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Royaume du Maroc
Ministegravere de la santeacute
Direction reacutegionale de santeacute IFCSM
Reacutegion MeknegravesTafilalet IFCSM
Institut de formation aux carriegraveres De santeacute lalla Meriem
MEMOIRE DE FIN DrsquoETUDES
DU PREMIER CYCLE DES ETUDES
PARAMEDICALES
SECTION INFIRMIER POLYVALENT
Travail eacutelaboreacute par soutenu avec
Mr BAKKARI Ali
Mlle KIOUA Noura
Promotion 2007 ndash 2010
Anneacutee Universitaire 2009-2010
ETUDE DE LA DOULEUR POST-
OPERATOIRE AU NIVEAU DE LA
SSPI DU BLOC OPERATOIRE
CENTRAL DE LrsquoHOPITAL
MOHAMMED V DE MEKNES Durant la peacuteriode du 01012010 au 30032010
Mr BOUZID Jawad
Enseignant agrave lrsquoIFCS
ية غرب م كة ال ل مم ال
صحة وزارة ال
یة للصحة ولجهالمدیریة ا
جهة مكناس تافیاللت
يدان م ي ال ر ف ه االط كىي عهد ت م
م ال مري صحي ل ال
Dr KERBALI Ahmed (directeur de
lrsquoIFCS Meknegraves)
Dr LOUKILI Hassan (meacutedecin chef du
service drsquoanestheacutesie-reacuteanimation du
CHR Med V Meknegraves)
DR AKKAOUI Mustafa (anestheacutesiste
reacuteanimation au CHR Med V Meknegraves)
Mr BOUZID Jawad (enseignant agrave
lrsquoIFCS Meknegraves)
Mr LAKSSABI Mustapha (enseignant agrave
lrsquoIFCS Meknegraves)
A ALLAH LE TOUT PUISSANT POUR QUE REGNENT LA PAIX LA JUSTICE ET LA
LIBERTE DANS CE MONDE
A NOS MERES
Exemples de courage et de digniteacute Vous nous avez guideacutes et soutenus sans Jamais vous deacutecourager Ce travail est dabord
et avant tout le votre Nous prions ALLAH le tout puissant pour quil Vous accorde longue vie enfin que vous puissiez beacuteneacuteficier
des fruits de larbre que vous avez su entretenir dans des conditions parfois peacutenibles
A NOS PERES
Aucun mot ne saurait traduire notre reconnaissance et notre affection a vos eacutegards Trouvez dans ce travail satisfaction
dune mission accomplie
A NOS SŒURS ET FRERES
Vous avez eacuteteacute sans le savoir une des motivations profondes de notre deacutesir de reacuteussir Restons unis et soyons fidegraveles agrave
leacuteducation que nos chers parents ont su nous inculquer Trouvez dans ce travail le teacutemoignage de notre amour fraternel
A NOS FAMILLES
Pour vous exprimer toute notre reconnaissance et nos consideacuterations
A NOS COLLEGUES Ce travail est aussi le vocirctre Crsquoest l rsquooccasion pour nous de
vous reacuteaffirmer toute notre affection en teacutemoignage du temps passeacute dans la cordialiteacute
A TOUS CEUX QUE NOUS NAVONS PAS PU CITER PAR OUBLI QUE CE TRAVAIL SOIT LE
VOcircTRE
A NOTRE CHER PROMOTEUR Mr Jawad BOUZID
Vos qualiteacutes toujours appreacutecieacutees de peacutedagogue Votre modestie votre rigueur scientifique vos qualiteacutes humaines ainsi que le deacutesir profond de transmettre vos connaissances allieacutees agrave une
grande simpliciteacute font de vous un homme admirable et respecteacute de tous
Nous vous prions drsquoaccepter par ce travail lrsquoexpression de notre gratitude et de notre profond respect
A MONSIEUR LE DIRECTEUR
Nous tenons agrave vous remercier infiniment pour les efforts gigantesques que vous nrsquoavez cessez de deacuteployer pour veiller
sur notre encadrement et pour votre pleine et entiegravere disponibiliteacute
A NOS ENSEIGNANTS ET ENSEIGNANTES
Veuillez accepter agrave travers ce travail lrsquoexpression de notre profonde reconnaissance pour votre soutien votre
deacutevouement et notamment pour la qualiteacute de votre enseignement le long de notre carriegravere
AUX MEMBRES DU JURY
Cest un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre preacutesence pour
Etre membre de Jury de ce travail Vous avez accepteacute de faccedilon spontaneacutee et courtoise
dhonorer cette soutenance malgreacute vos multiples occupations Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses
consideacuterations
AU PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE CENTRALE DE LrsquoHOPITAL MOHAMED V
Pour votre accueil chaleureux et pour votre disponibiliteacute Trouvez ici le teacutemoignage de toute notre reconnaissance
et de toutes nos consideacuterations
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
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D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
A ALLAH LE TOUT PUISSANT POUR QUE REGNENT LA PAIX LA JUSTICE ET LA
LIBERTE DANS CE MONDE
A NOS MERES
Exemples de courage et de digniteacute Vous nous avez guideacutes et soutenus sans Jamais vous deacutecourager Ce travail est dabord
et avant tout le votre Nous prions ALLAH le tout puissant pour quil Vous accorde longue vie enfin que vous puissiez beacuteneacuteficier
des fruits de larbre que vous avez su entretenir dans des conditions parfois peacutenibles
A NOS PERES
Aucun mot ne saurait traduire notre reconnaissance et notre affection a vos eacutegards Trouvez dans ce travail satisfaction
dune mission accomplie
A NOS SŒURS ET FRERES
Vous avez eacuteteacute sans le savoir une des motivations profondes de notre deacutesir de reacuteussir Restons unis et soyons fidegraveles agrave
leacuteducation que nos chers parents ont su nous inculquer Trouvez dans ce travail le teacutemoignage de notre amour fraternel
A NOS FAMILLES
Pour vous exprimer toute notre reconnaissance et nos consideacuterations
A NOS COLLEGUES Ce travail est aussi le vocirctre Crsquoest l rsquooccasion pour nous de
vous reacuteaffirmer toute notre affection en teacutemoignage du temps passeacute dans la cordialiteacute
A TOUS CEUX QUE NOUS NAVONS PAS PU CITER PAR OUBLI QUE CE TRAVAIL SOIT LE
VOcircTRE
A NOTRE CHER PROMOTEUR Mr Jawad BOUZID
Vos qualiteacutes toujours appreacutecieacutees de peacutedagogue Votre modestie votre rigueur scientifique vos qualiteacutes humaines ainsi que le deacutesir profond de transmettre vos connaissances allieacutees agrave une
grande simpliciteacute font de vous un homme admirable et respecteacute de tous
Nous vous prions drsquoaccepter par ce travail lrsquoexpression de notre gratitude et de notre profond respect
A MONSIEUR LE DIRECTEUR
Nous tenons agrave vous remercier infiniment pour les efforts gigantesques que vous nrsquoavez cessez de deacuteployer pour veiller
sur notre encadrement et pour votre pleine et entiegravere disponibiliteacute
A NOS ENSEIGNANTS ET ENSEIGNANTES
Veuillez accepter agrave travers ce travail lrsquoexpression de notre profonde reconnaissance pour votre soutien votre
deacutevouement et notamment pour la qualiteacute de votre enseignement le long de notre carriegravere
AUX MEMBRES DU JURY
Cest un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre preacutesence pour
Etre membre de Jury de ce travail Vous avez accepteacute de faccedilon spontaneacutee et courtoise
dhonorer cette soutenance malgreacute vos multiples occupations Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses
consideacuterations
AU PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE CENTRALE DE LrsquoHOPITAL MOHAMED V
Pour votre accueil chaleureux et pour votre disponibiliteacute Trouvez ici le teacutemoignage de toute notre reconnaissance
et de toutes nos consideacuterations
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
A NOS FAMILLES
Pour vous exprimer toute notre reconnaissance et nos consideacuterations
A NOS COLLEGUES Ce travail est aussi le vocirctre Crsquoest l rsquooccasion pour nous de
vous reacuteaffirmer toute notre affection en teacutemoignage du temps passeacute dans la cordialiteacute
A TOUS CEUX QUE NOUS NAVONS PAS PU CITER PAR OUBLI QUE CE TRAVAIL SOIT LE
VOcircTRE
A NOTRE CHER PROMOTEUR Mr Jawad BOUZID
Vos qualiteacutes toujours appreacutecieacutees de peacutedagogue Votre modestie votre rigueur scientifique vos qualiteacutes humaines ainsi que le deacutesir profond de transmettre vos connaissances allieacutees agrave une
grande simpliciteacute font de vous un homme admirable et respecteacute de tous
Nous vous prions drsquoaccepter par ce travail lrsquoexpression de notre gratitude et de notre profond respect
A MONSIEUR LE DIRECTEUR
Nous tenons agrave vous remercier infiniment pour les efforts gigantesques que vous nrsquoavez cessez de deacuteployer pour veiller
sur notre encadrement et pour votre pleine et entiegravere disponibiliteacute
A NOS ENSEIGNANTS ET ENSEIGNANTES
Veuillez accepter agrave travers ce travail lrsquoexpression de notre profonde reconnaissance pour votre soutien votre
deacutevouement et notamment pour la qualiteacute de votre enseignement le long de notre carriegravere
AUX MEMBRES DU JURY
Cest un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre preacutesence pour
Etre membre de Jury de ce travail Vous avez accepteacute de faccedilon spontaneacutee et courtoise
dhonorer cette soutenance malgreacute vos multiples occupations Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses
consideacuterations
AU PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE CENTRALE DE LrsquoHOPITAL MOHAMED V
Pour votre accueil chaleureux et pour votre disponibiliteacute Trouvez ici le teacutemoignage de toute notre reconnaissance
et de toutes nos consideacuterations
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
A NOTRE CHER PROMOTEUR Mr Jawad BOUZID
Vos qualiteacutes toujours appreacutecieacutees de peacutedagogue Votre modestie votre rigueur scientifique vos qualiteacutes humaines ainsi que le deacutesir profond de transmettre vos connaissances allieacutees agrave une
grande simpliciteacute font de vous un homme admirable et respecteacute de tous
Nous vous prions drsquoaccepter par ce travail lrsquoexpression de notre gratitude et de notre profond respect
A MONSIEUR LE DIRECTEUR
Nous tenons agrave vous remercier infiniment pour les efforts gigantesques que vous nrsquoavez cessez de deacuteployer pour veiller
sur notre encadrement et pour votre pleine et entiegravere disponibiliteacute
A NOS ENSEIGNANTS ET ENSEIGNANTES
Veuillez accepter agrave travers ce travail lrsquoexpression de notre profonde reconnaissance pour votre soutien votre
deacutevouement et notamment pour la qualiteacute de votre enseignement le long de notre carriegravere
AUX MEMBRES DU JURY
Cest un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre preacutesence pour
Etre membre de Jury de ce travail Vous avez accepteacute de faccedilon spontaneacutee et courtoise
dhonorer cette soutenance malgreacute vos multiples occupations Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses
consideacuterations
AU PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE CENTRALE DE LrsquoHOPITAL MOHAMED V
Pour votre accueil chaleureux et pour votre disponibiliteacute Trouvez ici le teacutemoignage de toute notre reconnaissance
et de toutes nos consideacuterations
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
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4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
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chroniqueasp consulteacute le 201109
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
AUX MEMBRES DU JURY
Cest un grand honneur pour nous de pouvoir compter sur votre preacutesence pour
Etre membre de Jury de ce travail Vous avez accepteacute de faccedilon spontaneacutee et courtoise
dhonorer cette soutenance malgreacute vos multiples occupations Veuillez trouver ici nos sentiments de respectueuses
consideacuterations
AU PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE CENTRALE DE LrsquoHOPITAL MOHAMED V
Pour votre accueil chaleureux et pour votre disponibiliteacute Trouvez ici le teacutemoignage de toute notre reconnaissance
et de toutes nos consideacuterations
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
SOMMAIRE
INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
PHASE CONCEPTUELLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
ENONCE DU PROBLEMEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
BUT DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
QUESTIONS DE LA RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
JUSTIFICATION DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
RECENSION DES ECRITShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
