Tulburarea de atenie i hiperactivitate este o tulbu-rare de dezvoltare caracterizat prin combinaia dintrecomportamentul impulsiv, hiperactiv i inatenie. A fostacceptat ca o tulburare de dezvoltare din 1960 cnd tulbu-rrile din psihiatria copilului au fost incluse n manualelede diagnostic. Se presupune c aceast tulburare are ocomponent organic major. Aceast constatare s-a fcutpe baza eficacitii clinice a tratamentelor medicamentoa-se, coeficientului nalt de implicare a factorului ereditar,precum i aspectului de prezen la nivel de familie asimptomatologiei de hiperactivitate i n mod special leg-turii cu gena receptoare pentru dopamin D4 (Cook, 1995,La Hoste, 1998, Sunohara, 2001).

n al doilea rnd se tie c leziunile creierului producsimptome similare celor din ADHD, mai ales leziunilelobului frontal.

n al treilea rnd tipul de sindrom are unelesimilitudini cu deficitele ce apar n leziunile din ariileorbito-frontale ale adultului. n paralel au fost semnalateasemnri cu tulburrile ce apar n leziunile zonelorparietale i n cele din leziunile reelelor atenionale dinariile orbito-frontale (Manly, Robertson, Anderson, 1999,Posner, 1999).

Cele mai multe cercetri confirm implicareadeficitului executiv n ADHD i faptul c este similar cudeficitul executiv din leziunile prefrontale ale adultului(Pennington i Ozonoff, 1996, 2000).

Tulburarea de atenie i hiperactivitate a mai fostasociat cu tulburarea proceselor inhibitorii asociate culeziuni prefrontale.

Funcia executiv implic inhibiia i rezistena ladistragere, planificare i acte orientate ctre un scop,dezvoltarea rezolvrii de probleme i a strategiilor, set-shifting flexibil (trecerea de la un algoritm mental la altul),

persistena n atingerea unei stri int (ca n starea deatenie focalizat) precum i pstrarea constiinei de sinede-a lungul timpului, pe parcursul proceselor adaptative.Este un construct cognitiv.

La nceputul anilor 1960 disfuncia executiv a fostfolosit pentru a descrie deficite asociate leziunilor focaleale lobilor frontali. Profilul neuro-psihologic al funcieiexecutive la copilul cu deficit atenional i hiperactivitate,cuprinde proceduri pentru evaluarea planificrii, amnriisau inhibiiei de rspuns, set-shifting, memorie de lucru iaspecte ale strii de ateniei.

Diferena major ntre adulii cu leziuni frontale lacare s-a diagnosticat deficit executiv i copii cu deficitatenional i hiperactivitate este n ndeplinirea sarcinilordin viaa real i n special n luarea unor decizii adecvate.La adulii cu leziuni frontale, pe lng deteriorareacapacitii de a inhiba rspunsul, deficite de atenie, deplanificare, prezente i la copii ADHD, este prezentdeteriorarea interaciunii sociale n viaa de zi cu zi. Lacopilul hiperkinetic fr alt comorbiditate (tulburare deopoziie ODD sau tulburarea de conduit) este posibilatt integrarea n colectivitate ct i o abordare empatic arelaiilor sociale. De asemenea la copilul ADHD nu sentlnesc erorile de tip perseverativ dei copilul poaterepeta greelile. Dac prelum din definiia funcieiexecutive aspectele ce se refer la abilitatea de a planificai a genera rspunsuri adaptative pe baza experieneiinternalizate, atunci putem spune c n ADHD i n autismexist un deficit al funciei executive, dar ele sunt multmai specifice. Aceste dou tulburri apar ca un deficit lacel mai nalt nivel al unui sistem de supervizare. Prinintermediul acestuia se face controlul executiv alcomportamentului. Aceasta nseamn c omul are unputernic sentiment, de o maxim subiectivitate, al

SINTEZE

Evaluarea funciei executive la copiii cu tulburare deatenie i hiperactivitate

VIORICA PUN1

ABSTRACTThe executive function deficits found in ADHD into the areas of strategy production and application and of errorcorection can be explained by a pair of deficts to high-level effort superviser system with a hiperactive impulsivenetwork and to a right-frontal vigilance system involved in monitoringKey Words: superviser system, executive control, executive attention.

