Evaluación de la pragmática del lenguaje en niños y niñas que

presentan TEAMarc Monfort

Logopeda / Centro Entender y Hablar/Colegio Tres Olivos

Madrid.

Alicante 2018

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La pragmática trata del “uso social del lenguaje”, tanto en recepción (comprender no sólo las palabras sino la intención del otro) como la expresión (ser capaz de ser eficaz, pertinente y de ajustar el lenguaje al contexto y al interlocutor)

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La pragmática del lenguaje es en realidad la pragmática de la comunicación.Está directamente ligada a una característica innata del ser humano, es decir el “instinto del lenguaje”.Es un instinto que nos empuja a querer saber lo que piensan los demás y también a querer compartir nuestros estados mentales con los demás.Como cualquier característica innata, está desigualmente repartida entre los individuos.

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Esta definición implica evidentemente que sea un aspecto siempre afectado en personas que presentan un cuadro de TEA.

Lo será sin embargo con una severidad y unas formas externas muy variables y que requerirán por lo tanto distintos niveles de precisión en la evaluación y, posteriormente, distintos programas de intervención.

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Los Trastornos de la Pragmática del lenguaje y de la comunicación.

Los trastornos en la pragmática del lenguaje y de la comunicación afectan tanto la comprensión

como la expresión, pueden aparecer en distintos cuadros patológicos y nunca se observan de

forma aislada sino que van siempre asociadas a dificultades en habilidades sociales.

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Incluye la comunicación no verbal

Contacto ocular

Postura corporal

Expresión facial

Gestos de “acompañamientos”

Gestos significativos

Entonación

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Síntomas “por defecto”

- Carencia o pobreza de iniciativa

- Limitación funcional (¿para qué hablan?)

- Limitación de registros

- Limitación léxica específica

- Dificultad de comprensión no léxica

- Información no pertinente

- Dificultades resistentes en el manejo de ciertos contenidos verbales : pronombres, posesivos…

- No respeto a reglas conversacionales

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Importancia de la amplitud funcional

La presencia temprana de declarativas (para compartir atención, para expresar estados mentales internos y compartirlos, para entregar información sin petición previa), aunque sea de forma limitada y ocasional, es un factor muy importante de pronóstico positivo.

No se puede achacar una reducción funcional de la comunicación simplemente a la insuficiencia del lenguaje oral

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Una misma conducta para dos contenidos diferentes

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Síntomas “por exceso”

- Habla no dirigida a interlocutor

- Jerga no comunicativa

- Ecolalias diferidas

- Ecolalias inmediatas

- Selección léxica atípica (lenguaje pedante)

- Verborrea

- Temas restrictivos y reiterativos

- Rutinas y estereotipias

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“Incomprensión” : diálogos “típicos”

A. : ¿Qué has hecho en el colegio?N. : BienA. : No te he preguntado eso. ¿ Qué has hecho en el colegio?N. : Bien, muy bien, la señorita ha dicho muy bien.A. : Ya lo sé pero ¿qué has hecho muy bien?N. : …….A. : ¿Has pintado o has jugado?N. : He pintado.A. : ¿ves? Y ¿qué has pintado?N. : Bien.

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“Incomprensión” : Diálogos “típicos”

A. : Dime tres nombres de animales.

N. : Uno, dos, tres.

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A. : Repite cinco veces “rinoceronte”

N. : cinco veces rinoceronte.

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A. : ¿sabes como se llama tu colegio?

N. : Sí

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A. : ¿Tú sales los fines de semana?

Adolescente: Sí

A. : ¿A dónde?

Adolescente : Por allí , por la puerta.

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Los síntomas expresivos : ¿por qué nos resultan “extraños”?

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Pragmática : lenguaje y comportamiento

Los/las alumnos/as con alteraciones pragmáticas presentan a la vez dificultades en la comprensión y el uso del lenguaje y en el comportamiento, personal (percepción, intereses) y social.