PHASE METHODOLOGIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
DEVIS DE RECHERCHEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
TYPE DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
POPULATION CIBLEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
LIEU DETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
METHODES DE COLLECTE DES DONNEEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
LIMITES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
CONSIDERATIONS ETHIQUEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
PHASE EMPIRIQUEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
CONTRAINTES DE LETUDEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
PRESENTATION DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
DISCUSSION ET ANALYSE DES RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45
SUGGESTIONShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIQUEShelliphellip53
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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WEBOGRAPHIQUES
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operatoire consulteacute le 301209
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othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Il sagit dune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la douleur post-
opeacuteratoire portant sur cent patients meneacutee au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire centrale de
lrsquohocircpital MOHAMMED V sur une peacuteriode de trois mois
Cette eacutetude a montreacute que la douleur post-opeacuteratoire est influenceacutee par plusieurs
facteurs qursquoil est impeacuteratif de les prendre en consideacuteration pour apaiser cette douleur en effet
lrsquoassociation NEFOPAM+PARACETAMOL a prouveacute son efficaciteacute dans la prise en charge
de la DPO puisque 29 des opeacutereacutes ayant pris cette association ne lrsquoont pas eacuteprouveacutee
Au terme de cette eacutetude nous signalons quelques suggestions afin de garantir
lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO baseacutee sur lrsquoaspect multidisciplinaire de cette PEC
lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation et lrsquoadoption drsquoun protocole drsquoanalgeacutesie qursquoil faut
instaurer en srsquoappuyant sur les trois paliers fixeacutes par lrsquoOMS
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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tm consulteacute le 25022010
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othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LISTE DES ABREVIATIONS
AG ANESTHESIE GENERALE
AINS ANTI INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN
ATCD ANTECEDENTS
BOC BLOC OPERATOIRE CENTRAL
CDI CENTRE DE DOCUMENTATION ET DrsquoINFORMATION
CHU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DCI DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE
DG DIAGNOSTIC
DPO DOULEUR POST-OPERATOIRE
Dr DOCTEUR
ECPA ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE AGEE
EN ECHELLE NUMERIQUE
EVA ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
EVS ECHELLE VERBALE SIMPLE
g GRAMME
HTA HYPERTENSION ARTERIELLE
IADE INFIRMIER ANESTHESISTE DIPLOME DrsquoETAT
IASPE ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LrsquoETUDE DE LA
DOULEUR
IDE INFIRMIER DIPLOME DrsquoETAT
IFCS INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
IM INTRAMUSCULAIRE
IP INFIRMIER POLYVALENT
IV INTRAVEINEUSE
MAR MEDECIN ANESTHESISTE REANIMATEUR
mg MILLIGRAMME
min MINUTE
OMS ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
ORL OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PEC PRISE EN CHARGE
RA RACHI-ANESTHESIE
SEGMA SERVICE DrsquoETAT GERE DrsquoUNE MANIERE AUTONOME
SFAR SOCIETE FRANCAISE DrsquoANESTHESIE ET REANIMATION
SN SYSTEME NERVEUX
SSPI SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS
TA TENSION ARTERIELLE
TRT TRAITEMENT
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
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Bureau du
meacutedecin
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Zone souilleacutee
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Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
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Salle
drsquoattente
DEPOT DE
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5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LISTE DES TABLEAUX
Ndeg TITRE DU TABLEAU PAGE
1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe 27
2 Les anteacuteceacutedents des patients 28
3 Reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO 29
4 Les explications du Dg et la DPO 31
5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO 33
6 Effet de la DPO sur la TA 38
7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute 40
8 Mesure de lrsquoEVA 1 41
9 Mesure de lrsquoEVA 2 42
10 Mesure de lrsquoEVA 3 43
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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tm consulteacute le 25022010
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LISTE DES GRAPHIQUES
Ndeg TITRE DU GRAPHIQUE PAGE
1 Deacutemographie des opeacutereacutes 25
2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO 26
3 Impact du sexe sur la DPO 27
4 Prise de la preacutemeacutedication 29
5 Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO 30
6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la
DPO
32
7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO 34
8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee
drsquointervention
35
9 Administration du TRT antalgique en phase per-
opeacuteratoire
36
10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
37
11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
38
12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
39
13 Evolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1 41
14 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et
lrsquoΔEVA
42
15 Evolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et
lrsquoΔEVA
43
16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee en SSPI
sous TRT antalgique
44
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
INTRODUCTION
La prise en charge de la douleur aigueuml postopeacuteratoire est encore une grande nouveauteacute
La douleur aigueuml postopeacuteratoire est issue drsquoun grand deacutesagreacutement des patients opeacutereacutes chose
qui influence neacutegativement sur le fonctionnement meacutetabolique et visceacuteral Ce
dysfonctionnement peut contribuer agrave un retard de reacutetablissement physiologique et de retour agrave
la vie normale
Il existe aujourdrsquohui de nombreux ouvrages articles de revue geacuteneacuterale et eacutetudes
scientifiques reacuteserveacutes agrave lrsquoeacutetude et agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur post-
opeacuteratoire (DPO) Nonobstant la phase preacutecoce de traitement crsquoest-agrave-dire en salle de reacuteveil
nrsquoest que tregraves rarement soigneacutee Notamment une enquecircte drsquoopinion a eacuteteacute reacutealiseacutee par la
remise drsquoun questionnaire pendant le Congregraves national libanais drsquoanestheacutesie-reacuteanimation qui
srsquoest deacuterouleacute en mai 2006 les reacutesultats reacuteveacuteleacutes lors de cette eacutetude prouvent que
lrsquoinformation preacuteopeacuteratoire et lrsquoeacutevaluation de la DPO ne sont reacutealiseacutees que par 26 des
reacutepondants Une analgeacutesie multimodale est commenceacutee au bloc opeacuteratoire ou en salle de
reacuteveil pour 92 des patients agrave ajouter que parmi ces meacutedecins seulement 36 ont une
formation initiale etou continue sur la prise en charge (PEC) de la DPO Drsquoapregraves cette eacutetude
il srsquoest aveacutereacute que Mecircme srsquoil existe une bonne prise de conscience de lrsquoimportance de la prise
en charge de la DPO des efforts importants restent agrave faire dans ce domaine
Lrsquoabsence drsquoune eacutevidente eacutevaluation de la douleur dans la salle de soins post-
interventionnels (SSPI) prouve lrsquoomission de ce sujet
Le seacutejour en SSPI dirigeacutee par un personnel qualifieacute garantie lrsquoeacutevaluation de la douleur
de chaque patient et de proceacuteder au traitement antalgique sur le champ
Face agrave ce problegraveme important une eacutetude est meneacutee au niveau de la SSPI du bloc
opeacuteratoire central (BOC) de Irsquo Hocircpital Mohamed V visant agrave eacutevaluer les pratiques de prise en
charge (PEC) de la douleur post-opeacuteratoire(DPO) et le niveau de satisfaction des opeacutereacutes
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
ENONCE DU PROBLEME
laquo La seule douleur supportable cacuteest celle des autres raquo Reneacute LERICHE
Effectivement chacun de nous a fais lacuteexpeacuterience de la douleur et chacun a pu
appreacutehender par lui-mecircme laquo de lacuteinteacuterieur raquo combien la douleur est insupportable et
inquieacutetante
Pour certains il sacuteagit de la douleur aigue qui peut ecirctre un signe dacutealarme ou un
symptocircme comme le cas des fractures Cacuteest cette douleur qui fait que le sujet commence agrave se
poser des questions comme laquo pourquoi ai-je mal raquo laquoQuacuteest ce que cette
douleur raquo laquoQuacuteest ce quelle traduit raquo Et ainsi de suite jusquacuteagrave ce quacuteil deacuterive dans ses
questions vers un but dacuteeacutetablir une deacutemarche diagnostique agrave la fois rassurante et inquieacutetante
en se posant des questions telles que laquoon sacuteoccupera de savoir pourquoi ai-je mal raquo laquo Quel
diagnostic va-t-on macuteinformer et est-ce quacuteil sauront me la traiter raquo
Pour dacuteautres il sacuteagit de douleur chronique ougrave elle devient une maladie qui habite le
patient lacuteeacutepuise le deacutecourage et le deacutesespegravere Ce qui reflegravete neacutegativement sur lacuteeacutequipe
chargeacutee de prendre en charge la douleur elle la deacutesespegravere et prouve son impuissance devant
elle Cacuteest comme le cas des arthroses et de la migraine
La douleur constitue le premier motif de consultation chez un meacutedecin geacuteneacuteraliste
chaque douleur a souvent une cause qursquoun examen clinique soigneux et complet peut
permettre de lacuteidentifier afin de la traiter et soulager le patient par lacuteadministration dacuteune
gamme diversifieacutee des antalgiques qui sont le TRT habituel de la douleur
Les causes ou les conditions dacuteinstallation de la douleur sont multiples et ce sujet de meacutemoire
vient traiter celle exprimeacutee en SSPI c-agrave-d la douleur post-opeacuteratoire
Cette douleur aigue constitue une eacutenorme souffrance pour les opeacutereacutes son degreacute diffegravere selon
plusieurs variables tels que le type de chirurgie type dacuteanestheacutesie (geacuteneacuterale locale rachi-
anestheacutesie hellip) eacutetat geacuteneacuteral du patient acircge du patienthellipetc
Pour eacutevaluer ce degreacute lacuteorganisation mondiale de la sante(OMS) a mis en œuvre
plusieurs outils Il y a les eacutechelles unidimensionnelles (eacutechelle visuelle analogique (EVA)
eacutechelle numeacuterique(EN) eacutechelle verbale simple (EVS)) les eacutechelles pluridimensionnelles et
enfin les eacutechelles comportementales
Ces derniegraveres anneacutees le Maroc a marqueacute une eacutevolution importante des mentaliteacutes dans
le domaine meacutedical caracteacuteriseacutee par la prise de conscience de lacuteexigence de la seacutecuriteacute et de
lacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Cette eacutetude entre dans le cadre drsquoune deacutemanche de qualiteacute entreprise au niveau de la
salle de surveillance poste interventionnelle au BOC de lrsquohocircpital Mohamed V cacuteest donc
dans une deacutemarche dacuteameacutelioration de la qualiteacute des soins que cette eacutetude srsquointeacuteresse agrave cette
probleacutematique
Au sein de la SSPI du BOC de lacutehocircpital MOHAMED V lacuteeacutevaluation de la douleur
