. Durante o internamento, este padrão alterou-se, tendo surgido

insónias, passando o senhor a não conseguir dormir mais de duas horas seguidas

sem acordar.

Após uma noite mais difícil, foi prescrita terapêutica para o efeito.

O ácido fólico, fármaco que está a ser tomado pelo Sr. J.B. poderá ser um agente

causador das perturbações do sono do doente, uma vez que este é um dos efeitos

adversos deste medicamento.

3.12. Morte

O senhor J.B. teve um contacto próximo com a morte aquando do falecimento

do seu pai.

Acerca da sua própria morte, o doente não fala muito, embora tenha referido que

acha que a sua morte vá ser semelhante à do seu pai, uma vez que o diagnóstico

é o mesmo. O senhor nunca referiu ter medo da morte. Quanto a costumes

religiosos, o senhor J.B. também nunca manifestou nenhuma opinião acerca

deste assunto.



4. PLANO DE CUIDADOS

Data Diagnóstico de Enfermagem Objectivos Acções de Enfermagem Avaliação

20.05.09Intolerância à actividade, relacionada com o transporte prejudicado de oxigénio, secundário à diminuição dos eritrócitos (hemoglobina <10g/dl) manifestada por fadiga ao esforço

Que o senhor J.B. apresente melhor tolerância ao esforço na realização das actividades de vida.

Verificar se o doente identifica os factores que agravam a intolerância à actividade.

Avaliar sinais vitais em repouso e após a actividade caso esteja presente fadiga nesse momento.

Incentivar o descanso no leito, por períodos

Interromper a actividade se o doente apresentar queixas de dispneia, dor no peito, vertigem ou confusão; alteração acentuada da frequência cardíaca e da tensão arterial normais do doente;

Vigiar Sat.O2 sempre que necessário

Administrar O2 caso se verifique diminuição da saturação;

Definir metas com o doente

(20.05.09) Hoje, durante o turno, o senhor José não demonstrou sinais de intolerância à actividade, uma vez que, após realização de endoscopia digestiva alta, permaneceu em repouso no leito, recuperando da anestesia a que foi submetido. No entanto. Mostrou algum cansaço quando estava a trocar de roupa, situação que rapidamente reverteu com o repouso no leito.

(21.05.09)Apesar de ter deambulado bastante pelo serviço, o senhor não referiu fadiga, mostrando apenas ligeiro cansaço ao subir para a cama.Os valores de hemoglobina continuam sem alterações significativas. Mantém-se a



Proporcionar momentos de repouso após as actividades;

Vigiar sinais de cianose; Vigiar valores analíticos de

hemoglobina; Auxiliar o doente nas

actividades que levam ao aumento do cansaço.

anemia.

Ansiedade relacionada com ambiente hospitalar, incertezas quanto a resultados de exames e prognóstico e conhecimento insuficiente sobre a patologia e a sua evolução, manifestado por verbalização das inquietações sentidas (“Meu Deus, o que é que vai ser de mim? Será que vou acabar como o meu pai?”) e taquicardia (mais de 100bpm).

Que o doente apresente diminuição da ansiedade

Avaliar o nível de ansiedade;

Proporcionar tranquilidade e conforto;

Permanecer junto da pessoa, possibilitando-a de manifestar todas as suas apreensões;

Transmitir a sensação de compreensão empática através do toque, conversa…

Permitir que o doente permanece num local que seja mais confortável para si;

Quando a ansiedade estiver diminuída, auxiliar a pessoa a reconhecer a sua ansiedade, de forma a iniciar a resolução de

(20.05.09)Hoje o senhor apresentou-se bastante ansioso no início do turno devido à realização de endoscopia digestiva alta. O senhor referiu que a realização deste exame o deixava mais nervoso uma vez que já tinha tentado realizá-lo, não tendo conseguido. Após o exame o senhor mostrou-se mais calmo, embora a dúvida do resultado do exame o deixasse ainda um pouco ansioso e apelativo, em busca de informação.

(21.05.09)Hoje o senhor José aparentava estar calmo, no entanto, após visita médica, manifestou



21.05.09

20.05.09

problemas; Investigar comportamentos

alternativos que auxiliem a diminuição da ansiedade.

Solicitar colaboração da equipa médica no esclarecimento de dúvidas do doente.

Questionar o que e que ele já sabe;

Disponibilizar informação sobre a patologia;

Promover medidas de diminuição da ansiedade;

Administrar ansiolíticos, se prescritos.

alguma ansiedade por ter sido informado acerca do seu diagnóstico. O senhor referiu que o diagnóstico de cancro do pulmão o preocupava bastante, mas que não o surpreendia, uma vez que o seu pai faleceu com a mesma patologia.Antes de abandonar o serviço, o senhor mostrava-se um pouco mais calmo por regressar a casa, tendo a companhia de familiares

Padrão de sono perturbado, relacionado com resposta ansiosa, medos e hospitalização, manifestado por insónias (não conseguir dormir mais de duas horas ininterruptamente)

Que o doente manifeste equilíbrio entre o repouso e a actividade, normalizando o seu padrão de sono, voltando a dormir toda a noite sem acordar.

