Etiopatogenie
Prevalena SA n populaie este de aproximativ de 1% aa cum artam
mai sus. Astfel n SUA dintre cei 35 de reumatici, aproape milioane
sufera de SA. Sexul masculin este afectat cu prioritate, dar
raportul B/F este de numai 3/1; subliniem faptul c n trecut a fost
supraevaluat androtropismul SA, ceea ce a determinat
subdiagnosticarea acestei boli la sexul feminin.Vrsta tnr este
predominant afectat, incidena maxim de apariie a bolii fiind n
decada a treia. Aproximativ 75% dintre bolnavi au la debut vrste
cuprinse ntre 20 i 40 de ani, afeciunea fiind rar naintea vrstei de
15-16 ani (10% din bolnavi) i dup 40 de ani (15% dintre bolnavi).n
etiopatogenia SA au rol: predispoziia genetic, perturbrile
imunologice i factorii de mediu O'nfeciil
Predispoziia geneticRolul predispoziiei genetice este susinut de
studiile epidemiologice clasice, care au demonstrat agregarea
familial a bolii: incidena SA este n anumite familii, de 25-30 de
ani mai mare dect n populaia general.Este adevrat c rolul
predispoziiei genetice n SA a fost demonstrat prin lucrrile din
Brewerton i Schlosstein i prin studiile care le-au urmat, care au
constatat c 90-95% din bolnavii de SA aparin grupului de
histocompatibilitate HLA-B27, cifra fiind de 10 ori mai mare dect n
populaia general.Unele cercetri au demonstrat c, n unele zone
geografice, la anumite populaii, proporia celor cu SA HLA-B27
pozitivi era de numai 50%. Se punea deci ntrebarea: cum se putea
explica apariia SA la cei 5-50% dintre bolnavi, care nu posedau
acest antigen de histocompatibilitate.S-a fcut apel la dou
explicaii i anume; 1) alturi de predispoziia genetic, au un rol
important Perturbrile imunologicen trecut, era contestat existena
lor, n cazul bolnavilor cu SA; n ultimii ani, ns, la aceti bolnavi
au fost demonstrate numeroase perturbri imunologice, dintre care le
vom aminti pe cele mai importante: prezena hipergammaglobulinemiei;
existena unor concentraii mari de IgA globu-line, mai ales n fazele
evolutive ale bolii; prezena unor anticorpi: anticorpi
antigamma-globulinici de tip IgG (care nu pozitiveaz reaciile de
aglutinare), anticorpi antinucleari; prezena unor concentraii mari
de complexe imune; evidenierea unor produi de degradare ai
complementului; identificarea unor perturbri ale imunitii
ce-lulare.Rolul infeciilorRolul infeciilor n apariia SA a fost
susinut deprin teoria tolerantei ncruciate, fie prin teoria
plasmidic. Teoria toleranei ncruciate (promovat de Ebringer)
susine: ca urmare a asemnrilor ntre antigenul HLA-B27 i unele
antigene microbiene, anticorpii care se formeaz mpotriva acestor
microbi (ca urmare a agresiunii agenilor infecioi) reacioneaz cu
propriile structuri, antigenul B27 nemaifiind recunoscut ca self.
Gena B27 - ea nsi - sau un produs al acestei gene ar fi direct
responsabil de apariia bolii.Teoria plasmidic, susinut de Geczy
susine c antigenul Klebsiellei ar modifica antigenul B27 prin
intermediul unei plasmide, care ar putea fi comun mai multor
germeni gramnegativi. Aceast teorie susine c anumii germeni, n
special Klebsiella, ar produce un factor, probabil o plas-mid, care
ar modifica antigenul HLA-B27, situat la suprafaa celulelor
bolnavilor cu SA. ntr-o sintez , Duquesnoy arat c SA se poate
integra n conceptul artritelor reactive. Bolnavii ar fi infectai cu
diveri germeni (Klebsiella, Shygella, Yersinia). Ca urmare a
similitudinii ntre germeni i antigenul HLA-B27, fie prin analogie
antigenic natural (teoria toleranei ncruciate), fie dobndit
(fixarea antigenului la peretele celular printr-un factor solubil),
nu s-ar mai putea face eliminarea agentului agresor. La subiectul
respectiv s-ar putea dezvolta productja de anticorpi, ce posed o
activitate autoimun.
