Evci Troncal 2013-II

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ADULTO II

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROFESORA: LEON PRINCIPE ISABEL

ALUMNA: MARGARITA MONZON

TRUJILLO- PERU2013

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=caratulas+para+universidad&source=images&cd=&docid=0bY32ClnKVLnWM&tbnid=zHn9LAftaNhfYM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.todotegusta.com/2012/11/32-modelos-de-caratulas-para-sus-trabajos/&ei=8s6fUaufMYT28gTT54GgAQ&psig=AFQjCNGSptvZxTHeinXDG4d9DhmdLaIRUQ&ust=1369514074648110

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre : L. L. O

Edad : 73 años

Grado de Instrucción: Secundaria incompleta

Domicilio : Larco Herrera- Trujillo.

Fechade ingreso :18/07/2013 hora: 10:00 Am.

Lugar de admisión: Emergencia

Forma de llegada: silla de ruedas

Fuente de información: Hija e Historia clínica.

MOTIVO DE CONSULTA. Pérdida de conciencia, dificultad para respirar e inmovilización de miembros

RECUENTO CRONOLÓGICO

Familiar refiere que desde dos días antes paciente refería dolor de cabeza, dolor de oído para lo cual acude al policlínico de LARCO el cual el medico de turno receta medicamentos, pero dolor persistía pasado dos días paciente se mostraba preocupado por la mañana decide ir a pagar recibos al salir sufre un desmayo y pierde conocimiento para lo cual llaman al policlínico de y es traido y por falta de materiales y especialistas es referido al hospital LAZARTE los mediacos especialistas diagnostican EVCI TRONCAL

ESTADO ACTUAL

paciente adulto mayor encontrándose en posición Se observa en posición semifowler a 30°, en estado de sopor, con una escala de Glasgow de 4 puntos (apertura ocular= 1, respuesta motora= 2, respuesta verbal= 1), piel y mucosas hidratadas, con reflejo de deglución para lo es alimentado por sonda nasogastrica, reflejo tusígeno, reflejo palpebral y reflejo vesical se encuentran disminuidos, pupilas anisocoricas, presenta afasia, presencia de secreciones orofaringeas y por cánula de traqueotomía, a la auscultación de los pulmones se encuentra sonidos roncantes disminución del pasaje de aire en los pulmones, ausencia de fuerza muscular y sensibilidad en lado derecho (hemiplejia) y hemiparesia izquierda presenta retención urinaria también presenta ulceras por presión en zona sacra y ambos talones, con signos vitales T° = 36 °C, R=28 X´ , P= 64 X´ P/A= 100/60


PATRON DEL MANEJO – PERCEPCION DE LA SALUD

Motivo de ingreso. Pérdida de conciencia, dificultad para respirar e inmovilización de miembros

Enfermedades previas hipercolesterolemia,

Hospitalización previa. No tuvo hospitalizaciones previas.

Tratamiento que está recibiendo: familiar no recuerdan el nombre.

Estilos de vida: familiar refiere no tomaba el tratamiento como indico el médico, es preocupado, no consume alcohol ni drogas.

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO

Náuseas y vómitos: no se ha registrado.

Valorar el peso: no se ha registrado disminución del peso

Función sensitiva del gusto: reflejo de deglución disminuido.

Dieta: licuada a través de sonda nasogástrica.

Temperatura; dentro de los límites normales T° = 36 °C

Piel y mucosas hidratadas

PATRON ELIMINACION

Eliminación vesical. Retención por disminución de reflejo vesical.

Ayuda para la eliminación: sonda vesical conectado a bolsa colectora eliminando 200cc orina en 4hrs.

PATRON ACTIVIDAD – EJERCICIO.

Paciente en reposo absoluto

RESPIRATORIO

Respiración presenta taquicardia R=28 x´

Disminución de pasaje de aire en los campos pulmonares

Presencia de ruidos roncantes en ambos pulmones

Vía Aéreas permeables

Presencia de secreciones abundantes oro faríngeas y por cánula traqueal


SAO2 95%

CARDIOVASCULAR

Frecuencia cardiaca pulso = 64 X´

Presión arterial = 100/60 mmHg

Pulsos carotideos, periféricos presentes

PATRON REPOSO Y SUEÑO

Paciente se encuentra en estado soporoso.

PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL.

NEUROLOGICO

Estado de conciencia soporoso.

Escala de Glasgow 4puntos (apertura ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1)

Orientado ausente.

Función Intelectual O Cognitiva: ausente.

Disfunciones sensitivas: disminuidos visual y táctil.

Disfunción del lenguaje motor: Afasia.

Signos meníngeos: rigidez de nuca.

Reflejos: pupilar, corneal, reflejo de deglución, vesical disminuidos y babinsky ausente, presenta anisocori.

Ptosis Palpebral. Ausente.

