EVALUAREA NONINVAZIVĂ A FIBROZEI

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI

TEZA DE DOCTORAT

EVALUAREA NONINVAZIV A FIBROZEI, ACTIVITII INFLAMATORII I

STEATOZEI N HEPATITELE

CRONICE VIRALE

-REZUMAT-

Doctorand,

Gherlan George Sebastian

Conductor tiinific, Profesor Dr. Petre Iacob Calistru

2013

Cuprins

I. Introducere .......................................................................................................................... 1

II. Obiective ............................................................................................................................ 3

III. Material i metod ............................................................................................................ 4 III.1. Loturile de pacieni i datele colectate .............................................................. 4 III.2. Metodologia colectrii datelor ........................................................................... 6 IV. Rezultate ........................................................................................................................... 7

IV.1. Capitolul I .......................................................................................................... 7

IV.1.1. Identificarea corelaiilor dintre markerii biochimici/hematologici, indicii demografici/antropometrici, elasticitatea hepatic i rezultatele biopsiei hepatice .... 7 IV.1.2. Evaluarea metodelor neinvazive deja consacrate versus biopsia

hepatic .................................................................................................................................. 13 IV.1.3. Concordana tehnicilor neinvazive n aprecierea fibrozei, inflamaiei i steatozei hepatice ................................................................................................................ 17 IV.1.4 Stabilirea unei combinaii mixte de markeri neinvazivi pentru identificarea sau excluderea fibrozei semnificative i activitii inflamatorii semnificative .. 21 IV.2. Capitolul II ......................................................................................................... 23

IV.2.1. Monitorizarea unui lot de pacieni cu infecie cu VHC pe parcursul tratamentului antiviral i pn la 24 de luni de la start ............................................................ 23 IV.2.2. Fibroscan Variabilitatea normala ntre doua msurtori .................. 24 V. Concluzii ............................................................................................................................. 26

Bibliografie ............................................................................................................................... 29

1

I. Introducere

Indiferent de etiologia afeciunilor hepatice cronice, evoluia la nivel celular este aceeai:

inflamaie, apoi necroz, vindecare (cu defect fibroz), reparare extensiv (regenerare cu evoluie

spre ciroz), displazie i n cele din urm hepatocarcinom. n practica curent, n afeciunile cronice

hepatice evaluarea severitii afectrii hepatice se face prin aprecierea gradului fibrozei hepatice.

Fibroza hepatic este un proces dinamic, reversibil, caracterizat prin distrucia hepatocitelor,

pierderea microarhitecturii hepatice, proliferarea miofibroblatilor i depunerea n exces de

componente ale matricei extracelulare (1).

Limitrile biopsiei hepatice au fcut s existe ncepnd cu anii 90 o micare n rndul

hepatologilor ce avea ca scop dezvoltarea unor metode neinvazive pentru evaluarea severitii

afectrii hepatice n bolile hepatice cronice, n primul rnd a fibrozei.

Exist dou mari grupe de tehnici neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice. Prima este cea

a markerilor serici i urmrete prezicerea stadiului fibrozei i pe ct posibil i a altor determinani

ai afectrii hepatice (inflamaia i steatoza) utiliznd parametri serici msurabili. Cea de-a doua

grup este cea a tehnicilor imagistice, n principal elastografice, indiferent de aparatura folosita

(dedicat Fibroscan, sau nu ARFI (ultrasonografie) i RMN).

Grupa markerilor serici are dou subcategorii: markeri direci i indireci. Markerii indireci

sunt scoruri bazate pe teste de rutin: APRI (AST, trombocite) (2), FIB-4 (vrsta, TGP, TGO,

trombocite) (3), Forns (vrsta, trombocite, GGT, colesterol) (4), Fibroindex (AST, trombocite, gama

globuline) (5), indexul lui Bonacini (trombocite, raportul ALT/AST, INR) (6), etc. In aceasta

categorie, o meniune aparte trebuie fcut pentru Fibrotest, un test patentat i comercializat, bazat

pe alfa 2 macroglobulin, haptoglobin, apolipoproteina A1, bilirubina total, GGT i ALT (7).

Acest din urm test evalueaz i activitatea inflamatorie i este parte a Fibromax, care apreciaz i

steatoza hepatic.

Markerii serici direci se bazeaz pe dozarea componentelor matricei extracelulare n ser

(laminin, acid hialuronic, colagen IV, pro-colagen III, metaloproteinaze i inhibitori celulari ai

metaloproteinazelor), precum i pe determinarea citokinelor implicate n procesul de fibrogenez

(TGF beta 1, TNF) (8). Aceste investigaii sunt mai puin accesibile i mai costisitoare comparativ

cu cele ce compun testele indirecte. Markerii direci au fost folosii fie separat (9,10), fie n

combinaii (de exemplu Fibrospect: acid hialuronic, TIMP 1, alfa 2 macroglobulina (11), ELF

(acid hialuronic, procolagen III, PIIINP i TIMP 1 (12)).

Unele scoruri biochimice combin teste directe i indirecte (de exemplu Fibrometer

trombocite, timp quick, AST, alfa 2 macroglobulina, vrsta, uree, acid hialuronic (13)).

Studii prospective au artat c utilizarea a dou teste simultan crete acurateea rezultatului i

poate conduce la eliminarea necesitii biopsiei hepatice n peste 50% dintre cazuri (14).

2

Cea de-a doua grup de tehnici neinvazive este grupa tehnicilor imagistice. Aceasta

cuprinde ecografia (US), tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)

metode utilizate oarecum de rutin cnd se suspicioneaz o suferin cronic hepatic, dar care nu

pot stadializa fibroza sau detecta inflamaia, fiind ns relativ utile pentru detecia cirozei i steatozei

hepatice. Ecografia simpl poate fi diagnostic pentru ciroz n pn la 90% dintre cazuri folosind

doi sau trei parametri cantitativi (dimensiunea splinei, ficatului, venei porte) sau calitativi (suprafaa

ficatului, contur, ecostructur, prezena/absena ascitei) i examen Doppler (15-18).

In aceast a doua grup se afl i tehnicile elastografice. Elastografia tranzitorie

unidimensional (Fibroscan) este o metod bazat pe ultrasonografie i care utilizeaz o und

mecanic pentru a msura elasticitatea ficatului (19-21). Peste 692 lucrri publicate (19) susin

sensibilitatea, specificitatea i reproductibilitatea metodei. Utilizarea simultan (n algoritmi de

tip pas cu pas) a Fibroscan i Fibrotest a demonstrat creterea acurateei fa de oricare dintre cele

dou metode utilizat separat (20, 22).

Existena a numeroase tehnici neinvazive de evaluare a severitii hepatice se datoreaz

faptului c niciuna dintre acestea nu are o performan diagnostic suficient deocamdat. Astfel,

pentru oricare dintre tehnici, luate separat sau n baterii de teste, n algoritmi diagnostici rmn

pacieni nediagnosticai (nediagnosticabili) i n majoritatea cazurilor exist situaii identificate n

care performana testelor este influenat de anumii factori. Mai mult, majoritatea testelor

neinvazive sunt axate pe prezicerea gradului fibrozei, pierznd ns din vedere aspecte importante

precum inflamaia i steatoza, elemente cu valoare semnificativ pentru predicia progresiei fibrozei

(23-25). Majoritatea tehnicilor neinvazive sunt ineficiente n discriminarea exact a stadiilor fibrozei,

cu deosebire a gradelor mici sau intermediare (2, 3, 4, 7, 22, 26-28). Diferenierea ntre F0/F1 i

stadiile mai mari poate fi util n decizia iniierii tratamentului antiviral, iar identificarea fibrozei

semnificative (F2) poate declana procedurile specifice de screening pentru hipertensiunea portal

iar mai apoi pentru hepatocarcinom (29).

n detecia fibrozei avansate sau cirozei, majoritatea tehnicilor au dovedit o acuratee

diagnostic rezonabil (, 3, 4, 7, 22, 26-28, 30). Pentru detecia cirozei este util i ecografia

abdominal simpl, ns dei foarte specific atunci cnd parametrii calitativi sau cantitativi mai sus

menionai sunt identificai, este insuficient de sensibil (15). Mai multe studii au gsit utiliznd

aceti parametri o acuratee de 82-88% n diagnosticul cirozei hepatice prin ultrasonografie simpl

(16, 31, 32). Dup cum se tie, ecografia este o tehnic destul de subiectiv i necesit un observator

cu experien pentru a avea o eficien maxim. Adugarea mai recent pe unele aparate a

posibilitii msurrii vitezei de propagare a unei unde acustice (ARFI) prin esutul hepatic aduce o

not de obiectivitate examenului.

