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Évaluation de l’adaptation de la posologie en fonction de la
clairance rénale.
Rapport de stage du 1/11/04 au 1/03/05
I Objectifs du travail :
1. -évaluation de la prise en compte du paramètre clairance part l’équipe médicale
2. - évaluation de la bonne adaptation des posologies des médicaments par l’équipe médicale par rapport à la clairance du patient
3. - évaluation des adaptations décrite dans la littérature n’étant pas suivi d’un point de vue pratique pour des raison clinique
4. - évaluation des adaptations des médicament de la dotation
5. -amélioration au sein des services pour que les adaptations des posologies par rapport au critère clairance rénale soit optimisé au maximum.
II Méthodologie :
4 phases:
• Phase 1Phase 1 :Recueil des données
• Phase 2Phase 2: relèves des données
• Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats
• Phases 4 :résumé des problèmes et quelques solutions
Phase 1 :Recueil des données
• A chaque patient est affilié à une fiche où sont regroupées toutes les informations nécessaire a l’étude :– Vignette du patient comprenant nom ,prénom, date de
naissance ,date d’entrée – Nom du service ce qui permet de savoir dans quelles
conditions a été étudié le patient– Nom du médecin suivant le patient pour s’y référer si
nécessaire– Si le patient est étudié dans l’étude– Un tableau permettant un suivi de la clairance rénale– Un tableau permettant un suivie des traitements et de
de leur adptation à la clmairance du malade
Entrée du patient :
• L’information de l’entrée d’un nouveau patient se fait lors du staff du matin
suivie de la fonction rénale :
• L’état de la fonction rénale sera suivit grâce à la clairance rénale par la formule de cockroft:– Clairance de la créatinine :
• Chez l’homme
C = (140 – âge) x poids en ml/mn
Créatinémie x 0.8 en umol/l• Chez la femme
C = (140 – âge) x poids x 0.85 en ml/mn
Créatinémie x 0.8 en umol/l
Nos critères d’interprétation seront:
• Pas d'insuffisance rénale ou légère:60 ml/min
• Insuffisance rénale modérée:de 30 a 60ml/min
• Insuffisance sévère:30ml/min
• Insuffisance terminale:15ml/min
recueil des informations
• L’age est récupérer sur la vignette du patient
• Le poids est récupéré sur la feuille des températures dans la chambre du patient.-
• la créatinémie est récupérer dans le fichier informatique du patient.
EXEMPLE DE FICHE
Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :
Interne/médecin : Patient étudié :oui? non? Age: Causes :
Date Poids Créatinine Clairance
IR(type/cause) Motif de l'hospitalisation: Observations :
Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :
Interne/médecin : Sonia Patient étudié : oui non Age:81 ans
Causes :Présente une insuffisance rénale débutante
Date 22/12/04 Poids 56,3 Créatinine 92 Clairance 37
IR(type/cause) IR débutante
Motif de l'hospitalisation:Chute Observations :
Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :
Interne/médecin : Sonia Patient étudié : oui non Age:81 ans
Causes :IR débutante
Date 22/12/04 28/12/04 30/12/04 04/01/05 11/01/05 12/01/05 Poids 56,3 56,3 56,0 56,,1 56,0 56,0 Créatinine 92 82 81 82 91 91 Clairance 37 42 42 42 38 38
IR(type/cause) IR débutante IR IR IR IR IR
Motif de l'hospitalisation:Chute Observations :Sortie en maison hospitalisée le 12/01/05
• Au niveau de trousseau AB un tableau récapitulatif de toutes les clairances des patients est remis à l’équipe médicale :
Chambre Nom Sexe Age Poids Créatinine Clairance
110 Zaroual Homme 33 84 0,0
Femme #DIV/0!
111 Anfry Homme 55 54 55 102,6
Femme #DIV/0!
112 Homme #DIV/0!
Bouteiller Femme 82 64,7 62 62,9
113P Homme #DIV/0!
Gubri Femme 75 68 64 71,8
113F Homme #DIV/0!
Gilles Femme 97 55,6 146 17,0
114P Homme #DIV/0!
Mortimer Femme 90 57 0,0
114F Homme #DIV/0!
