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EVALUATION PROSPECTIVE DES PRESCRIPTIONS D’ANTIBIOTHÉRAPIE

DES INFECTIONS URINAIRES AIGUËS EN EHPAD

Diplôme Universitaire d’hygiène hospitalière et de lutte contre les

infections associées aux soins - Université de Lille 2

Année universitaire 2014-2015

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Introduction

Constat : la France est l’un des pays européens les plus

consommateurs d’antibiotiques

Pourtant, dès le début des années 2000 : mise en œuvre d’une

politique active de préservation de l’efficacité des antibiotiques

- troisième plan national sur les antibiotiques (2011-2016) = plan d’alerte

- depuis 1995 différents programmes nationaux de prévention des infections

nosocomiales (PROPIN)

- en 2015, le programme national de prévention des infections associées

aux soins (PROPIAS) = prise en compte du risque infectieux tout au long

du parcours de soin

EHPAD risque infectieux individuel et collectif = accru

- mode de vie en collectivité favorise la transmission croisée

- caractéristiques de la population hébergée : poly-pathologique,

immunodéprimée, consommatrice de soins

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Matériel et méthode

Schéma de l’étude :

- Évaluation prospective des antibiothérapies curatives des infections

urinaires en EHPAD

- Phase test d’une future étude régionale, comprenant en sus un second

volet relatif à la politique de bon usage des antibiotiques dans les

établissements

Population et méthode d’échantillonnage

- 13 EHPAD, présélectionnés par convenance

- Variété en terme de répartition géographique, statut juridique,

rattachement ou non à un établissement de santé, taille en nombre de

places

- Participation volontaire et bénévole à l’étude test

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Matériel et méthode

Recueil des données - Phase de recueil : du 02/03/2015 au 30/04/2015

- Déclaration en ligne : renseignement de « fiches cas », dans la limite maximum de 5 cas par EHPAD

Variables d’intérêt recueillies : chaque « fiche cas » comportait 66 items abordant les thèmes suivants :

- description des cas,

- symptomatologie présentée,

- examens réalisés (BU, ECBU, hémoculture),

- motif de prescription et traçabilité dans le dossier patient,

- antibiothérapie(s) prescrite(s),

- réévaluation de l’antibiothérapie,

- nécessité d’hospitalisation.

Analyse des données recueillies: - Analyse descriptive

- Analyse en conformité, basée sur les recommandations de la SPILF 2014 : - des prescriptions d’outils diagnostiques

- des prescriptions antibiotiques

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Molécule:

Conformité totale

molécule recommandée la

plus adaptée selon allergies,

CI et ATBgr

Conformité partielle

molécule recommandée et

adaptée aux CI et allergies

mais pas la plus pertinente

selon l’ATBgr

Non-conformité

molécule non recommandée

Matériel et méthode

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Résultats POPULATION ÉTUDIÉE

majoritairement féminine : 76,5 % de femmes, Sex Ratio H/F = 0,3

très âgée : moyenne = 87,5 ans, 70,6 % ont plus de 85 ans

très dépendante : GIR 1 et 2 représentant 67,6 % des cas

sonde urinaire à demeure : un seul des cas inclus

risque de portage de bactéries multi-résistantes (BMR): évalué sur la

notion d’une hospitalisation de plus de 24h survenue dans les 12

derniers mois = 1/3 des résidents inclus, alors qu’un seul est connu

porteur (BLSE).

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Résultats DESCRIPTION CLINIQUE ET PARA-CLINIQUE DES CAS

Symptomatologie d’appel, par ordre de fréquence :

- brûlure mictionnelle (38,2 %)

- aspect des urines (troubles : 29,4 % ; malodorantes : 26,5 %)

- confusion (23,5%)

- Pollakiurie (20,6 %)

- Douleurs abdominales (17,6 %)

- Hématurie (11,8 %)

- Hyperthermie ≥ 38,5° (11,8 %)

- Incontinence récente (5,9 %)

- Rétention urinaire (2,9 %)

Dans 94,1 % des cas, le motif de prescription était tracé dans le dossier

médical :

- « infections urinaires autres et sans précision » (53,1 %)

- « infections urinaires simples » (34,4 %).

- une infection urinaire compliquée (3,1 %)

- pyélonéphrites aiguës (6,3 %),

- une prostatite aiguë (3,1 %).

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Résultats DESCRIPTION CLINIQUE ET PARA-CLINIQUE DES CAS

Bandelette urinaire (BU) : 58,2 % des cas

- 95 % positives (leucocytes et/ou nitrites positifs)

ECBU : 85,3 % des cas

- 96,6 % positifs à un seul micro-organisme.

