107Tpico EspecialResumoOs autores objetivaram discutir osfatores
etiolgicos das ms ocluses,expondooaspectomultifatorialdasmesmas,
desde que para o desvio danormalidade,participamconjunta-mente as
causas hereditrias, as con-gnitas, as adquiridas de ordem geralou
local, assim com os hbitos bucais.O assunto ganha importncia ao
pro-ver subsdios para que se possa diag-nosticar e remover os
fatores causaisdas ms ocluses, prevenindo-as emidades precoces, ou
garantindo a es-tabilidadedacorreoortodntica.Ademais, permite o
esclarecimento, aospais,daorigemdaanormalidadedi-agnosticada em
seus descendentes.INTRODUOO captulo que aborda a etiologia dasms
ocluses torna-se polmico, uma vezque toda m ocluso apresenta uma
ori-gem multifatorial e no uma nica causaespecfica18. Uma interao
de vrios fa-tores pode influenciar o crescimento e odesenvolvimento
dos maxilares
suscitan-doemmsocluses.Oconhecimentodestesfatorescaracterizaocaptulodaetiologia
das ms ocluses que deve serde domnio do clnico geral, do
odonto-pediatra e do
ortodontista.Deacordocomvriospesquisado-res12,15,18da metade do
sculo, um em cadaquatro indivduos apresentava m oclusoque requeria
um tratamento ortodntico.Atualmente essa incidncia tem aumenta-do
progressivamente alcanando um n-mero preocupante para a populao.
Estefato deve-se principalmente evoluo dohomem, na escala
filogentica, em relaoao desenvolvimento craniofacial, aos h-bitos
alimentares e sociais e miscigena-o racial. Segundo a teoria da
reduoRenato Rodrigues de Almeida*Renata Rodrigues de
Almeida-Pedrin**Mrcio Rodrigues de Almeida***Daniela Gamba
Garib****Patrcia Ciocchi M. Rodrigues de
Almeida*****ArnaldoPinzan******* Professor Assistente Dr. da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP;
Professorresponsvel pela Disciplina de Ortodontia e coordenador do
curso de Especializao em Ortodontia daFaculdade de Odontologia de
Lins UNIMEP; Professor Associado da Universidade da Cidade de So
Paulo UNICID.** Mestre em Ortodontia e Especialista em Radiologia
pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP;Professora da Disciplina
de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP.***
Especialista e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru USP; Professor deOrtodontia da Faculdade de Odontologia de
Lins UNIMEP ao nvel de Graduao e Especializao.**** Mestre em
Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professora
da Disciplina deOrtodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Paulista - UNIP.***** Aluna de ps-graduao, ao nvel de
Mestrado, da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade
deOdontologia de Bauru - USP.****** Professor Associado Dr. da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP;
ProfessorResponsvel pela Disciplina de Ortodontia da Universidade
do Sagrado Corao USC; Professor Associadoda Universidade da Cidade
de So Paulo
UNICID.Palavras-chaves:Etiologia;Mocluso;Ortodontia.Etiologia das
Ms Ocluses - Causas Hereditriase Congnitas, Adquiridas Gerais,
Locais eProximais (Hbitos Bucais)Etiology of Malocclusion -
Heredity and Congenital Causes, General andLocal Factors and
Abnormal HabitsRenatoR.deAl mei
daRenataR.deAlmeidaPedrinMrcioR.deAlmeidaDanielaGambaGaribPatrciaC.M.R.deAlmeidaArnaldoPinzanR
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000108terminal a face humana perpassa porum processo
evolutivo ocorrendo umadiminuio desta, ao mesmo tempoem que o crnio
experimenta um au-mento no seu tamanho20,21 (fig. 1).Com a reduo do
tamanho da facee dos maxilares o espao para aco-modar todos os
dentes torna-se limi-tado, conseqentemente, o ltimo den-te de cada
srie tende a desaparecer(terceiros molares, segundos pr-mo-lares e
incisivos laterais)13. Isto noocorre repentinamente pois trata-se
deum processo delongo e de carter he-reditrio que passa de gerao
paragerao onde a primeira apresenta umdente com forma anmala
(microdon-tia) e posteriormente alguns de seussucessores j no mais
possuiro estedente.A alimentao dos tempos atuaistambm contribui
para a involuoda face com conseqente aumento dasms ocluses. No
passado, os alimen-tos eram mais duros e fibrosos exi-gindo um
grande esforo da muscu-latura facial durante a mastigao.Atualmente
apresentam-se pastosos eportanto fceis de serem consumidoscom uma
menor participao da mus-culatura facial, comprometendo o
cres-cimento e o desenvolvimento daface10,12,18.A abordagem da
etiologia da msocluses geralmente classifica todas ascausas em
fatores locais ou intrnse-cos e sistmicos ou extrnsecos2.
Essaclassificao pode, no entanto, gerardiferentes consideraes
acerca deuma m ocluso entre os profissio-nais18. No intuito de
explicar as poss-veis causas das ms ocluses, outrasclassificaes
foram propostas.A sugerida por GUARDO13 refere-se s causas
hereditrias e congni-tas, gerais, locais e s causas proxi-mais
(hbitos bucais).SALZMANN23 dividiu os fatoresetiolgicos em
pr-natais e ps-nataisobservando uma influncia direta ouno, destes
fatores, causadores de mocluso.Posteriormente, MOYERS18 suge-riu
uma Equao Ortodntica para ainterpretao da etiologia das msocluses.
Essa equao representauma expresso concisa do desenvol-vimento de
todas as deformidadesdentofacias.A classificao por ns utilizada
as-semelha-se proposta por GUAR-DO13, e neste artigo
apresentaremosuma abordagem dos fatores etiolgi-cos hereditrios e
congnitos e as cau-sas adquiridas gerais, locais e proxi-mais
(hbitos bucais).FATORES HEREDITRIOSA hereditariedade constitui um
dosprincipais fatores etiolgicos pr-na-tais das ms ocluses.O padro
de crescimento e desen-volvimento sofre forte influncia dosfatores
hereditrios. Existem certascaractersticas raciais e familiares
quepodem comprometer a morfologiadentofacial de um indivduo10,12.