Atunci cnd evalum o tehnic neinvaziv este foarte important s stabilim clar de la nceput

ce anume dorim s aflm: ct e de util n excluderea sau confirmarea cirozei? Sau ct e de util n

3

excluderea sau confirmarea fibrozei semnificative (F2) sau severe (F3)? Sau dorim stadializarea

exact a fibrozei pe o scar corespondent unui scor histologic de fibroz (METAVIR sau altul)?

Aceste end-point-uri diferite vor duce la concluzii diferite n ceea ce privete valorile predictive

pozitive sau negative, a sensibilitii respectiv specificitii fiecrei metode. Alt aspect de menionat

este c a compara efectiv stadiul prezis al fibrozei cu stadiul obinut prin biopsie nu este acelai lucru

cu a evalua puterea discriminatorie a metodei (curba ROC), care depinde de sensibilitatea i

specificitatea metodei (curba ROC este o reprezentare grafic a sensibilitii (adevrat pozitiv)

funcie de rata de fals pozitiv (1-specificitate) i este dependent de prevalena relativ a stadiilor de

fibroz (30). Msurarea curbei ROC pentru diferite circumstane permite oarecum o standardizare i

ierarhizare a metodelor, astfel nct ele s devin comparabile. Discriminarea poate fi i ea foarte

bun dac se dorete evaluarea ciroz versus normal, dar aceleai teste au capacitate sczut dac

se dorete evaluarea F0/F1 versus F2.

Dup cum observa profesorul Burroughs n editorialul su pentru Journal of Hepatology din

2007 (29), scorurile neinvazive sunt toate variabile continue obinute din compararea cu variabile

categoriale (scorurile histologice) care sunt doar descriptive, i nu au nicidecum o progresie

aritmetic (de exemplu stadiul 2 METAVIR nu este de dou ori mai sever dect stadiul 1 sau nu are

jumtate din severitatea F4). Aceasta explic parial corelaia insuficient ntre tehnicile neinvazive

i histologie. O abordare metodologic mai corect ar fi probabil raportarea la scoruri histologice de

fibroz cantitative (cum ar fi cuantificarea digital a colagenului).

II. Obiective

n prima parte a lucrrii de fa mi-am propus:

1. S evaluez corelaia dintre rezultatul punciei hepatice (fibroz, inflamaie, steatoz) pe de-

o parte i testele biochimice simple (ALT, AST, GGT, bilirubina total, alfa 2 macroglobulina,

haptoglobina, apolipoproteina A1, colesterol, trigliceride, glicemie, trombocite), factorii demografici

i antropometrici (vrst, sex, nlime, greutate) i elasticitatea hepatic (Fibroscan) pe de alt

parte.

2. S apreciez sensibilitatea i specificitatea mai multor teste neinvazive: Fibroscan, Fibrotest,

APRI, FIB-4 i Forns - singure sau grupate - pentru identificarea corect a fibrozei, inflamaiei i

steatozei considernd ca standard de aur puncia hepatic i totodat s evaluez i concordana

dintre aceste teste.

3. S obin scoruri mixte (imagistice i biochimice) pentru evaluarea severitii afectrii

hepatice destinate mbuntirii diagnosticului n cazurile n care performanele testelor deja

existente sunt insuficiente.

4

Obiectivele pe care le-am urmrit n cea de-a doua parte a lucrrii au fost:

4. Evaluarea utilitii testelor neinvazive n monitorizarea evoluiei afectrii hepatice la un lot

de pacieni tratai pentru hepatita C (n timpul i dup tratamentul etiologic al infeciei) i

5. Msurarea variabilitii intrinseci a elastografiei tranzitorii unidimensionale (Fibroscan)

pentru a stabili care este diferena ntre dou msurtori care ar trebui luat n seam ca i

semnificativ n sensul agravrii sau ameliorrii fibrozei hepatice n timp.

III. Material i metod

III.1. Loturile de pacieni i datele colectate

Lotul utilizat n primul capitol este constituit din 230 de pacieni (100 cu infecie cu VHB,

130 cu infecie cu VHC). Deoarece ncepnd cu anul 2010, protocolul pentru tratamentul hepatitelor

cu VHC sau VHB nu a mai impus necesitatea efecturii biopsiei hepatice, numrul acestor manevre

ulterior apariiei i aplicrii acestui protocol a sczut dramatic. Din aceast cauz, lotul cuprinde

pacieni care aveau disponibile biopsie hepatic, elastografie (Fibroscan) i Fibromax ncepnd cu

martie 2007 (inclui retrospectiv) i apoi pn n februarie 2013 (inclui prospectiv din octombrie

2009).

Criteriile de includere au fost:

1. Infecie cu VHB sau VHC

2. Disponibilitatea Fibrotest, Fibromax i hemogram efectuate n aceeai zi ( biopsie

hepatic efectuat la distan de maxim 7 zile nainte sau dup testele neinvazive.

3. Pacient cu vrsta peste 18 ani, de sex feminin sau masculin

Criteriile de excludere au fost:

1. Existena unei duble infecii (VHB+VHC, VHB+VHD sau coinfecie HIV)

2. Existena unei patologii care s interfere cu rezultatul Fibrotest (conform specificaiilor

Biopredictive)

3. Test Fibroscan invalid (nu ndeplinete criteriile de validitate ale productorului)

Baza de date a cuprins: datele de identificare ale pacientului (nume, prenume, data naterii),

vrsta, sexul, nlimea, greutatea, etiologia hepatitei (VHB sau VHC), rezultatul biopsiei hepatice

(fibroza, inflamaie, steatoza scor METAVIR), operatorul i rezultatul Fibroscan (elasticitate, IQR,

msurtori valide, rata de succes), Fibromax (rezultatele numerice i interpretarea productorului

pentru fibroz, inflamaie, steatoz, rezultatele analizelor: alfa 2 macroglobulina, haptoglobina,

apolipoproteina A1, bilirubina totala, ALT, AST, GGT, glicemie, colesterol, trigliceride), numr de

trombocite. Rezultatul punciei hepatice a fost disponibil doar la 147 dintre pacieni. Includerea n lot

s-a fcut prin analiza retrospectiv a bazei de date exportate din Fibroscan, comparat apoi cu baza

de date electronic a Centrului de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe pentru identificarea

5

pacienilor la care s-a efectuat i Fibromax. Ulterior am recuperat rezultatele biopsiilor hepatice ale

pacienilor la care aceast investigaie a fost disponibil din baza de date a Spitalului Clinic de Boli

Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe sau din dosarul personal al pacienilor, avnd n vedere

criteriul temporal menionat. ncepnd cu luna octombrie 2009, includerea s-a fcut prospectiv

pentru toi pacienii crora li s-au efectuat n centrul nostru, la recomandarea medicului curant

Fibroscan i Fibromax i care s-au ncadrat n criteriile de includere i excludere menionate.

