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LE TRAUMATISE CRANIEN :de l’éveil à la sortie de rééducation

Anne-Laure FerrapieDES-DIU rééducationNantesMai 2005

Introduction (1)

Définition du traumatisme crânien

Glasgow Coma Scale (GCS)GCS ≤ 8 TC grave9 ≤ GCS ≤ 12 TC modéréGCS ≥ 13 TC léger

TC graveConditions d’évaluation GCSLésions focales / Lésions axonales diffuses

Introduction (2)

Objectifs de la prise en charge initiale

Prévention des ACSOS (Recommandations ANAES 1998)Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique

Fonction respiratoire : intubation / ventilation assistéeFonction cardio-circulatoire : maintien PAS ≥90 mmHgEviter HTIC : Mesure PIC / sédation

EVEIL

DéfinitionSituation clinique relativement récenteEveil :

jusqu’à l’ouverture des yeux (GCS)jusqu’à la sortie de l’APT

Facteurs pronostiquesGCS initialDurée du coma

// durée de ventilation ? // durée de sédation ?

Durée APTGOATWestmeadPronostic péjoratif au-delà de 2 semaines

EVEIL

Objectifs de prise en charge

Prévention des complications

Dépistage des causes curables de non-éveil

Stimulation de l’éveil

EVEIL : prévention des complications

Complications non spécifiquesComplications de décubitus

CutanéesRespiratoiresOrthopédiquesMusculairesThrombo-emboliques…

Complications spécifiquesDysautonomie végétativeEtat nutritionnelFilière laryngo-trachéale

EpilepsieAgitation

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EVEIL : prévention des complications

Dysautonomie végétative

« crises neurovégétatives »

Dépister et reconnaître les manifestations

TT pharmacologiqueTT habituel : mesures symptomatiques

sédation (BZD, neuroleptiques)

Efficacité du baclofène intra-thécalCuny et al. 2001

Baguley et al. 2004

EVEIL : prévention des complications

Etat nutritionnelHypercatabolisme

Gastrostomie :Avant transfert en MPRPeu de morbiditéGestion facileAlimentation et hydratation facile (agitation)Communication +++Déglutition +++Alimentation mixteAblation facile

EVEIL : prévention et dépistage descomplications de la filière laryngo-trachéale

TC graveVentilation assistée pendant un temps +/- longFDR de lésions secondaires : hypertonie, agitation

Dunham 1984Richard Arch 1996

Conséquences des intubations prolongées +/- trachéotomiesInfections nosocomialesAnomalies glottiques, sous-glottiques et trachéales

Sténoses : intubation prolongée + trachéotomie (Goldberg et al. 2002) 15 % dont 4% de sévères (Richard et al. 1996) multifactorielles

EVEIL : prévention et dépistage descomplications de la filière laryngo-trachéale

TrachéotomiePas de consensus actuel sur la date de réalisation

Facteurs prédictifs de nécessité de trachéotomie chez leTC :

Sévérité du TCNécessité d’une ventilation assistée

Intérêt d’une évaluation à la fin de la 1ère semaine chez leTC grave:

GCS < 9 et toujours dépendant d’une VA : Trachéotomie(Richard et al. 2005)

EVEIL : prévention et dépistage descomplications de la filière laryngo-trachéale

Dépistage des complicationsEndoscopie laryngo-trachéale avant décanulation ++++

Sténoses asymptomatiques

Dépistage des « infections nosocomiales léguées » en MPRPrélèvement systématique à l’entrée : colonisationIsolement technique « local »

EVEIL : prévention et dépistage descomplications de la filière laryngo-trachéale

En pratique :Prévention des complications de l’intubation et de latrachéotomie

Trachéotomie pas trop tardiveSédation pour éviter l’agitationChoix de la canule : souple, sans ballonnet, soins quotidiens,changement hebdomadaireDépistage systématique des complications par endoscopie

Arbre décisionnel de gestion de la filière laryngo-trachéale

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Patient non ventilé

Evaluation de la déglutition : pas de fausses-routes

Canule sans ballonnetCommunication orale

Aspirations trachéales peu fréquentesSécrétions peu épaisses

Canule de petit diamètre, sans chemise interneObstruction progressive de la canule

Bonne tolérance à la canule obstruée Endoscopie

Décanulation

EVEIL : prévention des complications

Epilepsie post-traumatiqueTT prophylactique des crises convulsives tardives

NON (Recommandations ANAES grade A)

TT prophylactique des crises convulsives précocesAucune donnée scientifique prouvant que cela améliore lepronosticUtile chez les patients à haut risque :

GCS < 10

Contusions corticales, embarrures, HED, HSD, plaiepénétrante intra-cranienne

Syrvenue de convulsions au cours des 1ères 24h

Phénytoïne, carbamazépine

EVEIL : prévention des complications

AgitationEviter la contentionCanalisation de l’agitationAménagement de l’environnement à la phase initiale(matelas au sol …)Pharmacologie : oxcarbazépine

EVEIL : dépistage des causes curablesde non-éveil

Hydrocéphalie post-traumatiqueIncidenceClinique « encore moins » spécifique chez le TCTDM facile en cas d’évolution défavorable ou dans les 2 mois

Traitement :PL évacuatrices répétéesDérivation ventriculo-péritonéale : réglage de la valve