Porexemplo, um jovem pode herdar o ta-manho e a forma dos dentes do
pai eo tamanho e a forma dos maxilaresda me, resultando em uma
combi-nao harmoniosa ou no entre osossos e os dentes. Entretanto,
no possvel prevenir tal combinao in-desejada.Como citado acima, a
morfologiadentria obedece um padro genti-co. As anomalias de
tamanho dent-rio, representadas pelas macro e mi-crodontias, podem
gerar ms oclusescomo apinhamentos29 e diastemas,respectivamente. Na
maioria das ve-zes, quando um indivduo apresentadentes maiores
(macrodontia) ou me-nores (microdontia) que o normal,muito
provavelmente algum da fam-lia tambm ou foi portador desta
ano-malia (fig. 2A, B).Entretanto, quando podemos con-siderar um
dente de tamanho normalou no? Existem tabelas como as deGRABER11
que mostram as mdiasdos dimetros mesiodistais dos den-FIGURA 2A -
Macrodontia do incisivocentral superior direito.FIGURA 2B -
Microdontia do incisivolateral superior esquerdo.FIGURA 1 - Evoluo
do homem. Ten-dncia retrognata da face.Fonte: MOYERS, R.E.18atuam
emsobreproduzindoCausasPerodoTecidosEfeitos Hereditrias Causas
dedesenvolvimentode origemdesconhecida Traumatismos Agentes fsicos
Hbitos Enfermidades M nutrioContnuo ouIntermitenteDiferentes
faixasetriasNeuromusculaturaDentesOssos e Cartila-gensTecidos
MolesDisfunoM oclusoDisplasia sseaR Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000109presenta
significante importncia nadeterminao das caractersticas
mor-folgicas e dentofaciais. Os estudos deLUNDSTRM15,16 revelaram
que gme-os idnticos geralmente apresentam amesma m ocluso o que no
ocorrenecessariamente nos gmeos hetero-zigticos(fig. 4A-T). Isto
acontece por-que os gmeos monozigticos apre-sentam essencialmente a
mesma com-posio gentica e ento as diferen-as (quando ocorrem) entre
eles de-pendem de fatores no genticoscomo os do meio ambiente. Os
gme-os heterozigticos, por sua vez, apre-sentam uma disparidade do
cdigo ge-ntico de 50% como nos casos de ir-mos fraternos16.tes
decduos e permanentes. Contudo,as anomalias de tamanho dentriopor
associarem-se hereditariedadeso facilmente diagnosticadas
clinica-mente e por meio da histria familiar(anamnese), descartando
a necessi-dade de averiguaes em tabelas es-pecficas. As anomalias
de forma, queencontram-se intimamente relaciona-das s anomalias de
tamanho, tam-bm so determinadas principalmen-te pela herana e
interferem direta-mente na ocluso do portador10,12. Aanomalia mais
prevalente consiste naforma conide do incisivo lateral su-perior,
seguida por outras formasatpicas menos freqentes como den-tes com
cspides supranumerrias ouextras, cspide em garra (talon
cusp),geminao e fuso (fig. 3A-E).As anomalias de nmero, na
suagrande maioria, so de origem here-ditria, porm podem tambm
estarassociadas s deformidades congni-tas como a displasia
ectodrmica e adisostose cleidocraniana. Diversos au-tores10,13,15
acreditam que os dentes su-pranumerrios e as agenesias dent-rias,
alm de apresentarem originari-amente um componente gentico,tambm
esto relacionadas aoatavismo e evoluo do homem, res-pectivamente.O
papel da hereditariedade no es-tudo das ms ocluses de gmeosidnticos
(monozigticos) tambm re-FIGURA 3A - Geminao.FIGURA 3B - Talon cusp
ou cspideem garra.ABFIGURA 3C, D - Geminao dentria e aspecto
radiogrfico.CDFIGURA 3E - Fuso dos incisivos cen-tral e lateral
inferior direito.ER Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v.
5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000110FIGURA 4 -A,B,F,G - Gmeos
Idnticos; C-E,H-J - Vistas intrabucais mostrando a mesma m
ocluso.DCEJHIABFGR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5,
n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000111FIGURA 4 -K,L,P,Q - Gmeos
heterozigticos; M-O,R-T - Vistas intrabucais mostrando diferentes
ocluses.MNORTKLPQSR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v.