La evolución de las primeras, con un buen programa, suele ser positiva por lo que las alteraciones de comportamiento suelen ir ocupando el primer puesto de las preocupaciones.

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Dificultades frecuentes en alumnos/as con trastornos pragmáticos : el comportamiento

1. Déficit de atención

2. Inestabilidad emocional

3. Incomprensión por parte del entorno por la fuerte disarmonía de sus habilidades

4. Aislamiento social

5. Dificultad para incorporar normas

6. Ingenuidad – falta de “inhibición”

7. Conductas disruptivas

8. Desajustes sociales

9. Riesgo de maltrato

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Las variaciones en la pragmática : el caso del SA en niñas y mujeres.

1. No hay un consenso generalizado en cuanto ni a la prevalencia ni a la existencia de un perfil diferente del SA en personas del sexo femenino.

2. La proporción entre mujeres/hombres varía de 1/10 en estudios anteriores a 2000 a un ¼ en estudios epidemiológicos más recientes.

3. La opinión mayoritaria pero no demostrada es que el SA en personas de sexo feminino no difiere en términos de características esenciales pero sí en cuanto a su respuesta frente a las dificultades (Attwood dixit)

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Las niñas y adolescentes con SA utilizan mucho mejor estrategias de imitación y de ajuste social que les permite ser mucho más eficaces a la hora de disimular sus dificultades para manejar situaciones sociales e incorporar las reglas de la interacción comunicativa y afectiva (“camaleón social”). Se caracterizarían por un deseo de “tener amigas” muy superior al de sus compañeros con SA masculinos.

La forma de la tendencia en aislarse recurre menos a intereses restrictivos “por acumulación de datos” y más a la creación de mundos imaginarios alternativos, frecuentemente inspirados en modelos sociales existentes ( personajes de series infantiles cuando son niñas, cantantes de moda, “famosos”, cuando son adolescentes).

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La frecuencia de conductas disruptivas o de descontrol sería inferior en personas de sexo femenino.

Los instrumentos diagnósticos recurren mucho a la apreciación subjetiva de personas del entorno : los síntomas “molestos” para los demás se valoran más que los síntomas “molestos” para sí mismo (ejemplo de la ansiedad).

Estos factores contribuirían a una detección menor del SA en esas personas y explicarían la variación de la ratio desde que se utilizan criterios diagnósticos y formas de evaluación más exhaustivos y detallados.

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El “sesgo” de la interpretación social de las “diferencias”

Ejemplo : Se menciona con gran insistencia como rasgo prototípico de las adolescentes con SA su “ingenuidad” y su vulnerabilidad frente a “predadores sociales”.

¿Son los varones menos “ingénuos”?

¿o es nuestra lógica preocupación por un mayor riesgo social de agresión de tipo sexual lo que nos lleva a considerarlo como un rasgo diferencial?

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La doble naturaleza de cualquier trastorno del desarrollo.

La severidad y las características finales de cualquier trastorno del desarrollo no dependen sólo del grado de afectación inicial sino de las interacciones de dicho trastorno con el resto de parámetros. Es el caso clásico del nivel global de inteligencia.

¡Si aplicamos el criterio del sexo a una discapacidad como la sordera, vamos a encontrar diferencias significativas en temas como el desarrollo del lenguaje, especialmente en aspectos pragmáticos!

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La evaluación de la pragmática

CUANTITATIVA

problema

La pragmática carece de un marco normativo cuantificable.

respuesta

Posibilidad de aplicar escalas con “línea de corte” como se hace para el TEA o en el S. de Asperger

CUALITATIVA

problema

Se plantean importantes dificultades de subjetividad

respuesta

Posibilidad de evaluaciones contrastadas por varias personas de diferente “estatus”

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La evaluación de la pragmática

1. Los tests ( Shulman,Phelps,Bloc).2. El análisis de grabaciones y marcadores

específicos (Adams y BishopAndersen-Wood y Smith)

3. El uso de registros de observación : CCC de BishopPTP de Monfort/Juárez/MonfortClasificación Pragmática CELF 4Apartados comunicativos de escalas para

evaluación de TEA (CSBS,Idea,Ados,Adir, AQC,…)

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Registros y cuestionarios

• Registros de habilidades : dificultad para precisar conceptos (“introduce temas”).

