ETT PLANO

SUBCOSTAL

Ángela Prado MiraR3 Medicina Intensiva

6/11/13

• Alternativa a la exploración paraesternal en los pacientes con EPOC y en los pacientes en VMI.

DIMENSIONES DE LAS ESTRUCTURAS CRDÍACAS OBTENIDAS POR ECO BIDIMENSIONAL

Estructura cardíaca Media Rango Índice (cm/m2)

PARAESTERNAL EJE LARGO

DdVIDsVIVDAI (anteroposterior)AI (superoinferior)Área del AIAorta

4.8 cm3.1 cm2.8 cm3.6 cm4.4 cm13.8 cm22.9 cm

3.5 - 6.0 cm2.1 - 4.0 cm1.9 - 3.8 cm2.7 - 4.5 cm3.1 - 5.5 cm9.0 - 19.3 cm22.2 - 3.6 cm

2.3 – 3.1 1.4 – 2.11.2 – 2.01.6 – 2.4

1.4 – 2.0

PARAESTERNAL EJE CORTO

AortaTracto de salida del VDADAIÁrea de la AIDdVI (a nivel de mp)DsVI (a nivel de mp)Área diástólica del VI (mp)Área sistólica del VI (mp)

2.7 cm2.7 cm2.0 cm3.6 cm 10.8 cm24.7 cm3.1 cm22.2 cm28.5 cm2

2.3 - 3.7 cm1.9 - 3.2 cm1.5 - 2.5 cm2.6 - 4.5 cm7.2 - 13.0 cm23.5 - 5.8 cm2.2 - 4.0 cm16.0 - 31.2 cm25.2 - 13.4 cm2

1.6 – 2.4

1.6 – 2.4

2.2 – 3.11.4 – 2.2

APICAL CUATRO CÁMARAS

DdVI (mayor)DdVI (menor)DsVI (menor)Área diastólica del VIÁrea sistólica del VIVD (mayor)VD (menor)Área diastólica del VDÁrea sistólica del VDAI (mayor)AI (menor)Área de la AIAD (mayor)AD (menor)Área de AD

8.6 cm4.7 cm2.8 cm31.2 cm214.2 cm28 cm3.4 cm18.6 cm29.9 cm25.1 cm3.5 cm14.7 cm24.4 cm3.7 cm13.9 cm2

6.9 - 10.3 cm3.3 - 6.1 cm1.9 - 3.7cm21.2 - 40.2 cm28.0 - 21.1 cm26.5 - 9.5 cm2.2 - 4.4 cm12.0 - 22.2 cm25.4 - 14.6 cm24.1 - 6.1 cm2.8 - 4.3 cm10.2 - 17.8 cm23.5 - 5.5 cm2.5 - 4.9 cm11.3 - 16.7 cm2

4.1 – 5.72.2 – 3.11.3 - 2.0

3.8 – 5.31.0 - 2.8

2.3 – 3.51.6 – 2.4

2.0 – 3.11.7 – 2.5

APICAL DOS CÁMARAS DdVI (mayor)DdVI(menor)Área diastólica del VIÁrea sistólica del VI

8 cm4.6 cm35.6 cm214.3 cm

6.8 - 9.4 cm3.8 - 5.7 cm19.4 - 48.0 cm28.9 - 27 cm

SUBCOSTAL Vena cava inferior 1.8 cm

ESTRUCTURAS VISUALIZADAS EN LOS DISTINTOS PLANOS ECOCARDIOGRÁFICOS

AD VD AI VI VM VA VT VP Ao AP VC

PE-EL + + + + + +

PE-Ec gv + + + + + + +

PE-EC vm + + + + +

PE-EC mp + +

PE-EC ápex + +

Ap- 4C + + + + + + +

Ap-2C + + +

Ap-EL + + + + + +

S-4C + + + + + + +

S-EC mp + +

S-VCI + + + + +

S-Ao +

SE-EL + + +

SE-EC + + + +Ap=apical. PE=paraesternal. S=subcostal. SE=supraesternal. EC=eje corto. EL=eje largo. C=cámaras. vm=válvula mitral. mp=músculos papilares. Ao=aorta. AP=arteria pulmonar. VA=válvula aórtica. VM=válvula mitral. VP=válvula pulmonar. VCI=vena cava inferior.

POSICIÓN SUBCOSTAL

• Paciente en decúbito supino.• EJE LARGO (plano de cuatro cámaras):

– Transductor hacia arriba y hacia fosa supraclavicular izquierda.

– Cuatro cámaras y válvulas auriculoventriculares.– De elección para analizar integridad y movimiento

del septo interauricular.

EJE CORTO• Desde la posición anterior rotando transductor

90º en sentido antihorario. – VI a nivel de músculos papilares.– VI a nivel de válvula mitral.– Base cardíaca: aorta y tracto de salida del VD.– Aurículas , VCI y SHP.