5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000112FIGURA 5 - Miscigenao
racial.Outro fator hereditrio que contri-bui para o desencadeamento
de umam ocluso a miscigenao racial.Nas populaes raciais
homogneas(grupos geneticamente puros) quaseno se observa m ocluso,
enquan-to que nos grupos que apresentamgrande miscigenao racial a
preva-lncia de ms ocluses aumenta subs-tancialmente12. Atualmente,
observa-se um intenso cruzamento entre asraas branca, negra e
amarela con-tribuindo sobremaneira para o au-mento das ms ocluses
(fig. 5).O tipo facial hereditrio tambm in-fluencia na determinao
das carac-tersticas dentofacias e representa umimportante fator
etiolgico de algumasms ocluses. Na populao encon-EFIGURA 6A, B -
Paciente Braquifacialapresentando sobremordida profunda.B ACFIGURA
6C, D - Paciente Dolicofacialapresentando mordida aberta.DFIGURA
6E, F - Paciente mesofacial eocluso correspondente.Ftram-se
basicamente trs tipos de con-figurao facial: os braquifaciais
quepossuem a largura facial predominan-do altura, os dolicofaciais
apresen-tando uma predominncia da alturaem relao largura facial e
os meso-faciais que representam um grupo comcaractersticas
intermedirias entrebraqui e dolicofacial5. Certas ms oclu-ses
apresentam-se intimamente re-lacionadas morfologia facial, comoo
desenvolvimento de uma mordidaaberta em um indivduo dolicofacial
ede uma sobremordida profunda numjovem braquifacial (fig. 6A-F).R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000113As ms ocluses de ordem esque-ltica (Classes II e
III) possuem umcomponente gentico na sua etiologia(fig. 7A-D). Na
maioria dos casos,quando um indivduo apresenta umam ocluso de
Classe III ou II, muitoprovavelmente algum dos seus ante-cedentes
tambm a exibiu. Este fatopode ser facilmente comprovado
ob-servando-se as fotografias das gera-es anteriores15.FATORES
CONGNITOSAs deformidades congnitas,assim como os fatores
hereditri-os, tambm constituem uma dascausas etiolgicas pr-natais
dasms ocluses, e caracterizam-se porapresentar grande influncia
gen-tica. Essas deformidades, agem so-bre o embrio, desde a sua
forma-o intra-uterina at o momento donascimento, apresentando
mani-festaes clnicas imediatas ou tar-dias27.Dentre as inmeras
malformaescongnitas, descreveremos aquelascujas alteraes
comprometem prin-cipalmente a cavidade bucal.Fissuras de Lbio e/ou
PalatoEste tipo de m formao cong-nita caracteriza-se pela falta de
fusoentre os processos palatinos e/ou dossegmentos que formam o
lbio su-perior, e comprometem invariavelmen-te a arcada superior em
maior ou me-nor extenso de acordo com o tipo defissura24,27.Segundo
Vitor Spina as fissuraslbio-palatais classificam-se em 3grupos de
acordo com a sua locali-zao tendo como referncia anat-mica o forame
incisivo28:Grupo I - Fissuras pr-forame in-cisivo: compreende o
grupo dasfissuras que envolve somente o pala-to primrio. Podem
variar desde umafissura cicatricial no lbio superior atum
rompimento completo do palatoprimrio envolvendo o lbio superior,o
rebordo alveolar e o assoalho da fos-sa nasal, terminando na regio
doforame incisivo24,27 (fig. 8A-H).FIGURA 8A, B - Fissura pr-forame
unilateral esquerda incompleta.ABFIGURA 8C, D - Fissura pr-forame
bilateral incompleta.CDFIGURA 8E, F - Fissura pr-forame mediana
incompleta.EFACFIGURA 7A, B - Jovem apresentandom ocluso esqueltica
de Classe II.BFIGURA 7C, D - Paciente apresentandom ocluso
esqueltica de Classe III.DR Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000114Podem ainda
apresentarem-se: unilaterais:- direita (completa ou incomple-ta);-
esquerda (completa ou incom-pleta); bilaterais:- completa;-
incompleta; medianas:- completa;- incompleta.Grupo II - Fissuras
trans-forame in-cisivo: so as fissuras que englobamo lbio superior
e o palato em todosua extenso. Todo indivduo que apre-senta este
tipo de fissura possui mocluso24,27 (fig. 9A-D). As fissurasdeste
grupo podem ser: unilaterais:- direita;- esquerda; bilateraisGrupo
III - Fissuras ps-forame in-cisivo: so as fissuras que menos
com-prometem a esttica, uma vez que oenvolvimento anatmico
limita-se regio posterior ao forame incisivo, masos problemas
funcionais relacionadosa fala so freqentes24,27 (fig. 10A, B).Neste
grupo as fissuras podem ser: total (palato duro e mole); parcial
(somente palato mole).Ainda segundo a classificao deSPINA28 h um
outro grupo que com-preende as fissuras raras da face:Grupo IV -
Fissuras raras da face(fig. 11A, B):1 - Fissuras Oblquas;2 -
Fissuras Transversais;3 - Fissuras do lbio inferior.No Brasil, a
prevalncia de pacien-tes fissurados de 1 para cada 650indivduos24.
A literatura demonstra,de forma unnime, que as fissuras depalato so
mais freqentes e mais gra-ves (extenso) no sexo feminino. Osdados
do Hospital de Reabilitao deAnomalias Craniofaciais, da
Univer-sidade de So Paulo, no fazem exce-o ao revelar que, dos
pacientes por-tadores de fissura isolada de palato,aproximadamente,
59% so do sexofeminino e 41% do sexo masculino12.FIGURA 8G, H -
Fissura pr-forame mediana completa.GHFIGURA 9A, B - Fissura
trans-forame unilateral direita.ABFIGURA 9C, D - Fissura
trans-forame bilateral.CDFIGURA 10A - Fissura ps-forame
in-completa.ABFIGURA 10B - Fissura ps-foramecompleta.FIGURA 11A, B
- Fissuras raras da face.ABR Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000115Isto se explica
pelo dimorfismo sexualem relao ao perodo de fuso dosprocessos
palatinos.Baseado em modelos hipotticos defechamento do palato
humano, algunsautores7, sugeriram que o palato secun-drio de
embries femininos se fechanuma velocidade mais lenta que o
deembries masculinos. A elevao e asubseqente fuso dos
processospalatinos ocorrem com alguns dias deatraso nos embries
femininos. No em-brio masculino, observa-se o fecha-mento do palato
secundrio, durante astima semana de vida intra-uterina,enquanto no
sexo feminino, este pe-rodo coincide com a metade da oitavasemana
de vida intra-uterina. Este re-tardo no tempo de fechamento do
pa-FIGURA 12A, B - Jovem portadora de disostose cleidocraniana
apresentandohipoplasia da clavcula.BAGFIGURA 12F - Dentes
supranumerriosobservados na radiografia panormica;G)
Telerradiografia da mesma pacientedenotando a protruso
mandibular.FDEFIGURA 12C - Aspecto intrabucal mostrando alterao na
seqncia de erupo dos dentes permanentes. D, E - Aspectointrabucal -
vistas laterais.Clato secundrio feminino, indica umamaior
susceptibilidade, deste sexo, aosagentes teratognicos.DISOSTOSE
CLEIDOCRANIANAA disostose cleidocraniana constituiuma deformidade
congnita geralente as-sociada hereditariedade, que tambmpode
provocar alteraes ao nvel da ca-vidade bucal8,14 (fig. 12A-N). Alm
do si-R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p.