REZUMATDeficitele funciei executive n ADHD, n ariile de producere a strategiilor i aplicarea lor, a corectrii erorilor potfi explicate prin defecte la nivelul sistemului de supervizare i sistemului de monitorizare din frontalul drept.Cuvinte cheie: sistem de supervizare, control executiv, atenie executiv.

1 Psiholog clinician, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Alex. Obregia", Bucureti

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008 39

VIORICA PUN

intenionalitii sale i a controlului voluntar alcomportamentului su.

Exist mai multe nivele de control. Primul este deselecie de rutin (rou dintre alte culori). Cnd situaiaeste nou sau cu un grad de competitivitate, intr n funcieun sistem de supervizare care efectuaz inhibiia unuicomportament neadaptativ i activarea unuia potrivit.Acest sistem are acces prin intermediul proceselorcognitive la reprezentrile despre realitatea nconjurtoaredar i la scopurile personale.

Exist mai multe tipuri de comportament specificeunor situaii n care intervine sistemul de supervizaredeoarece procesele de rutin sau automatizate nu suntsuficiente pentru rezolvarea problemei. Acestea sunt:

1. Situaii ce implic o planificare sau luarea uneidecizii.

2. Situaii ce implic o corectare a erorilor.3. Situaii n care rspunsul este nou sau nu este bine

nvat.4. Situaii considerate a fi dificile sau periculoase.5. Situaii ce solicit schimbarea i inhibarea

rspunsurilor obinuite.

Ariile cerebrale ce sunt inplicare n controlul executivse afl n lobii frontali i n girusul cingulat anterior.

Atenia executiv acioneaz prin mijloacelecontrolului inhibitiv astfel c doar unele alternative saustimuli vor fi selecionai pentru rezolvarea problemelor.Rezolvarea adaptativ a unei situaii presupune focalizareaateniei. Se poate spune c luarea deciziei devine o sarcinsau o int a ateniei focalizate. De aceea copilul cu ADHDse prezint cu un mare deficit n luarea deciziei icomportamentul su este instabil i nonadaptativ.

Atenia executiv lucreaz prin schimbarea activitiineuronale n alte arii ale creierului atunci cnd sarcinadevine rutin.

Sindromul dizexecutiv care este un aspect grav ncadrul ADHD este caracterizat prin pierderea abilitii dea planifica coerent, de a rezolva situaii noi sau de aorganiza aspecte de rutin ale vieii de zi cu zi.

n acest sindrom un rol dominant l are zonacingulat.

S-a observat n urma studiilor c zona cingulatlucreaz n strns legtur cu aria motorie i gangliabazal, cu un rol important n atenia executiv.Caracteristica deficitului specific ariei cingulate estepierderea iniiativei i a spontaneitii n comportament.

Felul n care subsisteme ale sistemului de supervizareacioneaz n ADHD sau n autism este evaluat cu testespecifice. Pennington i Ozonoff au atras atenia asuprafaptului c testele pentru msurarea funciei executivedifer n privina senzitivitii n diagnosticarea ADHD i

a autismului. Astfel, sarcini de tipul turnului (Turnul dinHanoi, Turnul Londrei), sunt afectate de leziuni frontale laaduli i de asemenea sunt semnificative pentru tulburareade atenie i hiperactivitate.

Fluena verbal (un test foarte specific pentru funciafrontal) apare relativ insenzitiv la diagnosticareaADHD. Trebuie stabilite acele aspecte ale funcieiexecutive ce sunt deficitare n ADHD. Un aspect interesanteste i semnificaia profilului Q.I. n autism i ADHD.Adulii cu leziuni frontale dobndite prezint deficite nprobele ce vizeaz aspecte ale funciei executive darrezolv bine subtestele ce implic inteligena cristalizat.

Deficite clare au fost observate la copii cu autism iADHD n cazul subtestelor ce implic inteligena fluid(cuburi, aranjare de imagini). Aceste subteste suntconsiderate puin dependente de cunotine achiziionate imai mult influenate de inteligena fluid cu un nalt factor G.

Deficitul de mentalizare din autism este legat deinteligena fluid, i de deficitul major de flexibilitatemental. Aceasta constituind i o diferen ntre cele doutipuri de ncadrri, copilul cu ADHD putnd prezentanivele normale ale flexibilitii mentale.

