Discussion.– Pour des patients sous ventilation mecanique enpostoperatoire de chirurgie cardiaque avec CEC, le PVI mesure auniveau du front etait plus fiable que le PVI mesure au niveau dudoigt ou de l’oreille et semblait avoir une fiabilite equivalente acelle de VPP pour predire la reponse au RV.References[1] Br J Anaesth 2008;101:200–6.[2] Crit Care Med 2011;39:254–9.[3] Crit Care 2011;15:168.

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Prediction de la reponse auremplissage vasculaire lors d’uneepreuve de lever de jambes passif :comparaison entre les variationsd’index cardiaque et les variations depression arterielleO. Rebet *, M.-O. Fischer, J.-L. Gerard, J.-L. Hanouz,J.-L. FellahiAnesthesie-reanimation chirugicale, Samu, CHU de Caen, Caen, France*Auteur corresponding.

Introduction.– L’epreuve de lever de jambes passif (ELJ) permet depredire la reponse au remplissage vasculaire (RV) mais ellenecessite un monitorage continu de l’index cardiaque (IC) [1].Plus simples, les variations de pression arterielle (DPA) induitespar l’ELJ sont cependant peu etudiees. Nous avons teste l’hypotheseque les DPA pourraient etre utiles pour predire la reponse au RV enpostoperatoire de chirurgie cardiaque.Patients et methodes.– Etude prospective observationnelle mono-centrique ayant inclus, apres accord du Comite de protection despersonnes, 86 patients consecutifs de chirurgie cardiaque sousventilation mecanique presentant une indication au RV (500 mLhydroxyethylamidon 130/0,4 sur 15 min), avec recueil desdonnees a quatre temps : etat de base, pendant ELJ, retour etatde base, apres RV. Apres calibration de l’index cardiaque paranalyse du contour de l’onde de pouls (ICPC) (PiCCO2, PulsionMedical Systems, Munich, Allemagne), l’ELJ etait realisee. Lesvaleurs maximales pendant la premiere minute suivant le debut del’ELJ de la pression arterielle systolique (PAS), diastolique (PAD),moyenne (PAM), de la pression pulsee (PP) et de l’ICPC etaientrelevees. Les differences entre la valeur initiale et la valeurmaximale au cours de l’ELJ des PA (DPAS, DPAD, DPAM, DPP) et del’ICPC (DICPC) ont ete recueillies afin d’evaluer leur discrimination

dans la prediction de la reponse au RV en utilisant les courbes ROC.Les repondeurs ont ete definis par une augmentation de plus de15 % de l’IC apres RV. Les zones grises d’incertitude clinique sur lescourbes ROC ont ete definies en utilisant une tolerance clinique de10 % (sensibilite > 90 % et specificite > 90 %).Resultats.– Soixante-quatre (74 %) patients etaient repondeurs et22 (26 %) patients etaient non-repondeurs au RV. Les ROCAUC pourDPAS, DPAD, DPAM, DPP et DICPC etaient de 0,78 (IC95 % : 0,68–0,89), 0,66 (IC95 % : 0,55–0,78), 0,75 (IC95 % : 0,64–0,86), 0,77 (IC a95 % : 0,66–0,88) et de 0,65 (IC95 % : de 0,51–0,79), respectivement(Fig. 1). La difference de ROCAUC etait significative entre DPAS etDPAD (difference = 0,118 [IC95 % : 0,017–0,219], p = 0,022) et entreDPAM et DPAD (difference = 0,089 [0,003–0,175], p = 0,042). Unetendance non significative etait retrouvee entre DPAS et DICPC

(difference = 0,134 [IC95 % : �0,010–0,278], p = 0,068). Lesproportions de patients classes en zone grise pour DPAS, DPAD,DPAM, DPP et DICPC etaient de 33 %, 54 %, 44 %, 45 % et 73 %,respectivement.

Discussion.– Les variations de PAS lors d’une ELJ, tres simple autiliser, semblent discriminantes pour predire la reponse auremplissage vasculaire en postoperatoire de chirurgie cardiaque etpourraient se substituer avantageusement a un monitorage de l’ICpar analyse du contour de l’onde de pouls calibre.Reference[1] Intensive Care Med 2010;36(9):1475–83.