Consimmntul informat al pacienilor a fost luat n cadrul evalurii pentru afeciunea pentru care

pacientul era investigat.

n al doilea capitol am analizat dou loturi de pacieni, un lot de 202 pacieni inclui

prospectiv ntre Octombrie 2009 i Octombrie 2011 - cu etiologii variate crora le-am efectuat cte

dou msurtori elastografice (Fibroscan) complete (a cte 10 determinri valide), consecutive, n

acelai spaiu intercostal, n ncercarea de a evalua variabilitatea intrinsec a metodei i un alt lot de

32 de pacieni tratai cu interferon pegilat i ribavirin pentru hepatit cronic cu VHC, monitorizai

prin metode neinvazive pe parcursul tratamentului i nc 12 luni posttratament (prospectiv).

Criteriile de includere:

Lotul de 202 pacieni: toi pacienii care s-au adresat pentru efectuarea elastografiei

hepatice n Centrul de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe dup 01.10.2009 i pn n

31.10.2011, indiferent de etiologia suferinei hepatice i crora li s-au putut efectua cte 2 examinri

complete (valide conform specificaiilor productorului).

Lotul de 32 de pacieni monitorizai: Pacieni cu infecie cu VHC care au nceput

tratamentul specific antiviral (Peg-INF + RBV) dup 01.01.2010, cu vrsta peste 18 ani i care au

consimit n scris s fie monitorizai n cadrul acestui studiu. A fost stabilit ca i criteriu de excludere

pacienii cu orice tip de non-rspuns care reiniiaz un tratament antiviral n perioada de urmrire

( nu a existat ns niciun astfel de caz).

Pentru lotul de 202 pacieni am reinut i analizat urmtoarele date: datele de identificare

(nume, prenume, data naterii), vrsta, sexul, nlimea, greutatea, minimul i maximul fiecrui set

complet de msurtori valide, IQR pentru fiecare set. Pentru lotul monitorizat 24 de luni am reinut

datele la iniierea tratamentului, la 12, 18 i 24 luni de la iniiere (indiferent de rspunsul la tratament

sau durata tratamentului): date de identificare ale pacientului (nume, prenume, data naterii), vrsta,

sex, nlime, greutate, biopsie hepatic (scor METAVIR) (doar la start), ALT, AST, GGT,

colesterol, numr de trombocite, ARN VHC, elasticitate hepatic (Fibroscan).

6

III.2. Metodologia colectrii datelor

Toate elastografiile hepatice au fost efectuate pe acelai aparat (Fibroscan 502, Echosens

Paris) n Centrul de Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe, avnd n permanen sonda (M)

calibrat conform cerinelor productorului. Msurtorile au fost efectuate de ctre 2 operatori

(subsemnatul i coordonatorul acestui proiect, Prof. Dr. Petre Calistru) pentru primul lot, iar pentru

ultimele dou de ctre un singur operator (subsemnatul) pentru a evita orice variabilitate inter-

operator. Spaiul n care s-au efectuat msurtorile a fost pe linia medioaxilar dreapt, imediat sub

matitatea hepatic maxim, cu pacientul n decubit dorsal. Pentru fiecare pacient am luat n calcul

doar rezultatele considerate valide conform urmtoarelor criterii specificate de productor: minim 10

msurtori valide, rata de succes peste 60%, IQR sub 1/3 din valoarea obinut. Am utilizat pentru

departajarea n stadii METAVIR urmtoarele cut-off-uri: 5.5 KPa, 7.1 KPa, 9.5 KPa, 14.5 KPa

pentru respectiv F1, F2, F3 i F4 (22).

Testele biochimice au fost lucrate dup cum urmeaz: ARN VHC pe Cobas

Ampliprep/Cobas Taqman (Roche), alfa2 macroglobulina, apolipoproteina A1 i haptoglobina pe

BN ProSpec (Dade Behringh), colesterolul i trigliceridele pe Vitros 350 (Ortho Clinical

Diagnostics), ALT, AST, GGT, BT i glicemia pe Architect ci4100 (Abbott) iar hemograma pe Cell-

Dya 3700 (Abbott). Toate testele biochimice au fost efectuate n cadrul laboratorului Centrului de

Diagnostic i Tratament Dr. Victor Babe. Recoltarea probelor de snge s-a realizat n condiii a

jeun.

Valorile normale ale parametrilor biochimici sunt redate n tabelul 1

Tabelul 1. Valorile normale ale parametrilor biochimici analizai

Test Minim Maxim Unitatea de msur

Alfa 2 macroglobulina 1.3 3 g/l

Apolipoproteina A1 1.25 2.15 g/l

Haptoglobina 0.3 2 g/l

Colesterol 0 5.7 mmol/l

Trigliceride 0 2.26 mmol/l

ALT (TGP) 0 55 U/l

AST (TGO) 5 34 U/l

GGT 8 43 U/l

BT (bilirubina total) 0 22.2 mol/l

Glicemia 4.2 6.1 mmol/l

Numr de trombocite 150000 400000 numr/l

ARN VHC 0 0 UI/ml

7

Rezultatul Fibromax a fost obinut de pe site-ul Biopredictive (contra cost), iar rezultatele

celorlalte scoruri biochimice au fost calculate conform formulelor:

APRI = (AST/limita superioar a AST)*100/numrul trombocitelor. (2)

FIB-4 = [Vrsta (ani) * AST (U/l) ] / [numr trombocite (109/l) * ALT1/2 (U/l) ]. (3)

FORNS = 7.811 - 3.131 ln [numrul trombocitelor (10/l)] + 0.781x ln [GGT (U/L)] +

3.467 ln [vrsta (ani)] - 0.014 [colesterol (mg/dl) ]. (4)

Interpretarea acestor ultime 3 scoruri a fost fcut conform recomandrilor din articolele n

care acestea au fost prezentate iniial de ctre autorii lor:

APRI: sub 0.5 = fr fibroz semnificativ, 0.5-1.5 F2/F3, peste 1.5 = F4 (2)

FIB-4: sub 1.45 = fr fibroz semnificativ, 1.45-3.25 F2/F3, peste 3.25 = F4. (3)

FORNS: sub 4.2 fr fibroz semnificativ. (4)

Am colectat toate aceste date n programul de calcul tabelar Microsoft Office Excel, iar

prelucrarea statistic a informaiilor am efectuat-o cu acelai program i cu SPSS versiunea 16.0.

IV. Rezultate

IV.1. Capitolul I

IV.1.1. Identificarea corelaiilor dintre markerii biochimici/hematologici, indicii demografici/antropometrici, elasticitatea hepatic i rezultatele biopsiei hepatice

Am analizat 15 parametri unul imagistic/fizic (elastografia tranzitorie unidimensionala

(Fibroscan)), 3 demografici (vrsta, indicele de mas corporal i sexul), unul hematologic (numrul

trombocitelor) i 10 biochimici (ALT, AST, GGT, alfa2 macroglobulina, haptoglobina,

apolipoproteina A1, bilirubina total, glicemia, colesterolul i trigliceridele), parametri care separat

sau grupai sunt folosii deja pentru aprecierea severitii hepatice dup cum am artat n partea

teoretic a acestei lucrri. Rezultatele au fost urmtoarele:

Pentru fibroz prezint corelaie cu rezultatul biopsiei hepatice: ALT, AST, GGT,

alfa2macroglobulina, haptoglobina, bilirubina total, glicemia, colesterolul total,

trombocitele, vrsta i elastografia.

Pentru inflamaie sunt corelate cu rezultatul biopsiei hepatice: ALT, AST, GGT,

alfa2 macroglobulina, apolipoproteina A1, haptoglobina, bilirubina total,

colesterolul total, trombocitele, vrsta i elastografia

Pentru steatoz sunt corelate cu rezultatul PBH: GGT, trigliceridele, glicemia, BMI,

elastografia.

Aceste date sunt centralizate n tabelul 2.