Permitir que o doente não tenha qualquer perturbação durante o período de sono (promover o silêncio, organizar horários de procedimentos…);

Estabelecer com a pessoa um programa de actividades diurnas;

Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo;

Conhecer e manter as rotinas habituais que o doente tinha em

(21.05.09)Durante a manhã, o senhor José referiu ter tido insónias na noite anterior. Durante o dia mostrou-se sonolento, passando por breves períodos de sono.Foi indicado ao senhor a importância da redução de cafeína, mesmo após a alta, no entanto o senhor ingeriu um café, referindo que “não é o café que lhe tira o sono”.



ambulatório; Limitar a ingestão de

bebidas com cafeína após o meio da tarde.

Promover descanso nocturno;

Se a situação persistir, informar a equipa médica para prescrição de terapêutica;

Ter conhecimento se o doente fazia ou não terapêutica indutora do sono no domicílio;

Conhecer as causas que motivam a insónia

Volume de líquidos excessivo, relacionado com estase venosa secundária a imobilização (longos períodos na posição de sentado), manifestado por edema dos membros inferiores.

Que o doente apresente diminuição do edema dos membros inferiores.

Investigar evidências da estase venosa;

Explicar a importância da mudança de posição a cada duas horas;

Ponderar uso de meias elásticas

Procurar que o doente não permaneça na mesma posição durante muito tempo;

Incentivar a elevação dos membros inferiores;

Investigar a ingestão

(21.05.09)Apesar de ter sido explicada a importância da elevação dos membros, o senhor José não cumpriu qualquer indicação que lhe foi feita, passando a maior parte do dia sentado numa cadeira, sem fazer elevação dos membros. Apresentava sinal de Godet positivo.Relativamente à alimentação, o senhor ouviu todas as indicações mas não mostrou



alimentar e fazer ensinos acerca da importância de uma dieta pobre em sal, que poderá contribuir para a não retenção de líquidos;

Proteger pele edemaciada contra lesões;

Avaliar sinal de Godet; Realizar massagem de

retorno venoso

vontade em cumpri-las.

Défice do auto-cuidado: higiene, relacionado com diminuição da motivação, manifestado por ausência da realização de cuidados de higiene há vários dias.

Que o doente apresente pele cuidada e higienizada

Explicar a importância dos cuidados de higiene;

Adoptar estratégias para incentivar o doente a realizar os seus cuidados de higiene (por exemplo, disponibilizar ajuda e material);

Conhecer hábitos e rotinas; Tentar implementar esses

hábitos e rotinas; Reforço positivo.

(21.05.09)Apesar de não demonstrar vontade em realizar os seus cuidados de higiene, acabou por se deslocar ao WC para tomar banho, uma vez que teve alta clínica.

Interacção social prejudicada, relacionada com ansiedade e mudança de padrões sociais habituais secundária a mudança de ambiente, manifestada por isolamento social e afastamento dos outros (doentes e familiares)

Que o doente interaja socialmente de forma mais frequente.

Avaliar fácies; Favorecer ambiente

favorável à interacção social;

Verificar interacção com a família;

Proporcionar relacionamento individual

(21.05.09)Ao longo do tempo em que acompanhei o senhor José, ele sempre se mostrou bastante afastado do meio social, nomeadamente dos seus colegas de quarto e até dos profissionais do serviço.



de apoio; Mostrar disponibilidade e

empatia, para que o doente se sinta à vontade para interagir;

Discutir sentimentos: mostrar disponibilidade para que o doente manifeste os seus sentimentos.

Passou a maior parte do seu tempo isolado num pequeno átrio, não mostrando vontade de estar acompanhado.Apesar e tudo, mostrou-se bastante disponível para conversar comigo acerca da situação por que está a passar, bem como os sentimentos que o acompanham.

20.05.09Dor aguda de intensidade variável (entre 3 e 5, na escala métrica), relacionada com traumatismo dos membros inferiores secundário a uma queda antes da hospitalização, manifestado por verbalização e fácies de dor.

Que a dor diminua ou desapareça após medidas de alivio.

Avaliar e caracterizar a dor;

Identificação as razões pelas quais o doente apresenta dor e explicá-las ao doente;

Administrar terapêutica analgésica prescrita;

Avaliar novamente a dor para verificar a eficácia da analgesia;

Ensinar medidas não farmacológicas de alivio da dor (relaxamento; adopção de posicionamentos que diminuam a dor…);

Conhecer factores predisponentes da dor.

