Revue de Pneumologie clinique (2013) 69, 121—125

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ARTICLE ORIGINAL

Étiologies des pleurésies purulentesnon tuberculeuses chez les patients adultesinfectés par le VIH dans un service de pneumologieà Abidjan (Côte d’Ivoire)

Etiologies of non tuberculous empyema in adult patients infected with HIVin a service of pneumology, Abidjan (Ivory Coast)

V.H. Achia,∗, J.C. Brou Ahuib, J.C. Anona,A.B. Kouassib, H. Bi Djèa, K. Horob, M.S. N’Dhatza,N. Koffib, E. Aka Danguyb

a Service de pneumo-phtisiologie, centre hospitalier universitaire (CHU) de Bouaké, Bouaké,Côte d’Ivoireb Service de pneumo-phtisiologie, centre hospitalier universitaire (CHU) de Cocody, Abidjan,Côte d’Ivoire

Disponible sur Internet le 19 fevrier 2013

MOTS CLÉSÉtiologies ;Pleurésie purulente ;VIH

RésuméObjectif. — Identifier les principales bactéries responsables de pleurésies purulentes chez lespatients adultes infectés par le VIH.Méthode. — Étude rétrospective analysant les étiologies des pleurésies purulentes des patientsadmis dans le service de pneumologie du centre hospitalier universitaire de Cocody (Abidjan)de janvier 1998 à décembre 2010. Nous avons comparé les différents germes isolés selon lestatut sérologique VIH des patients.Résultats. — Il s’agit de 42 patients atteints de pleurésies purulentes composés de 24 patients(63 %) VIH positif (15 hommes et neuf femmes) et de 18 patients (37 %) VIH négatif (13 hommeset cinq femmes). L’âge moyen des patients infectés par le VIH était de 41 ans et celui des

patients VIH négatif était de 45 ans. Pour les patients VIH positif, la séropositivité n’étaitconnue préalablement à l’hospitalisation que pour deux patients et la majorité avaient un staded’immunodépression sévère, le taux moyen de lymphocytes T CD4 était de 96 éléments/mm3.La pleurésie était monomicrobienne chez 20 (83 %) patients infectés par le VIH et chez 17 (94 %)patients VIH négatif. Elle était polymicrobienne chez quatre (17 %) patients immunodéprimés,

∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie, CHU de Bouaké, UFR sciences médicales, 01 BP, 11981 Abidjan 01, Côte d’Ivoire.Adresse e-mail : achvnt@yahoo.fr (V.H. Achi).

0761-8417/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.11.001

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contre un cas (5,5 %) VIH négatif. Les bactéries Gram négatives (58 %) dont surtout Pseudo-monas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae étaient les germes les plus fréquemment isoléschez patients infectés par le VIH tandis que Streptococcus pneumoniae (61 %) était le germeprédominant chez les sujets VIH négatif.Conclusion. — Les bactéries Gram négatif constituent les principales étiologies des pleurésiespurulentes chez les patients infectés par le VIH.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSBacteria;Empyema thoracic;HIVimmunocompromisedpatients

SummaryObjectives. — To identify the main bacteria that cause thoracic empyema of HIV-infectedpatients.Methods. — Retrospective study analyzing the etiology of thoracic empyema in patients admit-ted to the pneumology clinic of the university hospital center in Abidjan from January 1998 toDecember 2010. We included all patients with bacteriologically confirmed thoracic empyemaand had serological test for HIV. We compared the different pathogens based on HIV status.Results. — There were 42 patients of thoracic empyema composed of 24 (63.3%) HIV-infectedpatients [15 (62.5%) males and nine (37.5%) women] and 18 (36.7%) HIV-negative patients [13(72.22%) men and five (27.78%) women]. The average age of HIV-infected patients was 41.2years and 44.8 years for HIV-negative patients. HIV status was known only for 4.76% patientsat admission, and most of them had a severe stage of immune suppression, (the average T CD4cell count was 96/mm3). Pleurisy was monomicrobial in 83.33% HIV-infected patients and 94.4%HIV-negative patients. It was polymicrobial in 16.67% immunocompromised patients and 5.56%HIV-negative patient. Gram-negative bacteria were isolated from 58.33% HIV-infected patients.Streptococcus Pneumoniae was observed in 61.11% HIV-negative patients.Conclusions. — Gram-negative bacteria are the main causes of thoracic empyema in patientsHIV-infected.© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