Testul de fluen verbal n principal activeaz maimult partea stng dect pe cea dreapt a cortexuluiprefrontal dorsolateral. Rolul cortexului prefronto-orbitolateral drept in analiza atenional se realizeaz cusistemul de alert responsabil cu atenia susinuta. Un testneuropsihologic pentru aceasta funcie solicit numrareastimulilor dintr-o serie lent i monoton de semne. Demare utilitate este testul de Atenie susinut (urmrireaunui anumit stimul) i atenia susinut cu inhibiiarspunsului.

Lentoarea procesului de maturizare a ariilor prefron-tale explic aspectele de deficit al comportamentului deamnare a recompensei ct i deficitul n abilitate de ainhiba un rspuns. Activitatea metabolic n cortexulfrontal ntrzie fa de alte zone corticale i atinge maturi-zarea la vrsta de adult tnr, ceea ce explic instabilitateaemoional a copilului. Procesarea informaiei la pacieniiADHD reflect ntrzierea n maturizarea zonelor respon-sabile cu funcia executiv i a acelor arii a cror activarerealizeaz analiza fin a detaliilor. Copiii cu ADHD reali-zeaz o analiz global i au deficiene mari n analiza ele-mentelor i a detaliilor. Se cunoate faptul c emisferastng realizeaz procesarea detaliilor, activarea cerebralmai redus n emisferul stng determin formarea unei do-minane cerebrale drepte i o dominan manual stng,astfel c muli dintre copii diagnosticai cu ADHD aumanualitate stng dei prinii nu au aceast dominan.

Este foarte important evaluarea comportamentuluisocial al copilului ADHD. Aici se evideniaz dificultatea

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 200840

EVALUAREA FUNCIEI EXECUTIVE LA COPIII CU TULBURARE DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

n internalizarea normelor. Copiii cu ADHD produc unexces de rspunsuri eronate. Aceste erori pot fiinterpretate ca un comportament prefrontal, dar care nuafecteaz QI. Un fenomen ntlnit la pacienii cu leziuniprefrontale este eecul n a gsi sau a aplica o strategie, aacum persoanele normale adopt pentru a rezolva oproblem ce apare n ndeplinirea unui test. Copiii cuADHD, de asemenea, au mare deficit n stabilirea uneistrategii. n testele pentru ariile nonverbale dincoeficientul de inteligen, copiii cu ADHD ating niveleapropiate de copiii normali.

Testele pentru fluen verbal nu sunt semnificativmai slab rezolvate fa de copiii normali. Efectul dedescretere a performanei de producere a cuvintelor estemai puternic cnd apare un deficit n lobul frontal stng.Deficitul de control inhibitor este postulat a fi central nADHD, i coreleaz puternic cu deficitul funcionriilobului frontal.

Aceste corelaii ntre disfuncia unor arii corticale iperformana n realizarea unor teste au fost stabilite cu aju-torul studiilor fcute cu imagistica cerebral.

Probele ce evideniaz fucia inhibitorie sunt: Stroop,test de atenie susinut cu msurarea timpului de reacie,testul de vigilen i probe de completare de propoziii (seinhib producerea unui cuvnt potrivit).

n cadrul teoriei ce leag ADHD de tulburri nsistemele atenionale se postuleaz trei domenii centraleale simptomatologiei ADHD i anume: inatenie i deficitde orientare, inatenie i deficit n sistemul de alert,hiperactiv-impulsiv. Aceste simptomatologii sunt legatefiecare de trei reele neuronale diferite, localizate n lobulparietal posterior, cortexul prefrontal dorso-lateral drept icingulat anterior. Sistemul cingulat este acela care permiteoperaiile de supervizare.

Tot aria cingulat anterioar rezolv detectareaerorii i mai mult adaptarea la producerea erorii (Posneri Girolamo, 1998).

Din rezultatele evalurii copiilor cu tulburare deatenie i hiperactivitate se observ (n mod dominant)deficitul funciei executive, dominant la nivelul sistemuluide supervizare, ceea ce determin deficitul n producereaunei strategii i aplicarea ei, precum i deficitul de preluarea erorilor n vederea corectrii comportamentelor viitoare.