Motora Sensibilidad: fuerza muscular ausente y sensibilidad presente (hemiparecia) izquierda y ausencia de fuerza y sensibilidad (hemiplejia) derecha.

Masa muscular: tono disminuido en lado derecho y conservado el izquierdo.

PATRON AUTOPERCECION – AUTOCONCEPTO

No se evaluó porque paciente se encuentra en estado de sopor

Grupo de apoyo: actualmente está acompañado de sus hijos.

PATRON AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Familiares manifiestan impotencia al ver a su padre sin responderles.


Conocimiento y percepción de enfermedad: familiares desconoce sobre la enfermedad, manifiestan que nadie lo explico

PATRON ROL – RELACIONES

Labilidad emocional: familiares se sienten culpables por enfermedad por no verificar su tratamiento adecuado que llevaba su papa.

Nivel de dependencia en las actividades de la vida diaria: paciente totalmente dependiente en su autocuidado.

DX. MEDICO: EVCI TRONCAL

EXAMENES AUXILIARES Leucocitos. 4790 (4,000 - 10,900/ mm3) Monocitos 2 (2 a 8%)Linfositos 47 (20 a 40%)Plaquetas 240 000 (150 000 – 450 000 mcL)Glucosa 240 (70 a 110 mg/dl) Cratinina 0.8 (0,5 y 1,3 mg/dl)Urea. 24 (20-40mg/dl)

INDICACION MEDICA

Atorvastatina 10 mg. 2 tabletas x sonda c/12hrs. Amiodorona 200mg. 1 tableta x sonda c/24hrs. Bisoprolol 10mg. ½ tableta x sonda c/24hrs. TTO MEDICO N. acetil asteina 200mg diluida en 100 cc. c/8hrs. Samosina 5mg. 1 tableta x sonda 9 de la noche. Warfina 50mg 1 tableta x sonda c/24hrs.

Dieta licuada por sonda. Aspiración de secreciones. Nebulización 5cc SF c/12hrs.

DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente adulto mayor. Estado de sopor, con una escala de Glasgow de 4 puntos (apertura ocular= 1, respuesta

motora= 2, respuesta verbal= 1). Presenta reflejos de deglución, tusígeno, palpebral y vesical disminuido. Pupilas anisocoricas. Presenta afasia.


Presencia de secreciones orofaringeas y por cánula de traqueotomía Sonidos roncantes en los pulmones. Disminución del pasaje de aire en los pulmones. Retención urinaria. Ulceras por presión en zona sacra y ambos talones, R=28 Procedimientos invasivos (sonda nasogástrica, cánula endotraqueal, sonda

foley). Familiares manifiestan impotencia al ver a su padre sin responderles. Familiares desconoce sobre la enfermedad y secuelas manifiestan que nadie

lo explico

ORGANIZACIÓN DE DATOS

GRUPO I Paciente adulto mayor. Estado de sopor, con una escala de Glasgow de 4 puntos (apertura ocular= 1, respuesta

motora= 2, respuesta verbal= 1). Presenta reflejos de deglución, tusígeno, palpebral y vesical disminuido. Pupilas anisocoricas. Presenta afasia. Presencia de secreciones orofaringeas y por cánula de traqueotomía Sonidos roncantes en los pulmones. Disminución del pasaje de aire en los pulmones. Retención urinaria. Ulceras por presión en zona sacra y ambos talones, R=28 Procedimientos invasivos (sonda nasogástrica, cánula endotraqueal, sonda

foley).

GRUPO II Familiares manifiestan impotencia al ver a su padre sin responderles. Familiares desconoce sobre la enfermedad y secuelas manifiestan que nadie

lo explico

ANALISIS DE DATOS

GRUPO I

Edad: 73 años. Paciente en la última etapa del ciclo vital según DUGGAS lo llamo también “Edad Dorada”. Es la etapa en que ya no hay que esforzarse por lograr, cunado se puede descansar y disfrutar los frutos de su labor. A esta edad la salud del individuo disminuye a medida que envejece. Se caracteriza por una decadencia


general del funcionamiento del organismo. Como es (sistema digestivo, renal, cardiaco, nutricional, reproductor, circulatorio, etc.), a esta edad se caracteriza por la disminución el nivel cognitivo y sistema perceptivo. otra característica es el incremento y complicaciones de enfermedades crónicas como es HIPERCOLESTEROLEMIA, IRC, ICC, HTA, etc. como en el caso del paciente tiene diagnóstico médico de EVC isquémico posiblemente como consecuencia de EDAD avanzada e hipercolesterolemia no controlada.