• Registros de síntomas de alteración : dificultad para precisar síntomas y agruparlos

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COLEGIO DE LOGOPEDAS. SANTANDER 2012

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Children’s Communication Checklist (Bishop et al.)

A: habla

B: sintaxis

C: inadecuación de la iniciativa

D: coherencia

E: conversación estereotipada

F: uso del contexto

H: relación durante la conversación

G: relaciones sociales

I : interesesmonfort 2018

CCC primera versión

• La corrección se realiza por sub-escalas. Se contabilizan dos puntos para cada item que “corresponda totalmente” y un punto para cada ítem que se “corresponda poco/alguna vez”, asignando un signo positivo para aquellos ítems cuyo número aparece subrayado en el cuestionario y un signo negativo a los demás. A la puntuación total que obtenemos se le añaden 30 puntos para evitar las puntuaciones negativas. Para la puntuación del componente pragmático se suman solamente las puntuaciones de las sub-escalas C; D; E ; F y G.

- Media: 153.3 Dispersión: 142-160

- Puntos de corte:

• - puntuación inferior a 122 en el componente pragmático: niños con autismo.

• - puntuación inferior a 132 en el componente pragmático: niños con Trastorno Pragmático del lenguaje.

• - puntuación inferior a 142 en el componente pragmático: niños con Trastorno Específico del lenguaje.

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CCC-2 (2003)

70 items mezclados con puntuación de 0 a 3

Referencias de “baremo” entre 4 y 16 años

“punto de corte” para la normalidad, TPL puro, TPL “plus”, SA, TA

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La evaluación de la pragmática

• REGISTROS Y CUESTIONARIOS DESTINADOS AL DIAGNÓSTICO Y/O EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD : selección de rasgos diferenciales

• Registros positivos (Tattershall) : dificultad para conceptuar habilidades ; registros negativos : dificultad para limitar los síntomas

• NECESIDAD DE REGISTROS DESCRIPTIVOS QUE SIRVAN DE BASE Y ORIENTACIONES PARA LA INTERVENCIÓN : enumeración exhaustiva de síntomas y de habilidades.

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PTP : Perfil de Trastornos Pragmáticos

• Repertorio descriptivo que quiere ser exhaustivo con un índice de gravedad, de 1 à 3

• Items illustrados con ejemplos (ventajas e inconvenientes)

• Posibilidad de evidenciar sub-grupos (mixto completo/mixto verbal/expresivo completo/expresivo verbal

• Posibilidad de visualizar la evolución del sujeto

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Transversalidad

Los datos recogidos con estos instrumentos deben cotejarse con :

. Los datos obtenidos con los instrumentos globales de diagnóstico de TEA (Adir, ADOS, IDEA, CHAT…)

. Una observación “in situ” (familia, colegio)

. La auto-evaluación, especialmente a partir de la adolescencia

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Gracias por su atención

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LÍMITES DE LOS TEA

Desde los años 80 han surgido propuestas de clasificación que incluyen poblaciones “vecinas” a los TEA : Trastorno Semántico-Pragmático (Bishop), Trastorno pragmático del Lenguaje (Bishop). Trastorno de la Comunicación Social (DSM-V).

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El TEL semántico-pragmático

1. La clasificación original de Rapin y Allen era una clasificación sintomatológica aplicable a cualquier tipo de patología (“síndrome”).

2. Son los ingleses (Bishop) los que la han aplicado como clasificación interna de los TEL, es decir como “etiqueta diagnóstica” (trastorno).