a pleurésie purulente, présence de pus dans la cavitéleurale est dans la majorité des cas la conséquence’infections bronchopulmonaires et son étiologie était domi-ée par Streptococcus pneumoniae avant l’épidémie pare virus de l’immunodépression humaine (VIH). Mais depuis’avènement du VIH, l’impact des autres bactéries n’estas négligeable [1—3]. Les récentes études réalisées danses pays développés et en Afrique ont montré une recru-escence des bactéries Gram négatif dans les infectionsespiratoires des patients immunodéprimés [4—7]. Le corol-aire serait une modification de l’écologie bactérienne desleurésies purulentes chez ces patients. Cependant, enfrique subsaharienne, zone fortement touchée par le VIH,ucune étude à notre connaissance ne s’est centrée sur’étiologie des pleurésies purulentes chez les patients infec-és par le VIH. En Côte d’Ivoire, les études réalisées se sontntéressées aux épanchements pleuraux à liquide clair et ontis en évidence une prédominance de l’étiologie tubercu-

euse [8,9]. Dans notre contexte d’exercice où le traitementnti-infectieux des pleurésies purulentes non tuberculeusesst basé dans la majorité des cas sur une antibiothérapierobabiliste, il nous a paru opportun de mieux identifier

es principaux germes bactériens responsables des pleuré-ies purulentes chez les patients adultes infectés par le VIH,fin de fournir des données susceptibles d’orienter la pres-ription du pneumologue.

mgsl

atients et méthode

l s’agit d’une étude rétrospective et comparative por-ant sur l’analyse des étiologies des pleurésies purulenteson tuberculeuses des patients immunodéprimés et nonmmunodéprimés pour le VIH, admis dans le service deneumologie du centre hospitalier universitaire de Cocody

Abidjan de janvier 1998 à décembre 2010. Nous avonsnclus les patients âgés d’au moins 15 ans dont l’examenactériologique a permis l’isolement d’une bactérie et chezesquels le test sérologique par rapport au VIH a été réa-isé. En cas de test positif, un comptage lymphocytaire TD4 était fait. Le diagnostic de pleurésie purulente a étéetenu sur la présence d’un pus franc à la ponction pleu-ale ou d’un liquide clair ou louche contenant de nombreuxolynucléaires altérés à l’examen cytologique. L’enquêtetiologique a porté essentiellement sur l’analyse bacté-iologique du liquide pleural. La recherche de bacillescido-alcoolo-résistants dans le liquide à la coloration deiehl-Neelsen a permis d’éliminer la tuberculose. Au course la période d’étude, les données ont pu être documen-ées pour 49 patients. Il s’agit de 24 patients VIH positifs ete 18 patients immunocompétents dont nous avons recueillies données sociodémographiques et les résultats des exa-

ens bactériologiques. Nous avons comparé les différents

ermes isolés selon le statut sérologique des patients. Laaisie et l’analyse des données ont été faites à partir duogiciel Epi Info 6.4. Les tests statistiques utilisés étaient

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Pleurésies purulentes non tuberculeuses chez les patients ad

le Chi2 et l’intervalle de confiance était 95 %. Le seuil dep < 0,05 était considéré comme significatif.

Résultats

Nous avons retenu 42 dossiers médicaux dont 24 patientsVIH positifs (63 %), composés de 15 hommes (62 %) et neuffemmes (37,5 %) et 18 patients séronégatifs (37 %), dont 13(72 %) hommes et cinq (28 %) femmes. L’âge moyen despatients VIH positifs était de 41 ans et celui des patientsimmunocompétents 45 ans. Il n’y avait pas de différence sta-tistiquement significative entre ces deux groupes (p = 0,74)(Tableau 1). L’infection par le VIH était pour la plupartdes patients découverts lors de l’hospitalisation. Seule-ment deux patients connaissaient leur statut sérologiqueà l’admission et était sous prophylaxie par trimétho-prime/sulfaméthoxazole. Le taux moyen de lymphocytesT CD4 était de 96 éléments/mm3. Les examens bactériolo-giques ont montré que la pleurésie était monomicrobiennechez 20 (83 %) patients VIH positifs et 17 (94 %) patientsséronégatifs. Chez quatre (17 %) patients VIH positif, deuxespèces bactériennes différentes ont été isolées par prélè-vement contre un cas chez les VIH négatif. Les bacilles Gramnégatif (58 %) étaient les espèces bactériennes qui prédomi-naient chez les sujets VIH positifs : Pseudomonas aeruginosa(17 %) Klebsiella pneumoniae (12,5 %) (Tableau 2). Concer-nant les patients VIH négatif, le S. pneumoniae (61 %) etStaphylococcus aureus (11 %) étaient les germes les plus ren-contrés (Tableau 2).