• Permite valorar:– Válvula tricúspide, arteria y válvula pulmonar.– Cortes transversales del VI.– Pared del VD.– “Eje de cavas”, VSH y aorta.

¿Por qué no?

”Sin vergüenza y sin pudor”.

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA• OBJETIVOS

1. Excluir cardiopatía estructural.2. Monitorizar función ventricular derecha e

izquierda.3. Monitorizar parámetros dinámicos de precarga y

contractilidad.

PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS EN LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

PRECARGA CONTRACTILIDAD

1. Diámetro de VCI y presión de AD.2. Diámetro, área y volumen telediastólico de

VI y VD.3. Estimación presiones de llenado: relación

E/A y E/e`.4. Variación infusión líquidos.

1. Estimación visual de función de VI y VD2. Colapso sistólico de cavidad de VI.3. Fracción de eyección y acortamiento.4. Gasto cardíaco y VTI.5. Flujo pulmonar e IT. TAPSE.6. TDI-s de pared libre VD.

¿Es el corazón dependiente de la precarga?

1. FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA.Medidas básicas y movimiento septal paradójico.TAPSE.Dilatación y colapsabilidad de VCI.

2. FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA. Gasto cardíaco.

3. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR DIASTÓLICA.

1. FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHANivel básico: descartar cor

pulmonale agudo.Nivel avanzado: valorar

función VD.

•Dilatación VD y relación VI.•Movimiento septal paradójico.•TAPSE.•Dilatación VCI, no colapsable.

•Dimensiones VD y AD.•Función sistólica.•Flujo arteria pulmonar.•Presión sistólica arteria pulmonar por IT.•Doppler tisular DTI.•VCI y presión AD.

• Subcostal largo: grosor pared libre VD 5mm.

• Paraesternal largo: Dtd VD >30mm

• Apical 4 cámaras: – VD (mayor) 8 cm-------------------------6.5- 9.5 cm– VD (menor) 3.4 cm----------------------2.2- 4.4 cm– Área diastólica VD 18.6 cm2------12.0-22.2 cm2– Área sistólica VD 9.9 cm2----------5.4-14.6 cm2

• VD/VI < 0,6 .• SIV: Dd 7-11mm.

MEDIDAS BÁSICAS

SIV rodea 2/5 VI en plano PE transverso:

-Convexo hacia VD y cóncavo hacia VI.-Sobrecarga diastólica VD: aplanamiento SIV en diástole.-Sobrecarga sistólica VD: septo aplanado en sístole y diástole.

TAPSE (tricúspide annular plane systolic excursion)

• Valorar la contractilidad ventricular derecha.• Plano apical 4C: modo M a nivel de la unión

del anillo tricuspídeo con la pared lateral del VD. Se mide el desplazamiento longitudinal sistólico del anillo tricuspídeo: normal 2.5 0.5cm. Anormal <16mm.

• Limitación: asume que el desplazamiento de un segmento representa la función de VD.

Análisis del diámetro de la VCI • VCI: diámetro normal 16 2 mm (VSH ≤ 8mm).

• Cambios en PIA y respiración.• VCS en VMI o VCI en espontáneaVCS en VMI o VCI en espontánea Índice de colapso (IC):Índice de colapso (IC):

Dmáx E – Dmín IDmáx E

• VCI en VMIVCI en VMI Índice de variabilidad respiratoria (Índice de variabilidad respiratoria (VCI):VCI): Dmáx I – Dmín E(Dmáx I+ Dmín E)/2 VCI >12 % en

respondedores al volumen

x100

IC>36-50% en respondedores al volumen

VCI VCI (2.16 – 1.80) x100= 18%

(2.16+1,80)/2

Valoración de la VENA CAVA INFERIOR (VCI)

• Presión aurícula derecha 15 mmHg: • VCI ≥ 21 mm no colapsable.

• Presión aurícula derecha 0-5 mmHg: • VCI ≤ 21 mm y puede colapsarse hasta el 50%

de su diámetro.

Maniobra de elevación pasiva de las piernas

• Pacientes en VMI, espontánea, con trastornos del ritmo…

• GC 10% o del VS 12% durante los primeros 60-90s predice respuesta al volumen.

• S y E superiores al 90%.• Requiere monitorización HD.• Limitaciones: PIC, aspiración...

2. FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA: monitorización del gasto cardíaco

• Volumen latido:– Vl (ml): área TSVI x IVT TSVI= r2 x IVT TSVI = = D2/4 x IVT

TSVI= 0.785 x D2 x IVT TSVI

IVT= integral velocidad tiempoD= diámetro del TSVI

• Gasto cardíaco:– GC (L/min)= Vl x FC (lpm)= 0.785 x D2 x IVT TSVI x FC

IVT tsvi= 11-20cm; volumen latido=40-140ml; GC 3.5-7 L/min

• Limitaciones: infraestimación, exactitud.