sacuteeffectue agrave lacuteaide des diffeacuterents appareils et assistance pour assurer une surveillance efficace
du patient diminuer sa douleur et soulager sa souffrance mecircme si les eacutechelles dacuteeacutevaluation
de la douleur ne sont utiliseacutees que reacutecemment
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
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JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
BUT DE LA RECHERCHE
Deacutecrire lrsquoeacutevaluation de la douleur post-opeacuteratoire au sein de la SSPI du bloc opeacuteratoire
central de lrsquohocircpital Mohamed V
QUESTIONS DE RECHERCHE
1 Quels sont les facteurs influenccedilant la DPO
2 Quelles sont la freacutequence lintensiteacute leacutevolution de la douleur postopeacuteratoire
3 Quelle est lrsquoefficaciteacute de la prise en charge de la douleur postopeacuteratoire dans la SSPI
JUSTIFICATION DE LrsquoETUDE
La douleur post-opeacuteratoire a constitueacute une grande souffrance pour les opeacutereacutes et un
malaise pour lrsquoeacutequipe soignante Drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de projeter ce sujet comme une prioriteacute
meacutedicale et parameacutedicale
Le constat reacutepeacuteteacute des plaintes excessives des patients opeacutereacutes adultes et enfants malgreacute
une analgeacutesie post-opeacuteratoire suffisante a conduit agrave une reacuteflexion sur lrsquoorganisation de la
PEC de la douleur post-opeacuteratoire dans les structures de soins
Lrsquoinformation au patient lrsquoeacutevaluation continue de la douleur et la capaciteacute agrave adapter
secondairement le traitement antalgique apparaissent aujourdrsquohui comme les eacuteleacutements
fondamentaux du succegraves de la PEC En effet plusieurs pays ont amorceacute des eacutetudes agrave propos
de la douleur post-opeacuteratoire notamment en France une eacutetude a eacuteteacute meneacutee en 1996 agrave
lrsquohocircpital Armand Trousseau consistant agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de la PEC de la DPO en
controcirclant lrsquoefficaciteacute des moyens mis en œuvre par des enquecirctes iteacuteratives Ces moyens ont
permis drsquoeacutelever globalement le niveau de PEC pour tous les opeacutereacutes sauf ceux qui ont subi
une chirurgie tregraves douloureuse crsquoest ainsi qursquoen 2001 ils ont deacutecideacute de creacuteer une uniteacute
mobile de DPO pour sensibiliser et former les eacutequipes soignantes sur lrsquoutilisation des
techniques drsquoanalgeacutesie
Ce sujet de meacutemoire cible essentiellement la prise en charge de la DPO chez les
opeacutereacutes au sein de la SSPI eacutetant le premier stade drsquoapparition et de TRT de la douleur post-
interventionnelle
RECENSION DES ECRITS
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
La douleur remonte agrave la nuit des temps toutes les civilisations au cours des siegravecles
teacutemoignent de sa preacutesence et elle a fondamentalement influenceacute lrsquohistoire des Hommes et de
lrsquohumaniteacute
De lrsquoantiquiteacute au 21egraveme siegravecle de lrsquoEurope en Afrique et quelles que soient les
religions ou doctrines la douleur a inspireacute les comportements et les opinions les plus varieacutes A
des degreacutes divers de nombreux philosophes theacuteologiens et eacutecrivains ont sublimeacute celle ci en
lui accordant une certaine valeur reacutedemptrice ou ont exalteacute sa grandeur et son acceptation
Cependant la meacutedecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre car la douleur
est une force qui affaiblit voire aneacuteantit la personne Elle a par ailleurs des conseacutequences
eacutemotionnelles physiques sociologiques et eacuteconomiques Les progregraves effectueacutes par la science
permettent maintenant de mieux comprendre ses meacutecanismes (MAIumlGA 2005)
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traiteacutee et prise en compte mais il
apparaicirct malgreacute tout que sa PEC reste parfois largement insuffisante au Maroc comme
ailleurs
La complexiteacute du pheacutenomegravene douloureux explique la multipliciteacute des deacutefinitions de la
douleur
Ainsi drsquoapregraves le dictionnaire des termes techniques de meacutedecine (le Garnier-
Delamare) la douleur est laquo une impression anormale et peacutenible reccedilue par une partie vivante et
perccedilue par le cerveau raquo
Et selon lrsquoAssociation Internationale pour lrsquoEtude de la Douleur (IASPE)
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable lieacutee agrave une leacutesion
tissulaire existante ou potentielle ou deacutecrite en terme drsquoune telle leacutesion raquo
On peut caracteacuteriser la douleur par son profil eacutevolutif
La douleur aigueuml Elle est reacutecente transitoire et disparaicirct rapidement en geacuteneacuterale
ressentie comme intense et secondaire dans la majoriteacute des cas agrave lrsquoactivation du systegraveme de
transmission du message douloureux Elle dure deux agrave trois semaines Elle est provoqueacutee par
des agressions telles que les brucirclures les piqucircres les pincements les deacutechirures La douleur
aigueuml disparaicirct sous traitement eacutetiologique
La douleur chronique Theacuteoriquement elle dure au-delagrave de trois agrave six semaines Elle
est multifactorielle et reacutesulte soit drsquoune maladie encore eacutevolutive (cancer pathologie
rhumatismale) ou de seacutequelles traumatiques et chirurgicales (arrachage plexique amputation
de membre) ou encore drsquoune maladie gueacuterie avec diffeacuterents retentissements somato-psycho-
sociaux
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
(httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-chroniqueasp consulteacute le
201109)
La douleur est classeacutee selon qursquoil srsquoagit de
Douleurs par excegraves de nociception Dues agrave des leacutesions des tissus peacuteripheacuteriques
provoquant un excegraves dinflux douloureux dans le systegraveme nerveux il y a une stimulation
excessive des nocicepteurs peacuteripheacuteriques Elle correspond aux douleurs habituelles des
brucirclures des traumatismes des suites dune opeacuteration et dun grand nombre de maladies
entrainant soit des douleurs aigueumls soit des douleurs chroniques (BOUREAU 2006)
Douleurs neurogegravenes Dues agrave des leacutesions du systegraveme nerveux en amont des
nocicepteurs peacuteripheacuteriques que ce soit au niveau peacuteripheacuterique ou central Ces douleurs
peuvent se manifester en labsence de tout stimulus spontaneacutement elles sont alors
permanentes ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perccedilu
de faccedilon exageacutereacutee Dans tous les cas ce sont des douleurs tregraves invalidantes qui
saccompagnent lorsquelles sont chroniques dune anxieacuteteacute et dun fond deacutepressif
(BOUREAU 2006)
Douleurs psychogegravenes Regroupent toutes les douleurs que lon ne sait pas classer
dans une des deux cateacutegories preacuteceacutedentes Ce sont des douleurs sans leacutesions apparentes
malgreacute un bilan meacutedical approfondi Il semble probable que des pheacutenomegravenes psychiques
amplifie cette sensation douloureuse (BOUREAU 2006)
Cette eacutetude ne tient pas en compte la douleur dans sa globaliteacute mais elle speacutecifie
exclusivement la DPO qui se deacutefinie comme suit
laquo La DPO est une sensation douloureuse par excegraves de nociception en rapport avec
des leacutesions tissulaires creacuteeacutees lors dune intervention chirurgicale et qui survient degraves
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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MERIEM DE MEKNES 2007
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Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
la fin de lopeacuteration Lintensiteacute de ces douleurs eacutevolue en une dureacutee bregraveve raquo
(laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006 Dr Franccedilois BOUREAU
pages 91 et 92)
La DPO est influenceacutee par plusieurs facteurs notamment Lacuteeacutetat psychologique et
physiologique preacute-opeacuteratoire du patient la qualiteacute de la preacuteparation psychologique et de la
preacutemeacutedication le type d acuteincision et de chirurgie la dureacutee de lacuteintervention le protocole
dacuteanalgeacutesie per-opeacuteratoire et la qualiteacute de PEC post-opeacuteratoire (BOUREAU 2006)
La DPO provoque ainsi des conseacutequences diverses sur lrsquoensemble de lrsquoorganisme de
lrsquoopeacutereacute sur son comportement et son psychisme avec possibiliteacute dacuteeacutetat dacuteagitation Sur le
plan respiratoire elle produit une diminution de la capaciteacute vitale par blocage des muscles
thoraciques une compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme
Sur le plan circulatoire elle provoque une perturbation meacutetabolique avec augmentation du
deacutebit cardiaque de la TA et de la consommation dacuteoxygegravene A ajouter aussi les perturbations
gastro-intestinales exprimeacutees par un ralentissement du peacuteristaltisme et lrsquoaugmentation du
risque thrombophleacutebite post-opeacuteratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient
(BOUREAU 2006)
De ce ci se voit la graviteacute de la DPO et la neacutecessiteacute de la prendre en charge drsquoune
maniegravere rapide et efficace tout en eacutevaluant la douleur et ajustant son TRT
La douleur est un pheacutenomegravene subjectif sa mesure est donc difficile et il nexiste pas de
meacutethode clinique de reacutefeacuterence pour lrsquoeacutevaluer Il est actuellement admis que la mesure de la
DPO doit ecirctre reacutealiseacutee systeacutematiquement
Lauto-eacutevaluation Par le patient lui-mecircme est la regravegle chaque fois que possible car
lheacuteteacutero-eacutevaluation par le personnel soignant conduit agrave une sous-estimation
Geacuteneacuteralement pour ecirctre valide une meacutethode deacutevaluation doit ecirctre Facilement et
rapidement comprise applicable agrave une large population de patients et facile dutilisation et de
preacutesentation
En post-opeacuteratoire immeacutediat ce sont geacuteneacuteralement les meacutethodes drsquoauto-eacutevaluation de
lrsquointensiteacute de la douleur qui sont le plus utiliseacutees et qui sont lacuteEVA lacuteEVS et lacuteEN
LrsquoEVA ou LrsquoECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (Annexe Ndeg2) permet la
cotation de la douleur et de son soulagement Il srsquoagit drsquoune reacuteglette avec un curseur agrave placer
entre laquo pas de douleur raquo et laquo douleur maximale raquo correspondant au dos agrave un reacutesultat entre 0 et
10 appeleacutee laquo algodeacutecimegravetre raquoses principaux avantages sont Mode drsquoeacutevaluation fiable et la
disponibiliteacute de diffeacuterentes versions peacutediatriques et adultes Elle doit ecirctre preacutesenteacutee agrave
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
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WEBOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
lrsquohorizontale curseur sur laquo pas de douleur raquo Il faut demander au patient drsquoeacutetalonner par
rapport agrave une douleur anteacuterieure Il faut noter le reacutesultat sur la feuille de suivi post opeacuteratoire
reacuteserveacutee agrave cet effet sans le communiquer au malade
Crsquoest lrsquoeacutechelle la plus utiliseacutee en post-opeacuteratoire car les reacutesultats sont plus objectifs les
reacuteponses possibles sont nombreuses et le patient ne peut pas meacutemoriser la position
preacuteceacutedente La position initiale du curseur est importante
LrsquoEVS ou LacuteECHELLE VERBALE SIMPLE est moins courante Elle propose
simplement au patient une seacuterie de qualificatifs de la douleur absente faible modeacutereacutee forte
intense extrecircmement intense Le malade doit choisir le terme qui illustre au mieux sa douleur
Elle reste compreacutehensible par le patient mais peu preacutecise