8

Parametru Fibroza Inflamaia Steatoza

ALT rs=0.365, p

9

Fig. 1. Curbele ROC pentru parametrii analizai n identificarea F2

Parametru AUROC (F3) P (Sig) CI 95%

ALT 0.723 0.001 0.635 0.811

AST 0.799 0.001 0.711 0.888

GGT 0.756 0.001 0.676 0.836

Alfa2 macroglobulina 0.777 0.001 0.696 0.836

Haptoglobina 0.325 0.001 0.235 0.415

Bilirubina totala 0.653 0.003 0.560 0.744

Glicemia 0.659 0.006 0.551 0.768

Colesterol total 0.311 0.001 0.208 0.415

Trombocite 0.261 0.001 0.157 0.364

Vrsta 0.657 0.002 0.567 0.748

Elasticitate hepatic 0.912 0.001 0.865 0.963

Tabelul 4. Analiza curbelor ROC pentru identificarea F3.

10

Fig. 2. Curbele ROC pentru parametrii analizai n identificarea F3

Parametru AUROC (F=4) P (Sig) CI 95%

ALT 0.653 0.028 0.531 0.773

AST 0.753 0.003 0.612 0.896

GGT 0.814 0.001 0.710 0.917


Haptoglobina Nesemnificativ 0.334 -


Glicemia 0.714 0.016 0.560 0.868

Colesterol total Nesemnificativ 0.135 -

Trombocite 0.197 0.001 0.060 0.334

Vrsta 0.673 0.013 0.563 0.783

Elasticitate hepatic 0.938 0.001 0.876 - 1

Tabelul 5. Analiza curbelor ROC pentru identificarea F=4.

11

Fig. 3. Curbele ROC pentru parametrii analizai n identificarea F=4

n tabelele 6, 7, 8 i 9 am centralizat datele cu privire la curbele ROC ale parametrilor care ar

putea fi utilizai n stadializarea activitii inflamatorii i steatozei hepatice

Parametru AUROC (A2) P (Sig) CI 95%

ALT 0.842 0.001 0.755 0.929

AST 0.878 0.001 0.799 0.958

GGT 0.742 0.001 0.635 0.849



Glicemia 0.583 0.194 0.459 0.708


Trombocite 0.348 0.018 0.227 0.470

Vrsta 0.717 0.001 0.609 0.830


Tabelul 6. Analiza curbelor ROC pentru identificarea A2 .

12

Parametru AUROC (A=3) P (Sig) CI 95%

ALT 0.836 0.001 0.761 0.910

AST 0.918 0.001 0.851 0.984

GGT 0.774 0.001 0.696 0.852



Glicemia 0.644 0.021 0.526 0.761


Trombocite 0.244 0.001 0.141 0.347

Vrsta 0.717 0.001 0.631 0.803


Tabelul 7. Analiza curbelor ROC pentru identificarea A=3 .

Parametru AUROC (S2) P (Sig) CI 95%

GGT 0.704 0.013 0.564 0.844

Glicemia 0.763 0.001 0.625 0.902

Trigliceride 0.755 0.002 0.616 0.895

BMI 0.855 0.001 0.742 0.967


Tabelul 8. Analiza curbelor ROC pentru identificarea S2 .

Parametru AUROC (S=3) P (Sig) CI 95%

GGT 0.758 0.001 0.652 0.865

Glicemia 0.720 0.004 0.588 0.852

Trigliceride 0.764 0.001 0.639 0.889

BMI 0.798 0.001 0.655 0.941


Tabelul 9. Analiza curbelor ROC pentru identificarea S=3 .

n urma analizei corelaiei simple i a curbelor ROC, urmtorii parametri vor fi inclui n

regresia logistic:

Pentru fibroz: ALT, AST, GGT, alfa2macroglobulina, bilirubina total, glicemia,

trombocitele, vrsta i elastografia.

Pentru inflamaie: ALT, AST, GGT, alfa2 macroglobulina, apolipoproteina A1,

bilirubina total, colesterolul total, trombocitele, vrsta i elastografia

Pentru steatoz: GGT, trigliceridele, glicemia, BMI, elastografia.

13

IV.1.2. Evaluarea metodelor neinvazive deja consacrate versus biopsia hepatic

Datele privitoare la performana testelor neinvazive n evaluarea fibrozei, inflamaiei i steatozei

hepatice versus PBH sunt centralizate n cele ce urmeaz:

FIBROZA

o Identificarea F2

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.880 0.001 0.829 0.925

Fibrotest 0.799 0.001 0.724 0.874

APRI 0.806 0.001 0.713 0.900

FIB-4 0.805 0.001 0.698 0.888

Forns 0.824 0.001 0.604 0.807

Tabelul 10. Analiza curbelor ROC pentru identificarea F2.

Fig. 4. Curbele ROC pentru elastografie, Fibromax, APRI, FIB-4, Forns n identificarea F2

14

o Identificarea F3

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.912 0.001 0.865 0.963

Fibrotest 0.845 0.001 0.777 0.913

APRI 0.821 0.001 0.727 0.916

FIB-4 0.805 0.001 0.704 0. 907

Forns 0.768 0.001 0.674 0.862 Tabelul 11. Analiza curbelor ROC pentru identificarea F3


o Identificarea cirozei (F4)

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.938 0.001 0.876 1

Fibrotest 0.806 0.001 0.699 0.912

APRI 0.815 0.001 0.663 0.967

FIB-4 0.864 0.001 0.712 1

Forns 0.768 0.001 0.696 0.952 Tabelul 12. Analiza curbelor ROC pentru identificarea F4.

15


Inflamaia

o Identificarea A2

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.757 0.001 0.676 0.838

Fibrotest 0.848 0.001 0.699 0.912

APRI 0.815 0.001 0.772 0.938

FIB-4 0.793 0.001 0.693 0.893

Forns 0.712 0.001 0.613 0.812 Tabelul 13. Analiza curbelor ROC pentru identificarea A2

Fig. 7. Curbele ROC pentru elastografie, Fibromax, APRI, FIB-4, Forns n identificarea A2 i A3

16

o Identificarea A3

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.859 0.001 0.788 0.931

Fibrotest 0.891 0.001 0.831 0.951

APRI 0.870 0.001 0.840 0.980

FIB-4 0.883 0.001 0.795 0.971

Forns 0.806 0.001 0.719 0.894 Tabelul 14. Analiza curbelor ROC pentru identificarea A3

Steatoza

o Identificarea S2

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.693 0.001 0.601 0.785

Fibromax 0.915 0.001 0.862 0.967 Tabelul 15. Analiza curbelor ROC pentru identificarea S2

o Identificarea S=3

Test AUROC p CI95%

Fibroscan 0.658 0.023 0.528 0.788

Fibromax 0.930 0.001 0.883 0.977 Tabelul 16. Analiza curbelor ROC pentru identificarea S3

Fig. 8. Curbele ROC pentru elastografie i Fibromax pentru identificarea S2 i S3

17

IV.1.3. Concordana tehnicilor neinvazive n aprecierea fibrozei, inflamaiei i steatozei

hepatice

In tabelele 17 i 18 sunt analizate corelaiile bivariate simple ntre metodele neinvazive de

evaluare a afectrii hepatice.

