Etika u Biomedicinskim Istrazivanjima

1

ETIKA U BIOMEDICINSKIM ISTRAŽIVANJIMA

Doc. dr Dušanka Krajnovi ć

Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu

ETIKA U BIOMEDICINSKIM ISTRAŽIVANJIMA 2

Biomedicinska istraživanja

� Zašto su važna i neophodna?� Etičke nedoumice u sprovoñenju i

praćenju biomedicinskih istraživanja� Kako su regulisana meñunarodnom

regulativom?� Kako su regulisana nacionalnom

zakonskom regulativom?


Zašto su važna i neophodna?� Napredak farmacije i medicine je baziran

na istraživanjima koja u neke eksperimente obavezno uključuju humane subjekte

� Svrha biomedicinskih istraživanja koja uključuju humane subjekte je unapreñivanje dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih procedura i razumevanje etiologije i patogeneze bolesti


Kratko podsećanje i razgraničenje pojmova

� Biomedicinska istraživanjaterapijska istraživanjaneterapijska istraživanja� Predklinička istraživanja� Neklinička istraživanja� Kliničke studije


Faze u razvoju leka

� Predklinička ispitivanjaFD, FK, toksikološkain vitro , in vivo (eksperimentalni modeli)

� Klinička ispitivanjaI faza – zdravi dobrovoljci II faza – bolesniciIII faza – bolesnici IV faza - postmarketinška


Nedopustivo je da cilj istraživanja bude naučnikova radoznalost, potreba za eksperimentisanjem u cilju publikovanja radova ili izrade disertacije

Kliničko ispitivanje ne sme se obavljati ako je moguća opasnost od primene leka veća od zdravstvene opravdanosti njegovog ispitivanja


� Etički aspekti kliničkih ispitivanja su kompleksna i kontraverzna tema iz razloga što su to istraživanja koja se odvijaju na ljudima, uključujući i zdrave individue


Etika u biomedicinskimistraživanjima

� Etika kliničkih istraživanja nije identična etici kliničke medicinske prakse

� GLAVNI PROBLEMI:1. Regrutacija i randomizacija pacijenata2. Informisani pristanak3. Placebo kao kontrola – da li je etički

koristiti placebo?4. Rizične grupe

9

Istorija uvoñenja propisa� FDA razvija DKP regulativu od 30-tih, Japan

od 50-ih, a EU od 60-tih, posle talidomidsketragedije (1961.)- prvi akt o DKP 1962. godine

� 1977. god FDA uvodi kontrolu kliničkih studija, a 1980. god. Američki federalni registar propisa za izvoñenje kliničkih studija

� 1990. FDA – Manual for GCP for trails on Drugs

� EU prihvata načela DKP 1990. godine publikovanjem EC GCP Guidelines za obavljanje kliničkih studija


Šta je dobra klinička praksa?

� Dobra klinička praksa u kliničkom ispitivanju (DKP) predstavlja meñunarodni etički i naučni standard kvaliteta za planiranje, sprovoñenje, zapisivanje i izveštavanje pri ispitivanjima koja se izvode na ljudima

� Poštovanje ovih standarda obezbeñuje uverenje javnosti da su prava, bezbednost i dobrobit ispitanika zaštićeni i u skladu sa principima proisteklim iz DoH i da su podaci dobijeni u kliničkom ispitivanju verodostojni


Meñunarodni standardi za zaštitu ispitanika u biomedicinskim istraživanjima

� Najstarija deklaracija – Nirnberški kodeks, nastao kao produkt Nirnberškog suda za ratne zločine 1947. godine, napisanog kao reakcija na zloupotrebu medicine u Drugom svetskom ratu

� Meñunarodno medicinsko udruženje (WMA) donelo je 1964. godine meñunarodnu deklaraciju za sva lica i institucije koje vrše biomedicinska istraživanja – Helsinška deklaracija (DoH) sa revizijama 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002-o etičkoj opravdanosti upotrebe placeba u nekim istraživanjima, 2004-garantovanje prava ispitanicima na pristup najboljoj terapiji, ne samo u toku kliničke studije, već i nakon završene studije, 2008)

� Meñunarodne preporuke za biomedicinska istraživanja na ljudima, donete 1982. godine u Ženevi od strane Svetske zdravstvene organizacije (WHO) i Saveta za meñunarodne organizacije medicinskih nauka (CIOMS); revidirane su 1993. i 2002. godine


Direktiva EZ 2001 / 20 /

� Direktiva se mora usvojiti od strane svih zemalja članica, implementiranjem u nacionalne zakone i propise

� Direktiva rigoroznija od postojećih nacionalnih zakona

� Osnova za klinička ispitivanja bazira se na zaštiti ljudskih prava i dostojanstva čoveka, kao što je to dato u DoH. Zaštita osobe koja učestvuje u ispitivanju je potpuna i uključuje njegovo pravo da se povuče iz studije u bilo kom trenutku, bez obrazloženja