Acestea sunt efectuate de cortexul prefrontaldorsolateral drept. Tulburarea de hiperactivitate iimpulsivitate este n legtur cu deficitul din aria cingulatanterioar.

n studiile cu rezonan magnetic funcional s-aobservat c testele ce vizeaz fluena verbal reprezintsarcini care activeaz dominant partea stng a cortexuluiprefrontal dorso-lateral.

Studiile psihofiziologice i neuropsihologice au sta-bilit c pot exista tulburri lateralizate n creier, n cazulcopiilor cu deficit atenional i hiperactivitate. ndetectarea problemelor copiilor cu deficit de atenie ihiperactivitate se observ inabilitatea lor de a susineatenia, de a controla impulsivitatea. Deficitul de control alimpulsului i determin s nu in cont de recompens ipenalizare i s aleag alternative decizionale repetateronate. De asemenea prezint deficit de modulare a efor-tului i reacie de trezire sau orientare ntrziate.

Copilul are tendina de a rspunde fr a ateptareacia interlocutorului i rentrirea sau recompensa.Acestea au repercursiuni asupra controlului motivaiei iemoiei i n direcionarea ulterioar a ateniei. Apare undecalaj ntre distribuirea registrului atenional intern iextern. Acestea sunt n legtur cu un alt aspect al funcieiexecutive referitor la abilitatea de a integra cognitiv o vari-etate de evenimente cu posibilele lor consecinte n timp.Barkley R.A expune aceste deficite n termenii disfuncieiexecutive. n studierea controlului frontal trebuie adaugatcontribuia altor arii i funcii cu care cortexul frontal reali-zeaz controlul executiv. De exemplu, n facilitarea pro-cesrii informaiei exist trei variabile: rspunsul fiziolo-gic la stimul; activarea (tonusul fiziologic de rspuns) icoordonarea lor prin nivelul de efort. Acestea au fostatribuite funciei amigdalei, ganglionilor bazali i respec-tiv hipocampului (Pribam, 1985). Toate aceste trei tipuride reactii sunt ntrziate sau prezint deficite la copiii cuADHD.

Tehnicile de imagistic cerebral au evideniat sursede patologie, la nivel de structur i funcie, n legtur cufuncia executiv i cu capacitatea de luare a deciziei lapersoane cu deficit atenional i hiperkinezie.

Trebuie fcut o difereniere ntre atenia susinut iatenia selectiv. Aspectele selective ale percepiei apar dela nceput. Exist semne clare ale unei funcionrideficiente a frontalului la pacienii cu tulburare de ateniei hiperactivitate.

Dezvoltarea unor funcii normale ale frontalului lacopii pe grupe de 7-8, 9-12, 13-15 ani, a fost studiat deNelson i Levin care au folosit n special tehnici deimagistic cerebral i baterii neuropsihologice. ntreprimele dou grupe s-a observat o descretere a capacitiide luare a deciziei, n urma dezvoltrii operaiei destabilire de categorii dup criterii abstracte. Dup 12 aniapare posibilitatea testrii mentale a unei ipoteze (nsarcini tip turnul Londrei) i schimbarea de criteriiintradimensionale devine mai eficient, ceea ce din punctde vedere decizional permite sortarea dup criterii alealternativelor. Studiile efectuate pe copii cu tulburriatenionale i hiperactivitate arat clar deteriorri aleperformanei la sarcini considerate n mod clasic c

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008 41

VIORICA PUN

reflect funcia frontalului. Acestea includ fluena verbali memoria de redare, proba de memorie de lucru,Wisconsin Card Sorting Test. Pacienii cu deficitatenional i hiperactivitate prezint probleme de fluen imeninere a strii de atenie. Este un deficit al setuluiatenional ce permite ndeplinirea sarcinii. Cel mai evidentsemn al deficitului de schimbare de set atenional (setshifting) este dificultatea de a trece din registrul atenionalintern ctre cel extern i invers.

Disfuncia executiv la copiii cu tulburare atenionali hiperactivitate determin performane slabe la sarcini cuschimbarea de criterii extradimensionale. Funcia lobuluitemporal este implicat i ea n timpul sarcinii de generarede cuvinte la adulii sntoi dar exist n acelai timp odescretere a activrii n girusul temporal auditiv itemporal superior.