Et lrsquoEN ou LacuteECHELLE NUMERIQUE permet au patient de donner une note de 0 agrave
10 la note (0) est deacutefinie par laquo douleur absente raquo et la note maximale (10) par laquo douleur
maximale imaginable raquo Cette meacutethode permet drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par
affectation dun pourcentage Sa preacutesentation peut ecirctre verbale ou eacutecrite Elle est facile agrave
comprendre et bien adapteacutee agrave la personne acircgeacutee
Il est indispensable drsquoexpliquer la meacutethode choisie avant lrsquointervention crsquoest agrave dire
lors de la consultation preacute-anestheacutesique
Parfois lrsquoauto-eacutevaluation devient difficile drsquoougrave le recours agrave lrsquoheacuteteacutero-eacutevaluation
effectueacutee par diffeacuterentes eacutechelles physiologiques et comportementales
Lrsquoeacutevaluation physiologique est fondeacutee sur les paramegravetres respiratoires et
heacutemodynamiques Cependant ces variations ne sont pas speacutecifiques agrave la douleur elle-mecircme
Or pour lrsquoeacutevaluation comportementale il existe plusieurs eacutechelles permettant aux
soignants drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute de la douleur par lrsquoobservation du comportement eacutemotionnel
de stress
La plus connue est lrsquoeacutechelle DOLOPLUS 2 (Annexe Ndeg3) Elle srsquoadresse agrave des
patients ne pouvant srsquoauto-eacutevaluer les patients non communicants ou ceux dont la
compreacutehension est alteacutereacutee Elle est destineacutee essentiellement agrave la geacuteriatrie
Lrsquoutilisation de cette eacutechelle neacutecessite un apprentissage et une cotation en eacutequipe
pluridisciplinaire La reacuteeacutevaluation doit ecirctre quotidienne et une courbe des scores peut ecirctre
utile
Elle comporte 10 items regroupeacutes en trois sous-groupes Ils sont coteacutes selon quatre niveaux
dintensiteacute progressive et exclusive noteacutes de 0 agrave 3 ce qui amegravene agrave un score variant au total de
0 agrave 30 On admet que le patient souffre de douleur pour un score supeacuterieur ou eacutegal agrave 530
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
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WEBOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Une autre eacutechelle comportementale est lrsquoECPA (eacutechelle comportementale de la douleur
chez la personne acircgeacutee) (Annexe Ndeg4) Lrsquoeacutechelle comprend 8 items avec cinq modaliteacutes de
reacuteponses coteacutees de 0 agrave 4 Chaque niveau repreacutesente un degreacute de douleur croissante et est
exclusif des autres pour le mecircme item Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) agrave
32 (douleur totale)
Elle preacutesente de nombreuses limites le plus souvent il y a une sous estimation de la douleur
par leacutevaluateur elle ne qualifie pas directement la douleur et il est difficile de la seacuteparer du
contexte dans lequel a eacuteteacute reacutealiseacute la mesure ce qui rend la meacutethode peu reproductible
(laquo httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf raquo wwwalrfassofr )
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Une fois eacutevalueacutee la DPO sera controcircleacutee par les meacutedicaments administreacutes en diffeacuterents
paliers
Lrsquoorganisation mondiale de la Santeacute (OMS) a eacutetabli une eacutechelle pour lrsquoutilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon trois paliers
Douleur leacutegegravere (Palier I)
On utilise les antalgiques peacuteripheacuteriques qui peuvent ecirctre associeacutes ou non agrave des
theacuterapeutiques adjuvantes (PARACETAMOL AINS)
Douleur leacutegegravere agrave modeacutereacutee (Palier II)
Dans ce cas on utilise des opiaceacutes faibles associeacutes ou non agrave des antalgiques
peacuteripheacuteriques et ou agrave des adjuvants (NEFOPAM)
Douleur modeacutereacutee agrave seacutevegravere (Palier III)
On utilise des antalgiques centraux (morphiniques) associeacutes ou non agrave des antalgiques
opiaceacutes ou agrave des adjuvants (httpwwwinfoanesthfrcontent suivi-post-opeacuteratoire-
douleur-post-opeacuteratoire)
Les antalgiques classiques utiliseacutes dans cette eacutetude sont le PARACETAMOL les
AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
Le but est dassurer une analgeacutesie efficace en limitant au maximum les effets
secondaires du TRT (deacutepression respiratoire nauseacutees vomissements)
Lacuteajustement de ce dernier sera guideacute par lacuteeacutevaluation de la douleur et deacutetermination
de son degreacute
Il est le premier agrave administrer en post-opeacuteratoire immeacutediat laquo Le PARACETAMOL raquo
est agrave la fois un antalgique et un antipyreacutetique deacutepourvu drsquoeffet anti-inflammatoire son
meacutecanisme dacuteaction antalgique est central se fondant sur lrsquoinhibition des enzymes centrales
mais ce meacutecanisme reste diffeacuterent de celui des AINS et de lacuteacide salicylique Agrave coteacute de
cette action antalgique le PARACETAMOL possegravede une activiteacute antipyreacutetique qui consiste agrave
lacuteinhibition de la synthegravese des prostaglandines au niveau hypothalamique
Le PARACETAMOL est indiqueacute dans les ceacutephaleacutees et les eacutetats feacutebriles de toute origine et
en post-opeacuteratoire Or il est contre-indiqueacute en cas drsquoinsuffisance heacutepatocellulaire et
drsquoinsuffisance reacutenale aigue
Il est prescrit par voie orale chez lacuteadulte agrave raison de 1g toutes les 6 heures mais en cas de
DPO il est preacutefeacuterablement utiliseacute par voie intraveineuse agrave la posologie de 1g toutes les 6
heures sans deacutepasser 4 g 24 heures
Le palier I fixeacute par lrsquoOMS englobe le PARACETAMOL et les AINS ou les anti-
inflammatoires non steacuteroiumldiens dont le chef de fil est lrsquoacide salicylique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Les AINS possegravedent des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires plus ou moins comparable
autrement dis ils luttent contre lrsquoinflammation et par lagrave contre la douleur leur action est
essentiellement peacuteripheacuterique par inhibition de la seacutecreacutetion de substances geacuteneacuteratrices de la
douleur les prostaglandines
Chaque AINS possegravede une activiteacute speacutecifique agrave une affection ce qui explique la multitude
des indications telles que les rhumatismes inflammatoires les neacutevralgies les arthroseshellip Ces
produits sont utiliseacutes eacutegalement dans drsquoautres pathologies douloureuses comme le cas des
ceacutephaleacutees douleurs dentaires et douleur de la sphegravere ORL DPO et douleurs post-
traumatiques hellip Toutefois ils sont strictement contre-indiqueacutes en cas drsquoulcegravere gastro-
duodeacutenal drsquoinsuffisance heacutepatique ou reacutenale et au cours de la grossesse Leurs principaux
effets indeacutesirables se reacutesument dans des douleurs gastro-intestinales des nauseacutees et parfois
des diarrheacutees (CASTELLI et col 2005) (ELKORRI 2007)
Les AINS sont disponibles pour les diffeacuterentes voies drsquoadministration comprimeacutes
suppositoires en suspension buvable et sous forme injectable (CASTELLI et col 2005)
(ELKORRI 2007)
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Lrsquoautre antalgique inteacuteresseacute par lrsquoeacutetude crsquoest le NEFOPAM ou Le chlorhydrate de
NEFOPAM eacuteleacutement du palier II de lrsquoOMS il a comme dose unitaire standard 20 mg que ce
soit par voie IV ou IM Le deacutelai drsquoaction par voie IV est de 15 agrave 30 min drsquoougrave lrsquointeacuterecirct de
commencer lrsquoadministration sous anestheacutesie geacuteneacuterale et son rythme drsquoadministration est drsquoune
injection toutes les 4 agrave 6 heures Les effets indeacutesirables du produit sont surtout de type
neuroveacutegeacutetatif agrave type de sueur de somnolence de nauseacutees et de vomissement de vertige
Quelques manifestations atropiniques agrave type drsquohyposialie et de tachycardie sont eacutegalement agrave
noter ainsi qursquoune douleur au niveau du trajet veineux A noter que ces effets indeacutesirables sont
de dureacutee bregraveve et diminuent en freacutequence ainsi qursquoen intensiteacute par une perfusion continue La
cible de cet analgeacutesique sont les douleurs drsquointensiteacute faible et moyenne en association mais
certainement pas en monotheacuterapie de part lrsquoexistence de ces effets secondaires beacutenins mais
gecircnant dans le contexte postopeacuteratoire Cet antalgique drsquoaction centrale srsquointegravegre donc dans le
cadre drsquoune analgeacutesie multimodale et permet une eacutepargne en produit morphinique
(laquo httpwwwsitanestnetalr_ambu paintechniques_et_strategies_de_prishtmraquo)
Quant agrave lrsquoantalgique le plus puissant Cest le meacutedicament qui fait peur qui eacutevoque le
danger par la simple eacutenonciation de son nom MORPHINE comme mort fine Un
antalgique pourtant indiqueacute pour les douleurs reacutesistantes aux autres traitements
extrecircmement efficace et peu dangereux degraves lors quil est utiliseacute en cure courte selon
Franccedilois CHAS dans son article laquo Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale
enquecircte) raquo
Crsquoest la moleacutecule de reacutefeacuterence active quelle que soit la voie drsquoadministration Il est agrave la fois
un produit anestheacutesique (dont lrsquoeffet se manifeste agrave partir de 15min ou 30min apregraves
lrsquoadministration) et analgeacutesique (si voie orale lrsquoanalgeacutesie dure de 4 agrave 6 heures) Il a comme
effets indeacutesirables capitaux les deacutepressions respiratoires nauseacutees vomissements prurit
reacutetention urinaire constipation ou retard de reprise du transit La MORPHINE est strictement
interdite en cas drsquoinsuffisance reacutenale (METZGER et col 2002 pages 48 67)
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
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MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
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Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
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WEBOGRAPHIQUES
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chroniqueasp consulteacute le 201109
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wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
DEVIS DE RECHERCHE
Le devis preacutesente la phase meacutethodologique Elle consiste agrave deacuteterminer la deacutemarche
suivie pour reacutepondre aux questions tireacutees de la probleacutematique de lrsquoeacutetude et permet de
deacuteterminer les outils indispensables agrave la reacutealisation de cette recherche
1 TYPE DrsquoETUDE
Il srsquoagit drsquoune eacutetude prospective descriptive de lrsquoeacutevaluation de la DPO au niveau de
la SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V srsquoeacutetalonnant du 01 JANVIER au 30 MARS
2010
2 POPULATION CIBLE
La population cible de cette eacutetude est constitueacutee des opeacutereacutes des deux sexes acircgeacutes de
14 ans et plus(vues la difficulteacute de lrsquoutilisation des eacutechelles peacutediatriques) atterrissant agrave la
SSPI du BOC de lrsquoHocircpital Mohammed V
Le type drsquoeacutechantillonnage adopteacute est accidentel dont le nombre est de cent opeacutereacutes sur 400
opeacutereacutes durant la peacuteriode du premier FEVRIER au 30 MARS 2010
3 LIEU DrsquoETUDE
Lacuteeacutetude preacutesente a eacuteteacute reacutealiseacutee dans le BOC de lhocircpital Mohamed V ce dernier se
preacutesente comme suit
Lrsquohocircpital MOHAMED V de Meknegraves a eacuteteacute creacutee en 1953 inaugureacute le 17 juillet 1956
par Feu Sa Majesteacute Mohamed V dont il porte le nom
Lrsquohocircpital est agrave vocation reacutegionale et dessert la population de la reacutegion Meknegraves
TAFILALET dont le nombre est estimeacute de 2065000 habitants