Fibroscan Fibrotest Actitest Steatotest APRI Fib-4 Forns

Fibroscan 1 0.391 0.277 0.251 0.386 0.492 0.493

Fibrotest 0.391 1 0.665 0.168 0.647 0.782 0.643

Actitest 0.277 0.665 1 0.276 0.807 0.561 0.389

Steatotest 0.251 0.168 0.276 1 0.247 0.132 0.125

APRI 0.386 0.647 0.807 0.247 1 0.702 0.505

Fib-4 0.492 0.782 0.561 0.132 0.702 1 0.842

Forns 0.493 0.643 0.389 0.125 0.505 0.842 1

Tabelul 17. Tabelul concordanelor ntre tehnicile neinvazive la pacienii cu biopsie hepatic efectuat (cu

caractere italice i roii = lips semnificaie statistic)

Fibroscan Fibrotest Actitest Steatotest APRI Fib-4 Forns

Fibroscan 1 0.422 0.320 0.272 0.413 0.497 0.455

Fibrotest 0.422 1 0.686 0.169 0.663 0.761 0.621

Actitest 0.320 0.686 1 0.321 0.819 0.555 0.415

Steatotest 0.272 0.169 0.321 1 0.290 0.141 0.146

APRI 0.413 0.663 0.819 0.290 1 0.711 0.526

Fib-4 0.497 0.761 0.555 0.141 0.711 1 0.824

Forns 0.455 0.621 0.415 0.146 0.526 0.824 1

Tabelul 18. Tabelul concordanelor ntre tehnicile neinvazive la tot lotul (230 pacieni cu/fr biopsie hepatic)

(cu caractere italice i roii = lips semnificaie statistic)

ntruct Fibroscan i Fibromax sunt singurele care i propun o stadializare a fibrozei pe

grade corespunztoare strict scorului Metavir (0, 1, 2, 3 i 4), celelalte teste analizate mprind

fibroza n nesemnificativ, semnificativ, sever i ciroz, pentru a permite o analiz ct mai

omogen din punct de vedere al concordanei am ales s folosesc aceast din urm clasificare, ce

poate fi aplicat tuturor metodelor (invazive i neinvazive analizate). Aceeai consideraie se aplic

i pentru analiza activitii inflamatorii i steatozei hepatice.

Am evaluat testele neinvazive singure sau grupate cte dou sau cte trei din punct de vedere

al sensibilitii i specificitii acestora n identificarea corect a parametrilor urmrii.

18

n tabelele de mai jos am centralizat datele rezultate din analiza concordanelor testelor

neinvazive ntre ele i cu rezultatul PBH pentru fibroz i inflamaie (pentru testele analizate singure,

concordana cu PBH este calculat procentual din totalul de 147 de cazuri cu biopsie disponibil):

Tabelul 19. Concordana testelor neinvazive pentru F2

Test/Teste Concordana testelor n

lotul cu PBH (%)

Conformitatea cu PBH

a testelor concordante

(%)

Concordana testelor n

tot lotul % (230 pac)

Fibroscan NA 78.2 NA

Fibrotest NA 70.7 NA

APRI NA 64.6 NA

FIB-4 NA 61.9 NA

Forns NA 63.2 NA

FS/FT 61.9 90.1 65.6

FS/APRI 64.6 83.1 68.2

FS/FIB-4 63.2 81.7 65.2

FS/Forns 64.6 82.1 64.3

FT/APRI 80.2 72 77.3

FT/FIB-4 82.9 69.6 82.1

FT/Forns 81.6 70.8 82.1

APRI/FIB-4 82.3 66.1 80

APRI/Forns 76.8 68.1 76.9

FIB-4/Forns 83.6 65 80

FS/FT/APRI 55.1 97.5 56.9

FS/FT/FIB-4 56.4 96.3 59.1

FS/FT/Forns 56.4 97.5 60.8

FS/APRI/FIB-4 55.1 91.3 51.7

FS/APRI/Forns 53 96.1 56

FS/FIB-4/Forns 56.4 95.1 53.9

FT/APRI/FIB-4 72.7 80.3 73

FT/FIB-4/Forns 68 66 65.6

APRI/FIB-4/Forns 71.4 79 73.9

19

Tabelul 20. Concordana testelor neinvazive pentru F4


lotul cu PBH (%)



(%)



Fibroscan NA 92.5 NA


APRI NA 80.2 NA

FIB-4 NA 83.6 NA

Forns NA 79.5 NA

FS/FT 80.9 94.1 87.3

FS/APRI 83.6 93.4 81.3

FS/FIB-4 87 93.7 86

FS/Forns 84.3 92.7 81.3

FT/APRI 82.3 85.9 83.9

FT/FIB-4 76.1 91 78.2

FT/Forns 85.7 84.1 83.9

APRI/FIB-4 89.1 86.1 87.8

APRI/Forns 77.5 88.5 76

FIB-4/Forns 83.6 87.8 82.6

FS/FT/APRI 70.7 100 72.1

FS/FT/FIB-4 76.1 100 75.2

FS/FT/Forns 77.5 100 78.6

FS/APRI/FIB-4 80.2 100 76.5

FS/APRI/Forns 70.7 98 72.1

FS/FIB-4/Forns 77.5 100 76

FT/APRI/FIB-4 76.1 95.5 77.8

FT/FIB-4/Forns 75.5 97.2 79.1

APRI/FIB-4/Forns 77.5 92.1 74.7

20

Tabelul 21. Concordana testelor neinvazive pentru A2


lotul cu PBH (%)



(%)




FS/FT 67.3 90.9 65.6

FS/APRI 65.9 89.6 60.8

FS/FIB-4 67.3 87.8 66

FS/Forns 68 86 62.1

FT/APRI 85 86.4 86.9

FT/FIB-4 71.4 93.3 71.7

FT/Forns 72.7 89.7 69.1

APRI/FIB-4 85 80.8 83.4

APRI/Forns 78.9 83.6 73.4

FIB-4/Forns 85 75.2 86.5

Tabelul 22. Concordana testelor neinvazive pentru A3


lotul cu PBH (%)



(%)




FS/FT 72.7 100 70

FS/APRI 72.7 86.9 66.5

FS/FIB-4 71.4 83.8 65.2

FS/Forns 71.4 77.1 70

FT/APRI 85.7 100 87.8

FT/FIB-4 80.2 100 79.5

FT/Forns 70.7 100 76.5

APRI/FIB-4 91.8 85.9 87.8

APRI/Forns 82.3 84.2 82.1

FIB-4/Forns 80.9 81.5 83

Pentru steatoz, asocierea singurei metode care a dovedit o corelaie semnificativ cu gradul

steatozei (Fibroscan) cu singurul test special conceput (Steatotest/Fibromax) pentru identificarea

steatozei nu aduce beneficii.

21

IV.1.4 Stabilirea unei combinaii mixte de markeri neinvazivi pentru identificarea sau

excluderea fibrozei semnificative i activitii inflamatorii semnificative

n ceea ce privete identificarea corect sau excluderea cirozei, activitii inflamatorii severe

(A3) i respectiv steatozei hepatice semnificative i celei severe, testele special concepute pentru

aceasta au sensibilitatea i specificitatea suficient de bune astfel nct unul dintre ele s poat fi

utilizat eficient individual (conform celor prezentate pn aici) pentru clasificarea corect a

respectivei caracteristici a ficatului bolnav, dup cum urmeaz:

Pentru diagnosticul cirozei: Elastografia hepatic (Fibroscan) a identificat corect ca

ciroz/non-ciroz 92.5% dintre cazurile care aveau i biopsie efectuat, avnd

AUROC = 0.938, p0.001, CI95% = 0.876 1. O valoare peste 15.65 KPa are o

sensibilitate de 90% i o specificitate de 98%. Asocierea a dou sau 3 teste neinvazive

pentru aceast stadializare, dei poate n majoritatea cazurilor crete specificitatea

metodei, scade mult specificitatea, fapt care duce la identificarea corect a unui

numr mai redus de pacieni i conduce la necesitatea utilizrii mai frecvente a

tehnicilor invazive.

Pentru diagnosticul A3 : metoda cu cea mai bun rat de confirmare/infirmare este

Fibrotest (Actitest), ce identific corect 93.8% dintre cazurile analizate, avnd

AUROC = 0.891, p0.001, CI95% = 0.831 0.951. La fel ca i n cazul cirozei,

asocierea mai multor teste neinvazive crete specificitatea, ns reduce semnificativ

numrul pacienilor care ar fi identificai corect (scade sensibilitatea).

Pentru diagnosticul S2 : Fibromax - AUROC = 0.915, p0.001, CI95% = 0.862 0.967, Steatotest identific 86.3% dintre pacieni.

