Lampiran l/EC/Srt. Permohonan

UNIVERSITAS GADJAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUIIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

HalLampiran

Kepada yth. :

Ketua Komisi Ethical Clearance

Laboratorium Penelitian dan Pengujian TerpaduUniversitas Gadjah MadaJl. Kaliurang Km 4Yogyakarta

Dengan hormat,Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,

NamaAsal lnstasi

|udul Penelitian

Rencana Pelaksanaan

maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat

persetujuan penelitian dari Komisi Ethical Clearance LPPT-UGM.Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yangtelahdisetujui oleh Pembimbing/Kepala Instansi.Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Yogyakarta,Pemohon,

(..............:. )

10

Lampiran 2 tEC fKelaikan etik

UNIVERSITAS GADJAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

KETERANGAN KELAIKAN ETIK(Ethical clearance)

Nomer: KEC/LPPT/ / 10

Komisi Ethical clearance untuk penelitian praklinik Laboratorium Penelitian dan

Pengujian Terpadu, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, setelah mempelajaridengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan, dengan ini menyatakan

bahawa penelitian:

Judul

Peneliti Utama

Dosen Pembimbing

Lembaga / Temp at Penelitian:

Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. KomisiEthicalClearance mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian

berlangsung.

Sekretaris,

Yogyakarta,Komisi Ethical ClearanceKetua,

.

(Prof. Dr..... ..... . )

11

-(Prof. Dr..........)

Lampiran 3 lEC lBor an g Aplikasi

UNIVERSITAS GADIAH MADALABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK-:-----------

BORANG APLIKASIPEMELIHARAANAENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK

PENELITIAN/ PELATIHAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peneliti Utama :

Institusi

Alamat

Telepon/HP

Fax

Email

akan melaksanakan prosedur penelitian sesuai dengan Borang Aplikasiyang mendapat persetujuan dan pengesahan dari Tim Komisi Etik LppTuGM, yang meliputi: prosedur dan metode, personel yang terlibat, spesiesserta jumlah hewan yang akan digunakan daram peneritian.

Yogyakarta, 20llPeneliti Utama.

12

]". PENELITIAN:

L.1. Judul:

1.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan, materi dan

metode):

L.3. Tujuan Akhir Penelitian:

! Penelitian murni n Pelatihan/ Trainingn Produksi Antibodi ! Penangkaran/ Pengembangbiakan

L.4. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?n TidaknYaApabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan

mengapa penelitian diulang kembali?

2. SYHSYTLK" P"ST g} AEI 9WH9TNS WAW .&ru Y Ahi G D T G UN AKAI{

2.L |umlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan

Spesies:

Breed/ Strain/ Stock fika ada):

Umur Sex Berat Tumlah

|ustifikasi ]umlah HewanMohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika jumlah

hewan yungakan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survai d11.,

mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai dan diakhiri)

3. I}ER I.A I{ U A,hJ "TWIIL.*7 AL3 &Y T{KW hN Z

3.1. Pengambilan DarahMohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan

darah:! Tidakn Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)

13

3.2. Anesthesia

Sedasi/anesthesiyang digunakan

lokasiv.jugularis,dll.

Volume(ml, or ml/ kg BB)

Frekuensi

3.3. PembedahanMohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan

I Tidak! Ya (mohon lengkaPi butir 3.2)

3.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:

! Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)

n Pembedahan minor

Obat dan materiyangdigunakan selainanesthesia

Dosis (^g/ kg BB) Rute

Misalnya: antibiotik, cat

gut, jarum ukuran 23 G

dsb.

Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan

9.2.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring

pascaoperasi)

3.3.2.1.. Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?

n Tidakn Ya (mohon diiengkapi dengan butir 3'5)

3.4.Pengambilan JaringanApakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam

kondisi hewan hiduP (bioPsi)?

n Tidakn Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'2)

g.4.1,. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan

dalam kondisi hewan telah dieuthanasi?

! TidakI Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3'5)

l4

3.5. EuthanasiApakah dalam penelitian hewan akan ditidurkan?n Tidak! ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang digunakan

dalam proses tersebut?)

Metode euthanasi Dosis (ms,/ ks BB) Rute

4. PHIT LAI(U KAT{ T<HUqUq'i'Ef4H A D AIJ HT|WAN

4.1. Induksi TumorApakah penelitian ini melibatkan tumor?

! Tidakn ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi

fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor.

Jelaikan pula end point yangdigunakan untuk terminasi hewan dari

penelitian ini).

4.2.Ptoduksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant

Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi?

! Tidak! ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa Pemanenan asites dan

kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)

4.3.Uji Perilaku HewanApakah test behavior/ tingkah laku akan dilakrrkan?

! Tidakn ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan diet,

dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)

4.4. P enggunaan Agen Hazardous

4.4.7.Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazard ous?

(radioaktl f , bahankimia dan biological agent(bakteri, virus d11.).

! Tidakn Ya (Mohon dilanjutkan ke 4.4.2)

4.4.2.Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai

risiko terhadap kesehatan personel yangterlibat, mauPun hewan

yangdigunakan dalam Penelitian? .

n Tidak

15

! Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):

Agent:Rumus Kimia (ika ada):

Karsinogenik: !Ya !TidakAgen Infeksius: ! Ya ! TidakAgen kimia beracun: I Ya ! TidakLainnya (sebutkan):

4 . 4 .2 . l. Dimanakah pro s edur peneliti an akan di laks anakan? Mohon

dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level I,2 atau

3)?

4.4.2.2. Mohon dijelaskan pua sistem pembuangan limbah penelitian

(termasuk waktu paruh agen yanng digunakan)

5. PEIt't'IMtlAN il1qhl I:'[1K

5.1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?n TidakDYa

5.2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba?

! Tidak!Ya

5.3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam

penelitian sebelumnYa?I TidaklYaApabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur aPayangpernah

dilakukan? npakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi

hasil penelitian yl"g akan dilakukan sekarang?

5.4. Pain dan Distress

5.4:1.. Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang

diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan

lebih dari rasa sakit sesaat (momentnry pain) dan distress?

n TidakI Ya, Mohon dijelaskan:

I6

5.4.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?

n Tidak (mohon memberi penjelasan/ mengapa hewan tidak diberianalgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasilpenelitian?

n Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)

5.4.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?n Tidak!Ya

*. KU fuLZFTKAST [iARS*IqEt

6.1, Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedurpenelitian yang melibatkan hewan

Nama Pendidikan Peranan dalampenelitian

Training, danpengalaman bekerjadengan hewan yangdigunakan/prosedur yangdilakukan (lamanva)

17