(20.05.09)Durante quase todo o turno o senhor referiu dor nos membros inferiores, tendo conseguido suportá-la sem qualquer terapêutica medicamentosa, uma vez que a dor diminuía quando o senhor se levantava e deambulava. No final do turno, por apresentar aumento das queixas álgicas, foi dada indicação, na passagem de turno, para administração de paracetamol 1000mg, PO, prescrito em SOS.

(21.05.09)Durante o turno o senhor não referiu queixas álgicas, no



entanto apresentava fácies que sugeria presença de dor. Foi questionada a presença queixas álgicas, tendo o doente referido que estava bem.

20.05.09

Adaptação prejudicada relacionada com hábitos de vida marcados (hábitos tabágicos), manifestada por recusa na diminuição do consumo de cigarros por dia.

Que o doente demonstre adaptação à sua situação, diminuindo o consumo de cigarros por dia.

Explicar ao doente as consequências dos seus hábitos nocivos na evolução da sua situação clínica;

Ensinar estratégias que auxiliem a diminuição do consumo tabágico;

Alertar o doente para as alterações decorrentes da suspensão da nicotina

(21.05.09)Apesar de todas as indicações e informações transmitidas ao doente acerca dos seus hábitos nocivos, o senhor José não mostrou qualquer alteração dos mesmos, tendo-se ausentado do serviço para o átrio exterior várias vezes, para fumar.

20.05.09

Risco de infecção, relacionado com punção para biopsia transtorácica.

Que o local da punção não apresente sinais de infecção e apresente boa evolução cicatricial.

Vigiar e registar características do penso e do local da punção;

Fazer penso limpo com soro fisológico;

Avaliar dor; Realizar procedimentos

com técnica asséptica

(20.05.09)O penso foi feito e a ferida foi limpa com soro fisiológico. Não apresentava sinais inflamatórios e encontrava-se com boa evolução cicatricial e com bordos unidos.

(21.05.09)O penso encontrava-se limpo.



5. CONCLUSÃO

Com a realização deste estudo de caso tornou-se possível visualizar de forma clara e

concisa de como é constituído o processo de um utente durante um internamento, uma

vez que os cuidados ao doente vão muito para além dos cuidados físicos. Estes cuidados

não são apenas prestados ao utente mas a toda a família de forma a conseguir manter o

equilíbrio quer do doente internado, quer da família.

A realização deste estudo de caso, permitiu-me visualizar a pessoa de um modo

holístico, com sentimentos, crenças, hábitos de vida, diferente de todos os outros e

relacionar os seus antecedentes pessoais e familiares e a sua história de vida com a sua

patologia.

Tentei aprofundar o mais possível as áreas de intervenção ao nível físico, psicológico,

comunicacional e relacional, tendo sempre em mente a relação de ajuda. Assim,

consegui estabelecer uma relação empática (compreender o mundo da pessoa que tenho

na frente) e aceitei o doente, envolvendo-me bastante na relação, para isso tive de

recorrer às minhas capacidades de ouvir e comunicar com o outro. Tenho consciência

que atitudes como o olhar, a presença, um gesto ou o toque, funcionam como elementos

fundamentais para proporcionar conforto ao doente, muitas vezes, mais que as palavras.

Penso que atingi todos os objectivos a que me propus no inicio deste trabalho e fico

satisfeita com todos os conhecimentos que adquiri com a realização desta análise de

caso.

Reconheço que senti dificuldades na elaboração deste trabalho sobretudo a nível do

relacionamento de conhecimentos, no entanto este foi um trabalho muito exaustivo e

que contribuiu em muito para a evolução da minha aprendizagem, quer em aspectos

específicos de um serviço de medicina, quer em aspectos gerais de enfermagem,

consolidando os meus conhecimentos.



6. BIBLIOGRAFIA

Carpenito-Moyet, Lynda J. (2008). Manual de Diagnósticos de Enfermagem,

11ªed. artmed. ISBN: 978-85-363-1330-6

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Conceitos e Prática Clínica. 6ªed. Lusociência. ISBN: 972-8383-65-7

Pessoa, José (2009) Apontamentos sobre a disciplina de Farmacologia,

Universidade Atlântica

Potter, P. & Perry, A. (2006). Fundamentos de Enfermagem; Conceitos e

Procedimentos, 5ª ed. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8930-24-0

Roper,N;Logan,W;Tierney,A. (1995). Modelo de Enfermagem. McGraw‐Hill, ISBN: 972-9241-98-8

Seeley, R; Stephens, T; Tate, P. (2003). Anatomia e Fisiologia. 6ªed.

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Sítios:

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http://www.pulmoclinica.com.br/?Broncofibroscopia&ctd=670&menu=107

http://www.medicoassistente.com/modules/smartsection/item.php?itemid=16


Documents

Estudo de caso HSAC