Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mervi Kotamäki
21.1.2020
ETEISVÄRINÄ /PEIJAS
ETEISVÄRINÄ
• käypä hoito 2/14, päivitetty 6/17
• eteisvärinän hoitoketju HUS, päivitetty
11/17 , AK hoito päivitetty 4/19
• http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp
01074/etusivu.html
More than 80% of AF patients are older than 65 years of age
Feinberg et al. Arch Intern Med 1995;155:469-73
2.3%
5.9%
11-14 %
0
2
4
6
8
10
12
14
Above 40 yrs Above 65 yrs Above 75 yrs
Pre
vale
nce o
f A
F (
%)
Patient age range
Median age: 75 yrs
Data based on estimates dirived from a review of four population-based
studies of AF (n>14 000 over 35 years)
Created from Feinberg et al. Arch
Intern Med. 1995;155:469-73
Rytmi- vai sykekontrolli
• rytmikontrolli: nuoret, liikuntaa harrastavat,
oireiset, merkittävä läppävika tai sydämen
vajaatoiminta taustalla
• sykekontrolli: vanhukset (>65-70v.), vähän
liikkuvat, vähäoireiset; sykekontrollia
puoltavat myös flimmerin pitkä kesto, muut
vaikeat CV sairaudet, iso eteinen
Rytmi- vai sykekontrolli
• Rytminhallintaa puoltaa
– vaikeat oireet max. kammiotaajuutta
hidastavasta lääkehoidosta huolimatta
– hyvä estolääkitysvaste
– LA < 50mm
– Fa kesto < 6 kk
– nuori fyysisesti aktiivi pt
AK hoito eteisvärinässä
• sydänperäisen embolisaation esto (FA
lisää aivohalvauksen riskin 2-7x)
• oireeton – oireinen, kohtauksellinen –
pysyvä -> riski sama
• eteislepatuksessa hoitosuositus kuten
eteisvärinässä
• CHA2DS2VASc (tukosriski)
– riskipisteet ≥ 2 ~ 2-4 % / v
• HASBLED (vuotoriski)
CHADS2-VASc /HAS-BLED
Warfarin in Real World:
Poor INR control increases the risk of
stroke
Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77
Stroke survival in 37 907 AF patients
100
100
95
90
85
80
75
0 20 40 60 80
Time after diagnosis (months)
Pa
tie
nts
wit
ho
ut
str
ok
e (
%)
No warfarin
%TTR
31-40
<30
41-50
51-6061-70>70
UK General Practice Research Database: 27 458 warfarin users
and 10 449 not treated with an antithrombotic.
TTR, time in therapeutic range
DOAC & CV
• pro
– ei monitorointia
– vähemmän kallonsisäisiä vuotoja
– nopeampi vaikutuksen alku ja loppu
– ei yhteisvaikutuksia ruoka-aineiden kanssa
contra
- EI tekoläppä, mitraalistenoosi potilaille
DOAC & CV
• huippupitoisuus n. 2 -4h
• T1/2 n. 12 h
• steady state n. 3 vrk
Lixiana (edoksabaani)
• suora FX estäjä
• annos 60mgx1
• annos 30mgx1 ( gfr 15-50ml/min tai paino
≤ 60kg tai p-glykoprot –estäjien käyttö)
DOAC vastalääkkeet
CV ja STROKE riski
• jokainen CV nostaa väliaikaisesti stroke
riskiä
• n. 15%:lla CV epäonnistuu ja 30%:lla
eteisvärinä uusiutuu 30 pv seurannassa
• CV päivän INR korreloi stroke riskiin
– INR 2.0-2.4 -> 0.9%
– INR >2.5 -> 0.1%
– (Hellman, FinCV 2018)
CV ja STROKE riski
• ilman AK hoitoa elekt. CV:n stroke riski 5-
7%
• AK hoidetuilla vastaava n. 0.5% (X-VeRT
0.4% varfariinilla, 0.2% rivaroxabaanilla)
• < 48h FA potilailla ilman AK hoitoa CV:n
jälkeinen stroke riski vaihteli 0.2-10%; km.