107-129, nov./dez. 2000116FIGURA 12H, I - Jovem portador de
disostose cleidocraniana apresentando hi-poplasia da
clavcula.IHFIGURA 12J - Aspecto intrabucal - vis-ta
frontal.JKLFIGURA 12K, L - Aspecto intrabucal - vistas laterais
denotando protruso mandi-bular e relao molar de Classe III.MFIGURA
12M - Dentes supranumerriosobservados na radiografia panormica;N)
Telerradiografia do mesmo pacientedenotando a protruso
mandibular.Nnal clnico mais caracterstico, hipo-plasia da clavcula,
os aspectos bucaismais freqentemente observados so: maxila
hipoplsica; protruso mandibular; erupo tardia dos dentes
per-manentes; dentes supranumerrios; hipoplasia do cemento.R Dental
Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000117INCONTINNCIA PIGMENTAROU SNDROME DE
BLOCH-SULZBERGEREsta sndrome uma doena en-volvendo pele e anexos,
de provvelorigem gentica de carter dominan-te relacionada ao
cromosso X, portan-to acometendo apenas o sexo femini-no, na
infncia. Os sinais e sintomasmais freqentemente observados nes-ta
sndrome so: anomalias oculares,BCFIGURA 13B, C - Telerradiografia e
ra-diografia panormica mostrando ma-xilares pouco desenvolvidos e
presen-a de apenas dois dentes.DISPLASIA ECTODRMICA uma anomalia de
carter he-reditrio caracterizada pela falta dedesenvolvimento dos
tecidos de ori-gem ectodrmica. Os portadoresdesta anomalia
geralmente apre-sentam anormalidades de cabelo,unhas, clios, pele,
dentes, face, eglndulas anexas (sebceas esudorparas principalmente)
almde apresentarem uma aparncia desenilidade (fig. 13A-F). O fato
deter a perspirao comprometida,devido ao nmero reduzido de
gln-dulas, leva o paciente hipertermiacom crises febris constantes
duran-te a infncia que podem, inclusive,proporcionar
comprometimentosneurolgicos. A pele apresenta-semacia, porm fina e
ressecada. Ocabelo, os clios e as sobrancelhasencontram-se em nmero
reduzi-do19. As principais caractersticasintrabucais e faciais so:
ausncia total (agenesia) ouparcial (oligodontia) dos dentes;
dimenso vertical reduzida; tero inferior facial reduzido; ausncia
de osso alveolar; maxilares pouco desenvolvidos; lbios
protuberantes.FIGURA 13F - Aspecto facial de um jo-vem portador de
displasia ectodrmicacom tpicas caractersticas da sndrome.Sorriso
mostrando prtese dentria.FFIGURA 13A - Aspecto facial de umjovem
com displasia ectodrmica e ascaractersticas tpicas da sndrome,como
lbios protuberantes.ADFIGURA 13D, E - Aspectos intrabucais
mostrando ausncia de osso alveolar epresena de poucos
dentes.Eassimetria facial, distrofia nasal,anomalias do couro
cabeludo, de-sordens do sistema nervoso e ano-malias dentrias22
(fig. 14A-F).Dentre as anomalias dentriaspode-se destacar:
agenesias; anomalias de forma, comodentes conides, dentes
geminadosou fusionados e dens in dens;hipoplasia de esmalte.R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000118FIGURA 14C, D - Radiografias periapicais
evidenciando anomalias de forma -dens in dens e geminao
dentria.CDEFIGURA 14E - Aspecto radiogrfico de-monstrando agenesias
dentrias. F)Telerradiografia da paciente.F FFIGURA 14A - Paciente
portadora deincontinncia pigmentar apresentandoassimetria facial. B
- Aspecto intrabu-cal mostrando hipoplasia e agenesiadentria.BAR
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000119CDEFIGURA 15C-E - Vistas intrabucais. Agenesias
dentrias evidentes. Prognatismo mandibular e mordida cruzada
anterior.SNDROME DE RIEGERA sndrome de Rieger de origemhereditria
autossmica dominantedisplsica, caracteriza-se por sinais cl-nicos
relacionados s anomalias ocu-lares, umbilicais e dentrias17
(fig.15A-G). Os principais sinais clnicosda sndrome envolvendo a
cavidadebucal so: anomalias de forma: talon cuspe dentes conides;
anomalia de tamanho: microdon-tia; agenesia total ou parcial;
hipoplasia de esmalte; hipolasia maxilar; prognatismo
mandibular.FIGURA 15A, B - Paciente com sndrome de Rieger.FGFIGURA
15F, G - Telerradiografia e ra-diografia panormica
apresentandoagenesia de vrios dentes, prognatis-mo mandibular e
retruso maxilar.CAUSAS ADQUIRIDASAs deformaes adquiridas, quepodem
provocar uma m ocluso, ca-racterizam os fatores etilogicos
ps-natais. Estes fatores dividem-se emgerais, locais e
proximais.GeraisDentre as causas gerais, pode-sedestacar os fatores
traumticos, asendocrinopatias, as enfermidades sis-tmicas e os
fatores nutricionais.Traumatismos e acidentes: aci-dentes
traumticos obsttrico duran-te o parto, quando da utilizao de
fr-ceps, podem provocar fratura do cn-dilo e hipoplasia da
mandbula. Ostraumatismos envolvendo os dentesdecduos podem provocar
a perdaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p.