Pentru diagnosticul S3 : Fibromax - AUROC = 0.930, p0.001, CI95% = 0.883 0.977, Steatotest identific corect 87.7% dintre cazuri.

Am constatat aadar c pentru identificarea fibrozei hepatice semnificative, cea mai bun rat

de identificare/excludere corect o are elastografia hepatic, ns performana acesteia este

insuficient, testul Fibroscan clasificnd corect doar 78.2% dintre pacienii analizai. Utilizarea a

dou sau trei metode neinvazive crete specificitatea ns cu preul scderii marcate a specificitii.

Analiza curbei ROC pentru Fibromax a artat AUROC = 0.880, p0.001, CI95% = 0.829 0.925,

iar pentru o valoare de peste 7.35 KPa are o sensibilitate de 86.7% i o specificitate de 81.9% n

identificarea F2.

Identificarea corect a poziionrii fa de reperul F2 este esenial n momentul de fa

pentru a lua decizia iniierii sau temporizrii iniierii tratamentului.

Pentru identificarea activitii inflamatorii, metoda cu cea mai bun performan este

Fibromax, care identific corect 80.9% dintre pacieni n legtur cu gradul inflamaiei A2. Analiza

22

curbei ROC arat, AUROC = 0.848, p0.001, CI95% = 0.784 0.912, iar o valoare a Actitest peste

0.43 are o sensibilitate de 80% i o specificitate de 80% pentru identificarea A2. Identificarea

corect a activitii inflamatorii constituie de asemenea un factor ce poate influena decizia de

iniiere a tratamentului i frecvena i tipul de monitorizare a evoluiei suferinei hepatice.

Prin urmare, pentru aceste ultime dou stadializri (F/2 i A/2) voi analiza n continuare

prin regresie logistic binar cele mai bune combinaii de markeri.

Pentru fibroz (F/2) ecuaia de regresie pe care am obinut-o este:

Log(p/(1-p)) = -29.426 + 1.531xElasticitate + 11.605xApolipoA1 0.062xTGP + 0.171xAST

+ 0.308xBT 1.35xColesterol,

De unde p = Exp(-29.426 + 1.531xElasticitate + 11.605xApolipoA1 0.062xTGP +

0.171xAST + 0.308xBT 1.35xColesterol) / (1 + Exp (-29.426 + 1.531xElasticitate +

11.605xApolipoA1 0.062xTGP + 0.171xAST + 0.308xBT 1.35xColesterol)).

p reprezint n aceast ecuaie probabilitatea ca n cazul pacientului respectiv, fibroza s fie

semnificativ (F2).

Pentru inflamaie (A/2) ecuaia de regresie pe care am obinut-o este:

Log(p/(1-p)) = -16.258 + 0.569xElasticitatea hepatic + 1.372xAlfa2Macroglobulina +

0.184xBilirubina total + 0.033xALT + 0.011xTrombocite

De unde p = Exp (-16.258 + 0.569xElasticitatea hepatic + 1.372xAlfa2Macroglobulina +

0.184xBilirubina total + 0.033xALT + 0.011xTrombocite) / (1 + Exp (-16.258 +

0.569xElasticitatea hepatic + 1.372xAlfa2Macroglobulina + 0.184xBilirubina total + 0.033xALT

+ 0.011xTrombocite)).

p reprezint n aceast ecuaie probabilitatea ca n cazul pacientului respectiv, inflamaia s

fie semnificativ (A2).

Selecia parametrilor pentru includerea n ecuaia de regresie a fost fcut pe baza datelor

rezultate la analiza corelaiilor dintre markerii biochimici/hematologici, indicii demografici/

antropometrici, elasticitatea hepatic i rezultatele biopsiei hepatice.

23

IV.2. Capitolul II

Cel de-al doilea capitol este dedicat monitorizrii prin tehnici noninvazive a hepatopatiilor

cronice i a avut dou subcapitole, fiind bazat pe dou loturi de pacieni, un lot de 32 de pacieni

tratai cu interferon pegilat i ribavirin pentru hepatit cronic cu VHC, monitorizai prin metode

neinvazive pe parcursul tratamentului i nc 12 luni posttratament (prospectiv) i un alt lot de 202

pacieni inclui prospectiv ntre Octombrie 2009 i Octombrie 2011 - cu etiologii variate crora le-

am efectuat cte dou msurtori elastografice (Fibroscan) complete (a cte 10 determinri valide),

consecutive, n acelai spaiu intercostal, n ncercarea de a evalua variabilitatea intrinsec a metodei.

IV.2.1. Monitorizarea unui lot de pacieni cu infecie cu VHC pe parcursul

tratamentului antiviral i pn la 24 de luni de la start

Primul subcapitol se bazeaz pe un lot echilibrat, format din pacieni cu infecie cu VHC,

avnd un raport pe sexe M/F = 15/17, cu vrste ntre 22 - 63 de ani, media de 47.8813.043 ani, cu

un BMI de la 18.36 pn la 32 (medie 23.94.54) i repartiia pe grade de fibroz relativ uniform.

Urmrirea n dinamic a acestor pacieni a evideniat diferene n ceea ce privete

comportamentul markerilor (ntre acetia) n tot lotul, dar i diferene ntre pacieni n funcie de tipul

de rspuns virusologic.

n tot lotul monitorizat am observat urmtoarele:

- evoluia elasticitii hepatice msurat prin elastografie tranzitorie unidimensional a fost

cea scontat, cu reducerea semnificativ statistic a valorilor elasticitii medii/grup ntre momentul

iniierii tratamentului i sfritul perioadei de tratament (T1 12 luni) i sfritul perioadei de

monitorizare (T3 24 luni).

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

T0 T1 T2 T3

FS

APRI

FIB-4

Forns

Fig. 9. Evoluia n timp a elasticitii (FS), APRI, FIB-4, Forns

24

- Scorul APRI a fost singurul dintre scorurile biochimice care a avut o evoluie aproape

paralel cu elasticitatea: a nregistrat valori medii/grup semnificativ mai mici la 12 i 24 luni de la

debutul monitorizrii.

- Scorurile FIB-4 i Forns au avut o evoluie contrar ateptrii la 12 luni, nregistrnd o

cretere medie/grup care s-a datorat probabil influenei directe a tratamentului antiviral asupra

rezultatelor unora dintre testele biochimice ce intr n componena acestora (avnd n vedere c

probele biologice la T1 au fost recoltate n prima sptmn dup ncheierea tratamentului cu Peg-

Interferon i Ribavirin). Ulterior, la 24 de sptmni, tendina de scdere fa de T0, paralel cu

ameliorarea medie a tuturor celorlali indicatori (teste biochimice individuale, elasticitate) este

evident doar n cazul FIB-4, n vreme ce scorul Forns nu pare a reflecta evoluia favorabil n timp

la acest moment.

Analiza separat, pe responderi/non-responderi a evideniat faptul c evoluia favorabil a

elasticitii este de fapt apanajul responderilor, n grupul de non-responderi scderea nefiind

semnificativ statistic.

i n acest caz, APRI are o evoluie similar cu Fibroscan, prezentnd ameliorare statistic

semnificativ att la T1 ct i la T3 fa de T0, dar i la T3 fa de T1 doar n cazul responderilor.

FIB-4 scade de la T0 la T1 n ambele grupuri, ns variaia sa este semnificativ la T3 fa de

T0 doar n cazul pacienilor cu SVR.

Dintre factorii analizai n cadrul acestui subcapitol, am identificat prin comparaia

medianelor celor dou grupuri (responderi/non-responderi) - ANOVA - 4 caracteristici bazale ale

lotului ca factori predictori ai SVR, anume BMI, GGT, Numrul de trombocite i scorul Forns.