Por lo tanto a esta edad aumenta las necesidades de protección y seguridad necesitando una atención esmerada y cuidados preventivos y/o paliativos para asegurar que todos los sistemas sigan funcionando en las mejores condiciones y por el mayor tiempo posible. En esta edad disminuye también su capacidad física y se encuentran sujetos a múltiples enfermedades por falla de los sistemas, tal es el caso del sistema nervioso, que puede sufrir diversas complicaciones a consecuencia de antecedentes como es EVC estudios muestran que los factores de riesgo son pacientes con antecedentes como: fumadores la posibilidad de un ECV es el 30% la HTA 54%; hipercolesterolemia 15%, estos estos últimos antecedentes presenta el paciente en estudio, el cual tiene un DX. medico EVC.I etc.

Cuyos signo y síntomas relacionados al sistema neurológico se encontrará alteraciones del profusión tisular cerebral, lenguaje, parecias, paralisis, alteración de los reflejos etc.

PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA:La perfusión es la habilidad de la sangre para circular a través del cuerpo sin impedimentos. Dentro de ésta, la hemoglobina se une con oxígeno a través del acto de la respiración a nivel capilar en los pulmones. Cuatro moléculas de oxígeno se unen a cada celda de hemoglobina. Si la celda de hemoglobina no es capaz de enlazar a este ritmo, o si la sangre oxigenada no puede viajar libremente a todas las partes del cuerpo, existe un estado de perfusión tisular ineficienteEsta medición se lleva a cabo para comprender la salud de un determinado tejido, ya que la alteración de la perfusión o reducido puede indicar una condición médica que requiere atención.

Distintitos tipos de perfusión tisular: según el lugar donde la perfucion sanguínea se encuentre alterada.

Perfusión T cardíaca . Magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura coronaria y mantiene la función cardíaca Perfusión T órganos abdominales. Medida en la que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de las vísceras abdominales y mantiene la función orgánica Perfusión tisular pulmonar. Medida en la que la sangre fluye a través de la vasculatura pulmonar con una presión y volumen adecuados, prefundiendo la unidad alveolocapilarPerfusión tisular cerebral. Magnitud que la sangre fluye a través de la vasculatura cerebral y mantiene la función cerebral


El cerebro necesita dos componentes de sangre simple para que funcione correctamente. Uno es la sangre oxigenada. El otro es un suministro constante de glucosa. Cuando la sangre rica en oxígeno no llega a los tejidos del cerebro, la muerte del tejido empieza a ocurrir Etc.

MAL FUNCIONAMIENTO DE LA PERFUSIÓN TISULAR se denomina Perfusión tisular ineficaz. Denomina así a la condición en la que la disponibilidad de OXIGENO del organismo es inadecuada (insuficiente) para la generación de Adenosina Trifosfato (ATP) necesario para mantener la integridad funcional y estructural de los tejidos.Está asociada con deuda de O2 tisular, metabolismo anaerobio y acidosis.La perfusión tisular inefectiva puede ocurrir en varios sistemas del cuerpo, principalmente cerebral pero también puede ocurrir en cardiopulmonares, gastrointestinales y cerebrales. En términos sencillos, la perfusión efectiva significa que el flujo de sangre en la región afectada es insuficiente. Cuando el flujo sanguíneo a una región particular disminuye, hace que el suministro reducido nutricional a las células en esta región, que puede ser problemática si se continúa durante un período prolongado. Alteración de la perfusión también puede causar una reducción en el suministro de oxígeno a la región afectada.

La perfusión tisular inefectiva en ocasiones se lleva a cabo durante un período corto de tiempo, sin consecuencias graves, pero puede causar la muerte o el daño de un tejido si no se tratan o no se detectan. Cuando hay fluctuaciones en la circulación de la sangre o el flujo, causando alteración de la perfusión, hay diferentes síntomas que se manifiestan de diversas maneras, dependiendo de la región afectada. Algunos de los síntomas posibles que se pueden ver son los siguientes:LOS SÍNTOMAS DE MALA PERFUSIÓN TISULAR Cerebral: Los cambios de humor e irritabilidad Confusión Letargo Patrón de alteración en el habla Cardíaco: Dolor de pecho, anormales gases en sangre arterial. Hipotensión,

cambio en la tasa de respiración, etc. Periférico: disminución de los reflejo vesical (retención), deglución, tusígeno,

pupilar, pulso periférico débil, entumecimiento en las extremidades, la piel húmeda y fría, los cambios de temperatura.