Dei exist semne ale deficitului n funciile frontalu-lui la copiii cu tulburare atentional i hiperactivitate(ADHD), ce se poate exprima n disfuncia executiv,deficitul funcional apare n urma deteriorrii conlucrriiariilor frontale cu cele temporale.

n sarcini de tipul performan continu, copiii cuADHD observ mai puine inte i fac mai multe erori.Deficitul nu se nrutete n timp, dar poate reflecta oproblem de moment a concentrrii. Prin definiie,deficitul n detecia semnalului este un deficit perceptual,dar intervin i alte variabile, precum motivaia ceinflueneaz orientarea ctre semnale. Studiile efectuateasupra copiilor si adulilor cu leziuni cerebraledemonstreaz influena lobului frontal drept n motivaie,ceea ce se coreleaz cu dificultatea de modulare aateptrii recompensei.

Motivaia i abilitile vizuospaiale sunt legate mult,dac nu chiar integral de rolul emisferei drepte n percepiei atenie (Garcia Sanchez, 2003).

n studii cu tomografie cu emisie de pozitroni, laaduli, s-a observat la o sarcin cu performan continu(ex. generare de semnale), o cretere a presiunii sangvine,n special n ariile frontale din emisfera dreapt (Brodman9) i n cele parietale din emisfera dreapt. Studiile asupratimpului de reacie n timpul ateniei susinute i focalizateconfirm importana emisferei drepte. ncetinirea timpuluide reacie s-a notat n asociere cu anevrisme localizate nzona fronto-orbital. S-a observat nu numai o ncetinire atimpului de reacie la pacienii cu ADHD, dar asociereaorbito-frontalului n integrarea stimulilor emoionali iafectivi explic asocierea trsturilor de comorbiditateanxio-depresiv la aceti pacieni cu ADHD.

Un studiu asupra efectelor leziunilor de lob frontalarat c acolo unde pacienii devin mai sensibili la stimuliirelevani (nesemnificativi, aspecte de detalii), imaginilede la rezonana magnetic arat locul leziunii n aria pre-

frontal superioar stng i n vrful nucleului caudatanterior. Neuropsihologia i imagistica cerebral implicmai multe componente n realizarea strilor de atenie: uncircuit frontal-striatal-talamic pentru atenia susinut iparietal drept pentru atenia selectiv. Studiile actualedemonstreaz c lateralizarea sau absena sa, n circuitulcortico-subcortical este semnificativ pentru apariia simp-tomelor de tulburare atenional i de hiperactivitate. nacest sens se observ att n clinica de psihiatrie dar maiaccentuat n cazuistica neurologic pediatric faptul c unprocent dintre pacieni au dominan manual stng sausunt ambidextri (ntrzierea n stabilirea dominanei esteconsiderat a fi un semn de deficit neurologic). Unele ca-racteristici ale procesrii informaiei de ctre pacienii cuADHD reflect influenele neurocomportamentale tim-purii, care nu sunt evidente mai nainte ca structurileresponsabile s fie mature suficient pentru a avea ofuncionare normal. De exemplu aici se includ cazuri cuactivare cerebral redus pentru emisfera stng, n specialn situaii n care este necesar o analiz fin a detaliilor.n funcie de natura sarcinii sunt activate regiunile frontale(abilitatea de a discerne semnale negative) sau se activeazzone temporale (rspunsuri la stimuli nepotrivii).

Ariile activate au fost jonciunea temporo-parieto-occipitala din emisfera dreapt (BA 39/19) i partea poste-rioar superioar a girusului temporal stng (BA 22/39).Sunt arii implicate n procesele de evaluare a stimulilor,proces ce iniiaz comportamentul de alegere a alterna-tivelor n luarea deciziilor.

Lobectomia temporal stng produce o amplitudinemai mare a inhibiiei n canalele de distribuie a ateniei ide procesare a informaiei, ce sunt n competiie. Pacientulcu leziuni n emisfera dreapt produce mai multe erori i iscade acurateea n rezolvarea de probleme n cazulcreterii vitezei de execuie, caracteristici ntlnite i lapacienii ADHD cu componente impulsive. Alte studii auevideniat c metabolismul n cortexul stng somato-senzitiv, n cortexul primar auditiv (temporal) i n regiunioccipitale are niveluri mai sczute n emisfera stng, lapacienii ADHD (Paterson, 2005).

