Estudo de Não Conformidades no Trabalho de Enfermagem: evidências que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais

Virgnia Gomes Cardoso

Belo Horizonte - MG

Escola de Enfermagem da UFMG

2011

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Estudo de No Conformidades no

Trabalho de Enfermagem:

evidncias que interferem na qualidade

de hospitais em Minas Gerais

Estudo de No Conformidades no Trabalho de Enfermagem: evidncias que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais 1

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Estudo de No Conformidades no Trabalho de

Enfermagem: evidncias que interferem na qualidade de

hospitais em Minas Gerais

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

rea de concentrao: Sade e Enfermagem

Linha de Pesquisa: Planejamento, Organizao e Gesto de Servios de Sade e de Enfermagem

Orientadora: Prof. Dr. Marlia Alves

Belo Horizonte - MG

Escola de Enfermagem da UFMG

2011


Este trabalho vinculado ao Ncleo de Pesquisa sobre Administrao em Enfermagem (NUPAE) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.


AAAA DEUS, por ter sido o Alfa e o mega deste sonho.

s trs pessoas que so exemplos para mim:

Minha me, Cida, exemplo de coragem e superao;

Meu pai, Vicente (sempre presente), exemplo de disciplina e fora de vontade;

Meu esposo, Bruno, exemplo de serenidade, por me ensinar a arte do dilogo e, a cada dia, me ensinar a simplificar os desafios da nossa vida.

Amo vocs!!!

DDedicatria


AAAA DEUS, por seu cuidado e amor incondicional, pela certeza e alegria da salvao por meio de JESUS CRISTO, e por possibilitar a concretizao de mais uma etapa da minha trajetria acadmica. Tu s Fiel Senhor!!!...

querida Prof. Marlia, que foi mais que orientadora e que como me me incentivou em cada fase desta trajetria. Obrigada pelo aprendizado, pelas ricas e noturnas orientaes na escola e por telefone, por me emprestar no frio seu cachecol quentinho e me presentear com outro em um momento de angstia, demonstrando-me o seu zelo e carinho,

querida Prof. Maria Jos, por ter sido o instrumento de DEUS para que eu conseguisse iniciar esta caminhada,

pelo carinho e por acreditar em mim,

Ao meu presente de DEUS, precioso e lindo esposo Bruno, por fazer de tudo para me ajudar em todos os momentos desta caminhada, pela pacincia, cuidado, compreenso, carinho, amor e orao. Amo-te!!!

minha amada mezinha, Cida, que, mesmo no compreendendo meus receios e esforos,

me incentivou e sabia que eu conseguiria,

Aos meus sogros, Lena e Gilto, pelo carinho e incentivo, mesmo com o sonho dos netos adiado,

Aos meus familiares e amigos de Divinpolis, que tanto amo e sinto falta, por compreenderem minha ausncia e por torcerem e orarem por mim,

Aos meus amigos de Belo Horizonte, principalmente Geg e Edy, Rbia e famlia, Cris, Alexandra e Dani.

Vocs so amigos mais chegados que irmos!!!

minha turma do mestrado - Famlia -, por compartilhar tantos aprendizados e momentos. Ressalto o companheirismo da Dani (mana), Lu, Paty, Dia, R, Dri, Josy, Raquel, Bel, Gaby, Angel, Amanda, Delma e Rassa,

Aos amigos do NUPAE e de outras turmas da ps, principalmente Bruna (grande amiga, nossa parceria est sendo muito produtiva, obrigada por confiar em mim!), Lvia, Ftima, Ju, Ktia, Gelmar, Bia, Anglica Thays e F Lanza,

Aos funcionrios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG, principalmente querida

Prof. Knia, pelo exemplo de profissional e pelo aprendizado em todas as oportunidades em que trabalhamos juntas. Ao Prof. Adriano, por me ajudar no incio da construo do banco de dados.

Ao Prof. Srgio, por me ajudar com o programa estatstico, e a Prof. Tnia e Prof. Chico, pelo aprendizado nas reunies do Colegiado de Ps-Graduao,

Ao Wilson Schiavo, pela ateno e disponibilidade em me ajudar com o DATASUS,

querida Lismar, pelo exemplo de liderana e dedicao profissional e pelo aprendizado na fascinante temtica da

qualidade dos servios de sade e incentivo para a realizao deste sonho. Obrigada por tudo, principalmente pela sua amizade!!!

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, pelo apoio para a realizao deste projeto.

Ressalto o incentivo da Soraya (grande amiga), Helidea (por me apresentar os trilhos da gesto da qualidade em sade), Jos Maria Borges, Flavinha, Maria ngela, Beatriz Quina, Valquria, Sabrina, Lourdinha, Marcela, Bruno,

Marco Antnio, Chico e equipe da Assessoria de Gesto Estratgica e Inovao (AGEI),

Aos dirigentes dos hospitais que participam do Pro-Hosp e atenderam o pedido para participar desta pesquisa, muito obrigada!!!

A Lliam, pelo companheirismo na reta final deste trabalho,

pelo cuidado, dedicao e incentivo,

Enfim, a todos vocs que torceram por mim, que DEUS os abenoe tremendamente!

AAgradecimentos


NNNNs no somos o que gostaramos de ser. Ns no somos o que ainda iremos ser.

Mas, graas a DEUS, No somos mais quem ns ramos.

(Martin Luther King)

Grandes coisas fez o SENHOR por ns, pelas quais estamos alegres.

(Salmos 126:3)


RESUMO

RIBEIRO, H. C. T. C. Estudo de No Conformidades no Trabalho de Enfermagem: evidncias que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais. 2011. 136 f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011. A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG) identificou a necessidade de avaliar a qualidade dos hospitais do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais (Pro-Hosp). Neste sentido, viabilizou, a partir de 2009, a realizao de Diagnsticos Organizacionais da Organizao Nacional de Acreditao (DO-ONA). Este estudo tem por objetivo analisar as no conformidades (NC) relativas ao trabalho de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA dos hospitais Pro-Hosp avaliados em 2009. As NC no trabalho de enfermagem so situaes que no atendem aos padres estabelecidos pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), interferindo na qualidade e na segurana hospitalar. Trata-se de uma pesquisa descritiva, documental e retrospectiva, contemplando uma amostra de 37 (82,22%) dos hospitais avaliados em 2009. Os dados foram coletados de fontes secundrias, isto , os DO-ONA, os sistemas de informao do Ministrio da Sade e as resolues da SES-MG, e organizados em quadros com distribuio de frequncia. As NC foram classificadas em trs grupos: no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir; no conformidades relacionadas ao processo Administrar/Gerenciar e no conformidades relacionadas ao processo Educar/Pesquisar. Os resultados mostram que no primeiro grupo as NC mais frequentes foram: ausncia de plano seguro multiprofissional de aplicao medicamentosa, ausncia de metodologia para o planejamento da assistncia de enfermagem com base no risco evidenciado. Implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e ausncia de mtodo para a estratificao de risco da totalidade dos pacientes admitidos na instituio. As NC mais frequentes no segundo grupo foram: no evidenciamos a poltica de gerenciamento de riscos, ausncia de fluxo de atendimento s emergncias nas diversas reas assistenciais, contemplando profissionais, equipamentos e medicamentos e a poltica para garantia e melhoria do preenchimento de documentos e identificao dos profissionais e pacientes nos pronturios deve ser reforada. No terceiro grupo, as NC que mais apareceram foram: ausncia de definio de programa de treinamento para os colaboradores com foco nas no conformidades dos setores, com mensurao de sua eficcia e eficincia, ausncia de programa para a capacitao e envolvimento das lideranas para o gerenciamento efetivo de cada clula de negcio e ausncia de aes de conscientizao da equipe mdica e de enfermagem para a notificao de aes adversas. Estes resultados apontam distanciamento entre o padronizado pelo Sistema Brasileiro de Acreditao e a prtica de enfermagem, sendo necessrio promover um trabalho integrado da equipe de enfermagem com os demais profissionais de sade, visando corrigir as NC encontradas e aumentar a qualidade dos hospitais, evitando riscos para pacientes e profissionais. As NC no trabalho da enfermagem no so problemas exclusivos da categoria, pois refletem a poltica organizacional e o comprometimento dos hospitais com a qualidade e segurana. Palavras-chave: Avaliao de Servios de Sade. Gesto de Qualidade. Acreditao.

Pesquisa em Avaliao de Enfermagem. Servio Hospitalar de Enfermagem. Trabalho. Enfermagem.