Disminución de la fuerza motora, sensibilidad y tono muscular (hemiparesia, hemiplejias)

CAUSAS DE UNA ALTERACION DE LA PERFUSION TISULAR INEFICAZ Hipertensión intracraneana o hematoma subdural Tumor benigno o malignoTraumatismo encéfalo craneano Formación de trombo o embolia gaseosaHipertensión arterial


El cual se evidencia en el paciente un déficit sensorial y motor , comparando con la literatura se puede llegar a

Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz r/c disminución del flujo sanguíneo cerebral e/p afasia, hemiplejia,

LENGUAJE El lenguaje es por medio del cual el ser humano expresa sentimientos, ideas y emociones por medio de sonidos vocalesEl lenguaje es el proceso cognitivo que nos diferencia de otras especies. Para que la fonación tenga lugar son necesarios una serie de órganos como son: fuente de aire, cuerdas vocales, un sistema de articulación y sonidos (labios, dientes, lengua), sistema nervioso regulador (SNC).Base neurológica SNC, SNP, SNASNC. Conformado por el encéfalo (cerebro, cerebelo y tronco cerebral) y la medula espinal. A efectos del lenguaje distinguimos dos partes en el SNC: cerebelo y cerebro este último se asienta las áreas del lenguaje. En el cerebro tenemos dos hemisferios cerebrales derecho e izquierdo que se especializan en funciones diferentes por ejemplo el izquierdo este es la base del lenguaje verbal y también se encarga de controlar la motricidad de los miembros del hemicuerpo (mitad del cuerpo) derecho.la cara lateral de cada hemisferio se encuentra dividida en 4 lobulos por 3 cisuras: lóbulo frontal y lóbulo parietal situado por encima la sisura de Silvio. lóbulo occipital y lóbulo temporal también lugar donde se encuentra el área de

Wernicke situado por debajo de la sisura de Silvio. Localizaciones cerebrales del lenguaje El are motora 1°: situada en la región prerrolandica en el lóbulo frontal. Por aquí pasa la información hacia los órganos área premotora situada por delante del área 1° encargada de encadenar los sonidos para producir el lenguaje área de broca. Área motora del habla, el área encargada de la producción del lenguaje constituye una parte del área premotora. Cuando se produzca un lesión en esta zona, no habla o no artucula bien la palabra área prefrontal envía impulsos al área de broca dota la coherencia y sentido del discurso. Área Wernicke es el área de recepción auditiva y comprensión áreas de asociación auditiva. Área para recordar el pasado. El área de Wernicke es una parte del cerebro humano situada en la corteza cerebral en la mitad posterior del circunvolución temporal superior. Su papel fundamental radica en la decodificación auditiva de la función lingüística (se relaciona con la comprensión del lenguaje); función que se complementa con la del Área de Broca que procesa la gramática.SNP. Conformado por nervios craneales específicamente vinculados al lenguaje, habla, y a la audición son los siguientes (VII facial, IX glosofaríngeo, XII hipogloso). . TRANSTORNO DEL LENGUAJE DISARTRIA alteración en el proceso de articulación de los sonidos, es el trastorno del habla, caracterizado por dificultades en la movilidad de los órganos articulatorios que afectan la pronunciación de los sonidos verbales


AFASIA es un trastorno neurológico consistente en la pérdida, total o parcial, de la función normal del lenguaje humano, que resulta por un daño a las partes del cerebro relacionadas al lenguaje. Estas son las áreas del lado (hemisferio) izquierdo del cerebro para la mayoría de las personas. Por lo general, la afasia ocurre de repente. A menudo es resultado de un derrame cerebral es el caso del paciente en estudio. Pero también puede desarrollarse poco a poco, como en el caso de un tumor en el cerebro o una lesión en la cabeza una infección o la demencia. El trastorno perjudica el hablar y el comprender lo que dicen los demás. También perjudica el leer y el escribir. La afasia puede aparecer en conjunto con trastornos del habla tales como la disartria o la apraxia del habla. Estos también son resultado de un daño en el cerebro

AFASIAS MOTRICES es la pérdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas funciones

CAUSAS Accidente cerebro vascular o ictus, sobre todo el producido por isquemia

trombótica o embolígena. Traumatismo craneocnccfálico: provocado generalmente por un accidente. Infecciones localizadas o difusas del cerebro, como absceso cerebral o

encefalitis

En el caso del paciente presenta perdida del habla (afasia) a causa del EVC comparando con la literatura encontrada se puede llegar a la conclusión

Trastorno de la comunicación verbal (afasia) r/c alteración del área de wernicke secundario al EVC e/p disartria

EL MOVIMIENTO CORPORALSe considera, al conjunto de acciones neurológicas, musculares y esqueléticas del organismo para realizar sus labores cotidianas. El movimiento corporal se produce por la contracción simultánea de músculos antagonistas en los lados opuestos de las articulaciones. La movilidad es vital para el ser humano ya que mejora y mantiene la salud, la independencia, y el bienestar personal; por lo tanto si tiene dificultad para movilizarse puede llegar a ser tan vulnerable y dependiente como un niño.