riski 0.7% (FINCV tutkimus)
CV ja STROKE riski
• sydämen sisäinen trombi alkaa muodostua
vasta CV:n jälkeen (LA fkt huononee
väliaikaisesti)
• 83% aivotapahtumista tuli viikon sisällä
CV:stä (mediaani 2 vrk)
• TEE tutkimuksella todettiin < 48h FA:ssa
4% ja < 72h FA:ssa 14% korvaketrombi
(FibStroke tutkimus)
AK hoito & CV (FA < 48h)
• jos CHA2DS2VASc riskipisteet ≤1
– rytmin voi kääntää ilman AK hoitoa
– jos CHA2DS2 VASc = 0, CV:n jälkeen ei tarvita
ak hoitoa
– jos CHA2DS2VASc = 1 ja muita tukokselle
altistavia tekijöitä (tupakointi, dyslipidemia,
munuaisten vajaatoiminta), harkitse ak hoitoa
1kk ajan
AK hoito & CV (FA < 48h)
• jos CHA2DS2VASc ≥ 2
– ennen CV:tä aloitetaan LMWH painon-
mukaisella annoksella ja hoitoa jatketaan 12h
välein niin pitkään kuin pt on ppkl:lla
– jos aloitetaan varfariini, LMWH jatkuu rinnalla
5 vrk ajan (tai pitempään jos INR < 2.0)
– jos aloitetaan DOAC, siirtymävaihe LMWH ->
DOAC 12 ± 6t (EI reseptiä molemmista
lääkkeistä)
AK hoito & CV
• HUOM!
• valitun antikoagulantin vaihto toiseen
kannattaa tehdä aikaisintaan 4 viikon
kuluttua rytminsiirrosta
• adekvaatti DOAC annos
FA > 48h
• AK hoidon aloitus normaaliin tapaan
• pistoshoidon suojassa Marevanin
aloituksen tarvinnevat ainoastaan ne
potilaat, joilla on tiedossa trombofilia
– FV Leiden, antitrombiinivajaus, protrombiinin
geenivirhe FIIG20210A, proteiini C ja S
vajaukset, pysyvä lupusantikoagulantti
TEE & CV
• jos FA > 48h, ei AK hoitoa päällä ja tarve
kiireelliseen rytminsiirtoon
• TEE: jos ei trombia -> CV
• LMWH + varfariini tai DOAC; LMWH
jatkuu kunnes INR hoito-tasolla
Savuilmiö eteiskorvakkeessa
Trombi eteiskorvakkeessa
Marevan & elektiivinen CV
• INR vähintään 3 viikon ajan x1/vk otettuna
oltava ≥ 2.0; hoito jatkuu vähintään 4 vk
CV:n jälkeen
• jos INR ≈ 2.0, Marevania hieman lisää
• pieniannoksinen K-vitamiini 75 ug/pv, jos
INR heittelehtii
• TSH, jos ei lähiaikoina ole katsottu
• TTR (time in therapeutic range) >80%
• PVKT, eGFR, ALAT, INR
DOAC ja elektiivinen CV
• PVKT, eGFR, ALAT
• vähintään 3 vk ennen CV:tä ja 4 vk CV:n
jälkeen ( jos 1 tbl unohtuu 7 vrk:n sisällä
ennen CV:ta -> jatka NOAC vielä 2 vk
ennen CV:ta)
• DOAC: pt allekirjoituksella varmentaa, että
lääke otettu säännöllisesti
CV Peijaksessa
• elekt. CV toiminta aloitettu 1/12 spkl:lla
• 6-8 pt / vk, spkl (ke, to); jono < 20 pt
• ECHO: jos < 65v perusterve ja I FA; > 65
v, jos toistuvia flimmereitä; epäillään
sydänsairautta (vajaatoiminta, poikkeava
EKG), harkitaan estolääkitystä /ablaatiota
• rytmihäiriölääkityksen seuranta ta:lla
ohjeiden mukaisesti; EKG 1kk tk/tth
Peijaksen CV /elektiiviset
• v. 2012 elekt. CV: 173 kplDOAC: 6 (Pradaxa )
v. 2013 elekt CV: 166 kpl
DOAC: 12 (Pradaxa 10, Xarelto 2 )
v. 2014 elekt. CV: 198 kpl
DOAC: 60 ( Pradaxa 45, Xarelto 15 )
Peijaksen CV / elektiiviset
• v. 2015 elekt. CV: 224 kpl
DOAC: 87 (Xarelto 42, Pradaxa 35,
Eliquis 10) = 39%
• v. 2016 elekt. CV : 246 kpl
DOAC: 117 (Xarelto 64, Eliquis 28,
Pradaxa 25) = 48%
• v. 2017 elekt. CV: 276 kpl
DOAC: 174 (Xarelto 101, Eliquis 38,
Pradaxa 34, Lixiana 1) = 63%
Peijaksen CV / elektiiviset
• v. 2018 elekt. 244 kpl
• v. 2019 elekt. 201 kpl
FA estolääkitys
HUOM!