ABSTRACT

RIBEIRO, H. C. T. C. Study of Non Conformities in the work of Nursing: evidences that interfere in the quality of hospitals in Minas Gerais. 2011. 136 f. Dissertation (Master's in Nursing) - School of Nursing, University of Minas Gerais, Belo Horizonte, 2011. The State Department of Health in Minas Gerais has identified the need to assess the quality of hospitals in the Improvement and Strengthening Program of Hospitals in Minas Gerais (Pro-Hosp). In this sense has made, since 2009, the implementation of Organizational Diagnostics National Accreditation Organization (DO-ONA). This study aims to analyze the non-conformities (NC) related to the nursing work presented in the DO-ONA's reports from Pro-Hosp's hospitals evaluated in 2009. The NC in nursing work are situations that do not meet the standards set by National Accreditation Organization (ONA), interfering in hospital quality and safety. It is a descriptive, documentary and retrospective research, contemplating a sample of 37 (82.22%) of hospitals evaluated in 2009. Data were collected from a secondary source, that is, from DO-ONA and the information systems from the Ministry of Health, and organized in tables, with frequency distribution. The NC were classified into three groups: non-conformities related to the process of nursing work Care/Aid; non-conformities related to the process Administer/Manage; and non-conformities related to the process Education/Research. The results show that the NC in the first group were the most frequent: "no safe multi-drug application plan", "lack of methodology for the planning of nursing care based on demonstrated risk, implementation of SAE" and "lack of method for risk stratification of all patients admitted to the institution". The NC more frequent in the second group were "found no policy of risk management", "lack of flow of emergency response in various assistance areas, comprising professionals, equipment and drugs" and "policy for guarantee and improvement of filling documents and identification of professionals and patients in the medical records should be strengthened". In the third group the NC that appeared most were "lack of definition of the training program for employees with a focus on non-conformities of sectors, with measurement of their effectiveness and efficiency", "absence of a qualification and involvement of leaderships program for a effective management of each business cell" and "lack of actions for raising awareness of medical and nursing staff for the reporting of adverse actions". These results indicate the distance between which was established by the Brazilian System of Accreditation and nursing practice, being necessary to promote an integrated effort of the nursing team with other health professionals, in order to correct the NC found and to increase the quality of hospitals, avoiding risks to patients and professionals. The NC in nursing work are not problems unique to the category, because they reflect the political and organizational commitment of hospitals to the quality and safety. Key-words: Health Services Evaluation. Quality Management. Accreditation. Nursing

Evaluation Research. Nursing Service. Hospital. Work. Nursing.


LISTA DE ILUSTRAES

Grfico 1 - Organizaes hospitalares, por nvel de acreditao no Brasil e em Minas Gerais. Belo Horizonte/MG, 2011...............................................................

36

Grfico 2 - Percentual de enfermeiros na equipe de enfermagem dos 37 hospitais em 2009. Belo Horizonte/MG, 2011............................................................

67

Quadro 1 - Diferenas estruturais verificadas no Manual Brasileiro de Acreditao (MBA) da Organizao Nacional de Acreditao (ONA) entre a verso 2006 e a verso 2010. Belo Horizonte/MG, 2011........................................

39

Quadro 2 - Atividades realizadas pela Enfermagem nos processos de trabalho cuidar/assistir, administrar/gerenciar e educar/pesquisar...........................

49

Figura 1 - No conformidades do processo de trabalho da enfermagem......................

59

Figura 2 - Diretrizes hospitalares na identificao de pacientes................................... 79


LISTA DE TABELAS

1 - Distribuio das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS) acreditadas pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), por estado da federao brasileira. Belo Horizonte/MG, 2011...........................................................

35

2

- Internaes pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por esfera administrativa. Belo Horizonte/MG, 2011.........................................................

61

3

- Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por atividade de ensino/pesquisa. Belo Horizonte/MG, 2011............................................

62

4

- Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por referncia micro ou macrorregional. Belo Horizonte/MG, 2011.................................

62

5

- Internao pelo Sistema nico de Sade em 2009 nas quatro clnicas bsicas, por leitos. Belo Horizonte/MG, 2011.................................................................................

63

6

- Profissionais de enfermagem e outras categorias, por hospital e leitos em 2009. Belo Horizonte/MG, 2011............................................................................................

65

7 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................

70

8 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................

81

9 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Administrar/Gerenciar. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................

86

10 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Administrar/Gerenciar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................

96

11 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Administrar/Gerenciar. Sees: Organizao Profissional, Diagnstico, Apoio Tcnico, Abastecimento e Apoio Logstico e Infraestrutura. Belo Horizonte/MG, 2011............................................................................................

99

12 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Educar/Pesquisar. Seo Organizao Profissional. Subseo Enfermagem. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................

102

13 - Distribuio das no conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Educar/Pesquisar. Seo Atendimento ao Paciente/Cliente. Belo Horizonte/MG, 2011.....................................................................................................

104

14 - Distribuio da frequncia absoluta e relativa de no conformidades relacionadas aos processos de trabalho Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar. Belo Horizonte/MG, 2011..............................................................

107


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS - American College of Surgeons

ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

COFEN - Conselho Federal de Enfermagem

COREN-MG - Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar

DATASUS - Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

DNS - Departamento Nacional de Sade

DO-ONA - Diagnstico Organizacional da Organizao Nacional de Acreditao

ESP-MG - Escola de Sade Pblica de Minas Gerais

EUA - Estados Unidos da Amrica

IAC - Instituies Acreditadoras Credenciadas

IAC/ONA - Instituio Acreditadora Credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao

INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social

ISO - International Organization for Standardization

ISQua - Sociedade Internacional de Qualidade na Sade

JCAH - Joint Commission on Accreditation of Hospitals

JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JCI - Joint Commission International

MBA - Manual Brasileiro de Acreditao

MBA/ONA - Manual Brasileiro de Acreditao/Organizao Nacional de Acreditao

MG - Minas Gerais

MS - Ministrio da Sade

NA - Norma do Processo de Avaliao

NC - No Conformidades

OMS - Organizao Mundial de Sade

ONA - Organizao Nacional de Acreditao

OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade

OPSS - Organizao Prestadora de Servios de Sade

PDR-MG - Plano Diretor de Regionalizao de Minas Gerais

PGQP - Programa Gacho de Qualidade e Produtividade

PMDI - Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado

Pro-Hosp - Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais

SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

SBA - Sistema Brasileiro de Acreditao

SCIH - Servio de Controle de Infeco Hospitalar

SES-MG - Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

SIH - Sistema de Informao Hospitalar

SUS - Sistema nico de Sade

UTI - Unidade de Terapia Intensiva

WHO - World Health Organization


SUMRIO

1 INTRODUO...................................................................................................

14

1.1 Objetivos...............................................................................................................

22

1.1.1 Objetivo geral.......................................................................................................

22

1.1.2 Objetivos especficos............................................................................................ 22

2 REVISO DE LITERATURA..........................................................................

23

2.1 Avaliao da qualidade hospitalar: panorama histrico e principais conceitos....

24

2.2 Sistema Brasileiro de Acreditao: da concepo aos dias atuais........................

31

2.3 Padres e no conformidades: importncia e implicaes...................................

41

2.4 O trabalho da enfermagem no hospital.................................................................

45

3 METODOLOGIA...............................................................................................

53

3.1 Tipo de estudo.......................................................................................................

54

3.2 Cenrio do estudo.................................................................................................

54

3.3 Amostra do estudo................................................................................................

55

3.4 Coleta de dados.....................................................................................................

55

3.5 Anlise dos dados.................................................................................................

57

3.6 Aspectos ticos.....................................................................................................

59

4 RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................

60

4.1 Caractersticas dos hospitais em estudo................................................................

61

4.2 No conformidades relacionadas aos processos de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar.................................

69

4.2.1 No conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir......................................................................................................

69

4.2.2 No conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Administrar/Gerenciar..........................................................................................

85

4.2.3 No conformidades relacionadas ao processo de trabalho de enfermagem Educar/Pesquisar...................................................................................................

101

4.3 A interface dos grupos de no conformidades dos processos de trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar............

106

5 CONSIDERAES FINAIS.............................................................................

112

REFERNCIAS..................................................................................................

117

ANEXOS..............................................................................................................

131

APNDICE...................................................................................................... 134


IIntroduo


1 INTRODUO

AAAAAAAA qualidade da prestao de servios e os resultados obtidos pelas instituies de

sade tm sido uma grande preocupao para os profissionais da rea. Suas implicaes esto

na pauta de discusso em diversos espaos, como na academia, no Judicirio e nas

organizaes prestadoras de servios de sade, tanto privadas como pblicas. De acordo com

Serapioni (2009), essa discusso prioritria tambm na agenda das organizaes

internacionais e dos governos nacionais. Isso porque, segundo a Organizacin Panamericana

de la Salud e Organizacin Mundial de la Salud (2007), a falta de qualidade nos servios de

sade tem produzido srios impactos na sociedade e nos sistemas de sade, os quais se

refletem em servios ineficazes, que no alcanam os resultados esperados, decorrendo em

variabilidade nas prticas clnicas e cuidados inadequados. Servios ineficientes, com custos

mais elevados do que o necessrio para alcanar o mesmo resultado e servios inacessveis,

tanto administrativa, geogrfica, econmica, cultural ou socialmente, refletindo em longas

listas de espera para a assistncia sade. Outra expresso da falta de qualidade dos servios

de sade se refere crescente insatisfao de usurios e profissionais de sade.

Merecem destaque neste estudo os hospitais, os quais prestam assistncia em sade

que abrange uma multiplicidade de servios, como internao cirrgica, internao clnica,

cuidado ambulatorial, emergncia e reabilitao, alm de outras funes, como ensino,

pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder poltico e base para o poder corporativo, o

que corrobora para que sejam considerados servios complexos (KUSCHNIR et al., 2011).

Ao longo dos anos, a ateno hospitalar vem sendo considerada a maior responsvel

pelo aumento dos custos em sade, porm os custos reais estimados pelos prestadores ficam

geralmente acima dos valores de remunerao dos servios. Esse cenrio favorece a

ocorrncia de subsequentes crises no setor hospitalar, refletidas em subfinanciamento da

sade, alocao ineficiente de recursos financeiros e administrao hospitalar no

profissional, com modelos ineficazes de gesto (CASTRO, 2006). A ineficincia da gesto

torna-se mais sria em contextos de recursos escassos, como ocorre no Brasil, e em cenrios

diversificados, como em Minas Gerais.