Disminución De La Movilidad Física Del Organismo El sistema nervioso es un sistema complejo y sofisticado que regula y coordina las funciones y actividades básicas del cuerpo, pero puede verse afectado por diversas causas como TEC, TVM, EVC, etc. como en este caso es la enfermedad E.C.V. HLa mayoría de los pacientes con accidentes cerebrovasculares sufren un deterioro de su movilidad física (hemiparesia) o ausencia de la sensibilida y movilidad fisica como en el caso del paciente que presenta hemiparecia izquierda, y hemiplejia derecha a consecuencias del EVC. Hemiparecia o debilidad de un lado del cuerpo no es una enfermedad. Es la consecuencia de una lesión cerebral que es normalmente producida por una falta de oxígeno en el cerebro. Técnicamente la hemiparesia es una disminución del


movimiento sin llegar a la parálisis. Es un grado menor que la hemiplejia en caso del paciente presenta hemiparesia del hemicuerpo izquierdoHemiplejia, la hemiplejia como una pérdida del movimiento voluntario en una mitad del cuerpo es a la consecuencia de una lesión de las neuronas superiores del encéfalo, o de segmentos superiores de la medula espinal. Puede ocurrir a cualquier edad, aunque el grupo más frecuente está constituido por personas, generalmente varones, de entre mediana y avanzada edad. Las causas mas probables de producción de dicha lesión, suelen ser la trombosis o la hemorragia, localizadas en los vasos sanguíneos del encéfalo, y producidas normalmente, bien por aumento de la presión sanguínea, o bien por una degeneración del propio vaso. Esto se conoce comúnmente como accidente cerebro vascular (EVC) que produce parálisis.Comparando la literatura con el paciente en estudio se puede decir que la hemiplejia y hemiparesia q presenta el usuario es a consecuencia EVC por lo que se puede llegar al siguiente diagnóstico de enfermería

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neurológico e/p hemiparecia y hemiplejia

Además la estancia hospitalaria no deambulatorio por su estado de salud (hemiparesia y hemiplejia) hace que disminuya el tono muscular y la fuerza en los miembros, y la pérdida permanente de la capacidad para mover alguna parte del cuerpo. Trae consigo muchas complicaciones relacionadas con la inmovilidad que incluyen debilidad muscular, contracciones de articulaciones, atrofia muscular y en algunos casos ocasionar estreñimiento e incontinencia urinaria y úlceras por presión, etc. Por cual la asistencia inicial debe ir dirigida a preservar la función intacta, restablecer la función alterada y prevenir complicaciones como son.

LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS por acumulo de secreciones traqueobronquiales y orofaringeas que son fluidos producidos por las glándulas de la mucosa respiratoria. Que en condiciones normales contienen componentes activos que contribuyen a la eliminación y neutralización de microorganismos y partículas que se encuentran en suspensión en el aire inspirado. Pero el aumento de las secreciones trae consecuencias negativas sobre la salud respiratoria.Mecanismos de acumulación de secreciones respiratorias: Aumento de la producción. Alteraciones de la viscosidad, disminución de la elasticidad. Tos débil por disfunción de los músculos respiratorios (enfermedades neuromusculares,

desviaciones de la columna vertebral con deformidad torácica).

La acumulación de secreciones en pacientes que no se movilizan puede causar las siguientes complicaciones:

Obstrucción de la vía aérea Aumento del trabajo respiratorio Facilitación de las condiciones para la infección (neumonía) Tos excesiva con agotamiento de las reservas de oxígeno y energía


Alteración del intercambio de gases con riesgo de hipoxiaComparando con el usuario en estudio presenta acumulación de secreciones por deterioro neurológico

Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro neurológico a consecuencia del EVC e/p secreciones y respiración de 28x´ y ruidos crepitantes y roncantes

NEMONIA INTRAHOSPITALARIA Es una infección de los pulmones que se presenta durante una hospitalización. Este tipo de neumonía puede ser muy grave y, algunas veces, puede ser mortal.

La NIH ocurre más comúnmente en pacientes que están usando un respirador (una máquina también llamada ventilador) ayudarlos a respirar o traqueostomia.

La NIH también puede propagarse por medio de los trabajadores de la salud, que pueden pasar los microbios desde sus manos o la ropa de un paciente a otro. Por eso, lavarse las manos, usar batas y emplear otras medidas de seguridad es tan importante en el hospital.

Existen 2 subgrupos de NIH:

TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitu-almente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenza, SAMS, etc)

TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospi-talarios que colonizan la oro faringe durante el ingreso.

Los pacientes que son más propensos a contraer la NIH son: los alcohólicos, cirugía del tórax, traqueostomia, problemas respiratorios u otra cirugía mayor, pacientes con un sistema inmunodeprimido, tiempo prolongado de hospitalización, personas mayores edad.

