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Quand et dans quel délai faut-il faire
une endoscopie en urgence
pour hémorragie digestive haute ?
> SYMPOSIUM SFED 2012 <
Un week-end d’astreinte
en endoscopie
Jeudi 24 mars
Palais des Congrès de Paris
Stéphane Nahon, Le Raincy-Montfermeil
Plan
1. Quand ?
• Week-end ou semaine
2. Quel délai ?
• Hémorragie digestive hors HTP
• Hémorragie et HTP
• Hémorragie active
Plan
1. Quand ?
• Week-end vs. semaine
2. Quel délai ?
• Hémorragie digestive hors HTP
• Hémorragie et HTP
• Hémorragie active
Week-end vs. semaine
Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. Nahon et al.
CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.
5 études ont étudié l’impact du week-end sur le recours à
l’endoscopie
1 Américaine et 1 Canadienne (base de données
assurance maladie)
1 Française (ANGH 2005-2006)
1 Anglaise (Audit 2007)
1 Chinoise (Monocentrique 1993-2005)
Étude N % week-
end sévérité
Endo
<24 h
TTT
endo Chir
Durée
hospi Mortalité
1
Canada
237412
(1993-
2005)
24% = - + + = +
2
USA
391119
(2004) 23% = - = + = +
3
France
965
(2005) 21,5% = + = = = =
4
UK
6749
(2007) 22,2% = - = = =
5
Chine
8222
(1993-
2005)
19,1% = = = = = =
Week-end vs. Semaine
1. Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. 2.Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. 3.Nahon et
al. CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.
Week-end vs. semaine
Shaheen AA, et al. CGH 2009;7:303–10. Ananthakrishnan AN, et al. CGH 2009;7:296–302. Nahon et al.
CGH 2009. Jairath V, et at. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-8. Tsoi KK et al. AJG 2011.
Disparité selon les pays
Recours à l’endoscopie plus difficile le WE
Pas d’impact sur le pronostic dans 3 études sur 5
Centre de références, disponibilité des équipes
d’endoscopie (médecin+aide spécialisée) 7j/7 et 24/24
Aide spécialisée
Etude HDH de l’ANGH 2005-2006.
Aide Pas d’aide
OR CI 95% P
2112 930
Weekend 287 (13.6%) 385 (41.4%) 0.22 0.19-0.27 <0.0001
Traitement endo 574 (27.2%) 276 (29.7%) 0.88 0.75-1.05 0.15
2ème endoscopie 453 (21.5%) 257 (27.6%) 0.72 0.6-0.86 <0.0001
Récidive
hémorragique 191 (9.04%) 110 (11.8%) 0.74 0.57-0.96 0.02
Chirurgie 64 (3,03%) 29 (3.1%) 0.97 0.61-1.55 0.9
Mortalité 143 (6.8%) 76 (8.2%) 0.82 0.61-1.10 0.17
Plan
1. Quand ?
• Week-end ou semaine
2. Quel délai ?
• Hémorragie digestive hors HTP
• Hémorragie et HTP
• Hémorragie active
Hémorragie digestive dans les 24 H
L’endoscopie précoce (24H) et la classification
selon des critères cliniques et endoscopiques
(Scores Rockall, Glascow-Blatchford, Forrest)
permet la prise en charge ambulatoire des patients
classés à faible risque de récidive (niveau A, grade I)
réduit les coûts de la prise en charge pour les patients
classés à faible risque de récidive mais aussi à haut
risque de récidive (niveau A, grade I)
améliore le pronostic des patients classés à haut risque
de récidive (niveau C, grade IIb)
Barkun et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Hémorragie digestive dans les 24 H
Consigne respectée dans
76% cohorte RUGBE (Canada)
79% cohorte HDH de l’ANGH (France)
50% audit en Angleterre (UK)
Axe d’amélioration
Plan
1. Quand ?
• Week-end ou semaine
2. Quel délai ?
• Hémorragie digestive hors HTP
• Hémorragie et HTP
• Hémorragie active
Hémorragie digestive et HTP
de Franchis R; Baveno V Faculty. J Hepatol. 2010 Oct;53(4):762-8.
Pas d’études
Baveno V (2010): Endoscopie dans les
12 heures si suspicion de VO (avis
d ’expert)
Recommandations basées sur les études de pharmacologie
ou l’endoscopie était réalisée dans 12 H
Plan
1. Quand ?
• Week-end ou semaine
2. Quel délai ?
• Hémorragie digestive hors HTP
• Hémorragie et HTP
• Hémorragie active (plus précoce)
Endoscopie plus précoce
Méta-analyse de 3 essais randomisés
Pas de bénéfice dans cette méta-analyse
Récidive
hémorragique
OR 0.71 [IC95%, 0.28-1.81]
Recours à la
chirurgie
OR 1.16 [IC95%, 0.39-3.51]
Mortalité OR 0.70
[IC95%, 0.14-3.57]
Barkun et al. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Score pour prédire la nécessité d’une endoscopie urgente = + 6 (sang rouge dans l’aspiration gastrique) + 4 (hémodynamique instable) + 4 (si Hb < 8gr/dl) + 3 (GB > 12 000)
Endoscopie plus précoce
Lim et al. Endoscopy 2011; 43: 300-6.
Etude observationnelle : incluant 934 patients
GBS > 12 patients à haut risque de mortalité avec une AUC =
0,81 (spécificité = 91,5 %,sensibilité = 40 %).
La mortalité hospitalière de 22,7 % pour GBS > 12 vs 3,9 %
pour GBS < 12 (p < 0,001).
Une endoscopie digestive dans les 13 H si GBS >12 diminution
de la mortalité de 44 à 0 % (p < 0,001).
Endoscopie plus précoce
Lim et al. Endoscopy 2011
Patients à haut risque
GBS >12
Endoscopie plus précoce
Conclusion
Week-end: pas ou peu d’impact sur le
pronostic mais sur la qualité du traitement
Week-end : équipe disponible 24H/24
Endoscopiste confirmé + aide spécialisée
Conclusion
→ Un groupe
Comité d’organisation
Michel Djibré David Osman Daniel Silva
Réanimation et urgences
Emmanuel Guerot Pierre-François Laterre Eric Maury Dominique Pateron Gaël Piton Jean-Pierre Quenot
Hépato gastro-entérologie
Marc Bardou Christophe Bureau Nicolas Carbonnel Gilles Lesur Stéphane Nahon Marika Rudler Dominique Thabut
Coordinateur d’expert
Cyril Goulenok
Radiologie
Philippe Cluzel Phillipe Otal
Pédiatrie
Sophie Branchereau Emmanuel Mas Pierre Tissière
Chirurgie viscérale
Patrice Valleur