Outras situaes, como a rpida incorporao tecnolgica na sade e o aumento de

preos de insumos indispensveis ao cotidiano, contribuem para as dificuldades que os

hospitais enfrentam para exercer seu papel, o qual depende do modelo de ateno adotado e

da atuao dos demais servios que compem a rede de ateno sade. A cobertura, a


acessibilidade e a resolutividade da Ateno Primria em Sade contribuem na demanda

gerada para o cuidado hospitalar (KUSCHNIR et al., 2011).

O modelo de ateno adotado visto sob diversos ngulos. Um deles focaliza a

priorizao da alocao financeira. Segundo La Forgia e Couttolenc (2009), os hospitais

brasileiros consomem cerca de dois teros do gasto total com sade, aproximadamente 70%

so custeados pelo Sistema nico de Sade (SUS) e a maior parte dos servios produzida

por hospitais privados, em especial filantrpicos, retratando a concepo ainda

hospitalocntrica da ateno sade no pas.

O Ministrio da Sade (MS), a partir de 2003, elaborou uma srie de polticas e

programas visando reestruturar a rede hospitalar. Merece destaque o Programa de

Reestruturao dos Hospitais de Ensino, que apontou aes estratgicas para as instituies,

como: definio do perfil assistencial; definio do papel na pesquisa, desenvolvimento e

avaliao de tecnologias; definio do papel na educao permanente e na qualificao da

gesto hospitalar; e insero dos hospitais de ensino na rede de servios (BRASIL, 2004a, b).

Destaca-se tambm a Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte, de adeso

voluntria, que utiliza um modelo de organizao e financiamento que estimula a insero dos

hospitais na rede hierarquizada de ateno sade e agrega resolutividade e qualidade s

aes definidas para o seu nvel de complexidade, alm de potencializar a humanizao, a

gesto e a descentralizao e de trazer elementos que fortalecem o monitoramento, a

avaliao e a regulao dessas instituies (BRASIL, 2004c).

Faz parte tambm do conjunto de medidas e estratgias adotadas pelo MS com vistas a

fortalecer e aprimorar a rede hospitalar o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos

Hospitais Filantrpicos no SUS. A contratualizao o processo pelo qual as partes ou seja,

o responsvel legal do hospital e o gestor municipal ou estadual do SUS estabelecem metas

quantitativas e qualitativas que visem ao aprimoramento do processo de ateno sade e de

gesto hospitalar, formalizado por meio de um convnio (BRASIL, 2005).

Paralelamente a essas iniciativas do MS, a Secretaria de Estado de Sade de Minas

Gerais (SES-MG) implantou o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos

Hospitais do Sistema nico de Sade de Minas Gerais (Pro-Hosp), por meio da Resoluo

SES-MG n 0082/2003. Seu objetivo consolidar a oferta da ateno hospitalar nos polos

macrorregional e microrregional do estado, contribuindo para desenvolver um parque

hospitalar pblico, socialmente necessrio, capaz de operar com eficincia, prestar servios de

qualidade que atendam s necessidades da populao, preencher vazios assistenciais e inserir-

se em redes integrais de ateno sade (MINAS GERAIS, 2003, 2007).


As estratgias do Pro-Hosp so de carter assistencial de mbito municipal,

microrregional e macrorregional; econmico, com incentivo financeiro; redistributiva, com

fator de alocao financeira segundo as necessidades da regio; gerencial, pela lgica

contratual com compromissos recprocos; educacional, por meio do Curso de Especializao

em Gesto Hospitalar, promovido pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP-MG);

parcerias com os gestores locais; e cooperao tcnica horizontal (MINAS GERAIS, 2007).

O Pro-Hosp est no escopo do projeto estruturador Regionalizao da Ateno

Sade, que integra a rea de resultados Vida Saudvel, do Plano Mineiro de Desenvolvimento

Integrado (PMDI). O PMDI o resultado do planejamento estratgico do estado no perodo

de 2003 a 2023, o qual estabelece o conjunto de escolhas para alcanar a viso: Minas, o

melhor Estado para se viver. Os projetos estruturadores so opes estratgicas do governo

que tm prioridade na alocao de recursos, esperando-se os maiores impactos (SILVA;

TAVARES JNIOR; MENDES, 2009). O projeto estruturador Regionalizao da Ateno

Sade, no qual o Pro-Hosp se insere, objetiva adequar a oferta de servios demanda de

sade da populao, de forma regionalizada, possibilitando atender o cidado o mais prximo

do seu municpio de residncia (OLIVEIRA, 2006).

As Comisses Intergestores Bipartite (CIB) so as instncias responsveis por definir

os hospitais participantes do Pro-Hosp, as quais se apoiam em requisitos de resolues da

SES-MG. De forma geral, os hospitais devem ser pblicos, privados sem fins lucrativos,

filantrpicos ou universitrios, localizar-se nos municpios-polo, conforme o Plano Diretor de

Regionalizao de Minas Gerais (PDR-MG), ser referncia macrorregional ou microrregional

e ter suas internaes do SUS reguladas pela Central Estadual de Regulao (MINAS

GERAIS, 2009a). Segundo a Resoluo SES-MG n 2.338/2010, atualmente fazem parte do

Pro-Hosp, 128 instituies hospitalares, dos quais 36 so referncia macrorregional e 92

hospitais so referncia microrregional (MINAS GERAIS, 2010a).

A partir da necessidade de avaliar o desempenho dos hospitais Pro-Hosp, a SES-MG

lanou em 2008 um conjunto de medidas, por meio do Plano de Gesto da Qualidade em

Sade, a fim de avaliar os primeiros impactos do programa no que diz respeito gesto da

qualidade, segundo os critrios da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). No sentido

de acompanhar o processo de avaliao criou-se, no mbito da SES-MG, o Ncleo de Gesto

da Qualidade. Coordenado por uma empreendedora pblica, foi constitudo por servidores dos

projetos estruturadores, gabinete e outros setores da SES-MG e da ESP-MG (OLIVEIRA;

RIBEIRO; FERREIRA NETO, 2008). A pesquisadora teve a oportunidade de participar desde

o incio do Ncleo, o qual desempenhou trs frentes de trabalho. A primeira se incumbiu de


atividades relacionadas capacitao em gesto da qualidade direcionada ao Ncleo, a outros

servidores da SES-MG e aos colaboradores dos hospitais Pro-Hosp. A segunda consolidou as

informaes referentes s prticas de gesto da qualidade nos hospitais, retiradas da aplicao

do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade - Hospitais Pro-Hosp/Poltica de

Acreditao - ONA. A terceira, da qual a pesquisadora participou diretamente e que, de certa

forma, consolida as outras, consistiu na execuo do Prmio Clio de Castro, lanado pela

Resoluo SES-MG n 1.505/2008 (MINAS GERAIS, 2008), que buscou avaliar as melhores

prticas de gesto e premiar financeiramente os hospitais Pro-Hosp. Seu nome uma

homenagem a Clio de Castro, mdico e ex-prefeito de Belo Horizonte, que participou da

implantao dos primeiros Centros de Terapia Intensiva de Minas Gerais, bem como das lutas

polticas em favor da democracia e dos movimentos sociais (OLIVEIRA et al., 2009).

A primeira etapa do Prmio Clio de Castro, ocorrida em 2008, deu-se com a

aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade pelos hospitais, em conjunto com

servidores dos Ncleos de Ateno Sade e Vigilncia Sanitria das Unidades Regionais de

Sade. O referido instrumento foi criado a partir dos princpios da ONA e da Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) pela empreendedora pblica responsvel pelo

Ncleo de Gesto da Qualidade e a subsecretria de Polticas e Aes de Sade da SES-MG

em exerccio naquela poca.

Em seguida, os 20 primeiros colocados na primeira etapa em 2008 - e que aderiram

formalmente segunda etapa do Prmio - foram visitados, a fim de validar as prticas de

gesto da qualidade aferidas pelo Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade. Tal

avaliao foi realizada por, no mnimo, quatro pessoas do Ncleo de Gesto da Qualidade da

SES-MG, sendo uma delas o avaliador-lder, papel exercido pela pesquisadora deste estudo,

nos ciclos 2008 e 2009. Convocou-se, por ltimo, uma Comisso Julgadora, composta por

profissionais com experincia reconhecida em sade, em gesto da qualidade ou em gesto

hospitalar, a qual teve por finalidade validar o resultado final (OLIVEIRA et al., 2009).

Neste contexto de busca pela qualidade dos hospitais participantes do Pro-Hosp, em

2008, a SES-MG assumiu a meta de viabilizar at 2010 a realizao de 80 diagnsticos

organizacionais, que segundo a ONA (2011), consiste em avaliao dos sistemas de

assistncia, gesto e qualidade dos servios de sade, por meio da aplicao da metodologia

do Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA), que deve ser desenvolvido por avaliadores da

Instituio Acreditadora Credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao (IAC/ONA).

Esse compromisso comps o quadro de metas da rea de resultados Vida Saudvel do PMDI,


por ter sido um compromisso assumido pelo governo estadual com o Banco Mundial como

requisito de desembolso de recursos financeiros.

A meta pactuada foi distribuda anualmente, sendo que 45 hospitais deveriam receber

o referido diagnstico at 2009. Para tanto, as etapas do Prmio Clio de Castro edio 2008,

descritas anteriormente, selecionaram os 10 primeiros hospitais Pro-Hosp. Os outros 35

hospitais que deveriam receber o diagnstico organizacional em 2009 foram definidos a partir

dos resultados da primeira etapa do Prmio Clio de Castro edio 2009, a qual se efetivou

com uma nova aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade.