Síntomas En una persona de edad avanzada, el primer signo de neumonía intrahospitalaria pueden ser cambios mentales o confusión. Otros síntomas son: tos que puede producir (flema), fiebre y escalofríos, malestar general, inapetencia, de pecho agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos, dificultad para respirar. En relación con el usuario es adulta mayor, tiene más de 30 días de hospitalización y herida ( ileostomía)

Alto riesgo a neumonía intrahopitalaria r/c tiempo prolongado en hospital, edad avanzada 73 años, tiempo prolongado de hospitalización

PROBLEMAS EN LA PIEL: Como se sabe la piel es el mayor órgano del cuerpo humano. Está constituida por tres capas superpuestas, que de la superficie a la profundidad son: la epidermis; la dermis y la hipodermis o tejido graso subcutáneo. Que actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras. Además sirve como defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos, también frente a los estímulos nocivos mecánicos: las lesiones y las heridas. Función Sensitiva, Función De Comunicación Y Expresión, Función Metabólica Y De Reserva, Órgano De Alta Complejidad Inmunológica


Pero puede verse afectada por diferentes enfermedades, como dermatitis, seborrea, irritación por agente nocivos, ulceras por presión, etc como es en el caso del paciente.

ULCERA POR PRESIÓN. La producción de una úlcera por presión está determinada por la aplicación de presión y por la disminución de la tolerancia tisular lo que produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos estructuras rígidas (prominencia ósea y superficie exterior). Causando gran molestia y dolor al paciente y lo vuelve más vulnerable a infecciones, lo cual exige del personal de enfermería incontables horas y esfuerzos para restablecer la normalidad cutánea. Factores que predispone a uupp: pueden ser extrínsecos o intrínsecos.

Factores extrínsecos (externos al paciente). Maceración, incontinencia, exceso de humedad de la piel, fricción: el roce con otra superficie daña la epidermis y causa abrasiones superficiales, se produce por elevar la cabecera más de 30° y el paciente se desliza hacia abajo, también por falta de movilidad del organismoFactores intrínsecos (determinados por el paciente) Edad: adulto mayor, la piel es más seca, menos elástica y con reducción de la masa tisular lo que favorece la ulceración, nutrición: la baja ingesta oral o la desnutrición favorecen la producción de estas úlceras, higiene: la falta de higiene aumenta el número de microorganismos en la piel, hace más proclive a lesionarse, esiones medulares, enfermedades neurológicas EVC , como espasticidad.En caso del paciente en estudio tiene reposo en cama, a causa de enfermedad neurológica y comparando con la literatura se llega a:

Alteración de la integridad de la piel y los tejidos (Ulceras por presión) relacionado con alteración de la movilidad secundario a enfermedad neurológica

LA MICCIÓN La orina llega por los uréteres a la vejiga. Las contracciones rítmicas de la musculatura lisa de los cálices renales, expulsan la orina hacia los uréteres, cuyos movimientos peristálticos la impulsan rítmicamente hasta la vejiga.

La pared de la vejiga, especialmente en la zona de unión con la uretra, posee receptores sensitivos de distensión. Éstos son estimulados por la presión que ejerce el llenado vesical, produciendo la sensación de orinar cuando hay 200-300 ml de orina acumulados

El reflejo de micción (acto de orinar) es un reflejo autónomo exclusivo de la médula espinal, pero puede inhibirse o facilitarse por los centros encefálicos (localizados fundamentalmente en la protuberancia del tronco encefálico y en la corteza cerebral). El reflejo de micción autónomo , ubicado en la médula espinal a la altura del sacro entre la S2 y la S4, es el que, a través de los receptores sensitivos de distensión ya comentados, percibe vía aferente el incremento de presión por el llenado vesical y produce la sensación de ganas de orinar. Cuando el reflejo de micción alcanza una potencia suficiente, los nervios eferentes parasimpáticos provocan las contracciones del músculo detrusor y la relajación (apertura) del esfínter interno, e inhiben al esfínter externo (evitando su cierre o contracción). Esto produce la salida de orina hacia la uretra y, por tanto, hacia el exterior. Sin embargo,


los centros encefálicos voluntarios pueden controlar la actividad del esfínter externo y, ante el reflejo de micción autónomo, pueden ordenar al esfínter uretral su contracción y cierre, impidiendo la salida de orina. Es decir, voluntariamente podemos inhibir el reflejo de micción hasta encontrar el momento adecuado, en el cual inhibiremos también de manera voluntaria la contracción del esfínter externo y permitiremos salir la orina.

RETENCIÓN URINARIA Cualquier dificultad para la normal evacuación de la orina que se presente a nivel del aparato urinario inferior va a provocar una serie de modificaciones importantes sobre los órganos del aparato urinario que se encuentren por encima del nivel de obstrucción, lo que en gran medida no va a depender de la causa de la obstrucción sino de la obstrucción en sí.

La retención urinaria se puede dividir en: completa (no hay posibilidad de eliminar nada de orina) e incompleta (cuando a pesar de que el paciente refiera eliminar orina mantiene su vejiga con abundante contenido). Dependiendo de la cantidad de orina que no pueda ser evacuada de forma voluntaria.