Il est Geacutereacute en mode SEGMA depuis1987 et constitue la formation de reacutefeacuterence par
rapport aux trois autres hocircpitaux de la ville (hocircpital Sidi Saiumld hocircpital Moulay Ismail
et hocircpital Pagnon agrave vocation megravere enfant) et ceux des provinces de la reacutegion
Meknegraves-Tafilalet (Ifrane Kheacutenifra et Er-Rachidia)
Caracteacuteriseacute par une structure verticale de neuf niveaux cinq eacutetages un rez de
chausseacutee et trois sous sols
Sa capaciteacute litiegravere est de 576 lits
Lrsquoeffectif total du personnel srsquoeacutelegraveve agrave 515 professionnels Se divisant comme suit
Le personnel meacutedical repreacutesente 18
Le personnel infirmier constitue 59
Le personnel administratif et technique constitue 11
Et le personnel de soutien repreacutesente 12
En ce qui concerne le BOC il srsquoexpose comme suit
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Il est situeacute au premier eacutetage agrave droite Le BOC comprend Un vestiaire pour les infirmiers un
vestiaire pour les infirmiegraveres un vestiaire pour les meacutedecins un ascenseur trois bureaux
des gestionnaires une salle de repos une salle de reacuteveil ou salle de soins post-
interventionnels(SSPI) six salles opeacuteratoires quatre sas de lavage chirurgical des
mains uniteacute de steacuterilisation deacutepocirct de mateacuteriel et La pharmacie (Annexe Ndeg5) laquo F
HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie
au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed Vde
Meknegraves 2008 pages 18 19 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES raquo
Le BOC de lrsquohocircpital MOHAMMED V se distingue par le modegravele de double
circulation
Le personnel du BOC est constitueacute de
Personnel infirmier
o Polyvalent 17
o Anestheacutesiste 9
o Auxiliaire 4
Personnel meacutedical
o Chirurgiens 17
o Reacuteanimateurs 2
Le BOC fonctionne durant la semaine selon un programme reparti sur les diffeacuterents
types de chirurgie traumatologie la chirurgie visceacuterale la chirurgie infantile la
neurochirurgie la cœlio-chirurgie lrsquourologie la chirurgie cardio-vasculaire et les reacutecents
types introduits dans le programme sont lrsquooncologie et la chirurgie plastique
4 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES
Consultation des sites drsquointernet et des diffeacuterents documents en rapport avec le thegraveme
de lrsquoeacutetude
Consultation des documents et livres au niveau du CDI
Recueil des informations des dossiers des malades
Evaluation de la DPO agrave lrsquoaide drsquoune fiche drsquoexploitation (annexe Ndeg1)
le choix de la meacutethode dacuteeacutevaluation utiliseacutee pour lacuteeacutetude est
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
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NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
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operatoire consulteacute le 301209
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tm consulteacute le 25022010
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Le choix a eacuteteacute fondeacute sur lacuteEVA vu son caractegravere simple et facile agrave manipuler et
acqueacuterir par le patient ainsi que son indication en post-opeacuteratoire immeacutediat (en
SSPI)
5 LIMITES DE LrsquoETUDE
Lrsquoeacutevaluation de la DPO se limite uniquement agrave la SSPI du BOC de LrsquoHocircpital
Mohammed V sans srsquoeacutetendre sur les autres SSPI des autres blocs (ex bloc des
urgences bloc des brucircleacutes)
La rareteacute des eacutetudes ulteacuterieures reacutealiseacutees sur ce sujet
La PEC theacuterapeutique de la DPO srsquoappuie sur quatre cateacutegories de meacutedicaments le
PARACETAMOL les AINS le NEFOPAM et la MORPHINE
6 CONSIDERATIONS ETHIQUES
Autorisation drsquoaccegraves au BOC de lrsquohocircpital Mohammed V deacutelivreacutee par la direction
de lrsquohocircpital
Lrsquoinformation de lrsquoinfirmier chef et meacutedecin reacuteanimateur responsable
Le consentement volontaire des eacutetudiants de la deuxiegraveme anneacutee IP et du personnel
qui a participeacute au remplissage des fiches drsquoexploitation
Principe drsquoanonymat Les informations personnelles des opeacutereacutes ne sont pas
mentionneacutees sur les fiches
Principe de confidentialiteacute les fiches drsquoexploitation sont codifieacutees
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Cent fiches ont eacuteteacute remplies et reacutecupeacutereacutees dans une dureacutee de deux mois
Lrsquoexploitation des fiches a deacuteceleacute plusieurs facteurs qui influencent sur la DPO au niveau de
la SSPI
CONTRAINTES DE LrsquoETUDE
Programmation des travaux de recherche les apregraves-midi ougrave le personnel est
indisponible
La sous estimation des meacutemoires de fin drsquoeacutetude par certain personnel du BOC (3
de lrsquoensemble du personnel)
Le refus de remplir les fiches drsquoexploitation et de collaborer de la part de certain
personnel
Le retentissement des conflits interpersonnels sur le deacuteroulement de lrsquoeacutetude
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
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Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
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pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
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WEBOGRAPHIQUES
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chroniqueasp consulteacute le 201109
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operatoire consulteacute le 301209
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tm consulteacute le 25022010
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
IDENTIFICATION DES OPERES
Graphique Ndeg 1 Deacutemographie des opeacutereacutes
Commentaire
On distingue que parmi 100 opeacutereacutes
64 ont un acircge compris entre 23 et 60 ans
15 sont ageacutes entre 14 et 22 ans
21 sont ageacutes de plus de 60 ans
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Graphique Ndeg2 Reacutepercussion de lrsquoacircge sur la DPO
Commentaire
Drsquoapregraves le graphique on observe que
27 des opeacutereacutes acircgeacutes de 14 agrave 22 ans ressentent la DPO alors que 73 de la mecircme
tranche drsquoacircge ne la ressent pas
17 de la deuxiegraveme tranche (23-60 ans) drsquoacircge ressent la DPO
Et 19 de la troisiegraveme tranche repreacutesenteacutee par les opeacutereacutes acircgeacutes de plus de 60 ans
eacuteprouve la DPO
Tableau Ndeg1 Effectif des opeacutereacutes selon le sexe
Commentaire
SEXE FEMME HOMME
OPERES 53 47
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
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othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Drsquoapregraves le tableau on constate que les femmes repreacutesentent 53 de lrsquoensemble des opeacutereacutes
Graphique Ndeg3 Lrsquoimpact du sexe sur la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus montre que La DPO est perccedilue chez les deux sexes avec des
pourcentages rapprocheacutes de 19
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Tableau Ndeg2 Les anteacuteceacutedents des patients
LES ANTECEDENTS
OUI 5 NON
HTA HTA+CARDIOPATHIE ANTECEDENTS
DOPERATIONS
95
40 20 40
Commentaire
A la lumiegravere de ce tableau on remarque que
Parmi 100 des opeacutereacutes 5 ont des anteacuteceacutedents reacutepartis comme suit
40 drsquoopeacutereacutes ont une HTA
40 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoautres opeacuterations
Et 20 drsquoopeacutereacutes ont des anteacuteceacutedents drsquoHTA+ cardiopathie
Et 95 drsquoopeacutereacutes nrsquoont pas drsquoanteacuteceacutedents
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
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WEBOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LA PREMEDICATION ET LA DPO
Graphique Ndeg4 Prise de la preacutemeacutedication
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on note que seulement 19 des opeacutereacutes sont preacutemeacutediqueacutes
Tableau Ndeg 3 La reacutepercussion de la preacutemeacutedication sur la DPO
DPO PAS DE DPO
PREMEDICATION 2600 7400
Commentaire
Ce tableau avise que malgreacute la preacutemeacutedication la DPO srsquoexprime chez les opeacutereacutes agrave une
proportion de 26
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
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MERIEM DE MEKNES 2007
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Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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WEBOGRAPHIQUES
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chroniqueasp consulteacute le 201109
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operatoire consulteacute le 301209
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tm consulteacute le 25022010
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Graphique Ndeg 5Produits utiliseacutes dans la preacutemeacutedication et DPO
Commentaire
Le graphique stipule que parmi 19 drsquoopeacutereacutes qui ont reccedilu la preacutemeacutedication
9375 drsquoopeacutereacutes ont pris MIDAZOLAM (DCI) dont 33 33 ont eacutevoqueacute la DPO
Or 625 drsquoopeacutereacutes parmi 19 ont pris HYDROXYZINE et personne drsquoentre eux nrsquoa
exprimeacute la DPO
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
EXPLICATIONS DU DIAGNOSTIC
Tableau Ndeg 4 Les explications sur le Dg et la DPO
NON OUI
OPERES 10 90
DPO 11 20
Commentaire
Le tableau ci-dessus indique que
10 des opeacutereacutes nrsquoont pas des explications sur le Dg dont 11 ont manifesteacute la
DPO
Et 90 drsquoopeacutereacutes ont des connaissances sur leurs Dg 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la
DPO
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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WEBOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Graphique Ndeg6 Relation entre le niveau drsquoassimilation du Dg et la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus preacutecise que
1 drsquoopeacutereacutes qui ont des explications faibles concernant le Dg ressent la DPO
34 drsquoopeacutereacutes connaissent des explications moyennes sur leurs Dg dont 23 ont
exprimeacute la DPO
Et que dans 65 des opeacutereacutes qui ont de bonnes explications sur le Dg 19 ont
eacuteprouveacute la DPO
EXPLICATIONS DrsquoEVA
Tableau Ndeg5 Rapport entre les explications drsquoEVA et la DPO
OUI NON
OPERES 74 26
DPO 19 19
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que
74 des opeacutereacutes ont reccedilu des explications sur lrsquoEVA alors que 26 ne les ont pas
reccedilus
Les opeacutereacutes qui ont reccedilu les explications sur lrsquoEVA ressentent la DPO en mecircme
pourcentage que les opeacutereacutes qui ne les ont pas reccedilus soit 19
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
TYPE DrsquoANESTHESIE ET DPO
Graphique Ndeg7 Influence du type drsquoanestheacutesie sur la DPO
Commentaire
Le graphique deacutemontre que
Pour 28 des opeacutereacutes sous RA 18 drsquoentre eux ont exprimeacute la DPO
65 des opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20 drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Et que dans 7 des cas qui ont eacuteteacute sujets drsquoautres types drsquoanestheacutesie 14 drsquoentre eux
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
DUREE DrsquoINTERVENTION ET DPO
Graphique Ndeg8 Expression de la DPO en fonction de la dureacutee drsquointervention
Commentaire
Le graphique montre que
42 des opeacutereacutes ont passeacute moins drsquoune heure dans la salle drsquointervention dont 14 ont
exprimeacute la DPO
49 des opeacutereacutes ont resteacute dans la salle drsquointervention moins de deux heures dont 27
ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
9 des opeacutereacutes ont deacutepasseacute les deux heures agrave la salle drsquointervention et personne
drsquoentre nrsquoa eacuteprouveacute de la DPO
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