A avaliao de hospitais e outras organizaes de sade tem se destacado no

planejamento e gesto da ateno em sade no SUS. A avaliao uma maneira de

valorao sistemtica que se baseia no emprego de procedimentos que, apoiados no uso do

mtodo cientfico, servem para identificar, obter e proporcionar a informao pertinente e

julgar o mrito e o valor de algo (AGUILAR; ANDER-EGG, 1994, p. 23). Segundo os

autores, existem diversas formas de classificar as avaliaes realizadas nos servios.

Consideram para tanto quatro critrios prticos para classificar as formas de se avaliar: o

momento em que o servio avaliado; o papel ou funo da avaliao; a procedncia dos

avaliadores; e os aspectos do servio que so objeto de avaliao.

A avaliao de diagnstico organizacional para a acreditao hospitalar ONA pode se

enquadrar nos seguintes tipos de avaliao, conforme os critrios de classificao de Aguilar e

Ander-Egg (1994): avaliao durante a execuo; avaliao formativa; e avaliao externa. A

avaliao durante a execuo fornece informaes dos resultados, de forma a verificar at que

ponto o servio prestado est de acordo com o estabelecido. As avaliaes formativas

ocorrem durante o programa ou o projeto. Visa melhorar o que est sendo posto em prtica. A

avaliao externa aquela realizada por avaliadores que no tem vnculo (direto ou indireto)

instituio executora do programa ou servio em avaliao.

No final da avaliao de diagnstico organizacional a equipe de avaliadores da

IAC/ONA emite um relatrio denominado neste estudo como Diagnstico Organizacional da

ONA (DO-ONA), contendo os pontos fortes, as no conformidades e as observaes da

equipe de avaliadores. A equipe de avaliadores formada por, no mnimo, trs profissionais,

sendo estes um mdico, um enfermeiro e um profissional com experincia em gesto (ONA,

2006). A organizao dos DO-ONA segue as sees e subsees do Manual Brasileiro de

Acreditao/Organizao Nacional de Acreditao (MBA/ONA).

Dentre as informaes evidenciadas pelos avaliadores da IAC/ONA descritas nos DO-

ONA, destacam-se as no conformidades (NC). A experincia da pesquisadora como


avaliadora do Prmio Clio de Castro por dois anos consecutivos permitiu observar que as NC

so situaes que contradizem a legislao vigente e os princpios de qualidade e segurana,

colocando em risco os pacientes, os profissionais e a reputao da instituio hospitalar diante

dos seus concorrentes e sociedade.

Sob esse foco e sendo a pesquisadora e a orientadora deste estudo enfermeiras de

formao, houve o interesse em estudar as NC referentes ao trabalho da enfermagem,

buscando responder seguinte pergunta: Quais so as no conformidades relativas ao trabalho

da equipe de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA dos hospitais participantes

do Pro-Hosp?

O estudo tem como pressuposto que tais NC estariam diretamente relacionadas ao

processo de trabalho tanto do enfermeiro como da equipe de enfermagem, e que se relacionam

com o descumprimento da legislao vigente.

As anlises e pesquisas de pequena escala sobre a qualidade hospitalar no Brasil

evidenciam deficincias nas estruturas, nos processos e nos resultados das instituies e

sugerem que os processos clnicos so deficientes e resultam em erros, eventos adversos e

prticas inadequadas (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Segundo os autores, h um

nmero significativo de hospitais inseguros, evidenciado pela incapacidade em atender

padres de licenciamento ou satisfazer as exigncias para o controle das infeces

hospitalares. Sob essa lgica, esses hospitais certamente apresentam inmeras NC, as quais

devem ser analisadas e realizadas aes que visem a sua mitigao e soluo.

A temtica NC, especificamente as relativas ao trabalho da equipe de enfermagem,

pouco explorada, evidenciada pela escassez de estudos na literatura cientfica. Porm, revela

importantes aspectos a serem pesquisados, uma vez que a ocorrncia e a permanncia de NC

podem configurar cenrios inseguros, ocasionando erros por parte dos profissionais, o que

compromete sua prpria segurana e, principalmente, a segurana dos pacientes.

A opo de estudar as NC relativas ao trabalho de enfermagem, embora as NC

ocorram em um contexto que envolve os diversos profissionais da sade e no estejam

circunscritas somente enfermagem, deve-se relevncia da equipe de enfermagem na

organizao e no cotidiano da assistncia hospitalar. A enfermagem contribui de forma

expressiva para a qualidade dos processos assistenciais nos hospitais, pois mantm de maneira

contnua e ininterrupta nas 24 horas o contato direto com os usurios (MATOS et al., 2006;

NONINO, 2006). Alm disso, os profissionais de enfermagem so excelentes agentes na

mitigao de NC, principalmente o enfermeiro, que tem viso sistmica, resultado de sua

formao acadmica.


A IAC/ONA apresentou SES-MG relatrio contendo informaes gerais das

avaliaes realizadas em 2009, o qual mostrou que a enfermagem em nenhum dos 45

hospitais avaliados alcanou os requisitos mnimos do nvel 1 do MBA/ONA verso 2006,

que estava em vigor na poca. Isso constitui mais uma justificativa para a anlise das NC

relativas enfermagem nos hospitais Pro-Hosp, haja vista que o nvel 1 do MBA/ONA exige

requisitos bsicos de qualidade e segurana, os quais no esto sendo cumpridos pelas equipes

de enfermagem desses hospitais.

A qualidade da assistncia de enfermagem influenciada por diversos fatores, como:

quadro de pessoal, superviso eficiente pelos enfermeiros, operacionalizao da

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), participao dos trabalhadores nos

processos educativos, carga de trabalho, remunerao e prestgio social (MARZIALE, 2001;

NONINO, 2006). Estes fatores tambm colaboram na ocorrncia ou no de NC no trabalho da

enfermagem.

As NC podem ser influenciadas tambm pela falta de planejamento das atividades

dirias da equipe, principalmente dos enfermeiros em funes gerenciais, que parecem no

conseguir planejar suas aes e ficam como bombeiros, apagando fogo; ou seja, resolvendo

uma srie de imprevistos. Raufflet (2005), estudando as atividades cotidianas de gerentes,

descreve que estes passam grande parte do seu tempo falando e escutando. Raramente ficam

mais de 30 minutos sozinhos e sem interrupes. Suas atividades so fragmentadas e

comportam uma diversidade de aspectos numa jornada de trabalho. Este estudo no

especfico da sade, mas retrata a prtica cotidiana de enfermeiros em funes tanto

gerenciais quanto assistenciais.

Espera-se com este estudo fornecer SES-MG informaes relevantes sobre as NC

relativas ao trabalho de enfermagem apresentadas nos relatrios de DO-ONA, possibilitando

incluir nas estratgias do Pro-Hosp aes direcionadas para a enfermagem. Os resultados

sero encaminhados aos dirigentes dos hospitais que participaram da pesquisa, bem como

para os demais hospitais Pro-Hosp, para que possam compreender melhor a temtica NC e,

tendo informaes sobre essas, promovam aes e recursos para reduzi-las, mitigando os

eventos indesejveis e, alm disso, que possam desenvolver mecanismos para internalizao

de uma cultura da segurana e melhoria da qualidade assistencial em suas instituies.

Espera-se tambm que os resultados possam ser utilizados na formao e qualificao das

equipes de enfermagem que atuam no cotidiano hospitalar.

Este estudo se organiza em cinco sees, incluindo esta Introduo, em que se

apresentam o tema da pesquisa, o problema de pesquisa e os objetivos da pesquisa. Na Seo


2, procede-se ao resgate da literatura acerca dos temas relevantes ao estudo. Na Seo 3,

descreve-se a metodologia empregada no processo de elaborao da pesquisa. Na Seo 4,

apresentam-se e discutem-se os resultados da pesquisa, sendo dividida em trs partes:

caractersticas dos hospitais em estudo; no conformidades relacionadas aos processos de

trabalho de enfermagem Cuidar/Assistir, Administrar/Gerenciar e Educar/Pesquisar e a

interface dos grupos de no conformidades. Na Seo 5, formulam-se as consideraes finais.

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo geral

Analisar as no conformidades relativas ao trabalho da enfermagem apresentadas nos

relatrios de Diagnstico Organizacional da ONA dos hospitais Pro-Hosp avaliados em 2009.

1.1.2 Objetivos especficos

a) Descrever o perfil dos hospitais que participam do estudo;

b) Identificar as no conformidades relativas enfermagem apresentadas nos

relatrios de Diagnstico Organizacional da ONA dos hospitais Pro-Hosp;

c) Classificar as no conformidades do trabalho da enfermagem de acordo com os

processos de trabalho cuidar/assistir, Administrar/Gerenciar e educar/pesquisar.


RReviso de literatura


2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Avaliao da qualidade hospitalar: panorama histrico e principais conceitos

FFFFFFFFlorence Nightingale (1820-1910), precursora da enfermagem moderna, est entre os

pioneiros da avaliao sistemtica de hospitais. Seu trabalho foi fundamental para mostrar os

baixos padres de cuidados mdicos dos hospitais durante a Guerra da Crimeia (1854-1856) e

responsvel pelo projeto mais notvel de melhoria da qualidade hospitalar j realizado

(MAXWELL, 1984; NEUHAUSER, 2003).