IVT

Volumen latido:Vl= 0.785 x D2 x IVT TSVI= 0.785 x 1.82 x 20.5= 52.13 ml

Gasto cardíaco:GC = Vl (ml) x FC (lpm)= 52.13 x 72= 3,75 L/min

3. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR DIASTÓLICA

• “Diástole es el período del ciclo cardíaco comprendido entre el cierre de la válvula aórtica y el cierre de la válvula mitral”.– LLENADO DE LA CAVIDAD VENTRICULAR.

• Diástole precoz relajación miocárdica activa: llenado diastólico precoz (80%).

• Distensibilidad del VI.

• Diástole tardía contracción auricular (20%).

Velocidades del flujo mitral

PATRÓN DIASTÓLICO

NORMAL ALT. RELAJACIÓN

PSEUDONORMAL RESTRICTIVO

FLUJO MITRA L E/A 1-2TDE 160-240 msTRIV 70-90 ms

E/A 0.8TDE 240 msTRIV 100 ms

E/A 0.8-1.5TDE 160-200ms

E/A >2TDE <160 msTRIV >70 ms

DILATACIÓN AI NO SÍ/NO SÍ SÍ

RELAJACIÓN VI NORMAL ALTERADA ALTERADA ALTERADA

DISTENSIBILIDAD VI

NORMAL NORMAL A

PRESIÓN AURICULAR

NORMAL NORMAL

Velocidades de llenado mitral durante la maniobra de Valsalva

Casos clínicos

• Varón 83 años. AP: HTA, ictus isquémico hace 8 años.

• Cuadro presincopal con sensación disneica, sin dolor torácico ni fiebre. TA 210/100 mmHg, FC 110lpm, FR 28rpm, SatpO2 basal 90%. ECG: ritmo sinusal, HVI. Analítica: Hb 8.5.

• En Observación: TVSP y DEM que revierte con RCPA.

Caso clínico 1

Hematoma paraaórtico adyacente a la aorta

torácica descendente aneurismática, en

relación con rotura de ésta.

Caso clínico 2

• Mujer 56 años. AP: HTA, DM2, FA crónica.• Tos y disnea progresiva de 1 mes de

evolución. TA 130/75mmHg, FC 110lpm, FR 24rpm, SatpO2 85%. Parada respiratoria: IOT e ingreso en UCI.

• Shock resistente a aminas (1.1mcg/kg/min), con acidosis láctica grave y PVC 14 mmHg.

Masa intracavitaria. AP: sarcoma pleomórfico

indiferenciado.

Caso clínico 3

• Varón 53 años. Sin antecedentes de interés.• PCR precedida de disnea súbita y dolor

torácico. IOT y conexión a VMI por 112. ECG: taquicardia sinusal, BCRDHH.

• Dímero D 2300. AngioTAC que descarta TEP.

Trombo intracardíaco

migratorio.

Caso clínico 4

• Varón 47 años natural de Rumania.• Acude a Urgencias por insuficiencia

respiratoria. TA 140/70 mmHg, FC 120lm, SatpO2 92%, FR 22rpm, afebril. Disnea de reposo con IY, edemas periféricos y aumento de perímetro abdominal. AC tonos apagados. Analítica: aumento de transaminasas. Rx tórax: discreto pinzamiento de ambos SCF.

Pericarditis.

Signos ecocardiográficos de pericarditis constrictiva

Ecocardiograma• Engrosamiento del

pericardio.• Movimiento TIV anormal.• Variaciones respiratorias

del tamaño del ventrículo.• Dilatación de VCI con

pérdida del colapso inspiratorio.

Doppler• Onda E prominente y onda

A pequeña.• Patrón en W de las venas

suprahepáticas: flujo diastólico reverso prominente durante la espiración.

Caso clínico 5• Varón 32 años. AP: VIH estadio C3 en

tratamiento desde hace 2 años. Obesidad.• IRA progresiva desde hace 2 semanas + tos seca.

TA 90/50 mmHg, FC 120lpm, FR 30rpm, SatpO2 basal 88%. ACP hipoventilación, tonos apagados. ECG voltajes límite bajo de la normalidad. Rx tórax: ICT. Analítica normal.

• VMNI y fluidoterapia. Durante su primera noche aumento de disnea, hipotensión y oliguria.

Derrame pericárdico severo.

Signos ecocardiográficos en el taponamiento cardíaco

ECOCARDIOGRAMA• Cambios respiratorios en las

dimensiones recíprocas de ambos ventrículos.