107-129, nov./dez. 2000AB120DFIGURA 16C, D - Desvio de irrupo dos
incisivos centrais permanentes comoconseqncia de um
traumatismo.CFIGURA 16A - A figura mostra a pro-ximidade das razes
dos dentesdecduos com os germes dos dentespermanentes. (Van der
Linden). B -Traumatismo dos incisivos centrais de-cduos com
conseqente inclinao.B AFFIGURA 16E, F - Traumatismo do incisivo
central permanente abaixo do pontode contato com conseqente perda
de espao uma semana aps o acidente.EHFIGURA 16G, H - Traumatismo de
maior gravidade atingindo dentes e osso -vista frontal e aspecto
radiogrfico.GJFIGURA 16I, J - Vistas intrabucais laterais.Iprecoce
destes ou ainda afetar o ger-me dentrio permanente causandodesvios
de irrupo, dilaceraes ra-diculares e defeitos na estrutura
den-tria. O tecido cicatricial decorrente dequeimaduras
comprometendo a facepode produzir alteraes nas posiesdentrias e
ainda deformidade dosmaxilares quando estes encontrarem-se na fase
de crescimento e desenvol-vimento10 (fig. 16A-J).Endocrinopatias:
dentre os distr-bios endcrinos que afetam direta-mente a cavidade
bucal encontram-se aqueles relacionados s glndulastireide,
paratireide e hipfise. Os di-versos sinais de distrbio variam
deacordo com o excesso ou a carnciade metabolismo dos hormnios
pro-duzidos por estas glndulas.Enfermidades sistmicas: as fe-bres
agudas, as infeces crnicas, asparalisias cerebrais e as distrofias
mus-culares, quando presentes na fase decrescimento e
desenvolvimento de umLocaisOs itens que constituem o grupoetiolgico
das causas adquiridas locaisrepresentam os fatores mais
direta-mente relacionados cavidade bucal etalvez sejam, para os
ortodontistas ascausas mais importantes das ms oclu-ses. Portanto
devem ser detectadosprecocemente pelo cirurgio-dentista deforma a
proporcionar um adequado de-senvolvimento dos arcos dentrios.jovem
podem expressar alteraes nacavidade bucal.Fatores nutricionais:
SALZMANN23asseverou que uma falha nutritiva nascrianas em
crescimento e desenvolvi-mento, provoca um retardo dos centrosde
ossificao. Outras pesquisas de-monstraram que a deficincia de
vita-minas A, B, C, D, da Riboflavina e doIodo podem contribuir
para as ms for-maes esquelticas e dentrias.R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez.
2000121BFIGURA 19A, B - Reteno prolongada dos caninos decduos
superiores e irrupoectpica dos sucessores permanentes.ACFIGURA 19C
- Reteno prolongada doincisivo central superior decduo.DFIGURA 19D
- Irrupo ectpica dossegundos pr-molares inferiores comreabsoro
anormal das razes dossegundo molares decduosBFIGURA 17A, B -
Radiografias panormicas mostrando espaos insuficientespara a irrupo
de dentes permanentes.ADFIGURA 17C, D - Radiografias panormica e
periapical mostrando falta de espa-os para a irrupo de dentes
permanentes por extrao prematura.CBFIGURA 18A, B - Extrao prematura
do incisivo central superior direito e dosprimeiros pr-molares
permanentes inferiores.AFIGURA 17E - Extrao prematura dos1oe 2o
molares decduos com conse-qente perda de espao.EPerda prematura dos
dentes dec-duos: os dentes decduos contribuempara fonao, deglutio,
mastigaoe esttica adequadas, alm de servi-rem como mantenedores de
espaose guias de erupo para os dentes per-manentes. Quando perde-se
prema-turamente um dente decduo ocorre orompimento do equilbrio
dentrio pro-piciando a mesializao dos dentesposteriores, distalizao
dos anterio-res e extruso dos antagonistas. As-sim, faltar espao
para a irrupo dealguns dentes permanentes, determi-nando ms ocluses
(fig. 17A-E).Perda de dentes permanentes: aocluso dentria
caracteriza-se pelaintercuspidao de um dente su-perior com dois
inferiores, com ex-ceo dos ltimos dentes superio-res e dos
incisivos centrais inferio-res, mantendo, desta forma o equi-lbrio
na cavidade bucal. A perdade qualquer um destes dentes pro-voca
alteraes no posicionamentodos demais, estabelecendo uma mocluso
(fig. 18A, B).Reteno prolongada e reabsor-o anormal dos dentes
decduos: areteno prolongada e reabsoroanormal dos dentes decduos
criamuma barreira mecnica dificultandoa irrupo do dente sucessor ou
des-viando-o para uma posio anormalno arco dentrio. Os possveis
fato-res que podem causar esta alteraoesto associados rizlise
tardia, anquilose do dente decduo, age-nesia do sucessor permanente
e a dis-trbios endcrinos (fig. 19A-D).R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000122DFIGURA
20C, D - Traumatismo do inci-sivo central permanente abaixo do
pontode contato com conseqente perda deespao uma semana aps o
acidente.CEFFIGURA 20E - Radiografia periapical mos-trando agenesia
de segundo pr-molarinferior; F - Radiografia panormica mos-trando
agenesia de 14 dentes.BFIGURA 20A - Agenesia dos incisivoslaterais
superiores; B - vista oclusal easpecto radiogrfico.AHFIGURA 20 -
Vista oclusal e radiografia periapical evidenciando a presena detrs
pr-molares.GJFIGURA 20I, J - Supranumerrio im-pedindo a irrupo do
incisivo centralsuperior direito com perda de espao- vista frontal
e radiografia periapical.IFIGURA 20L, M - Presena de
supranu-merrios e conseqentes ms ocluses.LMAnomalias dentrias de
nmero:agenesia e supranumerrio-- --- a pre-sena ou a ausncia de um
ou maisdentes, quebram o equilbrio do arcodentrio e geralmente
contribuem parao estabelecimento de uma m ocluso.A ocorrncia destas
anomalias no predizvel, entretanto, os estudos emlinhagens
genealgicas de algumas fa-mlias sugerem a influncia de
fatoresgenticos3,29 (fig. 20A-M).R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000123BFIGURA
23A, B - Irupo ectpica dos 1os molares permanentes e
conseqenteperda de espao.ACFIGURA 23C - Aspecto radiogrfico
dareabsoro do 2o molar decduo supe-rior. D - Irrupo ectpica dos
2omola-res permanentes superiores.DAnquilose: a anquilose
dentria,encontrada com freqncia entre os6 e 12 anos de idade,