Os soldados britnicos feridos na Guerra da Crimeia eram conduzidos em navios para

o Hospital Scutari, onde enfrentavam camas sujas, comida ruim e morte. Superando a

hostilidade da hierarquia britnica, Nightingale e suas voluntrias organizaram esse

conturbado cenrio. Ela identificou cinco causas de mortalidade: falta de ventilao, falta de

sistema de drenagem, falta de limpeza do ambiente, falta de acomodao apropriada e

superlotao. Essas causas foram enfrentadas com medidas simples, como abertura das

janelas, higienizao dos drenos, enterramentos das carcaas de animais e lavagem dos

cobertores trazidos pelos soldados (NEUHAUSER, 2003).

Depois dessas reformas sanitrias, iniciadas em 17 de maro de 1855, a taxa de bito

de 42,7% do total de soldados registrada por Nightingale em fevereiro de 1855 caiu para 2,2%

em junho de 1855, mostrando um nexo de causalidade com as mudanas efetuadas. Essa taxa

de mortalidade foi a menor quando comparadas com a dos melhores hospitais de Londres

(NEUHAUSER, 2003).

A discusso da qualidade ganha mais fora em 1910, quando foi publicado o estudo

Medical Education in the United States and Canada - A Report to the Carnegie Foundation

for the Advancement of Teaching, de autoria de Abraham Flexner, o qual vistoriou

pessoalmente as 155 escolas mdicas dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e do Canad em

um perodo de 180 dias, avaliando a qualidade das escolas mdicas. Este estudo, conhecido

como Relatrio Flexner, revelou srias inadequaes do ensino mdico. considerado o

grande responsvel pela mais importante reforma das escolas mdicas de todos os tempos nos

EUA, com profundas consequncias para a formao e a assistncia mdica (PAGLIOSA; DA

ROS, 2008) e, ainda, para a assistncia sade mundial.

Nesse mesmo ano, o cirurgio do Hospital Geral de Massachusetts, da Universidade

de Harvard, Ernest Amory Codman, outro cone na rea de qualidade em sade, elaborou um


sistema de padronizao do resultado final das intervenes mdicas em hospitais. Durante

um ano, Codman acompanhou pacientes cirrgicos, os quais foram todos avaliados aps um

ano de alta e seu estado de sade foi analisado em termos dos objetivos iniciais da cirurgia,

procurando verificar se o diagnstico foi correto, se houve sucesso na tcnica praticada, se o

paciente se beneficiou ou se houve efeitos nocivos. Assim, caso o tratamento no tivesse sido

eficaz, o hospital deveria investigar e rever o padro, para que casos semelhantes fossem

futuramente mais bem tratados (MAXWELL, 1984; THE JOINT COMMISSION, 2011a).

Em 1911, Codman, devido a atritos com seus colegas mdicos em decorrncias das

avaliaes realizadas, demitiu-se do Hospital de Massachusetts e abriu um hospital privado,

que ele chamou de "Hospital Resultado Final". De 1911 a 1916, receberam alta deste hospital

337 pacientes, os quais foram acompanhados e registrou-se 123 erros. Codman agrupou esses

erros por tipo, a saber: erros devido falta de conhecimento ou habilidade de diagnstico;

erros devido falta de cuidado; e erros relativos falha dos equipamentos. Esses erros foram

admitidos publicamente por Codman, sendo descritos em relatrios anuais de seu hospital,

cuja publicao era paga com seu prprio dinheiro, para que os pacientes pudessem julgar a

qualidade e o resultado do atendimento. Ele enviou cpias de seus relatrios anuais aos

grandes hospitais americanos, desafiando-os a fazer o mesmo (NEUHAUSER, 2002).

Nessa poca, em 1913, Codman ajudou, a pedido de um colega, Franklin Martin, a

fundar o American College of Surgeons (ACS) e a implantar um programa de padronizao

para hospitais, o que, em 1917, possibilitou que o ACS desenvolvesse o programa de

avaliao denominado Padres Mnimos para Hospitais. Tal programa preconizava mdicos

com certificados e licenas reconhecidas, trabalhando em equipe e de forma tica, com a

documentao dos casos de cada paciente e realizao de reunies (no mnimo mensais) para

revisar os registros e avaliar os servios. Alm disso, preconizava instalaes teraputicas e de

diagnstico, incluindo patologia, radiologia e servios de laboratrio dentro dos hospitais. Em

1918, o ACS comeou a inspecionar in loco 692 hospitais americanos, dos quais apenas 89

satisfizeram as exigncias do programa. Consecutivas avaliaes foram realizadas. Em 1950,

j havia 3.200 hospitais aprovados (FORTES, 2007; THE JOINT COMMISSION, 2011a).

No Brasil, em 1941, criada a Diviso de Organizao Hospitalar (DOH) no mbito

do Departamento Nacional de Sade (DNS), responsvel por estudar a assistncia hospitalar e

indicar, fomentar e promover os meios de solucionar os problemas. A DOH objetivava criar a

rede nacional de hospitais, formada por hospitais modernos, com arquitetura funcional e

organizados tecnicamente. O hospital moderno, ou "padro, era o prottipo do

aprimoramento hospitalar, devendo ser construdo segundo a normatizao estabelecida. A


proposta de formao de uma rede hospitalar envolveu vrias etapas, como: elaborao de

legislao e normas, nos anos de 1941 e 1945 (usando dos modelos e padres estudados pela

ACS); censo e cadastro geral dos hospitais, realizados em 1941 e 1942; classificao das

instituies mdico-sociais; e definies da finalidade e tecnologias indispensveis. Houve

ainda a viabilizao de curso, o qual formou um contingente significativo de administradores

hospitalares (MINISTRIO DA EDUCAO E SADE, 1949).

O American College of Physicians, a American Hospital Association, a American

Medical Association e o Canadian Medical Association, em 1951, juntam-se ACS para criar

a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), organizao no governamental,

sem fins lucrativos, cujo principal objetivo era implementar a acreditao de forma voluntria

aos hospitais. Em 1953, o ACS transfere oficialmente seu programa de padronizao

hospitalar para a JCAH, a qual, em janeiro de 1953, tendo como primeiro diretor Edwin L.

Crosby, comea a oferecer acreditao para os hospitais e publica as Standards for Hospital

Accreditation (THE JOINT COMMISSION, 2011a).

Em 1959, a Canadian Medical Association se desliga da JCAH para formar sua

prpria organizao de acreditao no Canad, a Canadian Council on Health Services

Accreditation (CCHSA), reconhecida pela Sociedade Internacional de Qualidade na Sade

(ISQua), garantindo prestgio internacional. O CCHSA considerado um dos melhores

certificados de qualidade hospitalar, sendo adotado como modelo de gesto em sade por

muitos pases. famoso pelo rigor com seus critrios de avaliao (OLIVEIRA; RIBEIRO;

FERREIRA NETO, 2008).

Em 1965, em atendimento s alteraes da legislao aprovadas pelo congresso

americano, os hospitais credenciados pelo JCAH foram considerados em conformidade com

as condies de participao dos programas Medicare e Medicaid (THE JOINT

COMMISSION, 2011a). Esse cenrio relativizou a caracterstica voluntria da acreditao,

uma vez que a maioria dos hospitais americanos necessita dos reembolsos de pacientes

vinculados ao Medicare (para pacientes idosos) e Medicaid (para pacientes pobres), por

representar grande parte do oramento hospitalar (NOVAES, 2007).

Somente a partir dos estudos de Avedis Donabedian (1919-2000) que a avaliao

dos cuidados mdicos se desenvolveu de forma conceitual e metodolgica. Por meio do apoio

da Organizao Mundial de Sade (OMS), difundiu-se para muitos pases (SERAPIONI,

2009). Donabedian, mdico formado na Universidade Americana de Beirute, mestre em

Sade Pblica pela Universidade de Harvard e professor da Escola de Sade Pblica da


Universidade de Michigan, por meio dos seus livros, artigos e inmeras palestras, transformou

o pensamento sobre os sistemas de sade (FRENK, 2000).

Seus estudos revelaram como campo frtil de investigao as pesquisas sobre os

sistemas de sade, nos quais ele enfatizou a questo especfica da qualidade dos cuidados de

sade. Em 1966, introduziu os conceitos de estrutura, processo e resultado, que passaram a

constituir o paradigma dominante para avaliar a qualidade de cuidados de sade (FRENK,

2000). De acordo com Kramer e Schmalenberg (2008), por dcadas este modelo estrutura-

processo-resultado tem orientado a avaliao dos sistemas de sade e a qualidade do

atendimento ao paciente.

A avaliao da estrutura consiste na apreciao das instrumentalidades do cuidado e de

sua organizao, incluindo as instalaes, os equipamentos, a mo de obra e o financiamento.

a principal abordagem usada na elaborao de padres para avaliao, certificao ou

acreditao por agncias governamentais e no governamentais. A avaliao do processo

consiste na apreciao do atendimento. A auditoria de enfermagem um exemplo, na medida

em que submete ao julgamento profissional os elementos do atendimento. A avaliao dos

resultados consiste na avaliao dos resultados finais dos cuidados, geralmente, traduzidos em

termos de sade do paciente, bem-estar e satisfao. Assim, medida que os resultados

desejados so alcanados, reconhece-se o reflexo do uso da estrutura e do processo na

avaliao do atendimento (DONABEDIAN, 2005).

Em outras palavras, estrutura ter coisas certas no lugar, processos so fazer as coisas

corretas, de modo que os resultados, com as coisas certas acontecendo, ocorrero. Tais

componentes so necessrios para uma assistncia de qualidade. Ou seja, qualidade nos

resultados do paciente obtida quando as estruturas permitem processos que produzem

resultados. Nenhum dos componentes opcional; todos so causalmente ligados (KRAMER;

SCHMALENBERG, 2008).