3. No ha habido nunca un consenso suficiente sobre el TEL SP como categoría.

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El “continuum”

Tr. del código Tr. De la comunicación

TEL Ex TEL mix TPL TCS SA TEAnE TEAaR TEA

A lo que cabe añadir la influencia del contexto cognitivo y conductual y también los límites con el continuum de la “normalidad”

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ARGUMENTACIÓN A FAVOR Y EN CONTRA

En contra :

- Similitud de los síntomas, sobre todo no verbales

- Similitud de los programas propuestos para la intervención

A favor :

- Criterio pronóstico basado en la autonomía social (como para el RM)

- Ventajas para la toma de decisiones (necesidad de pluri-disciplinaridad )

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Identificación Diferencial

Respecto a formas “fronterizas” de los TEA:

paralelismo o no de la mejoría en lenguaje y habilidades

sociales

importancia de los síntomas conductuales

Respecto al Asperger : importancia y resistencia de las dificultades formales

iniciales del lenguaje

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Confirmación de una hipótesis raramente antes de los 8 años

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¿EXISTE EL TPL?

“Mi conclusión es que existen muchos niños para los cuales las dos opciones de diagnóstico, autismo y TEL, fracasan : sus dificultades de desarrollo no se limitan a aspectos estrcuturales del lenguaje pero, por otro lado, no presentan todo el conjunto de deficiencias invasivas que permiten un diagnóstico de autismo”

Bishop 2000

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Bishop

Estructura del lenguaje

InteresesUso

social del lenguaje

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Dos tipos de trastornos pragmáticos

• Los trastornos pragmáticos secundarios

• Los trastornos pragmáticos primarios

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Trastornos pragmáticos “secundarios” : niños con TEL

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• Predominancia de los trastornos en expresión.• Dificultades en la comprensión por limitaciones en el

léxico y en la morfo-sintaxis : influencia de la rapidez y de la complejidad formal.

• Dificultades en la comprensión de lo implícito,no por fallos en la TM, sino por la complejidad lingüística (ironía, metáforas…)

• Pobreza en el registro conversacional pero no en el abanico funcional.

• No afecta los otros códigos ni la entonación.• Dificultades en resolución de conflictos,

argumentación…• Impacto en la imagen y el auto-concepto

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Los trastornos pragmáticos primarios

• Ligados esencialmente a la dificultad para comprender la intencióndel otro.

• Predominancia de los trastornos de comprensión.

• Afectan todos los códigos

• Afecta la entonación

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Teorías fundamentales Característica fundamental Alteraciones conductuales

Déficit en la función ejecutiva Habilidad para resolver

problemas y alcanzar meta

Patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos,

intereses o actividades

Coherencia central débil Procesamiento centrado en

detalles

Patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos,

intereses o actividades

Déficit en teoría de la mente Capacidad para comprender

los estados mentales de otros

Deficiencias persistentes en comunicación social

Déficit en la intersubjetividad Capacidad para conocer y

conectar con la vida subjetiva

de otros

Deficiencias persistentes en comunicación social

Déficit en la referencia conjunta Capacidad socio-

comunicativa para coordinar

acción, atención y

preocupación con otros

Deficiencias persistentes en comunicación social

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Trst. Desarr. Retraso Gravedad Extensión

T.A. Antes 3 añ0s Con y sin T.D.I.

Grave en los 3 ejes

Hab.sociales

Communic.

Comport. Repetitiv.

TR. DESINT.

Régresión continua, después de 2 años

Siempre con TD.I.

Grave en los tres ejes

Anormalidad en los tres ejes

ASPERG. Antes o después de los 3 años

SIN T.D.I. Limitada a las hab. sociales

Hab. Sociales

Restric. De intereses Rigidez mental

TEA

Non spéc.

? Puede coincidir o con T.D.I. leve

Grave ou moderado en uno o dos ejes

Anormalidad en uno o dos dominios

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Frente a la ausencia de normas evolutivas y a la subjetividad de los instrumentos cualitativos, la evaluación de la pragmática recurre sobre todo al principio de la evaluación dinámica, es decir la comparación del sujeto consigo mismo a lo largo del tiempo, dentro de un mismo marco de referencias.

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