possivelmenteadvm de algum tipo de leso, o queocasiona alteraes no
ligamento pe-riodontal com formao de uma pon-te ssea unindo o
cemento e a lmi-na dura. A anquilose de qualquer den-te decduo pode
provocar alm da suareteno, um atraso ou mesmo umairrupo ectpica do
sucessor perma-nente2 (fig. 21A-F).Cistos: as patologias como
cistose tumores tambm podem ser consi-deradas como fatores
etiolgicos dems ocluses principalmente por cau-sarem desvios de
erupo dentria (fig.22A-C).Irrupo ectpica dos dentes per-manentes:
os primeiros molares per-manentes, principalmente os supe-riores,
podem assumir uma trajet-ria de irrupo para mesial, ocasio-BFIGURA
22A, B - Deslocamento do germe do primeiro pr-molar inferior
provo-cado por um cisto - radiografias panormica e
periapical.ACFIGURA 22C - Deslocamento do ger-me do canino superior
esquerdo pro-vocado por um cisto - radiografia
pa-normica.BAEDFIGURA 21A-D - Paciente com quatro segundos molares
decduos anquilosados.CFFIGURA 21E, F - Radiografias panor-mica e
periapical mostrando segundomolar decduo inferior anquilosado,
intra-sseo e restaurado com amlgama.R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000124FIGURA
23E, F - Erupo ectpica dos 1os molares permanentes
inferiores.FEnando a prematura reabsoro radi-cular e esfoliao dos
segundos mola-res decduos adjacentes. Desta manei-ra, o espao para
a irrupo dos se-gundos pr-molares ficar reduzida (fig.23A-F).Freio
Labial Superior: o freio labialsuperior consiste em uma lmina
fibro-sa de tecido conjuntivo, com forma tri-angular. No
recm-nascido, este freioestende-se desde o lbio superior
atinserir-se na papila lingual, cruzando orebordo alveolar. Durante
o desenvol-vimento da ocluso, a insero fibrosado freio
paulatinamente desloca-se paraa superfcie vestibular do
processoalveolar, alcanando as proximidadesdo limite
mucogengival6.A persistncia da insero baixa dofreio labial
superior, aps o desenvolvi-mento completo da dentadura perma-nente
tem sido apontada como um dosprincipais fatores etiolgicos do
diaste-ma interincisivos centrais. No entanto,devemos deixar claro
que o diastemasuperior exibe uma etiologia multifato-rial, desde
que outros fatores podemdetermin-lo:1 - Agenesia dos incisivos
lateraissuperiores;2 - Microdontia dos incisivos late-rais
superiores;3 - Discrepncia dente-osso positiva;BFIGURA 24A, B -
Microdontia e agenesia dos incisivos laterais superiores e apresena
de diastemas interincisivos.AFIGURA 24E, F - Diastemas
heredit-rios.EDFIGURA 24C, D - Deglutio com interposio lingual e
respectivo diastema.CF4 - Presena do supranumerriomesiodente;5 -
Leses patolgicas como cistosna regio interincisvos centrais;6 -
Hbitos de suco de dedo, chu-peta, lbio e interposio
lingual.GRABER12 enfatizou ainda que napresena de um diastema
interincisivoscausado por diversos destes fatores etio-lgicos, o
freio labial superior pode man-ter-se inserido por lingual,
dificultando aidentificao da real participao da in-sero fibrosa na
manuteno do dias-tema. Surge ento a discusso seme-lhante ao ovo e a
galinha. Quem veioprimeiro?Deve-se ter em mente que todos es-tes
fatores etiolgicos do diastema inte-rincisivos centrais apresentam
sua im-portncia ao avaliarmos um pacienteHFIGURA 24G - Insero baixa
do freiolabial superior com isquemia da papilapalatina.H - Sutura
intermaxilar ter-minada em plano.GR Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000125DFIGURA
25C, D - Cries de mamadeira.Cdurante a dentadura permanente.
Nosestgios anteriores do desenvolvimen-to da ocluso, dentadura
decdua e mis-ta, o diastema interincisivos centralapresenta-se como
caracterstica nor-mal e fisiolgica, que segundoTAYLOR12 est
presente em 97% dascrianas durante a irrupo dos incisi-vos centrais
superiores permanentes.Com a irrupo dos incisivos
lateraissuperiores permanentes esta porcen-tagem diminui para 46% e
aps a ir-rupo dos caninos superiores perma-nentes, essa prevalncia
cai para 7%,e sobre esse nmero que se concen-tram os fatores
etiolgicos respons-veis pelo diastema, anteriormente dis-cutido
(fig. 24A-H).Cries: as cries dentrias, principal-BFIGURA 25A, B -
Primeiros molares permanentes irrompendo na cavidadeprovocada por
uma crie na face distal dos segundos molares decduos,
respec-tivamente.AFIGURA 27A, B - Equilbrio de foras entre a lngua,
os lbios e as bochechassobre os dentes e as estruturas sseas.
Fonte: GRABER, T.M.foradolbiofora dalnguaAbucina-dorBlnguaFIGURA
26A, B - Msculos componentes do Mecanismo do Bucinador. Fonte:
GRABER,T.M.m.bucinadorm. articula-dor doslbiosrafe
ptrigo-mandibulartubrculofarngeom. constrictorsuperior
dafaringeBAmente as interproximais, so respons-veis pela reduo do
comprimento doarco dentrio, alm de provocarem pormuitas vezes, a
extrao prematura dedentes decduos. Ainda hoje, a incidn-cia da crie
dentria no nosso pas, amaior responsvel pelo aumento do n-mero de
ms ocluses (fig. 25A-D).CAUSAS ADQUIRIDAS PROXI-MAIS - HBITOS
BUCAISNa arquitetura da ocluso normal, anatureza considerou os
dentes, as ba-ses sseas e a musculatura adjacenteintra e
extrabucal, estabelecendo umarelao de interdependncia e
equilbrio.Neste contexto, concorrem para o per-feito engrenamento
dos arcos dentri-os, alm do correto posicionamento dosdentes e da
relao de proporcionalida-de entre maxila e mandbula, a funonormal
dos msculos do sistema esto-matogntico, definido por Brodie comoo
Mecanismo do Bucinador (fig. 26A,B). Sob esta tica, os dentes
ocupamuma posio de equilbrio, corresponden-te ao local onde as
foras opostas, pro-venientes da musculatura intrabucal (ln-gua) e
extrabucal (bochechas e lbios),neutralizam-e (fig. 27A,
B).Considerando-se os conceitos dateoria da Matriz Funcional de
Moss,a quebra desse equilbrio muscular, porR Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez.
