EVALUACION RADIOLOGICA DE UNA MASA RENAL

I.- SISTEMA DE CLASIFICACION DE BOSNIAK(Current Opinion in Urology: 1999,9:129-133)

QUISTES RENALES50% de individuos mayores 50 años1986: Bosniak: “The Current Radiological Approach to Renal Cyst” (Radiology 1986;158:1-10)

CATEGORIA I: Quistes simples benignos del riñónUltrasonografía:

Buena transmisión onda (reforzamiento de la onda detrás de la lesión)AnecoicaMárgenes lisos

Tomografía:Márgenes lisosClara demarcación del parénquima renal adyacentePared delgadaContenido líquido, homogéneo (0 – 20 Unidades Humphrey UH)Sin cambios al administrarse medio contraste (cambios mayor de 10 UH implica vascularidad)

CATEGORIA II: Quistes con cambios mínimos. Son benignos. Incluyen quistes septados, mínimas calcificaciones, quistes infectados y quistes de alta densidad. Quistes hiperdensos: Mayor de 20 UH; son mejor evaluados en TAC.

Densidad usual: 60-70 HUMedio de contraste: isodensa o hipodensa comparado con el parénquimaBenignidad: Imagen perfectamente lisa, redonda, homogénea y después del medio de contraste debe permanecer similar.Casos equívocos: Categoría II F: Requieren seguimientos con US frecuentes

CATEGORÍA III: Quistes moderadamente complicados. Tabiques numerosos y/o engrosados; paredes gruesas, calcificaciones irregulares, multiloculados. Benignos: nefroma quístico multiloculado, quistes complejos multiloculados y

septados, quistes densamente calcificados, abcesos complejos, quistes infectados.

Malignos: Tumor de Wilms quístico, adenocarcinoma quístico.

CATEGORIA IV: Carcinomas quísticos. Sólido, con márgenes irregulares, aumenta la intensidad con el medio de contraste; masa tumoral en la pared del quiste.

La RM está indicada en pacientes con historia de alergia al medio de contraste o con insuficiencia renal.

II.- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA HELICOIDAD PARA LESIONES RENALES(C O in U 1999,9:135-141)

DESARROLLO DE LA T C HELICOIDAL O ESPIRAL Rápida adquisición de imágenes; exámenes multifásicos. Continua rotación del tubo con exposición continua mientras se mueve la camilla (patrón helicoidal)Datos volumétricos que permiten reconstruir imágenes axiales y vistas multiplanar.Factor “pitch” 1.3 (ej colimación 5 mm con una velocidad camilla de 6.5 mm/seg): no

altera calidad de la imagen

PROTOCOLOS DE EXAMEN CON T. C.Colimación 5-7 mm con reconstrucción retrospectiva cada 3-4 mm (Factor “pithc” 1-1.5)Examen multifásico después de la administración del medio de contrasteMedio contraste 80-120 ml IV con inyector 3-5 ml/seg.

a) Fase corticomedularb) Fase nefrogénicac) Fase excretoria

VALOR DIAGNOSTICO DE LA FASE CONTRASTADAFase no contrastada: densidad base; nefrolitiasis, calcificaciones.Fase Corticomedular: 30-70 segundos después del medio contraste.

Perfusión renal inicial (corteza 90%, médula 10%)Buena visualización arteria y vena renal, cava.Dura 40 segundos.

Fase Nefrogénica: Empieza a los 70 segundos.Distribución del medio en espacio intersticial y filtrado asa de Henlé y tubos colectores.Uniforme visualización de todo el parénquima renal (lesiones medulares pequeñas son mejor visualizadas)

Fase Excretora: 3 – 5 minutos después del medio de contrasteGrupos colectores, pelvis. Defectos de llenado: litiasis, tumores urotelio

QUISTES SIMPLESDensidad de agua y no hay aumento de la densidad (menor 15 UH) después del medio de contraste.Paredes muy delgadas (1-2 mm)La interfase con el parénquima renal circundante fácilmente diferenciada

QUISTES COMPLICADOSIncluye quistes hemorrágicos, quistes infectados o abcesos.En casos de hemorragias agudas o subagudas los valores de atenuación oscilan entre 50 – 90 UH.Engrosamiento de la pared, calcificación mural irregular, niveles de detritus o septum gruesos.