Senecal Femme 76 80,6 74 72,5
avantage
• Ce tableau est effectué sous Excel ce qui permet un calcul rapide des clairances en insérant seulement l’age, le poid,le sexe et la créatinémie du malade
suivie du traitement du patient:
• quotidiennement l’externe en pharmacie recueille le traitement du patient dans le tableau suivant :
DATES
MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations poso observations
Le: cl:Le: cl: Le: cl: Le: cl: Le: cl:
DATES
MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations
Seresta10 0-0-1 RAS
Le: 22/12/04 cl:37 Le: cl: Le: cl: Le: cl:
DATES
MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations poso observations
Seresta 10 0-0-1 RAS RAS Arreté Arreté Arreté
Aricept 10 0-0-1 RAS , progressive
Ebixa ● 1-0-1 Adaptation 0-0-1 Adaptation correcte Arreté Arreté
Deroxat 20 1-0-0 RAS RAS RAS RAS
Imovane 0-0-0-1/2 RAS RAS RAS
Duphalac I-I-0 RAS RAS RAS
Clamoxyl 1g 1-0-1 RAS RAS RAS
Le: 12/01/05 cl:38Le: 04/01/05 cl:42Le:22/12/04 cl:37 Le: 28/12/04 cl:42Le: 30/12/04 cl:42
phase 2: relèves des données :
• à la fin du receuil des données chaques externes en pharmacie s’est vu remettre une fiche récapitulative afin d’étudier les différents résultats
• cette fiches comprend différent tableau :
• tableau n° 1
Nombre de patients n'ayant Nombre de patients ayant eut au moins un Totalpas de medicaments nécessitant médicament nécessitant une adaptation adaptation
• dans ce tableau nous relevons le nombre de patient présentant dans leurs traitement au moins un médicaments nécessitant une adaptation théorique en fonction de la clairance
• tableau n°2 :
Etat de la fonction rénale Nombre de patients
Normale
IR Modérée
IR sévère
IR terminale
IR aigue
Total
dans ce tableau nous recueillons les proportions des pathologies de l’insuffisance rénale
ClasseNombre de médicaments
Nombre de médicaments Médicament ayant été
Médicament ayant été
Nombre de médicaments
Nombre de médicaments ne
thérapeuthique
necessitant adaptation
ne nécessitant pas d'adaptation adapté par
adapté par les externes
necessitant adaptation théorique
necessitant pas d'adaptation
théorique théorique le corps médicale en pharmacie mais pas en pratiqueclinique
simon davey
trousseau AB
total
simon davey
trousseau AB
total
simon davey
trousseau AB
total
simon davey
trousseau AB
total
simon davey
trousseau AB
total
simon davey
trousseau AB
total
• Tableau n°4
Tableau annexe des médicaments ayant nécessités une adaptation théorique mais non mise en place dans la pratique
Nom du médicament Raison
• Ces tableaux référencent les proportions des adaptations des molécules prescrites au sein des différentes classes thérapeutiques ainsi que la liste et la raison des molécules qui aurait du être adaptées mais qui ne l’ont pas été
• Toutes les données ont été recueilli dans des tableaux communs a tous les externes afin d’obtenir les résultats suivants
Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats
Nombre de patients suivi du fait de la thérapeutique:
Nombre de patients n'ayant Nombre de patients ayant eut au moins un Totalpas de medicaments nécessitant médicament nécessitant une adaptation adaptation
27 164 191
14%
86%
86% des patients présentent au moins un médicament nécessitant une adaptations théorique des traitements en fonction de la clairance rénale
↓importance de calculer la clairance de tous
les patients afin d’adapter si nécessaire leurs traitements
Etat de la fonction rénale des patients
Etat de la fonction rénale Nombre de patients
Normale 67
IR Modérée 80
IR sévère 38
IR terminale 3
IR aigue 2
Total 191
35%
42%
20%
2%
1%
Normale
IR Modérée
IR sévère
IR terminale
IR aigue
Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale
Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale
↓
Pas de problèmes même si ils ont un médicament à adapter.
Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale
Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale
↓
Problème pour les médicaments nécessitant adaptation
Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale
↓
Problème pour les médicaments nécessitant adaptation
↓ Vigilance!!!