2000126AFIGURA 28 - Amamentao materna.AAFIGURA 29A, B - Bico
convencional eortodntico, respectivamente. Fonte:GRABER,
T.M.11BFIGURA 30A, B - Suco de chupeta econseqente m-ocluso.BFIGURA
31A, B - Suco de polegar econseqente m-ocluso.Bmeio de qualquer
funo anormal exer-cida pela musculatura bucal, contribui-r
negativamente para o desenvolvi-mento da ocluso. Neste caso,
enqua-dram-se os hbitos prolongados de suc-o de dedo e chupeta, o
pressiona-mento lingual atpico durante a fala, adeglutio, a postura
e a respirao bu-cal, que pela deformidade que suscitamna ocluso,
recebem o nome de maushbitos bucais ou hbitos bucais
dele-trios.Hbitos de suco de dedo echupetaAinda no ventre da me, o
ser hu-mano j comea a exercer a suco dosdedos, lngua e lbios, numa
atitudeinstintiva dos mamferos. Quando nas-ce, o beb apresenta a
funo de suc-o completamente desenvolvida, e pormeio desta adquirir
o nutriente neces-srio para a vida. No entanto, a suc-o no
destina-se unicamente fun-o de alimentao, pois constitui tam-bm o
meio mais importante pelo quala criana se comunica com o meio
ex-terior. A percepo bucal bem desen-volvida nos primeiros anos de
vida,proporciona um sentimento de confor-to, segurana e satisfao
emocionaldurante o ato de sugar. Por esta razo,na impossibilidade
de amamentaomaterna (fig. 28), aconselha-se o usode mamadeiras com
bicos ortodnti-cos, pois imitam a anatomia dos sei-os visto que
estabelecem uma maior su-perfcie de contato com os lbios e peledo
beb (fig. 29A, B). Alm disso, apresena de um orifcio reduzido paraa
sada do leite e a pequena espessurado bico exigem que o beb
succione demodo muito semelhante amamenta-o no peito4,9.Afora a
amamentao, considera-se normal a suco de dedo ou chupetano incio do
desenvolvimento infantil, ea oposio dos pais a esse hbito
podedeterminar conseqncias psicolgicasnegativas. Normalmente, a
medida quea criana comea a desenvolver outrosmeios de comunicao com
o meio ex-terno, ela acaba por abandonar espon-taneamente o hbito
de suco.A interrupo do hbito de suco,durante a dentadura decdua,
favorecea autocorreo de desvios morfolgicosda ocluso que porventura
tenham sedesenvolvido precocemente. No entan-to, a persistncia
deste hbito a partirdo incio da dentadura mista, com a ir-rupo dos
incisivos permanentes, re-presenta anormalidade, pois constituium
potente fator etiolgico das ms oclu-ses.O dedo ou a chupeta,
durante a suc-o, interpe-se entre os incisivos supe-riores e
inferiores, restringindo a irrup-o destes dentes, enquanto os den-R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000127tes posteriores continuam a desenvol-ver-se no
sentido vertical. Conseqen-temente, determina-se uma mordidaaberta,
quase sempre restrita regioanterior dos arcos dentrios, de for-ma
circular e bem circunscrita para ouso da chupeta, (fig. 30A, B)
enquantoque para a suco do polegar h umainclinao dos incisivos
superiorespara vestibular, surgindo diastemasentre eles, com os
incisivos inferioresinclinados para lingual14 (fig. 31A, B).O
contato do objeto sugado com opalato desaloja a lngua que se man-tm
numa posio mais inferior, afas-tando-se do contato com os
dentespstero-superiores. Esta alterao, so-mada fora de suco
desempenha-da pelo msculo bucinador, ocasionaCFIGURA 34B, C -
Interposio lingual e m ocluso correspondente.BFIGURA 34A - Amgdalas
palatinashipertrofiadas.AFIGURA 32 - Representao grfica das
alteraes oclusais em crianas com h-bito de suco de dedos ou
chupeta. MAA: mordida aberta anterior; MCP: mordi-da cruzada
posterior. Fonte: SILVA FILHO, O.G.; GONCALVES, R.M.G.; MAIA,
F.A.26MAAMAA + MCPNormalMCPBFIGURA 33A, B - Interposio lingual com
mordida aberta anterior e posterior.Aa atresia do arco dentrio
superior, cul-minando na mordida cruzada poste-rior uni ou
bilateral.Em um levantamento epidemiolgi-co realizado em escolares
de Bauru (fig.32), constatou-se que de todas as crian-as com hbitos
prolongados de suco,48% apresentavam apenas a mordidaaberta
anterior, 6,9% apresentavam ape-nas a mordida cruzada posterior,
enquan-to 30,5% exibiam ambas as ms oclu-ses. Estes dados apontam
para umgrande vnculo causa-efeito existente en-tre hbito de suco e
m ocluso. Noentanto, as restantes 14,6% crianas noapresentavam
qualquer tipo de deformi-dade, demonstrando que a instalao
dealteraes morfolgicas no depende uni-camente da existncia do
hbito, mastambm de sua intensidade, durao efreqncia (Trade de
GRABER), assimcomo da susceptibilidade individual de-terminada
principalmente pelo padro decrescimento facial26.Pressionamento
lingual atpicoA interposio da lngua entre osarcos dentrios durante
a fonao, de-glutio e mesmo durante o repousoou postura, constitui
uma anormalida-de funcional denominada pressiona-mento lingual
atpico. Este hbito bu-cal deletrio relaciona-se com a m oclu-so de
mordida aberta anterior de duasmaneiras diferentes: o
pressionamen-to lingual pode constituir a causa ou aconseqncia de
uma mordida abertaanterior25. No primeiro caso, classifi-cado como
pressionamento lingualatpico primrio, uma vez que determi-nou o
desenvolvimento da m ocluso.Nestas condies a mordida aberta
an-terior exibe um formato mais retangu-lar ou difuso, podendo dela
participarno s os incisivos, como tambm osdentes posteriores (fig.