• Colapso de AD y VD.• Colapso de AI y VI.• Dilatación de VCI con

ausencia de cambios respiratorios.

DOPPLER• Variaciones respiratorias

exageradas en flujo mitral, tricúspide o aórtico.

• Aumento inspiratorio de la velocidad de flujo por doppler continuo de la arteria pulmonar más del 50% con reducción concomitante del flujo aórtico.

Caso clínico 6• Varón 49 años ADVP sin otros antecedentes

conocidos.• Shock séptico origen respiratorio. SDMO con

fracaso HD, respiratorio, renal, hepático y coagulopatía. Rx tórax: NAC pulmón izquierdo. Ag Pneumococo en orina negativo.

• Fluidoterapia + NA 0.1mcg/kg/min+ ATB.• A las 5 horas de ingreso: hipotensión brusca +

PCR por asistolia.

TEP agudo

Signos ecográficos en el TEP agudoMODO M

1.Disminución o abolición de la onda “a”.

2. Aumento de la velocidad de apertura de la válvula pulmonar.

3.Cierre o incisura mesosistólica en la línea de eco de la válvula pulmonar.

ECO BIDIMENSIONAL

1.Crecimiento de las cavidades cardíacas derechas.

- 5mm del grosor de la pared libre del VD en telediástole.

2.Cavidad del VI con forma de D debido al aplanamiento del septo ventricular.

3.Inversión prominente del flujo auricular en las venas hepáticas.

COR PULMONALEAGUDO

• Crecimiento del VD.• Desviación del TIA y TIV a la

izquierda.• Insuficiencia sistólica del

VD.• IT SIEMPRE PRESENTE, pero

la PSAP no suele ser muy elevada.

CRÓNICO• Hipertofia del VD y AD.• PSAP próxima a la sistémica. • Movimiento anormal del

TIV.• Disfunción diastólica del VI.

Hipertensión pulmonarClase

Nivel

HP improbable:Velocidad de regurgitación tricuspídea ≤ ≤ 2.8 m/s2.8 m/s, PSAP PSAP ≤ ≤ 36 mmHg, 36 mmHg, y sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.

I B

HP posible:1.Velocidad de regurgitación tricuspídea ≤ 2.8 m/s, PSAP ≤ 36 mmHg, y CON CON variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.2.Velocidad de regurgitación tricuspídea 2.9-3.4 m/s, PSAP 37-50 2.9-3.4 m/s, PSAP 37-50 mmHg, con/sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.

IIa

IIa

C

C

HP probable:Velocidad de regurgitación tricuspídea ≥ ≥ 3.4 m/s, PSAP 3.4 m/s, PSAP ≥ ≥ 50 mmHg, 50 mmHg, y con/sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.

I B

Caso clínico 7

• Mujer 32 años. AP fumadora, GAV 3-2-1. • IRA secundaria a TEP agudo bilateral masivo.

Trombolisis con mejoría inicial.• Al 4º día: afasia + hemiparesia izquierda.

CIA. Embolismo paradójico.

Shunt intracardíaco

• CIA tipo OS (+ frecuente): defecto en la porción central del TIA.

• CIA tipo seno venoso: porción superoposterior del TIA. Asocia drenaje venoso pulmonar anómalo.

• CIA tipo seno coronario: seno coronario dilatado y sin techo en el suelo de la AI; asocia VCS izquierda.

Test de la burbuja

• Causas: FOP, CIA y FAV a nivel pulmonar.• SSF agitado a modo de contraste. Tras la

inyección (+ Valsalva)se apreciará contraste en vena cava, AD, VD y arteria pulmonar:– Shunt: contraste en cavidades izquierdas

inmediatamente después de la opacificación del lado derecho y a través del septum interauricular.

– Si FAV pulmonar: contraste a través de AI y mayor retraso.

Caso clínico 8

• Varón 29 años. AP: fumador, ADVP, VHC. • Cefalea+ confusión + fiebre de 3 días. En

analítica transas y leucocitosis con neutrofilia. ECG, TAC craneal y Rx tórax normales. LCR: aspecto claro, glu 70, proteínas 0.15 g/dl, células 300/l.

• HC (2 de 2): S aureus.

Endocarditis mitral.

Caso clínico 9

• Varón 38 años. AP: ADVP, VIH positivo estadio C3, insuficiencia aórtica.

• IRA con infiltrado LSDIOT y VMI + ATB.• Fiebre persistente + rigidez de nuca.

– TAC craneal: lesión isquémica subaguda cápsula interna izquierda.

– LCR: Glu 40, proteínas 0.8 g/dl, células 9000/l. Cocos gram positivos.

Síndrome de Austrian: neumonía

+ endocarditis + meningitis

neumocócica.

Muchas gracias.