Os padres mnimos de qualidade da JCAH foram reformulados, em 1970, para

melhorar os nveis alcanveis de qualidade dos hospitais. Em 1972, alterada novamente a

legislao, obrigando o Departamento de Sade e Servios Humanos dos EUA a validar os

resultados e a incluir a avaliao do processo de credenciamento da JCAH no relatrio anual

ao Congresso, confirmando, a JCAH como a representante na certificao de hospitais para o

Departamento de Sade dos EUA (NOVAES, 2007; THE JOINT COMMISSION, 2011a). A

JCAH conta com a adeso de muitos servios de sade, tanto pblicos quanto privados, o que

a torna, de certa forma, parte do sistema oficial (MALIK; SCHIESARI, 1998).


Em 1974, no Brasil, publicada a portaria do Ministrio do Trabalho e Previdncia

Social com os modelos Formulrio de Classificao Hospitalar, Comprovante de

Classificao Hospitalar e Relatrio de Classificao Hospitalar (RECLAR). Isso porque,

devido unificao dos institutos previdencirios para a criao do Instituto Nacional de

Previdncia Social (INPS), ocorreu a expanso da rede de servios, sobretudo privados,

subsidiados pelo INPS, e fez surgir a necessidade de classificar os hospitais do pas. Ao

padro assistencial oferecido pelo hospital correspondiam os valores monetrios,

estabelecendo-se como critrios as condies tcnicas, administrativas e ticas, levando em

conta a qualidade dos servios de natureza hoteleira e, consequentemente, o preo final de

seus servios. A metodologia e os padres estabelecidos no instrumento de avaliao

RECLAR ajudaram muitos hospitais a se organizarem no pas (SCHIESARI; KISIL, 2003).

A JCAH foi evoluindo com o passar do tempo, passando a congregar no processo de

acreditao, alm dos hospitais, outros servios, como instituies para pacientes crnicos,

assistncia domiciliar, laboratrios, cirurgia ambulatorial e farmcias (NOVAES, 2007). No

sentido de expressar essa expanso do escopo, em 1987, o nome da organizao muda para

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e lanado um

conjunto de iniciativas que reforam que a tnica principal do processo de acreditao estava

no desempenho real da organizao (THE JOINT COMMISSION, 2011a). Assim, os

resultados organizacionais pela JCAHO passaram a serem expressos em quatro nveis:

acreditao com distino ou com louvor; acreditao sem recomendao; acreditao com

recomendao; e acreditao condicional. Nesta ltima, a organizao teria seis meses para se

encaixar em alguma das categorias anteriores (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005;

MALIK; SCHIESARI, 1998).

Em 1994, criada a Joint Commission International (JCI), afiliada JCAHO, cujo

objetivo era ajudar as instituies de sade internacionais a melhorarem os cuidados prestados

aos pacientes (THE JOINT COMMISSION, 2011a), sendo ainda referncia para implantao

de muitos sistemas de acreditao no mundo. No Brasil, a organizao responsvel por aplicar

a metodologia da JCI o Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), criado em 1998.

Diante desse histrico, percebe-se crescente tendncia de se discutir a temtica da

qualidade ao longo do tempo, principalmente aps a Segunda Guerra Mundial, quando havia a

necessidade de custos menores e exigia pouca ou nenhuma falha. Porm, a definio de

qualidade ainda um desafio para os atores que operam na sade, os quais no chegaram a

um acordo sobre uma definio operacional apropriada e compartilhada. De fato, o conceito

de qualidade no simples, nem unvoco, mas complexo e polivalente (SERAPIONI, 2009).


Em sua essncia, a qualidade, para Donabedian (1990), significa o cumprimento das

normas, as quais no so absolutas e variam de um contexto social para outro. Assim,

segundo esse autor, para se avaliar a qualidade da assistncia sade devem-se considerar trs

componentes: o cuidado tcnico realizado; o ambiente fsico em que ocorre o atendimento,

que depende do contexto econmico da instituio e do pas; e a gesto de relacionamento

interpessoal entre profissionais e pacientes. Sob essa tica, a qualidade de uma instituio de

sade refletida quando a totalidade de suas caractersticas lhe confere a capacidade de

satisfazer s necessidades explcitas ou implcitas do cliente (BRASIL, 2002). Qualidade na

sade significa, ainda, a sistematizao dos processos, em todas as esferas de gesto, na busca

da tica e da tcnica, conglomerando, na pluralidade de aes, os procedimentos, interesses e

motivaes, para levar conforto e bem-estar ao paciente (ALMEIDA, 2001). Por ltimo,

segundo Novaes (2007), a qualidade o exerccio de julgar uma realidade em relao a uma

referncia ou padro, seguida de avaliaes sistemticas.

Em face do exposto e procurando um conceito de qualidade abrangente na literatura,

de acordo com Donabedian (2003), possvel conceber a qualidade como o produto de dois

fatores: primeiro, a cincia e tecnologia de cuidados de sade; e segundo, a aplicao dela na

prtica dos servios de sade. Ou seja, a qualidade do atendimento realizado no cotidiano o

produto destes dois fatores: a cincia e a tecnologia em si e sua aplicabilidade. Este produto

caracterizado por vrios atributos, que incluem eficcia, efetividade, eficincia, otimizao,

aceitabilidade, legitimidade e equidade.

A eficcia refere-se habilidade da cincia e da tecnologia dos cuidados de sade em

produzir melhorias na sade. A efetividade reflete o grau no qual melhorias possveis nos

cuidados de sade so de fato atingveis. A eficincia aponta a capacidade do servio de

reduzir o custo do cuidado sem diminuir as melhorias possveis na sade. A otimizao

consiste no equilbrio das melhorias e dos seus custos. A aceitabilidade se refere

conformidade com os desejos e as expectativas dos pacientes e suas famlias. A legitimidade

indica conformidade s preferncias sociais expressas em princpios ticos, valores, normas,

costumes, leis e regulamentos. A equidade determina a correta distribuio dos cuidados de

sade e seus benefcios entre a populao. Estes atributos, se tomados individualmente ou

combinando-os de vrias formas, constituem uma definio de qualidade. Quando medidos de

uma forma ou de outra, iro significar sua magnitude (DONABEDIAN, 2003).

Esses atributos e conceitos de qualidade no se mostram claros para os profissionais.

Estudo realizado com gestores em Fortaleza verificou que no h distino de tais

concepes, bem como no h o reconhecimento da polissemia inerente ao conceito de


qualidade. Isso traz consequncias para a construo de avaliaes abrangentes que

triangulem informaes objetivas com a subjetividade dos atores, integrando sujeito e

estrutura, processos e resultados. Este estudo constatou tambm a predominncia da

abordagem quantitativa nas prticas avaliativas dos gestores, resultando na leitura da

realidade sob uma tica objetiva, baseada em mdias e inferncias estatsticas. Esse cenrio e

a complexidade do setor sade limitam o alcance de uma avaliao com juzos de valor

voltados a intervir e melhorar o sistema de sade como ferramenta essencial tomada de

deciso e gesto da qualidade (BOSI; PONTES; VASCONCELOS, 2010).

Acredita-se que um servio de sade para ter qualidade deve estar integrado numa

rede; ou seja, estar conectado com outros servios de sade de diferentes complexidades e a

outras redes que, articuladas com o setor sade, lhe daro suporte para uma assistncia de

qualidade, como a rede educacional, a de cincia e tecnologia, a de transportes e a de

infraestrutura (KUSCHNIR et al., 2011).

Para Serapioni (2009), a avaliao da qualidade da ateno sade deve fundamentar-

se num enfoque multidimensional, envolvendo pacientes, seus representantes (porque nem

sempre os pacientes tm capacidade de exigir seus direitos ou julgar a qualidade da ateno),

profissionais, administradores e gerentes. Isso possibilita recuperar elementos tcnicos

(qualidade em funo de resultados compatveis com os padres estabelecidos pela

comunidade cientfica) e, tambm, a perspectiva dos usurios e da organizao.

No sentido de superar a falta de qualidade nos servios de sade e seus fatores, faz-se

necessrio tambm, dentre outras aes polticas e sociais, qualificar a gesto das

organizaes de sade, buscando novas ferramentas e modelos de gesto, para lograrem xito

no desempenho e nos resultados apresentados para a sociedade. Para tanto, diversos autores e

estudos (CAMPOS, 2008; FELDMAN, 2009; MANZO, 2009; MENDES, 2009; SHAW et

al., 2010) apontam que a acreditao um caminho para que as instituies hospitalares

melhorem a qualidade da gesto, possibilitando alcanar resultados de excelncia para os

pacientes admitidos na instituio.

A acreditao um processo de avaliao peridico (com intervalos de dois ou trs

anos), voluntrio, confidencial, sistmico e formal, executado por um rgo reconhecido, que

avalia e reconhece que a instituio atende a padres previamente aceitos, desenvolvidos,

geralmente, por um consenso de especialistas em sade, publicados e periodicamente revistos.

Enfoca estratgias de melhoria contnua e o alcance de padres timos de qualidade. Pode-se

dizer que uma instituio acreditada quando a organizao dos seus recursos e atividades

conforma um processo cujo resultado final tende a obter uma ateno assistencial de


qualidade, oferecendo confiana para a comunidade (BRASIL, 2002; NOVAES, 2007;

PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2002).