Analiza de regresie logistic bazat pe acetia au condus la selectarea a doar doi dintre ei BMI i

GGT ce au valoare predictiv independent n prezicerea tipului de rspuns. Am obinut o ecuaie de

regresie pe baza creia se poate calcula probabilitatea de a obine SVR bazat pe aceti factori. n

grupul nostru, aceast ecuaie clasific corect 93.8% dintre pacieni.

Trebuie menionate ns i anumite limitri n ceea ce privete acest sub-studiu: numrul mic

de pacieni, lipsa biopsiilor seriate i perioada destul de scurt de monitorizare.

IV.2.2. Fibroscan Variabilitatea normala ntre doua msurtori

Cel de-al doilea subcapitol are ca scop msurarea variabilitii intrinsece (intraoperator) a

tehnicii elastografiei tranzitorii unidimensionale. Pentru atingerea acestui scop am folosit un lot de

202 pacieni cu sau fr suferine hepatice (i indiferent de tipul suferinei dac aceasta a fost

prezent), crora le-am efectuat personal consecutiv la acelai moment i n acelai loc cte dou

seturi complete a cte 10 msurtori elastografice valide, fiecare set fiind n continuare validabil

25

conform criteriilor precizate de productor (IQR sub 1/3 din valoarea obinut i rata de succes peste

60%).

Din cei 202 pacienti, 98 (48.5%) au fost de sex masculin. Media celor dou valori

elastografice obinute pentru fiecare din pacieni a plasat 30 de pacieni n F0, 27 n F1, 42 n F2, 60

n F3 i 43 de cazuri n F4. Pacienii au avut vrste cuprinse ntre 19 i 73 de ani, cu o median de

45.3212.34 ani i BMI cuprinse ntre 18.4 i 28.3, cu o median de 22.83.7.

Diferenele ntre cele dou msurtori consecutive au variat ntre 0 i 5.3 KPa (0 54%

dintr-una dintre valori). Am gsit astfel o variaie medie ntre dou msurtori de 13 procente, cu o

deviaie standard de 0.122 (12.2%). Rezult, aadar o variaie independent de orice ali factori n

afar de aparat i tehnica n sine de 25.2% care trebuie avut n vedere atunci cnd dorim ca pe baza

unor msurtori elastografice succesive s stabilim tendina evolutiv a unei hepatopatii cronice spre

agravare sau dimpotriv spre ameliorare. Discordana ntre msurtori este corelat cu BMI, IQR i

gradul fibrozei (exprimat prin media celor dou msurtori convertit n Metavir conform valorilor

cut-off menionate).

Fig. 10. Variaia ntre cele dou msurtori exprimat procentual

n ncercarea de a stadializa exact corespunztor Metavir pe stadii de fibroz, 63 (31.1%)

dintre pacieni au fost clasificai prin cele dou msurtori n dou stadii diferite (3 pentru F3/F4, 11

pentru F2/F3, 19 pentru F2/F1, 30 pentru F0/F1). Acest aspect este concordant cu datele din

literatur care arat o precizie net superioar a fibroscan n a identifica corect stadiile severe ale

fibrozei comparativ cu F0/F1/F2 (20, 33-36).

26

30

19

11

3

0

5

10

15

20

25

30

F0/F1 F1/F2 F2/F3 F3/F4

Fig. 11. Pacieni clasificai diferit prin cele dou msurtori (Stadiu Metavir corespunztor)

Pentru clasificarea fibrozei ca i semnificativ sau nesemnificativ, prin situarea peste sau

respectiv sub limita de 7.1 KPa, doar 24 (11.8%) pacieni au fost clasificai diferit prin cele dou

msurtori.

V. Concluzii:

1. Exist o corelaie semnificativ statistic ntre rezultatul punciei biopsii hepatice i:

a. ALT, AST, GGT, alfa2macroglobulina, bilirubina total, glicemia, trombocitele,

vrsta i elastografia pentru fibroz

b. ALT, AST, GGT, alfa2 macroglobulina, apolipoproteina A1, bilirubina total,

colesterolul total, trombocitele, vrsta i elastografia pentru inflamaie

c. GGT, trigliceridele, glicemia, BMI, elastografia pentru steatoz.

fapt care face din aceste investigaii posibile candidate pentru stabilirea de scoruri mixte

pentru identificarea respectivelor caracteristici ale afectrii hepatice.

27

2. Testele neinvazive de evaluare a severitii afectrii hepatice deja consacrate au o valoare

diagnostic ridicat i identific satisfctor majoritatea caracteristicilor afectrii hepatice,

cele mai performante fiind:

a. Pentru fibroz:

i. F2 Fibroscan (AUROC = 0.880)

ii. F3 Fibroscan (AUROC = 0.912)

iii. F4 Fibroscan (AUROC = 0.938)

b. Pentru inflamaie:

i. A2 Fibromax (Actitest) (AUROC = 0.848)

ii. A3 Fibromax (actitest) (AUROC = 0.891)

c. Pentru steatoz:

i. S2 Fibromax (Steatotest) (AUROC = 0.915)

ii. S3 Fibromax (Steatotest) (AUROC = 0.930).

3. Scorurile neinvazive analizate sunt corelate semnificativ statistic ntre ele n ceea ce

privete destinaia lor, iar suplimentar, scorurile de fibroz sunt corelate i cu scorul de

inflamaie parte a Fibromax (Actitest)

4. Utilizarea de combinaii de scoruri consacrate duce la creterea specificitii

comparativ cu utilizarea izolat a uneia dintre metode, ns conduce la scderea marcat a

sensibilitii.

5. Pentru identificarea F2, ecuaia

p = Exp(-29.426 + 1.531xElasticitatea hepatic + 11.605xApolipoproteinaA1 0.062xTGP

+ 0.171xAST + 0.308xBilirubina Total 1.35xColesterol) / (1 + Exp (-29.426 +

1.531xElasticitatea hepatic + 11.605xApolipoproteinaA1 0.062xTGP + 0.171xAST +

0.308xBilirubina Total 1.35xColesterol))

clasific corect 92.6% dintre pacienii din lotul nostru, iar AUROC = 0.956. (p reprezint

probabilitatea ca un pacient s aib fibroz semnificativ).

6. Pentru identificarea A2, ecuaia

p = Exp (-16.258 + 0.569xElasticitatea hepatic + 1.372xAlfa2Macroglobulina +

0.184xBilirubina total + 0.033xALT + 0.011xTrombocite) / (1 + Exp (-16.258 +

0.569xElasticitatea hepatic + 1.372xAlfa2Macroglobulina + 0.184xBilirubina total +

0.033xALT + 0.011xTrombocite)).

28

clasific corect 88.2% dintre pacienii din lot, iar AUROC = 0.954. (p reprezint

probabilitatea ca un pacient s aib inflamaie A2).

7. Fibroscan este util n monitorizarea hepatitelor cronice sub tratament i n afara

tratamentului, avnd evoluia scontat att pe parcursul ct i dup tratament.

Elasticitatea hepatic are tendina de scdere n cazul unei evoluii favorabile (din punct

de vedere virusologic i biochimic) probabil iniial prin reducerea inflamaiei apoi a

fibrozei.

8. APRI are o evoluie paralel cu Fibroscan, sugernd c ar putea fi un instrument util

pentru monitorizarea hepatitelor cronice.

9. Scorurile Forns i FIB-4 sunt influenate de tratamentul antiviral i au tendina paradoxal

de a crete n timpul tratamentului n pofida unei evoluii biologice i virusologice

evident favorabile. La distan de tratament, FIB-4 urmeaz patternul scontat indicnd o

ameliorare doar atunci cnd evoluia pacientului este favorabil, scorul Forns ns nu

confirm acest lucru n intervalul de timp monitorizat.

10. Ecuaia:

p = Exp (11.37 -0.304xBMI 0.054xGGT)/(1 + Exp (11.37 -0.304xBMI 0.054xGGT))

ar putea indica probabilitatea ca un pacient s rspund la tratamentul antiviral standard.