13

Direktiva EZ 2001 / 20 / � Posebna pažnja poklanja se osobama koje nisu u

stanju da daju saglasnost nakon iscrpnog obaveštenja. Takve osobe ne mogu se uključiti u kliničko ispitivanje, ako se isti rezultati mogu dobiti uključivanjem osoba koje su u stanju da dajusaglasnost. Te osobe se mogu uključiti jedino kada se može očekivati da će primena leka biti od direktne koristi pacijentu

� Posebna pažnja posvećuje se i deci, a potrebna klinička ispitivanja sprovode se u uslovima koji omogućuju najbolju moguću zaštitu ispitanika

� U slučaju osoba koje su dementne osobe, psihijatrijski bolesnici i dr. Uključivanje u kliničke studije je jošrestriktivnije. Medicinski produkti mogu se primeniti samo kada je direktna korist za pacijenta veća od rizika. Zahteva se pristanak zastupnika bolesnika, dat u saradnji sa lekarom bolesnika


Normativni etički principi u biomedicinskimistraživanjima

1. Poštovanje autonomije ispitanika (pacijenta) –dobrovoljni pristanak informisanog pacijenta na učešće

2. Princip činjenja dobrog (dobročinstvo) – obaveza brižljive procene mogućeg rizika ili mogućih štetnih posledica u odnosu na očekivanu dobit za ispitanika

3. Princip neškodljivosti – obaveza da se istraživanje prekine ako se u toku istraživanja pokaže da je rizik preveliki i prevazilazi očekivanu korist

4. Princip pravednosti – zahtev za nepostojanje diskriminacije prilikom izbora za učešće u istraživanju


Regrutacija i randomizacijapacijenata

� Uzrok kašnjenja završetka kliničkih studija – brzina regrutacije pacijenata

� Randomiziran odabir i uključivanje –nasumično izabrani učesnici


Dobrovoljni pristanak� Mora da sadrži:1. Pisani dokument na maternjem jeziku

ispitanika bez obzira da li se istraživanje sprovodi u stranoj zemlji

2. Dokument mora biti napisan razumljivim jezikom tako da ga prosečan čovek može razumeti

3. Mora da sadrži jasno definisanu informisanost ispitanika, potpis ispitanika i ispitivača

Saglasnost se dobija u pisanoj formi ili nepisani pristanakkoji mora biti dokumentovan uz prisustvo svedoka


� Ključno je da pacijenti budu informisani ne samo o pravu da prihvate ili odbiju istraživanje, već i o različitim oblicima lečenja. Saglasnost data nakon iscrpnog obaveštenja važna je ne samo u kliničkim ispitivanjima već i kod rutinskog lečenja. U Srbiji čak polovina bolesnika ne razume ili pogrešno razume datu informaciju

18

Princip informisane saglasnosti u biomedicinskim istraživanjima

� Prvi princip Nirnberškog kodeksa govori o 4 prerogativa dobrovoljnog pristanka ljudi u istraživanjima

1. prerogativ – sposobnost ili kompetentnost za davanje pristanka;

2. prerogativ – primanje informacija , dovoljnih za davanje pristanka o učešću

3. prerogativ – razumevanje ili usvajanje potrebnih informacija;

Zahteva se da subjekti istraživanja razumeju šta se od njih očekuje i šta će dobiti

4. prerogativ – dobrovoljnostOsoba koja ne poseduje bilo koji od ova četiri prerogativa, ne

može dati validan pristanak da postane istraživački subjekt“Ranjivi” ispitanici – vojnici, zarobljenici, zatvorenici, bolnički

pacijenti, zaposleni u farmaceutskoj industriji


Rizične grupe – osetljive populacije ljudi

� U klinička ispitivanja mogu biti uključena SAMO KADA JE TO NEOPHODNO

� Rizične grupe su svrstane u dve kategorije na osnovu:

� sposobnosti da daju informisanu saglasnost –ranjiva ili vulnerabilna populacija

� nemanja slobode da to učine – eksploatisana ili iskorišćena populacija

� Posebna kategorija – trudnice i dojilje


Vulnerabilna populacija� Oni koji nemaju pravnu sposobnost da daju

pristanak i oni koji nemaju sposobnost donošenja odluka

� Zabranjeno prema Nirnberškom kodeksu, dozvoljeno Helsinkijem i CIOMS preporukama sa limitirajućim faktorima:

1. Svrha istraživanja mora biti takva da će doneti korist ranjivoj populaciji

2. Ne sme postojati drugi naučni metod za prikupljanje željenih informacija, koji je moguć bez korišćenja ranjive populacije

3. Istraživanje mora biti jasno, u najboljem interesu subjekta istraživanja


Eksploatisana populacija

� U potpunosti je sposobna da pruži dobrovoljni pristanak za učešće u nekom ispitivanju

� Studenti medicinskih grupacija, radnici u zdravstvenim ustanovama, vojnici, zarobljenici, beskućnici, zatvorenici, izbeglice, osobe inficirane virusom HIV-a


� U meñunarodnim smernicama (ICH) za dobru kliničku praksu (GCP) koristi se termin “posebno osetljivi ispitanici”u okviru koga su svrstane i eksploatisana i ranjiva populacija. To su pojedinci na čiju spremnost da učestvuju u kliničkom ispitivanju mogu neosnovano uticati očekivanje, bilo opravdano ili ne,da će im učestvovanje doneti odreñene pogodnosti odnosno da će u suprotnom biti izvrgnuti osveti starijih ili nadreñenih osoba.