De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des
patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement:
De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des
patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement :
• le taux de créatinine dans le sang
De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des
patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement la
clairance en contrôlant :
• le taux de créatinine dans le sang
• le poids
Répartition des médicaments
Nombre de médicament Nombre de médicament
nécessitant adaptation ne nécessitant pas d'
théorique adaptation
Simon Davey Trousseau AB Total Simon Davey Trousseau AB Total
322 143 465 429 337 766
proportion du nombre de molécule prescrite nécessitant une adaptation dasn la théorie
Nombre demédicamentsnecessitantthéorique adaptation
Nombre de médicamentsne nécessitant pasd'adaptation théorique
on remarque que deux tiers des molécule prescrite nécessite une surveillance particuliére de la clairance rénale du
patient
différentes classes de médicament
les molécules rencontrées rentrant dans les classes suivantes ne nécessitaient pas
d’adaptation particulière en fonction de la clairance :
• Antispasmodiques• AINS• Cancérologie• Dérivés nitrés• Anti HTA• Vasodilatateurs• INCA• Anti vertigineux• anti parkinsonien• traitement trouble de la
thyroïde• traitement constipation
• ipp+anti acide• Hypnotique• traitement trouble
ionique• Insuline• anti émétique• progestatif androgène• anti tussif• traitement trouble
prostatique• Vitamine• Aérosol• Anti diarrhéique
• -si on compare le service simon davey et trousseau AB :
Nombre de médicament ayant été Nombre de médicaments Nombre de médicaments ne
médicament ayant été adapté adapté suite à l’intervention des externes Necessitant une adaptation théorique necessitant pas d'adaptation
par le corps médicale en pharmacie mais pas en pratique clinique
Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total
53 20 73 21 12 33 33 38 71 195 121 316
27%
73%
pourcentage demédicaments adaptéespar les externes enpharmacie (trousseauAB)
pourcentage demédicaments adaptéespar les externes enpharmacie (simon davey)
les proportions des posologie adaptée entre Simon Davey et trousseau AB les ¾ des adaptations par les externes ont eu lieu a Simon Davey où les clairance n’ont pas
été transmise quotidiennement
quand on regarde les classes de médicaments où sont intervenus les
étudiants en pharmacies on remarque que dans 70% des cas ce sont des
antibiotiques.
6%9%
6%
6%
3%
70%
IEC
Hypolipemiants
Diurétiques
Mucolytique
antiischemique
antibiotique
si on regarde les différents médicaments qui rentre dans la case « Nombre de médicaments ayant une adaptation théorique mais pas en pratique »
0
5
10
15
20
25
30
35
Analgesiquesmorphiniques
B bloquants anti vitamine K antibiotique Diurétiques
dans le cas :-des analgésiques morphiniques (ex :actiskenan )
on ajuste les doses en fonction des douleurs du patient
-des b-bloquants on ajuste les dose en fonction du rythme cardiaque
-des anti-vitamine K (ex : préviscan ) on ajuste en fonction de l’INR
-des antibiotiques on décide dans certains cas de favoriser la destruction du germe
-des diurétiques on rencontre le cas du lasilix qui est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle
quelque remarques :
• -les collyre peuvent etre contre indiqué dasn le cas d’insuffisance rénale :
• les inhibiteur de l‘anhydrase carbonique :le diamox , le trusopt, azopt ,cozopt sont contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère
• les alpha 2 adrenergique comme l’alphagon ,iodipine sont à utiliser en cas d’insuffisance rénale
certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere
c’est le cas pour :• la pravastatine (elisor ,vasten),• fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme:• la simvastatine (zocor, lodales) • atorvastatine (tahor).
certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere
c’est le cas pour :• la pravastatine (elisor ,vasten),• fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme:• la simvastatine (zocor, lodales) • atorvastatine (tahor).
Pourtant à simon davey il y a dans la dotation le vasten plutôt que le zocor ou le tahor
• -les sartans contrairement au IEC posent moins de problème en cas d’insufisance rénale.
• Mais également le tareg cozaar aprovel nécessite aucun ajustements posologique alors que le pritor est contre indiqué en cas d’insuffiance rénale
• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale
• le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère
• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale
• le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère
↓
Cependant le gaviscon sachet est automatiquement substitué par le phosphalugel
lors de la commande aà la pharmacie.
dans le cas des anti H1
• le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale
dans le cas des anti H1
• le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale
• Le xyzall (la forme lévogyre du zyrtec : levocitrazine )peut voir sa posologie adapter en fonction de la clairance rénale
phases 4 :résumé des problèmes et quelques
solutions
• il y a une meilleure adaptation des posologies quand l’équipe médicale a quotidiennement les valeurs des clairance il serait peut être envisageable de faire remplir une feuille poids par le corps papramédicale puis l’équipe médicale pourrait se servir du logiciel excel mise en place au service trousseau AB
pour diminuer le risque d’erreur le travail a été porté sur la dotation :
• deux listes ont été mise en place :– une de la dotation avec pour chaque
médicaments si il y a lieu d’adapter ou non– une autre avec les adaptations de posologies
d’après les données du vidal