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MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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4 MEMOIRES ET THESES
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drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LE TRT DE LA DPO EN PHASE PER-OPERATOIRE
Graphique Ndeg9 Administration du TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire
Commentaire le graphique illucide que parmi 100 drsquoopeacutereacutes seulement 12 des
opeacutereacutes qui ont beneacuteficieacute drsquoun TRT en phase per-opeacuteratoire
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
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MERIEM DE MEKNES 2007
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Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
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Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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WEBOGRAPHIQUES
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20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Graphique Ndeg10 Expression de la DPO en fonction de lrsquoutilisation des
antalgiques en peacuteriode per-opeacuteratoire
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique ci-dessus on observe que
34 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM (DCI) comme antalgique en phase per-
opeacuteratoire dont 50 ont fait lrsquoexpeacuterience de la DPO
58 des opeacutereacutes ont pris le PARACETAMOL(DCI) dont 14 ont la DPO
Et 8 des opeacutereacutes ont pris une association laquo NEFOPAM ndashPARACETAMOL raquo et
personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteteacute sujet de DPO
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
La DPO ET LA TA
Tableau Ndeg6 Effet de la DPO sur la TA
HYPO TA TA NORMALE HTA
OPERES 2 50 48
DPO 0 12 27
Commentaire
Le tableau ci-dessus deacutevoile que
Les opeacutereacutes qui nrsquoont pas exposeacute la DPO 2 ont une hypotension
Parmi 12 des opeacutereacutes qui ont exprimeacute la DPO 50 ont une TA normale
Et que parmi 27 des opeacutereacutes qui ont eacuteprouveacute la DPO 48 ont une HTA
LA DPO ET LE TRT ANTALGIQUE EN POST-OPERATOIRE
Graphique Ndeg11 Administration du TRT antalgique en peacuteriode post-
opeacuteratoire
Commentaire drsquoapregraves le graphique les opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun TRT
antalgique en peacuteriode post-opeacuteratoire repreacutesentent 56
Graphique Ndeg 12 Effet du TRT antalgique post-opeacuteratoire sur
lrsquoeacutevolution de la DPO
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
9 des opeacutereacutes ont pris le NEFOPAM comme TRT de la DPO en peacuteriode post-
opeacuteratoire dont 20 ont eprouveacute la DPO
le PARACETAMOL est administreacute chez 6250 des opeacutereacutes en post-opeacuteratoire
dont 29 ont exprimeacute la DPO
29 des opeacutereacutes ont reccedilu une association de deux antalgiques NEFOPAM et le
PARACETAMOL et personne drsquoentre eux nrsquoa eacuteprouveacute la DPO
1 des opeacutereacutes ont reccedilu la MORPHINE et ils nrsquoont pas manifesteacute la DPO
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Lexpress magazine publieacute le 01 112009
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
LE Dg ET LA DPO
Tableau Ndeg7 Perception de la DPO selon lrsquoorgane opeacutereacute
ORGANE OPERE OPERES DPO
TRAUMATOLOGIE 22 32
TUMEUR 4 25
APPAREIL VISCERAL 46 21
GLANDE TYROIDE 10 20
ORGANES NOBLES 4 17
APPAREIL GENITAL 8 0
SN 5 0
AUTRE 1 0
Commentaire
Ce tableau deacutevoile que la DPO est exprimeacutee en ordre deacutecroissant chez
Les opeacutereacutes de la traumatologie par un pourcentage de 32
Les opeacutereacutes des tumeurs 25
les opeacutereacutes de lrsquoappareil visceacuteral 21
les opeacutereacutes de la glande tyroiumlde 20
les opeacutereacutes des organes nobles 17
Et 0 pour les opeacutereacutes de lrsquoappareil geacutenital et ceux du SN
EVOLUTION CONCOMITANT DE LrsquoEVA ET LA DPO
Tableau Ndeg8 Mesure de lrsquoEVA 1
OUI NON
EVA1 63 37
Commentaire
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
A travers ce tableau on remarque que lrsquoEVA1 est mesureacutee (immeacutediatement apregraves la
sortie de la salle drsquointervention) pour 63 des opeacutereacutes
Graphique N deg13 Lrsquoeacutevolution de la DPO selon la mesure de lrsquoEVA1
Commentaire
Le graphique ci-dessus illustre que
La DPO augmente chez 2 des opeacutereacutes
Elle reste stable chez 41 drsquoentre eux
Alors qursquoelle baisse chez 57 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg9 mesure de lrsquoEVA 2
OUI NON
EVA2 60 40
Commentaire
Le tableau eacutelucide que lrsquoEVA a eacuteteacute mesureacutee agrave la 15egraveme
minute dans la SSPI
chez 60 des opeacutereacutes
Graphique N deg14 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA2 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
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ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Commentaire
Le graphique deacutesigne que
La DPO a augmenteacute chez 5 des opeacutereacutes
La DPO est resteacutee stable chez 30 des opeacutereacutes
Et qursquoelle a baisseacute chez 65 des opeacutereacutes
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Tableau Ndeg10 mesure de lrsquoEVA 3
OUI NON
EVA3 71 29
Commentaire ce tableau teacutemoigne que 71 des opeacutereacutes on leurs a mesureacute lrsquoEVA agrave la
45egraveme
minute
Graphique N deg15 Lrsquoeacutevolution de la DPO entre la mesure de lrsquoEVA3 et lrsquoΔEVA
Commentaire
Le graphique indique que la DPO a baisseacute chez 63 des opeacutereacutes alors qursquoelle a
demeureacute stable chez 37 des opeacutereacutes restants
LE SEJOUR EN SSPI ET LA DPO
Graphique N deg16 Evolution de la DPO selon la dureacutee passeacutee dans la SSPI sous
TRT antalgique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
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SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
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Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
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JX391 consulteacute le 31 1209
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tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Commentaire
A la lumiegravere de ce graphique on remarque que
45 des opeacutereacutes ont passeacute 15min agrave la SSPI et 22 drsquoentre eux ont eacutevoqueacute la
DPO
25 des opeacutereacutes ont seacutejourneacute agrave la SSPI pendant 30min dont 24 ont preacutesenteacute
la DPO
18 des opeacutereacutes ont passeacute 45min agrave la SSPI et 11 drsquoentre eux ont exprimeacute la
DPO
12 des opeacutereacutes ont resteacute 60 min dans la SSPI dont 8 ont fait lrsquoexpeacuterience de
la DPO
Les facteurs qui ne sont pas significatifs par rapport agrave la DPO
En srsquoappuyant sur les reacutesultats tireacutes de lrsquoexploitation des fiches de lrsquoeacutetude il srsquoest
aveacutereacute que quelques facteurs nrsquoinfluencent drsquoaucun coteacute sur la DPO et cela est conforme aux
variables suivantes
En premier lieu lrsquoacircge en effet on remarque par exemple que seulement 17 des
opeacutereacutes acircgeacutes entre 23et 60 ans qui ont exprimeacutes la DPO or 83 de la mecircme tranche
drsquoacircge ne lrsquoont pas exprimeacutes
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
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BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Le sexe en deuxiegraveme lieu nrsquoagit pas sur la DPO eacutetant donneacute que cette derniegravere est
perccedilue chez les deux sexes avec des pourcentages qui sont rapprocheacutes de 19 Une
autre eacutetude a deacuteduit le mecircme reacutesultat en effet la thegravese meneacutee par Mamadou ALPHA
BAH en 1998 pour lrsquoobtention de docteur en chirurgie dentaire (Diplocircme drsquoEtat) a
deacutevoileacute que les paramegravetres tels que lacircge le sexe ninfluencent pas lapparition de
douleur postopeacuteratoire puisque 14 drsquohommes et 25 de femmes ont preacutesenteacute la
DPO et a consideacutereacute la diffeacuterence statistiquement non significative
Et en troisiegraveme lieu les explications drsquoEVA fournies pour les opeacutereacutes nrsquoont aucun effet
sur lrsquoeacutevolution de la DPO puisque le patient nrsquoarrive pas agrave meacutemoriser la position
preacuteceacutedente du curseur de lrsquoEVA Ainsi soit les opeacutereacutes sont informeacutes sur lrsquoEVA ou
non ils ont eacuteprouveacutes la DPO du mecircme pourcentage (19)
Lrsquoeacutetude a montreacute eacutegalement que seulement 26 du total des opeacutereacutes ont reccedilu des
explications drsquoEVA ceci peut ecirctre expliqueacute par lrsquoune des causes soit que la dureacutee
reacuteserveacutee agrave lrsquoentretien avec le patient avant son entreacutee agrave la salle drsquointervention est
courte soit que lrsquoeacutetat geacuteneacuteral de lrsquoopeacutereacute ne permet pas de prendre le temps agrave expliquer
la meacutethode drsquoeacutevaluation
Les facteurs qui se rapportent agrave la DPO
En contre partie lrsquoeacutetude a mis en eacutevidence aussi des eacuteleacutements qui sont en rapport
eacutetroit avec la DPO soit que ces eacuteleacutements agissent sur la DPO soit le contraire
Il est remarquable que le Dg de lrsquoopeacutereacute ou lrsquoorgane opeacutereacute comme crsquoest interpreacuteteacute dans
la partie preacuteceacutedente agit sur lrsquoeacutevolution de la DPO prenant exemple des opeacutereacutes sur
lrsquoappareil visceacuteral qui repreacutesentent 46 du total des opeacutereacutes 21 drsquoentre eux ont
eacuteprouveacute la DPO tandis que pour les opeacutereacutes du SN aucun parmi eux ne lrsquoa exprimeacute
Un cours meneacute par Dr Fletcher CHU Raymond Poincareacute Ambroise Pareacute a eacutevoqueacute
que lors drsquoun Audit national de douleur qui a inteacuteresseacute 1900 patients on a retrouveacute que
la DPO est ressentie chez 30 des opeacutereacutes pour lrsquoorthopeacutedie 22 pour le visceacuteral et
143 pour la gyneacuteco-obsteacutetrique
Sans oublier qursquoune Confeacuterence de Consensus dirigeacute par la SFAR en 1997 a instaureacute
un tableau mentionnant que lrsquointensiteacute de la DPO varie selon le type de chirurgie
(annexe Ndeg6)
Parmi 100 opeacutereacutes 19 seulement ont beacuteneacuteficieacute drsquoune preacutemeacutedication dont 9375 ont
pris le MIDAZOLAM 3333 drsquoentre eux ont manifesteacute la DPO Et 625 ont pris
lrsquoHYDROXYZINE et personne nrsquoa exposeacute la DPO
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
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en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
En outre le fait drsquoavoir des explications concernant le Dg fait appel agrave lrsquoeacutevolution de la
DPO puisque la quasi-totaliteacute (90) est informeacutee sur le Dg et seulement 20 parmi
eux qui ont deacutevoileacute la DPO
Les reacutesultats ont reacuteveacuteleacute de mecircme que plus que lrsquoopeacutereacute assimile bien son Dg plus que
la DPO diminue en effet 65 des opeacutereacutes ont de bonnes connaissances sur le Dg 19
seulement drsquoentre eux ont exposeacute la DPO elle est eacuteprouveacutee par 23 des opeacutereacutes qui
ont des informations moyennes sur leur Dg alors qursquoelle est exprimeacutee chez 100 des
opeacutereacutes qui ont des connaissances faibles sur le Dg
En ce qui concerne le type drsquoanestheacutesie il est notable que la DPO est perccedilue par 18
des opeacutereacutes qui ont subi une RA Or pour les opeacutereacutes sous AG+INTUBATION 20
drsquoentre eux se plaignent de la DPO et drsquoune maniegravere globale la DPO est marqueacutee
chez tous les opeacutereacutes quelque soit le type drsquoanestheacutesie
Lrsquoanalyse des resultats a reacuteveacuteleacute de mecircme que le TRT antalgique en peacuteriode per-