Rooney e Ostenberg (1999) advertem que o limite para definir se uma organizao de

sade ser ou no acreditada deve basear-se em regras predeterminadas, consistentemente

aplicadas para que um programa de acreditao mantenha a credibilidade e tenha a confiana

do pblico e dos profissionais de sade. fundamental que processos e regras sejam

estabelecidos para que a deciso da acreditao no tenha influncias polticas e profissionais.

At 1980 a acreditao foi a principal ferramenta para avaliar a qualidade hospitalar. A

partir dessa poca, sob influncia do setor industrial, vrios hospitais passaram a implementar

novas iniciativas de qualidade, como Gesto da Qualidade Total, Prmios da Qualidade,

Benchmarking, srie ISO-9000 e, recentemente, a Segurana do Paciente (NOVAES, 2007).

2.2 Sistema Brasileiro de Acreditao: da concepo aos dias atuais

A histria do Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA) inicia em 1989, quando a

Direo de Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) decidiu

implementar um programa latino-americano de acreditao de hospitais, sendo construdo um

manual de padres para a acreditao, juntamente com o Instituto para Acreditao de

Estabelecimentos de Sade da Argentina (NOVAES, 2007).

Nesta poca, foi realizado, ainda, o levantamento dos 15 mil hospitais da Amrica

Latina, o qual apurou: 70% tinham menos de 70 leitos; havia uma situao crtica relativa aos

recursos humanos; baixa resolutividade clnica; ausncia de mecanismos de controle;

preveno de infeco hospitalar mnima; falta de comisses de qualidade; insuficiente

capacitao; e avaliao dos custos operacionais inconsistente. Cogitava-se que a introduo

progressiva de padres de qualidade por meio da acreditao iria reverter esse cenrio

(NOVAES, 2007). Contudo, observa-se que este cenrio ainda permanece no Brasil.

Em 1989, ano da elaborao do modelo de manual de padres, aconteceu a

Conferncia Latino-Americana e do Caribe sobre Acreditao de Hospitais, em Havana,

sendo o modelo de manual apresentado a lderes da sade de praticamente todos os pases da

regio. A metodologia de acreditao foi discutida posteriormente tambm em inmeros

eventos nacionais e internacionais patrocinados pela OPAS. No Brasil, em 1990, na sede da

OPAS, em Braslia, o manual foi apresentado para representantes de entidades da sade e para

a Federao Brasileira de Hospitais. Logo depois, esta organizao foi contratada para

publicar em portugus o manual e distribuir para os hospitais (NOVAES, 2007), alavancando


a discusso no pas, o que na dcada de 1990, culminou com vrias iniciativas relacionadas

garantia da qualidade e acreditao hospitalar.

Em 1991, deu-se incio ao programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar

(CQH), que visa contribuir para a melhoria contnua da qualidade. Mantido pela Associao

Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo, o CQH estimula a

participao e a autoavaliao voluntria dos hospitais. uma estratgia educacional

importante, por incentivar a mudana de atitudes e de comportamentos, por meio do trabalho

coletivo e multidisciplinar, e o aprimoramento dos processos de atendimento. No incio do

programa, enviou-se comunicao a todos os hospitais de So Paulo (aproximadamente 800)

informando sobre os objetivos e a metodologia e convidando-os a participarem, mediante um

Termo de Adeso. Aproximadamente 200 hospitais responderam ao apelo inicial, sendo que

120 iniciaram no programa, caindo anos depois para 80 instituies. Hoje, este nmero de

125, sendo que alguns no se localizam em So Paulo (CQH, 2011).

Em 1992 no Brasil, criou-se, com incentivo da OPAS, o Grupo Tcnico de

Acreditao Hospitalar, com a participao de representantes de prestadores e financiadores

dos servios de sade, entidades de cunho acadmico e associaes profissionais de todos os

estados do pas. O referido grupo adaptou o manual da OPAS e realizou um pr-teste de

validao em diferentes hospitais, resultando em um instrumento mais adequado para a

realidade do Brasil, a verso brasileira do Manual Garantia de Qualidade. A ampla

representatividade do grupo objetivava uma equipe nacional, com ramificaes estaduais, mas

com orientao tcnica padronizada (MALIK; SCHIESARI, 1998).

Neste mesmo ano, foi lanado o Programa Gacho de Qualidade e Produtividade

(PGQP), uma parceria entre o setor pblico e o privado, objetivando divulgar os principais

conceitos da qualidade para promover o aprimoramento dos produtos e servios das empresas

gachas (PGQP, 2011).

Em 1995, o MS lanou o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade. O grupo responsvel por este programa esboou os primeiros movimentos para a

criao de um manual de acreditao nacional. Ainda neste perodo, no Paran, Rio de

Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo, entidades desenvolviam iniciativas voltadas ao

processo de acreditao (ONA, 2011). Em 1997, o MS criou uma comisso nacional de

especialistas para desenvolver o modelo brasileiro de acreditao. Em 1998, publicada a

primeira edio do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, aps testes de campo em

17 hospitais de diversos portes e de todas as regies do pas. Neste mesmo ano, assinado um


termo de compromisso por todas as entidades fundadoras com o MS para a criao do rgo

Nacional de Acreditao (ANVISA, 2004a; ONA, 2011).

Em decorrncia desses movimentos, em 1999, criada a Organizao Nacional de

Acreditao (ONA), entidade privada, sem finalidade econmica e de interesse coletivo. Sua

atribuio implantar um processo permanente de melhoria da qualidade da assistncia,

estimulando todas as organizaes prestadoras de servios de sade a atingirem padres mais

elevados de qualidade e a satisfao dos clientes. Para tanto, instituiu o planejamento, a

padronizao, a anlise e a melhoria contnua dos processos e resultados dos servios, como

bases constantes da misso organizacional (ONA, 2010). Sob essa lgica, a acreditao de

hospitais no deve ser uma meta. A meta deve ser melhorar a qualidade de cada servio, tendo

em vista que a nfase est no sistema hospitalar e em seus processos (NOVAES, 2007).

O processo de acreditao pela ONA um mtodo de consenso, racionalizao e

ordenao das organizaes de sade e, principalmente, um processo permanente de educao

dos seus profissionais. O SBA considera as organizaes de sade como um sistema

complexo, no qual as estruturas e os processos so to interligados que o funcionamento de

um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. Assim, no processo de

avaliao e na lgica do SBA no se avalia um setor isoladamente (ONA, 2010).

A acreditao pela ONA se constitui em um processo voluntrio de avaliao e

certificao da qualidade das instituies de sade e jamais de fiscalizao (OLIVEIRA;

RIBEIRO; FERREIRA NETO, 2008). O processo de avaliao realizado por Instituies

Acreditadoras Credenciadas (IAC) pela ONA, as quais so de direito privado, com ou sem

fins lucrativos, e responsveis por realizar a avaliao e certificao da qualidade dos servios

de sade. Atualmente, existem oito IAC/ONA, as quais estabelecem equipes para avaliar as

instituies, compostas por, no mnimo, trs profissionais. Geralmente um mdico, um

enfermeiro e um profissional com experincia em gesto, sendo um deles o avaliador-lder.

Aps o processo de avaliao, a organizao de sade pode se encaixar em quatro

situaes, a saber: no acreditado; acreditado (nvel 1), com certificado vlido por dois anos;

acreditado pleno (nvel 2), com certificado vlido tambm por dois anos; ou acreditado com

excelncia (nvel 3), com certificado vlido por trs anos. Segundo a ANVISA (2006a), uma

Organizao Prestadora de Servios de Sade (OPSS) se enquadra no nvel 1 da acreditao

quando cumpre os requisitos de segurana em todas as suas reas. classificada no nvel 2

quando, alm dos itens de segurana, apresenta processos organizados. E, por ltimo,

classificado no nvel 3 quando as exigncias dos nveis 1 e 2 e a de todos os requisitos

relacionados so alcanados pela OPSS. No entanto, a partir da verso 2010 do Manual


Brasileiro de Acreditao (MBA), essa lgica um pouco modificada, tema que ser

abordado mais adiante, quando se far uma discusso das duas ltimas verses do MBA.

A certificao hospitalar um processo de reconhecimento da existncia de

determinados standards de qualidade nos servios de sade. Porm, isso no garante por si s

que os servios prestados sejam de qualidade (MEZOMO, 2001). Portanto, as organizaes

acreditadas em qualquer um dos nveis citados passam por uma auditoria anual, com

possibilidade de perda do ttulo se forem detectadas no conformidades.

Por meio da Portaria MS/GM n 538/2001, o MS reconhece a ONA como instituio

competente e a autoriza a operacionalizar o processo de acreditao hospitalar (BRASIL,

2001a). A Portaria MS/GM n 1.970/2001, aprova a terceira edio do Manual Brasileiro de

Acreditao Hospitalar (BRASIL, 2001b). Ainda assinado neste ano convnio entre a

ANVISA e a ONA para cooperao tcnica e treinamento dos profissionais, o que, juntamente

com as sociedades de hematologia e hemoterapia, de nefrologia, de anlises clnicas e de

patologia clnica, resultou em outros manuais: Manual de Servios de Hemoterapia, publicado

em 2003, Manual de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, reviso da quarta edio do

Manual de Hospitais e o Manual de Laboratrios Clnicos, em 2004 (ANVISA, 2004a). Em

2002, por meio da Resoluo n 921/2002, a ANVISA autorizou a ONA a operacionalizar o

processo de acreditao de organizaes e servios de sade (ANVISA, 2002a).