NEOPLASIAS BENIGNASa) Oncocitoma: Tumor sólido con un área central en forma de estrella al administrar

medio de contraste. Requiere biopsia excisional.b) Nefroma quístico multilocular: masa multiloculada, con paredes gruesas, lisas, septum

gruesos. Requiere biopsia excisional.c) Angiomiolipoma: Presencia de tejido tisular graso intratumoral hace el diagnóstico,

aunado al homogéneo reforzamiento al administrar medio de contraste. Sin calcificaciones.

TUMORES MALIGNOSa) Carcinoma de células renales, Tumor de Wilms: Masa sólida con reforzamiento en parche o uniforme al administrar medio de contraste. Sensitividad 100 %, especificidad 95% en T. C. sin medio de contraste y con medio de contraste con fase CM y N.b) Carcinoma de células renales quístico:Contenido tumoral en la fase no contrastada mayor de 20 UH.En la fase contrastada un aumento mayor de 15 UH Nódulos murales, paredes irregulares con o sin calcificaciones; calcificaciones no periféricas.

III. EVALUACION CON TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE LAS MASAS ADRENALES(C O in U 1999,9:143-151)

Hallazgo incidental en 1-3% TC. 9% autopsias.

GLANDULA ADRENAL NORMALa) Corteza: + Externa: Glomerular: Mineralcorticoides (aldosterona)

+ Media: Fasciculata: Glucocorticoides+ Interna: Reticulata: Esteroides androgénicos

c) Medular : Cels cromafinas: adrenalina y noradrenalinaNo se pueden diferenciar con la TC. Ancho: Derecha hasta 0.6 cms y la izquierda hasta 0.79 cms.

ADENOMA ADRENALMasa benigna cortical. Puede ser:a) No hiperfuncionante: Comunes (3% población). Principalmente en pacientes

diabéticos, HTA, cáncer renal, adenomatosis del colon y recto. Redondos, bien marginados y menores 5 cms. Indice de Atenuación igual o menor de 11 UH.

b) Hiperfuncionantes: + Sind. Conn

+ Sind. Cushing+ Sind. Feminizante o virilizante.

Diagnóstico diferencial: Hiperplasia, carcinoma y exógenos.+ Síndrome de Cushing: El más común. Extraadrenal 85% (pituitaria).

Adrenal es producido por + Hiperplasia: homogéneo o nodular + Adenoma: 10-20 % + Cáncer.

+ Síndrome de Conn: Generalmente adenoma (aldosteronoma) 79% . Usualmente menor de 2 cms. Hiperplasia o carcinoma: 21 % ocasiones

+ Síndrome feminizante o virilizante: Poco común por adenomas. Más común por Hiperplasia Adrenal Congénita (error enzimático)

FEOCROMOCITOMATumor Medular: Células Cromafinas: catecolaminas10% no funcionantes y de ellos 50% son extramedularesTC: Similar densidad a la del hígado. Hemorragia central. 10% muestran

calcificaciones. Hipervascular.

CARCINOMA CORTICALRaros (0.02%) pero altamente malignos por su diagnóstico tardío y agresividad50% son hormono inactivosTC: Usualmente grandes mayores 10 cms. Calcificaciones, necrosis. Los menores de 6

cms son más homogéneo (pero mantienen reforzamiento tardío).

METASTASIS27 % de pacientes con metástasis.Principalmente pulmón, mama y melanoma.

MISCELANEOS+ Mielolipoma+ Hemangioma+ Ganglioneuroma (ganglio simpático)+ Hemorragias adrenales: neonato, tratamiento con anticoagulantes, meningococcemia,

traumacerrado, stress (cirugía, hipoxia, hipotensión). 80% unilateral y mayoría son derechos.

+ Quistes: Endotelial (45%), epitelial, parasitario, pseudoquistes.+ Linfoma primario (raro)+ Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histoplasmosis. Asociados a Enf. de

Addison en el 50% casos. Raros. Ambas glándulas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASAS BENIGNAS VS MALIGNASCarcinoma adrenocortical: Raro, usualmente dx tardío y masa grandeHallazgo incidental en paciente con primario conocido: Pensar en MetástasisTamaño y morfología de la lesión es pobre predictor de benignidadAdenomas: Sin medio igual o menor 11 UH: 100% especificidad y 85 % sensitividad

30 minutos después del medio de contraste: igual o menor 37 UH: 100 % especificidad y 97% sensitividad.