opeacuteratoire baseacute sur lrsquoassociation laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquoagit et drsquoune sorte
tregraves efficace sur la DPO effectivement les 8 des opeacutereacutes ayant pris cette association
nrsquoont pas exposeacute la DPO Lrsquoutiliteacute de cette association a fait preuve aussi en peacuteriode
post-opeacuteratoire puisque chez 29 des opeacutereacutes ayant reccedilu
laquo NEFOPAM+PARACETAMOL raquopersonne drsquoentre eux nrsquoa reacuteclameacute la DPO
Effectivement un article de revue intituleacutee laquo Effet analgeacutesique de lassociation
PARACETAMOL-NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie raquo
eacutelaboreacute par JAOUA H et col a montreacute que lassociation NEFOPAM-
PARACETAMOL agrave doses optimales ameacuteliore lanalgeacutesie postopeacuteratoire apregraves
chirurgie abdominale sus-meacutesocolique par laparotomie
Lrsquoanalyse a eacutetablit de mecircme que lors de la consultation de la moyenne des tentions
arteacuterielles mesureacutees on a remarqueacute que la TA srsquoaccentue en parallegravele avec
lrsquoaugmentation de la DPO car parmi 48 des opeacutereacutes ayant une TA eacuteleveacutee 27
drsquoentre eux ont eacuteprouveacute la DPO
Quant agrave la relation concomitante entre lrsquoEVA et la DPO cette eacutetude est baseacutee
particuliegraverement sur lrsquoΔEVA calculeacutee par la diffeacuterence entre lrsquoEVA3 qui est la mesure
agrave la 45egraveme
min et lrsquoEVA1 qui est la mesure agrave lrsquoentreacutee de lrsquoopeacutereacute agrave la SSPI cette
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
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operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
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J0330 consulteacute le 31122009
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JX391 consulteacute le 31 1209
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mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
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ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
comparaison a deacuteceleacute que chez les deux tiers des opeacutereacutes la DPO baisse tandis que
chez presque tous les opeacutereacutes du tiers restant la DPO reste stable
Il est meacutemorable que lorsque lrsquoopeacutereacute demeure plus longtemps dans la SSPI sa DPO
diminue en effet les opeacutereacutes ayant passeacute une heure et plus en SSPI seulement 8
parmi eux qui sont sortis avec la DPO Ce qui implique que lrsquoeacutequipe soignante doit
prendre le temps suffisant pour assurer le suivi et la PEC de la DPO en post-opeacuteratoire
immeacutediat
A noter finalement que seulement 14 du total des opeacutereacutes qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoune
prescription du TRT de la douleur agrave la sortie de la SSPI
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
La PEC de la DPO est confirmeacutee insuffisante
5 seulement du total des opeacutereacutes qui sont preacutemeacutediqueacutes
12 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en peacuteriode per-opeacuteratoire
44 seulement des opeacutereacutes qui ont reccedilu un TRT en phase post-opeacuteratoire
Et 14 seulement des opeacutereacutes que leurs on a prescrit un TRT antalgique agrave la
sortie de la SSPI
Ce qui conduisait agrave des souffrances inutiles agrave une angoisse pour lrsquoopeacutereacute et dans
certains cas agrave des complications et agrave une prolongation des dureacutees de seacutejour des malades agrave
lrsquohocircpital Drsquoougrave la lutte contre la DPO est devenue une des prioriteacutes dans la PEC du malade
par lrsquoeacutequipe soignante
Afin de remeacutedier agrave ce constat lrsquoeacutequipe soignante multidisciplinaire doit avoir recours agrave
quelques suggestions et recommandations
SUR LE PLAN PRATIQUE
I En consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit
Informer le patient sur
La douleur postopeacuteratoire et les effets indeacutesirables et modaliteacutes de surveillance
analgeacutesique proposeacutee
Le Dg et eacutevaluer le niveau de son assimilation par le patient
les meacutethodes deacutevaluation explication deacutetailleacutee du maniement de leacutechelle
visuelle analogique (EVA) Cela facilitera la coopeacuteration du patient dans la
peacuteriode postopeacuteratoire afin drsquoajuster le TRT antalgique
Prescrire la preacutemeacutedication convenable et le sensibiliser sur son rocircle et son importance
dans la PEC de la DPO
Explorer les diffeacuterents anteacuteceacutedents du patient
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Au terme de la consultation drsquoanestheacutesie le MAR doit mentionner les eacuteleacutements
preacuteceacutedemment citeacutes sur un support eacutecrit qui sera annexeacute au dossier du malade
II A lrsquoentreacutee du patient au bloc opeacuteratoire central
Mettre en œuvre un soutien psychologique et une relation drsquoaide et drsquoeacutecoute en
collaboration avec le patient degraves son accegraves au BOC
Reacuteexpliquer au patient la meacutethode drsquoauto-eacutevaluation choisie avant lrsquoentreacutee agrave la salle
drsquointervention (selon lrsquoeacutetat geacuteneacuteral du patient)
Srsquoassurer de la prise de sa preacutemeacutedication
Assurer un TRT antalgique en phase per-opeacuteratoire afin de geacuterer la DPO et limiter
lrsquoadministration des antalgiques en phase post-opeacuteratoire
Degraves lrsquoentreacutee du patient agrave la SSPI sa douleur est eacutevalueacutee (selon son eacutetat drsquoeacuteveil) par
lrsquoeacutechelle drsquoauto-eacutevaluation choisie
Noter et afficher les scores de la douleur lrsquoeffet antalgique obtenu et le niveau de
soulagement
Prescrire lrsquoantalgique convenable en srsquoappuyant sur le score drsquoEVA et les paliers fixeacutes
par lrsquoOMS
Prolonger la dureacutee de seacutejour au sein de la SSPI afin de geacuterer au maximum la DPO et
de PEC le patient dans sa globaliteacute
Assurer la prescription antalgique agrave la sortie de la SSPI (surtout chez les patients sous
RA)
Renforcer la communication entre les diffeacuterents membres de lrsquoeacutequipe soignante (MAR
IDE et IADE) au sein de la SSPI
SUR LE PLAN THEORIQUE
Les acteurs concerneacutes de la DPO soient meacutedecins infirmiers ou pharmaciens doivent
agir dans une meacutethodologie drsquoameacutelioration continue de la qualiteacute et cela sera garanti par la
participation de lrsquoensemble du staff soignant dans les sessions de formation continue et
lrsquointervention de toute lrsquoeacutequipe multidisciplinaire dans lrsquoeacutelaboration des proceacutedures et
protocoles standardiseacutes de PEC de la DPO
Lrsquoameacutelioration de la PEC de la DPO sera compleacuteteacutee au sein du service de chirurgie
drsquoougrave la neacutecessiteacute drsquoinciter le personnel de ce service agrave lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
de la DPO et proceacuteder au TRT antalgique selon des protocoles drsquoanalgeacutesie fixeacutes discuteacutes et
reacuteajusteacutes au sein de chaque eacutequipe soignante
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Renforcer lrsquoeacutetude et la recherche sur la DPO et lrsquoutilisation des eacutechelles drsquoeacutevaluation
dans les diffeacuterents services
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Leacutevaluation de la douleur postopeacuteratoire et de lefficaciteacute theacuterapeutique est
indispensable car pour un patient et une chirurgie donneacutes il est impossible de preacutedire le
niveau de la douleur perccedilue ainsi que la consommation en antalgiques Lautoeacutevaluation par
lrsquoeacutechelle visuelle analogique est la regravegle chez ladulte en post-opeacuteratoire immeacutediat crsquoest une
meacutethode valideacutee sensible et reproductible Loutil choisi par le meacutedecin doit ecirctre expliqueacute au
patient avant lintervention Leacutevaluation de la douleur avec cet outil doit ecirctre systeacutematique
degraves la SSPI eacutetant donneacute qursquoil est le premier lieu ougrave se manifeste la DPO Lrsquoeacutevaluation doit
ecirctre reacutepeacuteteacutee reacuteguliegravere et reporteacutee sur un support eacutecrit
Si la strateacutegie analgeacutesique relegraveve du domaine meacutedical sa mise en œuvre sa
surveillance et lrsquoeacutevaluation de la DPO pour tout opeacutereacute atterrissant dans la SSPI sont deacutevolues
agrave lrsquoinfirmier qui est le trait drsquounion entre lrsquoeacutevaluation des besoins drsquoanalgeacutesie du patient et la
prescription meacutedicale
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
BIBLIOGRAPHIQUES
1 OUVRAGE
Dr Franccedilois BOUREAU laquo Pratique du traitement de la douleur raquo eacutedition 2006
ML CASTELLI Dr LBRAVERMANN Encyclopeacutedie pratique des
meacutedicaments 2005
CHRISTIANE METZGERANDE MULLERMARTINE
SCHWETTACHRISTIANE WALTER Soins infirmiers et douleur raquo 2002
2 COURS
Abderrahmane ELKORRI Cours de pharmacologie agrave lrsquoIFCS LALLA
MERIEM DE MEKNES 2007
D Fletcher Objectifs de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire Module 3 CHU Raymond
Poincareacute -Ambroise Pareacute agrave Garches PARIS 2008
3 JOURNAL MAGAZINE
Franccedilois CHAS Tout un arsenal pour combattre la douleur (speacuteciale enquecircte)
Lexpress magazine publieacute le 01 112009
JAOUA H ZGHIDI S MSGHAIER S KHELIFIL S BEN MAAMER A
BEN FADHEL K Effet analgeacutesique de lassociation PARACETAMOL-
NEFOPAM apregraves chirurgie abdominale par laparotomie Journal maghreacutebin
danestheacutesie-reacuteanimation et de meacutedecine durgence 2008 vol 15 Ndeg65
4 MEMOIRES ET THESES
Mohamed Farka MAIumlGA DPO PEC dans le service de chirurgie
orthopeacutedique et traumatologique 2005 la Faculteacute de Meacutedecine de Pharmacie et
drsquoOdonto - Stomatologie du Mali
F HOUSNI F KAJJAJ Z LAKHLOUFI Eacutetude des proceacutedeacutes de lrsquoasepsie au niveau du bloc opeacuteratoire central de lrsquohocircpital Mohammed v de Meknegraves 2008 IFCS lalla MERIEM DE MEKNES
Mamadou ALPHA BAHA incidence de la douleur post-opeacuteratoire apregraves
pulpectomie reacutealiseacutee en une seacuteance 1998 Lrsquouniversiteacute CHEIKH ANTA DIOP de
DAKAR faculteacute de meacutedecine de pharmacie et dodonto-stomatologie du
SENEGAL
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
WEBOGRAPHIQUES
httpwwwcaduceenetdossierspecialisesalgologiedouleur-
chroniqueasp consulteacute le 201109
httpwwwinfirmierscompdfdouleur-graspdf consulteacute le 03022010
wwwalrfassofr consulteacute le 03022010
httpwwwinfoanesthfrcontentsuivi-post-operatoire-douleur-post-
operatoire consulteacute le 301209
httpwwwsciencedirectcomscience_ob=ArticleURLamp_udi consulteacute le
301109
httpfulltextbdspehespfrRsi4834pdf1DQG9-0467K-QDJ64-768KK-
J0330 consulteacute le 31122009
httpfulltextbdspehespfrRsi4890pdf18Q99-1477M-Q8JD4-669KJ-
JX391 consulteacute le 31 1209
httpwwwsitanestnetalr_ambu_paintechniques_et_strategies_de_prish
tm consulteacute le 25022010
httpwwwsrlforgDataModuleGestionDeContenuPagesGenereesBibli
othC3A8que20-
20RC3A9fC3A9rentielsRC3A9fC3A9rentielsRecom
mandationsCC288asp consulteacute le 02042010
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
ANNEXE Ndeg1
LA FICHE DacuteEVALUATION DE LA PEC DE LA DOULEUR EN SSPI
DU BOC DE LacuteHOPITAL MED V
IDENTITE DE LacuteOPERE Nom et preacutenom helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Age helliphelliphelliphelliphellip Sexe helliphelliphelliphelliphelliphellip
Ndeg dacuteentreacutee helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diagnostic helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
chirurgien helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Anteacuteceacutedents helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASA Mall
AUTRE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
VISITE PRE-ANESTHESIQUE Preacutemeacutedication
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Explications concernant lacuteintervention OUI NON