A ANVISA, por meio da RDC n 93/2006, aprovou tanto o MBA de OPSS, primeira

edio, quanto as normas para o Processo de Avaliao de Organizaes Prestadoras de

Servios de Sade, Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, Servios de

Hemoterapia, Servios de Laboratrio Clnico, Servios de Nefrologia e Terapia Renal

Substitutiva, Servios de Radiologia, Diagnstico por Imagem, Radioterapia e Medicina

Nuclear, Servios Ambulatoriais, Teraputicos e/ou Pronto Atendimento (ANVISA, 2006b).

As OPSS avaliadas pela ONA incluem: hospitais, laboratrios, ateno domiciliar,

nefrologia e Terapia Renal Substitutiva, hemoterapia, ambulatrio e/ou Pronto Atendimento,

diagnstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear, farmcia magistral, lavanderia para

servios de sade e programas da sade e preveno de riscos. Das 281 OPSS acreditadas

atualmente no Brasil pela ONA, 51,96% esto localizadas em So Paulo, 18,86% em Minas

Gerais, 4,63% no Paran e 4,27% no Rio de Janeiro. Ainda se tm oito estados sem nenhuma

OPSS acreditada: Acre, Amazonas, Amap, Mato Grosso do Sul, Piau, Rondnia, Roraima e

Tocantins. Os outros 15 estados possuem menos de 10 OPSS acreditadas (TAB. 1).


TABELA 1 Distribuio das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade (OPSS)

acreditadas pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), por estado da federao brasileira. Belo Horizonte/MG, 2011

Estado OPSS acreditadas

n %

So Paulo 146 51,96 Minas Gerais 53 18,86

Paran 13 4,63 Rio de Janeiro 12 4,27 Esprito Santo 9 3,20

Rio Grande do Sul 7 2,49 Distrito Federal 7 2,49

Bahia 6 2,14 Santa Catarina 6 2,14

Par 5 1,78 Cear 4 1,42

Pernambuco 3 1,07 Gois 2 0,71

Maranho 2 0,71 Sergipe 2 0,71

Mato Grosso 1 0,36 Alagoas 1 0,36 Paraba 1 0,36

Rio Grande do Norte 1 0,36 Total 281 100,00

Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO, 2011.

No que tange especificamente acreditao de hospitais, atualmente a ONA tem 148

instituies hospitalares acreditadas (ONA, 2011). Esse quantitativo de hospitais acreditados

no pas inferior ao quantitativo de instituies hospitalares acreditadas pela JCAHO nos

estados americanos. Por exemplo, Nova Iorque tem 196 e a Califrnia, tem 360 hospitais

acreditados pela JCAHO (THE JOINT COMMISSION, 2011b). Esse cenrio decorre,

principalmente, da diferena temporal de incio das duas metodologias. Nos EUA, a JCAHO

comeou em 1953, ao passo que no Brasil, em 1999, com a criao da ONA. Isso contribui,

de certa forma, para uma cultura de qualidade ainda em desenvolvimento no Brasil.

Dos 148 hospitais acreditados no Brasil pela ONA, 25 so em Minas Gerais, dos quais

16 so da esfera administrativa privada com fins lucrativos, oito da esfera privada filantrpica

e apenas um da esfera pblica estadual (ONA, 2011). O GRAF. 1 mostra o quantitativo de

hospitais por nvel de acreditao no Brasil e em Minas Gerais pela metodologia ONA.


GRFICO 1 - Organizaes hospitalares, por nvel de acreditao no Brasil e em Minas Gerais. Belo

Horizonte/MG, 2011 Fonte: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO, 2011.

Rooney e Ostenberg (1999) relatam que uma estratgia para prevenir que a acreditao

seja influenciada por conjunturas polticas ou interesses pessoais dos profissionais consiste na

publicao e distribuio de explicaes sobre os propsitos dos padres, bem como das

regras de deciso. Nesse sentido, a equipe da IAC/ONA utiliza duas referncias: a Norma do

Processo de Avaliao (NA), especfica para cada atividade-fim, desenvolvida pela

organizao a ser avaliada; e o Manual Brasileiro de Acreditao (MBA).

As NA sistematizam a metodologia de avaliao para cada servio e so fundamentais,

pois incorporam s sees e subsees obrigatrias, independente da caracterstica da

organizao, aquelas de aplicao conforme a caracterstica da instituio. Assim, definem o

instrumento de avaliao para cada tipo de servio e tm por estrutura base as seguintes

diretrizes e determinaes: sees e subsees de aplicao obrigatria; sees e subsees

conforme a caracterstica e o perfil da instituio; presena na organizao de servios no

includos no instrumento de avaliao; presena de servios constantes no instrumento de

avaliao e terceirizados pelas organizaes; equipe de avaliadores e parmetros mnimos

para a definio do tempo de visita; e equipe de avaliadores (ONA, 2010).

O MBA vem sofrendo permanentes revises desde 1998 com o objetivo de manter

requisitos atualizados para garantir um sistema de gesto e avaliao com foco na melhoria da

qualidade das organizaes de sade (ONA, 2010). Em maio de 2010, em um workshop da

Feira Hospitalar, em So Paulo, a ONA lanou oficialmente o MBA para OPSS verso 2010.


Este MBA foi revisado por um Comit Tcnico durante um ano e submetido consulta

pblica no site da ONA, recebendo 105 contribuies. A aplicao do MBA 2010 comeou a

ser obrigatria a partir de novembro de 2010.

Segundo a ONA (2010), os requisitos do MBA 2010 esto distribudos em trs nveis,

que abordam trs conceitos, os quais representam o SBA e sua metodologia: estrutura,

processo e resultados. Porm, uma mudana significativa em comparao com as verses

anteriores que esses conceitos (estrutura, processo e resultado) so vistos e observados em

cada um dos trs nveis, e no mais em cada nvel separadamente. Alm disso, em cada nvel

busca-se expressar os fundamentos da qualidade reconhecidos mundialmente.

O primeiro fundamento Viso sistmica, que consiste na interdependncia entre as

diversas partes de uma organizao, bem como entre ela e o ambiente externo. O prximo

Liderana e estratgias, que se refere atuao aberta, participativa, inovadora e motivadora

das pessoas para o alcance de um objetivo, visando melhoria contnua e sustentabilidade.

O terceiro, Orientao por processos, atrela-se ao fato de a instituio ser gerenciada por um

conjunto de atividades inter-relacionadas, o qual possibilita a tomada de deciso e a execuo

de aes com base na medio e anlise de desempenho. O prximo fundamento,

Desenvolvimento de pessoas, mede a capacidade de criar condies que promovam a

realizao profissional e as relaes humanas, por meio do comportamento, do trabalho em

equipe, do desenvolvimento de competncias e da educao continuada. O fundamento Foco

no cliente aponta para a gerao de valor para o atendimento das expectativas e necessidades

dos clientes internos e externos. O Foco na preveno consiste em um fundamento que avalia

a capacidade da organizao de se antecipar s situaes desejveis e indesejveis. O oitavo

fundamento, Foco na segurana, est amparado em um ambiente seguro, que identifica,

analisa, prope e implementa melhorias para reduzir ou impedir a ocorrncia de eventos

adversos. O fundamento Responsabilidade socioambiental analisa a atuao conjunta da tica

com a transparncia organizacional, por meio da minimizao dos impactos negativos de suas

aes na sociedade. O fundamento Cultura da inovao relativo promoo de um ambiente

favorvel criatividade, experimentao e implantao de novas ideias e tecnologias para

gerar competitividade. O dcimo fundamento, Melhoria contnua, refere-se promoo de um

ambiente favorvel anlise crtica e promoo de melhorias, a partir de dados e de

informaes que alavanquem o desempenho institucional. O ltimo fundamento, Orientao

para resultados, vincula-se ao compromisso com a obteno de resultados que atendam s

necessidades de todos os envolvidos com a organizao (ONA, 2010).


O MBA 2010 composto, como o de 2006, por sees e subsees. Em cada uma das

subsees existem padres interdependentes, que devem ser integralmente atendidos. Esses

padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente e com princpios especficos:

nvel 1, com o princpio da Segurana; nvel 2, com o princpio da Gesto integrada e nvel 3,

com o princpio da Excelncia em gesto. Para cada nvel existe um conjunto de requisitos,

com o objetivo de clarear o padro estabelecido. So seis sees que compem o MBA 2010,

as quais agrupam os servios com caractersticas semelhantes e as subsees (ONA, 2010).

A composio das sees e subsees do MBA 2010 est distribuda conforme os itens

abaixo, nos quais as subsees grifadas so aquelas obrigatrias para a avaliao das

organizaes hospitalares, independente de sua caracterstica e perfil (ONA, 2010).

a) Seo 1 - Gesto e Liderana: Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto

Administrativa; Gesto de Suprimentos; e Gesto de Qualidade;

b) Seo 2 - Ateno ao Paciente/Cliente: Atendimento; Internao; Atendimento

Ambulatorial; Atendimento em Emergncia; Atendimento Cirrgico; Atendimento

Obsttrico; Atendimento Neonatal; Tratamento Intensivo; Mobilizao de

Doadores; Triagem de Doadores e Coleta; Assistncia Hemoterpica; Terapia

Dialtica; Medicina Nuclear; Radioterapia; Terapia Antineoplsica;

Cardioangiologia Invasiva e Hemodinmica; Mtodos Endoscpicos e

Videoscpicos; Assi

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Estudo de Não Conformidades no Trabalho de Enfermagem: evidências que interferem na qualidade de hospitais em Minas Gerais