- Aucun ECBU systématique, prescrit en l’absence de symptomatologie

clinique

Aucune hémoculture n’a été réalisée.

Microorganismes isolés:

- Escherichia coli 60,7%,

- Proteus, klebsielle, Enterococcus faecalis : 7,1% chacun

- Streptocoque, Staphylocoque doré, Acinetobacter baumanni,

Morganella morganii, Enterobacter cloacae : 3,6% chacun

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Résultats DESCRIPTION DE LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Dans 97% des cas (33/34), la première ligne d’antibiothérapie est la seule.

Molécules prescrites :

- Fluoroquinolones : 25,7 %

- C3G : céfixime 20 %

- Autre antibactérien : fosfomycine : 20 %

- Pénicilline : amoxicilline-ac. Clavulanique : 17,1 %

- Association triméthoprim-sulfaméthoxazole : 8,6 %

- Dérivés du Nitrofurane : 5,7 %

- Pénicilline : amoxicilline : 2,9 %

Une réévaluation de l’antibiothérapie à 48-72h était prévue dans 70,6 % des

cas déclarés.

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Résultats ANALYSE EN CONFORMITÉ

Validation et classification des IU selon la nouvelle

nomenclature de la SPILF

-

Diagnostics tracés Diagnostics après reclassification

infections urinaires autres,

sans précision 53,1 %

infections urinaires simples 34,4 %

pyélonéphrites aiguës 6,3%

une infection urinaire compliquée 3,1%

une prostatite aiguë 3,1%

cystite à risque de complication 58,8%

infection urinaire masculine 23,5%

pyélonéphrite aiguë à risque de

complication, sans signe de gravité 11,8%

cystite aiguë simple 2,9%

infection urinaire invalidée 2,9%

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Résultats ANALYSE EN CONFORMITÉ

Conformité des indications d’outils diagnostiques des infections

urinaires (BU, ECBU)

La prescription des BU et ECBU était appropriée dans 41,2% des cas.

Parmi les 20 cas non conformes aux recommandations, on

distingue les situations suivantes:

- absence de réalisation d’une bandelette urinaire à visée d’orientation,

préalable à l’ECBU : 14/20 (70%)

- absence de réalisation d’un ECBU, dans les suites de la BU : 5/20

(25%)

- réalisation non indiquée d’un ECBU dans un cas de cystite simple : 1/20

(5%)

- absence de réalisation de BU et d’ECBU : 0

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Résultats ANALYSE EN CONFORMITÉ

Le choix de la molécule antibiotique prescrite était :

- totalement conforme dans 24,2% des cas,

- partiellement conforme dans 48,5% des cas

- non conforme dans 27,3% des cas.

Lorsque la conformité du choix de la molécule était totale ou

partielle, on observait :

- la conformité de la durée de prescription dans 70,8% des

cas,

- la conformité de la posologie dans 87,5% des cas,

- la conformité de la voie d’administration dans 100% des cas.

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Résultats ANALYSE EN CONFORMITÉ

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Discussion CHOIX D’UN RÉFÉRENTIEL RÉCENT

Les recommandations de la SPILF ont été publiées 1 an avant l’enquête (mai

2014): méconnaissance liée au temps nécessaire à leur diffusion et

assimilation

Ce qui a changé:

- nouvelle nomenclature : introduit les concepts d’infection urinaire

masculine et d’infections urinaires à risque de complication

- modifient la liste des comorbidités et la définition de la personne âgée,

qui doivent faire considérer les infections urinaires comme à risque de

complication

Mais: référentiel qui s’impose afin de dégager des axes de travail pour

améliorer l’observance des recommandations (l’objectif de l’étude est de

construire un plan d’action et non de faire le bilan des recommandations

précédentes)

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Discussion QUALITÉ DU DIAGNOSTIC

Difficulté du diagnostic d’infection urinaire chez le sujet âgé (symptomatologie souvent fruste ou atypique) :

- points d’appels cliniques à l’origine des prescriptions de BU et d’ECBU = 23,5 % des cas basé uniquement sur des signes généraux (confusion, hyperthermie) ou sur l’aspect des urines (troubles et/ou malodorantes)

- Risque de surestimation : prévalence élevée de la colonisation urinaire chez les personnes âgées vivant en institution (20 à 50 %)

Facteurs de risques méconnus ou non pris en compte : - 70,6 % des « infections urinaires autres et sans précision » et 63,6 %

des « cystites simples » ont été reclassés en « cystites à risque de complication », sur le seul critère « âge > 75 ans »

- Fosfomycine administrée dans 20% des cas, inadaptée à 71% car prescrite sur un diagnostic de cystite simple ou d’infection urinaire sans précision, reclassés en cystites à risque de complication (âge >75 ans) ou infections urinaires masculines.