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Evaluation des connaissancesmedicales des medecins anesthesistesreanimateurs sur les conditionsd’applicabilite de la variation de lapression pulseeF. Dechanet *, M.-O. Fischer, J.-L. Gerard,J.-L. Fellahi, J.-L. HanouzCHU de Caen, Caen, France*Auteur correspondant.

Introduction.– La variation de la pression pulsee (VPP) a ete decritecomme un indice dynamique simple et fiable pour predire lareponse au remplissage vasculaire chez les patients en ventilationmecanique [1]. De nombreux facteurs confondants ont recemmentete decrits, limitant en pratique l’utilisation de cet indice. Le but decette etude etait d’evaluer les connaissances medicales desmedecins anesthesistes reanimateurs sur les conditions d’appli-cabilite du VPP.

Remplissage vasculaire 2 / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32S (2013) A292–A297 A295

Materiel et methodes.– Apres accord du Comite de protection despersonnes, l’utilisation de deux vignettes cliniques a permis derecueillir les connaissances theoriques et les pratiques indivi-duelles sur l’utilisation du VPP lors d’entretiens individuelsenregistres aupres des medecins internes (DESAR) et seniors(SENIOR) en anesthesie et reanimation sur l’ensemble desetablissements de sante d’une region sanitaire. Les vignettescliniques consistent a reproduire une situation plausible a l’aided’un scenario clinique fictif pour lequel les medecins sontquestionnes. Les comportements reveles a partir des vignettescliniques se rapprochent des comportements cliniques reels desrepondants [2]. Les recentes publications sur les conditionsd’applicabilite du VPP ont servi de reference et un comite dedeux experts independants ecoutait les entretiens lorsque lesreponses etaient ambigues. Etaient evalues :– la formule et la physiologie du VPP ;– la valeur seuil de 13 % avec la notion de zone grise d’incertitudedecisionnelle ;– les conditions d’applicabilite ventilatoire (ventilation mecaniquesans declenchement du respirateur avec volume courant superieur a8 mL/Kg et compliance thoracique> 30 mL/cmH2O), cardiaque(rythme sinusal, frequence cardiaque/frequence respiratoire > 3,6)3,6) et abdominale (absence d’hypertension intra-abdominale) ;– les donnees echocardiographiques (absence de dysfonctioncardiaque gauche et droite).Les resultats sont exprimes en nombre (pourcentage) et comparespar un test exact de Fisher.Resultats.– Quarante-quatre DESAR et 101 SENIOR ont participe al’etude, soient respectivement 92 % et 56 % du collectif totalregional. Le VPP etait disponible et utilise pour et par 95 % desDESAR et pour 73 % et par 64 % des SENIOR (p < 0,001). Le Tableau 1presente la proportion de bonnes reponses pour les items evalues.

Discussion.– Cette evaluation menee sur un collectif representatifdes medecins anesthesistes reanimateurs d’une region sanitairemontre que le VPP est largement utilise mais que les conditionsd’applicabilite ne sont pas maıtrisees, les DESAR faisant toutefoismieux que les SENIOR.References[1] Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134–8.[2] JAMA 2000;283:1715–22.

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Evaluation des conditionsd’applicabilite de la variation de lapression pulsee en reanimation :enquete nationale un jourM.-O. Fischer a,b,*, C. Boisselier c, Y. Mahjoub d,B. Tavernier e, H. Dupont d, M. Leone f, J.-Y. Lefrant g,J.-L. Hanouz a,b, J.-L. Fellahi a,b, et le groupe AZUREAa EA 4650, Franceb CHU, Francec CHU de Caen, Caen, Franced CHU, Amiens, France

e CHU, Lille, Francef AP–HM, Marseille, Franceg CHU, Nımes, France*Auteur correspondant.