Discussion

Notre étude présente des limites au plan méthodologique.Il s’agit d’une étude rétrospective et le statut sérologiquedes patients par rapport au VIH n’a pas été recherchésystématiquement au cours de la période d’étude. Cetterecherche n’a été régulière qu’à partir de 2000, année del’accessibilité aux antirétroviraux. De plus, les examens bac-tériologiques du liquide n’étaient pas toujours réalisablesdans notre contexte d’exercice souvent en rapport avecl’indigence du plateau technique mais aussi le coût oné-reux des examens paracliniques à la charge du patient.De ce qui précède, l’étiologie bactérienne des pleurésiespurulentes au cours de la période de notre étude n’a étédocumentée que chez 13,7 % des patients avec un statutsérologique pour le VIH connu. L’objectif de la présenteétude était d’obtenir des données documentées sur lesgermes bactériens à l’origine des pleurésies purulentes chezles patients VIH positif. Certes, l’effectif est faible, maisl’analyse comparative réalisée en fonction du statut sérolo-gique des patients permet d’obtenir des résultats pertinentspouvant orienter le choix de l’attitude thérapeutique anti-infectieuse basée sur une antibiothérapie probabiliste dansla majorité des cas, dans un pays à forte prévalence VIHet où le rendement de la bactériologie est encore faible.L’écologie bactérienne des pleurésies purulentes est variée.

Les résultats de notre étude ont mis en évidence une fré-quence élevée de bacilles Gram négatif (58 %) chez lespatients infectés par le VIH. Il s’agissait principalementde P. aeruginosa et K. pneumoniae. La prédominance des

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s VIH+ 123

acilles Gram négatif dans les pleurésies purulentes a étéapportées dans des travaux réalisés en Afrique dans des pro-ortions variant de 45 à 72 % [9—12]. Mais il convient de noterue les résultats de ces différentes études n’ont pas précisée statut sérologique VIH des patients. Nous n’avons trouvéans la littérature africaine référée aucun article analysantes étiologies des pleurésies purulentes des patients infec-és par le VIH. En revanche dans les pays développés, destudes ont été réalisées à cet effet et les résultats sont dif-érents des nôtres : ils ont rapporté une prédominance deactéries cocci Gram positif dans les pleurésies purulenteses patients infectés par le VIH [13,14].

Toutefois, certains auteurs ont fait remarquer que chezes patients dont l’immunodépression était sévère, lesacilles Gram négatif ont été les germes fréquemment iso-és [2,3,13,14]. De plus, des études récentes réalisées aussiien dans les pays développés qu’en Afrique ont révélé quees infections bronchopulmonaires des patients ayant unemmunodépression sévère sont de plus en plus causées pares bacilles Gram négatif [4—7]. Ces dernières constatationsemblent expliquer les résultats de notre étude. En effet, auours de notre étude, nous avons constaté que la majoritées patients avait une dépression immunitaire sévère (tauxoyen de lymphocytes T CD4 à 96/mm3) et la pleurésie puru-