Etički aspekt upotrebe placeba u kliničkim ispitivanjima

� Korišćenje placeba je najznačajnije u randomiziranim, dvostruko slepim probama u III fazi kliničkih ispitivanja

24

Kako su biomedicinska istraživanja regulisana nacionalnom zakonskom legislativom?

� Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima

(“Službeni glasnik RS", br. 30/2010)

� Pravilnik o uslovima i načinu kliničkog ispitivanja leka, postupku i sadržaju dokumentacije za odobrenje kliničkog ispitivanja leka

(“Sl. Glasnik RS”, br. 19/2007)

� Smernice Dobre kliničke prakse u kliničkom ispitivanju

(“Sl. Glasnik RS”, br. 28/2008)


ETIČKI KOMITETI

� prvi put se pominju u USA 1966. godine;� Federalnim zakonom obavezni su REB

(Istraživačke etičke komisije) u svim institucijama u kojima se obavljaju biomedicinska istraživanja, a koje finansira država


ZAŠTO POSTOJE ETIČKI KOMITETI (ODBORI)

� Da bi se garantovalo da su predviñene studije na ljudima etičke pre započinjanja

� Da bi se garantovalo da su rizici i dobiti razumni – rizici si minimizirani

� Da bi se obezbedili kontrolni mehanizmi� Da bi se zaštitila prava, bezbednost i

interesi ljudskih subjekata u istraživanju i postigla zaštita podataka


NADLEŽNOST ETIČKIH KOMITETA (ODBORA)

� za naučnu i etičku procenu podnesenih protokola i amandmana kliničkih istraživanja

� za prihvatanje ili odbijanje protokola� za praćenje sprovoñenja istraživanja i

monitoring nakon završetka ispitivanja –retko se sprovodi zbog nedostatka vremena i potrebnog novca


VRSTE ETIČKIH KOMITETA(ODBORA)Četiri forme:1. Nacionalni zakonodavni i/ili savetodavni 2. Zdravstveno-profesionalnih i strukovnih

asocijacija3. Zdravstvene zaštite/u zdravstvenim

ustanovama4. U ustanovama koje se bave biomedicinskim

istraživanjima na ljudima (posebni za životinje)


Nacionalni zakonodavni i/ili savetodavni komiteti (odbori)

Različiti zadaci i ulogeCiljevi:- Rešavanje spornih pitanja u kliničkim

istraživanjima (KI)- Koordinira rad lokalnih EO u kliničkim

istraživanjima i prati sprovoñenje KI- Razvoj i zastupanje zdravstvene politike- Mišljenje profesionalne prakse po pitanju

zdravstvene zaštite pacijenata- Unapreñenje centara za zdravstvenu zaštitu

pacijenata


Komiteti (odbori) zdravstvene zaštite / u zdravstvenim ustanovama

Različiti zadaci i ulogeCiljevi:- Razmatranje etičkih pitanja iz svakodnevne

zdravstvene prakse- Mišljenje profesionalne prakse po pitanju

zdravstvene zaštite pacijenata- Unapreñenje centara za zdravstvenu zaštitu

pacijenata- Zaštita ispitanika (ljudi) u kliničkim istraživanjima

31

ETIČKI KOMITET (ODBOR)-definicija

� Nezavisni komitet (odbor) za procenu etičnosti istraživanja (terapijskog i neterapijskog biomedicinskogistraživanja). To je institucionalno, nacionalno, regionalno ili meñunarodno telo, čija je dužnost da osigura ZAŠTITU PRAVA, BEZBEDNOST I DOBROBIT ispitanika u biomedicinskim istraživanjima

� Razmatra i naučni i etički aspekt kliničkog istraživanja koje se predlaže i nakon revizije daje POZITIVNO MIŠLJENJE (odobrava) na protokol istraživanja i eksperimentalne procedure ili odbacuje predloženo istraživanje

� Tokom ispitivanja vrši nadzor nad kliničkim ispitivanjem i može, ukoliko je potrebno, prekinuti ispitivanje, kada se pokaže da je rizik za ispitanike veći od očekivane korisnosti odnosno dobiti

Documents

Etika u Biomedicinskim Istrazivanjima