View
142
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EVALUACION DEL PACIENTE CON ARTRITIS
REUMATOIDE
EVALUACION
• Reumatologia = dificil
Diferentes aspectos para ser medidos: • Actividad • Funcion • Daño
• Valor de pruebas de laboratorio limitado
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
MEDIDAS DE EVALUACIÓN EN AR
Medidas de evaluación
Actividad de la
enfermedad
Capacidad funcional
Daño estructural
Calidad de vida
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Recuento de articulaciones
dolorosa y tumefacta
Evaluación de la intensidad
del dolor (EVA)
Evaluación del edo. Global de la enfermedad
Reactantes de fase aguda
Cuestionarios de
autoevaluación de la actividad
Índices compuestos
Criterios de respuesta
RECUENTO ARTICULAR
• Es la medida clínica cuantitativa mas especifica para evaluar y monitorear el status de los pacientes con AR.
• Esto incluye el recuento de articulaciones dolorosas a la presión o al movimiento y articulaciones tumefactas, aquellas que presentan inflamación del tejido celular subcutáneo y/o derrame articular.
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
REGLA DEL PULGAR
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
INDICE DE FUCHS
(28)
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
EVALUACIÓN DEL DOLOR
• El dolor debe ser evaluado por el propio enfermo.• Es medido a través de la escala visual analógica
(EVA)
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA ENFERMEDAD
• Evaluación desde el punto de vista del medico y del paciente
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
REACTANTES DE FASE AGUDA
Velocidad de sedimentación
globular (VSG)
Barata, disponible en
cualquier laboratorio
Escasa especificidad
Proteína C reactiva (PCR)
Niveles inexistentes en ausencia
de inflamación
Disponibles en la mayoría
de los laboratorios
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
ÍNDICES ARTICULARES UTILIZADOS EN LA EVALUACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
ÍNDICE ARTICULAR DE RITCHIE
• Suma los grados de dolor en hombros, codos, muñecas, rodillas, y tobillos.
• Las MCF de las 2 manos, las MTF de los pies, acromioclaviculares, esternoclaviculares, y temporomandibulares
INDICE DE ARA• Recuento de
articulaciones “clínicamente activas” definidas por la presencia y/o dolor a la movilización pasiva y/o inflamación.
• Se registra únicamente la presencia (1), o ausencia (0) del hallazgo clínico.
0- SIN DOLOR1- DOLOR2-DOLOR Y GESTO3- DOLOR Y RETIRADA
PUNTUACION MAXIMA :78
ARTICULACIONES EXAMINADAS:•TEMPOROMANDIBULAR•ESTERNOCLAVICULAR•ACROMIOCLAVICULAR•HOMBRO•CODO•MUÑECA•MCF•CADERA•RODILLA•TOBILLO•TARSO•MTF•PUNTUACION MAXIMA: 68
ÍNDICES DE ACTIVIDAD COMPUESTA
DAS ( Disease Activity Score)
• DAS = 0.54 (√Indice de Ritchie) + 0.065 (Nat44 )+ 0.33 x In (VSG) + 0.0072 x EVA Global Paciente]
Nat 44:numero de articulaciones tumefactas sobre 44 articulaciones
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
DAS28
• Existe un DAS modificado basado en el recuento de 28 articulaciones dolorosas (NAD28) y tumefactas (NAT28) que es mucho mas util en la practica clinica.
DAS28 = [0.56 x √NAD28 + 0.28 x √NAT28 + 0.70 (VSG) + 0.014 x EVA Global Paciente]
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
PUNTOS DE CORTE PARA DAS28
• >5.1 enfermedad muy activa• >3.2 y ≤5.1 actividad moderada• ≤3.2 baja actividad
• Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE ACTIVIDAD INFLAMATORIA
Paciente Momento evolutivo
Respuesta al
tratamiento
Remisión Actividad baja Moderada Alta
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA BASADA EN ÍNDICES
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
DAÑO ESTRUCTURAL
• La AR es una enfermedad inflamatoria cronica que lleva a la destruccion osea y del cartilago articular.
• Rx: diagnostico, severidad de la enfermedad, evaluar progresion, y medir efectividad del tratamiento.
• Ultrasonografia, ecografia con doppler, RM.
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
EVOLUCIÓN DEL DAÑO RADIOLÓGICO EN AR
• Las alteraciones mas significativas en los primeros estadios de la enfermedad son:
• Reducción del espacio articular• Trastornos de la alineación• Anquilosis
El 70-80% de los pacientes con AR temprana (<2 anos de evolución) presenta erosiones en las radiografías de manos y/o pies.
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
Radiografía
Progresión del daño articular
Actividad de la enfermedad y con la función física
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
Figura 6. A) Sitios o áreas para evaluar erosiones en manos; B) sitiospara evaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en las manos;C) sitios o áreas para evaluar erosiones en los pies; D) sitios paraevaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en los pies
Emilce Edith Schneeberger et al. Clinimetria en artritis reumatoidea. Revista argentina de Reumatologia. N°2
ECOGRAFÍA
Evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana
Técnica para diagnostico y seguimiento
Cuando la EF plantea dudas sobre la existencia de signos inflamatorios
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
RESONANCIA MAGNÉTICA
Detecta sinovitis, derrame, y erosiones
Cuando su información va a ser de relevancia clínica
Mayor sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis
Edema óseo yuxtarticular
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
EVALUACIÓN DEL PRONOSTICO
Factores sociodemografi
cos
Marcadores genéticos
Factores dependiente
s de la enfermedad,
del tratamiento, psicológicos y sociales
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS
• Sexo femenino
• Edad al inicio de la enfermedad
• Bajo nivel de estudios
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
FACTORES DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD
FR positivo • A partir de 1/80 o >60ul se asocia al
desarrollo de erosiones
Presencia de anti-CCP
• Se considera predictivo de persistencia de la artritis y de la aparición de erosiones
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
N° elevado de articulaciones tumefactas
• >20 al inicio predice la actividad futura
Elevación de los reactantes de fase aguda
• Un valor de PCR 2 veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones en 4 años.
Afectación precoz de grandes articulaciones • De >2 articulaciones de forma precoz se asocia a
la presencia de erosiones a 1 año
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
Rapidez de la aparición de erosiones
• >2/año se asocia a peor pronostico
Presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculitis, escleritis)• Se asocian a mayor mortalidad
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
FACTORES DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO
Tiempo del tratamiento
Retraso en el inicio del
tratamiento
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011
FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
Depresion
Apoyo social
Sociedad Española de Reumatología .Guía de practica clínica para el manejo de la artritis reumatoide. Evaluación especifica de AR. 2011