ente était la circonstance de découverte de l’infection pare VIH. De cette étude, nous pouvons retenir que le pro-l étiologique des pleurésies purulentes chez les patientsdultes infectés par le VIH est significativement différente celui observé chez les patients non infectés. Chez lesatients séronégatifs, les germes incriminés ont été les cocciram positif (72 %) avec, en tête de file, S. pneumoniae dansne proportion de 61 %. Ainsi, nous remarquons que chez lesujets immunocompétents et en cas de déficit immunitaireon sévère le pneumocoque demeure le germe responsablees pleurésies purulentes comme l’attestent les résultatse certains travaux [13—16]. La profondeur de la dépressionmmunitaire apparaît donc comme un facteur détermi-ant de l’étiologie des pleurésies purulentes. En effet,’immunodépression sévère souvent associée à une altéra-ion de l’état général favorise l’émergence de nouveauxermes saprophytes. Parande et al. [2] d’une part, et Wol-ay et al. [3] d’autre part, ont rapporté respectivement desas de pleurésies purulentes à Nocardia farcinica et à Sal-onella para typhi chez des patients d’immunodépression

évère. Nous avons aussi trouvé dans notre étude des case pleurésies purulentes à Serratia et Acinetobacter. Cesermes, pour la plupart, étaient associés à d’autres germesels P. aeruginosa et K. Pneumoniae. L’infection polymicro-ienne de la plèvre n’est pas un fait nouveau. Elle a étééjà rapportée par des auteurs en Afrique subsaharienne9,10,12]. Elle constitue un problème majeur dans les pays

faible revenu car le traitement nécessite l’association delusieurs antibiotiques dont le coût journalier est onéreuxour la plupart des patients en situation socioéconomiqueodeste. La conséquence immédiate serait l’irrégularité

u traitement, facteur de mauvais pronostic. En témoignee taux de mortalité élevé parmi les patients infectés pare VIH dans les infections pleurales [9—11]. Une étude

ltérieure des cas de décès liés à la pleurésie puru-ente, en fonction des germes, pourra peut-être révélern taux de mortalité élevé parmi les cas de pleurésiesolymicrobiennes.

124 V.H. Achi et al.

Tableau 1 Caractéristiques épidémiologiques et bactériennes des patients en fonction du statut sérologique VIH.

Caractéristiques Patients VIH+n %

Patients VIH−n %

Valeur de p

SexeHommes 15 (62,5) 13 (72,22) 0,74Femmes 9 (37,5) 5 (27,78)

Moyenne d’âge (ans) 39,6 (4—75,2) 41,5 (21,3—61,7)Caractéristiques bactériennes

Pleurésie monomicrobienne 20 (83,33) 17 (94,44) 0,37Pleurésie polymicrobienne 4 (16,67) 1 (05,60)

Tableau 2 Les germes identifiés en fonction du statut sérologique VIH.

Germes identifiés Patients VIH+n %

Patients VIH−n %

Valeur de p

Cocci Gram positif 6 (25) 13 (72,22) 0,001S. pneumoniae 4 (16,67) 11 (61,11)S. aureus 2 (08,33) 2 (11,11)

Bacilles Gram négatif 14 (58,33) 4 (22,22) 0,019P. aeruginosa 5 (20,84) 2 (11,11)K. pneumoniae 3 (12,5) 1 (05,56)E. coli 2 (08,33) 1 (05,56)H. influenzae 2 (08,33) 1 (05,56)Serratia/Acinetobacter 2 (08,33) 0 (0)

Associations bactériennes 4 (16,67) 1 (05,56) 0,37P. aeruginosa + Acinetobacter 1 (04,16) 0 (0)P. aeruginosa + Serratia 2 (08,33) 0 (0)Klebsiella + Acinetobacter 1 (04,16) 0 (0)

C

AtpLVratpnfilpd

D

Lr

R

P. aeruginosa + M. tuberculosis 0 (0)

onclusion

u terme de notre étude, les bacilles Gram négatif consti-uent les germes les plus fréquemment rencontrés dans lesleurésies purulentes chez les patients infectés par le VIH.e pneumocoque demeure l’agent principal chez les patientsIH négatif. Dans notre contexte de travail où la majo-ité des patients ignorant leur statut sérologique VIH sontdmis à l’hôpital à un stade avancé de la dépression immuni-aire, l’antibiothérapie probabiliste devant toute pleurésieurulente chez ces derniers devrait viser les bacilles Gramégatif. Une étude prospective incluant un échantillon suf-samment grand nous permettra peut-être de déterminer

a séroprévalence VIH et d’identifier avec beaucoup plus derécisions l’écologie bactérienne des pleurésies purulenteses patients infectés par le VIH.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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