Etude des facteurs prédictifs de thromboses cérébrales sous L-asparaginase dans les LAL

( à propos de 14 cas)

Ben Abdennebi Y Service Hématologie Clinique Hôpital Aziza Othmana

Introduction

Objectif de l’étude

• Évaluer les facteurs de risque de thromboses cérébrales sous L-asparaginase dans les LAL

Présentation de l’étude

• Étude rétrospective

• 424 LAL entre Janvier 2000 et Oct 2009 : service d’Hématologie Clinique de l’Hôpital Aziza Othmana

• 14 thromboses cérébrales : 4%

Signes cliniques au diagnostic

• Crises convulsives généralisées: 9 cas

• Céphalées : 3 cas

• Déficit moteur : 2 cas

Caractéristiques cliniques et biologiques des patients

âge > 10 ans ( n: 13): 93 % < 10 ans (n: 1): 7%

sexe M ( n: 10): 71 %

F ( n: 4): 29 %

GB > 50 Giga/l ( n: 3): 21 % < 50 Giga/l ( n:11): 21 79 %

Immunophénotypage LAL-T ( n: 9): 64 %

LAL-B ( n: 5): 36 %

Triglycérides TG ( n: 6): 43 %

TG normaux ( n: 8): 57 %

Revue de la littérature

Réf étude % Thromboses cérébrales

Notre étude Étude rétrospective 14 / 424 : 4%

BJH 2005; 129. 803-810 Dana- Farber Cancer Institute protocole :Étude prospective

2 / 91 : 2%

Blood 2006; 108(7): 2216 Méta-analyse de 17 études prospectives Pédiatriques

49 / 1752 : 2,8%

Journal of Pediatr Hematol/ Oncol 2005; 27 (3) : 153- 157

AIEOP : étude rétrospective 11 / 2318 : 0,47%

Blood 2003; 101: 2529 Étude prospective 16 / 336 : 4 %

Best pract Res Clin Haematol: 2009; 22 (1): 103-14

Thrombosis in childhood ALL : epidemiology, aetiology, diagnosis, prevention and treatment, Germany

% thromboses LAL-T % thromboses LAL-non T

p

Notre étude 9 / 14 5 / 14

Journal of Pediatr Hematol/ Oncol 2005; 27 (3) : 153- 157

4 / 269 : 1,48% 7 / 2049 : 0, 34% p< 0,05

• Dans notre étude tous les accidents thrombotiques sont survenus au cours de l’induction

???????

• Le type L- aspa E Coli ?

• La dose de L-asparaginase ?

• L’association avec les corticoïdes ?

• Prédisposition génétique ?

Type de L-aspa E Coli ? Dose de L-aspa ?

• L-aspa Echerchia Coli reçue dans notre série: OPI

• Dose unitaire : 10 000 UI/m2

• Dose moyenne de L-aspa cumulée :30 000UI/ m2

Best pract Res Clin Haematol: 2009; 22 (1): 103-14 Thrombosis in childhood ALL : epidemiology, aetiology, diagnosis, prevention and treatment,

Thrombotic complications in childhood ALL: a meta-analysis of 17 prospective studies comprisong 1752 pediatic patients

Les corticoïdes ?

• Les 14 patients dans notre étude ont reçu la DXM : 6 mg/ m2 de J1 – J28

Throboembolic events in children with ALL (BFM protocols) : prednisone versus dexamethasone

DXM (n: 56) Prednisone (n: 280)

Thromboses (n: 30) : 9% 1 ( 1,8%) 29 ( 10,4%)

Thromboses cérébrales (n: 16) : 4%

1 ( 1,8%)

15 ( 5,3%)

Blood 2003, 101: 2529

Prédisposition génétique ?

• Bilan de thrombophilie : 9 patients

• 1 RPTC a

Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Caruso, V. et al. Blood 2006;108:2216-2222

Figure 2. Relative risk of thrombotic events in ALL children with at least one prothrombotic genetic defect

Cancer; 2003; 97: 508- 516 PARKAA Study

Récapitulatif de notre étude

• Toutes les thromboses sont survenues au cours de l’induction

• 1 RPT C a

• L-aspa : OPI

• Dose unitaire : 10 000 UI/ m2

• DXM de J1 – J28

thromboses cérébrales : 4%

Changes in antithrombin and fibrinogen levels during induction chemotherapy with L-asparaginase in adult patients with acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma. Use of supportive coagulation therapy and clinical outcome: the CAPELAL study

L-aspa + Aclotine (n: 83) L-aspa seule (n: 131)

thromboses 4 ( 4,8%) 16 ( 12, 2%) p: 0,04

Hematologica; 2008: 93 : 1488

• L’administration de L-asparaginase est mieux respectée chez les patients qui ont reçu l’aclotine : 72% vs 53% ( p : 0,005)

Hematologica; 2008: 93 : 1488

Changes in antithrombin and fibrinogen levels during induction chemotherapy with L-asparaginase in adult patients with acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma.

Use of supportive coagulation therapy and clinical outcome: the CAPELAL study

Traitement

• 13 patients ont reçu un traitement anticoagulant en association avec un traitement anticonvulsivant:

• Héparine non fractionnée puis AVK : 8

• Héparine non fractionnée puis HBPM: 2

• HBPM puis relais AVK : 2

• HBPM seul : 1

• 1 patiente a reçu un traitement anticonvulsivant seul : thrombose de l’artère cérébrale moyenne

• La durée moyenne du traitement : 6 mois ( 2 à 9 mois )

• Reperméabilisation vasculaire à l’imagerie de contrôle

• Pas de récidive de la thrombose

• Aucun décès en rapport avec la thrombose

• La L-asparaginase non reprise

Activité anti Xa : 0,5 – 1 UI/ ml

Activité anti Xa : 0,1 – 0,3 UI/ ml

HBPM sera poursuivi 48h après la derniére injection de L-asparaginase E Coli et 2 semamines après l’injection de

asparaginase pegylée

Conclusion • Asparaginase + prednisone ± prédisposition génétique

risque majeur de Thrombose

• Monitoring AT

• Supplémentation en AT si le taux est inférieur < 60% risque de thrombose

meilleure administration de L-aspa et par conséquent une meilleure survie

• La L-Aspa peut être reprise 1 à 3 mois après l’accident thrombotique sous couverture HBPM ± AT