11. Elastografia hepatic tranzitorie are o variabilitate intrinsec de aproximativ 25%, astfel

nct trebuie s considerm semnificative variaiile ntre dou msurtori efectuate n

scop de monitorizare (n sensul creterii sau scderii ca i expresie a agravrii respectiv a

ameliorrii suferinei hepatice) doar atunci cnd depesc aceast valoare.

29

Bibliografie:

1. Friedman SL. Hepatic stellate cells: protean, multifunctional and enigmatic cells of the liver.

Physiol Rev 2008, 88(1):125-72.

2. Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleish JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, Lok ASF.

A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with

chronic hepatitis C. HEPATOLOGY 2003; 38: 518526.

3. Sterling, R. K., Lissen, E., Clumeck, N., Sola, R., Correa, M. C., Montaner, J., S. Sulkowski,

M., Torriani, F. J., Dieterich, D. T., Thomas, D. L., Messinger, D. and Nelson, M. (2006),

Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with

HIV/VHC coinfection. Hepatology, 43: 13171325.

4. Forns X, Ampurdans S, Llovet JM, Aponte J, Quint L, Martnez-Bauer E, Bruguera M,

Snchez-Tapias JM, Rods. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic

fibrosis by a simple predictive model. J. Hepatology. 2002 Oct;36(4 Pt 1):986-92.

5. Koda M, Matunaga Y, Kawakami M, Kishimoto Y, Suou T, Murawaki Y. Fibroindex, a

practical index for predicting significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C.

Hepatology 2007;45:297306.

6. Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for

diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection.

Am J Gastroenterol 1997;92:13021304.

7. Franoise Imbert-Bismut, Vlad Ratziu, Laurence Pieroni, Frederic Charlotte, Yves

Benhamou, Thierry Poynard, Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis

C virus infection: a prospective study, THE LANCET Vol 357 April 7, 2001, 1069-75.

8. Sebastiani G, Alberti A. Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need

for liver biopsy. World J Gastroenterol 2006;12:36823694.

9. Pares A, Deulofeu R, Gimenez A, Caballeria L, Bruguera M, Caballeria J, et al. Serum

hyaluronate reflects hepatic fibrogenesis in alcoholic liver disease and is useful as a marker

of fibrosis. Hepatology 1996;24:13991403.

10. Suzuki A, Angulo P, Lymp J, Li D, Satomura S, Lindor K. Hyaluronic acid, an accurate

serum marker for severe hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease.

Liver Int 2005;25:779786.

11. Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hezode C, Oh E, Smith KM, et al. Evaluation of a panel of

non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in

chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004;41:935942.

12. Rosenberg WM, Voelker M, Thiel R et al. Serum markers detect the presence of liver

fibrosis: A cohort study. Gastroenterology. 2004; 127:1704-13.

30

13. Cales P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konate A, Gallois Y,

Ternisien C, Chevailler A, Lunel F: A novel panel of blood markers to assess the degree of

liver fibrosis. Hepatology 2005, 42:1373-1381.

14. Sebastiani G., Vario A., Guido M., Noventa F., Plebani M., Pistis R., Ferrari A., Alberti A.

Stepwise combination algorithms of noninvasive markers to diagnose significant fibrosis in

chronic hepatitis C. J Hepatol 2006, 44(4):686-93.

15. Pinzani M. Fibrosis in chronic liver diseases: diagnosis and management. J Hepatol 2005, 42

(Suppl 1): S22-S36.

16. Aube C, Oberti F, Korali N, Namour MA, Loisel D, Tanguy JY, et al. Ultrasonographic

diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. J Hepatol 1999;30:472478.

17. Aube C, Winkfield B, Oberti F, Vuillemin E, Rousselet MC, Caron C, et al. New Doppler

ultrasound signs improve the noninvasive diagnosis of cirrhosis or severe liver fibrosis. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2004;16:743751.

18. Iacobellis A, Fusilli S, Mangia A, Clemente R, Festa V, Giacobbe A, et al. Ultrasonographic

and biochemical parameters in the non-invasive evaluation of liver fibrosis in hepatitis C

virus chronic hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:769774.

19. http://www.echosens.com/?lang=en&site=pro&sp=1 Site-ul ofical al productorului

Fibroscan (Echosens)

20. Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, et al. Noninvasive assessment of liver brosis by

measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:4854.

21. Foucher, J., Castera, L., Bernard, P. H., Adhoute, X., Laharie, D., Bertet, J., Couzigou, P. &

de Ledinghen, V. (2006). Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness

measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations, European

Journal of Gastroenterology & Hepatology, Vol.18, No.4, (Apr), pp. 411-412

22. Castera L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective

comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of

fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343350.

23. Castera L, Hezode C, Roudot-Thoraval F, Bastie A, Zafrani ES, Pawlotsky JM, et al.

Worsening of steatosis is an independent factor of fibrosis progression in untreated patients

with chronic hepatitis C and paired liver biopsies. Gut 2003;52:288292.

24. Gordon A, McLean CA, Pedersen JS, Bailey MJ, Roberts SK. Hepatic steatosis in chronic

hepatitis B and C: predictors, distribution and effect on fibrosis. J Hepatol 2005;43:3844.

25. Perumalswami P, Kleiner DE, Lutchman G, Heller T, Borg B, Park Y, et al. Steatosis and

progression of fibrosis in untreated patients with chronic hepatitis C infection. Hepatology

2006;43:780787

31

26. Poynard T, Morra R, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Naveau S, Thabut D,

Lebrec D, Zoulim F, Bourliere M, Cacoub P, Messous D, Munteanu M, de Ledinghen V.

Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease.. BMC Gastroenterol.

2007 Oct 15;7:40.

27. Parkes J, Guha IN, Roderick P, Rosenberg W. Performance of serum marker panels for liver

fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatol 2006;44:462474.

28. de Franchis R, Dellera A. Non-invasive diagnosis of cirrhosis and the natural history of its

complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:318.

29. Burroughs AK, Cholongitas E. Non-invasive tests for liver fibrosis: encouraging or

discouraging results? J Hepatol. 2007 May;46(5):751-5. Epub 2007 Mar 9.

30. Halfon P, Bacq Y, De Muret A, Penaranda G, Bourliere M, Ouzan D, Tran A, Botta D,

Renou C, Brechot MC, Degott C, Paradis V: Comparison of test performance profile for

blood tests of liver fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatol 2007, 46:395-402

31. Gaiani S, Gramantieri L, Venturoli N, Piscaglia F, Siringo S, DErrico A, et al. What is the

criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective

study comparing ultrasonography and percutaneous liver biopsy J Hepatol 1997; 27:979985.

32. Colli A, Fraquelli M, Andreoletti M, Marino B, Zuccoli E, Conte D. Severe liver brosis or

cirrhosis: accuracy of US for detectionanalysis of 300 cases. Radiology 2003;227:8994

33. Castra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, Darriet M, Couzigou P,

De Ldinghen V. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and

liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005

Feb;128(2):343-50.

34. Colletta C, Smirne C, Fabris C, et al. Value of two noninvasive methods to detect

progression of brosis among VHC carriers with normal aminotransferases. Hepatology

2005;42:838845.

35. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography

(FibroScan): a prospective study. Gut 2006;55:403408.

36. Snchez-Conde M, Montes-Ramrez ML, Miralles P, Alvarez JM, Belln JM, Ramrez M,

Arribas JR, Gutirrez I, Lpez JC, Cosn J, Alvarez E, Gonzlez J, Berenguer J. Comparison

of transient elastography and liver biopsy for the assessment of liver fibrosis in HIV/hepatitis

C virus-coinfected patients and correlation with noninvasive serum markers, J Viral Hepat.

2010 Apr;17(4):280-6.

Documents

EVALUAREA NONINVAZIVĂ A FIBROZEI