Est-ce que cacuteest assimileacute BIEN MOYEN FAIBLE
Explications dacuteEVA OUI NON
Type dacuteInterventionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PERIODE PER-OPERATOIRE
TYPE DacuteANESTHESIE DROGUES UTILISEacuteES
AG
AG+INTUBATION
SEacuteDATION SANS
INTUBATION
MASQUE LARYNGEacute
ALR
BLOC PLEXIQUE
RACHIS-ANESTHESIE
ANESTHESIE LOCALE
Dureacutee dacuteintervention 1H 2H 2H
Incidents et accidents per-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Incidents et accidents post-opeacuteratoires helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Prescriptions per-opeacuteratoires
NEFOPAM PERFALGAN KETAMINE
ANTI-INFLAMMATOIRE AUTRE helliphelliphellip
EVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR
CODE
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
HEURE H0 H0+ 15 H0+30 H0+45 H1 H1+15 H1+30 H 1+45 H2 SORTIE
EVA
SPO 2
TA
FR
TTT
PRESC-
RIT
DUREacuteE
EN
SSPI
TRT PRESCRIT Agrave LA SORTIE
_ helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
_
OBSERVATIONS
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANNEXE Ndeg2
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DESTINEE AUX ADULTES
Face patient
Son extreacutemiteacute gauche est marqueacutee laquo pas de douleur raquo Elle est relieacutee par un trait bleu agrave
lrsquoextreacutemiteacute droite marqueacutee laquo douleur maximale imaginable raquo Lrsquoinfirmiegravere demande au
patient de deacuteplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qursquoil
perccediloit de lrsquointensiteacute de sa douleur
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
E 4
SALL
E 5
SS
PI
Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
arm
aci
e
Deacutep
ocirct
eacuteq
uip
em
en
ts
MA
TE
RI
EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
Face de mesure
Lrsquoinfirmiegravere retourne alors la reacuteglette sur son envers qui est gradueacute de 0 agrave 10 de droite vers la
gauche Elle peut alors visualiser le score drsquoEVA localiseacute par le trait rouge du curseur que le
patient a positionneacute Elle reacutealise peacuteriodiquement une mecircme eacutevaluation afin drsquoinformer le
meacutedecin sur lrsquoefficaciteacute du traitement antalgique ou de lrsquoadapter selon le protocole
theacuterapeutique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
SALL
E 1 SALL
E 2
SALL
E 3
SALL
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SALL
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SS
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Bureau du
meacutedecin
CHEF
reacuteanimateur
Ph
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Deacutep
ocirct
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EL
Salle 6
Salle de
repos
Bureau
de
lrsquoinfirmie
r chef
Vestiair
e
femmes
VESTIAI
RE
HOMME
S
Bureau
du
meacutedecin
chef
BUREA
U IA
Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
Zo
ne 3
Z
on
e 4
Salle
drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
ZO
NE
5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
ANNEXE Ndeg3
ECHELLE DOLOPLUS 2
TOUT CHANGEM PE
ECHELLE DOLOPLUS - 2
DATES
NOM Preacutenom
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes
somatiques
pas de plainte 0 0 0
plaintes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
plaintes spontaneacutees occasionnelles 2 2 2
plaintes spontaneacutees continues 3 3 3
Positions
antalgiques
au repos
pas de position antalgique 0 0 0
le sujet eacutevite certaines positions de faccedilon occasionnelle 1 1 1
position antalgique permanente et efficace 2 2 2
position antalgique permanente et inefficace 3 3 3
Protection
de zones
douloureuse
s
pas de protection 0 0 0
protection agrave la sollicitation nempecircchant pas la poursuite de lexamen ou
des soins 1 1 1
protection agrave la sollicitation empecircchant tout examen ou soin 2 2 2
protection au repos en labsence de toute sollicitation 3 3 3
Mimique
mimique habituelle 0 0 0
mimique semblant exprimer la douleur agrave la sollicitation 1 1 1
mimique semblant exprimer la douleur en labsence de toute sollicitation 2 2 2
mimique inexpressive en permanence et de maniegravere inhabituelle (atone
figeacutee regard vide) 3 3 3
Sommeil
sommeil habituel 0 0 0
difficulteacutes dendormissement 1 1 1
reacuteveils freacutequents (agitation motrice) 2 2 2
insomnie avec retentissement sur les phases deacuteveil 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette
etou
habillage
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles peu diminueacutees (preacutecautionneux mais complet) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles tregraves diminueacutees toilette etou habillage eacutetant
difficiles et partiels 2 2 2
toilette etou habillage impossibles le malade exprimant son opposition
agrave toute tentative 3 3 3
Mouvement
s
possibiliteacutes habituelles inchangeacutees 0 0 0
possibiliteacutes habituelles actives limiteacutees (le malade eacutevite certains
mouvements diminue son peacuterimegravetre de marche) 1 1 1
possibiliteacutes habituelles actives et passives limiteacutees (mecircme aideacute le
malade diminue ses mouvements) 2 2 2
mouvement impossible toute mobilisation entraicircnant une opposition 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communica
tion
inchangeacutee 0 0 0
intensifieacutee (la personne attire lattention de maniegravere inhabituelle) 1 1 1
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
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Zone souilleacutee
Zone 3
Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
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drsquoattente
DEPOT DE
GAZ
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5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
diminueacutee (la personne sisole) 2 2 2
absence ou refus de toute communication 3 3 3
Vie sociale
participation habituelle aux diffeacuterentes activiteacutes 0 0 0
participation aux diffeacuterentes activiteacutes uniquement agrave la sollicitation 1 1 1
refus partiel de participation aux diffeacuterentes activiteacutes 2 2 2
refus de toute vie sociale 3 3 3
Troubles du
comporteme
nt
comportement habituel 0 0 0
troubles du comportement agrave la sollicitation et iteacuteratif 1 1 1
troubles du comportement agrave la sollicitation et permanent 2 2 2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3
SCORE 30
RSONNE AcircGEacuteELexique
plaintes somatiques le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris-
pleurs-geacutemissements
positions antalgiques position corporelle inhabituelle visant agrave eacuteviter ou agrave soulager la
douleur
protection de zones douloureuses le malade protegravege une ou plusieurs zones de son
corps par une attitude ou certains gestes de deacutefense
mimique le visage semble exprimer la douleur agrave travers les traits (grimaccedilants tireacutes
atones) et le regard (fixe absent ou larmes)
sollicitation toute sollicitation quelle quelle soit (approche dun soignant
mobilisation soins etc)
toilette habillage eacutevaluation de la douleur pendant la toilette etou lhabillage seul
ou avec aide
mouvements eacutevaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de
position transferts la marche seul ou avec aide
communication verbale ou non verbale
vie sociale repas animations activiteacutes ateliers theacuterapeutiques accueil des visites
etc
troubles du comportement agressiviteacute agitation confusion indiffeacuterence
glissement reacutegression demande deuthanasie etc
ANNEXE Ndeg4
ECHELLE ECPA
Nom
Preacutenom
Service
Date
SCORE TOTAL (sur 32)
I OBSERVATION AVANT LES SOINS
1degExpression du visage REGARD et
MIMIQUE
0 Visage deacutetendu
1 Visage soucieux
2 Le sujet grimace de temps en
3degMOUVEMENTS (ou MOBILITE) du
patient
(hors etou dans le lit)
0 Le sujet bouge ou ne bouge pas
comme drsquohabitude
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
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Zone souilleacutee
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Uniteacute Centrale de Steacuterilisation
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DEPOT DE
GAZ
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5
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
temps
3 Regard effrayeacute etou visage crispeacute
4 Expression complegravetement figeacutee
2degPOSITION SPONTANEE au repos
(recherche drsquoune attitude ou drsquoune position
antalgique)
0 Aucune position antalgique
1 Le sujet eacutevite une position
2 Le sujet choisit une position
antalgique
3 Le sujet recherche sans succegraves une
position antalgique
4 Le sujet reste immobile comme
cloueacute par la douleur
se reacutefeacuterer aux jours preacuteceacutedents
ou prostration
1 Le sujet bouge comme drsquohabitude
mais eacutevite certains mouvements
2 Lenteur rareteacute des mouvements
contrairement agrave son habitude
3 Immobiliteacute contrairement agrave son
habitude
4 Rareteacute des mouvements ou forte
agitation contrairement agrave son
habitude
4degRELATION A AUTRUI
Il srsquoagit de tout type de relation quel qursquoen soit
le type regard geste expression hellip
0 Mecircme type de contact que
drsquohabitude
1 Contact plus difficile agrave eacutetablir que
drsquohabitude
2 Evite la relation contrairement agrave
lrsquohabitude
3 Absence de tout contact
contrairement agrave lrsquohabitude
4 Indiffeacuterence totale contrairement agrave
lrsquohabitude
NB les eacutetats veacutegeacutetatifs correspondent agrave des patients ne pouvant ecirctre eacutevalueacutes par cette
eacutechelle
II OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5deg Anticipation ANXIEUSE aux soins
0 Le sujet ne montre pas drsquoanxieacuteteacute
1 Angoisse du regard impression de
peur
2 Sujet agiteacute
3 Sujet agressif
4 Cris soupirs geacutemissements
6deg Reacuteactions pendant la MOBILISATION
0 Le sujet se laisse mobiliser ou se
mobilise sans y accorder une
importance particuliegravere
1 Le sujet a un regard attentif et
semble craindre la mobilisation ou les
soins
2 Le sujet retient de la main ou
guide les gestes lors de la
mobilisation ou des soins
3 Le sujet adopte une position
antalgique lors de la mobilisation ou
des soins
4 Le sujet srsquooppose agrave la mobilisation
ou aux soins
7deg Reacuteactions pendant les SOINS des ZONES
DOULOUREUSES
0 Aucune reacuteaction pendant les soins
1 Reacuteaction pendant les soins sans plus
2 Reacuteaction au TOUCHER des zones
douloureuses
3 Reacuteaction agrave lrsquoEFFLEUREMENT des
zones douloureuses
4 Lrsquoapproche des zones est impossible
8deg PLAINTES exprimeacutees PENDANT les
soins
0 Le sujet ne se plaint pas
1 Le sujet se plaint si le soignant
srsquoadresse agrave lui
2 Le sujet se plaint en preacutesence du
soignant
3 Le sujet geacutemit ou pleure
silencieusement degraves qursquoon le soigne
4 Le sujet crie ou se plaint
violemment degraves qursquoon le soigne
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
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ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
ANNEXE Ndeg5
Croquet du BOC DE LrsquoHOPITAL MED V DE MEKNES
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ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
ANNEXE Ndeg6
Variations de la douleur selon le type de chirurgie
DPO Dureacutee lt 48 h Dureacutee gt 48 h
FORTE
Choleacutecystectomie par
laparotomie
Adeacutenomectomie
prostatique par voie haute
Hysteacuterectomie par voie
abdominale
Ceacutesarienne
Chirurgie abdominale
sussous-meacutesocolique
Oesophagectomie
Heacutemorroiumldectomie
Thoracotomie
Amygdalectomie
Chirurgie vasculaire
chirurgie reacutenale
Chirurgie articulaire
fixation rachis
MODEREE
Appendicectomie
Hernie inguinale
Videacuteochirurgie thoracique
Hysteacuterectomie vaginale
Chirurgie gyneacuteco mineure
Cœlioscopie gyneacutecologique
Mastectomie hernie discale
Thyroiumldectomie
neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL
(larynx pharynx)
FAIBLE
Choleacutecystectomie
cœlioscopique
Prostate (reacutesection
transureacutetrale)
Chirurgie urologique
mineure
Circoncision
Chirurgie ophtalmologique