Atendiendo a su forma de aparición, tenemos retención aguda (su instauración es de forma brusca) y crónica, (son alteraciones miccionales han ido aumentando de forma progresiva y lenta)

Causas La causa más común en hombres es una hiperplasia de la glándula prostática. A veces, la retención urinaria puede estar causada por daños de los nervios y músculos que controlan la función urinaria. Procesos inflamatorios, infecciosos, obstructivos (cálculos, tumores), trastornos neurológicos y algunos fármacos (anticolinérgicos) también pueden causar retención urinaria. Comparando la literatura con el paciente en estudio se puede decir q la retención urinaria que presenta es debido a trastornos neurológicos por lo q se puede llegar al siguiente diagnostico

Alteración del patrón de eliminación: retención urinaria r/c trastornos neurológico e/p con sonda vesical.

LA HIGIENE CORPORAL conduce a una buena salud. La buena higiene personal es importante para la salud general del individuo. Además suele referirse a las medidas que toma una persona para conservar su piel y apéndices. La piel sana sin alteraciones, es la primera línea de defensa del cuerpo contra enfermedades e infecciones. Es necesario para la salud y comodidad de la persona, por tal motivo el


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baño se debe realizar diariamente, haciendo de esa actividad un momento agradable. En ocasiones la higiene es mas difícil cuando no se dispone de medios para conservar buenos hábitos de aseo, o es difícil de obtenerlos. La edad y enfermedad de la persona también son un factor que se debe tener en cuenta. En el caso de mi paciente , es una persona de edad avanzada y que está con compromiso a nivel cerebral, afectando su estado de conciencia (somnoliento) por lo que él depende por completo del personal de enfermería para bañarse, hacerse su higiene bucal, cortarse las uñas, etc. Ya que la piel, pelo y los dientes pueden ensuciarse y con frecuencia los olores desagradables del cuerpo pueden causar incomodidad e inquietud.Además la estancia hospitalaria por su estado de salud hace que disminuya el tono muscular y la fuerza en los miembros, es así, con frecuencia los problemas relacionados con la inmovilidad incluyen debilidad muscular, contracciones de articulaciones, deformidades y en algunos casos ocasionar estreñimiento e incontinencia urinaria y úlceras por presión, etc. Se estima que la fuerza y el tono de los músculos, inmovilizados pueden disminuir hasta un 5% diariamente cuando no hay contracción alguna. Si se descuida la piel o no se atiende como es debido, tal vez se desarrollen áreas de presión y altere; esto causa gran molestia y dolor y lo vuelve más vulnerable a infecciones, lo cual exige del personal de enfermería incontables horas y esfuerzos para restablecer la normalidad cutánea.

En el caso de la paciente que para empezar es un adulta mayor y por lo tanto más vulnerable a todo tipo de problemas, como disminución de la respuesta inmunitaria; presenta déficit motor y se encuentra en estado delicado lo que le impide realizar sus medidas de higiene, tiene riesgo a infecciones, y un potencial a presentar úlceras por presión debido a la inmovilización por lo que al comparar sus datos con la bibliografía se concluye que:

Deficit de autocuidado: baño e higiene r/c deterioro neurológico e/p su regular estado de higiene.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Según la literatura los procedimientos invasivos van aponer propenso a los paciente hospitalizados a las diversas infecciones nosocomiales.

La infección es la invasión y multiplicación de microorganismos de los tejidos del cuerpo. La resistencia de una persona a infecciones es mucho mayor cuando su salud general es buena: buena nutrición, ejercicio adecuado, suficiente reposo y sueño, buenas prácticas de higiene. El reservorio más importante en una institución de salud tal vez sean los pacientes mismos sobre todo y si se trata de un adulto mayor como en el caso de mi paciente que es una adulta mayor propensa a cualquier infección, ya que en el envejecimiento disminuyen la respuesta inmunitaria a agentes infecciosos.


Así mismo la presencia de procedimientos invasivos aumenta el riesgo de infecciones ya que constituyen una puerta de entrada para microorganismos que se encuentran normalmente en el ambiente y en el cuerpo, son oportunistas y se tornan ante la posibilidad de hacerlo. En este caso de la paciente presenta una sonda nasogástrica, cánula de traqueostomia y sonda Foley, que son procedimientos invasivos que alteran la integridad de la piel y mucosas.

Por lo cual después de leer la bibliografía logro concluir los siguientes diagnósticos de enfermería:

Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos: presencia de sonda nasogástrica, cánula de traqueostomia y sonda Foley

GRUPO II

ANSIEDAD FAMILIAR La ansiedad es una respuesta normal al estrés y a las amenazas percibidas. Se trata de una emoción que surge ante la percepción de peligros reales o imaginarios. La ansiedad es una reacción común en la familia o persona enferma, también por falta de conocimientos sobre su enfermedad el cual les ocasiona preocupación, angustia, otra causa son los cambios de cualquier tipo en la vida de una persona, trastornos de la imagen corporal. Todo esto alteran su equilibrio y algunas pueden producir ansiedad. la seguridad y la protección son necesidades humanas y los factores que lo amenazan son causas de ansiedad.