Tablou clinic Sa o ntlnim deseori la brbatul tnr.Diagnosticul
este foarte importantfizic ale perioadei de debut, dup care tabloul
clinic al perioadei de stare. Perioada de debut: La nceputul bolii,
cel mai des este afectat i coloana vertebral, mai ales segmentul
inferior (lombosacrat) al acesteia. Aproximativ 70% din bolnavi cu
SA vin la medic pentru simptome ce in de afectarea coloanei
vertebrale lombare i a articulapor sacroiliace; ei se plng de
dureri lombare i de dureri fesiere superointerne (corespunztoare -
topografic articulaiilor sacroiliace). Aceste dureri vertebrale au
anumite particulariti: ele se accen-tueaz noaptea (mai ales n a
doua jumtate a nopii), trezind bolnavul din somn (sunt deci dureri
de tip inflamator, care nu se calmeaz n repaus, ci chiar se
accentueaz); durerile lombare i lombo-sacrate sunt prezente i
dimineaa, cnd mobilitatea coloanei lombare este diminuat; vorbim, n
acest caz, de redoare vertebral matinal; lombalgiile bolnavilor cu
SA sunt deseori persistente(dureaz luni de zile) i au un caracter
meteorotrop.Unii bolnavi pot prezenta iradieri ale durerilor
lombare,mbrcnd aspectul de lombosciatic.Nevralgia sciatic a
bolnavilor cu SA are unele uteriti: este o sciatic nalt (iradierea
nudepete regiunea poplitee), este recidivant (recidivele pot aprea
de partea opus celei iniiale,mbuntind aspectul de lombosciatic n
bascul"), poate fi bilateral, prezint o intensificare nocturn (ca i
lombalgia propriu-zis). Afectarea articulaiilor periferice
reprezint o alt modalitate de debut a SA, ntlnit la aproape 30% din
cazuri (incidena acestei forme de debut este mai mare la copil i la
femeie). Debutul periferic al SA se traduce, n mod curent, printr-o
oligoartrit asimetric a membrelor inferioare,cu interesarea mai
frecvent a genunchilor, oldurilor i gleznelor;n cazul acestor
bolnavi manifestrile vertebrale pot aprea mai trziu, uneori dup mai
muli ani; n cazul persoanelor de sex feminin, se pune adesea
diagnosticul de poliartrit reumatoid seronegativ.Concomitent cu
afectarea articulaiilor periferice poate avea loc o interesare a
entezelor, a cror inflamaie se poate traduce prin dureri, cu
diverse sedii; relativ frecvent, bolnavii cu SA, fie cu manifestri
vertebrale, fie cu manifestri periferice acuz i talalgii, datorit
afectrii inseriei pe calcaneu a tendonului lui Ahile sau a
aponevrozei plantare. Afectarea ocular poate deschide scena clinic
a unei SA la aproximativ 2% dintre bolnavi; ea se traduce printr-o
juveit anterioar (iridociclit) acut, recidivant, deseori suprtoare.
Manifestrile generale pot fi prezente din perioada de debut a SA;
unii bolnavi sunt subfebrili (sau chiar febrili), astenici,
inapeteni, obosesc cu uurin. pierd n greutate.Examenul fizic poate
contribui la diagnosticul precoce al SA, punnd n eviden
sensibilitatea articulaiilor sacroiliace, pe care numai unii
bolnavi o prezint n mod spontan. Sensibilitatea articulaiilor
sacroiliace poate fi evideniat fie prin compresia lor direct (se
exercit o compresie insistent pe fiecare articulaie n parte), fie
prin diverse manevre. Cele mai cunoscute manevre de punere n eviden
a sensibilitii articulaiilor sacroiliace, descrise de unii
reumatologi, sunt urmtoarele:a) manevra Eriksen: bolnavul gsindu-se
n decubit dorsal, se apas pe spinele iliace antero-superioare;b)
manevra Volkmann: bolnavul gsindu-se n decubit lateral, se apas
aripa iliac;c) manevra lllouz-Coste:bolnavul gsindu-se n decubit
ventral, se apas sacrul cu podul Tot n perioada de debut a SA unii
bolnavi pot prezenta o reducere a mobilitii coloanei vertebrale
lombare,mai ales dimineaa (de aceea, este bine ca examinarea
bolnavului presupus a avea o SA incipient, s se fac la prima or).n
acest sens se pot efectua mai multe manevre i anume:1) Msurarea
distanei degete-sol, rugnd bol-navul s efectueze o flexie anterioar
ct mai mare, urmrind s ating rolul cu vrful degetelor; n cazul
bolnavului cu SA acest lucru nu este posibil, iar distana care rmne
ntre degete i sol poate fi cuantificat (apreciat n cm).2)
Efectuarea testului Schober: bolnavul gsin-du-se n ortostatism, se
fixeaz (i se noteaz) dou puncte pe linia de mijloc, cel inferior
fiind situat n dreptul lui L5, iar cel superior la o distans de 10
cm; bolnavul este rugat de examinator sj efectueze o flexie forat a
coloanei vertebrale; i cazul unei mobiliti normale a coloanei
vertebrale distana dintre cele dou puncte crete de la 10 cr la 15
cm sau mai mult; creterea distanei cu m< puin de 4 cm, traduce o
scdere a mobilitii cc loanei vertebrale lombare.