EVEIL : dépistage des causes curablesde non-éveil

Déficits endocriniensDiagnostic clinique difficileDéficits hypophysaires sont raresDéficits les plus fréquents sont d’origine hypothalamiques(hypogonadismes)

(Richard et al. 2001 : 28%, Dimopoulou et al. 2004 : 53 %)Bilan endocrinien :

Cortisol de 8h

TSH, T3, T4

FSH, LH, Testostérone, Prl, E2, Progestérone

Intérêt du dépistage et du contrôle à distance22 % déficits thyréotropes à distance (Lieberman et al. 2001)

Corrélation avec le GCS ? (Bondanelli et al. 2004)

TT substitutif

EVEIL : stimulation de l’éveil

Evaluation de l’éveilMode de communication des patients en état végétatifEchelles adaptées :

WHIM (Wessex Head Injury Matrix) : 58 items ordonnésselon une séquence de récupération, validée en français,fiable (Shiel 2000)

Peu d’intérêt des examens neuroradiologiques ouélectrophysiologiques passée la phase aiguë(Conférence de consensus Bordeaux 2001)

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EVEIL : stimulation de l’éveil

TT médicamenteuxObservations isolées

DopaminergiquesCatécholamines (amphétamines)ADTBaclofène intrathécal ? (effet indirect par action sur la dysautonomievégétative, Cuny)

Echelles d’évaluation de reprise de conscience trop variées et peusensibles dans les étudesPublication des résultats négatifs ?EmpiriqueIl n’est pas possible de se prononcer quant à l’efficacité de ces TT(Conférence de consensus Bordeaux 2001)En pratique :

Essai de DOPA et ADTAprès un certain tempsPendant une durée suffisanteA posologie efficace

EVEIL : stimulation de l’éveil

Programmes de stimulationProcédures non invasives

Diverses : stimulation sensorielle (multimodale, unimodale),régulation sensorielleY a-t-il une réaction lors des stimulations ?

Etudes sur le % de temps passé YO avec des mouvementsspontanés

Effet sur la durée de la phase d’éveil ou le nombre depatients qui s’éveilleront ?

Pas de preuve formelle

Pas de recommandations précises quant auxapproches à privilégier

Conférence de consensus Bordeaux 2001

A plus long terme : Objectifs derééducation-réadaptation

Evaluation du devenirGOS (Glasgow Outcome Scale) : 4 items

Bilan et prise en charge des troubles moteursBilan et prise en charge des troubles cognitifs etcomportementaux

Etats pauci-relationnels

Tierce personnenécessaire et /ou troublessévères du

comportement

Séquellesmais

autonomieAVQ

Retour à la vienormale

GOS IVGOS IIIGOS IIGOS I

Bilan et prise en charge des troubles moteurs

Rééducation motrice non spécifique

Dépister les troubles moteurs peu importantsEquilibre (saut à cloche-pied)Manipulation fine (Nine Hole Peg Test, Box andBlocks Test, Purdue Pegboard Test)

Bilan et prise en charge des troubles moteurs

HypertonieHypertonie généralisée et diffuse (souvent GOS III et IV)

Dantrolène, baclofèneBaclofène intra-thécal (hors AMM) (Cuny 2003)Efficacité moindre que dans les lésions médullairesDoses souvent supérieuresTests impératifs (bolus supérieurs ?)

Spasticité focaleSpécificités : troubles du tonus souvent mixtesToxine botuliqueChirurgie : neurotomies / chirurgie orthopédiqueIntérêt des blocs-tests

Bilan et prise en charge des troubles moteurs

Mouvements anormauxJankovic 1994, Richard 2004FréquenceTremblements : action, repos, attitudeDystonies : parfois à distance du TCSouvent association de composantes myoclonique,dystonique, athétosiqueTT : médicaments, toxine botulique, baclofène intra-thécal, neurochirurgicalVidéo

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Bilan et prise en charge des troublescognitifs et comportementaux

Ce sont les déficiences principales à terme

Relation avec la famille

Prise en chargePluridisciplinaireIndividuelle

En groupefonction de miroir, lieu d’inter-relations, fonctionthérapeutique de repères

Bilan et prise en charge des troublescognitifs et comportementaux

Troubles cognitifs :Troubles mnésiques (mémoire procédurale implicitemoins perturbée)Evaluation

Document E.B.I.S. (Brooks 1994)G.O.A.T.Batteries standart : sensibilité et pertinenceEvaluation écologique

Apprentissage du carnet aide-mémoire« cette information est importante, je dois la noter »« il me manque une information, je consulte mon carnet »

Bilan et prise en charge des troublescognitifs et comportementaux

Troubles du comportementTroubles de l’humeur :

Fréquence de la dépressionInstaurer un TT quand doute

Désinhibition / labilité émotionnelle / impulsivité /agressivité

TT par oxcarbazépine

Détresse de la famille

Importance dans l’insertion sociale et professionnelle àterme

Conclusion

Attention aux complications curables

Filière laryngo-trachéale

Prise en charge rééducative individuelle et en groupe

Troubles du comportement

« Les traumatisés crâniens : de l’accident à la réinsertion »

Cohadon, Castel, Richer, Mazaux, Loiseau, Ed Arnette