ESTOHOIDON TEHO PARHAIMMILLAAN
50-60%
FA estolääkitys
• B-salpaajat
- yl. ensimmäinen estolääke; teho heikko
(paitsi tyreotoxikoosi, rasituksen provo-
soima fa)
- PQ pitenee
- bisoprololi 5-10 mg
- metoprololi 95-190 mg
- atenololi 50-100 mg
FA estolääkitys
• Flekainidi (Tambocor)
- I C ryhmän lääke (QRS levenee)
- 100- 200 mg (400mg); retard valmiste
- jos QRS pitenee > 1/3 -> annoksen
pienennys / lääkkeen vaihto (QRS po.
≤130 ms 1 vk kontrollissa)
- suureen proarytmiariskiin viittaa QRS >
140 ms
- PR < 240ms ( tarv. bs vähentäminen )
FA estolääkitys
• Flekainidi (Tambocor)
– sivuvaikutukset: huimaus, näköhäiriöt ( joskus
pahoinvointi, oksentelu)
– teho vakiintuu n. viikossa; b-salpaaja aina
mukaan
– kontraindisoitu: sairastettu sydäninfarkti,
sydämen vajaatoiminta (EF< 40%),
rakenteellinen sydänsairaus, LBBB, RBBB,
seinämät > 14 mm, flutter
FA estolääkitys
• Flekainidi (Tambocor)
- PILL IN THE POCKET: 200-300mg
lyhytvaikutteista flekainidia p.o.
kotona; jos ei käänny, sppk:lle
- edeltävästi kokeiltava sopivuus iv.
flekainidilla
FA estolääkitys
• Sotaloli (Sotacor)
– III ryhmän lääke (QT ja PQ pitenevät)
– 160-480 mg/vrk; teho vakiintuu n. 4 vrk:ssa
– QTc ajan seuranta (< 500ms 1vk EKG kontrollissa); torsades !
– proarytmia: naiset, LV hypertrofia, merkittävä bradykardia, munuaisinsuffisienssi, kammioperäiset rytmihäiriöt, hypokalemia, -magnesemia
– sivuvaikutukset: pahoinvointi, oksentelu, ripuli
– Cave! QT aikaa pidentävät muut lääkkeet, diureetit
– gastroenteriitin aikana NTP kontrollit
FA estolääkitys
• Dronedaroni (Multaq)
– III ryhmän lääke (QT pitenee jnkv)
– 400mg x 2 / vrk
– vasta-aiheet: sydämen vajaatoiminta, EF
<35-40%; HR < 50/min, DAV 2-3, vaikea
maksan/munuaisten vajaatoiminta
– krea kontrolli 1 vk, QTc ≤ 500 ms
– ei thyroidea eikä keuhko sivuvaikutuksia
- kts. seuranta Käypä hoito -linkistä
FA estolääkitys
• Amiodaroni (Cordarone)– ryhmä III (QT, PQ ja QRS pitenevät)
– loudaus + ylläpito (100-200 mg/vrk)
– teho vakiintuu n. 2 vk:ssa
– yl. suht hyvin siedetty 100-200 mg/pv annoksella
– voidaan käyttää myös AMI:n sairastaneilla ja sydämen vajaatoiminta potilailla
– tehokkain; eniten sivuvaikutuksia: kilpirauhanen, keuhkot (fibroosi, alveoliitti), maksa, valoherkkyys, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, sarveiskalvo samentumat, perif. neuropatia, (torsade de pointes)
FA estolääkitys
• Amiodaroni (Cordarone)– EKG 2-4 vk (QT < 500-550ms)
– QTc > 500 ms: suurentunut proarytmiariski
– Cave! muut QT aikaa pidentävät lääkkeet, hypokalemia,-magnesemia
– suurentaa warfarin ja digitalis pitoisuuksia; b-salpaajaa vähennettävä; loudausvaiheessa INRx2/vk
– T4V, T3V, TSH, ALAT, lipidit, spirometria, diffuusiokokeet ennen aloitusta
– pitkäaikaisessa hoidossa kilpirauhaskokeet 3-6-12 kk, ALAT + lipidit 6-12 kk ja keuhko fkt 12 kk 1. vuoden aikana. Sen jälkeen EKG+labrat x1/v tai jos oireita.