33A, B).Tanto os incisivos superiores comoos inferiores podem
apresentar-se in-clinados para vestibular, com
diastemasgeneralizados na regio anterior.O pressionamento atpico
primriopode advir da presena de amgdalaspalatinas hipertrficas, de
distrbiosneuromusculares inerentes a algumassndromes, e da
macroglossia.O pressionamento lingual atpicosecundrio, como o
prprio nome su-gere, ocorre em adaptao a uma mor-dida aberta criada
pelo hbito de suc-o, neste caso, contribuindo apenaspara manter ou
agravar a alteraomorfolgica j existente (fig. 34A-C).R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez.
2000128BFIGURA 35A, B - Suco e interposio do lbio inferior.ADFIGURA
35C, D - Trespasse horizontal acentuado devido interposio do
lbioinferior.CInterposio e Suco LabialDa mesma forma que para a
inter-posio lingual, o posicionamento dolbio inferior entre os
incisivos pode de-correr de uma alterao morfolgica jestabelecida,
sendo executada com oobjetivo de permitir o selamento labialdurante
a deglutio. A constncia des-se hbito tambm acaba por prolongara
presena da m ocluso. Durante adeglutio atpica, a
musculaturahipertnica do msculo mentonianoexerce um forte movimento
do lbio in-ferior contra os dentes anteriores damandbula,
provocando uma retroincli-nao destes, e sobre os dentes anterio-res
do arco superior uma inclinao paravestibular, acentuando o
trespasse ho-rizontal j existente. Embora a interpo-sio labial
seja, em geral, uma adapta-o funcional s alteraes j existen-tes,
realizada durante a deglutio, deve-se salientar que, em alguns
casos, odesenvolvimento de um trespasse hori-zontal acentuado pode
favorecer a ins-talao de um verdadeiro hbito de su-gar o lbio
inferior, que traz tanta satis-fao sensorial ao paciente quanto
asuco do dedo4 (fig. 35A-D).Respirao bucalNa normalidade
fisiolgica, a respi-rao deve ser realizada predominan-temente via
nasal, para que o ar inspi-rado chegue aos pulmes
umedecido,aquecido e filtrado. Apenas em momen-tos de maior demanda
de oxignio,como durante grandes esforos fsicos,estabelece-se uma
respirao mista,nasal e bucal.Porm, diante de obstrues presen-tes ao
longo das vias areas, a crianaforosamente passa a respirar atravsde
uma via alternativa, a cavidade bu-cal. Os obstculos que impedem ou
di-ficultam a respirao nasal podem lo-calizar-se na prpria cavidade
nasal,como a hipertrofia dos cornetos, o des-vio de septo nasal, e
rinites alrgicasfreqentes; na nasofaringe, a hipertro-fia das
tonsilas farngeas ou adenide;ou na bucofaringe, a hipertrofia
dastonsilas palatinas ou amgdalas.A respirao bucal exige uma
mu-FIGURA 36A, B - Caractersticas faciais de um respirador
bucal.BADFIGURA 36C - Ausncia de selamentoe lbios ressecados e
partidos. D - Te-lerradiografia mostrando a obstruoda
nasofaringe.Cdana na postura para assegurar aabertura de uma via
area bucal. Destemodo, a criana permanece com os l-bios
entreabertos, com a mandbulaR Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000129REFERNCIAS1 -
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R.;ALMEIDA, J. V. Mesiodens, macro-dontia e m-ocluso: relato de
casoclnico.Rev Fac Odontol Univ SoPaulo, So Paulo, v.2, n.2,
p.109-114, 1988.AbstractThe authors aimed to discuss thefactors of
malocclusion showing he-redity and congenital causes, thegeneral
and local factors and the ab-normal habits. The subject shouldbe
considered most important as itpermits to the orthodontists an
ac-curate diagnosis providing the pre-vention or interception of
malocclu-sions and the stability after orth-odontic
treatment.Key-words: Etiology; Malocclusion;Orthodontics.deslocada
para baixo e para trs, e a ln-gua repousando mais inferior e
anterior-mente, sem contato com a abbada pa-latina. Estas alteraes
posturais favore-cem um maior desenvolvimento ntero-inferior da
face, assim como a atresia doarco dentrio superior e a mordida
aber-ta anterior.Embora a respirao bucal correspon-da a uma alterao
funcional, o seu diag-nstico deve basear-se em sinais morfol-gicos,
clnicos e radiogrficos, presentes naface e ocluso do paciente. Na
anlise facial,a presena da sndrome da face longa (fig.36A-D),
caracterizada pela ausncia de se-lamento labial passivo, lbios
hipotnicose ressecados, tipo dolicofacial, desequilbrioentre os
teros faciais com predominnciada altura facial ntero-inferior,
narinas pe-quenas, olheiras e aparncia de cansao,sugere a respirao
bucal5.A presena de amgdalas hipertrfi-cas (fig. 34A) e a obstruo
da nasofa-ringe pela adenide (fig. 36D), tambmso condies que
remetem suspeita derespirao bucal, e portanto, ditam a ne-cessidade
de avaliao pelo mdico otor-rinolaringologista.Ressalta-se que mesmo
aps a remo-o do obstculo respiratrio, seja por meioscirrgicos ou
medicamentosos, a crianapode continuar a respirar pela boca,
numaatitude habitual. Neste caso, a terapia fo-noaudiolgica
torna-se imprescindvel parao restabelecimento da respirao
nasal.AgradecimentoAo Dr. Omar Gabriel da Silva Filho,Professor e
Coordenador do Curso deOrtodontia Preventiva e Interceptiva
daPROFIS, pela gentil cesso das fotogra-fias sobre fissuras
palatinas, pertencen-tes ao acervo do Hospital de Reabilita-o de
Anomalias Craniofaciais da Uni-versidade de So Paulo - Bauru.R
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129,
nov./dez. 2000