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Discussion DÉFAUT DE PRISE EN COMPTE DE L’IMPACT ÉCOLOGIQUE

ATB les plus prescrits = fluoroquinolones 25,7% et C3G

(céfixime) 20%

- prescrites de façon inadaptée dans respectivement 75 % et 86 % des

cas

- principalement du fait de l’existence à l’antibiogramme d’une sensibilité

de la bactérie isolée à un antibiotique prioritaire dans l’ordre des

recommandations.

Principal motif de conformité partielle du choix de la molécule

- 87,5% = choix d’un ATB réservé à une Nième intention pour des raisons

écologiques, alors que l’ATBgr permettait le choix d’un ATB moins

pourvoyeur de résistances.

- Si nous n’avions pas exclu ces antibiothérapies du taux de conformité

globale, celui-ci atteindrait 41,2 % > axe de travail considérable.

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25% des non conformités de prescription des BU et ECBU = absence d’ECBU dans les suites d’une BU positive

- pas d’adaptation possible à l’antibiogramme (désescalade)

Réévaluation à 72h non considérée sous l’angle de la désescalade

thérapeutique, uniquement sous celui de l’évolution clinique du patient

- prévue dans 70,6 % des cas mais elle n’entraîne pas de modification

thérapeutique,

- dans 33 cas sur 34 une seule ligne d’antibiotique a été prescrite et

menée à terme.

Discussion DÉFAUT DE PRISE EN COMPTE DE L’IMPACT ÉCOLOGIQUE

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Discussion LIMITES ET BIAIS DE L’ÉTUDE

Echantillonnage :

- 13 EHPAD > manque de puissance (34 fiches infections

urinaires)

- Volontaires, choisis par convenance > biais de sélection

Données manquantes :

- sensibilité des micro-organismes au Pivmécillinam,

recommandé en seconde intention dans la cystite aiguë

simple et à risque de complication ; toutefois, le pivmécillinam

n’avait été prescrit dans aucun des 34 cas inclus.

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Conclusion

Les constats réalisés confirment la nécessité de plans d’actions forts, visant à promouvoir

les bonnes pratiques d’antibiothérapie en secteur médicosocial et en secteur libéral.

Axe 2 du PROPIAS 2015 = Prévention et maîtrise de l’antibiorésistance

- réduire la consommation antibiotique,

- assurer la réévaluation systématique des prescriptions antibiotiques à J3 et J7,

- former les prescripteurs au bon usage des antibiotiques et à la bonne information de l’usager,

- faciliter la prescription (mise à disposition de recommandations et guides de bonnes pratiques de

traitement antibiotique adaptés à chaque secteur)

Instruction DGS du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre

l’antibiorésistance sous la responsabilité des Agences Régionales de Santé,

- confirme le rôle des ARS dans la déclinaison du Plan National d’Alerte Antibiotique en régions,

- en coordination avec les services de l’assurance maladie,

- et en collaboration opérationnelle avec les structures de vigilance et d’appui régionales (Omédit, Cclin,

Arlin, centres de conseils en antibiothérapie, Cire), les réseaux de surveillance et d’expertise

(infectiologues, hygiénistes), et les acteurs de santé.

Notre travail s’inscrit donc en cohérence avec les attentes réglementaires, et initie la mise

en œuvre régionale de la politique nationale de prévention des infections associées aux

soins, et de lutte contre l’antibiorésistance.

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Merci de votre attention

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Remerciements

A ma tutrice, Mme le Docteur Karine Blanckaert,

responsable de l’Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales, pour son appui et ses précieux conseils.

A Mme Corinne Dupond,

Pharmacien Inspecteur de Santé Publique à l’Agence Régionale Santé Nord-Pas de Calais, qui m’a permis de travailler sur ce sujet particulièrement intéressant, et m’a guidée dans la mise en œuvre de l’enquête auprès des établissements.

A M. David Verloop,

responsable du service statistique de l’ARS, pour son aide au recueil et à l’exploitation des données.

Aux autres membres du groupe de travail, que j’ai rejoins sur cette étude et auprès desquels j’ai eu plaisir à travailler :

- M. le Docteur Serge Alfandari, responsable de l’Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections nosocomiales du centre hospitalier de Tourcoing,

- M. le Professeur Eric Senneville, chef du service de maladies infectieuses du centre hospitalier de Tourcoing,

- et Mme Monique Yilmaz, Pharmacien coordinateur de l’Omédit Nord-Pas de Calais,

Aux directions, médecins coordonnateurs et infirmiers coordonnateurs des EHPAD volontaires

qui ont accepté tous sans exception et avec un enthousiasme appréciable de participer à cette étude test.