FA estolääkitys
• TEHO: amiodaroni > flekainidi > propa-
fenoni > sotaloli
• TAHDISTINHOITO ei ehkäise
eteisvärinää, mutta saattaa vähentää sen
ilmaantumista potilailla, joilla tavan-
omainen aihe tahdistinhoitoon
Katetriablaatio
• tehoaa 60-85%:lla itsenäistä parox. FA
potilaista, joilla hankalat oireet ja
lääkehoito tehoton
• pääasiallinen aihe voimakasoireinen,
lääkehoitoon reagoimaton eteisvärinä
• radiotaajuus /kryohoito
• pt, joilla parox. FA, ei merkittävää rakent.
sydänvikaa, LA < 50mm, ”P-on-T”-ilmiö
Kirurginen hoito FA estossa
• sydänkirurgian yhteydessä radiotaajuus tai
kryotekniikalla ablaatio ; mini-invas. /
tähystys tmp
sydänleikkauksen yhteydessä vas. eteis-
korvakkeen sulku
Eteiskorvakkeen sulku
vas. eteiskorvakkeen sulku perkutaani-
teitse asennettavalla sulkulaitteella
suuren tukosriskin potilaille, joilla oraalinen
AK hoito on vasta-aiheinen
Krooninen FA
• sykkeen hidastaminen (leposyketavoite 60-
80/min, kevyessä rasituksessa 100-110/min)
• ’lenient rate control’: leposyketavoite < 110/min
• B-salpaaja: bisoprololi ad 20-25mg/d, atenololi
ad 200mg/d
• Ca-salpaaja (retard): verpamiili ad 480mg/vrk,
diltiatseemi ad 480mg/vrk; (EF > 40%)
• Digoxin: jos EF < 30-35%
• AV solmukkeen katetriablaatio + tahdistin
hankalassa nopeassa eteisvärinässä
FA & LIIKUNTA
• säännöllisen eteisrytmin muuttuminen
eteisvärinäksi alentaa max.suorituskykyä
n. kolmanneksen
• kr. eteisvärinässä liikunnan teho määri-
tellään Borg asteikolla (kevyt-hieman
rasittava-rasittava)
• sykerajojen suhteen noudatetaan sr rajoja
• eteislepatuksessa syke voi olla hyvin
nopea (1:1johtuminen), jolloin liikuntaa ei
suositella
FA & LIIKUNTA
• liikuntaa tulee harrastaa, ellei haittaavaa
hengenahdistusta tai väsymistä, päivittäin
• jos liikunta aiheuttaa eteisvärinän, tulee
vauhtia vähentää
• päivät erilaisia, liikunta pt:n tuntemuksen
mukaan, ei jatkuvaa sykkeenseurantaa
• kestävyysliikunta, lihasvoimaharjoittelu,
venyttely
• ei liikuntalajeja, joihin liittyy tavanomaista
suurempi tapaturman tai verenvuodon riski
Kardiologian ESH – PTH
yhteistyö• Aluekardiologi Matilda Jylhä
– vastaanotto Tikkurilassa 1pv /vko
– vastaanottokriteerit
• syst sivuääni ≥ gr II/VI
• vajaatoimintaepäily > 75v jolla ei aiempaa
sydänsairautta
• LVH / LBBB / RBBB EKG muutokset
• Uusi eteisvärinä + hoitolinjaus
ongelmatapauksissa, ECHO (jos ei tarvetta
Peijaksen resursseille eli CV)
Kardiologian ESH-PTH
yhteistyö• konsultaatiot kaikista kardiologisista
aiheista
• työpari sydänhoitaja Minna Tampio
– ensi-infarktin sairastaneiden ensikontrollit
– vajaatoimintapotilaiden esitapaamiset ja
kontrollit
• koulutus
– luennot, hoitoketjut
Sydäninfarktipotilaan jatkohoito tk