Las personas experimentan ansiedad en diversos grados y esta ansiedad se expresa de diversos modos tales como: preocupación, inseguridad, miedo, sentimiento de aprensión, irritabilidad, tensión que se puede sufrir por una estancia hospitalaria, desconocimiento de la enfermedad o muchas veces por el estado actual de salud de un familiar o ser querido.

El apoyo psicológico es fundamental para que la paciente exprese sus sentimientos y opiniones acerca de sus preocupaciones.

La hospitalización es uno de los factores que causa ansiedad en los pacientes y sus familiares puestos que están en una situación que no es familiar para ellos sobre todo cuando se presentan de manera imprevista y altera el ritmo de vida al que están acostumbrados.

En el caso, del paciente en estudio se observa ansioso y preocupado por su estado de salud, siendo importante medida de intervención para mejorar el entorno que la influye y estimulo ante signos de recuperación.

Riesgo a ansiedad del familiar r/c estado de salud actual del paciente, alteración de la imagen corporal del paciente.


DIAGNOSTICOS PRIORISADOS

Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz r/c disminución del flujo sanguíneo cerebral e/p afasia, hemiplejia.

Secreciones r/c ausencia del reflejo tusígeno secundario a EVC E/P presencia de secreciones densas y abundantes por cánula traqueal y orofaringeas, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes, reflejo tusígeno ausente

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neurológico e/p hemiparecia y hemiplejia.

Alteración de la integridad de la piel y los tejidos (Ulceras por presión) relacionado con alteración de la movilidad secundario a enfermedad neurológica

Trastorno de la comunicación verbal (afasia) r/c alteración del área de wernicke secundario al EVC e/p disartria

Alteración del patrón de eliminación: retención urinaria r/c trastornos neurológico e/p con sonda vesical.

Deficit de autocuidado: baño e higiene r/c deterioro neurológico e/p su regular estado de higiene.

Alto riesgo a neumonía intrahopitalaria r/c tiempo prolongado en hospital, edad avanzada 73 años, tiempo prolongado de hospitalización

Riesgo a ansiedad del familiar r/c estado de salud actual del paciente, alteración de la imagen corporal del paciente.

Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos: presencia de sonda nasogástrica, cánula de traqueostomia y sonda Foley

EJECUCIÓN

El presente proceso de atención de enfermería se desarrolló en el HOSPITAL LAZARTE en el servicio de hospitalización de MEDICINA, en donde se identificó los principales problemas del paciente y contando con su colaboración.

Se contó con el apoyo de la docente en todo momento. Al realizar los diversos exámenes se empleó instrumentos como:


Estetoscopio, tensiómetro, y termómetro. Después de establecer la planificación se llevó a cabo todas las actividades programadas. Para la recolección de datos se interactúa con el usuario, logrando obtener información por su parte, se agruparon los datos, se realizó el análisis pertinente utilizando bibliografía y se establecieron los diagnósticos priorizándolos para establecer objetivos y de acuerdo a ellos realizar acciones de enfermería acompañadas de su sustento científico y su evaluación permanente.

EVALUACIÓN:

Valoración: Para la obtención de datos, se recurrió al examen físico, historia clínica y a la valoración de patrones. También se obtuvo la información directa de la paciente. Fue fácil la recolección de datos porque tuve bibliografía adecuada para poder orientarme en los datos que me brindaba el usuario.

Diagnóstico: Con los datos obtenidos y el análisis realizado y gracias a la referencia bibliográfica fue fácil llegar a la conclusión del diagnóstico.

Planificación: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones afectados.

Ejecución: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de enfermería con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades del paciente.

Evaluación Se adquirió nuevos conocimientos, y se revisaron bibliografías.


BIBLIOGRAFÍA

~ Manuel Marck de información medica general. Merck & Sharp Dohme. Océano 2002.

~ Brunner y Suddarth. enfermería medico-quirúrgico. interamericana. Barcelona-España.8º edición.1992.

~ Carpenito. Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed. Interamericana. Mc Graw hill. España 1991

~ Du GAS. TRATADO DE ENFERMERÍA PRÁCTICA. 4ta edición. Editorial: Mc GRAW HILL. México D.F. 2000. p, 505, 507

~ Long, Barbara: Enfermería Médico-Quirúrgica. Interamericana. Barcelona - España. 2da. ed. 1992.

~ L.S. Bruner. D.S. Suddarth. MANUAL DE ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. Vol. 3, 4ta. Edición. 1986


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Evci Troncal 2013-II