Au responsable de la CRVAGS, monsieur Christophe Raoul, et à mes collègues de service

pour leur soutien, leurs conseils, et pour le temps qu’ils m’ont aidée à dégager pour ce travail.

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Annexes 1 LOGIGRAMME DE CLASSIFICATION

SELON LA NOMENCLATURE SPILF 2014

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Annexes 2: RÉFÉRENTIEL : RECOMMANDATIONS SPILF 2014

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Annexes 2: RÉFÉRENTIEL : RECOMMANDATIONS SPILF 2014

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Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et médicales des 34 résidents inclus dans l’étude

Caractéristiques Total (% de n) n=34

Démographiques

Âge

65-74 ans 2 (5,9 %)

75-84 ans 8 (23,5 %)

> 85 24 (70,6 %)

Sexe

Femmes 26 (76,5 %)

Hommes 8 (23,5 %)

Etat général

GIR

Groupe 1 8 (23,5 %)

Groupe 2 15 (44,1 %)

Groupe 3 3 (8,8 %)

Groupe 4 8 (23,5 %)

Groupes 5 et 6 0

Poids : 40 à 94,2 kg, en moyenne 64,7 kg

Possibilité de la prise orale 34 (100 %)

Allergie connue à un antibiotique 3 (8,8 %) (pénicillines : 1, céphalosporines : 1, fluoroquinolones :

1).

Antécédents uro-néphrologiques

Sonde urinaire à demeure (SUAD) 2 (5,9 %)

Insuffisance rénale 1 (2,9 %) (dernière créatininémie=11,4 mg/L)

Facteurs de risque de portage BMR

Hospitalisation de plus de 24 heures survenues dans les 12

derniers mois

11 (32,4 %)

Portage connu de BMR 1 (2,9 %) (BLSE)

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Tableau 2 Description médicale et paramédicale des cas

Tableau clinique

Symptomatologie Effectif (% de n) n=34

Brûlures mictionnelles 13 (38,2 %)

Urines troubles 10 (29,4 %)

Urines malodorantes 9 (26,5 %)

Confusion 8 (23,5 %)

Pollakiurie 7 (20,6 %)

Douleurs abdominales 6 (17,6 %)

Hématurie 4 (11,8 %)

Hyperthermie ≥ 38,5° 4 (11,8 %)

Incontinence récente 2 (5,9 %)

Rétention urinaire 1 (2,9 %)

Aucune : ECBU systématique 0

Hospitalisation 0

Examens à visée diagnostique Effectif (% de n) n=34

BU 20 (58,8%)

Positive 19 (95 % des BU)

Négative 1 (5 % des BU)

ECBU 29 (85,3 %)

Stérile 1 (2,9 % des ECBU)

Positif pour un micro-organisme 33 (97,1 % des ECBU)

Positif pour plusieurs micro-organismes 0

Hémoculture 0

Micro-organismes isolés à l’ECBU Effectif (% des microorganismes isolés)

Escherichia coli (dont 1 EBLSE) 17 (60,7 % des microorganismes isolés)

Proteus, klebsielle, Enterococcus faecalis Chacun : 2 (7,1 %)

Streptocoque, Staphylocoque doré, Acinetobacter baumanni,

Morganella morganii, Enterobacter cloacae

Chacun : 1 (3,6 %)

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Tableau 2 Description médicale et paramédicale des cas

Diagnostic tracé dans le dossier patient (DP) 32 (94,1 %)

Le diagnostic tracé est : Effectif (% des diagnostics tracés)

Infection urinaire autre et sans précision 17 (53,1 % des diagnostics tracés)

Cystite simple 11 (34,4 %)

Pyélonéphrite 2 (6,3 %)

Cystite compliquée 1 (3,1 %)

Prostatite 1 (3,1 %)

Antibiothérapie

1 seule ligne d’antibiotique (ATB) prescrite 33 (97,1 %)

2 lignes ou plus d’antibiotique 1 (2,9 %) (2ème ATB : Amox-Ac. Clavulanique)

Réévaluation prévue à 72 heures 24 (70,6 %)

Voie d’administration : orale 34 (100%)

Antibiotiques prescrits (toutes lignes) Effectif (% des ATB prescrits) n=35

Fluoroquinolones 9 (25,7 %)

C3G : céfixime 7 (20 %)

Autre antibactérien : fosfomycine 7 (20 %)

Pénicilline : amoxicilline-ac. Clavulanique 6 (17,1 %)

Association triméthoprim-sulfaméthoxazole 3 (8,6 %)

Dérivés du Nitrofurane 2 (5,7 %)

Pénicilline : amoxicilline 1 (2,9 %)