Introduction.– La variation de la pression pulsee (VPP) a ete decritecomme un indice dynamique simple et fiable pour predire lareponse au remplissage vasculaire chez les patients en ventilationmecanique. De nombreux facteurs confondants ont recemment etedecrits, limitant en pratique l’utilisation de cet indice. Le but decette enquete etait d’evaluer a l’echelle nationale les conditionsd’applicabilite du VPP dans les services de reanimations.Patients et methodes.– Apres accord du CPP et de la CNIL, uneenquete nationale un jour a ete realisee le 26 ou le 28 fevrier 2013,a la convenance des services. Pour chaque patient hospitalise enreanimation, un formulaire etait complete par un medecin. Celui-cicomprenait les caracteristiques demographiques, le diagnosticd’entree, le monitorage hemodynamique du patient, les resultatsde la derniere echocardiographie (ETT), les conditions hemody-namiques et ventilatoires, la notion d’hypertension intra-abdomi-nale (HIA) et la notion d’une indication au remplissage vasculaire.Les resultats sont presentes en moyenne � ecart-type ou mediane[extremes] ou nombre (pourcentage).Resultats.– Trente-quatre services de reanimation ont participe al’enquete, incluant 441 patients. Le score de gravite simplifie 2 etaitde 39 � 19 avec une duree moyenne d’hospitalisation de 5 [1–125]jours au moment de l’inclusion. Les diagnostics d’entree etaient :defaillance respiratoire aigue (32 %), surveillance postoperatoire(26 %), coma (14 %), choc septique (14 %), autres (14 %). Le monitoragehemodynamique comportait : catheter arteriel 303 (69), pressionveineuse centrale (PVC) 94 (21), Swan-Ganz 12 (3) et PiCCO 5 (1). UneETT avait ete realisee pour 203 patients dans un delai de 7 � 11 jours.La fraction d’ejection ventriculaire gauche etait de 53 � 13 %, le TAPSEde 15 � 14 mm et une documentation de cœur pulmonaire aigue etaitretrouvee dans 21 cas. L’incidence d’utilisation des catecholaminesetait la suivante : noradrenaline 71 (16), dobutamine 27 (6) et autresamines 4 (1). Sur le plan ventilatoire, 268 (61) patients etaient intubeset 117 (27) etaient en ventilation controlee avec un ratio volumecourant/poids de 6,4 � 1,7 mL/kg, une compliance de 37 � 22 mL/cmH2O et un ratio frequence cardiaque/frequence respiratoire de4,4 � 1,5. La pression intra-abdominale etait monitoree chez 11 (2)patients avec une valeur de 12 + 5 mmHg et une notion de contexteclinique d’HIA pour sept patients. Au total, aucun patient nepresentait l’ensemble des conditions de validite du VPP. Soixante-neuf (16 %) patients avaient une indication au remplissage vasculairedans les 12 heures precedant l’inclusion. Les criteres utilises etaientl’hypotension (32 %), l’oligurie (27 %), la PVC basse (27 %), la valeur deVPP (11 %), l’evaluation de la veine cave inferieure par echographie(8 %), une tachycardie (7 %), l’echocardiographie (4 %) et l’epreuve delever de jambe passif (4 %).Discussion.– Bien que facilement disponible en reanimation, le VPPn’etait pas souvent utilise par les medecins. L’incidence elevee desfacteurs confondants limitait indiscutablement son applicabiliteen reanimation.

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Mecanismes des variationsrespiratoires du diametre de la veinecave inferieure en ventilationspontanee : une etude physiologiquesur volontaires sainsL. Muller *, L. Gignon, C. Roger, L. Zoric, J.-Y. LefrantReanimation chirurgicale, CHU Caremeau, Nımes, France*Auteur correspondant.

Introduction.– L’index de collapsibilite de la veine cave inferieure(cIVC) permet de predire la reponse a l’expansion volemique

Tableau 1

DESAR (n = 44) SENIOR (n = 101) Valeur de p

Formule VPP 17 (39) 31 (31) 0,299

Physiologie 31 (70) 62 (61) 0,234

Seuil 40 (91) 66 (65) <0,001

Zone d’incertitude 29 (66) 41 (41) <0,001

Conditions ventilatoires 3 (7) 2 (2) 0,170

Conditions cardiaques 7 (16) 3 (3) 0,003

Conditions abdominales 12 (27) 29 (28) 0,875

Echocardiographie 8 (18) 8 (8) 0,057

Remplissage vasculaire 2 / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32S (2013) A292–A297A296