Acestea includ fluena verbal i de reproducere,proba de memorie de lucru, Wisconsin Card Sorting Test.Pacienii cu deficit atenional i hiperactivitate prezintprobleme de fluen i meninere a strii de atenie n sensde deficit al setului atenional ce permite ndeplinireasarcinii. Cel mai evident semn al deficitului de schimbarede set (set shifting) este dificultatea de a trece din registrulatenional intern ctre cel extern i invers. Disfunciaexecutiv la copiii cu tulburare atenional i hiperactivita-te determin performane slabe la sarcini cu schimbarea decriterii extradimensionale. Funcia lobului temporal este

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 200842

EVALUAREA FUNCIEI EXECUTIVE LA COPIII CU TULBURARE DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

implicat i ea n rezolvarea testelor ce evalueaz funciaexecutiv.

Se poate spune c deficitul cel mai important nADHD este deficitul de control n cadrul sistemului desupervizare.

Detecia erorii i mai ales lipsa de adaptare acomportamentului la producerea unei erori are ca urmare ofuncionare non-adaptativ i activarea unei reaciiimpulsiv-hiperactive.

CONCLUZII

Att n ADHD ct i n autism se produce un decalajde integrare a ateniei ctre registrul intern cu ateniapentru registrul extern din afara persoanei. Aceastadetermin un deficit al ateniei executive i al controluluiexecutiv al comportamentului care apare a fi neadaptat lacondiiile unei situaii de rezolvat.

Deficitul cel mai important apare la nivelul a ceea ceputem denumi ca atenie social.

Atenia social permite att evaluarea conjuncturii cti selectarea unei reacii adecvate i a unui comportamentcare se potrivete.

Atenia social mpreun cu emoia adecvat permit oncadrare ntr-un sistem de recompens / pedeapssocialmente admis.

Ceea ce se petrece n ADHD este o incapacitate de aatepta recompensa, deci acceptarea comportamentuluisau penalizarea adic neaceptarea comportamentului. Prinurmare este vorba de un deficit de control executiv i demodulare la nivelul sistemului de amnare a recompensei.

REFERINE

Cook E.H (1995) Association of attention deficit disorder andthe dopamine transporter gene. Am J Hum Genet, 56:993.

Garcia Sanchez (2003) Right hemisphere dysfunction inchildren with attention deficit, with or without hiperactivity, J.Child Neurology, 12,107-10).

Goldberg M.C. (2005) Subtle Executive Impairment inChildren with Autism and Children with ADHD. Journal ofAutism and Development Disorders, Vol. 35, No. 3, June 2005.

LaHoste G.J. (1996) Dopamine D4 receptor genepolymorphism. Mol Psychiatry 1:121.

Manly T., Anderson V., Robertson I.H (2001) The differentialassesment of childrens attention. J Child PsichologPsychiatry, 42:1065-81.

Ozonoff S. & Jensen J. (1999) Brief report: specific executivefunction profiles in three neurodevelopmental disorders.Journal of Autism and Development Disorders, 29 (2), 171-177.

Paterson B.S. (2005) Neuroimaging in child and adolescentneuropsychiatric disorders. J Am Acad of Child and AdolescentPsych, 1560-76.

Pennington, B. F., & Ozonoff, S. (1996) Executive anddevelopment psycho-pathology. Journal of Child Psychologyand Psychiatry, 37:51-87.

Posner, M. L., & Di Girolamo, G. J. (1998) Executive attention:Conflict, target detection, and control. In R. Parasurman (Ed.),The attentive brain (pp. 401-423). Cambridge, MA:MIT Press.

Pribam K.H, McGuinness D (1985) Activation and effort in thecontrol of Attention, 82:116-49.

Seargent J.A. Effects of reward and response cost on responseinhibition in ADHD, disruptive, anxious, and normal children.Journal of abnormal Child psychology, 26 (3):161-174.

Sunohara G.A., Roberts W (2000) Linkage of the dopamineD4 receptor and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,39:1537- 42.

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008 43